Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae

Testemiţanu”

Catedra Urologie si Nefrologie Chirurgicala

Sef catedra: Tanase Adrian

Profesor: Gutu Constantin

Fişa de Observaţie Clinică

A pacientei:
Studenta: grupa M 1436

Chişinău 2019
Anamneza

Date generale
 Numele si prenumele : Petru
Virsta : 21.11.1990 (29 ani)
Sexul :feminin
Studii : medii generale
Profesia :neangajata
Adresa la domiciliu : Ciocana, M. Dragan 2B, ap.78
Dta si ora internarii in clinica : 6.12.2019 ora 02.30
Diagnosticul unitatii care trimite pacientul : Pielonefrita acuta.
Diagnosticul la internare : Pielonefrita acuta pe stinga.
Diagnosticul clinic : Pielonifrita acuta pe stinga.

Acuze la intenare
Bolnava acuza la dureri la nivelul regiunii lombare pe stinga ,mictiuni frecvente ,
febra 39.0 C, slabiciune, frisoane, dureri in oase, voma, greturi.

Anamneza
Pacienta - bolnava de aproximativ de o luna cind a aparut prime simptome . A fost
internata in sectia ginecologie (patologia gravidelor) dupa ce a urmat tratament
ambulator . Pe data de 4 decembrie a aparut din nou simptome. Sa internat in
sectia Urologia pentru diagnostic si tratament.

Istoricul vieţii bolnavului

Date biografice :
Pacienta- nascuta la 21.11.1990, fiind al II-lea copil .Pina la virsta de 6 ani
nu a frecventat nici o institutie educationala, raminind pentru cea mai mare parte a
zilei cu mama acasa. A urmat scoala medie. Actualmente alimentaţia este
diversificată, biologic echilibrată, suficientă în plan cantitativ şi calitativ. Orele
mesei sunt respectate zilnic. Pe parcursul vietii au existat si perioade mai dificile,
cind regimul alimentar era dezechilibrat si neregulat, cu pauze lungi intre mese.
Hrana era rece si avea o consistenta preponderent uscata, fiind servita in graba.
Antecedente personale fiziologice :
Perioada de incepere a maturizarii sexuale corespunde normelor de virsta.
Prima menstruatie a avut loc la 12 ani, ciclul fiind regulat si cu o durata de 28 zile.
Cantitatea eliminarilor menstruale ea fost nesemnificativa.
Deprinderi vicioase (factori de risc) :
Pacienta nu fumeaza iar bauturi alcoolice utilizeaza rar (vin). Substante
psihostimulatoare sau narcotice nu foloseste. Ceai pacienta consuma in cantitati
moderate (cafea nu consuma).

Anamneza alergologica :
Pacienta nu prezinta antecedente de astm, eczema sau rinita alergica. Nu au
fost observate reactii alergice la alimente, vaccinuri sau in timpul tratamentului

2
medicamentos. Intepaturile de insecte si contactul cu substante chimice sunt bine
suportate.

Date obiective

1.Inspecţia generală
Starea generala a pacientei : satisfacatoare.
Constiinta : clara, poate sa se orienteze in timp si spatiu, respunde adecvat la
intrebari. Pozitia corpului : activa. Facies : obisnuita Tipul constitutional :
normostenic.Tegumentele si mucoasele vizibile : de culoare palida, curate,
calde pe trunchi si de o temperatura mai scazuta la extremitati. Umiditatea si
elasticitatea sunt moderate. Eruptii si depigmentari, leziuni – lipsesc. Ulceraţii,
fistule, cicatrice, “steluţe vasculare”, xantome nu se depisteaza.
Fanere : parul este de tip feminin. Unghiile sunt de o nuanta palida, puls capilar
prezent.
Tesutul adipos : Grosimea pliului cutanat in regiunea inghinala este de 2,5 cm.
Tesutul celular adipos este pronuntat si dispus neuniform pe suprafata corpului,
mai ales in regiunea coapselor, feselor si peretelui abdominal anterior.
Tesutul celular subcutanat : la moment prezinta edeme .
Sistemul ganglionar limfatic : ganglionii mentonieri, submandibulari,
auriculari, occipitali, laterocervicali, supraclaviculari, axilari, cubitali si
inghinali nu se palpeaza.
Cap : dezvoltat proportional, puncte dureroase la apasarea in regiunile
anterioare ale fetei (maxilare şi frontale, sinusurilor şi apofizelor mastoide) nu
se depisteaza.
Git : proportional fara deformatii. Nu se observa pulsatia patologica a arterelor
carotide sau turgescenta venelor jugulare. Glanda tiroida nu poate fi
determinata la inspectie si palpare.
Sistemul muscular : muschii scheletici sunt dezvoltati normal, corespunzator
virstei si sexului, tonusul este fiziologic. Induratii, atrofii locale, dureri in
timpul palparii nu se determina.
Sistemul osos : fara deformatii..
Sistemul articular : articulatiile fara schimbari ale configuratiei, tumefieri si
hiperemie a tesuturilor adiacente. Dureri la nivelul articulatiilor, hipodinamie.
Reflexele osteo-tendinoase, oculomotorii si pupilare : fiziologice
Starea locala a zonelor herniare : fara modificari.

Sistemul respirator
Acuze
Bolnava nu prezinte acuze.

Inspecţia

3
 Aripile nasului nu participă în actul de respiraţie, respiraţia nazală este puţin
îngreunată. Vocea este neshimbată. Toracele de conformaţie normală, fără
deformaţii globale, scapulae alatae nu sînt prezente. Retracţii parietale nu se
determină. Fosele supra- şi infra- claviculare uniforme pe ambele hemitorace,
retracţia sau proeminenţa lor nu se determină. Ambele hemitorace participă
simetric şi uniform in actul respiratir. Tipul respiraţiei este abdominal. Mişcările
respiratorii sînt ritmice, frecvenţa mişcărilor respiratori ieste 20/min.
Palpaţia
Elasticitatea toracelui este păstrată. Vibraţiile vocale sînt uniforme pe ariile
simetrice ale toracelui.
Percuţia
Percuţia comparativă
La percuţie- sunet clar pulmonar pe întreaga arie pulmonară.
Percuţia topografică
1. Limitele pulmonare Dreapta Stînga
apexiene
a) anterioare 4 cm superior de 4 cm superior de
claviculă claviculă
b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7
2. Aria cîmpului Krőnig 5 cm 5 cm

Limitele pulmonare Dreapta Stînga

inferioare după liniile
topografice clasice
a) parasternală Spaţiul intercostal 6
b) medioclaviculară Marginea superioară a
coastei 6
c) axilară anterioară Marginea superioară a Marginea inferioară a
coastei 7 costei 7
d) axilară medie Marginea superioară a Marginea inferioară a
coastei 8 costei 8
e) axilară posterioară Marginea superioară a Marginea inferioară a
coastei 9 costei 9
f) scapulară Marginea superioară a Marginea inferioară a
coastei 10 costei 10
g) paravertebrală La nivelul vertebrei Th La nivelul vertebrei Th
11 11

4
Mobilitatea bazei 7 cm 7 cm
pulmonare pe linia axilară
medie

Auscultaţia
Frecvenţa respiraţiei 20/min. Pe toată aria pulmonară se determină respiraţie
veziculară. La nivelul bifurcaţiei traheii, deasupra traheii şi laringelui se auscultă
respiraţie tubară. Zgomote respiratorii patologice – raluri, crepitaţii, frotaţie
pleurală nu se auscultă.
Sistemul cardio-vascular
Bolnava acuze nu prezinta.

Inspecţia
La inspecţia vaselor gîtului nu se determină pulsaţie patologică a arterelor
carotide, turgescenţa venelor jugulare sau puls venos pozitiv.
La inspecţia regiunii precordiale nu se determină bombare sau retracţie. Şocul
apexian şi pulsaţie în epigastru nu se determină.

Palpaţia cordului
La palpaţie şocul apexian situat în spaţiul intercostal stîng 5, cu 1,5 cm medial de
linia medioclaviculară. Suprafaţa şocului apexian aproximativ 2 cm², înălţimea,
puterea şi rezistenţa în normă. Şocul cardiac nu se determină. Freamăt sistolic şi
diastolic la palpaţie nu se determină.

Percuţia
Determinarea matităţii relative a cordului: limita dreaptă se află în spaţiul
intercostal 4 din dreapta cu 1 cm lateral de marginea sternului; limita stîngă se află
în spaţiul intercostal 5 stîng cu 1,5 cm medial de linia medioclaviculară; limita
superioară se află pe linia parasternală stîngă, la nivelul coastei 3. Dimensiunile
pediculului vascular în spaţiul intercostal 2 constituie 5 cm. Dimensiunea
transversală a cordului constituie 12 cm. Configuraţia cordului este normală.
Auscultaţia
Zgomote cardiace ritmice atenuate. Modificări de ritm, dedublări nu se determină.
Zgomote supraadăugate nu se auscultă.

I
nvestigarea vaselor sangvine

5
 La palpare se determină pulsul pe arterele radiale, femurale, poplitee, dorsalis
pedis şi tibialis posterior. La palparea vaselor nu se determină simptomul " gîtului
de gîscă ". Pe artera radială puls ritmic, plin, tensiunea şi amplituda în normă,
identic la ambele mîini, cu frecvenţa 60/min, deficit de puls nu se determină. Puls
capilar lipseşte. Pe arterele femurale nu se auscultă zgomotul dublu Traube şi
suflul dublu Vinogradov – Durosier. Pe arterele carotide nu se auscultă suflu. La
examinarea venelor membrelor inferioare nu se determină dilatarea varicoasă,
palpator segmente dure şi/sau dureroase nu se determină.
Tensiunea arterială: braţul stîng 130/80 mm Hg
braţul drept 110/85 mm Hg
Sistemul digestiv
Acuze nu prezinta
Inspecţia
Cavitatea bucală fără miros fetid, mucoasa de culoare roz, fără ulceraţii. Limba
de culoare roz, umedă, fără adipozitaţi sau ulceraţii. Gingiile de culoare roză, fără
ulceraţii sau porţiuni necrotizate, hemoragii. Vălul palatin de culoare roz, fără
ulceraţii, tonsilele palatine – roz, nu sînt hiperemiate fără adipozităţi. Forma
abdomenului – obişnuită, abdomenul este simetric, participă în actul de respiraţie.
Colaterale venoase ( capul meduzei ) şi cicatrici nu se determină.
Palpaţia
Palpaţia superficială
Abdomenul este - indolor. Protecţie musculară şi hernii ( ale liniei albe,
umbilicale, inghinale ) nu se determină.
Palpaţia profundă după Obrazţov – Strajesco
Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaţa netedă, dureros.
Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Sectorul terminal al ileonului
cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Colonul ascendent cilindric, indolor,
moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor,
moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil.
Percuţia
La percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului. În
cavitatea abdominală nu se determină lichid liber sau încapsulat.
Auscultaţia
La auscultaţie se determină garguimentul intestinal. Frotaţie peritoneală nu se
auscultă.

Pancreasul
Palpator nu se determină.

6
Splina
Inspecţia
La inspecţie nu se determină proeminenţă în hipocondrul stîng.

Percuţia
Dimensiunile splinei – longitudinală aproximativ 12 cm, transversală aproximativ
8 cm.

Palpaţia
Splina nu se palpează.

Ficatul şi vezica biliară

Acuze
Nu prezintă.
Inspecţia
Proeminenţă sau pulsaţie în rebordul costal drept şi hipocondrul drept nu se
determină.
Percuţia
Dimensiunile ficatului după Curlov: între punctul 1 şi 2 – 9 cm; între punctul 3 şi 4
– 8 cm; între punctul 3 şi 5 – 7 cm.
Palpaţia
Ficatul la marginea rebordului costal, cu suprafaţa netedă, consistenţa moale, puţin
dureros.
Auscultaţia
La auscultaţie suflu nu se detrmină.

Examinarea sistemului urinar

Acuze :
*edeme pe faţă şi sub ochi putin se evidentiaza
*dureri surde în regiunea lombară (pe flancuri) sunt semnalate foarte rar şi de
o intensitate nemanifestă.
*micţiunile sunt libere, în volum redus, nedureroase, frecvenţa de 5 – 6 ori/zi
diureza constiutuie 1300 ml/24h, culoarea este gălbuie-incoloră
Inspectia
 Dereglari urinare: oliguria
 Dureri renale: colicative , in regiunea lombara, ce iradiaza in ureter, in
regiunea vezicii urinare.
 Nu s-au evidentiat eliminari ureterale.

7
  La inspecţia regiunii lombare nu se observă hiperemie şi edem;
 Cicatrice postoperatorie in regiunea lombara dreapta este absenta, in stinga
de asemenea absenta;
 Eventratii in regiunea lombara-absente.
Percutia
o Manevra Giordani pe dreapta negativa
o Manevra Giordani pe stinga pozitiva
Palpare
 Ptoza renala gradul I- absenta
 Ptoza renala gradul II-absenta
 Ptoza renala gradul III- absenta
 Punctele dureroase la palpare- in regiunea lombara stinga.

Auscultaţia :
Sufluri sau alte zgomote vasculare lipsesc.

Sistemul hematopoietic
Acuze :
Nu se semnalează dereglări a stării generale şi de conştiinţă a pacientei. La
examinarea maselor fecale se observă o culoare închisă a acestora. Consistenţa
este obişnuită. Lipsesc hemoragii cutanate şi pe mucoasele vizibile, hemoragii
nazale, din gingii, pulmonare, renale, din uter. Dureri în oasele plate, la deglutiţie,
senzaţii de arsură pe virful limbii, senzaţii de apăsare şi durere în hipocondrul
drept sau stîng – lipsesc.
Inspecţia :
Tegumentele sunt de o nuanţă palidă, fără schimbări pe suprafaţă. Unghiile
sunt fragile. Se mai atestă şi căderea moderată a părului. La examinarea regiunilor
gîtului se observă o turgescenţa moderată a venelor jugulare. În regiunile axilare,
subclaviculare şi inghinale, nu se observă proeminenţe. La fel şi în regiunea
proiectiei splinei nu se depistează modificări.
Palparea :
Lipsesc ganglionii limfatici măriţi. Splina nu se palpează.
Percuţia :
La percuţia oaselor nu apar dureri. Percutor se determină dimensiunile
splinei : longitudinală = 10 cm, transversală = 4,5 cm
Auscultaţia :
Zgomote patologice nu se ausculta.
7. Sistemul endocrin
Inspecţia
Ţesutul celulo-adipos subcutanat este repartizat uniform, hiperpigmentaţii,
hipertrihoză sau căderea părului nu se determină.
Inspecţia glandei tiroide
La inspecţie nu se determină deformări ale laringelui, deglutiţia este liberă.

8
Palpaţia
Palpator glanda tiroidă nu se determină.
Auscultaţia
Deasupra tiroidei sufluri nu se determină.

Sistemul nervos
Starea psihică este normală, dispoziţia bună. Reacţia fotomotorie directă şi
reciprocă normală. Dureri pe parcursul nervilor, spasme, parestezii nu se
determină. În poziţia Romberg reacţia motorie normală, tremorul mîinilor nu se
determină.

Algoritmul de examinare
1. analiza generală a sîngelui;
2. analiza biochimică a sîngelui;
3. USG-a organelor cavitatii abdominale;
4. analiza generală a urinei;
5. EKG.
6. Ecografia
7.Urografia excretora
8.Hromocistografia
9.Renografia izotopa

Rezultatele examenelor paraclinice

1. Eritrocite – 4,2 (3,7-4,7) (6.12.2019)
Hb – 118 (115-145)
Ic – 0,79 (0,85-1,05)
Leucocite – 12.25 (4,0-9,0)
Nesegmentate – 4%(1-6%)
Segmentate – 85% (47-72%)
Eozinofile – 1 (0,5-5 %)
Limfocite – 5% (19-37%)
Monocite – 6% (3-11%)
VSH – 20 (2-15)

2. Acid uric 4.8 ( 2.5-8.3) (6.12.2019)

Creatina 65 ( 0.04 – 0.08)
ALAT-143 (0-49)
ASAT -57 (0-46)
Glucoza – 4.3 (3.8- 5.8)
Bilirubina generala – 9.6 (0-17)
Bilirubina libera – 8.2 (0-12)
3. USG
La USG se detrmina marirea rinichilor in volum din cauza parenchim.

4. Ecografia

9
 La ecografia se determina
Rinichiul drept 112 x 50 mm. Parenchim –20 mm.
Rinichiul stîng 106x 55mm. Parenchim – 19 mm, se determina calcul-7mm.
5. Urografia excretora
Se determina marirea rinichilor in volum din cauza parenchim.
6. Hromocistoscopia
Se determina retinerea urinei pina la 8 min, se coloreaza in culoarea albastra.
Din dreapta fara schimbari.
7. Renografia izotopa
Se determina pe stinga dereglarea de functia excretorie si secretorie. Din dreapta
fara schimbari
8. ECG
Ritm sinusal regulat, tahicardie. FCC-70 contracţii/min. Nu se prezintă semne de
dereglare a circulaţiei coronariene.

Diagnosticul clinic

In urma acuzelor a pacientei dureri la nivelul regiunii lombare pe stinga ,mictiuni

frecvente , febra 39.0 C, slabiciune, frisoane, dureri in oase, voma, greturi.
Examenului obiectiv (semnul Giordani pozitiv si durere in regiunea lombara stinga
la palpare) precum si in urma datelor analizelor de laborator (leucocite
nesegmentate marite, limfocite scazute, la fel si prezenta leucocitelor in urina)
putem stabili diagnosticul clinic de pielonefrita acuta pe stinga.

Tratamentul medicamentos
antibiotice-penicilina,aminoglicozide, cefalosporine
1. un complex de vit B
2. diuretice:furosemid
3. antipiretice
4. antiinflamatorii:aspirina 3 tab/zi

Zilnice
9.12.2019
Starea generala a paciente este relativ stabila, de intensitate medie. Tegumentele
sunt pale.. Auscultatia-in plamini-murmur vezicular, zgomotele cardiace in norma.
Manevra Geordano- pozitiva pestinga. Volumul la o mictie= 250ml
T=36.8C
T.A.=120/70 mm Hg
R=18 respiraţii/minut

10.12.2019
P=80pulsaţii pe minut
T=36.9C

10
 T.A.=120/80 mm Hg
R=20 respiraţii/minut
Starea pacientei este satisfacatoare, durerile s-au atenuat si la efort. Pofta de
mincare buna, diureza in norma (cite 5 mictiuni zilnice).

In urma tratamentulului medicamentos, a regimului alimentare, starea

pacientei la externare este bunǎ fizic şi psihic. Respiraţie de tip costal superior,
amplǎ, ritmatǎ. Circulaţie adecvatǎ. Masticaţie uşoarǎ, apetit bun, alimentaţie
adecvatǎ. Eliminǎri fiziologice, fǎrǎ modificǎri, urina clarǎ, scaun normal. Postura
adecvatǎ în ortostatism, şezând şi în clinostatism. Somn uşor, profund, vise
regulate. Pacientul are temperatura corpului în limite fiziologice. Pacientul
prezintǎ deprinderi igienice, tegumente şi mucoase curate şi integre. Cunoaşte
mǎsuri de prevenire a accidentelor, traumatismelor. Exprimare uşoarǎ. Colaborare
armonioasǎ cu echipa de îngrijire.

Epicriza
Pacienta in virsta de 29 ani (1990) a fost internata 6.12.2019 ora 02:30 cu
diagnosticul de pielonefrita acuta pe stinga. Bolnava acuza la dureri la nivelul
regiunii lombare pe stinga ,mictiuni frecvente , febra 39.0 C, slabiciune, frisoane,
dureri in oase, voma, greturi.La examenul obiectiv s-a determinat semnul
Giordano pozitiv pe stinga .Analizele de laborator ne denota o crestere insemnata
a leucocitelor nesegmentate si o scadere a nr de la analiza singelui, iar la analiza
urinei se observa mucozitate, bacterii. In urma tratamentului cu antibiotice,
antiinflamatorii, perfuzii starea pacientei s-a ameliorat si urmeaza a fi externata la
domiciliu.
Pronostic
Favorabil, cu îmbunătăţirea calităţii vieţii.

11