Número de Solicitud Nº ___________

Fecha de presentación

REGISTRO DE
PROGRAMAS DE COMPUTACIÓN
DATOS DE AUTOR O AUTORES:
a) Nombre: Seudónimo:
Doc. de Identificación Nacionalidad:
Fecha nacimiento: Fecha defunción:
Dirección: Ciudad: País:

b) Nombre: Seudónimo:
Doc. de Identificación Nacionalidad:
Fecha nacimiento: Fecha defunción:
Dirección: Ciudad: País:
DATOS TITULAR
Nombre:
Documento de Identificación Nacionalidad:
Dirección: Ciudad: País:
Representante legal: Testimonio:
DATOS DE LA OBRA
Título:
Año de creación: Individual: Seudónima: Por encargo:
Duración: En colaboración: Inédita: Original:
Colectiva: Publicada: Derivada:
Anónima: Póstuma: En depósito:
Otra:
BREVE DESCRIPCION DE FUNCIONES:
ELEMENTOS DEL SOPORTE LOGICO APORTADOS:
a. Programa de computador b. Descripción del programa c. Material Auxiliar
Observaciones
DATOS DEL SOLICITANTE
a) Nombre:
Documento de Identificación Nacionalidad:
Dirección: Ciudad: País:
Transferencias:

DOMICILIO PARA EFECTOS DE NOTIFICACIÓN (Domicilio que se encuentre dentro de la jurisdicción del SENAPI, solo en las ciudades de La Paz, El Alto, Cochabamba, Chuquisaca,
Tarija y Santa Cruz )

Departamento : Telf/Cel :

NOTA: En caso de no llenar todos los campos especificados en el formulario será punto de observación
a la hora de entregar dicho Documento

Documentación que se adjunta:

Firma del solicitante

Este formulario constituye en una declaración jurada respecto a los datos expresados por el solicitante