AULA INFECÇÃO PUERPERAL - Isabel

• Infecção: o principal sintoma é a febre. A infecção puerperal ocorre no período pós nascimento/puerperal. Geralmente
ocorre no puerpério precoce (até 42 dias pós nascimento).
• Exemplos: infecção de ferida operatória, endometrite, mastite, infecção urinária.
• Episiotomia infectada: a conduta é abrir os pontos (deiscência) e lavar o local. O tratamento de ferida operatória é
abrir a sutura, lavar e colocar açúcar ou carvão ativado. Raramente é necessária a internação.
• Risco materno inevitável: embolia pulmonar materna
• 1ª causa de morte materna: hemorragia (principalmente por HAS pré-eclâmpsia e eclâmpsia levam a DPP)
• Se dá ocitocina, sangue e por último se faz a histerectomia, porém, muitas vezes já há choque, CIVD estabelecida de
com óbito
• 2ª causa de morte materna: infecção
• É um termo geral utilizado para descrever qualquer infecção bacteriana após o parto (o termo certo é "após o
nascimento"). A endometrite é considerada a forma clínica mais frequente de infecção puerperal, podendo estar
associada ou não à infecção de ferida operatória, episiotomia ou parede abdominal. A endometrite é uma infecção
polimicrobiana. A endometrite é preocupante pelo risco de vida.
• Características: dor em baixo ventre, febre (alta) e lóquios (sangramento) fétidos!
• Após 72h.
• Faz toque vaginal – dor na mobilização do colo. Dx clínico!!!
• Primeiro sintoma é febre, assim como qualquer infecção puerperal.
• Além disso, causam prostração;
• Isso muda um pouco em paciente imunodeprimido
• Aumentou muito pelo alto índice de cesariana
• A morbidade da infecção puerperal é até 8 vezes maior na cesariana em relação ao parto normal: A mortalidade
materna é utilizada como índice de pobreza de um país, sobre pressão de mecanismos externos;
• O manejo adequado de um quadro infeccioso puerperal tem implicações na mortalidade materna.
• Constata-se um risco de morte dez vezes maior para as mulheres submetidas à cesariana quando comparadas
ao parto vaginal:
• O estado do RS tem o maior índice de cesariana do país. Hoje se investem esforços em diminuir esses dados. Uma
cesariana bem indicada é indiscutível; O índice de cesariana ideal é < 15%. No HSC temos mais de 60%.
• Para o bebê e a mãe é a melhor o parto normal; para o obstetra é a cesariana. O ideal é fazê-la com 39 semanas.
Quando se faz a 1ª cesaria, mesmo sendo possível, a chance de fazer a 2ª é muito grande. Há risco maior de rutura
uterina. Uma medida para diminuir esses índices é a analgesia, porém, não tem apoio porque é muito demorada.
• Infecções mais comuns: Endometrite pós cesárea, infecção de FO e de episio.

ENDOMETRITE pós- cesárea.

• Endometrite é uma infecção polimicrobiana
• Organismos mais comuns envolvidos:
• Aeróbicos: Streptococcus B-Hemolíticos do grupo B, Streptococcus do grupo D, Escherichia coli
• Anaeróbios; Bacteróides e Peptostreptococcus
• Neisserria gonorrhoeae, Mycoplasma, Ureaplasma e Clamydia também podem estar envolvidos no processo
infeccioso, são mais infrequentes.
• 30% é causada por Streptococcus do grupo B
• Os anaeróbios estão envolvidos em 50 a 95% dos casos. O gênero bacteroides tem uma participação importante
na IP.
• Clostridium perfringens (anaeróbio G+) podem estar presentes em 4 a 32% das Infecções Puerperais e estão
associados fasceíte necrosante (tem que ir abrindo o abdome pra "respirar o tecido")
Sinais clássicos da infecção puerperal: geralmente começa no terceiro dia pós cesária. A profe orienta: caso houver
febre depois da alta, liga para o consultório!
• Febre alta (40ºC) e hipotensão (choque séptico) logo após o parto, os lóquios podem se apresentar escassos
e não fétidos. Pode se associar a casos complicados que evoluem para abscesso pélvico, infecções de FO e
tromboflebite séptica pélvica.
• + dor a mobilização uterina sem outra causa que explique
• Outros sintomas:
• Dor em baixo ventre
• Lóquios fétidos (pode ser não fétido)
• Sempre perguntar na revisão pós-parto se teve febre, saída de secreção fétida.
• A endometrite pode ocorre pós-parto normal, porém, é raro, sendo muito mais prevalente associado a
cesariana. Pode ser choque logo após o parto quando há ruptura de membranas. Fazemos um toque e sentimos dor,
e caso confirme o odor fétido fechamos o diagnóstico; pode haver dor a mobilização do colo

Patogênese:
• Relaciona-se à contaminação da cavidade uterina com organismos vaginais durante o trabalho de parto ou
nascimento, com invasão miometrial.
• Geralmente na 1ª cesárea temos tudo normal. O problema é na segunda cesariana.
Diagnóstico da infecção puerperal:
• É basicamente clínico: dor a mobilização uterina + febre
• Outros sintomas: lóquios purulentos e fétidos (podem não ser fétidos no inicio do quadro), hipertermia, calafrios e dor
em baixo ventre.
• Início precoce: nas primeiras 48 horas mais grave, temos que tratar.
• Início tardio: além de 6 semanas no puerpério (raro).
• Geralmente o surgimento da infecção ocorre entre o 3º e 7º dia do puerpério
• Bacteremia em 10 a 20% dos casos
• Na FO ou na episiorrafia pode-se identificar sinais flogísticos locais e drenagem de secreção purulento Conduta:
lavar, lavar, lavar!
• Quando abrimos e está drenando a FO tem que abrir e lavar, lavar, lavar, assim como para epsiotomia;

Exames complementares: pede pra pacientes com infecção puerperal

• Hemograma
• Exames Culturais-Hemocultura, urocultura, cultura endometrial(swab) e de FO: com cotonete longo via espéculo;
• Raio X de tórax (raramente)

Fatores de risco:
• Cesariana • Tempo cirúrgico maior 60 minutos
• Ruptura prematura de membranas • Perda sanguínea maior que 800ml
• Parada de progressão no trabalho de parto • Anemia pós-operatória
• Excesso de toques vaginais e monitorização fetal interna
• Obesidade
• Grande quantidade de mecônio no LA • Diabetes
• Uso de anestesia • Cultura positiva no LA.
• Inabilidade do cirurgião

Fatores de Risco Independentes:

• Infecção pré-operatória anterior • Pré-eclâmpsia
• Corioamnionite • Índice de massa corporal (IMC)
• Escore de ASA ≥ 3 • Nuliparidade
• Perda sanguínea (a cada 100 ml, aumenta 30% o risco)
• Administração do ATB profilático é feito independente da indicação (ou seja, sempre!) no momento da clampeagem
do cordão.

Tratamento:
Endometrite pós cesárea:
• O tto na maioria das vezes é empírico, com paciente internada, IV.
• Esquemas antimicrobianos de amplo espectro porque é difícil determinar a etiologia.
• Padrão ouro: Clindamicina (anaeróbio) associada Aminoglicosídeo (gentamicina- gram negativo) por via
parenteral (EV).
• Pedir creatinina para monitorar função renal.
• A alta da paciente pode ser dada 48 horas após o término da febre! Ela pode terminar o tto em casa (segundo a
Isabel).
• O primeiro sintoma a cessar é a febre.
• Porque é muito difícil determinar a etiologia.

ATB: tratar anaeróbio gram-

• 1ª Escolha: Clindamicina 900mg EV 8/8hou 600mgEV 6/6h + Aminoglicosídeo
• Gentamicina 2mg/Kg EV, dose inicial, 1,0-1,7 mg/Kg 8/8h manutenção dose única diária:5 mg/Kg
• Amicacina 5,0-7,5 mg/Kg EV , dose inicial 5 mg/Kg 8/8h ou 7,5mg/Kg 12/12h manutenção, dose única diária 15mg/Kg
• Adicionar Ampicilina se suspeita de infecção por enterococo.
Duração:
• O tto IV é mantido até que a paciente se mostre afebril por 48 horas Pode ir para casa com tto VO. Paciente pode dar
alta após 48h se melhora clínica e não tiver febre. Continuar ATB em casa por até 10 dias (tto total de 10 dias). Não
se suspende amamentação durante o tratamento.
• Se o tto inicial não modificou os sintomas em até 3 dias, deve ser considerada falha terapêutica com necessidade de
reavaliação do caso.
• Falha no tto: ocorre quando há utilização de doses inadequadas, infecção por microorganismos resistentes, presença
de abscessos pélvicos e tromboflebite séptica pélvica.

Endometrite pós-parto normal:

• Mesmos sintomas
• Tratamento: ATB de largo espectro como única droga. Primeira Opção: Ampicilina 1g 6/6h (usa por 1 semana a 10
dias)
• Pede os mesmos exames e não precisa internar, tto é domiciliar.
Ferida Operatória:
• Ferida operatória ocorre em 4 a 12% após cesariana
• Staphylococcus aureus é um dos mais prevalentes pedir um cultural antes de lavar
• Geralmente a exploração e a drenagem permanecem como conduta inicial higiene com soro, curativos 2 a 3 vezes
por dia, pode usar carvão ativado na ferida para ajudar na cicatrização. Lavar, lavar, lavar!
• Cicatriza por segunda intenção ou pode reaproximar os bordos (com tecido de granulação presente!)
• ATB é indicado somente quando a infecção se estende além da incisão. Cefalosporina 1ª geração (Cefelexina
pode ser uma escolha adequada por 7 dias).
• Tto: lavar, lavar, lavar! Quando está bem, sem endometrite, tratamos em casa.

Episiotomia:
• Episiotomia infectada é de 0,5 a 3%, devido a excelente perfusão tecidual nessa região.
• Sinais flogísticos locais e supuração são os principais sinais, deiscência da episiorrafia pode estar associada.
• TTO para infecção de episiotomia: é discutível o uso de ATB.
• Abertura e drenagem local, com realização de banhos de assento com água morna e soluções antissépticas, lavar,
lavar, lavar.
• Pega uma bacia e coloca permanganato de potássio (ou chá de camomila), quantas vezes por dia a pcte achar
necessario.

Complicações: podem ocorrer após essas infecções

• Tromboflebite séptica pélvica: é uma complicação da endometrite.
• Caracteriza-se pela formação de coágulos nos vasos pélvicos relacionada a infecções.
• Fatores predisponentes:
• Realização de cesariana no curso do trabalho de parto
• Rupreme
• Parto distócico
• Anemia,
• Desnutrição e doença sistêmica.
• Após o início do tto com antibióticos as pacientes com essa suspeita melhoram, mas permanecem com picos febris
ou subfebris diários.
• Tto é empírico, constituindo um teste terapêutico, com o uso de heparina associado aos antibióticos. (se a pcte
continua fazendo febre em picos à tardinha, pensar em tromboflebite!)

Fasceíte Necrotizante: TEM QUE ABRIR!

• É uma complicação rara (3%), mas potencialmente fatal que afetando FO, episiorrafias e lacerações perineais, são
infecções graves, com alto potencial invasor, e formação de extensas áreas de necrose.
• Incidindo entre o 3º e 5º dia pós nascimento.
• Mais comum em cesárea!!!!
• A infecção inicial pode ser causada pelo Streptococcus B-Hemolítico do grupo A (pyogenes), mas em geral a flora é
polimicrobiana (aeróbios e anaeróbios).
• Principais fatores de risco: hipertensão, obesidade e diabetes, além de situações de imunossupressão.
• Os sinais e sintomas clínicos são variáveis
• O tto exige um debridamento cirúrgico agressivo associado a antibióticos de amplo espectro como clindamicina,
aminoglicosídeo e B-lactâmicos e monitorização em CTI.
• Se é fasceíte tem que abrir!!!!

Abscesso Pélvico
• 1 a 2% das pacientes com endometrite podem evoluir para abscesso pélvico
• O indicativo mais importante é a persistência da febre na forma de picos, que ocorrem mais à tarde.
• Diagnóstico: US, TC, RNM
• Ultrassom que ainda fornece a possibilidade punção guiada para fazer cultura.
• Seu exame é a ecografia porque quando pequeno podemos puncionar direto por fundo de saco.
• Já o abscesso multiloculado é melhor abordado cirurgicamente com lavagem exaustiva da cavidade.
• Lavar, lavar, lavar!

Mastite e abscesso mamário

• São complicações comuns no puerpério.
Há presença de sinais flogísticos (dor, edema, eiretema e calor), febre e comprometimento do estado. Geralmente elas
ligam devido à febre.
TTO: uso de cefalosporina por 7 dias, se tiver abcesso, drena-lo.

Infecção puerperal - Infecção do trato urinário

• 2 a 4% das mulheres apresenta ITU pós parto • TTO: ampicilina
• Escheria coli é o mais prevalente. • Exame: urocultura
Antibioticoprofilaxia da infecção puerperal: estão indicadas as cefalosporinas em dose única, após o
clampemaneto do cordão umbilical.