ANEXA Nr.

21/ HG 64 din 2011

Data in fata mea

………....................
(numele si prenumele)

Semnatura
…………………..

DECLARAȚIE
1)Subsemnatul(a), ..................................................................., fiul/fiica lui
........................... și al/a ......................................., născut(ă) la data de ................
în localitatea ........................................., cu domiciliul în ....................................,
posesor/posesoare al/a actului de identitate seria ...... nr. ....., eliberat la data de
............................ de către …………........, în calitate de ……………….............,
certific identitatea persoanei din fotografie ca fiind
…………………………………….........................................................................
(numele și prenumele)

DECLARAȚIE

2) Subsemnatul(a), ..................................................................., fiul/fiica lui

........................... și al/a ......................................., născut(ă) la data de ..................
în localitatea ...................................., cu domiciliul în ..........................................,
posesor/posesoare al/a actului de identitate seria ...... nr. ....., eliberat la data de
............................ de către …………........, în calitate de ………….……….........,
certific identitatea persoanei din fotografie ca fiind
.................................................................................................................................

(numele și prenumele)

“ Am luat la cunoştinţă că informaţiile din prezenta cerere vor fi prelucrate conform Regulamentului
European nr. 679/2016 privind protecţia persoanelor fizice în ceea ce priveşte prelucrarea datelor cu
caracter personal şi privind libera circulaţie a acestor date . ”