Sunteți pe pagina 1din 30

Ralurile pulmonare: clasificare după origine

I.BRONHII MARI:
1.Ronflante
A.Timbru de sforăit, intensitate mare şi tonalitate joasă
B.Raluri uscate (uscat=caracter continuu al vibraţiilor)
C.Sunt legate de hipersecreţia de mucus
D.Sunt caracteristice bronşitei acute şi cronice
E.Sunt prezente în expir şi inspir
F.Au posibilitatea modificării numărului sau localizării după tuse, dacă acesta poate
mobiliza secreţiile.

II.CĂILE RESPIRATORII MIJLOCII, MICI, UNEORI ÎN DILATAŢIILE ACESTORA


+/- ALVEOLE
1.Subcrepitante
A.Rezultă din conflictul aer-secreţii de la nivelul căilor respiratorii mijlocii, mici, uneori
în dilataţiile acestora.
B.În unele situaţii se leagă de secreţii atât în căile respiratorii mici, mijlocii, cât şi în
alveole: staza pulmonară (edem pulmonar acut).
C.Sunt comparate cu spargerea bulelor de gaz din apa carbogazoasă sau produse prin
suflarea cu paiul în apă (raluri buloase = subcrepitante mari).
D.Sunt zgomote numeroase, cu intensitate mai mare, inegale între ele, au timbru umed
(umed=caracter disparat al vibraţiilor)
E.Sunt inspiratorii şi expiratorii, cele medii sunt mai ales inspiratorii.
F.Tusea poate să nu le influenţeze, să le reducă, să le schimbe localizarea dacă
mobilizează sau nu secreţiile.
G.Pot avea caractere unilaterale sau bilaterale, întinderi diferite în funcţie de condiţiile
etiopatologice.
H.În particular pot avea timbru deosebit=>Clasificare:
a.Ralurile subcrepitante medii: edem pulmonar acut. Apar iniţial la baza plămânului,
urcă spre vârf şi o dată cu încetarea crizei se retrag la bază şi dispar în ore...zile
(maree). Se însoţesc de expectoraţie patognomonică, asfixie, cianoză.
b.Raluri subcrepitante de stază: la baza plămânului, bilateral. Apar în insuficienţa
cardiacă stângă cronică. Sunt medii, bilaterale, asociate cu alte semne de insuficienţă
cardiacă stângă sau de stenoză mitrală.
c.Bronşiectazii: raluri mari (buloase), în număr mai mic decât cele fine, cu aspect de
inegalitate şi timbru umed (clipocit). Sunt de regulă unilaterale, localizate în bază
plămânului. Se asociază cu alte elemente: tuse posturală, expectoraţie
patognomonică sero-muco-purulentă stratificată.
d.Raluri cavernoase, cavitare: zgomotul are timbru cavernos, asociat cu suflu cavitar:
garguilment.
e.Crepitaţia în TBC: cracment. Are legătură cu necroza cazeoasă tuberculoasă a
parenkimului:
1.număr foarte mic (ar putea fi numeroase)
2.apar uneori exclusiv după tuse (post-tusiv)
3.timbru uscat, scârţâit (ruperea unei crengi verzi)

III.BRONHII MICI ŞI BRONHIOLE


1.Sibilante
A.Timbru de fluierat, şuierat, intensitate mare, tonalitate înaltă
B.Caracter uscat (uscat=caracter continuu al vibraţiilor)
C.Apar pe bronhiile mici şi bronhiole, ca urmare a trecerii aerului prin tuburi îngustate
datorită edemului, hipersecreţiei de mucus şi spasmului muscular, fiind prezente în
inspir şi expir, mai pronunţat în expir.
D.Sunt neinfluenţate de tuse.
E.Pot fi difuze (bronşită sau astm bronşic) sau localizate (corp străin, neoplasm bronşic).

IV.ALVEOLE
1.Crepitante
A.Se produc în alveole, legat de distensia zgomotoasă a alveolelor inflamate, cu secreţie
fibrinoasă, care se pot rupe în momentul destinderii.
B.Cauze:
a.Pneumonii acute bacteriene
b.Fibroze pulmonare difuze: inflamaţii alveolare şi interstiţiale, ce pot genera acest
zgomot.
C.Caractere:
a.Zgomot rezultat din foarte multe zgomote, relativ egale
b.Timbru relativ uscat (sare pusă pe plita încinsă, zăpadă proaspătă, păr frecat în dreptul
urechii).
c.Se aud în ultima parte a inspirului şi lipsesc în expir.
d.Sunt mai numeroase în primele respiraţii după tuse.
e.Se asociază de regulă cu alte semne de condensare pulmonară: vibraţii vocale crescute,
suflu tubar.
f.Senzaţia că se produc foarte aproape.
g.În pneumonie există o relaţie în timp şi topografică între ralurile crepitante şi suflul
tubar:
h.Iniţial la periferia zonei cu suflu (coroană)
1.Apoi invadează toată zona. Suferă acum modificări:
i.mai puţin egale
ii.mai puţin fine
iii.mai puţin uscate
i.rămân strict inspiratorii, spre deosebire de subcrepitante. Se numesc crepitante de
întoarcere.
j.Raluri asemănătoare crepitantelor pot apare în hipoventilaţie prelungită în zonele
postero-bazale, în primele respiraţii: raluri atelectazice.

V.PLEURA
1.Frecături pleurale
A.Apar datorită asperităţilor create de pe suprafaţa pleurei de procese inflamatorii însoţite
de acumulări de fibrină. Suprafaţa devine neregulată, se pot rupe punţi de fibrină.
B.Zgomotele sunt prezente în inspir şi expir, nemodificate de tuse. Au timbru uscat
scârţâit, intensităţi net diferite, dar relativ egale, tonalitate relativ înaltă. Dau senzaţia că
se produc aproape, sunt mai bine audibile când se apasă stetoscopul mai intens. Dispar
în apnee (spre deosebire de frecăturile pericardice).
C.Sunt caracteristice în inflamaţia pleurei: pleurită (când e lichid puţin) sau pleurezie – la
marginea superioară a lichidului. Se asociază cu alte semne de afectare: durere de tip
junghi pleural.
D.Auscultaţia pulmonară mai utilizează vocea şi tusea.

VI.VOCEA
1.Se receptează un zgomot neclar în timpul vorbirii (în şoaptă - mai nimic).Transmiterea
vocii normale sau şoptite se poate face uneori mai bine:
2.Bronhofonie: vocea normală se transmite cu intensitate mai mare şi cu grad de recunoaştere
a vorbelor, neprecis însă. Se leagă de o transmitere mai bună a zgomotelor (v. freamăt).
3.Pectorilocvie afonă: într-o transmitere mai bună, şoapta se transmite foarte clar, cu
înţelegerea cuvintelor şi silabelor. Apare la bolnavii cu condensare pulmonară cu bronhie
liberă, asociată eventual cu lichid, în anumite zone.

Clasic??? Actual
Uscate (uscat=caracter Rhonchi
continuu al vibraţiilor)
Ronflante Sonore Rhonchi:
bronhii
Sibilante Sibilante Wheezes:
bronhii
Umede(uscat=caracter Raluri Crackles:
discontinuu al vibraţiilor) alveole
Crepitante Fine Fine
Subcrepitante Medii Medii
Mari Mari

Ralurile (crepitatiile)

Descoperire frecventa la pacientii cu anumite afectiuni cardiovasculare si pulmonare, ralurile reprezinta


sunetele asemanatoare unor paraituri, auzite in cursul auscultatiei sunetelor respiratorii. Se constata de
regula in cursul inspiratiei si reapar constant de la un ciclu respirator la altul. Pot fi unilaterale sau bilaterale,
uscate sau umede. Sunt caracterizate prin tonalitate, intensitate, localizare, persistenta si aparitia in cursul
unui ciclu respirator. In functie de tonalitate pot fi raluri bronsice (sibilante si ronflante), raluri subcrepitante
si raluri crepitante.

Ralurile indica miscari anormale ale aerului prin caile aeriene pline cu lichid. Ele pot fi dispersate neregulat,
ca in pneumonie, sau localizate, precum in bronsiectazie. Ralurile sunt de obicei un indicator al severitatii
bolii de fond. Cand sunt cauzate de o afectiune generalizata, apar in general la nivelul zonelor mai putin
destinse ale plamanilor, precum bazele plamanilor.

Ralurile pot sa apara atunci cand aerul trece prin caile aeriene pline cu lichid, determinand deschiderea
alveolelor colabate, pe masura ce presiunea aeriana se egalizeaza. De asemenea, pot fi prezente cand
membranele care tapeteaza peretele cavitatii toracice si plamanii sunt inflamate.

Cauze

Abcesul pulmonar. Abcesul pulmonar provoaca raluri inspiratorii, transpiratii, anorexie, scadere in greutate,
febra, oboseala, slabiciune, dispnee, hipocratism digital, durere in piept, si tuse productiva cu sputa
purulenta si uneori cu sange, urat mirositoare.

Astmul acut. Atacurile severe de astm au loc de obicei in cursul noptii, si produc raluri uscate, sibilante. Un
atac debuteaza tipic cu tuse seaca si wheezing slab, si progreseaza spre dispnee, wheezing audibil,
senzatie de strangere si tensiune in piept, si tuse productiva. Alte manifestari includ expiratii prelungite,
retractii intercostale si supraclaviculare in inspiratie, utilizarea muschilor respiratorii accesori, tahipnee,
tahicardie, diaforeza, si cianoza.

Boala legionarilor. Tulburarea cauzeaza raluri difuze si o tuse productiva cu sputa mucoida, nepurulenta,
si posibil cu sange. Semnele si simptomele prodormale sunt: oboseala, stare de rau, slabiciune, anorexie,
mialgie difuza, si posibil diaree. In decurs de 12-48 ore, pacientul dezvolta o tuse uscata si febra crescuta
cu frisoane, si posibil durere in piept, cefalee, dispnee, tahipnee, tahicardie, greata, varsaturi, amnezie
temporara, confuzie, diaforeza usoara, si prostratie.

Bronsiectazie. In aceasta afectiune, se pot auzi raluri persistente la nivelul zonei afectate a plamanului.
Acestea sunt acompaniate de tuse cronica cu sputa mucopurulenta, halitoza, wheezing ocazional, dispnee
de efort, scadere in greutate, oboseala, stare de rau, slabiciune, febra recurenta, si hipocratism digital.

Bronsita cronica. Aceasta boala cauzeaza raluri ronflante auzite in general la baza plamanului. Ele pot fi
asociate cu expiratii prelungite, wheezing, dispnee de efort, respiratie aspra, tahipnee, tuse productiva
persistenta, si posibil hipocratism digital si cianoza.

Edemul pulmonar. Ralurile inspiratorii sunt unul din primele semne ale edemului pulmonar grav. Alte semne
timpurii mai sunt si dispneea de efort, dispneea nocturna paroxistica, tuse ce initial poate fi neproductiva
dar ulterior va fi insotita de sputa cu sange, tahicardie, tahipnee, si galop ventricular. Pe masura ce
respiratiile pacientului devin mai rapide si laborioase, el dezvolta raluri difuze, tahicardie mai intensa,
hipotensiune, puls rapid, cianoza, si piele umeda si rece.

Embolismul pulmonar. Aceasta afectiune grava poate provoca raluri gonflante si o tuse uscata sau cu sputa
cu sange. In general, primul semn al embolismului pulmonar este dispneea, care poate fi insotita de angina
pectorala. Pacientul prezinta anxietate marcata, febra slaba, tahicardie, tahipnee si diaforeza. Semne mai
putin fecvente sunt hemoptizia masiva, edemul al membrelor inferioare, cianoza, sincopa, venele jugulare
destinse, si wheezing-ul difuz.

Fibroza pulmonara interstitiala. Ralurile pot fi auzite de la nivelul tuturor lobilor pulmonari. Pe masura ce
boala avanseaza, se dezvolta o tuse neproductiva, dispnee, oboseala, scadere in greutate, cianoza, si
durere in piept.

Pneumonia. Pneumonia bacteriana produce raluri difuze, frisoane spontane, febra crescuta, tahipnee,
durere in piept, cianoza, respiratie aspra, mialgie, cefalee, tahicardie, dispnee, cianoza, diaforeza, si o tuse
seaca ce devine ulterior productiva.
Pneumonia micoplasmica determina raluri, tuse neproductiva, stare de rau, durere in gat, cefalee, si febra.
In pneumonia virala, se dezvolta treptat raluri difuze ce pot fi insotite de tuse neproductiva, stare de rau,
cefalee, anorexie, febra slaba.

Pneumonita chimica. In pneumonita chimica acuta, ralurile ronflante se intalnesc alaturi de tuse productiva
cu sputa purulenta, dispnee, wheezing, ortopnee, febra, si stare de rau. Semnele si simptomele se pot
intensifica in decurs de 24-48 ore de la expunere, iar apoi se reduc.

Psitacoza. Pe masura ce afectiunea evolueaza pot fi auzite raluri difuze. Printre manifestarile prezente se
mai numara tuse productiva, frisoane, febra, cefalee, mialgie, prostratie, tahipnee, epistaxis, fotofobie,
distensie si sensibilitate abdominala, greata, varsaturi, si durere in piept (rar).

Sarcoidoza. Sarcoidoza produce raluri fine care apar la sfarsitul inspiratiei. Bolnavul mai prezinta stare de
rau, oboseala, slabiciune, scadere in greutate, tuse, dispnee, si tahipnee.

Silicoza. Boala determina raluri fine care apar la sfarsitul inspiratiei la nivelul bazei plamanilor. Primul semn
al silicozei este de regula tusea productiva cu sputa mucopurulenta. Ea poate fi insotita de dispnee de efort,
tahipnee, scadere in greutate, oboseala, slabiciune generalizata, si infectii recurente ale tractului respirator.

Sindromul de detresa respiratorie acuta. Boala provoaca raluri difuze care sunt de obicei auzite in zonele
mai putin destinse ale plamanilor. De asemenea, sindromul poate determina cianoza, tahipnee, tahicardie,
respiratie aspra, dispnee, anxietate, si afectarea nivelului de constienta.

Traheobronsita. In forma acuta, traheobronsita cauzeaza raluri alaturi de tuse productiva, respiratie aspra,
frisoane, wheezing, durere in gat, febra usoara, si durere musculara si de spate.

Tuberculoza pulmonara. In acest caz ralurile apar dupa ce pacientul tuseste. Mai pot fi intalnite hemoptizie,
stare de rau, dispnee, durere in piept, oboseala, transpiratii nocturne, slabiciune, si scadere in greutate.

EXAMENUL OBIECTIV AL APARATULUI


RESPIRATOR

Examenul aparatului respirator se bazează pe cele patru metode ale


examenului fizic: inspecţie, palpare, percuţie şi ascultaţie. Ele trebuie coraborate
pentru a avea un diagnostic cât mai precis, confirmarea venind din partea
examenelor paraclinice, indispensabile pentru diagnosticul pozitiv.
Anamneza rămâne prima cea care dă indicaţii în direcţia investigării
aparatului respirator dar având în vedere multe simptome comune, examenul
obiectiv va fi complet, pentru a evidenţia anumite corelaţii sau conexiuni între
diferite aparate (de exemplu, cordul pulmonar cronic).

Inspecţia
Inspecţia generală
Poate oferi date privind:
- atitudinea şi poziţia pacientului
- starea de nutriţie
- faciesul
- tegumente şi mucoase
- aspectul fanerelor
- modificări ale sistemului osteo-articular
- tulburări neurologice
Atitudinea şi poziţia – oferă date privind poziţia pacientului în anumite boli
respiratorii. Este vorba de poziţia ortopneică şi de anumite poziţii antalgice.
Poziţia ortopneică denotă o tulburare a funcţiei de hematoză în sensul
scăderii ei, cauza fiind respiratorie sau cardio-vasculară. Este o poziţie de
necesitate prin care pacientul ajută inconştient ventilaţia şi circulaţia la nivel
pulmonar.
Cauzele acestei poziţii:
- astm bronşic
- pleurezie masivă
- edem pulmonar acut non-cardiogen
- infarct pulmonar
- pneumonie, bronho-pneumonie
- pneumotorax
- neoplasm bronho-pulmonar cu obstrucţie importantă
- insuficienţă cardiacă stângă sau globală
Poziţiile antalgice cele mai frecvent înâlnite sunt:
- pe partea bolnavă în caz de pleurezie masivă
- pe partea sănătoasă în caz de pleurită sau cortico-pleurită
- poziţii de drenaj al bronşiilor în caz de bronşiectazii sau bronşite
cronice
Starea de nutriţie – relevă răsunetul general al afecţiunilor respiratorii
asupra organismului. Este vorba de prezenţa unor boli grave precum: TBC,
neoplasm bronho-pulmonar, etc.
Faciesul poate oferi date importante despre prezenţa unor boli respiratorii
cum ar fi:
- facies vultuos – cu pomeţi roşii, ochi strălucitori, pe fond febril, care
apare în pneumonia francă lobară (semnul Jaccoud - hiperemie de
aceeaşi parte cu pneumonia) .
- facies palid, aşa zisul „facies veneţian” tipic altă dată pentru TBC
sau în faze avansate cu facies palid-gălbui, hectic,supt, cu ochi
înfundaţi în orbite, cu cearcăne dar cu pomeţi roşii („trandafirii
cimitirului”).
- facies cianotic – mai ales a buzelor, pomeţilor şi a vârfului nasului –
denotă o afecţiune gravă pulmonară (bronhopneumonie, pneumonie
masivă, BPCO avansat, neoplasm pulmonar,etc.) sau un cord
pulmonar cronic.
- facies cianotic-negru „blue-bloatter” apare la bronşiticii cronici sau
în sindromul mediastinal
- facies „pink-puffer” tipic pentru emfizematoşi

Examenul tegumentelor şi mucoaselor – relevă modificările descrise la


facies la care se mai adaugă herpesul labial caracteristic în pneumonii virale sau în
pneumonia francă lobară. Nu trebuie uitată examinarea tegumentelor de la membrele
inferioare tipice pentru cordul pulmonar cronic.
Examenul fanerelor – poate decela modificări de tipul degetelor hipocratice
sau în sticlă de ceas tipice pentru BPCO, procese pulmonare cronice, neoplasm
pulmonar, etc
Examenul sistemului nervos şi osteoarticular poate releva: dureri şi
tumefieri articulare, frecvent paraneoplazice (osteoartropatia pneumică), nevralgia de
plex brahial, asociată cu ptoză palpebrală şi inegalitate pupilară, caracteristică pentru
sindromul Pancoast –Tobias sau rar, în TBC apical.

Topografia toraco-pulmonară
Aceasta se bazează pe noţiunile de anatomie pentru a putea raporta orice
modificare la nivelul zonelor topografice toracice.
O linie arbitrară care trece prin mediana sternului şi apofizele spinoase
împart toracele în 2 hemitorace, stâng şi drept. Fiecare este împărţit apoi de linii
verticale în 3 feţe: anterioară, laterală şi posterioară.
Faţa anterioară este delimitată de linia medio-sternală, linia axilară
anterioară şi claviculă, prin care trece şi linia medio-claviculară. Aceste repere
împart hemitoracele anterior în:
- fosa supraclaviculară (delimitată de claviculă, marginea m. trapez şi
m. sternocleidomastoidian)
- fosa subclaviculară (delimitată de claviculă, stern, m. deltoid şi
pectoralul mare)
- spaţiile intercostale: se ia ca reper unghiul lui Louis de unde se
numără coastele oblic de sus în jos şi în afară, spaţiul II fiind imediat
sub coasta ce se inseră pe unghi.
- spaţiul care se delimitează între o linie curbă cu concavitatea în jos
pornind de la coasta a VI-a până la extremitatea anterioară a coastei
a IX-a, având în jos rebordul costal, este denumit spaţiul Traube. La
acest nivel se proiectează marea tuberozitate a stomacului şi
corespunde fundului de sac costo-diafragmatic stâng.
Faţa posterioară este delimitată de linia vertebrală, ce trece prin apofizele
spinoase şi linia axilară posterioară; linia scapulară, ce trece prin marginea internă
a omoplaţilor, linia care uneşte spinele omoplaţilor, pe orizontală şi alta care uneşte
vârfurile lor, împart această faţă în:
- fosa supraspinoasă sau suprascapulară, denumită zona de alarmă a
lui Chauvet
- fosa subspinoasă, interscapulovertebrală şi externă
- regiunea subscapulară, sub vârful omoplaţilor
Faţa laterală, delimitată de cele două linii axilare, anterioară şi posterioară,
străbătută de linia axilară mediană reprezintă de fapt axila. Această faţă are
importanţă în examenul plămânului drept, la nivelul ei fiind proiectat lobul median.
Vârful plămânului are proiecţie anterioară la nivelul spaţiului
supraclavicular iar posterior, în porţiunea internă a fosei supraspinoase.
Proiecţia anterioară a plămânilor este diferită datorită proiecţiei inimii în
stânga.
Modificări patologice ale toracelui se referă la:
- modificări ale peretelui toracic
- modificări de formă ale toracelui
- modificări ale dinamicii respiratorii

1. Modificări ale peretelui se referă la apariţia pe torace a: circulaţiei


superficiale colaterale, care apare în caz de compresiune pe vena cavă superioară
(sindrom mediastinal prin tumoră, guşă, adenopatii); pitiriazis versicolor, micoză
sub formă de pete maronii, ce însoţeşte frecvent bolile pulmonare cu transpiraţii
abundente, ca în TBC; erupţii veziculare pe traiectul nervilor intercostali, tipice
pentru zona zoster. Tot la inspecţia toracelui se pot vedea bombări sau retracţii
localizate. Bombări unilaterale pot fi date de: lipoame, empiem, pleurezii bazale,
pneumotorax.
Retracţiile pot fi date de cicatrici postoperatorii pe torace: lobectomii sau
pneumectomii vechi ( pentru TBC frecvent), traumatisme toracice, etc.
2. Modificări de formă a toracelui pot fi congenitale sau dobândite,
simetrice sau asimetrice.
A. Congenitale
a. Simetrice:
- torace alungit, longilin care are coastele oblice, unghi epigastric
ascuţit, clavicule proeminente, coasta a X-a flotantă.
- torace brevilin, scurt, cu coaste orizontalizate, unghi xifoidian obtuz,
panicul adipos exagerat.
b. Asimetrice:
- torace cifotic sau cifo-scoliotic
B. Dobândite
a. Simetrice:
 torace astenic – alungit, cu diametre micşorate, mai ales cel antero-
posterior, umeri coborâţi, fose supraclaviculare adâncite, unghi
xifoidian ascuţit, scapule ridicate (scapule alatae); frecvent la boli
comsumptive gen TBC, neoplasm pulmonar
 torace rahitic – asemănător celui astenic dar cu proeminenţa sternului,
în carenă, prezenţa de mătănii condro-sternale ce apare după rahitism
în copilărie
 torace emfizematos – opus primelor, cu aspect globulos, prin creşterea
diametrelor, mai ales a celui A/P, dând aspectul de butoi; gât scurt,
înfundat în torace, fose supraclaviculare pline, coaste orizontalizate,
unghi xifoidian obtuz, ampliaţii reduse; este tipic pentru emfizemul
pulmonar difuz.
 torace conoid – sau piramidal sau în clopot, apare dilatat la bază prin
prezenţa de ascită, hepatosplenomegalie, sarcină, etc.
 torace infundibuliform – cu stern înfundat în porţiunea inferioară,
chiar cu scobitură plinia sternală, mai este denumit torace „de
pantofar”

b. Asimetrice, prin bombări sau retracţii unilaterale


3. Modificări de dinamică respiratorie – prin care urmărim tipul de respiraţie
al individului. Normal, femeile au o respiraţie de tip costal superior, bărbaţii şi
copiii, tip costal inferior.
Frecvenţa respiratorie este de 16- 18 resp./min., raportul între durata
inspiraţiei şi cea a expirului fiind de 1/3. Peste 20 resp/min se numeşte polipnee iar
sub 16, bradipnee.
Tot la inspecţia toracelui se poate vedea dacă ampliaţiile sunt simetrice,
bilateral. Diminuarea sau abolirea la o bază relevă: pleurezie masivă, pneumonie,
pneumotorax, tumori sau chiste mari bazale, etc.
Semnificativ acum este şi prezenţa tirajului, care apare simetric bilateral în caz de
obstrucţie pe laringe sau trahee sau unilateral, prin obstrucţia unei bronşii
principale (corp străin, tumoră, etc.).

Palparea
Palparea completează datele obţinute prin inspecţie aducând informaţii care
elucidează mai uşor diagnosticul.
Ea vizează palparea: peretelui toracic, palparea vârfurilor şi bazelor
plămânului, palparea plămânului adică a freamătului pectoral.
a.Palparea toracelui se face cu pacientul în poziţie şezândă, prin aplicarea
feţei palmare pe torace (cu degetele lipite), pe toate feţele, succesiv şi simetric.
Rezultatul palpării va da date despre:
- conformaţia toracelui cu bombări, dilatări, retracţii
- starea tegumentelor: temperatură, troficitate, umiditate, edeme, lipoame,
tumori etc.
- starea musculaturii şi a integrităţii sistemului osteo-articular toracic
- prezenţa durerii la palparea spaţiilor intercostale (nevralgii), a articulaţiilor
condro-sternale (S. Tietze),
- prezenţa frecăturii pleurale care apare în condiţiile prezenţei între cele 2
foiţe pleurale a unui esxudat fibrinos; senzaţia tactilă este cea dată de frecarea unei
bucăţi de mătase sau a unei meşe între degete şi are următoarele caractere: apare în
ambii timpi ai respiraţiei şi se accentuează la la apăsarea cu stetoscopul sau la
amplificarea inspirului, dispare în apnee, dispare la apariţia colecţiei pleurale. Ea
poate reapare la resorbţia colecţiei.
b. Palparea mişcărilor respiratorii începe cu palaprea vârfurilor, prin
aplicarea mâinilor examinatorului în fosele supraclaviculare rugând pacientul să
inspire profund. Apoi palmele coboară la ambele baze, pacientul trebuind să
inspire profund. În acest mod avem date despre amplitudinea, simetria şi frecvenţa
mişcărilor respiratorii.
Reducerea ampliaţiilor la vârf apare unilateral, în tumori sau procese TBC
de vârf sau bilateral în emfizemul pulmonar.
Ampliaţiile apar reduse la baze:
- bilateral, simetric, în emfizemul pulmonar difuz
- unilateral în: - obstrucţia bronşiei principale;
- procese parietale imobilizante (paralizia muşchilor
respiratori, nevralgie);
- procese pleurale: pneumotorax, colecţie lichidiană,
pahipleurită bazală, tumoră pleurală mare, etc.
- procese parenchimatoase: tumoră sau pneumonie
masivă bazală
c. Palparea freamătului pectoral se realizează prin aplicarea succesivă a
palmei pe toracele bolnavului, simetric, bilateral, în timp ce pacientul spune cu
aceeaşi voce, clar, bine articulat „33”. Datorită faptului că sunetul se transmite de
la corzile vocale prin căile aeriene, prin parenchimul pulmonar (care este ca o cutie
de rezonanţă) până la peretele toracic, examinatorul va simţi o senzaţie tactilă care
se numeşte freamăt pectoral sau vibraţie vocală.
Trebuie ţinut cont de faptul că în mod fiziologic aceste vibraţii pot suferi
modificări care ţin de: peretele toracic (la cei slabi se percep accentuate); la femei,
mai slab; depinde de vocea pacientului; se percep mai slab la nivelul omoplaţilor,
etc.
1. Accentuarea freamătului pectoral apare în:
- procese de condensare cu bronşie liberă: pneumonie,
bronhopneumonie, infarct pulmonar, tumoră pulmonară, etc.
- procese cavitare cu bronşie liberă: caverne TBC, abces pulmonar sau
chist hidatic golite (cavitatea trebuie să aibe diametru minim de 6
cm., pereţi elastici şi să fie situată la mai puţin de 6 cm de perete);
- zonele de supleanţă ale plămânului din vecinătatea unui proces
patologic întins, care prezintă o hiperventilaţie compensatorie:
pleurezii sau pneumonii masive.

2. Diminuarea freamătului pectoral apare în:


- procese de condensare masivă, care comprimă incomplet bronşia
principală
- scăderea elasticităţii parenchimului pulmonar din emfizemul
pulmonar
- interpunerea de aer sau lichid în cantitate mică la nivelul pleurei
3. Abolirea freamătului pectoral apare în:
- afecţiuni ale laringelui cu afonie
- obstruare completă a bronşiei, intrinsec sau extrinsec prin
compresiune, corp străini, neoplasm bronşic, adenopatii sau tumori
compresive
- prezenţa de aer sau lichid pleural în cantitate mare (pneumotorax,
pleurezii masive)

Percuţia

Percuţia este metoda care completează şi mai bine un diagnostic de


supoziţie, ea folosind tehnica lovirii peretelui toracic digito-digital, pentru
obţinerea unor sunete care reprezintă vibraţiile combinate ale peretelui
toracic, plămânului şi conţinutul aeric al acestuia. La aceste sunete se vor
aprecia: intensitatea, (care depinde de puterea loviturii percutorii, de
grosimea peretelui toracic), tonalitatea şi timbrul.
Percuţia se face cu pacientul în ortostatism sau în şezut, pe pat, pentru
feţele posterioare şi mediană şi, culcat pe spate sau în şezut, pentru faţa
anterioară. Pentru percuţia feţelor laterale pacientul va ţine mâinile pe cap,
cu braţul depărtat de corp. Pacientul respiră uniform, liniştit, cu gura
deschisă. Percuţia se va face simetric, bilateral, de sus în jos.
Percuţia vârfurilor plămânilor se face prin percuţia pe marginea
superioară a trapezului, delimitând bandeletele Krőnig, zone de aprox. 4-6
cm, depinzând de capacitatea respiratorie a bolnavului. Acestea pot fi lărgite
în emfizem sau micşorate, în procese de condensare de vârf(TBC, tumori,
pahipleurite sau simfize).
Percuţia bazelor se face de sus în jos pe liniile topografice, situându-
se la nivelul apofizei spinoase T11, paravertebral, la nivelul coastei a X-a pe
linia scapulară, coasta a IX-a pe axilara posterioară, coasta a VIII-a pe
axilara medie, coasta a VII-a pe axilara anterioară. Curbele descrise diferă de
la stânga la dreapta din cauza prezenţei ficatului în dreapta şi de spaţiul
Traube, în stânga.
Manevra Hirtz – reprezintă metoda prin care se pune în evidenţă
amplitudinea respiratorie a unui individ, adică mobilitatea diafragmului. Se
face percuţia bazei punând bolnavul să inspire profund, să ţină puţin aerul
până se percută, după care se percută în expir profund. În mod normal
această manevră determină o mobilitate a diafragmului pe o arie de aprox. 4-
6 cm, ea fiind mai mică la femei şi mai mare la sportivi. Limita inferioară
poate fi ridicată în caz de sarcină, ascită, meteorism şi poate fi coborâtă în
emfizem, astm bronşic în criză, etc.
Percuţia plămânului normal produce un sunet sonor, relativ jos ca
înălţime, întins pe toată aria pulmonară.
La percuţia plămânului anterior se ţine cont de prezenţa matităţii
cardiace în stânga precum şi de delimitarea spaţiului Traube.
Modificările sonorităţii pulmonare constau în: submatitate, matitate,
hipersonoritate şi timpanism.
a. Submatitatea, matitatea pulmonară (diminuarea sau abolirea
sonorităţii) apar:
A. prin modificări la nivelul peretelui toracic: obezitate,
edeme, tumori
B. prin modificări patologice la nivelul parenchimului
pulmonar care duc la diminuarea sau dispariţia aerului din
plămâni; acestea pot fi cauzate de:
- atelectazie pulmonară, prin obstrucţia, fie prin corp străin sau
tumoră endobronşică sau prin compresiunea extrinsecă prin adenopatii sau
tumori pe bronşie, cu colabarea parenchimului respectiv;
- procese de condensare pulmonară, tip inflamator (pneumonii,
bronhopneumonii, abces pulmonar, TBC) sau neinflamator (edem pulmonar
acut, infarct pulmonar, fibroză pulmonară, tumoră pulmonară)
Topografia modificărilor matităţii pulmonare depinde de evoluţia
fiecărei boli şi de caracteristicile ei. Iată câteva exemple:
 în bronhopneumonie, focarele de condensare sunt dispuse pe ambii
plămâni, fiind de forme şi dimensiuni diferite
 în pneumonia bacteriană, procesul cuprinde de obicei un lob
 în TBC pulmonar este prins frecvent vârful plămânului(TBC apical)
 în chistul hidatic, abcesul pulmonar, tumoră, cavernă neevacuate,
matitatea este suspendată şi întensitatea depinde de profunzimea
locului faţă de perete
 în edemul pulmonar acut, apar zone de submatităţi sau matităţi de la
baze spre vârf în funcţie de gradul şi evoluţia bolii

C. Matitatea din afecţiunile pleurei poate prezenta multiple


variante în funcţie de procesele patologice şi intricările lor.Simfizele,
tumorile dau matităţi delimitate, la baze.
Prezenţa de lichid însă depinde de tipul de revărsat pleural, dacă este de
tip inflamator sau, nu; dacă percuţia se face înainte sau după toracenteză,
când poate pătrunde aer şi apare hidro cau pio pneumotorax.
Percuţia în pleurezie:
Dacă ea se face la debutul pleureziei şi cantitatea este mică( în jur de
300-400ml) pot să nu apară modificări sau apar doar la nivelul sinusului
costo-diafragmatic. In momentul creşterii cantităţii de lichid apare o
matitate bazală cu limita superioară orizontală sau cu concavitatea în sus,
depinzând de cantitatea de lichid. Dacă cantitatea este moderată, limita este
orizontală. Dacă nivelul lichidului creşte, apar modificări particulare. In
primul rând, limita superioară este cu aspect parabolic-curba lui
Damoiseau- cu vârful parabolei în axilă, iar linia care porneşte
paravertebral, urcă spre axilă apoi coboară pe faţa anterioară până în
regiunea sternală. In regiunea paravertebrală a hemitoracelui respectiv apare
o zonă de submatitate, numită triunghiul lui Garland, dată de
compresiunea plămânului de către lichid; compresiunea mediastinului de
către colecţia abundentă produce o deplasare a acestuia spre toracele sănătos
cu apariţia unei zone de matitate triunghiulară în această parte denumită
triunghiul lui Grocco-Rauchfuss. Dacă colecţia depăşeşte 1500 ml,
determină dispariţia timpanismului în spaţiul Traube şi apariţia unei matităţi.
Dacă pleurezia se produce la nivel de scizură interlobară, greu se poate
percuta o matitate suspendată, alungită, în coadă de rachetă, vizibilă mai
bine pe grafia de torace.
In acumularea de transudat pleural, (în cazul insuficienţei cardiace
congestive, sindromului nefrotic, cirozei hepatice decompensate vascular)
matitea percutorică are de obicei o limită superioară orizontală(cantitate
mică de proteine). Dacă apare anasarca, hidrotoraxul poate fi bilateral.
In hidro-pneumotorax, se decelează o matitate bazală cu limita
superioară orizontală iar deasupra ei apare hipersonoritate.
b.Hipersonoritatea, timpanismul – creşterea sonorităţii pulmonare,
apare în condiţiile creşterii nivelului de aer în alveolele pulmonare şi bronşii
şi depinde de distanţa procesului faţă de perete şi de gradul de relaxare
pulmonară.
Hipersonoritatea bilaterală apare în caz de hiperinflaţie pulmonară
precum în : astm bronşic ăn criză, emfizem pulmonar.
Hipersonoritatea unilaterală poate să apară în pneumotorax, caverne sau
abcese mari drenate (de obicei, suspendate).
Timpanismul apare de obicei în pneumotoraxul cu supapă şi este
unilateral. Uneori, în cazul cavităţilor mari, superficial plasate, drenate poate
să apară chiar timpanism.

Auscultaţia
Este metoda prin care se încheie examinarea aparatului respirator,
rezultatul fiind o sumă a modificărilor decelate.
Tehnica auscultaţiei: se face cu stetoscopul biauricular, aplicat pe torace
cu toată membrana, pacientul fiind în poziţie şezândă sau în ortostatism
(dacă starea pacientului permite), dacă nu, putând fi examinat şi în decubit
lateral sau dorsal. Auscultaţia începe de la vârfuri spre baze, pe toate feţele,
pe liniile topografice, simetric, bilateral.
1.Elemente fiziologice ale auscultaţiei aparatului respirator
Normal în urma auscultaţiei plămânilor se evidenţiază două fenomene
stetacustice diferite după zona de auscultaţie şi anume: suflul tubar fiziologic
şi murmurul vezicular.
Suflul tubar fiziologic ia naştere la nivelul ariei laringo-traheale unde
este prima strictură şi anume la nivelul glotei, motiv pentru care el se va
proiecta la nivelul toracelui astfel:
- anterior, la nivelul laringelui, traheei şi sternului
- posterior, la nivelul spaţiului interscapulovertebral(vertebrele T1-T4)
La auscultaţie el are intensitate şi durată mai mare în expir, tonalitatea
este mai joasă şi depinde mult de amplitudinea mişcărilor respiratorii.
Murmurul vezicular ia naştere la nivelul bronhiolelor terminale şi
alveolelor, unde se află a doua strictură iararia de auscultaţie va fi în
câmpurile pulmonare din afara zonelor de auscultaţie a suflului tubar
fiziologic. Caracterul său este dulce, aspirativ, continuu, cu intensitate mai
mare în a doua parte a inspiraţiei, cu durată mai mare în expir(raport 1/3). Şi
intensitatea murmurului vezicular depinde de amplitudinea mişcărilor
respiratorii dar şi de grosimea peretelui toracic şi de elasticitatea lui.
2. Elemente patologice
Modificările murmurului vezicular constau în modificări ale
intensităţii, tonalităţii şi ale ritmicităţii.
A. Modificarea intensităţii murmurului vezicular
1.accentuarea m.v.sau aşa zisa respiraţie înăsprită apare în:
- instalarea dispneei secundare unei boli respiratorii
- procese de condensare cu bronşie liberă (pneumonie bacteriană,
tumoră pulmonară); aceste procese realizează şi un proces de
relaxare a parenchimului în vecinătatea procesului respectiv
2. diminuarea sau abolirea m.v. pote fi unilaterală sau bilaterală iar
intensitatea lui depinde de severitatea bolii respiratorii de-a lungul
evoluţiei.
 Prin reducerea amplitudinii respiratorii la pacienţi taraţi,
caşectici sau din contră la obezi
 În prezenţa unor procese patologice parietale: fracturi
costale, deformări toracice, zona zoster, etc.
 Afectări ale diafragmului: peritonită, ascită, nevralgii
intercostale bazale sau paralizii
 Prin obstrucţia căilor respiratorii superioare în caz de
obstacol intrinsec (neoplasm laringian, corpi străini, crup
difteric, polipi) sau în caz de compresiune extrinsecă (
tumori sau adenopatii mediastinale, guşă plonjantă)
 Prin obstrucţia căilor respiratorii inferioare: emfizem
pulmonar, astm bronşic în criză, neoplasme pulmonare
 Procese de condensare pulmonară cu bronşie obstruată ce
determină atelectazie
 Interpunerea între peretele toracic şi parenchim a lichidului
(pleurezii), a unor procese solide (simfize, aderenţe, tumori)
sau a aerului (pneumotorax)
B. Modificări ale tonalităţii murmurului vezicular apare sub forma
respiraţiei suflante în caz de: infarct pulmonar, pneumonie bacteriană, bronho-
pneumonie, TBC pulmonar
C. Modificări ale ritmului murmurului vezicular apar în procese cu expir
prelungit caracteristic pentru: astm bronşic, bronşită cronică, cord pulmonar,etc.

Modificări ale suflului tubar


Suflul tubar patologic
Apariţia unui suflu tubar în afara zonelor fiziologice de auscultaţie
semnifică prezenţa unui proces de condensare a parenchimului pulmonar
(prezenţa de exsudat sau tumoră) situat aproape de peretele toracic şi are
bronşie permeabilă.
Acest suflu apare în caz de: pneumonie francă lobară, neoplasm
pulmonar, infarct pulmonar, abces pulmonar, tuberculoză pulmonară, etc.
Suflul cavitar
In unele situaţii patologice, în parenchimul pulmonar se formează o
cavitate prin drenajul procesului prin bronşia liberă. Dacă acestă cavitate
formată este situată aproape de perete, dacă are un diametru peste 5-6 cm, ea
va juca rolul unei cutii de rezonanţă care va amplifica vibraţiile transmise.
Acest suflu apare în ambii timpi ai respiraţiei, are o tonalitate joasă şi o
intensitate mai mare.
El se aude în: chist sau abces evacuat, cavernă TBC, focar mare de
bronşiectazie, neoplasm excavat.Dacă cavitatea depăşeşte 6 cm. Şi e aproape
de perete, suflul se amplifică ca şi intensitate şi capătă o rezonanţă amforică,
devenind suflu amforic.

Zgomote respiratorii supraadăugate

La auscultaţia plămânului, în afara modificărilor suhlului tubar şi a


m.v. se pot auzi şi alte zgomote , care ţin de pleură - frecătura pleurală şi
altele, care ţin de alveole sau bronşii, numite raluri.
Frecătura pleurală – apare atunci când se produce inflamaţia foiţelor
pleurale şi apare un exsudat fibrinos. Apare în ambii timpi ai respiraţiei, cu
caracter mai aspru, neinfluenţat de tuse dar influenţat de apăsarea cu
stetoscopul şi dispare în apnee.
Apare în faza de debut a unei pleurezii şi la rezorbţia ei, în aderenţe
pleurale.
Ralurile
Ralurile apar datorită faptului că la nivelul căilor respiratorii, a
alveolelor sau căilor se dezvoltă procese inflamatorii de cauze diferite:
virale, bacteriene, micotice sau toxice , ceea ce determină inflamaţia
mucoasei bronşice cu edem şi hipersecreţie de mucus. Acestea produc
formarea de travee de mucus sau stenozări ale căilor cu apariţia de raluri
bronşice: sibilante şi ronflante. Aceste raluri sunt denumita raluri uscate.
Ralurile sibilante se formează la nivelul bronşiilor de calibru mijlociu,
au un timbru muzical şi tonalitate înaltă şi se aud atât în inspir cât şi în expir.
Ralurile ronflante iau naştere în bronşiile mari şi trahee, au tonalitate
joasă, se aud în ambii timpi ai respiraţiei şi se aud ca un sforăit.
Aceste raluri apar în afectările bronşice: bronşite caute şi cronice,
astm bronşic, bronşiectazii, emfizem pulmonar.
Dacă inflamaţia este însoţită şi de apariţia unui exsudat fibrinos,
aderent de pereţii alveolari, în inspir acestea se desprind şi dau naştere
ralurilor crepitante. In cazul întinderii inflamaţiei exsudative şi la nivelul
bronşiilor terminale, apare nişte zgomote produse în ambii timpi ai
respiraţiei care denumesc ralurile subcrepitante sau buloase.
Aceste raluri sunt raluri umede.
Ralurile crepitante apar la desprinderea exsudatului de pe pereţii
alveolari în inspirul profund şi seamănă cu sunetul produs de un pumn de
sare aruncată pe plită sau cu zgomotul produs la călcarea zăpezii prospete
sub picioare. Ele au intensitate maximă la sfârşitul inspirului şi se
accentuează după tuse sau apar „în ploaie” după tuse.
Ele apar în edemul pulmonar acut pe toată aria pulmonaă, invadând
plămânul de jos în sus (în insuficienţa cardiacă stângă acută); în insuficienţa
cardiacă stângă cronică apar ca raluri de stază la baze; în pneumonia
bacteriană ( ca o coroană în jurul suflului tubar);
în infarctul pulmonar, etc.Aceste raluri pot să apară şi la pacienţii gravi, care
stau mult în decubit şi la care alveolele se colabează şi poartă numele de
raluri de decubit.
Ralurile subcrepitante se formează prin spargerea bulelor de aer din
lichidul secreţiilor şi după calibrul bronşiilor unde iau naştere pot fi mari,
mijlocii şi mici; ele se aud în ambii timpi ai respiraţiei şi se modifică după
tuse, putând chiar să dispară. Apar în: bronhopneumonie, pneumonii în faza
de vindecare, TBC pulmonar, supuraţii pulmonare, edem pulmonar acut,etc.
Ralurile cavernoase sunt o varietate de raluri buloase, cu intensitate
mare, tonalitate joasă, gravă, care se aud în ambii timpi respiratori şi iau
naştere în caz de caverne sau cavităţi mari, cu bronşie liberă. Apar în: TBC
excavat, chist hidatic sau abces pulmonar evacuat, focar mare de
bronşiectazie drenat, etc.

Explorarea paraclinică a aparatului respirator


Sindroamele clinice din afecţiunile respiratorii

Sindromul bronşitic
1. Bronşita acută
Reprezintă o inflamaţie acută a căilor respiratorii superioare fiind
frecvent însoţită de traheită acută.
Simptome:
- Stare generală influenţată, febrilă
- arsuri şi dureri retrosternale
- tuse cu expectoraţie muco-purulentă
Examen obiectiv:
- inspecţia, palparea, percuţia- normale
- ascultaţia: raluri bronşice, sibilante şi ronflante, rar şi subcrepitante
Examene paraclinice:
- examen radiologic – normal
- examenul sputei: cultură cu antibiogramă

2. Bronşita cronică
Simptome:
- tuse cu expectoraţie mucopurulentă cel puţin 3 luni pe an, cel puţin 2
ani consecutiv
- expectoraţia este mai abundentă dimineaţa – toaleta bronşiilor
- dispneea apare tardiv
Examenul obiectiv:
- la începutul bolii poate să nu remarce modificări la inspecţie,
palpare, percuţie; după mai mulţi ani de evoluţie aspectul poate fi de
cord pulmonar cronic
- ascultaţia decelează raluri bronşice (sibilante, ronflante), uneori apar
şi subcrepitante la baze
Examene paraclinice:
- examenul sputei cu antibiogramă
- probe ventilatorii specifice pentru o disfuncţie de tip obstructiv
- grafie torace – emfizem pulmonar
-
3.Astmul bronşic

Astmul bronşic este una din afecţiunile cele mai frecvente din
patologia respiratorie şi este o boală inflamatorie cronică. Se caracterizează
printr-o hiperreactivitate bronşică la diverşi stimuli care prin intermediul
reacţiilor imunologice detemină spasm bronşic, edem şi hipersecreţie de
mucus. Ecestea determină apriţia de crize de dispnee paroxistică de tip
expirator însoţite de wheezing.
Alergenii implicaţi în declanşarea crizelor de astm sunt foarte variaţi:
polenuri, praf de casă, mucegaiuri, fungi atmosferici (levuri, mucegaiuri),
alergeni alimentari (cacao, căpşuni, ciocolată, etc), alergeni profesionali
(lână, pene, puf, făină, etc), medicamente (listă foarte largă), poluarea,
factori meteorologici, fumul de ţigară, alergeni de origine animală, stressul
psihic, etc. De cele mai multe ori declanşarea crizei este determinată de o
suprainfecţie bronşică (virală, bacteriană).
In funcţie de factorii declanşatori ai crizelor, astmul bronşic se clasifică
în:
- astm bronşic extrinsec (alergic, atopic)
- astm bronşic intrinsec (prin endogen infecţios)
- astm bronşic mixt

Astmul bronşic extrinsec: apare mai ales la tineri, pe un teren


alergic predispozant.
Simptome clinice: apar la scurt timp după expunerea la alergen şi se
manifestă prin criza de astm bronşic, care poate dura aprox. 1-2 ore.
Pacientul prezintă o serie de simptome prodromale care anunţă instalarea
crizei (aura): strănut, rinorre, lăcrimare, cefalee, tuse seacă. Crizele apar
predominant noaptea şi trezesc bolnavul cu dispnee, tuse, transpiraţii şi o
stare de agitaţie care se accentuează pe măsura instalării crizei.
Dispneea este de tip expirator, este paroxistică, bradipneică însoţită de
wheezing.
Tusea, la început iritativă, seacă, devine productivă, la terminarea
crizei fiind însoţită de o expectoraţie albă, vâscoasă, aerată (sputa perlată). In
această fază finală a crizei apare şi poliuria.
Examenul clinic obiectiv:
a. in perioada crizei: pacientul este agitat, stă la geam în ortopnee, sprijinit
pe mâini (se ajută în respiraţie cu muşchii respiratori accesori), este
cianotic, transpirat.
Examenul toracelui arată un torace destins, imobilizat în inspir, cu
amplitudini reduse
Palparea arată un freamăt pectoral diminuat.
Percuţia evidenţiază hipersonoritate pe toată aria pulmonară.
Ascultaţia găseşte un expir prelungit, m.v. diminuat, iar supraadăugat,
apar ralurile bronşice, sibilante şi ronflante, precum şi raluri subcrepitante,
toate determinând „zgomotul de porumbar” (wheezing).
b. după şi între crize, examenul poate găsi totul normal sau un grad de
dispnee cu obstrucţie bronşică, cu prezenţa de raluri ronflante şi sibilante.
Dacă crizele sunt continui şi nu cedează la tratament, durata crizei
fiind peste 24 ore se numeşte stare de rău astmatic şi este o urgenţă medicală
prin insuficienţa respiratorie acută.
Examene paraclinice:
- examen radiologic – hipertransparenţă pulmonară
- examenul sputei: eozinofile, cristale Charcot-Leyden, spirale
Curschmann (sputa perlată)
- probele ventilatorii (nu se fac în plină criză) – disfuncţie ventilatorie
obstructivă sau normal între crize
- teste alergologice, cutanate şi de provocare (nu se fac în criză)
- hemograma poate arăta o hipereozinofilie moderată,
8-10/mm3

Astmul bronşic intrinsec: apare la persoane adulte, inflamaţia bronşică


fiind determinată de infecţii.
Simptome:
- debut mai puţin brutal, după infecţii respiratorii
- dispneea este de tip expirator dar nu aşa dramatică
- expectoraţia este mai abundentă dar cu aspect mucopurulent
Examenul clinic obiectiv:
- acelaşi ca în cel extrinsec dar între criye persistă ralurile bronşice
Examene paraclinice:
- radiografia – hipertransparenţă
- examenul sputei – cultură cu antibiogramă
- probe ventilatorii – disfuncţie ventilatorie obstructivă ce persistă
între crize
- teste inflamatorii pozitive
-
Astmul bronşic mixt (intricat) – reprezintă o combinaţie între astm
bronşic inţial şi complicaţii infecţioase ulterioare sau apariţia sensibilităţii
alergice la un bronşitic cronic. Aceşti pacienţi au evoluţia spre emfizem
pulmonar şi ulterior spre cordul pulmonar cronic.

4. Sindromul clinic din bronhopneumopatia cronică obstructivă

Bronhopneumopatia cronică obstructivă (BPCO) include asocierea


bronşitei cronice cu emfizemul pulmonar, cu predominanţa uneia.
Simptome:
- la pacienţii cu bronşită cronică dominantă apare tusea cu
expectoraţie mucopurulentă, matinală
- la cei cu emfizem, predomină dispneea, rar apare tusea
Examen obiectiv:
Examen general:
- degete hipocratice
- aspect cianotic (blue-bloater)
- aspect de pink-puffers, dispnee, polipnee, mai ales la emfizematoşi
- semne de insuficienţă respiratorie cronică cu manifestări cerebrale:
somnolenţă, tremurături
Examenul toracelui:
- inspecţie – torace emfizematos
- percuţie - hipersonoritate
- palpare – amplitudine respiratorie şi freamăt pectoral diminuate
- ascultaţie – m.v. diminuat, raluri bronşice şi subcrepitante, bilateral
Examene paraclinice:
- grafia toracică – hipertransparenţă pulmonară
- examenul sputei cu antibiogramă
- probe ventilatorii – disfuncţie ventilatorie de tip obstructiv sau mixt
- EKG – prezenţa P-lui pulmonar şi/sau hipertrofie ventriculară
dreaptă

5. Sindromul clinic din bronşiectazie

Bronşiectazia reprezintă o dilatare a bronşiilor, congenitală sau


dobândită, putând lua diverse aspecte: sacciform, moniliform, chistic, la
nivelul cărora pot stagna secreţiile bronşice. In timp, prin suprainfecţia lor
apare o supuraţie pulmonară cronică.
Simptome:
- stare generală influenţată, febră, astenie, transpiraţii, scădere
ponderală
- tuse cu expectoraţie sero-muco-purulentă (stratificată în 4
straturi:spumos, mucos, seros, grunjos) cu miros fetid; uneori pot
apare şi hemoptizii
- dispnee
Examenul obiectiv:
- cianoza extremităţilor
- febră, transpiraţii
- degete hipocratice
- examenul toracelui relevă modificări în funcţie de: întinderea
leziunilor, de starea lor, înainte sau după expectoraţie, putând lua 4
aspecte clinice:de condensare, bronşic, pleural sau cavitar.
Examene paraclinice:
- grafia toracelui: accentuarea desenului peribronhovascular cu zone
de condensare în jur
- examenul sputei stratificate, cu polimorfonucleare, fibre musculare,
floră cu antibiogramă
- bronhoscopie şi mai ales bronhografia cu lipiodol
- EKG – P pulmonar
- Teste ventilatorii de tip obstructiv sau mixt

SINDROAME DE HIPERINFLAŢIE

Emfizemul pulmonar
Reprezintă o boală care se caracterizează prin creşterea cantităţii de aer din
plămâni având ca urmare distrucţia parenchimului.
Simptome:
- astenie
- dispnee de efort
- tuse seacă
Examen obiectiv:
Inspecţie – torace emfizematos
- diminuarea amplitudinii respiratorii
Palpare: - diminuarea amplitudinii la baze şi vârfuri
- freamăt pectoral diminuat
Percuţie: - hipersonoritate pe toată aria pulmonară
Ascultaţie: - murmur vezicular diminuat
- expir prelungit
Examene paraclinice:
- grafie torace – hipertransparenţă pulmonară
- probe ventilatorii arată semne de obstrucţie bronşică : scăderea
raportuluiVEMS/ CV, creşterea volumului rezidual, scăderea elasticităţii
pulmonare

SINDROMUL DE CONDENSARE PULMONARĂ

1. Pneumonia virală
Clinic: debut insidios, cu febră, transpiraţii, cefalee, mialgii, aspect tipic de
gripă sau viroză.
Simptome– tuse seacă, uşoară dispnee
Examenul clinic: poate fi normal sau cel mult o accentuare a murmurului
vezicular
Examene paraclinice: grafie torace cu accentuarea desenului
peribronhovascular

2. Pneumonia bacteriană
Reprezintă o inflamaţie fără supuraţie a ţesutului pulmonar ca reacţie la
infecţii cu diferiţi germeni: pneumococ, stafilococ, klebsiella, haemofilus
infuenzae, etc.

Simptome:
- debut brusc, cu febră, 39-40 grade celsius, herpes nazo-labial, frison major,
astenie, cefalee, transpiraţii
- junghi toracic de partea afectată
- inţial, tuse seacă, iritativă apoi apare tuse productivă
- expectoraţie ruginie, aspect de jeleu de coacăze
- dispnee polipneică
Examen obiectiv:
Inspecţie – diminuarea amplitudinii respiratorii de partea afectată
Palpare – freamăt pectoral accentuat
Percuţie – submatitate sau matitate de partea afectată, pe o zonă delimitată
Ascultaţie – suflu tubar în centrul zonei cu coroană de raluri crepitante (de
inducere) laînceput, apoi, dispare suflul şi apar raluri subcrepitante; în final,
apar din nou raluri crepitante de reducere.
Examene paraclinice:
- teste inflamatorii nespecifice pozitive
- leucocitoză cu neutrofilie
- grafie torace: opacitate pulmonară neomogenă, triunghiulară, cu vârful la hil
- examenul sputei cultură cu antibiogramă

3. Bronhopneumonia
Este una din cele mai severe boli respiratorii care afectează bolnavii taraţi şi
în care procesul inflamator este difuz în plămân.
Simptome generale: stare generală influenţată, febră peste 40 grade Celsius
Pulmonar: dureri toracice, dispnee, polipnee, cianoză marcată,
tuse cu expectoraţie mucopurulentă
Examen obiectiv:
Inspecţie: polipnee
Palpare: freamăt pectoral accentuat difuz pe toată aria pulmonară
Percuţie: zone de submatitate şi matitate diseminate pe toată aria
Ascultaţie: murmur vezicular accentuat difuz (respiraţie suflantă), raluri
bronşice, subcrepitante şi crepitante difuz pe toată aria pulmonară
Examene paraclinice:
- teste inflamatorii pozitive
- radiologic: multiple opacităţi pulmonare diseminate

4. Abcesul pulmonar
Abcesul pulmonar este o altă afecţiune gravă respiratorie fiind o supuraţie
cronică în care sunt implicaţi germeni aerobi şi anaerobi, care de obicei produc
cavităţi la nivelul plămânului. Examenul unui pacient cu abces pulmonar va
decela modificări în funcţie de etapa de evoluţie a abcesului.
a. Examenul în faza de constituire:
Simptomatologie: debut relativ brusc, cu febră, frisoane, dureri toracice chiar
junghi, stare generală alterată, dispnee, tuse seacă inţial
Examen clinic: este tipic pentru un sindrom de condensare (depinde de
localizarea procesului faţă de peretele toracic)
Palpare – freamăt pectoral diminuat sau abolit dacă este cu bronşie
obstruată şi accentuat dacă este cu bronşie liberă
Percuţie – submatitate sau matitate localizată
Ascultaţie – murmur vezicular diminuat
- suflu tubar
- raluri subcrepitante
Examene paraclinice: - teste inflamatorii intens crescute
- grafia arată opacitate neomogenă, slab delimitată
b. Examenul în faza de deschidere: este tardiv şi apare vomica cu o
expectoraţie sero-muco-purulentă
c. Examenul în faza de supuraţie:
Simptome:
- transpiraţii, scădere ponderală
- dispnee moderată
- scăderea febrei după vomică
- expectoraţie fetidă
Examen clinic:
Inspecţie – fără modificări
Palpare – freamăt pectoral diminuat la nivelul cavităţii dacă este cu bronşie
obstruată şi accentuat dacă este liberă
Percuţie – hipersonoritate chiar timpanică dacă cavitatea este mare şi aproape
de perete
Ascultaţie – sufluri cavitare sau amforice, raluri cavernoase
Examene paraclinice:
- teste inflamatorii crescute
- grafia de torace: imagine hidro-aerică, în funcţie de cantitatea eliminată (
opacitate bazal cu hipertransparenţă deasupra)

5. Chistul hidatic pulmonar


Este o afecţiune relativ rară şi apare prin infecţia cu taenia echinococus
transmisă de animale (câinele). Poate fi descoperit întâmplător cu ocazia unor
radiografii sau când apare vomica cu lichid clar ca apa de stâncă.
Examenul clinic poate realiza un sindrom de condensare sau unul cavitar, în
funcţie de deschiderea chistului şi eliminarea prin vomică.
Paraclinic – teste ELISA pentru determinarea prezenţei anticorpilor
- radiologic – imagine de opacitate bine delimitată, cu pereţi
subţiri; imagine hidroaerică sau cavitară, după vomică
6. Sindromul clinic din tumorile pulmonare
Neoplasmele pulmonare pot îmbrăca mai multe aspecte clinice realizând
sindroame de condensare, pleurale, cavitare sau atelectazie. Uneori examenul
clinic pulmonar poate fi chiar normal. Ele pot fi primare sau secundare,
metastatice.
Simptome: - sindrom de împregnare neoplazică
- tuse seacă, iritativă, rebelă
- hemoptizii în cantitate mică, uneori cu aspect în „jeleu de coacăze”
- subfebrilităţi sau febră de etiologie neinfecţioasă
- dispnee (apare tardiv)
- dureri toracice care nu cedează la calmante obijnuite
- scădere ponderală pe un fond de inapetenţă şi alterare a stării
generale
- în neoplasmul de vârf pulmonar apare sindromul Pancoast –Tobias
ce cuprinde: sindromul Claude-Bernard-Horner: ptoză palpebrală, mioză,
enoftalmie, edemul braţului, nevralgie de plex brahial; sindromul clinic frecvent
întâlnit este de condensare cu bronşie liberă sau obstruată.
De menţionat că pot să apară sindroame paraneoplazice chiar înainte de
manifestările clinice: tromboflebite migratorii, polimiozite, polinevrite,
hipocratism digital, osteoartropatie pneumică, hipercalcemie, etc.
In funcţie de localizare, tumorile pulmonare pot fi centrale (situate în hil, cu
punct de plecare endobronşic) sau periferice (cu punct de plecare
bronhoalveolar).
Examenul clinic va fi cel determinat de forma de sindrom realizat.
Examene paraclinice:
- radiografii pulmonare: opacitate sau opacităţi, atelectazie, pleurezie
- bronhoscopie cu biopsie sau lavaj
- tomografie computerizată +/- puncţie biopsie transtoracică aspirativă
- examenul sputei – celule neoplazice
- examenul histopatologic sau chiar imunohistochimic
6. Sindromul clinic din atelectazie
Atelectazia este un sindrom determinat de obstrucţia unei bronşii având ca
urmare un defect de ventilare pe o zonă aferentă realizând sindromul clinic de
condensare cu bronşie obstruată. Cauzele pot fi multiple: corpi străini,
adenopatii compresive, tumori endobronşice sau compresive.
Simptome: date de boala de bază, semnul caracteristic fiind dispneea
Examenul clinic:
 Inspecţie: scăderea amplitudinii mişcărilor respiratorii de
partea respectivă uneori cu tiraj
 Palpare: freamăt pectoral diminuat sau absent în zona
respectivă
 Percuţie: submatitate sau matitate
 Ascultaţie: murmur vezicular diminuat sau abolit
Examene paraclinice:
- grafii toracice – opacitate retractilă, atragerea de partea bolnavă a traheei,
diafragmului, cordului
- examen bronhoscopic pentru precizarea cauzei
- tomografie computerizată

7. Sindromul clinic din infarctul pulmonar


Infarctul pulmonar apare ca o consecinţă a obstruării unei ramuri a arterei
pulmonare prin tromb sau embol. Sindromul realizat este cel de condensare cu
bronşie liberă sau obstruată.
Simptome:
- debut brusc cu durere toracică intensă, localizată
- tuse cu expectoraţie hemoptoică
- dispnee severă, polipnee
- febră
- stare generală alterată
- tahicardie
Examenul clinic obiectiv:
 inspecţie: amplitudine respiratorie redusă de partea afectată
 palpare - freamăt pectoral diminuat sau accentuat; rar poate apare
frecătură pleurală supraiacentă zonei infarctizate
 percuţie – zonă de submatitate sau matitate
 ascultaţie: murmur vezicular diminuat; uneori suflu tubar sau
frecătură

Examene paraclinice:
- grafie toracică – opacitate necaracteristică sau chiar zonă de
hipertransparenţă prin dispariţia desenului vascular
- scintigrafie toracică
- EKG

SINDROAME CAVITARE

Sindromul cavitar apare după evacuarea ţesutului pulmonar în cadrul unor


procese pulmonare de tipul: abcesului pulmonar, TBC pulmonar, neoplasmului
pulmonar, chistului hidatic pulmonar.
Simptome: sunt secundare bolii de bază.
Examenul clinic depinde de localizarea cavităţii, de mărimea ei şi de stadiul de
evacuare al cavităţii.
 Inspecţie: poate fi normală.
 Palpare: freamăt pectoral este diminuat sau accentuat în funcţie de
bronşie dacă este obstruată sau liberă
 Percuţia: hipersonoritate timpanică în zona cavităţii.
 Ascultaţie: murmur vezicular diminuat sau accentuat peste care se adugă
raluri cavernoase şi sufluri cavitare sau amforice.
Examene paraclinice:
- grafie torace – cavitate semi sau total golită
- bronhoscopie – pentru elucidarea diagnosticului

SINDROAME PLEURALE

1. Sindromul pleural lichidian (inclusiv mezoteliom pleural)


Apare prin acumularea de lichid în marea cavitate pleurală din diferite
cauze.
Simptome: depind de etiologia bolii.
 Dureri de partea afectată la debut care cedează la creşterea cantităţii
de lichid
 Dispnee (depinde de cantitatea de lichid)
 Tuse seacă, iritativă
 Polipnee
Examenul clinic obiectiv:
 Inspecţie: bombarea hemitoracelui cu lichid
 Palpare:- amplitudinea mişcărilor bazei respective redusă;
posibil la început, frecătură pleurală
- freamăt pectoral abolit la baza respectivă
 Percuţie: matitate bazală delimitată superior de curba lui
Damoiseau
 Ascultaţie: - murmur vezicular abolit la baza respectivă
- dacă este o cantitate minimă, posibil, frecătură
pleurală
- dacă este o cantitate medie, posibil, suflu
pleuretic
Examene paraclinice:
 Grafie toracică: opacitate lichidiană bazală cu concavitatea în sus
 Puncţie pleurală cu analiza lichidului: reacţia Rivalta, examen
citologic şi bacteriologic, micologic

2. Sindromul clinic pleural solid

Se referă la sindroame care apar în simfize pleurale, pahipleurite şi tumori


pleurale. Primele sunt secundare afecţiunilor pleuropulmonare.
Simptome:
 Tuse seacă, iritativă
 Durere toracică la baza plămânului, accentuată de tuse şi chiar
respiraţie
Examenul clinic:
 Inspecţie: reducerea amplitudinii mişcărilor respiratorii la baza
respectivă; uneori poate apare retracţie sau tiraj
 Palpare: freamăt pectoral diminuat sau abolit
 Percuţie: submatitate sau matitate bazală
 Ascultaţie: murmur vezicular diminuat sau abolit; uneori,
frecătură pleurală
Examene paraclinice: grafie pulmonară – opacitate bazală cu linie superioră
dreaptă

SINDROMUL CLINIC DIN PNEUMOTORAX

Pneumotoraxul poate apare din cauza acumulării de aer în cavitatea pleurală:


prin ruperea bulelor de emfizem la vârstnici sau la cei cu BPCO cu dominanţă
emfizematoasă; mai frecvent în urma traumatismelor toracice; uneori el poate fi
realizat terapeutic sau în urma toracentezelor.
Din punct de vedere anatomopatologic deosebim:
 Pneumotorax închis - are o evoluţie favorabilă prin închiderea
orificiului de pătrundere, resorbţia aerului ţi revenirea plămânului la
perete
 Pneumotorax deschis – are tendinţa la cronicizare prin menţinerea
fistulei fiind necesară intervenţia chirurgicală
 Pneumotorax cu supapă – cel mai grav datorită orificiului care permite
doar intrarea aerului în inspir şi acumularea lui în pleură cu creşterea
presiunii şi colabarea plămânului
Simptome:
 Debut brusc de obicei însoţit de durere violentă
 Tuse iritativă, seacă
 Dispnee tot mai intensă, pe măsura acumulării de aer
 Polipnee
 Cianoză
 Transpiraţii reci sau chiar stare de şoc la cele cu supapă
 Rar, pot fi asimptomatice
Examenul clinic:
 Inspecţie: hemitorace bombat, cu ampliaţii reduse, cu coaste
lărgite
 Palpare: abolirea freamătului pectoral
 Percuţie: timpanism pe partea respectivă
 Ascultaţie: murmur vezicular abolit, posibil suflu amforic
Examene paraclinice:
 Radiografie toracică – hipertransparenţa hemitoracelui, fără desen
pulmonar, cu plămân colabat la hil
 Puncţia pleurală este terapeutică şi evacuatorie
Frecvent apare hidropneumotorax în urma toracentezei evacuatorii iar examenul
clinic relevă semnele date de asocierea celor două sindroame.

SINDROMUL MEDIASTINAL

Apare secundar unor procese patologice de tip tumoral, benign sau malign
care se dezvoltă la nivelul mediastinului anterior, posterior sau mijlociu. In
funcţie de organele comprimate pot să apară diverse manifestări.
In general sindromul clinic se manifestă prin:
 cianoza extremităţii faciale
 edem în pelerină,
 circulaţie colaterală în treimea superioară,
 dispnee,
 tuse seacă,
 disfagie,regurgitaţii (prin compresiunea esofagului),
 disfonie sau voce bitonală prin paralizie de recurent,
 paralizia simpaticului cervical cu sindrom Claude-Bernard-Horner,
 edem de torace asociat cu cel de membru superior, revărsat pleural chilos
sau ascită chiloasă (prin compresiunea canalului toracic).
Cele mai frecvente cauze sunt: guşă plonjantă, adenopatii mediastinale în
cadrul unor limfoame, tumori, TBC, timom, etc.
Examene paraclinice:
 grafie torace, faţă şi profil
 tomografie computerizată
 RMN
 Puncţie –biopsie sub tomograf
 Biopsie din tumoră prin toracoscopie sau mediastinoscopie cu examen
histopatologic

S-ar putea să vă placă și