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Trauma na Gestação:

É muito comum pela própria dinâmica da gestação acontecerem quedas pelo desequilíbrio, pela síncope decorrente da
hipotensão na gestação, por questões osteoarticulares (principalmente em tornozelo, gerando torção de tornozelo e
queda). Também ocorrem traumas automobilísticos, por arma de fogo, etc. Existe muito medo por uma questão social
de a gestante precisar de cuidado e proteção, mas são raros os casos de comprometimento fetal ou materno por uma
queda, por exemplo.

Mortalidade materna:
Causas e epidemiologia:
• 6 – 7% das gestações;
• 1% apenas necessita internação;
Conceitos:
• Morte materna: morte que ocorre no período pré-natal, durante o parto e no puerpério (pode ser 40 dias ou 6 meses
após o parto, dependendo da fonte);
Pode ser por causa:
• Obstétrica: pré-eclâmpisa, HELP, hemorragia entre outros.
• Não-obstétrica: traumas estão nessa categoria;
• “As prioridades no atendimento e tratamento da gestante traumatizada são as mesmas da paciente não
grávida”; Algumas coisas mudam pelo fato de existir o bebê, mas o atendimento à gestante é o mesmo de uma não
grávida (A B C D E do trauma). Depois de atender a gestante, existe todo o atendimento secundário, que envolve o
feto. SEMPRE ATENDER A GESTANTE PRIMEIRO, DEPOIS AVALIA O FETO. Isso é definido por lei, não adianta
salvar o bebê se a gestante morrer.
• O choque da gestante é sempre considerado grave -> é diferente. Porque ela precisa perder um grande volume
para chocar. -> PROVA. Pois a gestante tem um aumento do volume plasmático e da hemoglobina, sendo hemodiluída.
Epidemiologia do trauma:
Prevalência;
Tipos:
• Queda da própria altura é a causa mais comum; Também queda de pequenas alturas (em cima de cadeiras, queda de
moto)
• Aumento significante da violência doméstica nos últimos anos;
• Traumas automobilísticos não diferem da epidemiologia do trauma automobilístico geral;
• Alterações fisiológicas que interferem no trauma da gestante:
• Útero: o abdome gravítico é ocupado em grande parte pelo útero e as visceras são rechaçadas para o lado. Um trauma
perfurante provavelmente não atingirá uma alça intestinal, a aorta ou a cava, mas tem grande chance de atingir o útero.
Pode fazer o protocolo de laparotomia exploradora para avaliar, mas é muito importante avaliar o útero. É importante
entender que uma lesão no útero substitui outros órgãos nesses casos de trauma.
• Visceras;
• Hematologia:
• Anemia fisiológica: Na gestante aumento muito o número de eritrócitos, mas a gestante tem anemia relacionada à
diluição. A pré-carga da gestante é muito grande, por isso que da B3.
• Leucócitos;
• Choque: é clássico na gestação o choque retardado, muito mais tarde. Precisa ter uma perda muito maior de volume
para a gestante chocar (sintomas: pulso filiforme, hipotensão severa, extremidades frias), e quando ocorre o choque é
muito rápido e intenso. Nem sempre os sinais clínicos repercutem exatamente a perda de volume que ela já teve. ELE
FALOU QUE VAI COBRAR NA PROVA PQ TODO MUNDO PRECISA SABER!!!
• Volume de perda maior do que uma mulher não grávida;
• Coagulabilidade:
• Hipercoagulabilidade: ter a preocupação do uso de heparina.
• Osmolaridade:
• Diminuição da albumina;
• Osteoarticular:
• Muito comuns devido ao relaxamento ligamentar (ex.: recomenda-se não usar salto alto de rotina); O edema favorece
as torções e fraturas. O eixo de quilíbrio vai pra frente, no final da gestação ela caminha com as pernas abertas e
apoiada para trás. Não existe cointraindicação de andar de moto ou bicicleta, mas é importante lembrar que o equilibrio
muda.
• Urinário;
Cardiovascular:
• Débito cardíaco maior;
• Compressão da cava (tem um nome, Efeito... não entendi no audio) gera desconforto, mal estar, diminuição do fluxo
placentário e fetal, hipotensão; Lateralizando o útero para a esquerda tu evita a compressão: orientar decúbito lateral
esquerdo. Em uma PCR tem que cuidar isso, lateralizar com coxim, deslocar o utero para a esquerda, pq os vasos
ficam levemente à direita. Na cesárea isso as vezes ocorre tbm e o efeito é muito rápido.
• Pressão arterial;
• Taquicardia: é compensatória pelo volume. Elas têm vasodilatação e ficam hipotensas fisiologicamente.
• Respiratório: A gasometria da gestante tem aumento de gás carbônico, aumenta amplitude do diafragma, aparenta
hipoxemia.
• Aumento do volume respiratório;
• Alterações anatômicas;
• Hipocapnia;
• Alcalose respiratória compensada;
• Aumento do consumo de O2;
Gastrintestinal:
• Motilidade gástrica diminuída: importante nos casos de intubação e cirurgias de emergência. Se faz protocolo de
intubação difícil: elevar a cabeceira (trendelemburg invertido), faz aspiração associada à intubação. A gestante leva
pelo menos 8 horas pra ter esvaziamento gástrico.
• Vai ser utilizado protocolo de aspiração difícil.
• Pode-se utilizar Trandelemburg Invertido para evitar refluxo de conteúdo gástrico devido à motilidade gástrica
diminuída;

Trauma Contuso:
• Automobilístico:
• Cinto de segurança: precisa usar para pelo menos proteger a gestante. O feto sofre trauma sim, mas pelo menos a
mãe não voa pelo parabrisa. Não ha contraindicação para dirigir até o fim da gestação.
• Retroperitoniais e pévicos: são comuns pela mudança da vascularização uterina, os vasos ficam extremamente
dilatados e até varicosos, os ligamentos sobem então o útero fica muito mais solto.
• Alças ficam protegidas por estarem atrás do útero;
• Ruptura uterina: é grave, geralmente tem morte fetal e a gestante perde muito volume, tem grande risco de morte por
choque materno. Faz cesareana e tenta fazer sutura uterina, se não der tem que fazer a retirada do útero.
• Processos hemorrágicos; Caso não é possível parar o sangramento, retirar útero
• Embolia amniótica: baixa incidência. Relacionado principalmente a trauma com rotura uterina. Pode ter mortalidade de
até 80%, principalmente por não se pensar nessa hipótese.
• Situação clínica de exclusão;
• Existem tbm embolias maciças com alteração da cascata da coagulação: a pcte faz CIVD e pode morrer por isso.
• Quadro totalmente inespecífico:
• Dispneia súbita e progressiva - quadro semelhante ao TEP, mas sem as características de TEP;
• Situação emergencial, muito grave e de altíssima mortalidade (geralmente, associada a demora no diagnóstico);
• Diagnóstico é basicamente clínico;
• Trauma fetal; Retira-se o feto e tenta fazer sutura uterina. Em casos que não é possível, histerectomia pra conter
sangramento.
Trauma Penetrante:
• Faz FAST, se não tiver faz paracentese e ver se tem sangue
• Lesão Materna x Lesão Fetal: andam muito juntas. Fazer a investigação do comprometimento de alguma viscera ou do
útero. Se o utero está perfurado e lesionado, ver se o bebê foi atingido.
• Mortalidade Materna
• Mortalidade Fetal: pode ocorrer amputação, lesões medulares, etc.
• Exploração (Cesareana não é obrigatório na laparotomia, depende de cada caso, com exceção de acima de 34
semanas-daí tirar o bebê). Ex: se o bebê é mt prematuro (28 ou 30 semanas) e tem lesão de baço: fazer a esplenectimia
e deixar o feto ali, fazer apenas o tratamento materno e manter a gestação.

Atendimento Inicial:
• Realizar ABCDE do trauma;
• Decúbito lateral ou quadril lateral após descartar lesão de coluna;
• Sinais de choque retardados:
- 35% de perda a mais que mulheres não grávidas até que apresentem sinais;
- Choque fetal (normalmente ocorre antes da gestante) -> quando a gestante está chocada o bebê já está hipoxêmico.
• Avaliação fetal depois da materna;
• Após atendimento no PA, até esse ponto, chama-se o obstetra para avaliar a paciente (fazer exame especular, fazer
US, escutar BCFs, avaliar bem-estar fetal, etc);

Avaliação Secundária (obstetra):


è Exame obstétrico (faz um toque)
è Monitorização fetal
è Exame pélvico
Sinais de alerta: IMPORTANTE!!!
- Perda de liquido Amniótico;
- Perda de sangue;
- Presença de contrações (hipertonia uterina, descolamento prematuro de placenta);
- Sofrimento fetal (avaliar através dos BCF, perguntar se a mãe sente movimentos fetais)

Liberar a paciente:
1) sem contrações; 3) sem dor;
2) sem sangramento (fazer especular); 4) feto reativo (se movimentando);

Avaliação (se suspeita que ocorreu comprometimento):


• Laboratório;
• LPD (lavado peritoneal diagnóstico): hoje praticamente não se faz, só se faria em um local onde não se tenha exames
de imagem pra avaliar -> na maioria dos casos vai usar o FAST na sala de emergência.
• Suspeita de hemoperitônio; liquido livre, sangue na cavidade
• Hospitalização:
• Critérios de gravidade;
• Mesmos do ATLS;

Laparotomia exploradora:
• Nunca deixa de ser realizada devido à gestação;
• TPP? (2);
• Existe aumento do TPP quando realizada a laparotomia, no entanto, os estudos apontam que esse aumento é pequeno
e, dessa forma, não deve deixar de ser realizada;
• Trauma uterino x trauma fetal;
Cesariana:
• Critérios de realização (mais de 34 semanas de IG ou sofrimento fetal);

PCR na gestante:
• “Todas as manobras de ressuscitação cardiopulmonar convencionais devem ser realizadas sem nenhuma
modificação”:
• Massagens, medicações e desfibrilação seguem a mesma rotina da paciente não grávida;
• O único item diferencial realmente é o decúbito, que na gestante deve ser modificado para lateralizado (lateralização
do quadril) para que não haja interferência da ausência do retorno venoso por compressão da veia cava;
• Pode usar adrenalina, fazer massagem (lateralizar o quadril tbm), usar desfibrilador, tudo como qualquer outro pcte. A
massagem tem que ser feita um pouco mais acima, pq o apice cardiaco desvia para a esquerda, tem desvio de eixo.

Cesária Perimorte:
• Decisão:
• Avaliar a IG; Deve ser realizada em nenês com condição de sobreviver (ex: evitar em fetos com 24 sem de IG).
• Intervalo da morte materna:
• 4 min (é o ideal);
• 5 – 15 min (pode ser realizada, mas o risco de morte fetal é proporcionalmente mais alto com o passar do tempo);
• Deve ser realizada após 5 minutos de reanimação sem sucesso (4 minutos completos);
• Faz incisão mediana, sutura o utero, fecha a parede e continua massageando, pq a pcte pode voltar.
• Ideal que seja realizada por equipe treinada;
• Causa de morte materna;