CURSUL X SARCINA GEMELARA SI SARCINA MULTIPLA

Sarcina multiplă se defineşte prin apariţia şi evoluţia simultană în cavitatea uterină a doi
sau mai mulţi feţi proveniţi din fecundarea unuia sau mai multor ovule. În ultimii ani, ca urmare
a dezvoltării programelor de reproducere umană asistată, a crescut semnificativ incidenţa
sarcinilor gemelare şi multiple.
Adevarata incidenţă a sarcinilor gemelare/multiple este mai mare datorită fenomenului
“geamanului tranzitoriu” (“vanishing twin”) frecvent întâlnit în trimestrul I.
Peste 20% din gemeni “dispar“ în trimestrul I de sarcină înainte de săptămâna 14-a, fără nici o
consecinţă asupra geamănului restant. De aceea, orice diagnostic de sarcină multiplă efectuat
înaintea acestei vârste trebuie reconfirmat printr-un diagnostic ecografic ulterior, mai ales dacă
femeia a prezentat episoade de sângerare vaginală minoră, tranzitorie.
În funcţie de numărul de feţi se pot întâlni:
Sarcina gemelară – cea mai frecvent întâlnită formă, care constă în apariţia, dezvoltarea,
evoluţia şi naşterea a doi feţi;
Sarcina multiplă – triplă, cvadruplă, cvintruplă etc. – mult mai rară, care constă în apariţia,
dezvoltarea, evoluţia şi naşterea a mai mult de doi feţi.
Sarcinile multiple pot fi:
Polizigotice – feţii provin din mai multe ovule, fiecare fecundat de un spermatozoid;
Monozigotice – feţii provin din acelaşi ou, separat prin diviziune în 2-4 mase
embrionare.
Importanţa sarcinilor multiple rezidă din multitudinea riscurilor pentru mamă comparativ cu o
sarcină monofetală:
- Preeclampsie/eclampsie
- Placente jos inserate
- Vărsături gravidice
- Anemie
- Atonie uterină
- Infecţii urinare
- Insuficienţă venoasă
- Travaliu şi naştere prematură
- Complicaţii la naştere
- Diabet gestaţional
- Câştig ponderal excesiv.
Se descriu două tipuri de sarcină gemelară, diferite prin origine şi patogeneza:
- Sarcina gemelară dizigotică – rezultă în urma fecundării a două ovule distincte
(fenomen de poliovulaţie simultană) de către doi spermatozoizi diferiţi.
 Sunt sarcini diamniotice – dicoriale. Gemenii pot să fie de sexe diferite şi au bagaj
genetic diferit. Fecundarea celor două ovule poate să survină la acelaşi act sexual sau nu.
- Sarcina gemelară monozigotică – această formă de sarcină apare în urma fecundării
unui singur ovul de către un singur spermatozoid.
Gemenii sunt de acelaşi sex şi au bagaj genetic identic. Reprezintă 1/3 din totalul
sarcinilor gemelare.
Deşi fenotipic şi genotipic aceşti gemeni par a fi identici, sub acţiunea unor factori
iatrogeni şi a unor mutaţii spontane care acţionează asupra oului surprins în diferite etape ale
diviziunii sale, pot apărea fenotipuri/genotipuri diferite între gemenii monozigoţi (amprentele
digitale nu sunt niciodată identice).
Există mai multe varietăţi de monozigoţi în funcţie de momentul diviziunii oului:
- DIAMNIOTIC - DICORIAL
- DIAMNIOTIC – MONOCORIAL
- MONOAMNIOTIC-MONOCORIAL
- GEMENI SIAMEZI
ETIOLOGIE :
Incidenţa sarcinilor gemelare/multiple variază în funcţie de o serie de factori etiologici:
1.Rasa – predomină la rasa neagră şi este minimă la rasa galbenă;
2. Vârsta mamei şi paritatea – frecvenţa creşte proporţional cu vârsta mamei (peste 35
ani) şi cu paritatea (peste patru naşteri în antecedente);
3. Ereditatea – dacă unul din părinţi provine din sarcina multiplă incidenţa creşte.
4. Aria geografică, condiţii climatice – în zonele climatice calde creşte incidenţa, ca şi în
cele cu anotimpuri calde şi zile lungi. Mecanismul ar fi hormonal: lumina puternică şi prelungită
inhibă sinteza melatoninei, anulând acţiunea ei frânătoare asupra hipofizei, care deversează
gonadotrofine endogene având ca rezultat creşterea incidenţei poliovulaţiei;
5. Talia mamei – gemenii bizigoţi apar mai frecvent la mame cu talie mare;
6. Teoria genetică – se presupune că există o genă responsabilă de apariţia sarcinilor
gemelare, care ar produce un raport FSH/LH mai mare în unele familii (nivel crescut de FSH
induce recrutarea mai multor foliculi ovarieni maturi în acelaşi ciclu, care favorizează ovulaţia,
fecundarea şi concepţia multiplă);
7. Tehnicile artificiale de reproducere asistată alături de alte tratamente ale infertilităţii
au crescut de 2-3 ori frecvenţa sarcinilor multiple;
RISCURI MATERNE
Mai importante ar fi :
- Anemia
- Hipertensiunea indusă de sarcină
- Avort sau naştere prematură
- Hemoragii acute postpartum
- Complicaţii infecţioase.
1. Anemia maternă apare prin spolierea rezervelor materne de fier şi acid folic, datorită unui
consum exagerat.
2. Hipertensiunea indusă de sarcină este cea mai gravă complicaţie a sarcinii multiple, apărând
cu o frecvenţă de 15-20% (faţă de 6-8% în sarcina monofetală).
Incidenţa preeclampsiei este dublă în sarcina gemelară faţă de cea monofetală, cauza
fiind probabil volumul placentar crescut (hiperplacentoza).
În preeclampsia severă, naşterea se impune indiferent de vârsta sarcinii.
Incidenţa eclampsiei este de 3-6 ori mai mare decât în sarcinile monofetale.
3. Avortul sau naştere prematură – sunt complicaţii apărute de 3 ori mai frecvent decât în
sarcina monofetală. Declanşarea spontană a travaliului în sarcina gemelară are loc în medie la
35-37 săptămâni gestaţionale .
Factorii predispozanţi pentru naşterea preamatură sunt:
- Supradistensia uterină
- Incidenţa crescută a: - polihidramniosului
- preeclampsiei
- ruptura prematură a membranelor.
Mortalitatea şi morbiditatea perinatală sunt influenţate de vârsta sarcinii, greutatea
fetală la naştere şi numărul feţilor. Prezenţa unui făt malformat într-o sarcină gemelară creşte
riscul naşterii premature.
4. Apoplexia utero-placentară – pe studii efectuate are o incidenţă de 2,2% în sarcinile
gemelare faţă de 0,8% în cele monofetale. Se poate instala brusc prin scăderea dimensiunilor
uterului după naşterea primului făt.
5. Hemoragia postpartum are o prevalenţă de până la 27,8% în sarcinile gemelare. Riscul
hemoragic este crescut datorită mărimii placentei, supradistensiei uterine şi a accidentelor
vasculare (vasa praevia, inserţie velamentoasă a cordonului).
6. Morbiditatea febrilă maternă după operaţiile cezariene este mai crescută în sarcinile
multiple. Endometrita postoperatorie este de trei ori mai frecventă, iar rata infecţiei plăgii
operatorii de aproape două ori mai mare (5,6%), fără a se cunoaşte cauza acestor diferenţe (se
incriminează factori imunologici sau patul placentar crescut). Morbiditatea şi mortalitatea
maternă cresc paralel cu numărul de feţi din uter. Mulţi autori au recomandat reducţia
sarcinilor multiple de ordin înalt la sarcini gemelare prin eliminarea feţilor supranumerari.
RISCURI FETALE
Mortalitatea perinatală este de 3-11 ori mai ridicată ca în sarcinile unice şi reprezintă
10% din totalul deceselor în această perioadă, fiind maximă în cazul sarcinilor monoamniotice.
Mortalitatea neonatală se datorează în principiu naşterilor premature (60% din naşterile
gemelare). La o vârstă a gestaţiei şi la o greutate echivalentă, gemenii prezintă mai multe
complicaţii neonatale decât copii care provin din sarcini unice .
Riscurile pentru feţi sunt diverse:
- Avortul
- Hidramnios (10%)
- Sindrom transfuzor-transfuzat
- Naşteri premature (50%)
- Prezentaţii atipice
- Malformaţii congenitale
- Restricţie a creşterii intrauterine (15-35%)
- Ruptura prematură de membrane
- Geamăn acardiac
- Moarte intrauterină (0,5-7%)
- Proccidenţă de cordon ombilical.
Sindrom transfuzor-transfuzat
Apare în principal în sarcinile monozigotice, specific gemenilor monocorionici datorită
anastomozelor arterio-venoase placentare profunde care unesc cele două circulaţii fetale.
Gradul de dezechilibru hemodinamic între cei doi feţi variază semnificativ în funcţie de
numărul şi dimensiunile anastomozelor.
Transfuzorul este mic, hipotrofic şi anemic, putând chiar deceda în caz de anemie severă
prin hidrops fetal sau insuficienţă cardiacă cu debit crescut.
Transfuzatul este mai mare şi datorită creşterii excesive a volumului intravascular
dezvoltă hidramnios, cardiomegalie şi insuficienţă cardiacă congestivă. El poate muri în utero,
iar la cei care se nasc vii, se institue în primele ore insuficienţă respiratorie şi cardiacă gravă
care duce la exitus.
În cazuri severe poate fi observat sindromul “stuck twin”: hidramnios şi supraîncarcare
accentuată la transfuzat, întârziere a creşterii intrauterine şi oligohidramnios la transfuzor.
Hidramniosul
Apare cel mai frecvent între 20 şi 30 săptămâni şi, fără tratament, mortalitatea fetală
este foarte ridicată (80%).
Diagnosticul pozitiv se stabileşte postpartum prin depistarea unor diferenţe
semnificative între concentraţiile de hemoglobină ale celor doi feţi (diferenţa peste 5 g%).
Amniocenteze de descărcare repetate şi tocoliza fac posibilă ameliorarea netă a
prognosticului (70% supravieţuiri), dar se pot produce complicaţii la supravieţuitori. Alternativa
constă în coagularea anastomozelor cu laser prin fetoscopie .
Malformaţiile congenitale
Malformaţiile congenitale sunt de două ori mai frecvente ca în sarcinile monofetale, iar
în cazurile monozigoţilor este dublu comparativ cu dizigoţii.
Nu există malformaţie specifică.
În caz de anomalii majore discordante (prezente doar la un făt) în sarcinile dizigotice
există posibilitatea avortării selective în loc de avortarea sarcinii în întregime.
Creşterea intrauterină discordantă
Creşterea gemenilor este până la 30 săptămâni identică cu aceea a copiilor proveniţi din
sarcini unice, după care curba greutăţii lor se aplatizează.
Dacă s-a stabilit diagnosticul de restricţie de creştere intrauterină, sarcina va trebui
monitorizată mai atent prin ecografii seriate la 2-3 săptămâni urmărindu-se parametrii multipli.
Se impune declanşarea naşterii la 33-36 săptămâni de sarcină în cazul gemenilor discordanţi
(funcţie de maturitatea pulmonară fetală), dar nu mai târziu de săptămâna 37.
Ruperea prematură a membranelor
Apare mai frecvent în sarcina gemelară. Geamănul neprezentat are mult mai frecvent
boala membranelor hilaine, complicaţii respiratorii şi necesită oxigenoterapie .
Moartea intrauterină
Moartea intrauterină a unuia dintre feţi, într-o sarcină multiplă, poate apare oricând în
cursul evoluţiei acesteia, dar se referă în special la decesul unui făt în trimestrele II şi III. În caz
de deces precoce al unui făt, acesta va fi comprimat de către fătul viu şi apare aspectul de făt
papiraceu.
În peste 50% din sarcinile gemelare diagnosticate în primul trimestru, unul din feţi
dispare (“vanishing twin syndrome”) fără ca evoluţia celui de-al doilea făt să fie periclitată.
Această situaţie nu necesită un tratament special.
Pentru al doilea făt şi pentru mamă există un risc crescut de CID. În absenţa suferinţei
fetale, se recomandă înainte de 34 săptămâni atitudinea de expectativă. Prognosticul
geamănului supravieţuitor este realtiv bun în sarcinile dizigotice.
DIAGNOSTICUL ŞI SUPRAVEGHEREA ANTEPARTUM:
Anamneaza amănunţită cu precizarea eventualilor factori de risc, existenţa în familie de
sarcini gemelare sau chiar în istoricul gravidei, asociate cu o disgravidie de prim trimestru
marcată , sau HTA indusă de sarcina apărută precoce, atrage atenţia asupra unei sarcini
multiple.
Examenul obstetrical evidenţiază:
- Discoradanţa între vârsta sarcinii în săptămâni de amenoree şi înălţimea fundului uterin,
prezentă încă de la sfârşitul trimestrului I;
- Caştigul ponderal matern exagerat;
- Palparea a trei poli fetali, din care doi pot fi similari, în special în trimestrul III;
- Prezenţa a două focare de auscultaţie cu frecvenţa diferită a bătăilor cardiace.
Diagnosticul de certitudine este cel ecografic, care evidenţiază mai mulţi saci
gestaţionali sau mai mulţi poli fetali. Electrocardiografia fetală permite diagnosticul de la 28-30
săptămâni, prin înregistrarea a două focare cardiace diferite (cu diferenţa de cel puţin 10
bătăi/min).
Diagnosticul precoce şi cât mai corect este esenţial în combaterea riscurilor feto-
materne din sarcina multiplă, cu necesitatea dispensarizării gravidelor din primul trimestru de
sarcină.
 Se recomandă ca aportul nutritiv matern să fie suplimentat cu circa 300Kcal/zi.
Suplimetarea ar trebui să includă şi aportul de fier şi acid folic.
Este preferabilă creşterea perioadelor de repaus, chiar dacă eficienţa lor nu este clar
demonstrată. Cu ocazia fiecărui control trebuie monitorizată TA , ştiut fiind că există riscul
crescut de apariţie a preeclampsiei.
Supravegherea creşterii fetale antepartum prin teste de rutină se recomandă a fi
efectuată săptămânal după saptămâna 34 de sarcină. Profilul biofizic efectuat săptămânal este
indicat după săptămâna 28 în sarcinile triple sau de grad mai înalt.
Mortalitatea perinatală cea mai redusă se constată în cazul naşterilor survenite între
săptămânile 37 şi 38. După această perioadă sarcina trebuie supravegheată ca o sarcină
depăşită.
CONDUITA OBSTETRICALĂ:
În general, naşterea trebuie să fie asigurată de o echipă complexă alcatuită din
obstetrician, anestezist şi neonatolog. Modul de naştere al feţilor va fi stabilit în funcţie de
prezentaţie şi amniocitate. Obstetricianul trebuie să decidă în primul rând calea de naştere,
joasă (vaginală) cu sau fără intervenţie obstetricală, sau înaltă (abdominală) prin operaţie
cezariană. Când se optează pentru calea vaginală, trebuie ştiut că travaliul este mai lung,
epuizant pentru mamă.
După naşterea primului făt, datorită condiţiilor locale diferite, prezentaţia celui de-al
doilea făt se poate modifica spontan sau cu un mic ajutor extern (de exemplu din oblică sau
chiar transversală în longitudinală) pe membrane intacte (versiunea externă).
Destul de frecvent apar distocii de dinamică, de prezentaţie, rupere prematură a
membranelor, prolabare de cordon sau prolabare compusă, decolare prematură de placentă,
fiecare accident enumerat necesitând o conduită adecvată. Medicaţia folosită în travaliul unei
sarcini gemelare este ca cea uzuală.
Naşterea primului făt
Naşterea de obicei se desfăşoară normal, uneori destul de uşor datorită dimensiunilor
fetale mici.
Se întâlnesc următoarele situaţii:
a) când este în prezentaţie craniană, după epiziotomie se produce o expulzie
spontană, fară incidente. Sunt cazuri când se poate recurge la aplicaţia de forceps, fie în scop
matern, fie mai frecvent fetal;
b) când fătul este în prezentaţie pelvină, naşterea poate fi simplă când cel de-al doilea
copil este în prezentaţie craniană există riscul acroşării, motiv pentru care unii autori indică din
start operaţia cezariană.
Manevra Zavanelli sau decapitarea primului copil sunt situaţii de excepţie.
Naşterea celui de-al doilea făt
Este momentul care ridică cele mai multe probleme. Durata dintre cele două naşteri se
apreciază a fi între 10-45 minute, cu o medie optimă de 15-20 minute. Când naşterea celui de-
al doilea copil se face spontan, au fost şi cazuri cand a durat mai multe zile sau chiar săptămâni.
Această perioadă lungă poate fi grevată de o serie de complicaţii materne (şoc septic,
hemoragie, CID) şi fetale (septicemie, suferinţă fetală, moarte intrauterină).
Cele mai multe complicaţii şi accidente apar la naşterea celui de-al doilea făt în special
în condiţiile în care conduita obstetricianului este pasivă.
Nu este indicat să se aştepte evoluţia spontană a naşterii. Este important diagnosticul
corect al prezentaţiei şi este foarte important să nu se rupă intempestiv membranele.
DELIVRENŢA :
Poate fi grevată de diferite complicaţii, în special de hemoragie.
Cauzele pot fi:
- placenta voluminoasă - hiperplacentoza
- inserţie placentară pe segmentul inferior
- aderenţa placentară crescută
- contractilitate şi tonus uterin deficitar
- fibră musculară supradestinsă
- manevre obstetricale laborioase sau incorecte.
După naşterea celui de-al doilea făt, cea mai indicată conduită este de a extrage
manual placenta, urmată de control manual şi medicaţie uterotonă.
OPERAŢIA CEZARIANĂ:
Atitudinea faţă de operaţia cezariană în sarcina gemelară este diferită după diverşi
autori. Sunt autori care indică operaţia cezariană într-un procent foarte ridicat din cazuri (până
la 50%) , iar pentru cel de-al doilea făt până la 15%. Sunt şi autori care consideră că operaţia
cezariană trebuie să fie o raritate, indicată numai în urgenţe sau în cazuri cu accidente
iminente.
COMPLICAŢIILE SPECIFICE SARCINII GEMELARE:
Aceste complicaţii sunt legate de:
- raporturile dintre cei doi feţi
- situaţia prezentaţiei faţă de strâmtoarea superioară.
Acroşarea: agăţarea mentonului primului făt în prezentaţie pelviană de mentonul celui de-al
doilea făt aflat în prezentaţie craniană.
Coliziunea: contactul dintre cei doi poli fetali la strâmtoarea superioară, care implică angajarea,
ducând la distensia maximă a segmentului inferior.
Impacţia: compresiunea unui pol fetal asupra unei părţi a celuilalt făt, împiedicând evoluţia
normală a naşterii.
Compacţia: angajarea concomitentă a celor doi poli fetali, împiedicând progresiunea naşterii.

În aceste situaţii există numai două soluţii, ambele excepţionale:

- Manevra Zavanelli: reintroducerea fătului în cavitatea uterină şi extragerea feţilor prin
operaţie cezariană
 - Sacrificarea deliberată a primului făt (decapitare), naşterea celui de-al doilea şi apoi
extragerea capului primului făt.
DIAGNOSTICUL DE ZIGOTISM LA NAŞTERE:
Diagnosticul de gemeni “adevăraţi” sau “falşi” este important pentru părinţi. Când copii
sunt de sexe diferite, diagnosticul de dizigoti este neîndoielnic. Când există o singură masă
placentară (monocorială) cu una sau două cavităţi (mono sau diamniotică), gemenii sunt
monozigoţi. În caz de dubiu privind caracterul monocorial al unei placente diamniotice,
examenul histologic permite stabilirea diagnosticului (membrane cu două foiţe = monozigoţi;
membrane cu patru foiţe = dizigoţi). Mai există şi gemeni de acelaşi sex cu placente separate la
care diagnosticul nu poate fi stabilit decât prin studii biologice. Grupele sanguine diferite
permit să se afirme diagnosicul de dizigoţi. În caz contrar doar markerii cromozomiali pot fi
utilizaţi pentru diagnostic.
Sarcina multifetală
Definiţie: este sarcina cu trei sau mai mulţi feţi.
Incidenţa: este în creştere evidentă datorită tehnicilor de procreere asistate medical. Peste
70% din sarcinile multifetale provin din stimularea ovulaţiei.
Pacientele cu sarcini multiple se pot confrunta cu posibilitatea ducerii la bun sfârşit a sarcinii,
continuarea sarcinii şi asumarea riscului naşterii premature. Sarcinile multiple ridică probleme
deosebite de supraveghere antenatală, marea majoritate fiind născute la vârste de sarcină cu
atât mai mici cu cât numărul feţilor este mai mare.
Pentru mamă riscurile sunt multiple, dar prognosticul în general este bun. Pentru feţi,
problemele sunt grave. Prognosticul fetal vital şi funcţional este rezervat. Mortalitatea
perinatală este de 4 ori mai mare, iar mortalitatea neonatală de 7 ori mai mare ca în sarcinile
monofetale.
Reducerea embrionară:
Teoretic acest procedeu se ia în considerare începând de la sarcinile cvadruple. Se
practică în jurul săptămânilor 11-13 pe mai multe căi de abord şi prin mai multe procedee, cel
mai frecvent pe cale transabdominală prin injectarea intratoracică de KCl. Orice reducere
embrionară implică riscul de avort complet. De acest procedeu sunt legate probleme etice
considerabile. Indicaţiile pentru suprimarea selectivă fetală au fost:
Gemeni cu anomalii cromozomiale discordante
Anomalii fetale structurale
Unul din gemeni prezintă o afecţiune mendeliană.
În caz de palcentă monocorială sarcina se pierde în totalitate.
Naşterea în sarcinile mutiple:
Pentru naşterile în sarcini cu trei sau mai mulţi feţi, modul preponderent de naştere
este operaţia cezariană. Unii autori europeni susţin naşterea vaginală în cazuri bine
selecţionate (multipare cu vârsta gestaţională de cel puţin 32 săptămâni şi greutate
concordantă a feţilor), aducând ca argumente dimensiunile mici ale feţilor şi faptul că stressul
naşterii are efect benefic pe maturizarea pulmonară fetală. Complicaţiile probabile sunt
suficient de mari ca să existe însă rezerve pentru această cale de naştere.