Sunteți pe pagina 1din 8

CURS 2

CONDUITA MEDICALA IN INTOXICATIILE ACUTE


Etape:
1. Stabilizarea
- functii vitale, ventilatie corespunzatoare, hemodinamica corespunzatoare
- examene “screening” pentru identificarea masurii de prevenire a agravarii starii intoxicatului
2. Evaluarea completa a pacientului:
- Istoric:
- substanta toxica
- doza, timpul scurs
- simptomatologia
- examen fizic,
- teste de laborator
- uzuale
- specific – kituri speciale
3. Masuri de scadere a absortiei toxicului
- decontaminare externa – piele, ochi (ex: intoxicatie cu organofosforic)
- decontaminare interna: voma (provocarea emezei - condraindicata la pacientii in coma), spalatura
gastrica – pe sonda orogastrica sau nazogastrica
- carbune activat care absoarbe pe suprafata lui anumite toxice
- purgative osmotic
4. Masuri pentru cresterea eliminarii toxicului – daca a trecut un timp de la ingestie (3-6 h) si deja s-a absotbit
- modificari ale pH – ului
- plasmatic
- urinar
- diureza fortata
- hemodializa (ex: alcooli grei care nu se elimina urinar)
- hemoperfuzia
- carbune activat in doze repetate (pentru drogurile care au circulatie intrahepatica => se recircula entero-hepatic)
- exsangvinotransfuzia
- plasmafereza (pentru toxice libere plasmatice)??
- hiperoxibarism – intoxicatia cu CO
5. Antidot specific – 5% din intoxicati
- Naloxona 0,4-2 mg i.v. 10mg + glucoza/dextroza 50% 50 ml la toti intoxicatii cu deprimare SNC +
vitamina B1 100 mg (vitamina neurotropa) (Nalorfina-stim rec. k ,bloc rec. μ) Νaltrexona p.o.
- Antagonizeaza efectele endorfinelor → impiedica aprofundarea comei
6. Terapia de sustinere – observatie
7. Evaluarea psihiatrica

Stabilizarea:
- Abordarea si corectarea functiilor vitale
- cai aeriene; respiratie
- circulatie
- deprimare SNC prin toxice
Prioritatea I
- cai aeriene; respiratia
- ventilatia
- oxigenarea

Obstructie prin secretii, sange, corp strain


- congestia/edematierea mucoasei, secretii
- deplasarea posterioara a limbii
- corpi straini
Insuficienta ventilatorie prin:
- paralizia mm. respiratori (toxina botulinica, stricnina, venin de sarpe, tetanus,nicotina, COF)
- deprimare respiratorie (barbiturice, ADT, opiacee, etanol, metanol, etilenglicol, COF, clonidina)
Simptome:
- cianoza, tahipnee, dispnee, disfonie, tiraj
- diaforeza, alterarea starii mentale
Se face eliberarea cu pipa Guedel si protezarea cailor aeriene (mentinerea deschisa cu intubatie orotraheala,
masca laringiana) + administrare de O2 cu ventilatie non-invaziva daca pacientul respira eficient sau ventilatie
mecanica

A = awake
V = verbal (raspunde daca il strigi)
P = pain (raspunde la stimuli durerosi)
U = unresponsive => deschiderea cailor aeriene: ridicarea mandibulei, hiperextensia capului si mentinerea in ax,
apoi verificam timp de 10s daca respira
Daca e inconstient, dar respira => il punem in pozitie de siguranta: decubit lateral cu o mana sub cap
Daca nu respira:
- NU se face ventilatie gura-gura cand a ingerat soda caustica, organofosforice, daca are spume la gura
- Ventilatie pe masca cu balon
- Intubatie orotraheala
- Masca laringiana – sunt pe masuri in functie de kg pacientului, dar daca nu se potriveste => nu
inchide etans laringele, aerul se duce si pe esofag => distensie gastrica => pacientul varsa si poate sa
aspire

Prioritatea II → circulatia (toxicele pot sa scada contractilitatea miocardului, sa provoace aritmii, sa scada
debitul cardiac, sa scada presarcina...) => trebuie mentinuta functia circulatorie prin tonicardiace, umplere
volemica, vasoconstrictie, etc...masaj cardiac (in stop)
- soc
- constienta diminuata
- tensiune arteriala scazuta
- vasoconstrictie periferica
- oligurie
- acidoza metabolica
Mecanism → modificarea de tip hipovolemic
- sindrom diareic (sdr. muscarinic – COF/ intoxicatia cu ciuperci , colchicina)
- hemoragii
- intoxicatii acute cu Fe (leziuni vasculare, hemoragii dig.)
- compusi cu arsen - rupturi vasculare → gastroenterite hemoragice

→ modificarea :
- presarcinii → scade → intoxicatii cu nitriti, nitrati, barbiturice (venodilatatie)
- postsarcinii → creste → intoxicatii cu droguri de abuz → cocaina,
amfetamine, adrenergice (vasoconstrictie)
→ modificarea fortei de contractilitate
- ADT (antidepresive triciclice), clonidina, barbiturice, neuroleptice
In caz de ritm socabil (fibrilatie ventriculara sau tahicardie ventriculara fara puls sau torsada de varfuri) => se
administreaza soc electric 200 J sincron + Amiodarona dupa al 3-lea soc
Ritmuri non-socabile:
- ritm sinusal, dar pacientul nu are puls
- bloc complet
Defibrilatoare:
- manuale – cu padele (trebuie aplicat gel, apasate foarte bine pe torace ca sa fie contactul bun)
- semiautomate (iti arata ritmul, iti zice daca trebuie aplicat socul, dar medicul trebuie sa administreze
socul) – cu patch-uri care se lipesc foarte bine
- automate
- monofazice (360 J)/bifazice (200 J)
Daca nu avem defibrilator cu monitor, se continua masajul cardiac + indiferent de ritm se poate administra
adrenalina 1mg la 3-5 minute
Cauze potential reversibile???
- hiper/hipopotasemie
- acidoza
- hipo/hipertermia
Prioritatea III – stabilizarea SNC – Disability
Pentru evaluarea severitatii comei in intoxicatii se foloseste scala RID (evalueaza daca deschide ochii, daca are
ROT si daca este stabil hemodinamic/circulator) => 0 – pacient somnolent, dar raspunde la stimuli verbali
1 – nu raspunde la intrebari,dar raspunde la stimuli durerosi
RID 3 si 4 se intubeaza! 2 – nu raspunde la stimuli durerosi
pentru ca nu mai are reflexul Are ROT, e stabil hemodinamic si respirator
de inghitire pentru a pune 3 – Nu mai are reflexe, dar e stabil resp si circ
spre ex. sonda nazogastrica 4 – lipsit de orice reactie, nu are reflexe si e instabil
repirator/ hemodinamic/ ambele
- exista mici diferente fata de alte come
- aspectul pupilei – sunt simetrice?
- substante ce dau mioza
- substante ce dau midriaza
- prezenta reflexului pupilar fotomotor → element diferential fata de comele endogene (AVC-
accident vascular cerebral) → in cele exogene e pastrat
Prioritatea IV → decontaminarea

1. Decontaminare externa
- pentru cale de patrundere
- tegumentara → se spala cu apa/ sol.salina izotona 0,9% din abundenta (ex: insecticide, NH3,
caustice)
- oculara – NH3, H2S, insecticide
- se spala cu solutie salina izotona 4 – 6 litri
2. Decontaminarea interna
- Ingestia de corozive, caustice – produc leziuni de tip ulcerativ
- bazele → necroza de lichefactie
- acizii → necroza de coagulare
- se administreaza lapte, apa → diluam continutul gastric→ singura situatie in care se da lapte
300 ml → in celelalte situatii laptele creste absortia substantelor liposolubile
- CI: reactie de neutralizare (reactia e exoterma → 80%) → cu solutii acide , respectiv bazice
- Emeza – administrare emetic – NU se foloseste aceasta metoda. Daca pacientul refuza lavajul gastric,
ii dam sa bea apa foarte sarata si calda
- sirop de ipeca – se poate repeta doza dupa 30 minute (doza 30 ml)
- apomorfina
- s-a renuntat pentru ca da deprimare centrala
- detergent lichid
- indicatii:
- bolnav constient
- se respecta intervalul de 6 ore din momentul ingestiei (dupa 6 ore nu mai exista in
stomac)
- CI:
- Coma; ingestie de corozive si caustice
- Epileptici; toxice cu potential convulsivant : ADT, stricnina, HIN, fenotiazine, COF,
opiacee, CO, cianuri ; toxice ce se absorb rapid si produc rapid coma (ADT,
cloralhidrat)
- HT intracraniana
- Femei gravide, copii < 6 luni
- Ioduri, cianuri, nitrat de argint, hidrocarburi slab absorbabile ( gazolina, kerosen) cu
risc de aspiratie - exceptie : daca HC e solvent pentru metale/pesticide
- Hemoragie, hematemeza
- Efectul in 15 – 30 minute
- Spalatura gastrica (protejare cai resp. cu sonda oro/nazotraheala)
- Sonda
- nazogastrica
- orogastrica – se introduc 300 ml de ser fiziologic 0,9% cald, timp de 1 minut, apoi
lichidul se aspira; se repeta manevra pana ce aspiratul devine limpede
- CI:
- corozive, caustice → se poate patrunde printr-o zona ulcerata
- hemoragie
- Sol. speciale: NaHCO3 1-4 % in intoxicatia cu Fe
- Formarea de carbune activat
- pulberi ce se administreaza oral sub forma de suspensie apoasa 1/4
- se muleaza la nivelul vilozitatii intestinale; are proprietati de adsorbtie
- al II lea mecanism → tragerea toxicului deja absorbit inapoi in lumen (din capilar) - exsorbtie
enterocapilara
- doza → 1 g/kgc
- se administreaza 60 – 100g (in medie)
- indicatii → majoritatea intoxicatiilor medicamentoase: barbiturice, benzodiazepine, ADT,
digitalice, anxiolitice, salicilati, anticonvulsivante (fenitoina), teofilina, nadolol, fenilbutazona
- ineficient → in intoxicatii cu alcool, corozive, caustice, ierbicide, insecticide , electroliti,
hidrocarburi, glicoli, acid boric, cianuri, carbonati, metale ( Fe, Li )

Cresterea vitezei de eliminare din tubul digestiv:


- Purgative osmotice
- Sulfatul de Mg → cel mai mare timp de latenta
- Manitol, Sorbitol 70% 240 ml, latenta 1,3 ore – pe sonda nazo-gastrica
- Sulfat de Mg solutie 10% 15 – 20 g, latenta 17 ore
- Citrat de Mg 20 – 30 g, solutie 10 % , latenta 4 ore
- Sulfat de Na  paracetamol

Cresterea eliminarii toxicului:


- Modificari ale pH – ului plasmatic
- substante cu caracter de electrolit slab (alcaline sau acide) care in mediu intern ionizeaza
- fenobarbital, salicilati (se corecteaza acidoza metabolica pt. ca favorizeaza trecerea intracelulara
a salicilatilor neionizati)
- Modificari ale pH – ului urinar
- fractia neionizata se reabsoarbe
- cresterea fractiei ionizate → scaderea reabsortiei
- barbiturice , salicilati → alcalinizarea pH – ului urinar (pentru barbiturice, salicilati)
7,5 – 8: NaHCO3: 1-2 mEq/kg
- acidifierea Ph – ului urinar 5,5 - 6
- cu clorura de amoniu 75 mg/kg/h, p.o, i.v
- indicatii: fenciclidina, amfetamina, stricnina, chinidina
- Diureza fortata
- administrare de diuretice
- de ansa (furosemid)
- osmotice (Manitol)
- inainte se incarca patul vascular cu fluide
- cand toxicul se elimina urinar nemetabolizat, e hidrosolubil, legat slab de albuminele plasmatice,
distribuit preferential extracelular
- indicatii: barbiturice, bromuri, amfetamine, salicilati
- urmarim un debit urinar de 3-5 mL/kgc/h
- Hemodializa
- toxice
- slab legate de proteinele plasmatice (daca se leaga de proteine => plasmafereza)
- hidrosolubile
- GM mica <500 ??
- Volum de distributie scazut (sa nu fi ajuns in tesuturi, sa fie mai mult in plasma)
- alcoolii (metanol >50mg%, etilenglicol>50mg%, etanol>0,5g%)
- cloralhidrat, bromuri, alcool izopropilic, barbiturice cu durata lunga de actiune
- Hemoperfuzia
- se alege la pacientii instabili hemodinamic pentru ca ei dializeaza volume mai mici intr-
un timp mai lung
- toxic adsorbabil pe carbune activat
- salicilati, barbiturice cu durata scurta/medie de actiune, sedative hipnotice
nebarbiturice ( glutetimida, meprobamat), cloramfenicol, paraquat, COF indirecti, HIN,
paracetamol (sdr. hepatorenal)

- Administrarea de carbune activat in doza repetata


- Blocare circuit enterohepatic (daca substanta are circuit enterohepatic)
- Ex: cloralhidrat, fenotiazine,fenitoina, digoxina, salicilati, digitoxina, ADT
(antidepresive triciclice), barbiturice, colchicina, hidrocarburi halogenate (DDT), HIN
- Hiperoxibarism – este nevoie de camera hiperbara
- administrare de O2 la presiune crescuta = 2,5 atm
- de electie in intoxicatiile cu
- CO → scade T1/2 al carboxiHb (de la 250 min in aerul atmosferic
scade la 22 min in camera hiperbara cu 2,5 atm)
- Cianuri
- H2S → creste fractia de O2 dizolvat in plasma

- Exsangvinotransfuzia
- intoxicatie cu Fe (capacitatea de chelare e depasita)
- risc de hemoliza intravasculara la pacienti cu deficit de glucozo-6-fosfatdehidrogenaza la
administrare de albastru de metilen pt. antidotismul methemoglobinemiei (albastru de
metilen redus la leucometilen de MetHbreductaza eritrocitara si reduce MetHb la Hb)
- Plasmafereza
- Separa
- Plasma – se indeparteaza 800 ml – 1 l (se indeparteaza toxicele ce se
leaga bine de proteinele plasmatice)
- Elementele figurate se reintroduc

Terapia de sustinere: supravietuire clinica

- monitorizare completa – sisteme de alarma


- frecventa cordului
- tensiune arteriala
- EKG
- numarul de respiratii
- SatO2 (saturatie de O2)
- insuficienta respiratorie – intubare orotraheala, ventilatie cu presiune respiratorie pozitiva
(impiedica EPA)
- sindrom de aspiratie – bronhopneumopatie rezistenta la antibioticoterapie
- edem cerebral
- determina convulsii, letargie, cefalee, delir, coma
- hiperventilatie
- terapie hiperosmolara (manitol 20% 0,5-1 g/ kgc)
- corticoizi
- furosemid (incarcare cu fluide)
- convulsii → diazepam: 5-10 mg/iv
- restabilirea echilibrului hidroelectrolitic si refacerea deficitului circulator
- combatere
- hipotensiune arteriala – solutii
- cristaloide (glucoza 5%, NaCl 0,9 %)
- substituenti de plasma
- vasopresoare (NA, dopamina, dobutamina, metoxamina)
- hipertensiune arteriala
- nitroprusiat 0,5 - 2μg/kgc/minut
- diuretice
- Hipotermia
- toxica – gravitate medie
- scaderea potasiului – aritmii cardiace  lidocaina
- solutii preincalzite
- Hipertermie
- Racire activa → comprese reci
- Apare la substante adrenergice, anticolinergice, in hipertermie maligna, sindrom neuroleptic
malign (in plus la terapie trebuie adm. relaxante musculare – Dantrolene)
- hipertonie musculara generalizata, creste temperatura la 42°
- constienta fluctuanta
- rabdomioliza, diaforeza, paloare
- IRA (mioglobinurie)
- Hiperpirexie
- Rehidratare, reechilibrare acido-bazica, electrolitica
- oxigenoterapia
- anticonvulsivant
- Sindromul neuroleptic malign
- Dantrolen Na 1 mg/kgc
- Benztropina

Evaluare psihiatrica:
- suicidul episodic
- sindromul depresiv endogen
- stres
- emotional
- economic
- fizic
- alcoolism
- tratament psihiatric
Antidot → mecanisme antidotice de mare specificitate

1. Antagonismul farmacodinamic competitiv (necompetitiv → glucagon – β blocante adrenergice)


- Atropina – intoxicatii cu
- Anticolinesterazice
- Muscarina
- Naloxona – intoxicatii cu opiacee
- NA (noradrenalina)
- Actioneaza pe receptorii α1 adrenergici
- combate actiunea vasodilatatoare a fenotiazinelor (neuroleptice)
- Flumazenil/Anexate – intoxicatie cu Benzodiazepine
2. Neutralizare de tip antigen-anticorp
- Ac antidigitalici, Ac anti venin
3. Chimic
- Precipitarea – saruri de calciu → intoxicatii cu acid oxalic, acid fluorhidric
- Chelarea - deferoxamina –Fe, EDTA Na2Ca → Pb, Cd,Cu ,Zn
- Dimercaprol – mercur,DMP/BAL - arsenic, D penicilamina →Pb,Co,Hg,As,Bi
- Reducerea – albastru de metilen (MetHbreductaza)  leucometilen reduce MetHb la Hb
- Electrostatic : protamina sulfat→ heparina
4. Fizic: dilutie – apa/lapte → ingestie de corozive, caustice
5. Fizico-chimice : adsorbtie – carbune activat: fenobarbital
6. Reactivare enzimatica – pralidoxima, obidoxima/toxogonina → COF
7. Compensare deficit endogen – glutation: donori de gr.SH=tiol (metionina,etiofor,N-
acetilcisteina,cisteamina)
-colinesteraze: preparate pure de colinesteraze → COF
8. Blocarea genezei de metaboliti toxici → etanol → metanol, etilenglicol
9. Geneza compusilor cu afinitati superioare pentru toxic → compusi methemoglobinizanti (nitrati, nitriti)
→ intoxicatii cu HCN, cianuri, H2S

Paracetamol – ACC (acetilcistein colinesteraza)


Organofosforice – Atropina ??
Cianuri - ?? monitorizare metHb
Digoxin – Ac specifici
Opioizi - Naloxona