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NUTRIÇÃO PARA O CONTROLE DE PESO Tecido adiposo marrom produção de calor e dissipação
do excesso de energia (presente em especial nos
Componentes do peso corporal lactentes).
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Hormônios intestinais Características e função
Incretinas Os peptídeos gastrintestinais aumentam a quantidade de insulina liberada pelas células
beta do pâncreas após uma refeição, até antes das concentrações de glicose no
sangue se tornarem elevadas. Eles também diminuem a taxa de absorção por
reduzirem o esvaziamento gástrico e podem diretamente reduzir ingestão de alimentos.
As incretinas também inibem a liberação do glucagon pelas células alfa do pâncreas
(ver GLP-1 e GIP também).
Colecistocinina (CCK) Liberada pelo trato intestinal quando gorduras e proteínas atingem o intestino delgado,
receptores da CCK têm sido encontradas no trato gastrintestinal e no cérebro. A CCK
causa a contração da vesícula biliar e estimula o pâncreas a liberar enzimas. No
cérebro, a CCK inibe a ingestão de alimentos.
Bombesina Liberada pelos neurônios entéricos reduz a ingestão a ingestão de alimentos e melhora
a liberação da CCK.
Enterostatina Uma parte da lipase pancreática; envolvida especificamente com a saciedade após o
consumo de gorduras.
Adiponectina Uma adipocitocina secretada pelo adiposo que modula a glicose e o catabolismo dos
ácidos graxos. Concentrações deste hormônio estão inversamente relacionadas com o
índice de massa corporal (IMC). O hormônio atua nos distúrbios metabólicas tal como
diabetes tipo 2, a obesidade e a aterosclerose. As concentrações caem após cirurgia de
bypass gástrico por mais de seis meses (Couce et al., 2006).
Glucagon O aumento de secreção de glucagon é causado pela hipoglicemia e pelos aumentos
das concentrações de noropinefrina e epinefrina, dos aminoácidos plasmáticos e
colecistocinina. A diminuição da secreção de glucagon ocorre quando a insulina ou a
somatostatina são liberados.
Apoliproteína A-IV Sintetizada e secretada pelo intestino durante a secreção linfática de quilomícrons.
Após entrar na circulação sanguínea, uma pequena porção de apolipoproteína A-IV
entra no sistema nervoso central (SNC) e inibe o consumo de alimentos.
Ácidos graxos Ácido graxos livres, triglicerídeos e glicerol são fatores que também afetam a captação
da glicose pelos tecidos periféricos.
Peptídio 1 semelhante a glucagon Liberados pela mucosa intestinal na presença de uma refeição rica em glicose e
(GLP-1) e peptídio insulinotrópico lipídios; estimula a síntese e a liberação da insulina; GLP-1 diminui a secreção do
dependente de glicose (GIP) glucagon, retarda o tempo de esvaziamento gástrico e pode promover a saciedade;
exemplos de hormônios incretina.
Insulina Atua no SNC e no sistema nervoso periférico para regular a ingestão de alimentos. A
insulina está envolvida na síntese e no armazenamento dos lipídios. A atividade da
insulina reduzida pode levar ao impedimento da termogênese. É possível que obesos
com deficiência ou resistência à insulina tenham um defeito no sistema de distribuição
de glicose e um grau baixo de termogênese. Quanto maior à resistência insulina, menor
é o efeito térmico do alimento. Concentrações de insulina em jejum aumentam
proporcionalmente com o grua da obesidade; n entanto, muitos obesos apresentam
resistência à insulina devido à falta de efeito dos receptores de insulina, pela
intolerância à glicose e pela dislipidemia associada. Estas sequelas podem ser
normalmente corrigidas com a redução da massa corporal.
Leptina Uma adiponectina secretada pelo tecido adiposo que está relacionada com o
percentual de gordura corporal. Principal sinal dos estoques de energia; em caso de
obesidade perde a habilidade para inibir a ingestão de energia ou para aumentar o
gasto energético (Enriori et al, 2006). Com paradas aos homens, as mulheres possuem
concentrações significativamente maior de leptina sérica (Marshall et al., 2000). Estas
observações confirmam o papel da leptina na regulação do apetite (Reseland et al.,
2001).
Resistina Uma adiponectina expressada principalmente nos adipócitos; antagoniza a ação da
insulina (Goldstein e Scalia, 2007; Janke et al., 2000).
Grelina Produzida principalmente pelo estômago; atua sobre o hipotálamo estimulando a fome.
As concentrações de grelina são maiores em indivíduos magros e menores em obesos.
Concentrações aumentadas são observadas em pessoas que estão seguindo a dieta, e
concentrações supridas são observadas após bypass gástrico (Cummings et al., 2002),
possivelmente contrariando pela adiponectina (Couce et al., 2006)
Peptídio YY 3-36 (PYY3-36) Secretados pelas células endócrinas que reveste o intestino curto e o cólon em
resposta ao alimento, um ‘atravessador’ na manutenção do apetite (Schwartz e Morton,
2002). Após a infusão de uma dose fisiológica de PPY3-36 em homens e mulheres não
obesos, a alimentação foi inibida por mais de 12 horas, resultando em redução de 33%
na ingestão calórica total por período de 24 horas (Bstterham et al., 2002). O PPY
parece funcionar de forma oposta a grelina; induz à saciedade.
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DESEQUILÍBRIO FUNCIONAL E OBESIDADE: Defeito na sinalização intracelular de insulina – produção de
ALTERAÇÕES HORMONAIS, IMUNOLÓGICAS E citocinas pró-inflamatórias
ENZIMÁTICAS (CHEMIN & MURA)
Indivíduos obesos apresentaram duas vezes mais TNF e
a) Insulina RNAm nos adipócitos que indivíduos magros, sendo esta
A resistência à insulina é definida como uma resposta correlação positiva com o aumento do IMC. Os níveis de IL-6
biológica subnormal do organismo ao efeito da alta e IL-1 também estão aumentados em obesos.
concentração de insulina no metabolismo de glicose. As
causa de resistência podem ser atribuídas a: TNF-α (COZZOLINO & COMINETTI, 2013) contribui
Fatores nutricionais (glico ou lipotoxicidade); para a redução da sensibilidade à ação da insulina. Suprime
Defeitos de sinalização de insulina nos tecidos-alvo; a fosforilação e a atividade do receptor tirosina quinase (IR)
Aumento da produção de citocinas pró-inflamatórias. e do substrato 1 do receptor de insulina (IRS-1) nos
músculos e no tecido adiposo, o que reduz a síntese e a
Sabe-se que a obesidade abdominal é um fenótipo translocação do transportador de glicose GLUT-4 para a
característico de resistência a insulina que desencadeia membrana, comprometendo a captação de glicose via ação
todas as outras complicações envolvidas com a síndrome de insulina. A redução da sensibilidade periférica à insulina
metabólica, culminando com o aparecimento de outras favorece o aumento da gliconeogênese hepática e a redução
doenças crônicas. do clearence de glicose pelos músculos esqueléticos e pelo
tecido adiposo, induzindo hiperinsulinemia.
Glicotoxicidade
O aumento do TNF no tecido adiposo acarreta diminuição
Ingestão de carboidratos de alto índice glicêmico pode da expressão dos transportadores GLUT-4. A redução do
ocasionar: peso corporal desses indivíduos está associada à diminuição
Lipogênese; do TNF-α.
Aumentar os níveis de triglicerídeos circulantes;
Depletar as vitaminas do complexo B, vitamina C e cromo; IL-6 (COZZOLINO & COMINETTI, 2013) aumenta o
Diminuir a saciedade e oxidação de lipídeos; influxo de ácidos graxos livres. Está associada à inibição da
Causar irritabilidade e hiperatividade; migração do GLUT-4.
Aumentar a ingestão alimentar compulsiva (mediada pelo
neuropeptideo Y); IL-18 (COZZOLINO & COMINETTI, 2013) promove
Hipertrofia pancreática e hiperinsulinismo; instabilidade de placas ateroscleróticas, sendo mais
propensas à ruptura. Está associada com resistência à
Aumento da produção de cortisol.
insulina, hiperglicemia e hiperfagia.
Lipotoxicidade
Proteína ligadora do retinol 4 (COZZOLINO &
Em razão da intensa atividade da LPL em obesos, observa- COMINETTI, 2013) produzida pelo tecido adiposo visceral
se: na presença da obesidade e da resistência à insulina, sendo
considerada marcador da expansão do tecido adiposo intra-
Aumento dos triglicerídeos nos adipócitos;
abdominal e da inflamação subclínica. Parece existir
Aumento do fluxo de ácidos graxos livres no fígado;
existência de uma associação positiva entre o aumento das
Diminuição da extração hepática da insulina, com concentrações séricas da RBP4 e os parâmetros da
hiperinsulinemia sistêmica. síndrome metabólica, como a hipertensão arterial, as
dislipidemias e o aumento do IMC. A expressão da RBP4 é
A exposição prolongada à hiperglicemia e à relacionada inversamente às concentrações de GLUT4,
hiperinsulinemia resulta na diminuição da expressão de evidenciando a importância desta proteína na regulação do
enzimas lipolíticas e altera o potencial para oxidação de metabolismo da glicose.
ácidos graxos.
Zinco-alfa2-glicoproteína (COZZOLINO & COMINETTI,
O alto consumo de saturados e de W-6 está diretamente
2013) a ZAG ou AZPG1 é uma proteína secretada pelos
relacionado com menor sensibilidade à insulina, alterando o
adipócitos de indivíduos obesos, sugerida como candidata
metabolismo do ácido araquidônico (via inibição da δ 5-
potencial na modulação do peso corporal. A ação desta
desaturase) e desviando a cascata para produção de
citocina está associada à redução da síntese de ácidos
eicosanóides pró-inflamatórios.
graxos e aumento de lipólise. Na presença de inflamação
crônica de baixo grau, a produção de citocinas pró-
inflamatórias, como o TNF-α, constitui um fator importante
na regulação da ZAG.
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Alterações na secreção de adipocinas na obesidade e o desenvolvimento da resistência à insulina
(COZZOLINO & COMINETTI, 2013).
Papel dos ácidos graxos essenciais no processo anti- passo que estimula a lipogênese via receptores alfa. Esta
inflamatório e ativação da funcionalidade da insulina regulação hormonal está prejudicada na obesidade, com
aumento da função dos receptores alfa (mediada pelos
1) Ácido γ-linolênico (W-6 - GLA) moduladores da ação de corticotropina e do hormônio
liberador de corticotropina).
Principal fonte: óleos vegetais e de prímula (5 a 10% do total
de ácido graxo).
O consumo de 1 – 2,4g/dia de GLA é suficiente para Pacientes obesos apresentam maior atividade da
mediar efeitos imunológicos. LPL, contribuído para acúmulo de tecido adiposo. Na
perda de peso, a atividade da LPL aumenta ainda
2) EPA e DHA (W-3) mais, sugerindo uma desregulação metabólica da
ação da LPL no tecido adiposo, que pode
Principal fonte: óleo de peixe. representar um set point na perda de peso,
Sugere-se que o EPA e DHA levam à redução das principalmente se esta perda de peso for induzida
respostas de IL-1 e TNF e diminuem a produção de por dietas hipocalóricas.
eicosanóides pró-inflamatórios, podendo melhorar a
sensibilidade insulínica em até 38%.
c) Estrogênio: Os estrógenos estão envolvidos com maior
A recomendação de W-3 é de 3 – 4g/dia, sempre depósito de gordura na região glúteo-femoral do que
acompanhada de uma vitamina antioxidante, como 100UI de abdominal, mediado pela ação da LPL nestas regiões. Uma
vitamina E. forma de equilibrar o excesso de estrogênio produzido é a
ingestão de fitoestrógenos (isoflavonas da soja e lignanas da
A suplementação de 6g/dia pode diminuir os níveis de linhaça). Os fitoestrógenos estimulam a secreção de
proteína C-reativa séricos. glucagon, leva à diminuição das enzimas lipogênicas e
redução do acúmulo de gordura corporal.
3) Ácido α-linolênico (W-3)
d) Testosterona: Baixo nível de testosterona é o principal
Principal fonte: linhaça. Uso de 13g/dia durante quatro fator para o desenvolvimento de obesidade visceral. Em
semanas. homens de meia-idade, os níveis de testosterona estão
diminuídos, com o aumento concomitante da obesidade
A adição à dieta diminui a produção de IL-1 e TNF pelos abdominal. O reestabelecimento do nível de testosterona
monócitos e induzir importantes efeitos imunomodulatórios. aumenta a sensibilidade insulínica no músculo esquelético,
atenua a produção do cortisol e reduz os níveis de hormônio
a) Cortisol: A obesidade central é associada com aumento do do crescimento em indivíduos com obesidade visceral.
cortisol sérico, estimulando o consumo calórico (lipídico e
glicídico). Os receptores hipotalâmicos estimuladores de e) Hormônios produzidos pelo tecido adiposo:
neuropeptídeo Y são mediados por cortisol. O fracionamento
da dieta diminui os níveis de cortisol. Leptina
A leptina, expressa pelo tecido adiposo como sinal de
b) Catecolaminas: As catecolaminas são responsáveis pela adiposidade (quanto mais tecido adiposo, maiores as
regulação e ativação de enzimas, como a LPL e a LHS, que concentrações de leptina), diminui a expressão do
determinam o acúmulo ou oxidação dos triglicerídeos. As neuropeptídeo Y e reduz o consumo alimentar, da gordura
catecolaminas estimulam a lipólise via receptores beta, ao corporal, dos níveis de glicose, insulina e cortisol
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plasmáticos e aumento do gasto energético e produção de Serotonina: A serotonina e seus agonistas inibem o
calor. consumo alimentar na parte ventromedial do hipotálamo.
Intensifica o poder de saciedade dos alimentos nos
Indivíduos obesos altas concentrações de leptina componentes de pós-ingestão e pós-absorção da saciedade.
resistência (?). A hiperleptinemia está associada com a Níveis de serotonina são dependentes da ingestão alimentar
hiperinsulinemia. A atividade física reduz a resistência à de triptofano e também dos carboidratos.
insulina, aumenta a atividade simpática e é importante
reguladora do balanço energético. Fontes alimentares de triptofano.
Proteína animal Carboidrato
Adiponectina Leite 50 mg Arroz integral 90 mg
Diferente da leptina, os níveis de adiponectina estão Iogurte 45 mg Arroz 90 mg
reduzidos no obeso, estando ainda mais elevados em Queijos amarelos 38 mg Macarrão 80 mg
mulheres que homens. Os níveis plasmáticos de Ovos/ carnes/ 29 mg Pão francês 70 mg
adiponectina são negativamente correlacionados com o IMC, peixes/ aves
percentual de gordura, concentração de leptina, resistência à Queijo fresco 17 mg Pão integral 60 mg
insulina, hipertensão arterial, níveis de LDL e triglicerídeos. Batata 30 mg
Proteína vegetal (grãos) Carboidratos (frutas)
Resistina (COZZOLINO & COMINETTI, 2013)
Soja 45 mg Tâmara 49 mg
Apresenta importante papel na resistência à insulina, nas
Nozes 45 mg Abacate 22 mg
doenças cardiovasculares e na modulação do processo
Feijão 27 mg Banana 18 mg
inflamatório. Estão elevadas na obesidade. A neutralização
do TNF-α reduz as concentrações séricas de resistina. A Lentilha 25 mg Morango 15 mg
resistina induz resistência à insulina em pacientes Castanhas 20 mg Cereja 8 mg
obesos com obesidade visceral. Promove hiperglicemia Ervilha 10 mg Laranja 8 mg
por aumentar a produção hepática de glicose, além de
bloquear o efeito anti-inflamatório da adiponectina no
endotélio vascular. Possui potencial papel de regulação da Peptídeos da família do Hormônio Liberador de
adipogênese. Corticotropina (CRH): Estão localizados no eixo
paraventricular do hipotálamo e, em indivíduos magros, pode
f) Receptores ativadores da proliferação de peroxissomos induzir anorexia.
(PPAR)
Melanocortina (MSH): São derivados do mesmo precursor
Estão envolvidos na diferenciação dos pré-adipócitos, no da POMC. São secretadas nos núcleos paraventricular e
acúmulo de triglicerídeos, no tecido adiposo e exerce efeitos ventromedial do hipotálamo, induzindo a inibição da ingestão
regulatórios na sensibilidade à insulina. alimentar.
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Realizar levantamento de atividade física. d) Percentual de gordura corporal
Eliminando hábitos na hora da alimentação Negociar com os familiares para comer alimentos
saudáveis
Alimentar-se somente sentado em lugar determinado Pedir para outras pessoas monitorarem os padrões
Sentar-se à mesa num local diferente alimentares e darem retroalimentação positiva
Deixar a mesa assim que acaba de se alimentar Substituir os lanches por outras atividades
Não ter outra atividade na hora da alimentação, como ler ou assistir
televisão Comportamentos para prolongar a hora de
Não colocar na mesa as travessas de alimentos alimentação e reduzir a quantidade consumida de
No restaurante, limitar o consumo de pãozinho para unidade, sem ou alimento
com pouca quantidade de manteiga
Suprir a casa com alimentos saudáveis Comer devagar e saborear cada porção
Manter os alimentos em armários, onde não possam ser vistos Descansar o garfo entre as porções
Fazer as compras, com uma lista após ter feito uma refeição Atrasar a alimentação por 2 a 3 min e conversar com os
completa outros
Limitar a quantidade de dinheiro para ir às compras Atrasar o consumo do lanche desejado por 10 min
Planejar eventos especiais, festas e jantares Servir os alimentos em prato pequeno
Guardar imediatamente as sobreas de alimentos em armários, Deixar 1 a 2 porções no prato
refrigerador ou freezer, para outras refeições Dividir as porções na metade para que uma outra porção
possa ser consumida
Estratégias para modificação de estilo de vida segundo KRAUSE
Os programas para perda de peso com algum grau de e.Antecedentes familiares (DAN 2009)
excesso integram mudanças alimentares com exercícios,
mudança de comportamento, educação nutricional e apoio f.Hábitos (DAN 2009)
psicológico.
Avalia-se presença de hábitos sociais, como:
Quando estas abordagens falham em ocasionar a
- tabagismo;
redução de peso desejada, a medicação pode ser
- etilismo social; e
adicionada ao programa e, no caso de obesidade mórbida, a
- atividade física.
intervenção cirúrgica pode ser necessária.
- exames bioquímicos
- exame físico: cardiovascular e abdome.
O atendimento em obesidade deve ser pautado nos
seguintes passos: ABORDAGEM FARMACOLÓGICA AO TRATAMENTO DA
OBESIDADE
a.Histórico da obesidade (DAN 2009)
Orientações do NIH dos EUA para o tratamento de
- peso ao nascer; indivíduos com excesso de peso ou obesos:
- idade de início da obesidade; e
- tratamentos anteriores. Tabela 10: Tratamentos para excesso de peso segundo
IMC (DAN WAITZBERG, 2009).
b.Fatores etiológicos (DAN 2009) IMC (kg/m2) TRATAMENTO
25 – 26,9 com Dieta, atividade física e terapia
- presença de doenças orgânicas (Cushing e outras causas comorbidades comportamental.
endócrinas). 27 – 29,9 com Dieta, atividade física e terapia
comorbidades comportamental e farmacoterapia.
c.Padrões de alimentação (DAN 2009) 30 – 34,9 Dieta, atividade física e terapia
comportamental e farmacoterapia.
- observar presença de transtornos alimentares (como 35 – 39,9 Dieta, atividade física e terapia
transtorno de compulsão alimentar); comportamental e farmacoterapia.
- verificar hábitos de alimentação. Possibilidade de intervenção cirúrgica
em pacientes com comorbidades.
d.Comorbidades da obesidade (DAN 2009) ≥40 Dieta, atividade física e terapia
comportamental e farmacoterapia.
- HAS; Intervenção cirúrgica em pacientes.
- DM;
- dislipidemias; MOREIRA & CHIARELLO (2008):
- apneia do sono;
- doença coronariana; As premissas fundamentais são:
- litíase biliar;
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- a medicação não deve constituir único critério para utilização se acompanhou de melhora na severidade da
tratamento; apneia
- focada no tratamento integral do paciente obeso;
- prescrita e controlada por médicos; b.Orlistat
- recomendada para obesos ou pacientes com sobrepeso O orlistat diminui a absorção de lipídios ligando-se à
(IMC>25kg/m2!) acompanhado de co-morbidades (DM, HAS lípase pancreática e, por meio desse mecanismo, inibindo a
ou dislipidemias). hidrólise dos lipídios alimentares a ácidos graxos livres e
monoacilgliceróis absorvíveis.
Os medicamentos dividem-se em três categorias:
Auxilia na perda de peso, adicionado à dieta
A. Atuam no SNC modulando apetite e comportamento hipocalórica, e na manutenção da perda de peso.
alimentar
-catecolaminérgicos (femproporex, anfepramona, Dose: 120mg.
dietilpropiona, mazindol e bupropiona);
-serotoninérgicos (fluoxetina e sertralina); Efeitos colaterais: distúrbios gastrointestinais e pequena
-mista (sibutramina). redução nas vitaminas lipossolúveis.
e.Rimonabanto
Existem, atualmente, cinco medicamentos registrados
Atua no sistema endocanabinóide, regulando a ingestão
para tratar a obesidade no Brasil: dietilpropiona alimentar, acúmulo de lipídios e do metabolismo de lipídios e
(anfepramona), femproporex, mazindol, sibutramina e glicose
orlistate.
Dose: 5 a 20mg/dia (em estudos clínicos).
A maioria dos trabalhos que avaliaram o efeito do
tratamento farmacológico na perda de peso estudou obesos f.Fluoxetina e outros inibidores da recaptação de serotonina
(Diretrizes Brasileiras de Obesidade 2009/2010)
sem outras doenças associadas (a maior parte deles
Alguns inibidores seletivos da recaptação de serotonina
composta de mulheres brancas), em que se adicionou (fluoxetina e sertralina), usados para tratar depressão,
orientação de dieta hipocalórica aos dois braços de podem proporcionar efeito de perda de peso, embora não
tratamento (droga e placebo). tenham indicação formal no tratamento de obesidade.
O uso de sibutramina em homens obesos com apneia a.Avaliação laboratorial (MOREIRA & CHIARELLO, 2008)
do sono demonstrou que a perda de peso resultante de sua
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Incluir exames como: Pode-se conjugar ainda o coprológico funcional,
- hemograma completo; dosagem de homocisteína do plasma e EAS.
- lipidograma;
- glicose e insulina; TRATAMENTO CLÍNICO
- hemoglobina glicosilada;
- ureia, creatinina e ácido úrico; Visa a interrupção do ganho de peso, a obtenção e
- sódio, potássio, magnésio, cálcio, zinco e ferro; estabilização do peso que seja capaz de beneficiar a saúde
- vitamina B12 e ácido fólico; do indivíduo, além de controle e prevenção de co-
- ferritina e ceruloplasmina; morbidades.
- hormônios tireoidianos.
ABORDAGEM DIETÉTICA:
Critérios para seleção das estratégias de tratamento da obesidade, de acordo com o IMC e a presença ou não de fator de
risco
Pontos de corte do IMC (kg/m2)
25,0 a 29,9 30,0 a 34,9 35,0 a 39,9 > 40,0
Sem fator de risco Manter peso, dieta Perda de 5-10% do Perda > 10% do peso Perda de 20-30% do
saudável, exercício. peso corporal. corporal, em geral as peso corporal.
drogas são
necessárias.
Com fator de risco Enfoque na dieta, Enfoque na dieta, Perda de 20-30% do Se insucesso,
exercícios e mudanças exercício e mudança peso corporal. Se encaminhar ao
de comportamentos. de comportamento. insucesso, encaminhar especialista ou
Após 3 meses sem Após 12 semanas sem ao especialista ou considerar a
sucesso, propor déficit sucesso, considerar a considerar a possibilidade do
energético leve para necessidade e possibilidade do tratamento cirúrgico.
perda de 5-10 kg em tratamento tratamento cirúrgico.
24 semanas. Se medicamentoso.
insucesso, avaliar a
necessidade de
tratamento
medicamentoso.
É fundamental a adoção de dietas que tenham valor resistência à insulina) em programas com VCT inferior a
calórico reduzido frente ao VT (dieta hipocalórica), porém 1200 kcal para mulheres e 1800 kcal para homens.
superior ao GEB, pelo risco de doença reumatológica tipo
gota, complicações cardíacas e cálculo biliar. Segundo CHEMIN & MURA (2011), os fundamentos dos
planos alimentares para o tratamento de obesidade incluem:
Recomenda-se fracionamento dietético em 5 – 7 - promoção de balanço energético negativo, em que a
refeições diárias, redução do consumo de gorduras totais e reserva adiposa será usada como substrato energético;
aumento de ingestão de fibras. A restrição de gorduras, - manutenção do peso perdido;
independente de outras abordagens, pode promover - prevenção de futuros ganhos de peso corporal.
redução de 3 – 4kg em 6 meses.
Os planos alimentares adequados não devem extrapolar
PLANOS DIETÉTICOS a TMB e respeitar a distribuição de macronutrientes na
proporção de 55 – 60% para CHO (CUPPARI 2014 libera
Todas as dietas hipocalóricas, se sustentadas em longo até 20% de CHO simples); 15 – 20% PTN (0,8 – 1,0g/kg) e
prazo, levam à perda de peso. Entretanto, em curto prazo, 20-25% LIP (CUPPARI 2014 distribui em no máximo 7%
as dietas cetogênicas, ricas em gorduras e escassas em de saturados e 10% de PUFAS), além de atender as
carboidratos, causam maior perda de água do que de necessidades diárias de micronutrientes
gordura corporal.
Os planos podem ser subdivididos em:
As dietas escassas em carboidratos e ricas em Leve restrição ≥1200kcal/dia
gorduras, especialmente saturadas em colesterol, são Moderada restrição >800kcal (1000 – 1400kcal)
também ricas em proteínas animais e deficientes em Grande restrição 800 – 1200kcal (10-19kcal/kg)
vitaminas A, B6 e E, folato, cálcio, magnésio, ferro, potássio Muito baixo VC 400-800kcal (10kcal/kg)
e fibras. Portanto, requerem suplementação. .
I. DIETAS RESTRITAS EM CALORIAS
As necessidades calóricas em pacientes hospitalizados
podem ser medidas através de calorimetria indireta ou por É o método mais utilizado prescrito para redução de
métodos estimativos, sendo a fórmula mais frequentemente peso. Um déficit calórico de 500 – 1000 kcal atinge a meta.
utilizada a Harris-Benedict.
Rica em carboidratos quantidades generosas de
As dietas restritas em calorias são consideradas os proteínas (15 – 25% VET), para prevenir a conversão da
métodos mais utilizados para redução de peso. Um déficit proteína da dieta em energia.
calórico de 500 – 1000 kcal atinge a meta.
Incluir fibra extra (aumenta a saciedade e reduz a
Suplementação vitamínica e minerálica (em especial o eficiência de absorção intestinal).
mineral cromo, em virtude do auxílio no tratamento da
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Suplementação vitamínica e minerálica em programas
com VCT inferior a 1200 kcal para mulheres e 1800 kcal - Características do programa alimentar:
para homens.
Deve-se atentar:
- fracionamento: pelo menos 5 refeições/dia (CUPPARI 2014
ATENÇÃO – DAN WAITZBERG 2009 / CHEMIN & recomenda cerca de 6 refeições diárias);
MURA 2011 / CUPPARI 2014 - consistência: sólida, comer lentamente e mastigar bem;
- volume: podem ser de grande volume, mas de baixo valor
- redução de 500 a 1000Kcal/d com relação a calórico;
anamnese alimentar, para uma perda de 0,5 a 1kg por - temperatura: alimentos quentes promovem saciedade mais
semana. rápido.
Segundo a Cuppari (2014), para o cálculo direto, II. DIETAS DO SISTEMA DE SUBSTITUIÇÃO
sugere-se 15 a 20kcal/kg de peso ATUAL/dia, não
inferior ao GEB. III.DIETAS COM FÓRMULAS E PROGRAMAS DE
SUBSTITUIÇÃO DE REFEIÇÃO
Valor calórico total variando de 1000 – 1600 kcal com
MOREIRA & CHIARELLO (2008) bebidas ou barras substituindo refeições.
- PTN 15-20% (não menos que 0,8g/kg); b) Dietas de valor calórico muito baixo (VLCD):
- CHO 55-60%; Fornecem de 200 – 800 kcal, ou cerca de <10kcal/kg de
- LIP 20-25%. PESO DESEJÁVEL/dia (CUPPARI, 2014). Características
das VLCD:
Em relação aos lipídios, a AHA recomenda não mais Hipocalóricas;
que 30% do VET de lipídios, sendo <10% de saturados (se Ricas em proteínas (0,8 – 1,5g de proteínas/kg de peso
dislipidêmicos deverá ser <7%), <10% PUFAS e 10 – 15% corporal ideal);
MUFAS. Ingestão inferior a 15% do VET à base de lipídios Suplementadas por vitaminas, minerais e ácidos graxos
pode reduzir HDL e aumentar TG séricos. essenciais;
Ministradas por 12 – 16 semanas;
Quanto às fibras, a ADA recomenda de 20-35g, sendo Rápida perda de peso (20kg, com manutenção de 33 –
pelo menos 25% de solúveis. 50% do peso perdido no ano seguinte);
Reservada a indivíduos com IMC>30kg/m2 que não
Pacientes obesos podem ter tolerância diminuída à obtiveram sucesso com outros programas de dietas
glicose. O cromo é um componente ativo do Fator de associados a psicoterapia. Ocasionalmente podem ser
Tolerância à Glicose (TGF). Outros elementos incluem: indicadas para indivíduos com IMC de 27 – 30 com co-
niacina, cisteína, glicina e ácido glutâmico. morbidades ou fatores de risco.
Outro ponto seria a ansiedade e depressão associadas a DAN WAITZBERG (2009) fornecem de 1,5 a 2,0g de
diminuição de serotonina. A síntese de serotonina é proteína/kg/dia.
dependente de triptofano e total de CHO da dieta. Outros
fatores necessários para síntese incluem: vitamina B6, Formas de VLCD:
magnésio e ácido fólico. Dieta de jejum modificadora poupadora de proteína
(PSMF) 1,5g de proteína/kg de PCI na forma de carne
- Alimentos funcionais e obesidade: estuda-se a soja e o chá magra, peixe e aves, sem carboidratos e apenas gorduras
verde. contidas nos alimentos. Possui alta taxa de excreção de
nitrogênio 11 – 23g declinando gradualmente nos primeiros
A soja é rica em fitoestrógenos, que parecem reduzir a dias (adicionar 100g de glicose/dia para prevenir futuras
gordura corporal e insulina de jejum. Além de aumentar perdas de nitrogênio).
HDL. O consumo de soja deve ser incentivado. Tofu e missô
tem maior disponibilidade de isoflavonas. Deve-se ingerir
Dietas líquidas baseadas em proteína do leite ou de ovos.
pelo menos 2,25mg de isoflavonas por g de soja.
Contêm 33 – 70g de proteína, 30 – 45g de carboidrato e
pouca gordura.
O chá verde tem ação antioxidante e aumento de
termogênese, através da ação das catequinas. O cosumo de
chá verde entre 3 e 5g de folha/dia não apresentou efeitos
satisfatórios.
10
PACIENTES OBESOS HOSPITALIZADOS (DAN Dietas hipocalóricas balanceadas, com quantidades
WAITZBERG, 2009): moderadas de gorduras, reduzem o LDL colesterol,
normalizam os triglicerídeos e diminuem a pressão arterial.
As necessidades calóricas em pacientes hospitalizados
podem ser medidas através de calorimetria indireta ou por DIETAS ESCASSAS EM GORDURAS E MUITO
métodos estimativos, sendo a fórmula mais frequentemente ESCASSAS EM GORDURAS (MENOS DE 19%)
utilizada a Harris-Benedict.
Estas dietas ricas em carboidratos e com quantidades
Pode-se utilizar também as fórmulas preconizadas pela moderadas de proteínas foram historicamente desenvolvidas
OMS, onde: para prevenir ou reverter doença cardiovascular e não para
perder peso. Tais dietas constituem-se em vegetais, frutas,
Homens: grãos integrais, feijão, moderada quantidade de ovos,
18 – 30 anos: 64,4 x P – 113 x A + 3000/4,25 laticínios escassos em gorduras, produtos de soja e
31 – 60 anos: 19,2 x P – 66,9 x A + 3769/4,25 pequenas quantidades de açúcar e farinha.
11
Propôs-se que dietas com baixo índice glicêmico podem 5.PSYLLIUM (PLANTAGO)
auxiliar na perda de peso. Realizou-se pequeno número de Psyllium é uma fibra hidrossolúvel derivada da semente
estudos de curto prazo com dietas com baixo índice da Plantago ovata. Propõe-se que o uso dessa fibra
glicêmico em casos de obesidade infantil, diabetes tipos 2 e aumente a saciedade, reduzindo a ingestão calórica. Apesar
1, mas nenhum por períodos superiores a um ano, o que de haver uma sugestão de discreta redução na ingestão
não valida essa dieta para recomendação. alimentar, os estudos até agora realizados não demonstram
diferença na perda de peso de indivíduos obesos usando 15
PERDA DE PESO: TRATAMENTOS HETERODOXOS E a 30 g/dia do suplemento, quando comparado ao placebo.
SUPLEMENTOS NUTRICIONAIS (DIRETRIZES
BRASILEIRAS DE OBESIDADE 2009/2010) A ingestão da fibra relaciona-se a distúrbios
gastrointestinais, como flatulência, diarreia e náuseas, além
ACUPUNTURA de interferir na absorção de medicamentos, como
antibióticos e digitálicos, e potencializar a ação de drogas
A acupuntura é a inserção de pequenas agulhas em anticoagulantes.
vários locais do corpo, com propósitos terapêuticos, entre
eles a redução de peso. Sugere-se que o estímulo do ramo SUPLEMENTOS NUTRICIONAIS
auricular do nervo vagal aumente o tônus do músculo liso do
estômago, suprimindo o apetite. Há necessidade de maior 1.ÁCIDO LINOLEICO CONJUGADO (ALC)
investigação para que se possa indicar acupuntura ao O ácido linoleico conjugado é produzido, naturalmente,
tratamento da obesidade. no aparelho gastrointestinal dos animais ruminantes, pelas
bactérias fermentativas que isomerizam o ALC. Trata-se de
AROMATERAPIA ácidos graxos tipos trans encontrados, principalmente, na
carne bovina e seus derivados, incluindo manteiga e queijos.
Este tipo de terapia baseia-se na teoria de que a Os estudos até agora realizados não justificam o uso desse
exposição a estímulos olfativos particulares poderia, de suplemento no tratamento da obesidade.
alguma forma, reduzir a ingestão alimentar e, como
consequência, haver redução do peso. Não existem 2.CAFEÍNA
evidências científicas que comprovem seu mecanismo de A cafeína pertence a um grupo de compostos solúveis
ação ou eficácia. chamados purinas1(D) (1,3,7-trimetilxantina), encontradas
naturalmente em grãos de café e cacau, chás, guaraná,
FITOTERAPIA chocolate, bebidas à base de colas e sob a forma de
comprimidos. A cafeína estimula a liberação de adrenalina
1.EPHEDRA SINICA que age como antagonista dos adenina-receptores nos
Ephedra sinica ou ma-huang, nome chinês da planta adipócitos.
Ephedra, é frequentemente utilizada para perder peso e, em
geral, combinada com outros compostos, como cafeína e/ou Com isso, há aumento dos níveis intracelulares do 3,5-
aspirina. A frequência e a magnitude dos efeitos colaterais e monofosfato de adenosina, o qual ativa a lipase hormônio-
a ineficácia dos suplementos contendo efedrina sensível, promovendo a lipólise, havendo liberação de
contraindicam seu uso no tratamento da obesidade. ácidos graxos livres na circulação. Também não existem
estudos que mostrem que o guaraná e as colas reduzam o
2.ERVA-DE-SÃO JOÃO (HYPERICUM PERFORATUM) peso corporal.
É uma planta nativa da Europa, da Austrália e das
Américas. Seus extratos, que parecem ter ação 3.CAPSAICINA
serotoninérgica, são utilizados para tratar depressão. Não A capsaicina é uma substância presente nas pimentas
existem evidências científicas de que a erva-de-são joão e pimentões. In vitro, ativa a colecistocinina (a qual suprime
seja eficaz para reduzir peso. o apetite), estimula a secreção de adrenalina, a
gliconeogênese, a lipólise e a termogênese. Existem poucos
3.GARCINIA CAMBOGIA estudos em humanos, sendo a maioria de curto prazo,
Esta substância, extraída da casca de uma fruta cítrica realizados com indivíduos magros e que não comprovam as
exótica (Brindall berry ou brindleberry), contém ácido ações termogênica, anorexígena e redutora de peso.
hidroxicítrico, que inibe a clivagem enzimática do citrato.
Segundo seus defensores, além de aumentar a taxa de
síntese hepática de glicogênio, inibe o apetite e a estocagem 4.CROMO
de gordura corporal. O cromo é um mineral essencial, considerado um
cofator da insulina. Tem-se investigado seu papel no
Apesar de não terem sido documentados efeitos metabolismo de carboidratos e proteínas. Utiliza-se o
colaterais significantes, não existem estudos de longo prazo picolinato de cromo, um derivado orgânico composto de
a esse respeito. Atualmente, não há dados convincentes cromo trivalente e ácido picolínico, em muitas fórmulas para
para o uso da garcínia como agente antiobesidade. emagrecimento, não há suporte teórico ou prático para o uso
de suplementos com cromo no tratamento da obesidade.
4.IOIMBINA (PAUSINYSTALIA YOHIMBE)
A Yohimbe é uma planta nativa da África Central. O 5.QUITOSANA
constituinte ativo dessa planta é a ioimbina, antagonista do A quitosana é um polissacarídeo catiônico, polímero da
alfa-2 receptor. Nos três estudos randomizados encontrados, glucosamina, derivado da quitina, componente do
nos quais se comparou a substância isoladamente com exoesqueleto e conchas dos artrópodes: caranguejos,
placebo, os resultados foram conflitantes. camarões e lagostas. Na ausência de dieta hipocalórica, não
há efeito da quitosana na perda de peso.
Descreveram-se efeitos colaterais como irritabilidade,
artralgias e cefaleia. Até o momento, não há evidências Além disso, não se demonstrou a presença de gordura
clínicas de que se possa indicar a ioimbina para reduzir nas fezes dos indivíduos testados. Não se determinou
peso. rigorosamente a segurança do uso da substância, bem como
12
não se avaliou o efeito sobre a absorção de vitaminas Sucralose derivado do açúcar com ligações carbono-
lipossolúveis em longo prazo. cloro. Edulcorante artificial não calórico. Excretado nas
fezes. Estável a altas temperaturas. Poder de doçura 600x
6.HIDROXIMETILBUTIRATO superior ao açúcar. Ingestão aceitável: 45mg/100g de
O hidroximetilbutirato (HMB) é um metabólito da leucina alimento dietético ou 25mg/100mL de bebida dietética.
encontrado naturalmente em peixes, frutas e no leite
humano. Também está disponível como suplemento Estévia Extraído da Stevia rebaudiana. Edulcorante
dietético, usado primariamente por atletas com o objetivo de natural, sabor semelhante a sacarose, residual amargo de
aumentar a massa muscular e reduzir o tecido adiposo. É mentol. Eliminado pela urina. Estável em altas temperaturas.
importante salientar que os estudos sempre foram feitos por Poder de doçura 300x superior ao do açúcar. Não calórico.
prazo curto e em indivíduos que praticavam exercícios Ingestão aceitável: 5,5mg/kg/dia.
físicos orientados. Não se testou a eficácia do HMB em
indivíduos obesos sedentários ou não. Dessa forma, ainda Sorbitol poliol encontrado em frutas (maçã, pêra e
não existem evidências que corroborem o uso dessa ameixas). Natural. Poder de doçura inferior ao açúcar.
substância no tratamento da obesidade. Estável em altas temperaturas. Ingestão aceitável: 20 -
30g/dia.
7.PIRUVATO
Tem-se efetuado suplementação nutricional com Ciclamato Edulcorante artificial de gosto metálico. Poder
piruvato, com o intuito de modificar a composição corporal e de doçura 30x superior ao açúcar. Não calórico. Estável em
melhorar a performance atlética. A maioria dos estudos não altas temperaturas. Ingestão aceitável: 11mg/kg/dia.
é randomizada ou duplo-cego e utiliza o piruvato em grande
quantidade (de 2% a 15% do total de calorias), associado à Sacarina derivado do tolueno ou do anidrodo ftálico.
dieta hipocalórica e à atividade física. Artificial com sabor residual amargo. Não calórico. Poder de
doçura 300x superior ao açúcar. Estável em altas
Apesar de não haver relatos de efeitos adversos, não se temperaturas. Ingestão aceitável: 2,5mg/kg/dia.
verificou devidamente sua segurança. Considerando a
avaliação rigorosa dos estudos clínicos, existem fracas ANORMALIDADES METABÓLICAS ASSOCIADAS À
evidências de que o piruvato auxilie os obesos a perderem OBESIDADE
peso.
1.SÍNDROME METABÓLICA (DAN 2009)
HIPNOSE
Apesar de a hipnose ser utilizada para auxiliar a perda
de peso, a maioria das revisões feitas até hoje conclui que a A síndrome metabólica constitui diversidade de
hipnose per se tem pouco ou nenhum efeito na redução e na anormalidades metabólicas que são fatores de risco para
manutenção do peso perdido DCV. Os critérios mais utilizados são os da OMS e do NCEP
ATPIII.
USO DE ALIMENTOS SUBSTITUTOS DE GORDURAS E As características comuns aos grupos são OBESIDADE
CARBOIDRATOS ABDOMINAL (IMC elevado e/ou grande circunferência de
cintura), metabolismo da glicose alterado, dislipidemias e
A.SUBSTITUTOS DE GORDURAS elevação da pressão arterial.
A diminuição na sensibilidade à insulina pelos ácidos Adipocinas, como IL-6 e TNF, são os principais fatores
graxos livres é compensada até certo ponto por um aumento responsáveis pelo aumento nos fatores pró-trombóticos. A
na secreção de insulina induzido pelos ácidos graxos livres, leptina, outra adipocina, foi apontada como responsável pela
que serve provavelmente como mecanismo feedback para promoção de trombose.
proteger o corpo dos efeitos prejudiciais da resistência à
insulina. 3.ATEROSCLEROSE (DAN 2009)
1.DISFUNÇÃO ENDOTELIAL (DAN 2009) Reflete uma redução de lipídeos no adipócito até algum
sinal que exija ajuste metabólico e manutenção de peso.
A disfunção endotelial é considerada como evento
patogênico precoce nas DCV. O endotélio vascular libera Além disso, qualquer perda de peso promove perda de
fatores vasoativos, de relaxamento e de contração, que são massa magra, consequentemente, diminuição da TMR.
importantes para o controle do tônus vascular. Um
desequilíbrio de fatores de controle de tônus vascular que Logo, atinge-se um estado de equilíbrio no qual a
ocasione vasocontrição promove inflamação vascular, ingestão de energia equilibra-se com o gasto. A menos que
trombose e aterosclerose. se diminua o VCT ingerido ou aumente-se o gasto, a perda
de peso para neste ponto.
A perda da capacidade vasodilatadora na vasculatura
periférica, isto é disfunção endotelial, é um bom fator de Ciclo do peso ou efeito ioiô significa perdas e reganho de
predição de eventos vasculares (AVE e ataques cardíacos). peso, a cada volta do ciclo leva-se mais tempo para perder a
Além disso, a hiperglicemia e hipertrigliceridemia, frequentes mesma quantidade de peso e menos tempo para recuperá-
entre obesos, forma demonstrados alterando a la. Pode ocorrer por razões metabólicas ou
vasodilatação produzida pelo óxido nítrico. IL-=6 e TNF comportamentais.
liberados pelo tecido adiposo, deficiência de adiponectina e
resistência à leptina parecem causar vasoconstrição.
14
COMPOSIÇÃO DOS PLANOS ALIMENTARES PARA
PREVENÇÃO DE DCNT (CHEMIN & MURA 2011) b)Mistas: bypass gástrico em Y-Roux com estoma calibrado
ou anel de Capella.
LIP 15 – 30%VCT
AGS <10%VCT
AGPI 6 – 10%VCT
W3 5 – 8% VCT
W6 1 – 2% VCT
CHO 55 – 75% VCT
AÇÚCARES <10% VCT
PTN 10 – 15% VCT
COLESTEROL <300mg
NaCl (sódio) <5g (<2g)
Frutas e vegetais >400g
Fibras >25g
Fibras solúveis 20g
Indicações:
a) presença de morbidades, que resulta da obesidade ou é
por ela agravada, como apneia do sono; Perdas de peso de 35 – 40%, mantidas em longo
b) persistência de IMC>40kg/m2 ou de excesso de peso prazo, e com taxa de reganho tão baixas quanto 5%. São
superior a 45kg por vários anos. A faixa de IMC pode ser consideradas o padrão-ouro, indicadas à maioria dos obesos
reduzida para 35kg/m2 na presença de comorbidades; mórbidos.
c) fracasso de métodos conservadores de emagrecimento
bem conduzidos; c)Disabsortivas/Malabsortivas: derivação biliopancreática de
d) ausência de causas endócrinas de obesidade; Scopinaro e duodenal switch de Heiss.
e) avaliação favorável das possibilidades psíquicas de o
paciente suportar as transformações radicais de
comportamento impostas pela operação.
TIPOS DE PROCEDIMENTOS
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ORIENTAÇÕES NO PRÉ-OPERATÓRIO Com a introdução da alimentação com consistência
normal, pode-se evoluir o volume, como por exemplo, no
Deve ser realizada anamnese clínica e nutricional. Deve bypass em Y-Roux a 200/250mL por refeição.
ser elaborado o diagnóstico da situação e estimular a
motivação para o seguimento das orientações dietéticas, Evolução da alimentação
como a importância de macro e micronutrientes após
bariátrica, detectar carências nutricionais no pré-operatório, Aumenta-se a consistência dos alimentos a cada 2
como deficiência de ferro e B12. meses, podendo variar de acordo com a tolerância
individual.
COMPLICAÇÕES
No pós-operatório, após liberação dietética, inicia-se com
Entre as complicações relacionadas com a banda a ingestão de água, progredindo com dieta de líquidos claros
gástrica, há deslizamento gástrico da banda com aumento (ficando de 4 a 7 dias nesta conduta).
ou obstrução do neoestômago, erosão da banda, infecção
do portal e dilatação esofagiana. O paciente evolui, segundo tolerância para a dieta líquida,
permanecendo por 15 dias. Na quarta semana de pós-
As complicações pós-operatórias mais comuns de todas operatório faz-se uma dieta de transição para dieta pastosa.
as técnicas descritas são tromboembolismo pulmonar,
deiscência da sutura, fístulas, estenoses, infecções e
hemorragia (mais comuns no pós-operatório precoce),
hérnia e torção de alça intestinal (mais comuns no pós-
operatório tardio).
Tratamento nutricional
a) Preparo pré-operatório
De rotina:
Hemograma, coagulograma, sódio, potássio, uréia,
creatinina, glicemia de jejum, bilirrubinas, transaminases,
fosfatase alcalina, y-glutamiltransferase, colesterol total e
frações, triacilgliceróis, proteína total, albumina, ácido
úrico
A critério:
Hemoglobina glicosilada, fibrinogênio, insulina, hormônios
tireoidianos, cálcio, magnésio, fósforo, fero, ferritina,
transferrina, ácido fólico, vitamina B12
b) Tratamento pós-operatório
Volume
16
PROTOCOLO DO DAN WAIZTBERG (2009) NO PÓS-
OPERATÓRIO DE CIRURGIA BARIÁTRICA
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Tabela 13: Manifestações clínicas decorrentes de carências nutricionais na pós-bariátrica – CHEMIN & MURA.
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