Curs 8 Reumatologie

Inflamația. Tratamentul imun

Inflamația

I. Structura cursului
- Inflamația :
 date generale
- Tipuri de inflamație :
 acută
 cronică
 granulomatoasă
 seroaselor
- Celulele inflamației
- Mediatorii inflamației :
 mediatori celulari
 mediatori plasmatici
- Antiinflamatoarele nesteroidiene

II. Inflamația :
- Ansamblul fenomelelor reacționale ale țesuturilor vii vascularizate față de o agresiune locală
prin care se realizează o protecție a organismului cu distrugerea, diluarea sau expulzarea
factorului agresor (fizici – traumatisme ; chimici – substanțe corozive, diferite artrite induse de
micocristale – guta ; infecțioși – bacterii, virusuri, paraziți, fugi ; imune – hiperreacție a
sistemului imunitar față de anumite structuri de la nivelul organismului : reacția de tip I –
anfilactică în care în urma interacțiunii dintre Ag-Ac sunt eliberate în sistemul circulator o serie
de substanțe cu acțiune la nivelul vaselor și la nivelul musculaturii netede determinând
fenomene de vasodilatație și bronhoconstricție ; reacția imună de tip II – citotoxică – Ac lezează
celula și determină fenomene de fagocitoză ; reacția de tip III – prin CI Ag-Ac care se depozitează
la nivelul organismului atrăgând celule inflamatorii și perpetuând procesul inflamator ; reacția
de tip IV – hipersensibilitate întârziată – când există o hiperreactivitate a răspunsului imun de tip
celular)
- Prezența în majoritatea bolilor reumatismale ca: acută (răspuns imediat, de scurtă durată și
durează de la câteva ore până la câteva zile) /cronică (durează săptămâni/luni/ani)
- Proces fiziologic :
 reversibil – neutralizarea agentului
o refacere tisulară ad integrum
o cicatrice: cheloide, atrofice
 patologic – exagerat / cronicizare
III. Tipurile de inflamație:
1. Inflamația acută
2. Inflamația cronică
3. Inflamația granulomatoasă
4. Inflamația seroaselor
 IV. Semnele clinice ale inflamației :
- Semne locale :
 Tumor - tumefacție
 Rubor - roșeață
 Dolor - durere
 Calor – căldură
 Functio lessa – impotență funcțională

Figura 1 – reprezentarea semnelor locale ale inflamației

- Semne sistemice :
 stare generală alterată
 reacție de fază acută:
o febră – nu este cauzată doar de către infecție – sunt 3 mari tipuri de febră : cu
cauză infecțioasă, paraneoplazică și inflamatorie – nu toate sindroamele febrile
cedează la antitermicele uzuale; la un pacient cu LES în puseu cu teste de
inflamație mari și sindrom febril necesită administrarea de cortizon în doze mari
pentru a controla procesul inflamator și a reduce febra, numai că acest tip de
medicament este un imunosupresor puternic – dacă nu avem certitudinea că
sindromul febril este de cauză inflamatorie și ar fi de cauză infecțioasă și dăm
acelui pacient cortizon în doze mari, noi riscăm să îl imunosupresăm și să
precipităm un eventual sepsis; există elemente care ne pot orienta asupra
sindromului febril: în general, dacă pe HLG avem leucocitoză cu neutrofilie ne
orientăm către un sindrom de etiologie infecțioasă, însă nu orice HLG cu
leucocitoză și neutrofilie înseamnă infecție – elemente care se regăsesc și la
pacienții ce utilizează cortizon, metilprednisolon pe perioade lungi de timp;
procalcitonina ne ajută pentru a diferenția o febră de cauză bacteriană de o altă
natură – dacă e crescută – sindrom febril de cauză infecțioasă
o leucocitoză
o creșterea VSH, CRP, fibrinogen
V. Inflamația locală :
- Durată scurtă : secunde→2-3 zile/o săptămână
- Evoluția stadială – faze:
 vasculară
 celulară
 de reparație
A. Faza vasculară:
- Vasoconstricție arterială inițiaă = C% agresor în zona delimitată
- Vasodilatație: ↑flux sangvin
 hiperemie (rubor)
 creșterea temperaturii locale (calor)
- ↑permeabilității vasculare = exudație proteică →↑ Po tisulare (tumor); cresc joncțiunile
intercelulare dintre celulele endoteliale care vor permite extravazarea de lichid plasmatic în
afara torentului sanguine – acest proces de exudație proteică va determina apariția unui alt
sistem local al inflamației al tumefacției
- Stază capilară:
 ↑vascozitate sanguină
 tromboză/hipoxie locală
 aderența la endoteliu (L, Tr)
- Intervin: S. vasodilatatoare (NO, histamină, kinine, PG)
- Formarea exudatelor și a transudatelor:
 diferența între transudat și exudat - > 3.5g proteine pentru exudat
 Situații clinice ce determină formarea de transudat – insuficiența cardiacă - creșterea
presiunii hidrostatice; ciroza hepatică – deficit de sinteză a proteinelor – scăderea
presiunii coloid-osmotice
 Formarea exudatelor se realizează prin elibereare unor serii de citokine
proinflamatorii care determină lărgirea spațiilor interendoteliale care permit
extravazarea de lichid plasmatic – cantitate mare de proteine

B. Faza celulară:
- Acumulare celulară interstițială – celulele părăsesc torentul sanguin – acumulare, în principal,
de PMN, în particular, neutrofile
- Aflux de PMN
 primele 6-24 h
 marginalizare și rostogolire
 aderență endoteliu
 diapedeză prin endoteliu
- Acumularea de Mcf și L perivascular: Monocite-
 Mcf
 histiocite (la nivelul țesutului conjunctiv)
 acumulare + diferențiere locală – os (osteoclaste), ficat (celule Kupffer)
 rol fagicitant
- L : aflux redus

- Neutrofilele au în mod normal o localizare centrală în torentul sanguine, iar când sunt stimulate
apare un proces de rolling, de marginalizare și aderență la endoteliu, iar ulterior printr-un proces
de diapedeză ele părăsesc torentul sanguin și se localizează la nivelul diferitelor țesuturi unde
are loc inflamația
C. Faza de reparație :
- Fagocitarea detritusurilor celulare
- Eliminare RLO toxici
- Inhibarea enzimelor: (proteolitice/glicolitice/lipolitice)

VI. Inflamația cronică :

- Variante de apariție:
 în continuarea inflamației acute
 prin repetarea inflamației acute
 proces primar, debut insidios, evoluție îndelungată
- Toate afecțiunile reumatice mediate imun au la bază inflamația cronică – lupus, SA, PR
- Celule implicate :
 PMN = nr. redus
 Predomină:
o Limfocite → foliculi limfoizi perivascular (sinovita reumatoidă) – ex : în cazul
sindromului inflamator din PR ele se pot acumula sub formă de foliculi limfoizi
perivasculari – sinovita reumatoidă
 o Mcf – intervin atât în procesul inflamator acut cât și cronic
o Fibroblaștii: ↑nr., secreție colagen, reticulină, elastină

VII. Inflamația granulomatoasă :

- Exemplu : corpi străini (fire de sutură), TBC, silicoză, sarcoidoză, PR
- Proces inflamator cronic (rar ac)

VIII. Inflamația seroaselor:

- Pleură/pericard/pritoneu – diferență pleurezie (revărsat pleural) vs. pleurită (inflamația pleurei)

IX. Celulele inflamației:

1. PMN domină în inflamația acută
2. Macrofagele finalizează acțiunea PMN
- Este APC, memorie imună
- Sinteză de mediatori chimici
- Secretă: enzime, fibronectină, elastină, colagen, proteoglicani, C1-C4
- Monokine : IL-1, TNF α, PAF, IL-6,
3. Trombocitele rol hemostatic, au serotonină, fibronectină ; formare de TxA2/ TxB2, PG,
PGI2
X. Mediatorii inflamației:
A. Mediatorii celulari :
1. Histamina- depozitată sub formă de granule la nivelul mastocitelor și
bazofilelor, iar în momentul în care aceste celule sunt stimulate există un
proces de degranulare – fenomene de vasodilatație și bronhoconstricție
2. Serotonina: eliberată de trombocite/efect vasoconstrictor, algogen și pirogen
3. Prostaglandine/leucotriene – efecte: proinflamator, citoprotecție gastrică
- Fosfolipide de membrană (Fosfolipaza A2) = Ac arahidonic (COX) = PG, PGI, TxA2/TxB2
(Lipoxigenaza) : leucotriene și lipoxine
- Corticosteroizii inhibă fosfolipaza A2 prin lipocortină
- Formarea prostaglandinelor și a leucotrienelor:
 La nivelul lipidelor membranare acționează fosfolipaza A2 care va determina formarea
de acid arahidonic. Pe acesta poate acționa COX fie I, fie II cu formare de
prostaglandine, prostacicline și tromboxan, fie să acționeze LOX cu formare de
leucotriene ; diferența potenței dintre AINS și corticosteroizi – glucocorticoizii sunt
mai potenți (prednison, metilprednison, dexametazonă) pentru că acționează la un
nivel mult mai înalt (pe PLA2) de formarea a acestor PG față de AINS; există un set de
PG cu efecte benefice asupra organismului (renal - mențin fluxul renal, gastric –
mențin secreția de mucus și bicarbonat și scad secreția clorhidropeptică), iar o serie de
PG au efect nociv la nivelul organismului – important de știut pentru utilizarea AINS –
o serie de reacții adverse sunt reprezentate de fenomene dispeptice (gastrite, ulcere),
iar mecanismul incriminate pentru care AINS pot determina aceste fenomene este
acțiunea lor pe COX1 și 2 putând bloca formarea de PG cu efect citoprotector la nivelul
mucoasei gastrice;
  Coxibii – AINS selective specifice care blochează cu preponderență COX2 – sunt
contraindicați persoanelor vârstnice – pot precipita diferite fenomene
tromboembolice – mecanism: există o stare de echilibru între PCI și tromboxan – PCI
determină fenomene de vasodilatație și are activitate antiagregantă, în schimb, Tx are
efect vasoconstrictor și proagregant – PCI se formează în special prin acținea COX2 –
dacă noi dăm coxibi ei vor bloca formarea de PCI și vor crește formarea de Tx –
vasoconstricție și agregarea plachetară

- Prostaglandinele:
 Produse de multe celule:
o PG stabile = PGE2 și PGF -2 alfa
o Prostaciclina (PGI2)
o Tromboxanii (A2 și B2)
 COX1:
o generează PG cu efect citoprotector (stomac, rinichi) și Tromboxan
(hemostază)
o enzime constitutivă
 COX2:
o PG cu efect inflamator (inductivă)
o Efect redus în stomac și hemostază
o Efect stimulat angiogeneză/proliferare celulară

4. Citokinele:
- Rol în procesele imune – rol foarte important în PR – terapii țintite:
 ↑ inflamație (IL -1 -6, TNF, IFN ‫)ﻻ‬
 apărare anti-infecțioasă, anti- tumorală
- Inteleukine
- Limfokine
- Factorul de necroză tumorală (TNF)
- Interferoni
- Factori de creștere
B. Mediatorii plasmatici :
1. Complementul seric :
- Aparține imunității înnăscute
- Sistem 34 proteine (precursori inactivi)
- Sinteză hepatică, macrofage, fibroblaști
- Peste 10% din proteine serice (C3 = 1,5mg%)
- Activare: cale clasică, cale alternă
- Funcții:
 declanșarea fenomenelor inflamatorii :
o anafilatoxine (C3a, C4a, C5a):
 ↑ permeabilitate →edem
 contracție musculară netedă
 degradare mastocite (histamină – vasodilatație + bronhoconstricție)
o chemotactism (C5a)
o stimulare PMN, Mo (aderență, degranulare, RLO)
 liză celulară
 opsonizare :
o ↑ fagocitoza CI
o ↑ pp. CIC în boli autoimune (alterare C2, C4 – LES)
2. Kininele plasmatice :
- Vasodilatație, ↑ permeabilitate
- Control TA, circulatia locală
- C% ↑ în exudatul inflamator
3. Reactanții de fază acută :
- Fibrinogen, CRP
- Ceruloplasmina, antitripsina
- Amiloid A, orosomucoid

XI. Antiinflamatoarele nesteroidiene:

A. Caracteristici generale:
- Mecanism de acțiune preponderent – inhibarea sintezei PG și a substanțelor proinflamatorii
înrudite prin blocarea COX
B. Izoformele COX:
- COX1
 constructivă, prezentă în celule/țesuturi (stomac, rinichi, hemostază)
- COX2
 inductivă, indusă de substanțe mitogene, inflamație
 efect tumorigen (angiogeneză, inhibă apoptoza)
 prezentă constitutiv în SNC, măduva spinării (durerea)
Efectele AINS Reacții adverse
 Antiinflamator Toxicitate GI
Analgezic Hepatică
Antipiretic Alergii
Cardioprotector (As/aspirina) Renală
Chemoprevenție tumorală Plachetară
- Ce aspecte ar trebui să ne intereseze la un pacient înainte de a-i administra un AINS (legate de
RA) :
 Prezența ulcerului G-D, gastritei în perioada acută
 La un pacient tânăr – alergii – în acut dacă vine un pacient cu o reacție anafilactică îi
administrăm dexametazonă sau adrenalină în fenomene grave de bronhospasm, IResp ;
întrebăm de ultima menstruație – AINS au efect teratogen – nu se dau în sarcină
 La pacienții cu DZ – nefropatie diabetică – dacă avem un pacient cu DZ cu boală renală
cronică în stadul III, IV, V nu avem voie să îi administrăm AINS – acționează prin blocarea
formării acelor PG care mențin fluxul renal – agravează IR cronică sau precipităm o IRen
acută
 La pacienții cu IH cu Child III pe fondul unui VHB, VHC – AINS se metabolizează hepatică
– nu le dăm nici în hepatita acută – riscăm să precipităm apariția unei IH fulminante
- Analgezice non-opioide (algocalmin, paracetamol, piafen) vs. analgezice opioide (ușoare –
codeina ; codeină-paracetamol=solpadeine ; potență moderată – tramadol ;
doreta=tramadol+paracetamol ; mialgin ; opioide puternice – morfina) vs. analgezice adjuvante
(antidepresivele triciclice – amitriptilina – durere neuropată ; antiepileptice – gabapentină –
gabaran ; )
- Avem un pacient nou internat și vrem să îi dăm AINS ce analize uzuale ne interesează :
 Uree, creatinină, RFG
 Transaminaze
 HLG – pacienți cu anemie – dacă nu are o etiologie certă nu îi dăm AINS ca nu cumva să
existe o sângerare la nivelul tubului digestiv
C. Mecanisme benefice/toxice :
- Inhibă migrarea/fagocitoza PMN, macrofagelor
- ↓ IL -1, ↓ RLO, enzime lizozomale
- Efect antiagreagant plachetar
- ↓ ateroprotecția (PGI2)
- Renal: vasoconstricție, HTA, IRAc
D. Clasificarea AINS (mod de acțiune) :
- AINS nespecifice, neselctive: Asprina + AINS nonaspirinice
- AINS specifice, preferențiale: (meloxicam, nimesulid) – acționează cu preponderență blocând
COX2, dar au și o activitate de blocare a COX1, mai mică
- AINS specifice, selective - inhibitori selectivi COX2 (celecoxib, etoricoxib)
E. Clasificarea după structura chimică :
1. Derivați ai acizilor carboxilici :
- Derivați ai ac. salicilic: Asprina, Benorilat, Salsalat
- Derivați ai ac. acetic: Indometacin, Diclofenac, Sulindac
- Derivați ai ac. propionic: Ibuprofen, Naproxen, Ketoprofen
- Derivați fenamați : Ac. Flufenamic, Ac Nifluric
 2. Derivați enolici:
- Pirazolidine : Fenilbutazona și substanțele înrudite
- Oxicami : Piroxicam, Tenoxicam
3. Compuși diverși:
- Nabumetona, Ketorolac etc.
4. Coxibii și inhibitorii duali:
- Celebrex, Etoricoxib
- Schemă important de știut despre existența ei – pe un pacient cu alergie la ibuprofen nu o să
avem posibilitatea să îl trimitem de fiecare dată la alergolog – însă, sunt situații clinice care
impun folosirea unui AINS – dacă el e alergic la ibuprofen, nu îi vom da nurofen, brufen, dar
nici naproxen sau ketoprofen, în schimb putem să îi dăm un alt AINS cu o altă structură
chimică, cum ar fi diclofenacul sau acecoflenac

F. Indicațiile AINS:
1. Majoritatea bolilor reumatice:
- Reumatisme inflamatorii
- Artroze
- Artropatii microcristaline
- Reumatism abarticular, lombosciatică
- Topic: afecțiuni dureroase ale fasciei, mușchilor, tendoanelor, entorse, ligamentelor, capsulei
articulare
G. Contraindicații :
- APP + pentru alergie (AB/astm bronșic), UG/D complicat
- Prudență la cei cu HTA, CIC, IC, afectare renală/hepatică
- Vârstnici – doze mici, NU fenilbutazonă
- Asocierea între ele
 H. Interacțiuni medicamentoase:
- ↑ efectul dicumarinicelor (trombostop, sintrom – se utilizează pe scară largă desi au apărut
cele noi Eliquis, pradaxa și xarelto care nu mai necesită INR – asociere cu AINS a
dicumarinicelor – epistaxis, gingivoragii, hematuria) și antidiabeticelor orale
- ↓ efectul diureticelor (CI în ascită)
I. Exemple:
1. Aspirina:
- Indic. – antipiretic/antialgic/antiinflamator (peste 3,5 g / zi)
- RAA, LES, PR, serozitele din colagenoze
- Reacții adverse:
 digestive – gastropatie, HDS, UG/D, perforație
 alergice : AB, rinită, migrenă, urticarie, acufene, hipoacuzie
- C.I. – UGD, diateză hemoragipară, IH, IRen
- Administare postprandială, dizolovată + IPP la cei cu risc de UGD
2. Indometacinul :
- De referință, indicație de elecție (SA, SA seronegativă) gută
- Doză: 150 – 200 mg/zi (sup.)
- R.A. = dispepsie, UGD, HDS, cefalee, acufene, verij, somnolență (vârstnici), urticarie, retenție Na
și apă (HTA)
3. Diclofenac: AINS + condroprotector (are o activitate benefică la nivelul cartilajului – la
pacienții cu afecțiuni degenerative, cu artroze ce interesează cartilajul dicofenacul e un
foarte bun AINS, atât din punct de vedere a efectului antiinflamator, cât și a activității
condroprotectoare)
- Toleranță digestivă bună
- Indic. – PR, SA, gută, artroze
- Doză: 150 – 200 mg/zi
- R.A. = hepatotoxicitate
4. Piroxicamul : 10/20 mg – doză unică/zi; ex.: Flamexin
5. Meloxicam (Movalis) - 15 mg/zi
6. Nimensulide (Aulin) - 100mg/zi
7. Celecoxib : 200mg/zi (Celebrex); indic. APP +UGD + IPP în ulcer activ
8. Etoricoxib (Arcoxia) - max 120mg/zi
9. Naproxen + Esomeprazol (500/20) – Vimovo - 2tb./zi
- Asociere AINS cu protecție gastrică

Corticoterapia – medicamentele antiinflamatoare steroidiene

I. Definiție :
- Hormoni steroidieni cu 21 atomi de carbon, sintetizaţi pornind de la formula hormonului
principal circulant, de origine suprarenaliană – cortizol (hidrocortizon)
- Acțiune antiinflamatoare prin blocarea formării acidului arahidonic și a migrării PMN la nivelul
focarului inflamator – apare la pacienții care utilizează AIS, leucocitoză cu neutrofilie și nu din
cauza unei infecții, ci datorită blocării migrării PMN, acestea fiind concentrate în torentul
sanguin
II. Mecanism de acțiune :
 - Acțiune antiinflamatoare :
 inhibarea sintezei de PG şi LT
 inhibarea producerii de citokine
 scăderea capacităţii PMN de a răspunde la stimuli inflamatori
 stabilizarea membranelor lizozomale
 inhibarea producerii de radicali de oxigen
- Acțiune imunosupresivă :
 scăderea numărului şi funcţiilor monocitelor, limfocitelor
III. Clasificare :
1. Produși naturali :
- Cortizol
2. Produși sintetici
- Hidrocortizon
- Cortizon
- Derivaţi delta
 delta cortizon – Prednison
 delta hidrocortizon – Prednisolon
- Derivaţi metilaţi - Metilprednisolon
- Derivaţi fluoruraţi – Triamcinolon
- Alţii:
 Dexametazonă
 Betametazonă
 Diprophos
 - Prin ce se diferențiază acești glucocorticoizi ? – prin 3 lucruri : potența antiinflamatoare –
plecând de la produsul natural au apărut acești produși sintetici pentru a crește potența
antiinflamatoare; pornind de la cortizol care are potența antiinflamatoare cea mai mică ajungem
la dexametazonă care are potența cea mai mare; un alt efect important e reprezentat de efectul
mineralocorticoid – reabsorbția de Na și H2O cu eliminare de K – important pentru că putem
avea pacienți cu PR, și cu IC și HTA – ca să scoatem acest pacient din puseu avem nevoie de
cortizon - dacă îi dăm, de exemplu, prednison, care are efect mineralocorticoid, va agrava IC, în
schimb putem să îi dăm dexametazonă care are potența antiinflamatoare cea mai mare și efect
mineralocorticoid 0; dozele echivalente – un pacient care a avut tratament cu cortizon în doze
mari, nu poate opri cortizonul dintr-o dată datorită riscului de inhibare a axului hipotalamo-
hipofizo-corticosuprarenalian – trebuie să reducem dozele progresiv – dacă avem un pacient pe
dexametazonă 2 mg e echivalent cu 50 mg de prednison – se reduce cu 5mg pe săptămână
ajungând la o doză de 20-25 mg de prednison și apoi să reduce cu 2,5 mg pe săptămână până la
0
IV. Indicațiile corticoterapiei în bolile reumatismale :
1. Vasculite, colagenoze, LES – tratament de bază
2. PR severă (cu vasculită), în formele medii şi uşoare ce nu răspund la AINS, sau când se
iniţiază un tratament de fond al cărui efect se instalează mai lent – de exemplu, MTX are
efect ce se instalează în 4-6 săptămâni – vom da AIS pentru a acționa în această perioadă
3. SA cu afectare periferică – tratament local
4. Artrozele beneficiază de tratament local - diprophos
5. Reumatismul abarticular – tratament local
6. Lombosciatica discopatică – tratament local
7. RAA mai ales în afectarea cardiacă
V. Contraindicații :
- Ulcer G/D în perioadă acută
- Infecţii (tuberculoza) – din cauza scăderii capacității de migrare a PMN dată de glucocorticoizi;
nu dăm la pacienții cu cauză infecțioasă – dar dacă e nevoie, se asociază cu antibiotic
- Diabetul zaharat – decompensează diabetul, stimulează gluconeogeneza, scad glicoliza
- Osteoporoza severă – stimulează eliminarea urinară de Ca și scade absorbția acesteia
- ICC, HTA severă – retenție de Na și H20
- Afectări oculare: glaucom, cataractă – cresc presiunea intraoculară
- Antecedente psihiatrice - psihoză
VI. Mod de administrare :
- Tratament sistemic :
 per os
 intramuscular
 intravenos
- Tratament local :
 Intraarticular - infiltrații
 periarticular
 topic local
- Administrarea orală :
 doză de atac = 1 mg/kg corp/zi, în 3 prize, cu scădere foarte lentă
  doză de întreţinere = 5-10 mg/zi
- Administrarea intravenoasă :
 Metilprednisolon:
o Pulsterapie – 1g/zi i.v., 3 zile consecutiv/o dată pe lună, 6-12 luni
o Minipulsterapie – 100-200 mg/zi i.v., 3 zile succesiv
 avantaje:
o efect rapid, permite administrarea unei cantităţi mari de medicament și
scăderea ulterioară a dozelor
 dezavantaje:
o reacţii adverse mai mari
- Administrarea intramusculară:
 administrarea intramusculară (corticoterapia de stimulare – sunt utilizați pentru a
stimula măduva să mai arunce în periferie diferite elemente la pacienții cu leucopenie,
de exemplu):
o lipsa de răspuns la doze scăzute şi relativ sigure de glucocoticoizi
 corticoterapie de durată limitată, în special în PR.
- Tratament local :
 avantaje:
o concentrarea substanţei active la nivelul focarului inflamator,
 se administrează local (intraarticular sau periarticular)
 se administrează în PR formă oligoarticulară, artroze, PSH, lombosciatica discopatică.
 ex: betametazonă fosfat sodic asociat cu betametazonă dipropionat (Diprophos) – 1
administrare la 3 luni de zile în articulațiile mari
 rata de administrare
o 3-4 ori/an articulaţii mari
o 2-3 ori/an articulaţii mici
VII. Reacții adverse :
1. Scăderea capacităţii de apărare a organismului (risc crescut de infecţii)
2. Endocrine şi metabolice (sindrom Cushing iatrogen, modificări somatice, hiperglicemie,
hiperlipemie, steatoză hepatică, stimulare medulară)
3. Alte localizări (aparat locomotor, cardiovascular, digestiv, SNC, ocular, cutanat)
- Piele: Subțierea pielii, apariția de vergeturi, accentuarea pilozității cu hirsutism, scade
capacitatea de regenerare cutanată; Țesutul adipos: redistribuție a țesutului adipos către
extremitatea cefalică – „ceafă de bizon cu fose supraclaviculare pline”; Muscular: miopatia
cortizonică; Oase: osteoporoză, predispune la fracturi, necroză aseptică de cap femural;
Electrolitic: efect mineralocorticoid cu eliminare de K; Diabet: decompensare și dezechilibrare;
Infecții; Tub digestiv
 - Prevenirea și combaterea reacțiilor adverse:
 Regim hiposodat, hiperproteic, hipoglucidic
 Protecţie gastrică
 Tratament antiosteoporotic
 Aport suplimentar de potasiu
 Anxiolitice
 Antibiotice în caz de infecţii

Medicație modificatoare a evoluției bolilor reumatismale/DMARDs (disease-modifying

antirheumatic drugs)
I. Clasificare:
 - Adalimumab – 40 mg subcutanat la 2 săptămâni
- Infliximab – i.v., o doză de încărcare la 0,2,6 săptămâni și apoi doză de întreținere din 8 în 8
săptămâni
- Etanercept – 50 mg/săptămână, subcutanat
- Golimumab – o dată pe lună
- Certolizumab – la 2 săptămâni cu doză de încărcare de 400 mg la 0,2,4 săptămâni
- Blocant de IL 12/23=Ustekinumab – NU12/12
II. Definiție:
- Medicamentele imunosupresoare (citotoxice sau citostatice) reduc activitatea sau
îndepărtează din organism elementele efectoare ale reacţiilor imune, celule sau mediatori
solubili;
- Afectează transformarea blastică şi proliferarea limfocitelor B şi T prin interferarea sintezei ac
nucleici sau a unor proteine enzimatice sau structurale
III. Efecte terapeutice:
- Antiinflamator (prin inhibarea proliferării precursorilor celulari ai monocite, limfocite şi a
celulelor din focarul inflamator)
- Supresie a metabolismului ţesutului conjunctiv
IV. Indicații în reumatologie:
- Vasculite sistemice
- LES forme severe, cu nefropatie
- PR severă cu vasculită
- Sclerodermie, dermatopolimiozită
V. Ciclofosfamida (Endoxan, Citoxan):
- Mod de administrare:
 per os, în doză de atac de 2-3 mg/kg corp/zi (2-3 tb/zi), iar ca doză de întreţinere 1
mg/kg corp/zi
 i.v. în pulsterapie 200 mg/zi 5 zile consecutiv, 1 dată pe lună, 6-7 luni
 - Reacţii adverse specifice: cistită hemoragică, sterilă, fibroza vezicii urinare, carcinom scuamos
vezical (se va adm. dimineaţa, urmată de ingestia unor mari cantităţi de lichide, micţiuni
frecvente, agenţi uroprotectori)
VI. Azatioprina (Imuran):
- Mod administrare: 1,5-2 mg/kg corp/zi (2-3 tb/zi)
- Reacţie adversă specifică: este moderat hepatotoxică
VII. Metotrexat:
- Analog structural al acidului folic, întrerupe sinteza şi replicarea ADN şi funcţia limfocite T şi B.
- Mod administrare: 7,5 – 15-25 mg/săptămână
 1 tb=2,5 mg, 3 tb/săptămână, la 12 ore interval
 De elecţie în PR dar se administrează și în AP
 Reacţii adverse specifice: fibroză pulmonară, hepatică
VIII. Leflunomid:
- Inhibă sinteza pirimidinelor, inhibă sinteza ARN şi ADN, inhibă proliferarea celulară şi activarea
limfocitelor T
- Mod administrare: 20 mg/zi, per os
- Se poate asocia: MTX 7,5 mg/săptămână + Lef 10 mg/zi sau SZ 2 gr/zi + Lef 20 mg/zi
- Se adm. în PR , AP
- Reacţii adverse specifice: creştere transaminaze, diaree, rush cutanat, greaţă
IX. Reacții adverse comune:
- Supresie medulară cu anemie, leucopenie, trombocitopenie (aplazie medulară)
- Rezistenţă scăzută la infecţii – la cei ce vor avea intervenții chirurgicale e de recomandat să se
oprească terapia cu o perioadă de timp înainte
- Tulburări digestive (stomatite, gastrite, ulcer, hemoragii digestive, diaree)
- Alopecie
- Sterilitate; (azospermie; anovulaţie)
- Efect teratogen
- Efect oncologic (neoplasme, hemopatii / limfoame maligne)

Terapia biologică – bDMARDs

I. Definiție:
- Medicamentele imunomodulatoare blochează selectiv şi inhibă fie activitatea anormală a
limfocitelor T,B, fie răspunsul inflamator – procese ce au un rol cheie în declanşarea
afecţiunilor reumatice.
II. Ținte terapeutice biologice:
- Citokinice:
 IL1,6,12/23,17
 TNF alfa
- Noncitokinice:
 Agenți anti-limfocit B:
o CD20 (receptor de pe suprafața limfocitului B)
 Agenți împotriva activării limfocitelor T
o Blocanți costimulare celulă prezentatoare antigen și LT
III. Anticorpii anti-TNF alfa :
 A. Infliximab (Remicade) :
- Ac monoclonal chimeric anti-TNF alfa
- Mod de administrare: 3 mg/kg corp (maxim 10 mg/kg corp) în pev timp de 2-3 ore în
săptămânile 0,2,6 apoi din 8 în 8 săptămâni
- Indicaţii: PR, SA, AP, BII
- Reacţii adverse:
 infecţii, urticarie, hipersensibilitate, cefalee, greaţă, febră, bronhospasm
 formare de Ac antinucleari şi ADN dublu catenar
- Se administrează cu MTX pentru a scădea capacitatea de a induce autoAc antiRemicade
B. Adalimumab (Humira) :
- Ac monoclonal uman anti TNF alfa
- Mod de administrare: 40 mg sc, o dată la 2 săptămâni (pentru eficacitate maximă + MTX)
C. Certolizumab (Cimzia) :
- Ac umanizat antiTNF
- 400mg/sc la 0,2,4 sapt , apoi intretinere 200 mg la 2 săptămâni
- Indicaţii: PR, SA, AP, BII
- Reacţii adverse: rash, HTA, cefalee, imunosupresie, inflamaţie la locul injectării
D. Etanercept (Enbrel) :
- Blocant al receptorului solubil p75 al TNF alfa
- Mod de administrare:
 50 mg sc /săptămână, la adult
 0,4 mg/kg subcutanat, de 2 ori/săptămână, la copil mai mare de 4 ani
- Indicaţii: PR, artrita cronică juvenilă, AP, SA
- Reacţii adverse:
 infecţii, citopenie severă,
 erupţie şi durere la locul injectării,
 afecţiuni demielinizante SNC,
 inducere de autoanticorpi (Ac antinucleari, ADN dc)
E. Golimumab o singură administrare de 50 mg o dată pe lună
F. Anakinra, Rilonacept, Canakinumab – antagoniști de receptor IL1
G. Tocilizumab (Roactemra), Sarilumab, Sirukumab - antagoniști de receptor IL6 - indicat în PR
8mg/kg corp/pev lunară
H. Sekukinumab ac monoclonal anti-IL17A – doză de încărcare 150 mg sc. la 0,1,2,3 săptămâni,
doză de întreținere 150 mg s.c/lună
I. Ustekinumab ac. monoclonal anti-IL12/23
J. Abatacept (Orencia) proteină de fuziune anti Fc a Ig G1 (inhibă selectiv calea de costimulare) 10
mg/kg corp/pev 0,2,4 săptămână și apoi lunar. Se administrează în PR
K. Rituximab (Mabthera) - Ac monoclonal himeric, anti limfocit B, antiCD20 1000mg/pev la 0,2
săptămână și apoi după 6 luni. Indicată în PR
- Se administrează înaintea pev Solumedrol 100mg/pev pentru evitarea reacțiilor adverse. Risc de
infecții și de afectare neurologică (leucoencefalopatie multifocală progresivă)

IV. Efecte farmacologice :

- Reduc semnele şi simptomele de boală
 - Scad progresia leziunilor osteocartilaginoase (dovedită prin ex. Rx)
- Îmbunătăţesc calitatea vieţii
 Agenţii biologici acţionează selectiv asupra componentei celulare a răspunsului imun, de
aceea se consideră improbabil să determine afecţiuni organice (ficat, rinichi)
 Au efect imunosupresor deci pot apare neoplazii, limfopenii, infecţii severe
V. Reacții adverse bDMARDs:
- Risc de infecții (în special tuberculoza)
- Risc de a dezvolta neoplazii - risc mai mare de dezvoltare de limfoame
- Agravare IC – CI în IC cls. III, IV NYHA
- Apariție Ac anti ADNdc și chiar sindrom lups-like
- Reacții alergice
- Imunogenicitate
- Bolidemielinizante - rar