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Introduction-Définition
Les leishmanioses constituent selon le foyer, des zoonoses ou des anthroponoses dues au
parasitisme des mammifères dont l’homme, par un protozoaire flagellé sanguinole et tissulaire
du genre Leishmania, transmise par un insecte vecteur hématophage, le phlébotome
Les leishmanioses incluent des formes viscérales, des formes cutanées (localisées,
diffuses) et des formes cutanéo-muqueuses. De plus la leishmaniose viscérale est actuellement
considérée comme une parasitose opportuniste à part entière vu sa fréquence et sa gravité
chez les sidéens.
L’Algérie compte parmi les payes les plus touchés, concernée par deux formes
cliniques : viscérale et cutanées sévissant à l’état endémique.
I- Epidémiologie
Embranchement : protozoaires
Ordre : Kinetoplastidea
Famille : Trypanosomatidae
Genre: Leishmania
Sous genre : Leishmania (Ancien monde : sud de l’Europe, Afrique, Proche-orient et Asie)
Dans le sous genre la classification actuelle repose sur l’électrophorèse des isoenzymes qui est
une technique de référence. Ça permet de définir des zymodèmes : ensembles de souches
présentant le même profil enzymatique. L’analyse biomoléculaire (PCR) est une alternative
plus récente.
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Plusieurs espèces existent en Algérie:
Leishmania killicki responsable d’une nouvelle entité clinique dite urbaine sèche
b-Morphologie
• Taille: 2 à 6 microns,
Le parasite se multiplie aux deux stades par division binaire ou par scissiparité
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Formes amastigotes de Leishmania sp Formes promastigotes de Leishmania sp
I.2.Vecteur
-Le phlébotome (ou mouche de sable) est un petit moucheron diptère nématocère de la
famille des psychodidés.
-Ils mesurent 1.5 à 4 mm de long, de couleur jaune pâle, velues avec de longues pattes.
-Seule la femelle est hématophage et assure la transmission des leishmanies avec une activité
crépusculaire et nocturne
-Vit dans les gîtes ombreux : creux d’arbres, terriers, fissures murales, caves, maisons…
Présents toute l’année en zone intertropicale, les phlébotomes apparaissent seulement l’été en
région tempérée où ils confèrent à la maladie un caractère saisonnier.
En Algérie,
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I.3. Réservoir
-Les réservoirs naturels des Leishmania sont des mammifères domestiques ou sauvages.
- L’homme est le seul réservoir pour les espèces: Leishmania tropica et Leishmania donovani
- Pour les autres espèces, c’est des rongeurs, canidés, primates, lapins, chauves souris…
En Algérie,
Un chien parasité
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I.4. Mode de transmission
Le parasite a un cycle qui nécessite deux hôtes, un vertébré (homme, chien, rongeur….) et un
insecte vecteur, le phlébotome.
C’est suite à un repas sanguin chez un mammifère infecté que les phlébotomes femelles sont
éventuellement contaminés par ces parasites.
Les amastigotes ingérés par le phlébotome avec son repas sanguin; se multiplient sous forme
de promastigotes procycliques dans l’intestin moyen, puis migrent vers la partie antérieure du
tube digestif et évoluent en promastigotes métacycliques infectantes.
Lors d’un repas sanguin ultérieur sur un hôte favorable le vecteur leur inocule par
régurgitation les promastigotes avec la salive. Ces derniers parasitent les cellules du système
réticulo-histiocytaire dont les macrophages. Une foi retrouvé en intracellulaire, elles se
transforment en formes amastigotes à l’intérieur de vacuoles parasitophores et se multiplient à
l’abri de la réponse immunitaire de l’hôte.
Une foie les macrophages bourrés, ils éclatent et libèrent les amastigotes qui infectent d’autres
macrophages sains.
Quand le phlébotome prend un nouveau repas sanguin sur cette hôte infecté, les amastigotes
ingérées se transforment en promastigotes métacycliques dans le tube digestif et le cycle
reprend.
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I.6. Répartition géographique
Il s’agit d’une parasitose des zones intertropicales et tempérées chaudes, signalée dans
88 pays répartis en cinq foyers : méditerranéen, chinois, indien, africain et américain.
En Algérie,
Leishmaniose viscérale
- 1er cas en Kabylie 1911
- Répartie dans les étages bioclimatiques humides et subhumides, et même les régions
arides et semi arides
- Anciens foyers: Tizi-Ouzou, Boumerdés, Médéa, Constantine, Jijel, Mila…
- nouveaux foyers: Tlemcen, Oran, Chlef…
II- Clinique
L’infection de l’homme par les parasites du genre Leishmania aboutit à une multitude de
situation allant d’une infection asymptomatique vers le développement de maladies plus ou
moins graves.
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Leishmaniose viscérale zoonotique Leishmaniose viscérale anthroponotique
(Kala azar) ou maladie noire
Touche beaucoup plus les enfants (1- 4 ans) Une maladie de l’adulte jeune
NB:
Chez les adultes, la leishmaniose s’observe sur des terrains d’immunodépressions notamment
le SIDA. Actuellement elle est diagnostiquée même chez des malades immunocompétents
sous forme de tableau atypique ou incomplets où prédomine un signe clinique.
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II-2. Leishmaniose cutanée
Elle détermine des lésions avec évolution chronique et peuvent guérir spontanément, mais qui
laisse une cicatrice indélébile et inesthétique souvent hyperpigmentée.
Les espèces dermotropes sont nombreuses. La période d’incubation varie entre 1 et 4 mois.
NB :
Il s’agit d’une forme particulière et rare, qui correspond au parasitisme de sujets anergiques
(Les sidéens) par les espèces:
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Cette affection évolue en deux temps : la lésion cutanée initiale pouvant être ultérieurement
suivie par une atteinte muqueuse secondaire (muqueuse nasale : granulome et perforation de
la muqueuse), après une phase quiescente qui peut être très longue.
Syndrome inflammatoire :
Protidogramme :
Diagnostic immunologique:
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Immunofluorescence indirecte (IFI) : utilise un Ag figuré (Formes promastigotes)
C’est la technique de référence avec un seuil de positivité de 1/80 (seuil retenu par l’insitut
pasteur d’Algérie)
Elle permet la recherche du complexe Ag-Ac qui est révélé par la présence d’arc de
précipitation
Technique plus spécifique et plus sensible que L’IFI. Le seuil de positivité correspond à une
densité optique de 0.5
C’est le meilleur moyen de diagnostic plus sensible et plus spécifiques. Elle présente un
intérêt chez le nourrisson et le sujet VIH positif. Le résultat s’exprime par la présence ou
pas de bandes spécifiques qui sont : 90 Kd, 30-46 Kd et 14-16 Kd. La présence de la bande
14 Kd et/ou 16 Kd à elle (s) seule (s) suffit pour confirmer le diagnostic d’une leishmaniose
viscérale.
Le diagnostic de certitude repose sur la mise en évidence du parasite ou de son ADN dans
divers prélèvements tels que :
Examen direct:
Le diagnostic repose sur la mise en évidence des leishmanies sous leur forme amastigotes
libre ou en intracellulaire dans :
- Frottis de PMO séchés, fixés au méthanol et colorés au Giemsa (ou MGG)
- la lecture se fait au microscope optique à l’immersion (Objectif x100)
- Les biopsies d’organes : après coloration à l’hématoxyline-éosine.
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Culture:
Le prélèvement peut être ensemencé en culture sur gélose au sang du lapin : milieu NNN
(Novy McNeal et Nicolle) incubé à 25 °C. La culture est lente et peut nécessiter trois
repiquages à 1 semaine d’intervalle avant de conclure à une négativité. La durée d’incubation
est au total de 21 jours.
Leucocytoconcentration
Consiste à concentrer les parasites sur la plus petite surface possible d’une lame porte objet en
éliminant les globules rouges et les plaquettes.
Inoculation à l’animal
Très sensible et permet d’isoler la souche de leishmanie mais elle est réservé aux laboratoires
spécialisés. L’animal de choix est l’hamster doré syrien.
L’amplification et la détection des acides nucléiques (ADN, ARN) parasitaire par PCR,
méthode sensible, spécifique et rapide, peuvent s’effectuer à partir de tout prélèvement (sang,
PMO, LCR, LBA…)
L’intérêt de la PCR est tout particulier dans le suivi post-thérapeutique, comme marqueur
précoce de rechute chez l’immunodéprimé (sidéens). De plus, ces techniques permettent le
typage des souches.
Les Lésions de la leishmaniose cutanée se caractérisent par leur siège au niveau des zones
découvertes du corps et par une évolution chronique attirant souvent l’attention.
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Examen direct :
Les parasites apparaissent sous leur forme amastigote, isolée ou en amas dans le cytoplasme
des macrophages.
Inoculation à l’animal :
En plus de l’hamster doré syrien, le Meriones shawi peut être élevé au laboratoire. L’animal
développe une forme localisée ou généralisée de la maladie en quelques semaines à quelques
mois.
VI. Traitement:
VI.1. Leishmaniose viscérale
• Antimoniate de méglumine (Glucantime®)
C’est le traitement de première intention dans les zones d’endémie. La posologie est de :
20mg/Kg/j en IM, IV ou S/C pendant 1 mois en milieu hospitalier
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• Amphotéricine B et ses formulations lipidiques :
La forme liposomale (Ambisome®) est la plus utilisée parmi les complexes lipidiques de
l’amphotéricine B, ça consiste à pratiquer 6 perfusions sur une période de 10 jours avec une
dose totale de 18 mg/kg.
• Miltéfosine :
C’est le premier anti-leishmanien actif par voie orale. C’est une autre solution à la
stibiorésistance. La dose : 2,5 mg/kg/j
• Allopurinol: anti-leishmanien par voie orale. Utilisé seul ou en association avec les
antimoniés.
V. Prophylaxie :
La prévention de la leishmaniose est un problème multifactoriel faisant intervenir plusieurs
facteurs afin de rompre la chaine de transmission.
- Dépistage des cas par des enquêtes systématiques de la leishmaniose viscérale humaine.
- Lutter contre les piqures des phlébotomes : utilisation de répulsifs, moustiquaires imprégnés
et ports de vêtements longs.
Le chien:
- Faire porter un collier avec répulsif (Scalibor) aux chiens vivants en zone d’endémie
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Les rongeurs
Le phlébotome est un volet très important dans la lutte afin de réduire la transmission. La lutte
antivectorielle est représentée par : la pulvérisation d’insecticide à l’intérieur des habitations
et dans les gites d’animaux.
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