HEMORRAGIAS ANTEPARTO

-Quando acontece uma hemorragia, devemos sempre pensar em placenta prévia e descolamento prematuro de placenta,
que são os diagnósticos principais.
-Uma paciente que faz certinho o pré-natal geralmente recebe o diagnóstico de placenta prévia durante a gestação, nas
consultas.
• São hemorragias do 3º trimestre;
• Sempre vira a nossa cabeça perante a uma mulher sangrando é o diagnóstico diferencial entre a placenta prévia e
descolamento prematuro da placenta (DPP), sendo uma diferença muito importante visto que o tratamento é totalmente
diferente;
• 1ª Causa de morte materna no mundo;
• 2ª causa de morte materna no Brasil;
• DPP: a placenta está inserida no local normal, mas tem um coágulo atrás dela. Quanto maior a área de descolamento,
maior a chance de sofrimento e morte fetal.

Placenta Prévia:
• Consiste na implantação e no desenvolvimento da placenta no segmento inferior do útero, previamente ao feto (pode
recobrir todo o colo uterino). Placenta adiante da apresentação fetal. Incidência de 1:400 a 1:300 gestações.
• Já se inseriu num local anormal desde o início da gestação.

Etiologia:
• Desconhecida;
Fatores de risco:
• Dano endometrial
• Cesáreas prévias
• Idade materna > 40 anos
• Multiparidade
• Criam-se danos endometriais, porque hora se implanta em parede posterior, depois na anterior e acaba indo para o
segmento inferior
• Acredita-se que devido a esses danos, a nidação ocorra em locais melhores vascularizados, ocorrendo em locais
menos apropriados como o segmento inferior
• Após abortos, curetagens e biópsias, cicatrizes uterinas
• Endometrites anteriores
• Baixa nutrição/oxigenação placentária com necessidade de amplitude de superfície:
• Fumantes
• Residentes em altas altitudes
• Gestação múltipla
• Isoimunização Rh
• Outras associações, como fetos masculinos e raça asiática

Patologia:
• Anomalias da placenta Observa-se com maior incidência: placenta marginada, circunvalada, membranácea (devido a
compensação à hiponutrição), fenestrada (por atrofia dos cotilédones) e lobos sucenturiados;
• No momento em que o blastocisto vai se implantar na cavidade uterina, ele vai procurar um local onde consiga fazer a
sua vascularização. Se o útero é fibrosado/com cicatrizes, ele vai migrar e optar por outros locais, tendo trofismo por
áreas que não são as melhores.
• Anomalias de inserção Patologia que mais comumente leva ao acretismo placentário
• Anomalias do cordão e dos vasos: É frequente o cordão umbilical apresentar-se com inserção marginal ou velamentosa
• Alterações parietais Presença de áreas de inflamação e necrose

Sinal de Barnes:
• Identificação do bordo da ruptura das membranas ocorreu a de 10cm do bordo placentário, visualizado após a
dequitação; Descobre quando faz a amniotomia.

Classificação: Qual a gente vai tentar um parto normal e qual nem vamos tentar!
• Placenta prévia antes era chamada de centro-total ou centro-parcial, ou então a parcial): Nem tenta parto normal nessas
situações,
• As de inserção baixa -> não atinge o colo uterino
• Total: A placenta cobre totalmente o OCI (Óstio cervical interno);
• Essa paciente vai ter sangramento porque qualquer modificação leva a ele.
• Exame de toque e relação sexual é contraindicado;
• Quando esse colo começa a abrir ela começa a sangrar;
• Parcial: Oclui parcialmente o OCI nem tenta parto normal também
• Placenta de inserção baixa (antiga marginal): se insere no segmento inferior, não atinge o colo uterino, se localiza num
raio de 2cm do orifício interno.
- É a que menos complica, geralmente tendo diagnóstico com o sinal de Barnes;
• Placenta lateral ou baixa: implantação ocorreu no segmento inferior.
Quadro clínico:
• Dor ausente/ início de TP;
• O principal sintoma é a hemorragia, pode acontecer choque hipovolêmico.
• Geralmente de último trimestre, sem causa aparente, indolor, reincidente, progressiva, com início e cessar súbito. Inicia-
se por volta 28ª semana e, geralmente, é repetitivo.
• Não tem modificação de contração uterina. Geralmente o bebe está bem.
• A perda sanguínea normalmente não é intensa, mas as vezes é encontrada uma grande quantidade de sangue vivo e
rutilante coagulado. (não é dedo em luva?)
• Útero normotenso/ sem contrações, elástico, amolecido;
• Ausência de comprometimento fetal BCF inalterado, AU normal
• Situações fetais anômalas O feto geralmente se encontra em posição anômala (transversa é mais frequente);
• Comprometimento materno infrequente;
• Complicações puerperais;
• Evitar toque vaginal (faz só o especular!!) só faz na iminência do parto ou sofrimento fetal

Diagnóstico:
• Baseia-se no exame físico e na ultrassonografia (diagnóstico de certeza) tem acuidade de 98% no diagnóstico;
• O uso do Doppler colorido auxilia no diagnóstico de acretismo placentário (PP é FR para acretismo)
• USS transvaginal:
• Migração placentária;
• Descolamento e elevação da borda placentária;
• Crescimento diferencial do segmento uterino;
• Geralmente, realizado após a 28ª semana;

Complicações:
• Hemorragia grave: principal
• Morbidade materna(maior risco pela histerectomia puerperal, em caso de acretismo placentário)
• Complicações fetais: prematuridade e hemorragia fetal
• RCIU, DPP, placentite

Diagnóstico diferencial:
• Pólipos, erosões cervicais;
• Descolamento prematuro de placenta: principal DD
• Fases inicias de trabalhos de parto;
• Carcinoma de colo uterino;
• Ruptura uterina( tem sinais de trabalho de parto)

Conduta:
• Depende da quantidade de sangramento, da IG, do tipo de placentação, da apresentação fetal e da presença de TP.
Divide-se em expectante ou ativa;
• Antes das 36 semanas - expectante:
• Paciente hospitalizada;
• Acesso venoso infusão de fluídos;
• Repouso total no leito até estabilizar hemorragia;
• Avaliação do bem-estar do feto;
• Avaliação laboratorial:
• Hematócrito e Hb
• EQU
• Fibrinogênio;
• Plaquetas;
• Tempo de coagulação;
• KTTP;
• Tipagem sanguínea;
• Ultrassonografia para confirmar diagnóstico, para avaliar IG, apresentação fetal e PBF (perfil biofísico fetal);
• Inibição do TP (sedação)com betamiméticos/tocolíticos é decisão controversa (hoje não usa muito mais, como
salbutamol, evita usar em placenta prévia, por atrapalhar nos sinais de pré-choque da mãe, como taquicardia);
• Atosiban: principal dificuldade é o preço. (para parar trabalho de parto)
• Corticoide:
• Para acelerar a maturidade pulmonar (administrado entre a 24ª e 34ª semana, betametasona de 12mg/dia por 2 dias);
• Após as 36 semanas conduta ativa e com interrupção da gestação;
• Deve-se ter uma conduta ativa com interrupção da gestação;

Via de Parto:
• Parto vaginal:
• Pode ser escolhido em placentações laterais e marginais. Deve-se romper precocemente as membranas (manobra de
Puzos), pois a apresentação fetal irá fazer um tamponamento do bordo da placenta. Deve-se manter monitorização
constante. Pode-se usar ocitocina para condução do parto.
Cesariana:
• É preferível em 80% dos partos por placenta prévia. Pode-se aumentar o sangramento fetal se a incisão for na área de
implantação. Nos casos de hemostasia não satisfatória, fazer tamponamento ou sutura em oito, principalmente nos
casos de acretismo. Nessa cesariana, temos que ir preparados pq essa placenta vai sangrar muito.
Resumindo:
• PP total: sempre cesariana;
• PP parcial: cesariana, com poucas exceções;
• Placenta de inserção baixa: vaginal com amniotomia precoce;
• Placenta percreta:
• Realizar a histerectomia e retirada dos tecidos envolvidos, analisar a realização de ligaduras hipogástricas ou a
embolização com gelfoam.

Prognóstico:
• O prognóstico materno é favorável dependendo das condições de assistência e disponibilidade de transfusões
sanguíneas;
• Anestesia pode ser geral nos casos de sangramentos intensos.
• Usa-se antibioticoprofilaxia (é rotina);
• Quanto a mortalidade perinatal é de 15 a 20% e depende da prematuridade do feto;

Descolamento Prematuro de Placenta: (1-2%)

• É a separação da placenta normalmente implantada no corpo uterino após a 20ª semana;
• Pode ser denominada de hemorragia acidental, ablatioplacentae, abruptioplacentae e apoplexia uteroplacentária;
• Grande impacto na mortalidade materna-pela associação com CIVD (1 a 2%), mortalidade perinatal (40 a 80%)
e sobre a incidência de prematuridade e RCIU;

Fatores predisponentes (fatores de risco):

• HAS sistêmica (principal); HAS não controlada, picos hipertensivos.
• Pré-eclâmpsia/eclampsia;
• Ruptura prematura de membranas;
• Multiparidade;
• DPP anterior;
• Tabagismo;
• Uso de cocaína e crack;
• Desnutrição materna/deficiência de ácido fólico;
• Abortamento provocado anteriormente;
• Brevidade do cordão absoluta ou relativa
• Trombofilias
• Trauma automobilístico;

Fisiopatologia: (não se tem uma causa definida)

• O DPP é provocado por uma hemorragia na decídua basal (que se origina tanto na placenta quanto nos vasos uterinos,
dividindo a decídua basal). O rompimento de um ou mais vasos pode rapidamente determinar a formação de um
hematoma retroplacentário, que pode separar totalmente a placenta de seu sítio de nidação. O processo de
sangramento retroplacentário pode provocar infiltração de sangue no LA, miométrio, superfície peritoneal do útero,
trompas de falópio, os ligamentos redondos e largo e ovários (útero de couvelaire); fica tudo com aquele aspecto
arroxeado.
• O contato do hematoma com o espaço interviloso parece ter importância no processo defibrinação, já que a
tromboplastina decidual entra na circulação materna e desencadeia a cascata de coagulação, provocando CIVD e
ativação do sistema fibrinolítico;
• Teorias que explicam a associação de DPP e coagulopatia (CIVD):
• Consumo local de fatores de coagulação;
• Consumo sistêmico de fatores de coagulação (devido a tromboplastina na circulação sistêmica);

Complicações:
• Complicações maternas: distúrbios de coagulação, hemorragias, choque hemorrágico, histerectomia puerperal e
óbito
• Fetais: prematuridade e suas comorbidades, sofrimento fetal, óbito fetal.
• O comprometimento da microcirculação com hipóxia tecidual e distúrbio metabólico provoca as complicações que
seguem ao DPP.
• Insuficiência hepática
• Alterações renais: necrose cortical bilateral e necrose tubular, com consequente IRA cujo a intensidade depende do
início da instalação da DPP e da intensidade das alterações hemodinâmicas.
• Síndrome do pulmão em choque;
• Hemorragia intracraniana;
• Hemorragia puerperal;
• Síndrome de Sheehan;
• Em cerca de 20% dos casos de DPP e coagulopatia o útero fica hipotônico e resistente à ocitocina (geralmente, quando
PDF > 20 microgramas/mL);

Classificação:
Grau 0 (leve)
• Assintomático;
• Diagnóstico pós-parto ou achado ecográfico casual. Não há sinais de comprometimento materno-fetal;
Grau 1 (leve)
• Sangramento vaginal discreto;
• Hipersensibilidade uterina dolorosa e hipertonia podem estar presentes;
• Não há sinais de comprometimento materno-fetal;
Grau 2 (moderado)
• Sangramento vaginal visível ou não, pq esse hematoma esta bem posterior mas os bordos estão todos ali, esse
hematoma é o mais difícil de diagnosticar, por isso geralmente é o pior (ela fez uma confusão nessa explicação)
• Há hipersensibilidade e hipertonia uterina;
• Não há sinais de choque materno, mas tem sinais sofrimento fetal presente;
Grau 3 (grave)
• Sangramento vaginal pode ou não estar visível;
• Útero lenhosa;
• Dor abdominal intensa;
• Sinais de choque e morte fetal, às vezes, presentes;
• 3A sem coagulopatia;
• 3B com coagulopatia;

Quadro Clínico:
• A dor abdominal é o sintoma mais frequente,
• Pode ser leve e intermitente, confundindo-se com o TP
• Pode ser intensa e episódica, não se repetindo mais
• Pode ser grave e contínua, simulando peritonite;
• Ocorre hemorragia externa em 80% das vezes e sinais de hemorragia interna em 20%;
• O quadro clínico vai depender da classificação;

Diagnóstico:
• Baseia- na sintomatologia;
• Nas formas graves temos um diagnóstico evidente;
• MAP muito ruim
• Nas formas leves deveremos fazer diagnóstico diferencial com PP, litíase renal, apendicite;
• Devemos pensar mais em DPP no último trimestre de gravidez quando a paciente é hipertensa e tabagista;

Conduta:
• Diagnóstico e conduta precoce, minimizando o impacto sobre a mortalidade materno-fetal;
• Internação;
• Estabilização materna:
• Correção de hipovolemia ringer lactato;
• Correção anemia aguda: CHAD;
• Correção de distúrbio de coagulação: plasma fresco congelado, plaquetas;
• Acesso venoso;
• Sondagem vesical medir volume urinário;
• Sinais vitais de 15 em 15 minutos;
• Cuidar gasometria – pulmão em choque;
• Avaliação laboratorial:
• Tipagem sanguínea e RH, hemograma, gasometria, eletrólitos séricos, ureia e creatinina, fibrinogênio, PDF, KTTP, TP,
plaquetas. Solicitar sempre que houver sangramento;
• PO2 e PCO2 , PVC normal ou baixa e edema de pulmão sugerem o desenvolvimento do pulmão de choque (rx com
opacificação pulmonar);
• KTTP e TP prolongados, fibrinogênio abaixo de 100, plaquetas abaixo de 100000 e PDF (produtos de degradação da
fibrina) acima de 20 mg/ml confirmam CIVD;
• A instalação de uma medida da PVC por flebotomia é importante para guia reposição de volume;
• Na grávida uma PVC de 10cm de água assegura um adequado retorno venoso sem sobrecarga cardíaca (PVC acima
de 13 ou 15 é sinal iminente de sobrecarga cardíaca), a ausculta pulmonar e medida de diurese (ideal de 30 a
60ml/hora) auxilia na orientação da reposição de volume;
• Em casos de hemorragia importante usa-se ringer lactato em infusão rápida para estabilizar sinais vitais;
Conduta no parto:
• A não ser nos casos assintomáticos, cujo únicos indícios de DPP são um achado ecográfico e um feto prematuro, a
conduta é esvaziamento do útero grávido;
• Nos casos de Grau 1 pode-se induzir a maturidade fetal com a administração corticoide com monitorização do feto,
pode-se, ainda, administrar tocolíticos;
• Se feto vivo e em trabalho de parto pode se aguardar o parto por via baixa, realizando amniotomia para acelerar o
processo e monitorização do feto. Nos demais casos, com feto vivo, é realizada cesariana (com anestesia geral);
• Nos casos de óbito fetal, é rara a necessidade de cesariana. Nestes casos realiza-se a reposição de volume e aguarda-
se 4-6 horas o parto vaginal, realizando amniotomia precoce. A hemorragia secundária pós-parto geralmente é
secundária a coagulopatia e hipotonia uterina. Realizar massagem uterina vigorosa, uso de ocitócitos ou ergolíticos e
repor fatores de coagulação;

Ruptura Uterina (0,5% incidência)

• É a separação completa de todas as camadas uterinas com saída de parte ou de todo o feto da cavidade uterina;
• Pode ocorrer antes ou durante um trabalho de parto;
• Grande parte das rupturas ocorre devido cesarianas prévias, sendo que a incisão clássica(longitudinal) do útero
aumenta em 10x a incidência;

Outros fatores de risco:

• Uso imprudente de misoprostol e ocitocina;
• Multiparidade;
• Hiperdistensão uterina;
• DCP;
• Manobras intrauterinas intraparto;
• Uso inadequado de fórceps;
• TP após cesariana (aumenta em 10x o risco);
• Intervalo pequeno entre as gestações

Diagnóstico:
• Deve-se ter uma suspeita clínica, pois os sinais e sintomas podem ser obscuros;
• Sinais de iminência de ruptura uterina (síndrome de Bandl-Frommel):
• Contrações excessivamente dolorosas, taqui ou hiperssistolia.
• Palidez, sudorese, agitação.
• Distensão segmentar (sinais de iminência)
• Sinal de Bandl anel fibromuscular transversal no segmento inferior (útero em ampulheta)
• Sinal de Frommel ligamentos redondos retesados e hipercontraídos
• Sinais de rotura uterina consumada:
• Dor súbita e lancinante em hipogástrio.
• Nos casos de ruptura completa ocorre parada do TP e fácil palpação de partes fetais;
• Sinal de Clark: crepitação no abdômen pela passagem de ar que entrou na via vaginal, enfisema subcutâneo.
• Sinal de Reasens: subida da apresentação. (PROVA)

Tratamento:
• Dependerá do diagnóstico suspeito;
• A laparotomia deve ser imediata, pois a demora pode aumentar a mortalidade fetal;
• A morbidade materna depende do grau de hemorragia e do pronto tratamento do choque;

Vasa Prévia:
• É quando os vasos de inserção velamentosa (“inserção errada na placenta”) transitam no segmento inferior, adiante da
apresentação fetal;
• O acidente agudo ocorre durante a amniotomia e não se suspeita da localização do vaso velamentoso: começa uma
hemorragia e o bebê já nasce com anemia.
• Conduta:
• Geralmente não traz sofrimento fetal, pois o sangramento é pequeno;
• Se alteração fetal ou materna: Parto pela via mais rápida;
• OBS: é devido a essas complicações que se evita a amniotomia deixando acontecer ao natural, ou faz ela mais
tade.