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Infiltrations échoguidées
en pathologie musculosquelettique
Apprentissage vidéo : geste et examen
2ème édition
Téléchargé pour La radiologie pour Tous à partir de ClinicalKey.fr par Elsevier sur septembre 06, 2019. Pour un usage personnel
seulement. Aucune autre utilisation nést autorisée.
Copyright ©2019. Elsevier Inc. Tous droits réservés.
Chez le même éditeur
Dans la même collection…

Guide pratique d'IRM, par L. Arrivé, 2018, 512 pages.
Guide d'échographie, par P. Legmann et P. Bonnin-Fayet, 5e édition, 2017, 488 pages.
Imagerie pratique en ORL, par E.A. Dunnebier et N. Martin-Duverneuil, 2012, 360 pages.
Repères et mesures utiles en imagerie ostéo-articulaire, par G. Serra-Tosio, 2011, 212 pages.
Dans les autres collections…

Neuro-imagerie diagnostique, par J.-L. Dietemann, 3e édition, Coll. Imagerie Médicale – Précis, 2018,
808 pages.
Cas cliniques en neuro-imagerie : pathologies inflammatoires et infectieuses, par F. Cotton et S. Kremer,

2018, 184 pages.
Imagerie musculosquelettique : pathologies locorégionales, par A. Cotten, Coll. Imagerie Médicale –

Précis, 2e édition, 2017, 1 032 pages.
Imagerie musculosquelettique : pathologies générales, par A. Cotten, Coll. Imagerie Médicale – Précis,
2005, 767 pages.
Imagerie du sport, par N. Sans, Coll. Imagerie Médicale – Précis, 2011, 408 pages.
Imagerie du pied et de la cheville, par J.-L. Drapé et H. Guerini, Coll. Imagerie Médicale – Diagnostic, 2010,
336 pages.
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Infiltrations
échoguidées en pathologie
musculosquelettique
Apprentissage vidéo :
geste et examen
2ème édition
H. Guerini
Praticien hospitalier, service de radiologie B, hôpital Cochin, Paris ;
imagerie médicale Léonard de Vinci, Paris
J.-L. Drapé
Professeur des universités, chef du service de radiologie B, hôpital Cochin, Paris
Dessins de
A.-C. Rolling
Liste des collaborateurs
n Ayral, X., rhumatologue, praticien hospitalier, service de rhumatologie B, hôpital
Cochin, Paris.
n Campagna, R., radiologue, praticien hospitalier, service de radiologie B, hôpital
Cochin, Paris ; imagerie de l'Orangerie, Le Perreux-sur-Marne.
n Court-Payen, M., radiologue, department of musculoskeletal imaging, Gildhøj
Privatehospital, Brøndby, Danemark.
n Etchart, P., chef de clinique, assistant des hôpitaux, hôpital Pellegrin, Bordeaux.
n Hauger, O., professeur des universités, hôpital Pellegrin, Bordeaux.
n Jacob, D., radiologue, attaché au service de radiologie, CHU Dijon.
n L'Huillier, F., radiologue, attachée au service de radiologie B, hôpital Cochin, Paris.
n Morvan, G., radiologue, imagerie médicale Léonard de Vinci, Paris.
n Moutounet, L., radiologue, attachée au service de radiologie B, hôpital Cochin, Paris.
n Peetrons, P., professeur des universités, chef du service de radiologie ostéo-
articulaire, hôpital Iris-Molière Longchamp, Bruxelles, Belgique.
n Pluot, E., radiologue, attaché au service de radiologie B, hôpital Cochin, Paris.
n Thévenin, F., radiologue, attaché au service de radiologie B, hôpital Cochin, Paris ;
imagerie médicale Léonard de Vinci, Paris.
n Vuillemin, V., radiologue, imagerie médicale Léonard de Vinci, Paris.
Préface
It is with pleasure that I write a forward to this book.
Interventional ultrasound continues to be an important part of the investigation and
treatment of patients with musculoskeletal disorders.
A positive response to local anaesthetic injection reassures both patient and clinician
that the correct diagnosis is found and paves the way for precisely targeted therapy.
With practice, many MSK US procedures can be carried out quickly, accurately and
with minimal discomfort for the patient.
Over the last twenty years, I have been lucky to see MSK US intervention mature to
its current position. Technological improvements have challenged us to improve our
anatomical knowledge, which in turn has rewarded with a vast array of interventional
procedures with which we can help our patients. These range from the simple cor-
ticosteroid injection to more complex injectables, percutaneous surgical procedures
and neural ablation.
Drs Guerini and Drape have brought together many experts in this field, experts who
over the years have given careful thought and consideration to the best and safest way
of performing MSK procedures.
Clear illustrations are combined with the authors experience provide an invaluable
learning tool. Whether you are looking for new skills or refine older ones, I envy some
of the joy you will feel applying what you learn in this book.
Eugene McNally
Oxford 2019
C'est avec honneur que j'ai rédigé cette préface.

L'infiltration échoguidée continue à représenter une part importante dans le diagnostic
et le traitement des pathologies musculosquelettiques, chez les patients en souffrant.
Un résultat positif à la suite d'une injection locale d'anesthésique conforte à la fois le
patient et le praticien sur le fait que le diagnostic est correct et ouvre la voie à un traite-
ment ciblé. En pratique, un grand nombre des infiltrations échoguidées, en pathologie
musculosquelettique, peuvent être réalisées rapidement avec précision et un mini-
mum d'inconfort pour le patient.
Au cours des vingt dernières années, j'ai eu la chance de voir la technique de l'infiltra-
tion musculosquelettique échoguidée évoluer et mûrir pour atteindre son point actuel.
Les évolutions techniques nous ont amené à améliorer nos connaissances anatomiques,
VI Préface
aboutissant à la création d'une vaste gamme de procédures interventionnelles pour

aider nos patients. Elles vont de la simple injection de corticostéroïdes à des injections
plus complexes, en passant par les techniques chirurgicales percutanées et l'ablation
nerveuse.
Les Drs Guerini et Drapé ont réuni de nombreux experts dans ce domaine, des experts
qui au fil des années ont soigneusement réfléchi aux moyens les plus sûrs de réaliser
ces procédures.
L'association d'illustrations claires à l'expérience des auteurs aboutit à un outil d'ap-
prentissage précieux.
Que vous recherchiez à acquérir de nouvelles compétences ou à perfectionner des
plus anciennes, j'envie la joie que vous ressentirez en appliquant ce que vous appren-
drez dans ce livre.
Mode d'emploi
Niveaux de difficulté
Les différentes infiltrations sont classées en 3 catégories en fonction de leur niveau de
difficulté :
* Facile
** Moyen
*** Difficile
Compléments en ligne
Au cours de l'ouvrage, des compléments en ligne sont disponibles, scannez le flash-
code avec votre smartphone ou votre tablette pour accéder aux tutoriels et vidéos
d'échographie.
Vous pouvez également accéder à l'ensemble des vidéos en vous connectant à
l'adresse suivante :
http://www.em-consulte.com/e-complement/475998
Elsevier Masson SAS, 65, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux cedex, France
Infiltrations échoguidées en pathologie musculosquelettique - Apprentissage vidéo : geste et examen, 2e édition,
de Jean-Luc Drapé et Henri Guerini.
© 2019, Elsevier Masson SAS

ISBN : 978-2-294-75998-7
e-ISBN : 978-2-294-76073-0
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Les praticiens et chercheurs doivent toujours se baser sur leur propre expérience et connaissances pour
évaluer et utiliser toute information, méthodes, composés ou expériences décrits ici. Du fait de l'avancement
rapide des sciences médicales, en particulier, une vérification indépendante des diagnostics et dosages des
médicaments doit être effectuée. Dans toute la mesure permise par la loi, Elsevier, les auteurs, collaborateurs
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préjudice et/ou dommages aux personnes ou aux biens, que cela résulte de la responsabilité du fait des
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LE aujourd'hui menacée. Nous rappelons donc que la reproduction et la vente sans autorisation,
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20, rue des Grands-Augustins, 75006 Paris. Tél. 01 44 07 47 70.
Abréviations
AINS anti-inflammatoire non stéroïdien
ALARA as low as reasonably achievable
APS aponévrose plantaire superficielle
AVK antivitamine K
BSAD bourse sous-acromiodeltoïdienne
BTS bourse trochantérienne superficielle
CCA chondrocalcinose articulaire
CE court extenseur du pouce
FCR flexor carpi radialis
G gauge
HBPM héparine de bas poids moléculaire
IM intramusculaire
INR international normalized ratio
LA long abducteur du pouce
LFP long fléchisseur du pouce
LTL lame tendineuse latérale
MCP métacarpophalangienne
NM nerf médian
PG petit glutéal
PR polyarthrite rhumatoïde
PRP plasma riche en plaquettes
PTH prothèse totale de hanche
SFA Société française d'arthroscopie
SC sous-cutané
SPA spondylarthrite ankylosante
TCA temps de céphaline activé
TFL tenseur du fascia lata
TP taux de prothrombine
Table des vidéos
VIDÉOS TUTORIELS
Chapitre 2. Infiltration sous échoscopie en ostéo-articulaire : principes généraux
et précautions.
■ Tutoriel 1. Principes généraux
■ Tutoriel 2. Préparation sans aide
■ Tutoriel 3. Préparation avec aide
Chapitre 5. Epaule.
■ Tutoriel 4. Epaule
Chapitre 6. Coude.
■ Tutoriel 5. Coude
Chapitre 7. Poignet – Main.

■ Tutoriel 6. Poignet
■ Tutoriel 7. Main
Chapitre 8. Hanche.
■ Tutoriel 8. Hanche
Chapitre 9. Genou.
■ Tutoriel 9. Genou
Chapitre 11. Arrière-pied.

■ Tutoriel 10. Arrière-pied
Chapitre 12. Cheville.

■ Tutoriel 11. Cheville
Chapitre 13. Tarse et avant-pied.

■ Tutoriel 12. Avant-pied
XII Table des vidéos
VIDÉOS D'ÉCHOGRAPHIE
Chapitre 2. Infiltration sous échoscopie en ostéo-articulaire : principes généraux
et précautions.
■ Procédure d'examen avec bras articulé.
■ Mauvaise visualisation de l'aiguille en raison d'une obliquité trop importante.
■ Contrôle de la bonne position de l'aiguille dans la gaine tendineuse.
■ Mouvements browniens du produit injecté dans l'articulation.
■ Bulles de gaz lors de l'injection.
Chapitre 5. Épaule.
■ Ponction–lavage des tendinopathies calcifiantes de l'épaule. Premier temps du
geste : injection dans la BSAD d'anesthésique local.
■ Infiltration de l'articulation gléno-humérale. Positionnement de l'aiguille au sein
de l'articulation et injection intra-articulaire.
Chapitre 7. Poignet - Main.

■ Infiltration de l'articulation trapézo-métacarpienne. Trajet de l'aiguille.
■ Infiltration de l'articulation trapézo-métacarpienne. Critère de réussite : gonfle-
ment de l'articulation.
Chapitre 8. Hanche.
■ Infiltration de l'articulation coxo-fémorale. Trajet de ponction au contact du car-
tilage céphalique fémoral.
■ Infiltration conflit psoas-cupule. Point de ponction.
Chapitre 12. Cheville.

■ Infiltration de l'articulation talocrurale. Positionnement de l'aiguille dans le réces-
sus antéro-latéral, sous le paquet vasculonerveux fibulaire superficiel latéral.
CHAPITRE
1
1
Prérequis des infiltrations
échoguidées
J.-L. Drapé
PLAN DU CHAPITRE
■ REMARQUES PRÉLIMINAIRES
■ FICHE D'INFORMATION AU PATIENT
Infiltrations échoguidées en pathologie musculosquelettique

© 2019, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
4 Prérequis des infiltrations échoguidées
1. REMARQUES PRÉLIMINAIRES
Tout geste interventionnel, aussi banal puisse-t-il paraître, doit comporter une prise en
charge protocolée afin d'assurer au patient une sécurité optimale. Ce prérequis repose
sur une information au patient et sur la recherche de prises médicamenteuses ou de
maladies pouvant entraîner des complications au décours du geste. Le caractère systé-
matique et formalisé de cette prise en charge est indispensable en cas de litige dans
les suites d'une infiltration.
Deux situations différentes doivent être envisagées :
■ indication d'une infiltration échoguidée programmée après un bilan clinique et
d'imagerie complet ;
■ demande d'une échographie plus ou moins suivie d'une infiltration selon les
résultats de l'examen.
Dans les deux cas, le patient doit venir avec son dossier d'imagerie antérieur : radio-
graphies, échographies et IRM…
Infiltration échoguidée programmée

Une information au patient doit être fournie quelques jours au préalable afin de décrire
le déroulement de l'examen ainsi que les risques inhérents et permettre au patient
de demander quelques informations complémentaires (cf. fig. 1.1). Le premier temps
de l'infiltration doit comporter une nouvelle échographie diagnostique afin de véri-
fier l'absence de modification des lésions anatomiques à traiter depuis les imageries
précédentes. L'indication peut être modifiée selon l'évolution : absence de geste si
régression des phénomènes douloureux et des lésions (synovite, épanchement) ou
modification du site d'injection.
Échographie programmée plus ou moins infiltration dans le même

temps
Le médecin échographiste juge seul de l'opportunité de réaliser en même temps que
l'échographie diagnostique une infiltration ou de différer ce geste afin de suivre les pré-
requis énoncés précédemment. En cas d'infiltration immédiate, il doit oralement expliquer
au patient le déroulement du geste et ses risques et vérifier l'absence de contre-indica-
tions ou de la nécessité d'examens complémentaires (infection actuelle, hémostase…).
2. FICHE D'INFORMATION AU PATIENT (fig. 1.1)

Lors de la prise de rendez-vous pour une infiltration échoguidée, une fiche d'information
doit être délivrée au patient quelques jours avant le geste. Cette procédure doit être
systématique et laisser un délai de réflexion suffisant pour le patient afin qu'il puisse
PRÉREQUIS DES INFILTRATIONS ÉCHOGUIDÉES 5
demander d'éventuelles informations complémentaires. La demande de signature de

la fiche par le patient n'est pas obligatoire mais conseillée par les assurances. Cette
fiche comporte également une brève demande d'informations complémentaires. Les
points essentiels sont les suivants.
Procédure de l'infiltration
■ Ne nécessite pas d'être à jeun, il est même recommandé de manger avant l'examen.
■ Venir muni de son dossier d'imagerie et de l'ordonnance de son médecin.
■ Ponction réalisée :
● sous guidage échographique afin d'optimiser la précision du geste ;
● sous anesthésie locale si nécessaire ;
● avec une asepsie stricte afin d'éviter les complications infectieuses.
■ Injection d'un corticostéroïde à visée thérapeutique.
Risques
■ Infection.
■ Allergie aux produits injectés.
■ Saignement, hématome.
■ Possibilité d'une augmentation transitoire de la douleur pendant 24 à 48 heures
(calcification de l'épaule…).
■ Décompensation d'un diabète.
■ Décoloration cutanée ou atrophie au point de ponction.
Précautions à prendre
Il faut demander au patient de mentionner la prise éventuelle d'un traitement anti-
coagulant ou anti-agrégant, un diabète, une infection connue actuelle.
Prise éventuelle d'un traitement anticoagulant ou anti-agrégant
■ Anticoagulants – antivitamine K (AVK) :
● toutes les ponctions « périphériques » superficielles peuvent être ponction-
nées si INR inférieure à 3 la veille ou le jour du geste ;

● pour les ponctions plus « profondes » transmusculaires (épaule, hanche,
rachis) : arrêt des AVK et relais par l'héparine, elle-même arrêtée 12 heures avant
le geste et vérification de l'INR devant être inférieure à 1,5.
■ Anti-IIa (Praxada®) ; anti-Xa (Xarelto® et Eliquis®) : arrêt 36 heures avant le geste
avec accord du médecin ayant mis en place le traitement.
■ Héparine (HBPM) : ne pas prendre la dernière dose.
■ Aspirine® : tous les gestes peuvent être réalisés sous Aspirine® à des doses infé-
rieures à 325 mg/j.
■ Anti-agrégants plaquettaires type clopidrogel (Plavix®), ticlopidine chlorydrate

(Ticlid®), ticagrelor (Brilique®), prasugrel (Efient®) : pas de demande particulière pour
toutes les ponctions périphériques superficielles. Pour les ponctions plus profondes
transmusculaires (épaule, hanche, rachis). Le patient doit se référer à l'avis de son
cardiologue (ou médecin traitant) afin de juger du risque de l'interruption du traite-
ment et d'organiser l'arrêt du traitement anti-agrégant, l'éventuel relais par un autre
traitement et la reprise du traitement.
En pratique
Pour résumer le patient doit répondre aux cinq questions :
● prenez-vous un traitement anti-agrégant plaquettaire (Plavix®, Clopilet®,
Ceruvin®, Ticlid®, Brilique®, prasugrel) ?
● prenez-vous de l'Aspirine® (Kardégic®) au long cours et à quelle dose quotidienne ?
● prenez-vous un traitement antivitamine K (Previscan®, Sintrom®, Coumadine®…) ?
● prenez-vous un traitement par héparine (Calciparine®, Lovenox®, Innohep®…) ?
● prenez-vous un traitement anti-IIa (Praxada®) ou anti-Xa (Xarelto®, Eliquis®) ?
Attitude pratique en fonction des réponses :
● si NON aux cinq questions : pas de bilan systématique ;
● si OUI au traitement anti-agrégant plaquettaire :
– ponction articulation « périphérique » pas d'arrêt du traitement,
– ponction « profonde » : gestion par cardiologue (ou médecin traitant) ;
● si OUI à l'aspirine :
– si dose quotidienne inférieure à 325 mg : pas d'arrêt du traitement pour
toute ponction,
– si dose quotidienne supérieure à 325 mg et ponction « profonde » : gestion
par cardiologue (ou médecin traitant) ;
● si OUI au traitement AVK : gestion par cardiologue (ou médecin traitant),
demander TP/TCA/plaquettes/INR la veille de l'examen :
– ponction « périphérique » : geste réalisable si INR < 3,
– ponction « profonde » : geste réalisable si INR < 1,5 ;
● si OUI à l'héparine : ne pas prendre la dernière dose avant le jour du geste
après accord avec le cardiologue (ou médecin traitant) ;
● si OUI au Praxada®, Xarelto®, Eliquis® : arrêt du traitement 36 heures avant le
geste après accord avec le cardiologue ou médecin traitant. Aucun examen
biologique de contrôle n'est nécessaire.
Diabète
■ En cas de traitement par Glucophage® ou Stagid® : le diabète et le régime doivent
être équilibrés en pré- et en post-procédure.
■ Le traitement par insuline sera adapté en fonction des dextros post-infiltration
ou mieux en accord prélable avec l'endocrinologue.
Infection connue actuelle

Report de l'infiltration.
Mot clé : fiche d'information et de consentement du patient

Rédaction Vérification – Approbation Enregistrement
Mars 2012 Mars 2012
Informations et consentement des patients sur les ponctions et infiltrations

Objet musculosquelettiques réalisées sous échographie
Destinataire Le patient
Madame, Monsieur,
Votre médecin vous a proposé une infiltration. Elle sera pratiquée avec votre consentement signé (en fin de
pages). Une information vous est fournie sur le déroulement de l’intervention et de ses suites. N'oubliez pas de
vous munir de vos anciens examens pour une comparaison et surtout de respecter les recommandations qui vous
sont faites.
L'ÉCHOGRAPHIE N'UTILISE PAS DES RAYONS X, MAIS DES ULTRASONS

(sans aucun danger pour l'organisme ou un éventuel fœtus)
L'infiltration consiste à injecter un médicament anti-inflammatoire à base de cristaux de cortisone au sein de la

structure douloureuse par l'intermédiaire d'une piqûre.
L'échographie permet un guidage en temps réel de la direction de l' aiguille, et prouve la bonne position avant
l'injection. Elle permet au radiologue de :
– viser la cible ;
– éviter les organes nobles (vaisseaux, nerfs, etc.) ;
– suivre en temps réel le déroulement de l'intervention.
CET EXAMEN SE DÉROULE DANS UN ENVIRONNEMENT STÉRILE
Après une désinfection très soigneuse de la peau, le médecin procède au geste, après un lavage chirurgical des
mains, le port de gants stériles et l'utilisation de matériaux tous stériles (la sonde d'échographie est couverte par
une poche stérile, le gel d'interface avec la peau est stérile comme bien sûr tous le matériel de ponction).
QUELS SONT LES BÉNÉFICES ET LIMITES DE L'INFILTRATION ?

Cette infiltration peut diminuer voire faire disparaître votre douleur, mais le résultat n'est pas constant. Un geste
bien conduit, n'ayant pas donné de résultat clinique probant, peut être reconduit au moins une fois.
QUELLES SONT LES COMPLICATIONS ET EFFETS INDÉSIRABLES LIÉES À L'INFILTRATION ?

Toute intervention sur le corps humain, même conduite dans des conditions de compétence et de sécurité
maximales, comporte un risque de complication. Dans toute ponction, il existe un faible risque d'infection. Toute
injection comporte un risque d'allergie parfois grave aux produits injectés mais il faut noter que les infiltrations sous
échographie ne comportent pas de produits de contraste iodés. Des incidents mineurs, notamment des douleurs
transitoires, sont possibles dans les heures ou jours suivant l'infiltration. Votre médecin radiologue donnera toutes
les précisions que vous souhaitez à ce sujet.
RÉSULTATS : l'amélioration se manifeste en général 3 à 7 jours après l'infiltration mais l'effet final sera jugé un
mois après le geste
Fig. 1.1
Fiche d'information et de consentement du patient : ponction et infiltration musculo-
squelettique échoguidée.
EXEMPLES D'INTERVENTIONS PRATIQUÉES (liste non exhaustive)

1- Ponction – lavage – infiltration de kystes (kystes poplités, kystes du poignet, etc.) : le kyste est
ponctionné et aspiré. Le radiologue réalise ensuite le plus souvent un lavage avec un anesthésiant stérile,
et injecte enfin le stéroïde.
2- Traitement de ténosynovite sténosante (de Quervain et doigt à ressaut) : le stéroïde est injecté à la
surface du rétinaculum ou de la poulie digitale, puis au sein de la gaine tendineuse.
3- Infiltration de la bourse sous-acromiale de l'épaule (±) trituration de calcification : injection de dérivés
cortisoniques au sein de la bourse avec un anesthésiant très puissant permettant de réaliser un test
anesthésique.
4- Infiltration de bursites (moyens fessiers, bursites pré-achiléennes, etc.) : injection de dérivés
cortisoniques au sein de la bourse.
5- Injection dans la gaine de nombreux tendons : le guidage par échographie permet d'éviter de ponctionner
dans le tendon, et permet d'injecter le stéroïde exclusivement dans la gaine tendineuse.
6- Ponction et/ou injections articulaires.
Avez-vous des risques particuliers de saigner ?

- Avez-vous une maladie du sang ou des saignements fréquents oui non
ou prolongés (du nez par exemple) ?
- Prenez-vous un traitement fluidifiant le sang (anticoagulant oui non
ou anti-agrégant plaquettaire type Aspirine®, Asasantine®, Kardégic®,
Persantine®, Plavix®, Préviscan®, Sintrom®, Solupsan®, Ticlid®…) ?
Dans ce cas, merci de nous contacter car il sera peut-être nécessaire d'arrêter ces médicaments avant l'examen :
nous vous préciserons combien de temps ou nous vous demanderons de prendre contact avec le médecin
responsable de ce traitement pour savoir si un arrêt est possible quelques jours avant le geste.
Êtes-vous allergique à certains médicaments (Bétadine®, Xylocaïne®, produits cortisoniques) ? oui non
Si oui, merci de nous contacter avant le geste.
Êtes-vous diabétique ? oui non
En cas de fièvre ou d'infection le jour de l'infiltration , merci de prévenir le service pour reporter le geste.
D'une manière générale, n'hésitez pas à fournir tout renseignement qui vous paraîtrait important à communiquer et
à nous informer de toute maladie sérieuse.
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
IMPORTANT :
En cas de fièvre ou de douleur importante dans les jours suivant l'injection (possibles signes d'infection),
contactez immédiatement :
• le radiologue : téléphone : 01 ... … … … … en semaine ;
• ou votre médecin traitant ;
• les urgences les plus proches (le week-end ou la nuit) ;
• le service d'hospitalisation si vous êtes hospitalisé.
Mr/Mme/Mlle…………………………………………………………………………………………………. déclare avoir lu

et compris les informations qui précèdent et accepter que le geste soit réalisé.
Date et signature
Fig. 1.1
Suite.
BIBLIOGRAPHIE
Malloy PC, Grassi CJ, et al. Consensus guidelines for periprocedural management of coagulation status
and hemostasis risk in percutaneous image-guided interventions. For the standards of practice com-
mittee with CIRSE endorsement. J Vasc Interv Radiol 2009 ; 20 : S240–9.
CHAPITRE
2
Infiltration sous échoscopie
en ostéo-articulaire :
principes généraux
et précautions
H. Guerini
PLAN DU CHAPITRE
■ TEMPS DIAGNOSTIQUE
■ CHOIX DE LA SONDE
■ INSTALLATION DU PATIENT
■ PRÉPARATION DE L'ÉCHOGRAPHE
■ MESURES D'ASEPSIE
■ RÈGLES GÉNÉRALES
■ APRÈS LE GESTE
■ CONCLUSION

12 Infiltration sous échoscopie en ostéo-articulaire
Les infiltrations guidées sous fluoroscopie ont longtemps été le seul moyen d'injecter
précisément une substance au sein d'une articulation ou d'une gaine tendineuse. Si
les infiltrations articulaires sont souvent effectuées sous fluoroscopie, les infiltrations
des parties molles (bourses, gaines tendineuses, infiltrations péritendineuses) restent
majoritairement effectuées cliniquement. Il est difficile d'infiltrer avec certitude une
structure que l'on ne visualise pas directement par les rayons X. On peut bien évidem-
ment injecter un produit de contraste iodé pour vérifier le bon positionnement de
l'aiguille mais parfois après une longue recherche au sein des tissus traversés.
Parler de guidage sous « échoscopie » permet d'insister sur le suivi en temps réel de
l'aiguille jusqu'à son but et d'exclure de ce genre de techniques les injections réalisées
par repérage cutané de la région à infiltrer dans les suites d'une échographie préalable.
Il est bien évident que ce genre de techniques, variante de l'injection clinique, n'utilise
en rien les capacités de guidage de l'échographie.
Les avantages de l'infiltration sous échoscopie sont évidents, contribuant à la réduc-
tion des risques et au plus grand confort des patients :
■ la ponction atteint directement son but réduisant ainsi le risque de ponction vas-
culaire ou nerveuse et la possibilité d'infiltrations, potentiellement néfastes, directe-
ment au sein d'un tendon lésé ;
■ l'absence de rayonnement ;
■ la réduction des risques d'allergie en l'absence d'injection de produit de contraste iodé.
Si la nécessité d'injecter systématiquement sous contrôle de l'imagerie peut se discu-

ter, le bon sens et de nombreuses études nous y incitent. La substitution autant que
possible par une technique non irradiante (recommandation ALARA) et comportant
un risque minimum laisse entrevoir une place grandissante de l'échographie dans le
traitement des pathologies musculosquelettiques.
Nous envisageons ici les principes de base de ces infiltrations sachant que si l'écho-
graphie paraît incontournable pour l'injection dans les parties molles péri-articulaires,
elle a également sa place dans certaines injections articulaires.
1. TEMPS DIAGNOSTIQUE
Toute infiltration échoguidée nécessite un temps diagnostique préalable afin de
confirmer le bien-fondé de l'infiltration et de préparer le geste. Ces infiltrations écho-
guidées nécessitent donc une maîtrise de l'échographie ostéo-articulaire.
Ce temps diagnostique permet également de discuter avec le patient et de renouve-
ler l'interrogatoire à la recherche de contre-indications parfois omises par ce dernier.
Cette discussion permet également d'effectuer un complément d'information sur le
déroulement du geste. Si après le temps diagnostique, ce geste ne paraît plus ou pas
INFILTRATION SOUS ÉCHOSCOPIE EN OSTÉO-ARTICULAIRE 13
indiqué, il faudra l'expliquer au patient et en informer le clinicien. Il s'agit parfois d'un

simple changement de cible qui sera également expliqué au patient et éventuelle-
ment soumis à l'avis du médecin demandant le geste.
2. CHOIX DE LA SONDE
Le choix de la sonde dépend du site à injecter. La sonde choisie pour l'infiltration sera
généralement la même que celle utilisée pour le temps diagnostique. Généralement, les
sondes de plus hautes fréquences sont utilisées pour les extrémités où les infiltrations
superficielles. Les infiltrations plus profondes sont réalisées avec une sonde de fréquence
plus basse. Certaines articulations de petites tailles ou certaines gaines tendineuses sont
plus facilement accessibles avec des petites sondes de type « club de golf » (fig. 2.1).
a b c
Fig. 2.1
Différents types de sonde.
a. Sonde type « club de golf ».
b. Sonde superficielle haute fréquence.
c. Sonde superficielle fréquence plus basse.
3. INSTALLATION DU PATIENT
Le patient doit toujours être allongé pour éviter les chutes en cas de malaise. Le côté
à infiltrer est normalement proche de l'échographe imposant d'adapter la position du
patient (tête en haut pour le côté droit ou tête en bas pour le côté gauche). La zone à
infiltrer doit être à hauteur du bras de l'opérateur et un ajustement de la hauteur du lit
s'impose pour chaque infiltration.
4. PRÉPARATION DE L'ÉCHOGRAPHE
Nous utilisons un système permettant de suspendre la sonde au-dessus de la zone
à infiltrer (bras télescopique ou bras articulé). Grâce à ce bras articulé (fig. 2.2), il est
possible de travailler avec les mains libres en relâchant la sonde qui reste en suspen-
sion au-dessus de la zone à infiltrer (fig. 2.3) permettant ainsi d'effectuer sans difficulté
un changement de seringue ou de produit d'injection (fig. 2.4). Un système de prise
d'image par pédale est également utile.
a b c
Fig. 2.2
Exemples de bras articulés.
Fig. 2.3
Sonde suspendue au dessus du point de ponction.
Fig. 2.4
Procédure d'examen avec bras articulé.
5. MESURES D'ASEPSIE
L'aide d'une personne extérieure est utile pour faciliter le geste mais, grâce au système
de bras articulé, la procédure peut être réalisée seule avec un peu d'entraînement.
Il faut débuter par un nettoyage de la sonde utilisée préalablement pour le diagnostic
avec une lingette désinfectante (fig. 2.5).
Certains systèmes de désinfection par ultraviolets peuvent être utilisés, mais ils alour-
dissent le geste et ne certifient pas une stérilisation de la sonde imposant de toute
manière une protection physique par une poche étanche et stérile. Nous mettons
ensuite du gel sur la sonde qui reste suspendue au bras articulé (fig. 2.6).
Fig. 2.5 Fig. 2.6

Lingette désinfectante. Dépôt de gel sur la sonde.
Il est important de commencer par le nettoyage cutané selon la technique de « déter-

sion, rinçage–séchage et antisepsie ». La Bétadine® est le plus souvent utilisé avec
une gamme moussante qui sert à la détersion. Du sérum physiologique stérile ser-
vira au rinçage et, après séchage, il faudra utiliser la solution de Bétadine® pour l'anti-
sepsie (la solution alcoolisée si possible). L'utilisation de chlorhexidine alcoolique 2 %
(Bactiseptic®) est possible notamment en cas d'allergie à la Bétadine® et permet de
se passer de la phase de détersion-rinçage en effectuant 2 ou 3 passages sur la peau.
Une fois la peau du patient désinfectée, l'opérateur doit réaliser un lavage des mains
avec un savon doux et une brosse à ongle et procéder à une désinfection par friction
hydro-alcoolique en respectant la procédure propre à chaque produit. Le port d'un
masque et d'une charlotte ou d'un calot est nécessaire pour l'opérateur. L'utilisation
d'un champ stérile est rarement conseillée car source de fautes techniques du fait de
la taille souvent trop petite de l'ouverture et de la nécessité d'une zone cutanée large
pour placer la sonde. Une large désinfection de la zone à infiltrer est donc préférée.
L'utilisation de gants stériles est nécessaire. Nous utilisons ensuite un pack pour la cou-
verture stérile de la sonde comportant un champ stérile, du gel stérile, une poche sté-
rile en polyuréthane et des élastiques pour attacher la sonde (fig. 2.7).
Fig. 2.7
Pack de couverture stérile de la sonde.
Les poches stériles en polyuréthane sont du même type que celles utilisées pour les
couvertures de sonde au bloc opératoire. Ces poches ont subi généralement des tests
de solidité fournis par le constructeur assurant de leur résistance. La possibilité de
microperforations est bien sûr inévitable. Ces microperforations sont surtout décrites
avec des préservatifs en latex et sur des techniques endorectales ou endovaginales.
Elles semblent absentes pour les poches en polyuréthane sous réserve d'une littéra-
ture concernant essentiellement les sondes d'endoscopie. Une fois la poche placée
autour de la sonde (fig. 2.8), on utilise le gel stérile pour effectuer l'infiltration.
Fig. 2.8
Mise en place de la poche stérile.
6. RÈGLES GÉNÉRALES
On peut énoncer un certain nombre de règles générales mais s'il ne faut en retenir
qu'une, c'est de « respecter les voies d'abord ».
En effet, la liberté que permet l'échographie dans tous les plans de coupes peut inci-
ter à infiltrer en adaptant sa voie d'abord à chaque situation. Cependant, même si
l'on peut adapter l'infiltration à un cas particulier, il vaut mieux s'en tenir à des voies
d'abord qui ont fait leurs preuves par :
■ l'absence de risques vasculonerveux ;
■ la bonne visualisation de l'aiguille par rapport au point d'entrée cutané et le
placement de la sonde.
Le marquage cutané permet de retrouver facilement ses repères après désinfection

(fig. 2.9).
Fig. 2.9
Marquage cutané du point de ponction et de la direction de la sonde.
Nous le réalisons en évitant de faire un marquage directement au niveau du point

de ponction. Il faut obtenir un point d'entrée cutané le plus à distance possible de la
sonde d'échographie pour éviter tout contact entre la sonde et l'aiguille. Cela n'est pas
toujours évident, en particulier pour les petites articulations et les gaines tendineuses,
expliquant les précautions préalablement prises pour la couverture de la sonde par
une poche stérile et l'utilisation d'un gel stérile. Dans ces cas, il est conseillé d'intro-
duire l'aiguille en sous-cutané avant de poser la sonde à proximité.
Le choix de l'aiguille (fig. 2.10) dépend :

■ du type de gestes : aiguille 19 G pour une ponction d'un kyste, d'un liquide épais, d'une
calcification et aiguille de 20 à 25 G de type sous-cutané pour une simple infiltration ;
■ de la zone à infiltrer : aiguille 25 G pour une infiltration superficielle, aiguille 21 G
de type intramusculaire pour une infiltration de profondeur intermédiaire et aiguille
à PL de 20 G pour une infiltration profonde.
Fig. 2.10
Aiguilles de ponction.
Concernant la visibilité de l'aiguille, il est important de calculer le trajet de son aiguille

pour qu'il soit le plus parallèle possible au grand axe de la sonde (fig. 2.11).
En effet, une aiguille dont l'angle d'inclinaison augmente par rapport à la surface de la
sonde va être de plus en plus difficile à visualiser (fig. 2.12).
Fig. 2.11 Fig. 2.12

Trajet de ponction parallèle à la sonde avec Mauvaise visualisation de l'aiguille en raison
visualisation parfaite de l'aiguille. d'une obliquité trop importante.
Nous conseillons également d'éviter de ponctionner en plaçant sa sonde perpendicu-

lairement au grand axe de l'aiguille, car il est impossible de visualiser totalement
l'aiguille sur une même coupe durant le geste. Il est aussi possible de courber légère-
ment son aiguille pour la rendre plus parallèle à la sonde et pour cathétériser facilement
les gaines tendineuses. Dans ce cas, il est impératif de ne pas tourner l'aiguille pendant
le geste pour éviter toute lacération des tissus.
L'authentification de la diffusion du liquide dans une gaine, une bourse, une articulation
est facile grâce au produit d'anesthésie locale, du sérum physiologique stérile ou direc-
tement par le dérivé cortisonique en cas de certitude sur la bonne position de l'aiguille.
Les critères de réussite dans une gaine, une bourse, une articulation sont les suivants :
■ authentification d'un gonflement de la cavité par le liquide injecté (fig. 2.13) ;
Fig. 2.13
Contrôle de la bonne position dans la gaine tendineuse.
a. Positionnement de l'aiguille (flèche) dans la gaine d'un tendon fléchisseur (fl) de l'index.
b. Gonflement de la gaine (flèches).
■ diffusion dans la cavité du produit injecté par visualisation de mouvements

browniens (fig. 2.14) ;
Fig. 2.14
Mouvements browniens du produit injecté dans l'articulation (flèches).
■ visualisation de bulles de gaz souvent présentes dans la seringue diffusant libre-

ment au sein de la cavité ou de la gaine infiltrée (fig. 2.15).
Fig. 2.15
Aiguille (flèches pleines), bulles de gaz dans la BSAD (flèche fine).
7. APRÈS LE GESTE
■ Pour toute infiltration, un repos relatif de l'articulation ou du membre infiltré doit
être prévu pendant 48 heures.
■ Dans de rares cas, un arrêt de travail sera envisagé et prescrit au mieux par le
demandeur du geste.
■ Il est bien entendu que ces infiltrations doivent s'accompagner des mesures
habituelles concernant le traitement des pathologies rhumatismales ou méca-
niques (rééducation, orthèse, traitements généraux…).
■ Il faut de principe que le patient puisse joindre un médecin en cas de complica-
tions dans les jours qui suivent l'infiltration.
■ Nous rappelons qu'outre le risque septique (arthrite, cellulite, ténosynovite infec-
tieuse), une arthrite aseptique (chimique) spontanément résolutive et certains effets
systémiques aux dérivés cortisoniques sont possibles dans les jours qui suivent ces
injections.
8. CONCLUSION
Le guidage par l'échographie permet une précision et une sécurité quasi optimales
sans irradiation et sans risque d'allergie aux produits de contraste iodées. L'échographie
diagnostique doit précéder le geste et nécessite une connaissance parfaite de l'anato-
mie et de la pathologie. Si les conditions d'asepsie et les voies d'abord sont respectées,
cette technique occupera une place grandissante dans l'arsenal thérapeutique ostéo-
articulaire, si toutefois une nomenclature favorable voit le jour.
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CHAPITRE
3
Dérivés cortisoniques
et viscosupplémentation
X. Ayral
PLAN DU CHAPITRE
■ DÉRIVÉS CORTISONIQUES
■ ACIDE HYALURONIQUE

26 Dérivés cortisoniques et viscosupplémentation
1. DÉRIVÉS CORTISONIQUES
Le tableau 3.1 résume les présentations et propriétés des principaux dérivés cortiso-
niques utilisés en France pour les infiltrations de l'appareil locomoteur (hors rachis).
L'acétate de prednisolone (Hydrocortancyl®), par son action atrophiante faible, est par-
ticulièrement indiqué dans les injections péritendineuses.
La béthaméthazone dipropionate et phosphate (Diprostène®) est couramment utilisée
dans la pathologie mécanique ou inflammatoire articulaire ou abarticulaire. C'est
un produit semi-retard à action relativement longue. L'acétonide de triamcinolone
(Kenacort®) est également un corticoïde semi-retard mais ne s'utilise qu'en intra-arti-
culaire en raison du risque d'atrophie sous-cutanée (à l'exception de certaines burso-
pathies profondes très inflammatoires résistantes aux infiltrations par d'autres dérivés
cortisoniques).
La triamcinolone hexacétonide (Hexatrione®) est un corticoïde particulier :
■ c'est un corticoïde retard avec une durée d'action prolongée, mais aussi un effet
atrophiant très important (effet de synoviorthèse sur le tissu synovial) ;
■ il s'est avéré supérieur aux autres corticoïdes, notamment dans le traitement des
arthrites inflammatoires, mais il nécessite une injection strictement intra-articulaire,
sans hyperpression, compte tenu du risque d'atrophie sous-cutanée en cas d'injec-
tion extra-articulaire ou de reflux secondaire. Il est donc formellement contre-indiqué
Tableau 3.1
Dérivés cortisoniques couramment utilisés pour les infiltrations
Dénomination Nom de spécialité Présentation Durée Indications
commune d'action
(jours)
Acétate Hydrocortancyl® Flacon 5 mL = 8 Intra-
de prednisolone 125 mg et péri-articulaire
Talalgie
Canal carpien
Dupuytren
Bétaméthasone Diprostène® Seringue préremplie 45 Intra- et
dipropionate 1 mL = 7 mg péri-articulaire
et phosphate Dipropionate 5 mg Talalgie
Phosphate 2 mg Canal carpien
Dupuytren
Acétonide de Kenacort retard® Ampoule 1 mL = 40 mg 14–20 Intra-articulaire
triamcinolone Ampoule 2 mL = 80 mg
Triamcinolone Hexatrione® Ampoule 2 mL = 40 mg 26–60 Intra-articulaire
hexacétonide stricte
DÉRIVÉS CORTISONIQUES ET VISCOSUPPLÉMENTATION 27
dans la pathologie péri-articulaire (à l'exception de certaines bursopathies profondes

très inflammatoires résistantes aux infiltrations par d'autres dérivés cortisoniques) ;
■ il est particulièrement indiqué dans le traitement local des arthrites inflamma-
toires ou microcristallines.
Dans le cadre de l'arthrose, les infiltrations intra-articulaires de corticoïdes sont proposées

lors d'une poussée congestive, caractérisée par la présence d'un épanchement articulaire.
Rappelons que, pour la gonarthrose, les études randomisées versus placebo ont mon-
tré une supériorité du corticoïde sur la douleur aux 1re, 2e et 3e semaines post-injection
mais pas au-delà…
L'effet est nettement supérieur (de l'ordre de 3 à 6 mois) dans la pathologie
inflammatoire.
Au cours des arthrites, il a été démontré que l'effet des infiltrations de corticoïdes peut
être potentialisé par :
■ l'évacuation complète de l'épanchement intra-articulaire ;
■ la mise au repos strict, au lit, des articulations des membres inférieurs pendant
24 heures (une alternative est de marcher avec deux cannes anglaises en appui
simulé pendant 24 à 48 heures) ;
■ une injection faite avant la détérioration cartilagineuse radiologique (intérêt
d'une infiltration au stade de synovite pure, visible en échographie, mais sans lésion
radiologique) ;
■ une injection faite au(x) site(s) réellement inflammatoire(s) détecté(s) par
l'échographie.
Cependant, qu'il s'agisse d'une pathologie mécanique ou inflammatoire, l'effet de l'in-

filtration de corticoïdes est le plus souvent transitoire et nécessite d'être relayé par une
prise en charge globale médicamenteuse et/ou physique.
Rappelons enfin que les risques d'infection post-infiltration sont diminués par l'utilisa-
tion de dérivés cortisoniques présentés en seringue préremplie.
2. ACIDE HYALURONIQUE
Les injections intra-articulaires d'acide hyaluronique sont proposées en seconde inten-
tion, après échec des autres traitements médicaux, dans les arthroses douloureuses,
avec peu ou pas d'épanchement, et radiologiquement modérées.
L'acide hyaluronique est une alternative aux anti-inflammatoires non stéroïdiens
lorsqu'ils sont inefficaces, mal tolérés ou contre-indiqués.
En fonction des produits et des articulations, 1 à 3 injections sont effectuées, à raison
d'une par semaine.
28 Dérivés cortisoniques et viscosupplémentation
L'acide hyaluronique est un traitement local d'action retardée et prolongée. Il est

moins efficace qu'une infiltration de corticoïdes pendant le premier mois post-injec-
tion, mais plus efficace après 1 mois, avec un effet plus prolongé pouvant durer 6 à
12 mois dans les cas favorables. Ce n'est pas un traitement de la poussée congestive
d'arthrose mais un traitement de fond.
Les injections d'acide hyaluronique peuvent être précédées d'une infiltration de corti-
coïdes en cas d'épanchement articulaire.
Ces injections sont le plus souvent réalisées sans contrôle pour le genou et sous radio-
scopie ou échoguidage pour les autres articulations afin d'assurer une injection stric-
tement intra-articulaire d'acide hyaluronique.
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CHAPITRE
4
Injection intratendineuse
de plasma riche
en plaquettes
et ténotomie percutanée
P. Peetrons
PLAN DU CHAPITRE
■ PRINCIPES
■ INDICATIONS
■ MATÉRIEL
■ PRÉPARATION
■ TECHNIQUE
■ RÉSULTATS
■ PRÉCAUTIONS POST-INJECTION

30 Injection intratendineuse de plasma riche en plaquettes et ténotomie percutanée
1. PRINCIPES
Plasma riche en plaquettes
Le plasma riche en plaquettes (PRP) apporte des facteurs de croissance qui stimulent la
prolifération de cellules germinales mésenchymateuses (précurseurs notamment des
ténocytes) et favorisent l'angiogenèse. La tendinopathie mécanique est une dégéné-
rescence fibro-angioblastique du tendon théoriquement non inflammatoire. La pré-
sence de néovaisseaux visibles en doppler est nécessaire pour la cicatrisation de la
lésion. L'injection de PRP apporte une accélération nette et prouvée du processus de
cicatrisation et de la néovascularisation (avec un pic à 3 semaines).
Il ne s'agit donc pas d'un traitement antidouleur précoce, comme les AINS ou les injec-
tions de dérivés cortisoniques, mais plutôt d'un traitement de réparation tendineuse
à long terme (> 3 mois et au-delà de 1 an). Il est fonction de la quantité de plaquettes
injectée et constitue l'évolution des traitements par injection de sang autologue dans
les tendons pratiquée déjà depuis plusieurs années.
Ténotomie percutanée
Le principe est de réaliser un peignage à l'aiguille du tendon toujours dans l'axe
des fibres tendineuses pour déclencher un saignement et accélérer le processus de
cicatrisation.
2. INDICATIONS
Il s'agit de traitements des tendinopathies rebelles au traitement par kinésithérapie
(méthode de Stanich excentrique, crochetage) et aux ruptures partielles.
Il peut s'agir de tendinopathies corporéales ou de tendinopathies d'insertion (épicon-
dyles, rotule…) et peut être proposée comme une alternative à la chirurgie dans les
formes très résistantes. L'injection de PRP est autorisée depuis 2011 par l'Agence mon-
diale antidopage moyennant une demande d'usage à des fins thérapeutiques pour les
injections tendineuses, ligamentaires, musculaires.
3. MATÉRIEL
Pour réaliser un concentré plaquettaire par centrifugation, plusieurs systèmes sont en
vente. Il faudra donc choisir le système permettant le meilleur rapport concentration
en plaquette/volume de sang à prélever pour une injection de 1–2 mL sans globules
blancs et avec très peu de globules rouges dans la pipette. Certains kits nécessitent
INJECTION INTRATENDINEUSE DE PLASMA RICHE 31
d'ajouter du gluconate de calcium pour précipiter les plaquettes et libérer les facteurs
de croissance in loco. Nous utilisons une aiguille 30 G spécifique, fournie dans le pack
(fig. 4.1) et quasi indolore, qui permet néanmoins une injection, grâce à des tubes spé-
ciaux, retardant la coagulation du plasma.
Fig. 4.1
Pack pour infiltration de PRP.
L'utilisation d'une aiguille 21 G pour réaliser ce geste nécessite la plupart du temps une
anesthésie locale à la Xylocaïne® à 1 % autour du tendon à injecter.
4. PRÉPARATION
Nous réalisons la prise de sang à l'entrée dans la salle d'examen. Ensuite, le prélève-
ment est placé dans une centrifugeuse (fig. 4.2) qui sépare le plasma en une couche
superficielle pauvre en plaquettes et une couche sous-jacente riche en plaquettes qui
est ensuite prélevée (fig. 4.3).
Pendant la centrifugation (dont le temps dépend de l'appareil utilisé), nous réalisons
l'examen d'échographie de repérage.
Fig. 4.2 Fig. 4.3

Centrifugeuse. Sédimentation du plasma : le PRP situé
entre les flèches noires doit être prélevé.
5. TECHNIQUE
Après repérage précis (fig. 4.4) de la zone à infiltrer (foyer de tendinopathies, zone d'hy-
pervascularisation en doppler puissance, fissures intratendineuses), injection intraten-
dineuse de 1 à 2 cc de PRP (fig. 4.5). L'injection permet parfois de distendre sans risque
des zones de fissures intratendineuses non visibles avant l'injection.
Fig. 4.4
Coupe frontale d'échographie en mode Doppler puissance repérant bien la zone de
tendinopathie hypoéchogène.
INJECTION INTRATENDINEUSE DE PLASMA RICHE 33
Fig. 4.5
Injection du PRP au sein de la zone de tendinopathie.
Réalisation d'une anesthésie locale en périphérie du tendon et réalisation dans le foyer
pathologique de petits aller-retour (fig. 4.6) avec l'aiguille 21 G toujours dans l'axe des
fibres tendineuses et pendant 30 secondes à 1 minute.
Fig. 4.6
Schéma d'un dryneedling (ténotomie percutanée à l'aiguille) montrant le passage
de l'aiguille tout autour de la zone de fissuration tendineuse.
6. RÉSULTATS
Dans notre expérience, il s'agit d'un traitement bien accepté. Il existe toutefois un pic
douloureux entre 24 et 72 heures après l'injection qui peut être traité par glace et anti-
douleurs (pas d'AINS). L'amélioration de l'image échographique est constatée entre
3 et 6 mois avec souvent un remplissage échogène des fissures et une diminution de
l'hypoéchogénicité. On ne constate pas de modifications nettes de la vascularisation à
3 mois (il existe même parfois une augmentation provisoire et précoce de cette hyper-
vascularisation qui diminue ensuite très modérément à 6 mois).
Dans la littérature, il faut signaler le manque d'études randomisées contre placebo
avec guidage échographique. Il existe plusieurs études discordantes sur l'efficacité
réelle de ces injections qui semblent toutefois supérieures à long terme par rapport
aux injections de dérivés cortisoniques dans les épicondylalgies.
Dans notre expérience, il s'agit d'un traitement bien accepté, peu douloureux. Il
existe toutefois un pic douloureux suivant la ténotomie qui peut être traité par glace
et antidouleurs (pas d'AINS). Il est constaté parfois l'amélioration de l'image écho-
graphique, souvent un remplissage échogène des fissures et une diminution de
l'hypoéchogénicité.
Des études randomisées, comparant la ténotomie percutanée simple et l'injection de
PRP, manquent et permettraient de savoir quelle est la manœuvre la plus intéressante,
la mise en place de l'aiguille seule ou l'injection qui en découle.
7. PRÉCAUTIONS POST-INJECTION
Il est impératif d'imposer au patient un repos strict pendant 2 jours et le port d'une
orthèse adaptée pendant 2 à 3 semaines, plus particulièrement dans les ténoto-
mies percutanées. Il est préférable que le patient vienne le jour de l'examen avec son
orthèse.
BIBLIOGRAPHIE
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900–11.
CHAPITRE
5
5
Épaule
PLAN DU CHAPITRE
5.1 Infiltration de la bourse sous-acromiodeltoïdienne

5.2 Ponction–lavage des tendinopathies calcifiantes de l'épaule
5.3 Infiltration de l'articulation gléno-humérale
5.4 Infiltration de l'articulation acromioclaviculaire
5.5 Infiltration du récessus bicipital

38 Épaule
5.1. Infiltration de la bourse

sous-acromiodeltoïdienne
H . Guerini
Niveau de difficulté *
1. INDICATIONS
■ Thérapeutiques : bursite sous-acromiale, conflit sous-acromial, tendinopathie de
la coiffe des rotateurs, tendinopathie calcifiante.
■ Diagnostiques : bursographie (avant bursoscanner), test anesthésique de Neer.
2. MATÉRIEL
■ Aiguille 21 G et seringue 10 cc.
■ Ou aiguille 25 G et seringue 5 cc en cas d'épaule « fine » ou après avoir assimiler
la réalisation de ces injections avec l'aiguille 21G.
■ Une aiguille de type pompeuse pour ponctionner le chlorhydrate de lidocaïne.
■ Champ stérile : non.
■ Large désinfection cutanée.
3. POSITIONNEMENT DU PATIENT
Patient en décubitus, main du côté à infiltrer en rotation interne placée sous la fesse du
patient afin de reproduire une coupe coronale du supra-épineux. Le patient tourne la
tête du côté opposé à la ponction (fig. 5.1).
Fig. 5.1
Téléchargé pour La radiologie
Positionnement pour tousà partir de ClinicalKey.fr par Elsevier sur septembre 06, 2019. Pour un usage personnel
du patient . seulement. Aucune autre utilisation nést autorisée.
5 .1 . InfIltratIon de la bourse sous-aCroMIodeltoïdIenne 39
4. VOIE D'ABORD
Positionnement de la sonde
Sonde placée dans le plan échographique permettant une coupe coronale du tendon
supra-épineux. Le bord supérieur de la sonde doit être calé contre l'acromion (fig. 5.2).
Fig. 5.2
Positionnement de la sonde .
40 Épaule
Image de référence
Coupe coronale d'échographie (fig. 5.3).
Fig. 5.3
Image de référence correspondant à une coupe frontale d'échographie .
b = bourse sous-acromiale (cible) constituée de deux feuillets (en pointillé) délimitant une
cavité centrale dans laquelle sera réalisée l'injection (flèche) ; H = humérus ; C = cartilage ;
t = tendon supra-épineux .
Point d'entrée de l'aiguille

Le point d'entrée de l'aiguille est antérieur, parallèle au grand axe de la sonde
(fig. 5.4).
Fig. 5.4
Point de ponction et trajet de l'aiguille .
42 Épaule
Trajet de l'aiguille
L'aiguille traverse le deltoïde parallèlement à la peau jusqu'à ce que sa pointe se situe
entre les deux feuillets de la BSAD en superficie du tendon (fig. 5.5).
Fig. 5.5
Positionnement de l'aiguille .
5. CRITÈRES DE RÉUSSITE
■ Extrémité de l'aiguille entre les deux feuillets de la BSAD ou au sein de l'épanche-
ment bursal (fig. 5.6).
■ Injection sans difficulté de la Xylocaïne® avec écartement des deux feuillets ou
remplissage latéral de la BSAD (fig. 5.6).
6. POSOLOGIE
Thérapeutique et test anesthésique
■ 10 cc de chlorhydrate de lidocaïne (Xylocaïne®) à 0,5 % ou 5 cc de lidocaïne à 1 %.
■ 7 mg de bétaméthasone (Diprostène® 1 mL) en cas de bursite mécanique.
■ 40 mg/1 mL de Kenacort® ou 40 mg/2 mL Hexatrione® possibles en cas de bur-
site rhumatoïde.
Diagnostique
Bursographie et bursoscanner : 10 mL d'un mélange de chlorhydrate de lidocaïne
(Xylocaïne®) à 0,5 % (3 mL) et 7cc de produit de contraste iodé de type Iodixanol (Visipaque
270®) ou acide ioxaglique (Hexabrix 320®) et réalisation du scanner immédiatement après
l'injection pour éviter un bursogramme dilué en cas de bursite très inflammatoire.
a b
Fig. 5.6
Critères de réussite .
a . Positionnement de l'aiguille dans la bsad .
b et c . Gonflement de la bsad (flèches) par de la Xylocaïne® .
44 Épaule
■ Repos de 48 heures.
■ Écharpe double point.
■ Kinésithérapie de renforcement des abaisseurs et des fixateurs de l'omoplate
(12 séances). Travail des voies de passages (antépulsion paume en l'air).
8. REMARQUES OU PRÉCAUTIONS SPÉCIFIQUES

Test de Neer
Signe et test d'impingement de Neer et Welsh : l'examinateur bloque l'omoplate pour
éviter sa rotation, pendant qu'il élève vers l'avant avec force le bras porté en rotation
interne maximale ce qui réveille la douleur (fig. 5.7). La sédation de la douleur lors de
l'élévation du bras par l'injection de 10 cc de Xylocaïne® à 0,5 % dans la bourse sous-
acromiale confirme le diagnostic.
Fig. 5.7
test de neer .
Rupture transfixiante
En cas de rupture transifixiante des tendons supra ou infra-épineux, l'injection com-
muniquera avec l'articulation gléno-humérale. L'infiltration de la BSAD constituera
alors un excellent moyen de réaliser une infiltration intra-articulaire.
5 .2 . PonCtIon–lavaGe des tendInoPatHIes CalCIfIantes de l'ÉPaule 45
5.2. Ponction–lavage des tendinopathies

calcifiantes de l'épaule
H . Guerini
Niveau de difficulté **
1. INDICATIONS
Thérapeutiques : tendinopathie calcifiante (types A et B de la classification radio-
logique de la SFA).
Trois types de calcifications (fig. 5.8 : flèches) sont visibles en échographie sur une
coupe frontale du supra-épineux :
■ type 1 (fig. 5.8a) : calcification fortement atténuante (souvent très dure) ;
■ type 2 (fig. 5.8b) : calcification faiblement atténuante (consistance intermédiaire) ;
■ type 3 (fig. 5.8c) : calcification non atténuante (consistance en « pâte de dentifrice »).
Fig. 5.8
aspect échographique des calcifications (coupes frontales) . type 1 (a), type 2 (b) et type 3 (c) .
46 Épaule
2. MATÉRIEL
■ Aiguille :
l une aiguille de type pompeuse pour ponctionner le chlorhydrate de lidocaïne ;
l 21 ou 25 G pour anesthésie sous-cutanée et injection de la BSAD ;
l 19 G pour le lavage de la calcification.
■ Seringue : une seringue de 5 cc à embout simple et une seringue de 10 cc à
embout vissable remplies de chlorhydrate de lidocaïne à 0,5 %.
Tendinopathie calcifiante des tendons supra- ou infra-épineux
Patient en décubitus dorsal, main du côté à infiltrer en rotation interne placée sous la
fesse du patient en adaptant le degré de rotation, afin de reproduire une coupe frontale
du tendon supra-épineux (fig. 5.9) ou de l'infra-épineux (fig. 5.10) tout en amenant la cal-
cification sous le point de ponction qui est antérieur (identique à celui d'une infiltration
de la bourse sous-acromiale). Le patient tourne la tête du côté opposé à la ponction.
Fig. 5.9
Positionnement du bras pour ponction d'une calcification du tendon supra-épineux .
Fig. 5.10
Positionnement du bras pour ponction d'une calcification du tendon infra-épineux .
Tendinopathie calcifiante du tendon sous-scapulaire

Patient en décubitus dorsal, main et coude du côté à infiltrer en rotation externe afin
de dégager le tendon sous-scapulaire (fig. 5.11).
Fig. 5.11
Positionnement du bras pour ponction d'une calcification du tendon sous-scapulaire .
48 Épaule
4. VOIE D'ABORD
■ Tendinopathie calcifiante des tendons supra- ou infra-épineux : sonde placée
dans le plan échographique permettant une coupe coronale du tendon supra-
épineux ou de l'infra-épineux incluant la calcification (fig. 5.12). Le bord supérieur
de la sonde doit être calé contre l'acromion. Réaliser un marquage à la peau selon la
technique habituelle.
■ Tendinopathie calcifiante du tendon sous-scapulaire : la sonde est placée dans le
plan axial du tendon sous-scapulaire (fig. 5.13).
Fig. 5.12 Fig. 5.13

Positionnement de la sonde pour une Positionnement de la sonde pour une
ponction de calcification des tendons ponction d'une calcification du tendon sous
supra et infra-épineux . scapulaire .
■ Coupe coronale d'échographie (fig. 5.14) en cas de calcification du tendon supra-
ou infra-épineux.
■ Coupe axiale d'échographie passant par la calcification en cas d'atteinte du ten-
don sous-scapulaire.
Fig. 5.14
Coupe de référence pour une ponction d'une calcification du tendon supra-épineux .
b = bourse sous-acromiale (cible) constituée de deux feuillets (en pointillé) délimitant une
cavité centrale dans laquelle sera réalisée l'injection (flèche) ; H = humérus ; t = tendon
supra-épineux ; Ca = calcification tendineuse .

■ Tendinopathie calcifiante des tendons supra- ou infra-épineux : le point d'entrée
de l'aiguille est antérieur, parallèle au grand axe de la sonde (fig. 5.15).
■ Tendinopathie calcifiante du tendon sous-scapulaire : sonde dans le plan axial et
point d'entrée plus bas que précédemment (fig. 5.16).
Fig. 5.15 Fig. 5.16

Point d'entrée de l'aiguille en cas de Positionnement de la sonde pour une
ponction d'une calcification des tendon ponction de calcification du tendon sous
supra ou infra-épineux . scapulaire .
50 Épaule
L'aiguille doit rentrer parallèlement au tendon et à la sonde en visant le centre de la
calcification. Avec un peu d'entraînement, le premier temps se fera avec une aiguille
25 G et une seringue de 5 mL.
■ premier temps : réalisation d'une anesthésie sous-cutanée puis en prolongeant
le trajet d'une infiltration de la BSAD par 5 mL de chlorhydrate de lidocaïne à 0,5 %
et par le dérivé cortisonique en prenant bien soin de purger les seringues car l'injec-
tion d'air peut être gênante pour la suite du geste (fig. 5.17) ;
Fig. 5.17
Premier temps du geste : anesthésie sous-cutanée puis injection dans la bsad
d'anesthésique local par la même aiguille .
Calcif = calcification ; H = humérus ; se = tendon supra-épineux .
■ deuxième temps : nouvelle ponction par la zone cutanée anesthésiée avec une
aiguille 19 G montée sur une seringue à vis de 10 mL remplie de lidocaïne de 0,5 %,
puis pénétration de l'aiguille mise en place au centre de la calcification (fig. 5.18) ;
Fig. 5.18
deuxième temps du geste : positionnement de l'aiguille au sein de la calcification .
Calcif = calcification ; H = humérus ; se = tendon supra-épineux .
■ troisième temps : tentative systématique de lavage de cette calcification par de

petits mouvements de piston avec la seringue à vis remplie de chlorhydrate de lido-
caïne à 0,5 % ;
■ quatrième temps : fragmentation éventuelle de la calcification à l'aiguille en cas
d'absence d'obtention du lavage ou en cas de calcification très dense de type 1,
en restant strictement en périphérie de la calcification et en réalisant de multiples
petites perforations superficielles.
52 Épaule
■ Remontée de lait calcique dans la seringue.
■ Délitement de la calcification avec parfois une véritable cavité centrale (fig. 5.19).
Fig. 5.19
troisième temps du geste : lavage de la calcification .
6. POSOLOGIE
■ 10 cc de chlorhydrate de lidocaïne (Xylocaïne®) à 0,5 % dans la BSAD et 10 cc
pour effectuer le lavage de la calcification soit deux seringues.
■ 7 mg de bétaméthasone (1 mL/1 ampoule de Diprostène®) dans la BSAD.
■ Repos de 48 heures (bras en écharpe).
■ Anti-inflammatoire et antalgique à prescrire pour médication en cas de crise
algique.
■ Radiographie ou échographie de contrôle inutile sauf en cas de persistance des
symptômes à 3 mois.

■ L'aiguille 19 G peut se boucher pendant le geste, voire parfois dès le début. Il fau-
dra alors tenter de la déboucher avec le mandrin d'une aiguille à PL 22 G.
■ Toujours réaliser une échographie diagnostique avant le geste car il est possible
de retrouver des associations avec des ruptures transfixiantes.
■ En cas de calcification en cours d'évacuation spontanée dans la BSAD ou en cas
de récidive (calcification déjà fragmentée) et de douleur persistante, une simple
infiltration de la BSAD avec 10 mL de Xylocaïne® et injection d'1 mL de bétamétha-
sone (1 ampoule de Diprostène®) peut être réalisée.
54 Épaule
5.3. Infiltration de l'articulation

gléno-humérale
M . Court-Payen
Niveau de difficulté ***
1. INDICATIONS
■ Thérapeutiques : arthrose (ou arthrite inflammatoire) gléno-humérale, capsulite
rétractile de l'épaule.
■ Diagnostiques : arthrographie (avant arthroscanner ou arthro-IRM), test anes-
thésique, ponction de liquide articulaire.
2. MATÉRIEL
■ Aiguilles : 21 G pour l'infiltration (longueur 50 mm ou aiguille à PL 20 G de 88 mm)
et une aiguille de type pompeuse pour ponctionner le chlorhydrate de lidocaïne.
■ Seringue : 10 cc, remplie de chlorhydrate de lidocaïne à 0,5 %.
Patient en décubitus latéral, épaule à infiltrer vers le haut, main du côté à infiltrer à plat
sur la table d'examen (fig. 5.20).
4. VOIE D'ABORD
Sonde placée dans le plan échographique permettant une coupe transversale posté-
rieure de l'épaule, en dessous de l'épine de la scapula et à cheval sur l'interligne posté-
rieur de l'articulation gléno-humérale (fig. 5.21).
5 .3 . InfIltratIon de l'artICulatIon GlÉno-HuMÉrale 55
Fig. 5.20
Positionnement du patient pour une infiltration gléno-humérale .
Fig. 5.21
Positionnement de la sonde d'échographie .
56 Épaule
Le labrum postérieur, le cartilage de la tête humérale et le tendon infra-épineux
doivent être bien visualisés. Coupe transversale postérieure d'échographie (fig. 5.22).
Fig. 5.22
Image de référence pour une infiltration gléno-humérale .
d = muscle deltoïde ; b = bourse sous-acromiale ; t = tendon infra-épineux ; H = tête
humérale ; G = glène scapulaire ; la = labrum postérieur ; car = cartilage (cible) ; cap = capsule .

Le point d'entrée de l'aiguille est postérolatéral, parallèle au grand axe de la sonde
(fig. 5.23).
Fig. 5.23
trajet de l'aiguille .
58 Épaule
L'aiguille traverse obliquement le deltoïde, le tendon infra-épineux et la capsule ; sa
pointe est mise au contact du cartilage de la tête humérale (biseau orienté vers le
cartilage), à distance du labrum postérieur. En cas de distension du récessus postérieur
de l'articulation gléno-humérale (épanchement ou épaississement synovial), le place-
ment de la pointe de l'aiguille sous la capsule articulaire est plus facile (fig. 5.24).
Fig. 5.24
Positionnement de l'aiguille au sein de l'articulation .
d = muscle deltoïde ; t = tendon infra-épineux ; H = humérus ; G = glène scapulaire ;
la = labrum postérieur ; car = cartilage ; cap = capsule .
Extrémité de l'aiguille au contact du cartilage de la tête humérale. L'injection d'une
petite quantité de Xylocaïne® permet de s'assurer de la bonne position de l'aiguille. Elle
doit se faire sans résistance, ce qui peut nécessiter une rotation de l'aiguille (un quart
de tour). Il est en général possible de mettre en évidence un mouvement de liquide
s'échappant de la pointe de l'aiguille et filant sous la capsule (éventuellement avec
quelques bulles d'air échogènes). Souvent, mais pas toujours, il est possible de visuali-
ser la capsule postérieure s'écartant du cartilage (fig. 5.25).
Fig. 5.25
Gonflement de la cavité articulaire .
d = muscle deltoïde ; t = tendon infra-épineux ; H = humérus ; G = glène scapulaire ;
la = labrum postérieur ; car = cartilage ; cap = capsule .
60 Épaule
6. POSOLOGIE
Placement de l'aiguille
5 cc de chlorhydrate de lidocaïne (Xylocaïne®) à 5 mg/mL afin de distendre le récessus
postérieur.
Thérapeutique
■ 7 mg de bétaméthasone (1 mL/1 ampoule de Diprostène®).
■ 40 mg/1 mL d'acétonide de triamcinolone (Kenacort®).
■ Ou 40 mg de triamcinolone hexacétonide soit une ampoule de 2 mL (Hexatrione®)
en cas de rhumatisme inflammatoire.
■ Si arthrodistension : chlorhydrate de lidocaïne (Xylocaïne®) à 0,5 % si pos-
sible jusqu'à fuite capsulaire (maximum de 15 mL) + 7 mg de bétaméthasone
(Diprostène®) ou 40 mg d'acétonide de triamcinolone (Kenacort®).
Diagnostique
■ Test anesthésique : 6 cc de chlorhydrate de lidocaïne (Xylocaïne®) à 1 %.
■ Arthrographie et arthroscanner : 10 mL de produit de contraste iodé de type
Iodixanol (Visipaque 270®) ou acide ioxaglique (Hexabrix 320®).
■ Arthro-IRM : 10 mL d'acide Gadotérique à 0,0025 mmol/mL (ARTIREM®).
Réalisation de l'IRM immédiatement après l'injection pour éviter une dilution (possi-
bilité d'y associer une rinçure de seringue d'adrénaline permettant de réaliser l'exa-
men dans les 45 min suivant l'injection).
■ Bras dans une écharpe double point.
■ Kinésithérapie (en cas d'injection thérapeutique).
5 .4 . InfIltratIon de l'artICulatIon aCroMIoClavICulaIre 61

acromioclaviculaire
l . Moutounet
1. INDICATIONS
Thérapeutiques :
■ douleur de l'articulation acromioclaviculaire ;
■ conflit sous-acromial ;
■ kyste acromioclaviculaire.
2. MATÉRIEL
■ Aiguille de type SC, orange, 25 G.
■ Aiguille de type IM courte à biseau court, verte, 21 G pour les sujets très musclés
ou enveloppés.
■ Seringue et aiguille pompeuse : 5 mL, remplie de chlorhydrate de lidocaïne à
0,5 % habituellement peu utilisée (anesthésie locale peu utile).
Patient en décubitus, bras le long du corps, épaule à examiner jouxtant l'échographe
(fig. 5.26).
Le patient tourne la tête du côté opposé à la ponction.
62 Épaule
a b
Fig. 5.26
Position du patient .
a . Pour ponction de l'acromioclaviculaire droite .
b . Pour ponction de l'acromioclaviculaire gauche . l'examinateur est positionné derrière la
tête du patient .
4. VOIE D'ABORD
Positionnement de la sonde et image de référence
Pour faire la coupe sagittale de référence centrée sur l'interligne à la face supérieure de
l'articulation, la sonde est positionnée perpendiculairement au grand axe de l'extré-
mité de la clavicule (fig. 5.27).
Fig. 5.27
Position de la sonde pour réaliser une vue sagittale supérieure de l'articulation
acromioclaviculaire droite .
On part de l'extrémité de la clavicule dont on visualise la corticale, avec son cône

d'ombre, recouverte de la capsule (fig. 5.28).
P : Peau Haut
C : Capsule
CI : Ombre de la clavicule Avant
Fig. 5.28
Coupe sagittale passant par l'extrémité distale de la clavicule en dedans de l'interligne .
En glissant latéralement, l'image de la corticale et son cône d'ombre disparaissent fai-

sant place à l'interligne articulaire qui se présente comme une plage ovoïde hypo-
échogène à renforcement postérieur (fig. 5.29).
A : Acromion Haut
C : Capsule
Ca : Cavité articulaire Avant
P : Peau
Fig. 5.29
Coupe sagittale de référence médiane passant par l'interligne de l'articulation
acromioclaviculaire .
64 Épaule

Le point d'entrée de l'aiguille se situe à la face antérieure de l'articulation moins de
1 cm sous la face inférieure de la sonde et donc à distance de celle-ci (fig. 5.30).
Fig. 5.30
Ponction de l'articulation sous contrôle échoscopique par voie antérieure .
L'aiguille entre dans l'articulation dans l'axe sagittal de l'articulation parallèle à l'axe de
la sonde (fig. 5.31 : flèche).
A : Acromion Haut
C : Capsule
Ca : Cavité articulaire Avant
P : Peau
Fig. 5.31
Coupe sagittale de référence médiane passant par l'interligne de l'articulation
acromioclaviculaire et trajet de l'aiguille (flèche jaune) .
■ Visualisation de l'aiguille au centre de la cavité articulaire sur la coupe sagittale
(fig. 5.32 : têtes des flèches).
a b
Fig. 5.32
a . Cavité articulaire en coupe sagittale entourée en bleu .
b . arrivée de l'aiguille dans l'articulation (flèches blanches) .
66 Épaule
■ Visualisation du corticoïde injecté sous formes d'images échogènes fusant dans

l'articulation.
6. POSOLOGIE
■ Injection de 7 mg de bétaméthasone (soit 1 mL/1 ampoule de Diprostène®).
■ 20 mg/0,5 mL d'acétonide de triamcinolone (Kenacort®).
■ 1 mL de chlorhydrate de lidocaïne à 0,5 % (Xylocaïne® à 0,5 %), non obligatoire.
Mise au repos de l'articulation pendant 48 heures en mettant le bras en écharpe.
5.5. Infiltration du récessus bicipital

d . Jacob
1. INDICATIONS
■ Thérapeutiques : ténosynovite du long biceps, arthrose gléno-humérale, capsu-
lite rétractile, tendinopathie du supra-épineux à bourse sous-acromiodeltoïdienne
sèche.
■ Diagnostiques : arthrographie gléno-humérale, éventuellement avant arthro-
scanner ou arthro-IRM.
2. MATÉRIEL
■ Aiguille : 21 G (dans des cas exceptionnels, il peut être nécessaire d'utiliser une
aiguille spinale 22 G).
■ Seringue et aiguille pompeuse : 10 cc, remplie de chlorhydrate de lidocaïne à
0,5 %.
■ Anesthésie locale : non.
5 .5 . InfIltratIon du rÉCessus bICIPItal 67
Patient assis ou en décubitus dorsal, main du côté à infiltrer en rotation externe placée
au contact de la cuisse, paume au zénith. Le patient tourne la tête du côté opposé à la
ponction (fig. 5.33).
Fig. 5.33
Positionnement du patient pour infiltration
du récessus bicipital .
68 Épaule
4. VOIE D'ABORD
Sonde placée dans le plan échographique permettant une coupe antérieure de
l'épaule avec visualisation du récessus bicipital (fig. 5.34).
Fig. 5.34
Positionnement de la sonde pour infiltration du récessus bicipital .
Coupe axiale antérieure d'échographie (fig. 5.35).
Fig. 5.35
Image de référence .
d = deltoïde ; b = tendon du chef long du biceps ; H = humérus ; t = tendon conjoint du
latissimus dorsi et du teres major ; Cb = coracobrachial ; en pointillé = feuillets de la bourse
sous-acromiodeltoïdienne . noter le récessus bicipital (flèche bleue) = cible .
70 Épaule

Le point d'entrée de l'aiguille est antérolatéral parallèle au grand axe de la sonde, à
distance de celle-ci (fig. 5.36).
Fig. 5.36
Point d'entrée et trajet de l'aiguille .
L'aiguille traverse le deltoïde antérieur puis la bourse sous-acromiodeltoïdienne, puis se
place précautionneusement dans le récessus au voisinage du tendon du long biceps.
■ Extrémité de l'aiguille dans le récessus bicipital.
■ Distension de celui-ci à l'injection avec visualisation des mouvements browniens.
Remarque : si distension du récessus antérieur de la bourse sous-acromiodeltoïdienne,
pousser légèrement l'aiguille.
■ Coupe axiale antérieure d'échographie (fig. 5.37) : noter l'aiguille en place dans le
récessus bicipital.
Fig. 5.37
Critère de réussite : aiguille au sein du récessus bicipital .
d = deltoïde ; b = tendon du chef long du biceps ; H = humérus ; t = tendon conjoint du
latissimus dorsi et du teres major ; Cb = coracobrachial ; en pointillé = feuillets de la bourse
sous-acromiodeltoïdienne .
■ Coupe axiale antérieure d'échographie (fig. 5.38) : noter la distension du récessus

bicipital attestant la réussite du geste (flèche bleue courbe).
Fig. 5.38
Critère de réussite : gonflement de la gouttière bicipitale après injection .
72 Épaule
6. POSOLOGIE
Thérapeutique
■ 2 cc de chlorhydrate de lidocaïne (Xylocaïne®) à 0,5 % pour test.
■ 1 ampoule de bétaméthasone (Diprostène® 7 mg/1 mL) ou 40 mg/1 mL d'acéto-
nide de triamcinolone (Kenacort®).
■ Hyaluronate de sodium 1 à 3 injections à 2–4 semaines d'intervalle suivant la
spécialité pharmaceutique choisie.
Diagnostique
■ Arthrographie et arthroscanner : 10 à 12 mL d'un produit de contraste iodé
hydrosoluble (Hexabrix® 320, Ioméron® 300, Iopamiron® 300) et réalisation éven-
tuelle du scanner immédiatement après l'injection.
■ Arthro-IRM : 10 mL d'acide Gadotérique à 0,0025 mmol/mL (Artirem®).
■ Signaler au patient une possible recrudescence douloureuse dans les suites du
geste ; dans cette éventualité, une application d'une poche de glace (ou sac de
congélation) est recommandée.
■ Kinésithérapie.

■ Pour aborder le compartiment intra-articulaire gléno-huméral, la voie d'abord
postérieure est également réalisable (cf. chapitre 5.3).
■ En cas d'épanchement intra-articulaire abondant, par exemple dans le cadre
d'une arthrose centrée inflammatoire, notamment chez la personne âgée et/ou le
patient diabétique, la ponction seule sans infiltration peut apporter un résultat cli-
nique très satisfaisant.
■ On peut parfois injecter la substance thérapeutique ou diagnostique dans

la bourse sous-acromiodeltoïdienne immédiatement en superficie du récessus
(fig. 5.39) : il suffit de retirer très légèrement l'aiguille.
■ Ce type d'injection intra-articulaire est très fiable et évite toute irradiation au
patient et à l'opérateur au moment du geste.
a b
Fig. 5.39
Infiltration dans le même temps, de la bsad et du récessus bicipital .
Coupes axiales antérieures d'échographie .
a . noter l'aiguille à proximité du récessus bicipital .
b . l'injection lente objective une distension de la bourse sous-acromiodeltoïdienne
(flèche courbe) . Il suffit alors de pousser légèrement l'aiguille pour obtenir l'injection
intra-articulaire .
b = tendon du chef long du biceps ; H = humérus ; flèche bleue courbe = récessus bicipital .
BIBLIOGRAPHIE
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74 Épaule
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5 .5 . Ponction–infiltration du récessus bicipital

Zwar RB, Read JW, Noakes JB. Sonographically guided glenohumeral joint injection. AJR Am J
Roentgenol 2004 Jul ; 183(1) : 48–50.
CHAPITRE
6
Coude
PLAN DU CHAPITRE
6.1 Infiltration des épicondylites latérales

6.2 Infiltration des épicondylites médiales
6.3 Infiltration de l'articulation du coude

76 Coude
6.1. Infiltration des épicondylites latérales

E. Pluot
1. INDICATIONS
Thérapeutiques uniquement : tendinopathies d'insertion épicondyliennes latérales
(tennis elbow) résistantes au traitement médical.
2. MATÉRIEL
■ Aiguille : 25 G (aiguille SC) ou 21 G (aiguille IM).
■ Seringue et aiguille pompeuse : 5 mL, remplie de chlorhydrate de lidocaïne à 1 %.
Patient en décubitus, bras en rotation interne, coude fléchi, main sous le dos (fig. 6.1).
Fig. 6.1
Positionnement du patient pour infiltration d'une épicondylite latérale.
6.1. INFILTRATION DES ÉPICONDYLITES LATÉRALES 77
4. VOIE D'ABORD
Sonde placée dans le plan échographique permettant une coupe coronale de la patte
d'insertion commune des tendons épicondyliens latéraux en se centrant sur la zone
pathologique hyperhémique (fig. 6.2).
Fig. 6.2
Positionnement de la sonde pour infiltration d'une épicondylite latérale.
Fig. 6.3
Image frontale de référence pour infiltration d'une épicondylite latérale.
T = tendon conjoint des épicondyliens latéraux.
78 Coude

Le point d'entrée de l'aiguille est distal, parallèle au grand axe de la sonde (fig. 6.4).
Fig. 6.4
Positionnement de la sonde et trajet de l'aiguille.
L'aiguille approche la superficie de la patte d'insertion tendineuse parallèlement à la
peau, puis est portée plus en profondeur en superficie du tendon et de la zone de ten-
dinose apparaissant la plus pathologique, habituellement prédominant sur les fibres
les plus profondes de l'insertion de l'extensor carpi radialis brevis (hypoéchogène,
hyperhémique en doppler puissance), environ 5 mm en amont de l'interligne articu-
laire (fig. 6.5).
Fig. 6.5
Mise en place de l'aiguille au contact du tendon conjoint des épicondyliens latéraux.
Coupe coronale d'échographie.
T = tendon conjoint des épicondyliens latéraux.
Variantes :
■ en cas de « criblage percutané » (dryneedling), après anesthésie sous-cutanée, on
applique à l'aiguille 21 G pendant environ 30 secondes des mouvements répétés de
va-et-vient au sein de la zone pathologique dans l'axe des fibres, afin de provoquer
une hyperhémie locale et un microsaignement (hyperéchogène) favorisant la répa-
ration du tendon, par analogie au débridement chirurgical ;
■ en cas de PRP, anesthésie sous-cutanée première, puis l'injection doit se faire dans
le foyer de tendinose ou dans la fissure avec l'aiguille du kit ou une aiguille 21 G.
■ Extrémité de l'aiguille en superficie pour l'injection de dérivés cortisoniques
(fig. 6.6 : flèche pleine) ou dans l'épaisseur tendineuse pathologique pour l'injection
de PRP ou le criblage percutané (fig. 6.6 : flèche en pointillé).
■ Injection sans difficulté de la Xylocaïne® puis du dérivé cortisonique en nappes
au contact de la face superficielle de l'insertion tendineuse.
■ Diffusion du PRP sous forme de bulles de gaz hyperéchogènes avec distension
des fissures intratendineuses (fig. 6.7).
80 Coude
Épicondyle latéral Tête

radiale
a b
Fig. 6.6
Positionnement de l'aiguille en fonction du type d'injection.
T = tendon conjoint des épicondyliens latéraux ; flèche pleine, voie d'abord pour infiltration
de dérivés cortisoniques en superficie du tendon pathologique et du foyer congestif en
doppler puissance ; flèche en pointillé, voie d'abord pour injection de PRP au sein du foyer
de tendinose ou pour ténotomie percutanée.
a b
Fig. 6.7
Injection de PRP au sein du foyer de tendinopathie (zone en rouge sur la figure 6.7b).
En cas de dryneedling, l'aiguille sera positionnée au même endroit en réalisant une
vingtaine de passage à l'aiguille 21 G. T = tendon conjoint des épicondyliens latéraux.
6. POSOLOGIE
Thérapeutique et test anesthésique :
■ 2 à 3 mL de chlorhydrate de lidocaïne (Xylocaïne®) à 1 % en superficie de la patte
d'insertion tendineuse que ce soit pour l'injection de dérivés cortisoniques, l'injec-
tion de PRP ou le peignage percutané.
■ 25 mg/1 mL d'acétate de prednisolone (Hydrocortancyl®), en superficie du tendon.
■ Ou 3,5 mg de bétaméthasone (Diprostène® 1/2 ampoule/0,5 mL) en superficie
du tendon.
7. PRECAUTIONS POST-INJECTION
■ Repos relatif de 48 heures de l'articulation.
■ Antalgiques à la demande.
■ Poursuite du port de l'orthèse.

Efficacité
L'efficacité à court terme de la procédure est relativement bien démontrée mais les
résultats à long terme ne sauraient être envisagés qu'en association à l'ensemble des
mesures kinésithérapiques et d'économie tendineuse.
Complications cutanées
En raison de la topographie très superficielle de l'insertion des tendons épicondyliens,
l'injection de dérivés cortisoniques doit se faire en superficie immédiate de l'insertion
tendineuse, et doit éviter soigneusement le tissu cellulograisseux sous-cutané en rai-
son du risque d'atrophie cortico-induite.
82 Coude
6.2. Infiltration des épicondylites médiales

E. Pluot
1. INDICATIONS
Thérapeutiques uniquement : tendinopathies d'insertion épicondyliennes médiales
(golfer's elbow) résistantes au traitement médical.
Elles sont beaucoup moins fréquentes que les épicondylites latérales.
2. MATÉRIEL
■ Aiguille : 25 G ou 21 G en cas de criblage percutané (dry needling).
■ Seringue et aiguille pompeuse : 5 mL de chlorhydrate de lidocaïne à 0,5 % pour
l'anesthésie locale.
Patient en décubitus, en position d'armer du bras du côté à infiltrer (fig. 6.8).
Fig. 6.8
Positionnement du patient pour infiltration d'une épicondylite médiale.
6.2. INFILTRATION DES ÉPICONDYLITES MÉDIALES 83
4. VOIE D'ABORD
Sonde placée dans le plan échographique permettant une coupe coronale de la patte
d'insertion commune des tendons épicondyliens médiaux (fig. 6.9).
Fig. 6.9
Positionnement de la sonde et trajet de l'aiguille.
Fig. 6.10
Image frontale de référence pour infiltration d'une épicondylite médiale.
T = tendon conjoint des fléchisseurs ; CM = corps musculaire.

Le point d'entrée de l'aiguille est distal, parallèle au grand axe de la sonde (cf. fig. 6.9).
L'aiguille approche la superficie de la patte d'insertion tendineuse parallèlement à la
peau, puis est portée plus en profondeur en superficie du tendon et de la zone de
84 Coude
tendinose apparaissant la plus pathologique, habituellement prédominant sur les fibres

les plus profondes de l'insertion du flexor carpi radialis et du rond pronateur (hypo-
échogène, hyperhémiée), environ 5 mm en amont de l'interligne articulaire (fig. 6.11).
Fig. 6.11
Trajets de ponction pour infiltration simple ou injection de PRP (ou criblage percutané).
T = tendon conjoint des épicondyliens médiaux ; CM = corps musculaire ; flèche pleine
= voie d'abord pour infiltration de dérivés cortisoniques en superficie du tendon
pathologique et du foyer congestif en doppler puissance ; flèche en pointillé = voie d'abord
pour injection de PRP au sein du foyer de tendinose ou pour criblage percutané.
Variantes :
■ en cas de « criblage percutané » (dryneedling), on applique à l'aiguille pendant
environ 30 secondes des mouvements répétés de va-et-vient au sein de la zone
pathologique dans l'axe des fibres, afin de provoquer une hyperhémie locale et un
microsaignement (hyperéchogène) favorisant la réparation du tendon, par analogie
au débridement chirurgical ;
■ en cas de PRP, l'injection doit se faire dans le foyer de tendinose ou dans la fissure.
■ Extrémité de l'aiguille en superficie pour l'injection de dérivés cortisoniques
(cf. fig. 6.11 : flèche pleine) ou dans l'épaisseur tendineuse pathologique pour l'injec-
tion de PRP ou le peignage percutané (cf. fig. 6.11 : flèche en pointillé).
■ Injection sans difficulté de la Xylocaïne® puis du dérivé cortisonique en nappes
au contact de la face superficielle de l'insertion tendineuse.
6. POSOLOGIE
■ 1 à 2 mL de chlorhydrate de lidocaïne (Xylocaïne®) à 0,5 % en superficie de la
patte d'insertion tendineuse ;
■ 25 mg/1 mL d'acétate de prednisolone (Hydrocortancyl®).
6.2. INFILTRATION DES ÉPICONDYLITES MÉDIALES 85

Particularité anatomique
Contrairement à l'enthèse des épicondyliens latéraux, les épicondyliens médiaux pré-
sentent une jonction myotendineuse très proximale avec par conséquent un tendon
très court. Cette jonction myotendineuse – hypoéchogène – ne doit pas être confon-
due avec une zone de tendinose.
Efficacité
L'efficacité à court terme de la procédure est relativement bien démontrée mais les
résultats à long terme ne sauraient être envisagés qu'en association à l'ensemble des
mesures kinésithérapiques et d'économie tendineuse.
Complications cutanées
En raison de la topographie très superficielle de l'insertion des tendons épicondyliens,
l'injection de dérivés cortisoniques doit se faire en superficie immédiate de l'insertion
tendineuse, et doit éviter soigneusement le tissu cellulograisseux sous-cutané en rai-
son du risque d'atrophie cortico-induite.
Complications nerveuses
La proximité du nerf ulnaire et la possible luxation de celui-ci hors de son tunnel ostéo-
fibreux imposent de repérer le nerf ulnaire et son éventuelle instabilité préalablement
au geste, et de préférer la position coude en extension–supination maximale, si le nerf
est subluxé ou luxé.
86 Coude
6.3. Infiltration de l'articulation du coude

H. Guerini
1. INDICATIONS
■ Thérapeutiques : arthrose ou arthrite inflammatoire (PR, SPA).
■ Diagnostiques : arthrographie (avant arthroscanner ou arthro-IRM), ponction de
liquide articulaire.
2. MATÉRIEL
■ Aiguille : 21 G (longueur 50 mm ou aiguille).
5 mg/mL.
Patient en procubitus, abduction à 90° et avant-bras qui pend hors de la table d'exa-
men (fig. 6.12).
Fig. 6.12
Positionnement du patient pour infiltration articulaire du coude.
6.3. INFILTRATION DE L'ARTICuLATION Du COuDE 87
4. VOIE D'ABORD
Sonde placée dans le plan échographique permettant une coupe sagittale postérieure
du coude, latéralement par rapport au tendon du triceps, calée sur l'olécrane et visua-
lisant le récessus postérieur du coude (fig. 6.13).
Fig. 6.13
Positionnement de la sonde pour infiltration articulaire du coude.
Coupe sagittale de l'humérus, de l'olécrane, du récessus postérieur et du chef latéral
du muscle du triceps (fig. 6.14).
Fig. 6.14
Coupe de référence.
88 Coude

Le point d'entrée de l'aiguille est postérolatéral, 1 cm au-dessus du bord supérieur de
la sonde (fig. 6.15).
Fig. 6.15
Point d'entrée postérolatéral de l'aiguille.
L'aiguille traverse obliquement le chef latéral du triceps, et sa pointe est mise au sein
du récessus postérieur (biseau orienté vers l'avant, ou dans l'interligne entre l'humérus
et l'olécrane). En cas de distension du récessus postérieur de l'articulation par un épan-
chement ou un épaississement synovial, le placement de la pointe de l'aiguille dans le
récessus articulaire est plus facile (fig. 6.16).
Fig. 6.16
Progression de l'aiguille vers le récessus postéro-latéral (flèches).
■ Extrémité de l'aiguille dans le récessus postérieur ou dans l'interligne
huméro-olécranienne.
■ L'injection d'un petite quantité de Xylocaïne® permet de s'assurer de la bonne
position de l'aiguille. Elle doit se faire sans résistance, ce qui peut nécessiter une
rotation de l'aiguille (un quart de tour).
■ Il est en général possible de mettre en évidence un mouvement de liquide
(fig. 6.17) s'échappant de la pointe de l'aiguille et filant dans le récessus et l'inter-
ligne (éventuellement avec quelques bulles d'air échogènes).
90 Coude
Fig. 6.17
Critères de réussite : mouvement brownien avec aiguille au sein du récessus articulaire.
■ En décalant l'extrémité supérieure de la sonde en dedans pour réaliser une

coupe sagittale stricte, on visualise parfaitement le récessus postérieur et son gon-
flement (fig. 6.18).
Fig. 6.18
Rotation de la sonde pour obtenir une vue sagittale montrant bien le gonflement
du récessus postérieur du coude.
6. POSOLOGIE
2 à 3 mL de Xylocaïne® à 5 mg/mL afin de distendre le récessus postérieur.
Thérapeutique
■ Ou 40 mg/1 mL d'acétonide triamcinolone (Kenacort®)
■ Ou 40 mg de triamcinolone hexacétonide soit une ampoule de 2 mL (Hexatrione®)
Diagnostique
■ Arthrographie et arthroscanner : 5 mL de produit de contraste iodé de type Iodixanol
(Visipaque 270®) ou acide ioxaglique (Hexabrix 320®).
■ Arthro-IRM : 5 mL d'acide Gadotérique à 0,0025 mmol/mL (Artirem®). Réalisation
de l'IRM immédiatement après l'injection pour éviter une dilution (possibilité d'y asso-
cier une rinçure de seringue d'adrénaline et ainsi réaliser l'examen dans les 45 min).
■ Repos relatif de 48 heures.
■ Bras en écharpe (double point).
BIBLIOGRAPHIE
6.1. Infiltration des épicondylites latérales.
Faro F, Wolf JM. Lateral epicondylitis : review and current concepts. J Hand Surg Am 2007 Oct ; 32(8) :
1271–9.
Saccomanni B. Corticosteroid injection for tennis elbow or lateral epicondylitis : a review of the litera-
ture. Curr Rev Musculoskelet Med 2010 Jul 15 ; 3(1–4) : 38–40.
6.2. Infiltration des épicondylites médiales.

Stahl S, Kaufman T. The efficacy of an injection of steroids for medial epicondylitis. A prospective study
of sixty elbows. J Bone Joint Surg Am 1997 Nov ; 79(11) : 1648–52.
CHAPITRE
7
Poignet – Main
PLAN DU CHAPITRE
7.1 Infiltration d'une ténosynovite de De Quervain

7.2 Ponction et infiltration des kystes du poignet
7.3 Infiltration des articulations radio- et médiocarpiennes
7.4 Infiltration de l'articulation radio-ulnaire inférieure
7.5 Infiltration de l'articulation trapézométacarpienne
7.6 Infiltration du canal carpien
7.7 Infiltration d'un doigt à ressaut
7.8 Infiltration d'une articulation métacarpophalangienne (MCP)
7.9 Infiltration d'une articulation interphalangienne

94 Poignet – Main
7.1. Infiltration d'une ténosynovite

de De Quervain
H. Guerini
1. INDICATIONS
Thérapeutiques : infiltration de dérivés cortisoniques.
2. MATÉRIEL
■ Aiguille : 25 G.
■ Seringue et aiguille pompeuse : 2 mL, remplie d'un mélange de 1 mL de chlorhydrate
de lidocaïne à 10mg/mL et du dérivé cortisonique à la dose souhaitée (cf. posologie).
Patient en décubitus, main du côté à infiltrer proche de l'opérateur. Poignet repo-
sant sur une mousse afin d'obtenir une inclinaison ulnaire maximum. Pouce rentré en
flexion–adduction maximale (fig. 7.1).
Fig. 7.1
Positionnement du poignet pour infiltration d'une ténosynovite de De Quervain
La flèche indique l'inclinaison ulnaire du poignet.
7.1. InfILtratIon D'une ténosynovIte De De QuervaIn 95
4. VOIE D'ABORD
L'utilisation d'une sonde de type « club de golf » est conseillée.
Sonde positionnée en sagittal dans l'axe du tendon à infiltrer et à hauteur de la styloïde
radiale, sur le bord latéral du poignet (fig. 7.2).
Fig. 7.2
Positionnement de la sonde et point de ponction.
La ténosynovite de De Quervain associe un épaississement du rétinaculum du premier
compartiment et une ténosynovite parfois exsudative et dans tous les cas sténosante.
La plupart du temps, il existe une gaine commune aux tendons long adducteur et
court extenseur du pouce avec un épaississement et une sténose qui concernent la
totalité du rétinaculum du premier compartiment (fig. 7.3).
Le premier compartiment du poignet peut également être cloisonné à hau-
teur de son rétinaculum. La ténosynovite et l'épaississement du rétinaculum ne
96 Poignet – Main
Fig. 7.3
ténosynovite de De Quervain sans cloisonnement du premier compartiment
Coupe axiale d'échographie des tendons LaCe à infiltrer montrant le rétinaculum
du premier compartiment globalement épaissi (en rouge) et les tendons LaCe.
Dans ce cas, il n'existe pas de cloisonnement du premier compartiment et la sténose
concerne la gaine commune des tendons LaCe.
Bsnr = branche superficielle du nerf radial ; La= long abducteur du pouce ; Ce= court
extenseur du pouce.
concerneront alors que l'un des deux tendons (souvent le court extenseur du
pouce). Il faudra alors positionner sa sonde dans l'axe du tendon et du rétinaculum
épaissi (fig. 7.4).
Fig. 7.4
tenosynovite de De Quervain avec cloisonnement du premier compartiment
Coupes axiales d'échographie des tendons La et Ce montrant un cloisonnement du premier
compartiment avec un épaississement concernant uniquement le rétinaculum du tendon Ce.
L'image de référence sera dans l'axe longitudinal du tendon à infiltrer – long adduc-
teur (LA) et/ou court extenseur (CE) –, le bord supérieur de la sonde sur le rétinaculum
épaissi (fig. 7.5 : Ret).
Fig. 7.5
Image de référence : coupe longitudinale.
ret = rétinaculum.

Le point d'entrée se situe 5 à 10 mm en distalité de la sonde, le long du tendon à infil-
trer (cf. fig. 7.2).
Aiguille dirigée de manière récurrente vers la sonde, pratiquement parallèle à la peau
d'abord en superficie du rétinaculum (fig. 7.6 : flèche jaune), pour infiltrer le mélange
d'anesthésie locale et de dérivé cortisonique ; puis on repositionne dans la gaine
(fig. 7.6 : flèche blanche) pour terminer l'infiltration.
Fig. 7.6
trajets de l'aiguille.
98 Poignet – Main
L'aiguille doit être positionnée en superficie du rétinaculum épaissi du premier com-
partiment (fig. 7.7a : Ret). Injection du mélange Xylocaïne® et dérivé cortisonique en
superficie de la poulie (fig. 7.7b : zone jaune sur le schéma).
a b
Fig. 7.7
Injection au contact du rétinaculum (ret) du premier compartiment. en rouge la zone de
diffusion du produit.
ret = rétinaculum.
L'aiguille est ensuite positionnée dans la gaine tendineuse (fig. 7.8a) pour y injecter le
reste du mélange (fig. 7.8b : gonflement de la gaine en rouge).
a b
Fig. 7.8
Injection au sein de la gaine tendineuse du premier compartiment. en rouge la zone de
diffusion du produit dans la gaine, en distalité du rétinaculum (ret).
ret = rétinaculum.
6. POSOLOGIE
■ Mélanger dans la seringue de 2 mL : 1 mL de chlorhydrate de lidocaïne (Xylocaïne®)
à 1 % avec 1 mL d'acétate de prednisolone (Hydrocortancyl® ; 25 mg d'Hydrocor-
tancyl®). Éviter en première intention les autres corticoïdes avec risque d'atrophie
cutanée.
■ Injecter la moitié de la seringue de 2 mL en superficie de la poulie et l'autre moi-
tié dans la gaine tendineuse pathologique.
■ Port d'une orthèse sans appui sur la zone douloureuse et prenant la MCP pendant
48 heures, puis la nuit et le plus possible dans la journée pendant 2 à 3 semaines.

■ L'anesthésie locale en superficie du rétinaculum est obligatoire car le geste est
initialement douloureux.
■ En cas de difficulté à ponctionner la gaine, l'injection dans les parties molles en
superficie de la poulie du premier compartiment suffit (mettre dans ce cas les deux
tiers de la seringue de 2 cc).
■ Prévenir le patient avant le geste de la possibilité de dépigmentation cutanée en
regard du point de ponction.
100 Poignet – Main
7.2. Ponction et infiltration

des kystes du poignet
r. Campagna
1. INDICATIONS
■ Thérapeutiques : kystes douloureux et/ou inesthétiques.
■ Diagnostiques : non.
2. MATÉRIEL
Kyste visible dont le traitement est également à but esthétique
■ Seringue : 2 seringues de 5 mL, l'une sèche et l'autre remplie de chlorhydrate de
lidocaïne à 5 mg/mL.
■ Champ stérile : oui.
■ Cale de poignet.
Kyste invisible dont le traitement est à but uniquement

antalgique
Kystes dorsaux du carpe
Patient en décubitus dorsal, bras le long du corps.
Trucs et astuces : pour les kystes de la face dorsale du carpe, une flexion (fig. 7.9) du
poignet sur une cale permet de superficialiser le kyste et de l'aborder plus facilement
(fig. 7.10).
7.2. PonCtIon et InfILtratIon Des kystes Du PoIGnet 101
Fig. 7.9
Positionnement pour ponction d'un kyste de la face dorsale du carpe.
Mise en place du gel stérile permettant de mieux suivre l'aiguille avant son entrée sous la peau.
Fig. 7.10
kyste dorsal se dégageant une fois le poignet fléchi.
Kystes palmaires
Patient en décubitus dorsal, avant-bras en supination.
4. VOIE D'ABORD
Positionnement de la sonde et coupes de référence
■ Pour les kystes que l'on désire « aspirer » et vider (supracentimétriques), on pré-
fère la voie sagittale, à l'aide d'une aiguille 18 G (fig. 7.11).
Fig. 7.11
voie d'abord sagittale d'un volumineux kyste de la face dorsale du carpe.
■ Pour les kystes uniquement douloureux, on préfère une voie axiale, avec une
aiguille 21 G (fig. 7.12).
Fig. 7.12
voie d'abord axiale pour infiltration d'un kyste occulte douloureux.
■ Abord sagittal pour kyste volumineux de la face dorsale du carpe (fig. 7.13).
Fig. 7.13
flèche en pointillé = simulation du trajet de l'aiguille ; bleu = gel stérile à la partie distale
du kyste.
■ Abord axial pour kyste douloureux de la face dorsale du carpe (fig. 7.14).
Fig. 7.14
1 = point de ponction entre le tendon court radial et les extenseurs communs, à hauteur
du kyste.
2 = point de ponction radial, si le kyste se développe principalement en dessous des
tendons radiaux.
Lun = lunatum ; sC = scaphoïde ; flèche blanche = kyste de petite taille en surface
du ligament scapholunaire ; flèches en pointillé = simulation des deux trajets possibles
de l'aiguille.
Kystes palmaires du carpe

■ Pour les kystes de la gouttière du pouls, l'abord (sagittal ou axial) sera déterminé
par la position de l'artère radiale par rapport au kyste (fig. 7.15). L'utilisation du mode
doppler est fortement recommandée afin de repérer facilement le trajet de l'artère
radiale.
Fig. 7.15
kyste de la gouttière du pouls : artère radiale (flèche).
■ Pour les kystes du Guyon, l'abord (sagittal ou axial) sera déterminé par la position
du nerf ulnaire par rapport au kyste.
■ L'artère radiale (cf. fig. 7.15 : flèche) est refoulée au versant ulnaire du kyste. On
choisira dans ce cas un abord axial, avec introduction de l'aiguille au versant radial
du kyste, le plus éloigné de l'artère.
Point d'entrée et trajet de l'aiguille

■ Abord sagittal (volumineux kystes dorsaux) : l'aiguille traverse la peau, en passant
entre les tendons extenseurs communs des doigts, qui sont refoulés par le kyste (en
particulier en flexion palmaire du poignet).
■ Abord sagittal avec aiguille (fig. 7.16 : flèches) bien en place au sein du kyste.
Fig. 7.16
trajet de l'aiguille passant dans le gel stérile puis dans le kyste dorsal.
aiguille au sein d'un kyste de la face dorsale.
Kystes palmaires
■ Kystes de la gouttière du pouls :
l'aiguille traverse la peau, en évitant l'artère radiale ;

l'aiguille est au sein d'un kyste de la gouttière du pouls : abord axial avec

aiguille (fig. 7.17) bien en place au sein du kyste, juste en regard de l'artère radiale ;
attention : en cas d'aspiration d'un kyste de la gouttière du pouls, le collapsus

du kyste peut rapprocher l'artère de l'aiguille et provoquer une plaie (contrôle

échographique continu de l'aspiration ++).
Fig. 7.17
évacuation d'un kyste palmaire : aiguille en arrière de l'artère radiale.
flèches = aiguille ; ✽ = artère radiale.
■ Kystes du Guyon : l'aiguille traverse la peau, en évitant le nerf ulnaire (fig. 7.18),
qui se retrouve le plus souvent refoulé en surface du kyste (fig. 7.18 : *).
Fig. 7.18
Ponction évacuation par voie médiale d'un kyste de la loge de Guyon.
a et b. Coupe axiale IrM t2 (a) et t1 (b) : * = kyste ; flèche = nerf ulnaire.
c. Coupe axiale d'écho : flèche = aiguille ; * = kyste ; tête de flèche = nerf ulnaire.
Trucs et astuces : interposer un capuchon d'aiguille entre la seringue et son piston

(fig. 7.19) permet une aspiration continue sans tenir le piston. On peut ensuite aisé-
ment contrôler échographiquement l'aiguille, tourner le biseau et repositionner l'ai-
guille pour aspirer toutes les zones du kyste.
■ Extrémité de l'aiguille au sein du kyste.
■ L'aspiration ramène un liquide mécanique visqueux jaune à rosé (fig. 7.20).
Fig. 7.19 Fig. 7.20

seringue en aspiration continue grâce à Liquide intrakystique après
un capuchon d'aiguille (flèches) interposé entre aspiration.
la seringue et son piston.
6. POSOLOGIE
Thérapeutique :
■ lavage par 3 mL de chlorhydrate de lidocaïne (Xylocaïne®) à 5 mg/mL ;
■ infiltration par 1 ampoule de bétaméthasone (Diprostène® 7 mg/1 mL)
ou 25 mg/1 mL d'acétate de prednisolone (Hydrocortancyl®) au sein du kyste.
■ Orthèse de repos du poignet 1 semaine (la nuit de préférence).

■ Mettre les poignets en flexion dégage les kystes dorsaux et écarte les tendons
extenseurs.
■ La mise en place du capuchon de l'aiguille entre le piston et la seringue permet
de réaliser une aspiration « continue », et l'opérateur peut ainsi aisément tourner le
biseau de l'aiguille au sein du kyste pour le vider facilement.
7.3. Infiltration des articulations

radio- et médiocarpiennes
M. Court-Payen
1. INDICATIONS
■ Thérapeutiques : arthrose (ou arthrite inflammatoire ou microcristalline) radio- et
médiocarpienne.
■ Diagnostiques : arthrographie (avant arthroscanner ou arthro-IRM) ou ponction
pour une suspicion d'arthrite infectieuse ou microcristalline.
2. MATÉRIEL
■ Aiguille : 25 G longue.
■ Seringue : 2 ou 5 mL, remplie de chlorhydrate de lidocaïne à 1 %.
■ Petite sonde type « club de golf » si possible.
Patient en décubitus dorsal, membre supérieur en extension, avant-bras en pronation,
poignet sur un coussin (fig. 7.21).
Fig. 7.21
Positionnement du patient pour une injection articulaire du poignet.
7.3. InfILtratIon Des artICuLatIons raDIo- et MéDIoCarPIennes 109
4. VOIE D'ABORD
Sonde placée dans le plan échographique permettant une coupe longitudinale pos-
térieure du carpe, à cheval sur l'interligne postérieur de l'articulation radioscaphoïdienne
(fig. 7.22a) et/ou médiocarpienne (fig. 7.22b). La coupe (fig. 7.22c) exacte est à adap-
ter en fonction de la visibilité du récessus à ponctionner et de la position des tendons
extenseurs.
1 2
a b
Fig. 7.22
Positionnement de la sonde.
1 = coupe radiale permettant de ponctionner
l'articulation radiocarpienne ; 2 = coupe ulnaire
permettant de ponctionner l'articulation
médiocarpienne ; lep = long extenseur du pouce.
Le bord postéro-inférieur du radius et les deux rangées du carpe doivent être bien
visualisés, ainsi que le récessus à ponctionner. Les tendons extenseurs ne doivent pas
être visibles.
Coupes longitudinales postérieures d'échographie montrant les récessus synoviaux
postérieurs radio- et médiocarpiens (fig. 7.23), souvent visibles et orientés vers le
bas (cibles).
a b
c d
Fig. 7.23
Images de références pour injections des radio et médiocarpiens.
récessus :
a, b. radiocarpien (coupe radiale 1).
c, d. Médiocarpien (coupe ulnaire 2).

Le point d'entrée de l'aiguille est distal et récurrent, parallèle au grand axe de la sonde
(fig. 7.24).
L'injection du récessus de l'articulation radiocarpienne se fait au niveau de l'interligne
radioscaphoïdien (fig. 7.24 : 1), et le point d'entrée de l'aiguille est à hauteur du pôle
distal du scaphoïde et en distalité du tendon du long extenseur du pouce. L'injection
du récessus de l'articulation médiocarpienne (fig. 7.24 : 2) se fait en position plus
ulnaire, sous la corne dorsale du lunatum.
1 2
Fig. 7.24
Points de ponction des articulations radiocarpienne (1) et médiocarpienne (2). L = lister ; lep =
long extenseur du pouce.
L'aiguille rejoint obliquement vers le haut le récessus postérieur à ponctionner – radio-
carpien ou médiocarpien (fig. 7.25). En cas de bonne visualisation de ce récessus ou de
distension (épanchement ou épaississement synoviaux), le placement de la pointe de
l'aiguille dans le récessus est plus facile. Si le récessus n'est pas ou peu visible, la pointe
de l'aiguille est dirigée vers l'interligne articulaire.
Fig. 7.25
trajet de l'aiguille d'une infiltration radio carpienne.
L'injection d'un petite quantité de Xylocaïne® permet de s'assurer de la bonne posi-
tion de l'aiguille. Elle doit se faire sans résistance, avec visualisation du gonflement du
récessus ou du liquide s'échappant vers l'interligne articulaire, comme dans l'articu-
lation radiocarpienne (fig. 7.26). L'articulation médiocarpienne communique parfois
avec l'articulation carpométacarpienne.
Fig. 7.26
Critères de réussite : mise en place de l'aiguille au sein du récessus et distension de ce dernier. ext
= tendon extenseur des doigts.
6. POSOLOGIE
(Surtout si le récessus articulaire postérieur est peu ou pas visible.)
1 cc ou moins de chlorhydrate de lidocaïne (Xylocaïne®) à 10 mg/mL pour tester le bon
positionnement de l'aiguille.
Thérapeutique
■ 1 ampoule de Diprostène® (1 mL/7 mg de bétaméthasone) par compartiment.
■ Ou 40 mg/1 mL d'acétonide triamcinolone (Kenacort®).
■ Ou 1/2 ampoule d'Hexatrione® en intra-articulaire stricte et par compartiment en
cas d'arthrite sur rhumatisme inflammatoire.
Repos relatif de 48 heures.

La voie radiale 1 permet souvent par le même point de ponction d'injecter les com-
partiments radiocarpien (fig. 7.27 : trait jaune) et médiocarpien (fig. 7.27 : trait blanc).
Fig. 7.27
Ponction des récessus radiocarpien (trait
jaune) et médiocarpien (trait blanc) par le
même point de ponction.

radio-ulnaire inférieure
H. Guerini
1. INDICATIONS
■ Thérapeutiques : arthrose (ou arthrite inflammatoire ou microcristalline) radio-
et médiocarpienne.
■ Diagnostiques : arthrographie (avant arthroscanner ou arthro-IRM) ou ponction
d'une suspicion d'arthrite infectieuse ou microcristalline.
2. MATÉRIEL
■ Seringue : 2 ou 5 mL, remplie de chlorhydrate de lidocaïne à 5 mg/mL.
■ Petite sonde type « club de golf » si possible.
Patient en décubitus dorsal, membre supérieur en extension, avant-bras en pronation,
poignet sur un coussin soulevant un peu le bord ulnaire du poignet (fig. 7.28).
4. VOIE D'ABORD
Sonde placée dans le plan axial montrant l'interligne radio-ulnaire inférieur dorsal
(fig. 7.29).
7.4. InfILtratIon De L'artICuLatIon raDIo-uLnaIre InférIeure 115
Fig. 7.28 Fig. 7.29

Position du poignet pour injection de Position de la sonde pour injection
l'articulation ruI. de l'articulation ruI.
Coupe axiale montrant l'interligne radio-ulnaire inférieur dorsal, la tête de l'ulna avec le
cartilage dorsal et l'éventuelle synovite ou épanchement (fig. 7.30).
Fig. 7.30
Coupe axiale de référence (synovite ruI).
récessus radio-ulnaire inférieur siège d'une synovite.
eCu = extensor carpi ulnaris ; a° ruI = articulation radio-ulnaire inférieure.

Point d'entrée de l'aiguille dorsal et ulnaire, juste en dehors de la gouttière
ulnaire (fig. 7.31).
Fig. 7.31
Point de ponction.
L'aiguille rejoint obliquement de dedans en dehors le récessus postérieur à ponctionner.
En cas de bonne visualisation de ce récessus ou de distension (épanchement ou
épaississement synoviaux), le placement de la pointe de l'aiguille dans le récessus est plus
facile. Si le récessus n'est pas ou peu visible, la pointe de l'aiguille est dirigée tangentiel-
lement à la tête de l'ulna, contre le cartilage articulaire, sous le tendon extenseur du V
(fig. 7.32).
7.4. InfILtratIon De L'artICuLatIon raDIo-uLnaIre InférIeure 117
Fig. 7.32
trajet et mise en place de l'aiguille.
eCu = extensor carpi ulnaris ; a° ruI = articulation radio-ulnaire inférieure.
L'injection d'un petite quantité de Xylocaïne® permet de s'assurer de la bonne position
de l'aiguille. Elle doit se faire sans résistance, avec visualisation du gonflement du réces-
sus ou du liquide s'échappant vers l'interligne articulaire (fig. 7.33).
Fig. 7.33
Critère de réussite : gonflement du récessus.
6. POSOLOGIE
(Surtout si le récessus articulaire postérieur est peu ou pas visible.)
1 mL ou moins de Xylocaïne® à 5 mg/mL pour tester le bon positionnement de l'aiguille.
Thérapeutique
■ 3,5 mg de bétaméthasone (Diprostène® 1/2 ampoule/0,5 mL).
■ Ou 20 mg/0,5 mL d'acétonide triamcinolone (Kenacort®).
■ Ou 1/4 ampoule d'Hexatrione® en intra-articulaire strict et par compartiment en
cas d'arthrite sur rhumatisme inflammatoire.
7.5. InfILtratIon De L'artICuLatIon traPézoMétaCarPIenne 119

trapézométacarpienne
H. Guerini
1. INDICATIONS
■ Thérapeutiques : infiltration de dérivés cortisoniques ou viscosupplémentation.
■ Diagnostiques : arthrographie et arthroscanner.
2. MATÉRIEL
■ Seringue et aiguille pompeuse, si anesthésie locale : 5 mL, remplie de chlorhydrate
de lidocaïne à 10 mg/mL.
Patient en décubitus, main à infiltrer du côté de l'opérateur avec la paume ouverte vers
le haut (fig. 7.34).
Fig. 7.34
Positionnement du patient.
4. VOIE D'ABORD
L'utilisation d'une sonde de type « club de golf » est conseillée mais non obligatoire.
Sonde positionnée dans l'axe de la première commissure sur la partie proximale
ascendante de l'éminence thénar en coupe sagittale (fig. 7.35).
Fig. 7.35
Coupe sagittale d'échographie (fig. 7.36) dans l'axe du deuxième doigt montrant la
base du premier métacarpien (M1), le trapèze (Trap) ainsi que l'articulation trapézo-
métacarpienne (TM) de forme triangulaire.
Fig. 7.36
Coupe de référence de l'articulation trapézo-métacarpienne.
M1 = premier métacarpien ; tM Drt = trapézométacarpienne droite ; trap = trapèze.

■ Le point d'entrée se situe en palmaire au niveau de l'éminence thénar à distance
des structures nerveuses et vasculaires (fig. 7.37).
Fig. 7.37
Point de ponction.
■ Le trajet est récurrent, parallèle au grand axe de la sonde et à distance de cette

dernière (fig. 7.38).
Fig. 7.38
trajet ascendant de l'aiguille.
Voie d'abord transmusculaire traversant le muscle puis la synoviale pour s'enchâsser
dans l'articulation trapézométacarpienne (fig. 7.39).
Fig. 7.39
trajet et mise en place de l'aiguille.
M1 = premier métacarpien ; tM Drt = trapézométacarpienne droite ; trap = trapèze.
L'aiguille doit être positionnée au sein du triangle que constitue l'articulation trapézo-
métacarpienne. L'injection doit montrer la distension de la cavité synoviale qui est pla-
quée contre l'articulation trapézométacarpienne (fig. 7.40).
Fig. 7.40
Critère de réussite :
gonflement de l'articulation
trapézo-métacarpienne.
6. POSOLOGIE
■ 3 mL de chlorhydrate de lidocaïne (Xylocaïne®) à 1 % en extra-articulaire, car la
contenance de l'articulation est faible et il est préférable de n'y injecter que le dérivé
cortisonique sauf en cas de mélange avec le chlorhydrate de lidocaïne.
■ 3,5 mg/0,5 mL de bétaméthasone (1/2 ampoule de Diprostène®) ou 20 mg/0,5 mL
de triamcinolone acétonide (Kenacort®).
■ En cas d'arthrographie, injecter au maximum 1 cc de produit de contraste iodé.
■ Orthèse.

■ L'anesthésie locale n'est pas obligatoire si la rhizarthrose n'est pas hyperalgique.
■ S'il s'agit d'une rhizarthrose hyperalgique avec une synoviale très vascularisée en
doppler puissance, ne pas hésiter à réaliser une anesthésie traçante jusqu'à la cap-
sule en insistant sur cette dernière.
■ En cas de viscosupplémentation, il est parfois difficile (mais possible) d'injecter à
travers une aiguille 25 G.
7.6. Infiltration du canal carpien

H. Guerini, r. Campagna
1. INDICATIONS
■ Thérapeutiques : infiltration de dérivés cortisoniques dans le cadre d'un syn-
drome du canal carpien ou d'une synovite des fléchisseurs dans ce canal (rhuma-
tisme inflammatoire, CCA).
■ Diagnostiques : ponction aspiration d'une synovite du canal carpien à la
recherche de germes ou cristaux.
2. MATÉRIEL
■ Aiguille : 25 G ou 21 G.
■ Seringue : 5 mL, remplie de chlorhydrate de lidocaïne à 5 mg/mL.
Patient en décubitus, main du côté à infiltrer proche de l'opérateur. Bras un peu écarté
du corps. Paume de la main vers le haut (fig. 7.41).
Fig. 7.41
7.6. InfILtratIon Du CanaL CarPIen 125
4. VOIE D'ABORD
Utilisation d'une sonde haute fréquence.
Sonde positionnée en palmaire dans le plan axial à hauteur de la ligne tendue entre
le scaphoïde et le pisiforme, juste avant que le tendon flexor carpi radialis (FCR) ne
« plonge » dans le canal carpien (fig. 7.42).
Fig. 7.42
Positionnement de la sonde : le tendon fCr est indiqué par un marquage à la peau.
Coupe axiale permettant de visualiser en dehors le FCR, sous la sonde le nerf médian
(NM), le canal carpien (fig. 7.43). Sous le nerf médian, en dehors et contre le scaphoïde,
on visualise le tendon long fléchisseur du pouce.
a b
Fig. 7.43
Coupe axiale de référence.
IrM (a) correspondant au niveau de coupe échographique (b).
notez qu'à cette hauteur, l'artère radiale (ar) est à distance des points de ponction. nM = nerf
médian ; fCr = fléchisseur radial du carpe ; ar = artère radiale ; CC : canal carpien ; Lf1 = long
fléchisseur du pouce.

Deux possibilités :
■ voie d'abord 1 : voie d'abord permettant le traitement des canaux carpiens, des syno-
vites des fléchisseurs et les ponctions diagnostiques de la gaine des fléchisseurs. Après
avoir repéré le FCR éventuellement par un marquage à la peau, on introduit cette fois-ci
l'aiguille plus en dehors et en palmaire, immédiatement sous le tendon en vérifiant d'être
suffisamment distal pour que l'artère radiale soit à distance du point de ponction (fig. 7.44).
Fig. 7.44
Point de ponction pour la voie d'abord 1.
■ voie d'abord 2 : cette voie d'abord n'est à utiliser qu'en cas de canal carpien
sans synovite des fléchisseurs ou si l'artère radiale ou sa division empèche la voie
d'abord 1. Après avoir repéré le FCR éventuellement par un marquage à la peau,
on introduit prudemment l'aiguille en sous-cutané en regard de ce FCR et dans le
plan axial sans que l'extrémité de l'aiguille ne dépasse le bord ulnaire de ce tendon.
Ensuite, il faudra impérativement visualiser la pointe de l'aiguille avant de conti-
nuer à avancer l'aiguille vers le nerf médian (fig. 7.45) ;
Fig. 7.45
Point de ponction pour la voie d'abord 2.
■ Voie d'abord 1 : une fois l'aiguille introduite sous le FCR, on dirige lentement
l'aiguille entre le FCR et le bord palmaire du scaphoïde (fig. 7.46). L'aiguille entre
ensuite dans le canal carpien pour se diriger en superficie ou en profondeur du ten-
don du long fléchisseur du pouce (LFP), à proximité du nerf médian. Il est possible
d'injecter dans le canal carpien en restant au contact du LFP car les compartiments
médiaux et latéraux communiquent dans le grande majorité des cas. On peut égale-
ment repousser le tendon LFP par 2 à 3 mL de Xylocaïne® à 0,5 % pour positionner
son aiguille plus au centre du canal carpien.
Fig. 7.46
trajet de l'aiguille pour la voie d'abord 1 (profonde).
nM = nerf médian ; CC = canal carpien ; sCaPH = scaphoïde ; fL = tendons fléchisseurs ;
fCr = fléchisseur radial du carpe ; Lf1 = long fléchisseur du pouce ; ar = artère radiale.
■ Voie d'abord 2 : une fois l'aiguille introduite en sous-cutané en regard du FCR, on

dirige lentement l'aiguille pratiquement contre le nerf médian en évitant bien sûr le
contact avec ce dernier (fig. 7.47).
Fig. 7.47
trajet de l'aiguille pour la voie d'abord 2 (superficielle).
nM = nerf médian ; fL = tendons fléchisseurs ; fCr = fléchisseur radial du carpe ; CC = canal
carpien ; ar = artère radiale.
■ Voie d'abord 1 : l'injection doit diffuser librement dans le canal carpien autour
des tendons et du nerf médian. La mise en place du dérivé cortisonique dans le
canal assure la diffusion du produit au contact du nerf médian (fig. 7.48).
Fig. 7.48
Critères de réussite de la voie d'abord 1. Diffusion du produit autour du nerf médian.
nM = nerf médian ; fCr = fléchisseur radial du carpe.
■ Voie d'abord 2 : l'injection doit diffuser librement autour du nerf médian (fig. 7.49).
Fig. 7.49
Critères de réussite de la voie d'abord 2. Diffusion du produit autour du nerf médian
(zone en pointillés).
nM = nerf médian ; fCr = fléchisseur radial du carpe.
6. POSOLOGIE
■ Voie d'abord 1 : injection directe de 50 mg/2 mL d'acétate de prednisolone
(Hydrocortancyl®) autour du nerf médian. Test éventuel de la bonne diffusion du
produit par 2 cc de sérum physiologique.
■ Voie d'abord 2 :
 5 mL de chlorhydrate de lidocaïne (Xylocaïne®) à 0,5 % ou de sérum physio-
logique dans une seringue de 5 mL et test par injection de 2 mL de produit sans
difficulté dans le canal carpien ;
 injecter ensuite 50 mg/2 mL d'acétate de prednisolone (Hydrocortancyl®) ou
7 mg/1 mL de bétaméthasone (Diprostène®).

L'anesthésie locale dans le canal carpien peut provoquer une anesthésie transitoire de
quelques minutes dans le territoire du nerf médian. Le patient devra en être prévenu
avant le geste.
7.7. Infiltration d'un doigt à ressaut

H. Guerini
1. INDICATIONS
Rappel : le doigt à ressaut est une pathologie associant un épaississement de la poulie
A1 (fig. 7.50) et une tendinose des fléchisseurs (± une ténosynovite) avec accrochage
ou blocage du nodule sous cette poulie.
Fig. 7.50
Coupe axiale d'un doigt à ressaut : la poulie a1 surlignée en rouge est épaissie et hyper-
vascularisée en Doppler puissance.
fI s = fléchisseur superficiel ; fI p = fléchisseur profond.
2. MATÉRIEL
■ Seringue et aiguille pompeuse : 2 mL, remplie d'un mélange de 1 cc de chlo-
rhydrate de lidocaïne à 10 mg/mL et du dérivé cortisonique à la dose souhaitée
(cf. posologie).
7.7. InfILtratIon D'un DoIGt à ressaut 131
Patient en décubitus, main du côté à infiltrer proche de l'opérateur avec la paume
ouverte vers le haut (fig. 7.51).
Fig. 7.51
Positionnement de la main du patient et de la sonde d'échographie.
4. VOIE D'ABORD
L'utilisation d'une sonde de type « club de golf » est conseillée.
Sonde positionnée en sagittal dans l'axe du doigt à infiltrer et à hauteur de la MCP
(cf. fig. 7.51).
Coupe sagittale d'échographie dans l'axe du doigt à infiltrer montrant la poulie A1
épaissie (fig. 7.52 : flèches), les tendons fléchisseurs des doigts (fig. 7.52 : tête de flèche
blanche) et la ténosynovite (fig. 7.52 : flèche noire).
Fig. 7.52
Coupe sagittale d'échographie dans l'axe du doigt à infiltrer montrant la poulie a1 épaissie
(flèches), les tendons fléchisseurs des doigts (*) et la tendinopathie (zone verte).
Point d'entrée de l'aiguille et trajet de l'aiguille

Le point d'entrée se situe en palmaire, à peine proximal par rapport au repli cutané
palmaire de la MCP à infiltrer. Aiguille dirigée de manière récurrente vers la sonde, pra-
tiquement parallèle à la peau (fig. 7.53).
a b
Fig. 7.53
Point de ponction et trajet de l'aiguille.
■ L'aiguille doit être positionnée dans un premier temps en superficie de la poulie
A1 (fig. 7.54 : flèche fine). Injection du mélange Xylocaïne® et dérivé cortisonique en
superficie de la poulie (fig. 7.54 : flèche pleine).
Fig. 7.54
Critère de réussite : premier temps d'injection en périphérie de la poulie.
a1 = poulie a1 ; fl = tendon fléchisseur ; M = métacarpien ; p1 = phalange.
7.7. InfILtratIon D'un DoIGt à ressaut 133
■ L'aiguille est ensuite positionnée dans la gaine tendineuse (fig. 7.55 : flèche fine)
pour y injecter le reste du mélange. L'injection se fait sans difficulté et on constate
un gonflement de gaine (fig. 7.55 : flèches pleines).
Fig. 7.55
Critère de réussite : deuxième temps d'injection où l'aiguille est ensuite positionnée dans
la gaine tendineuse avec gonflement des récessus de part et d'autre de la poulie (flèches)
authentifiant la bonne position de l'aiguille.
fl = tendon fléchisseur.
6. POSOLOGIE
■ En cas d'injection de bétaméthasone, mélanger dans la seringue de 2 CC :
 1 mL de chlorhydrate de lidocaïne (Xylocaïne®) à 1 %.
 25 mg de Prednisolone acétate (1 mL d'hydrocortancyl®).
■ En cas d'injection de bétaméthasone (Diprostène®) :
 2 mL de chlorhydrate de lidocaïne (Xylocaïne®) à 1 % à répartir en sous cutané
et dans la gaine.
l Puis par la même aiguille, injection de 1,75mg/0,25mL de béthaméthazone
(1/4 d'ampoule de Diprostène®) en superficie de la poulie A1 et 1,75mg/0,25mL
au sein de la gaine des tendons fléchisseurs (1/4 d'ampoule de Diprostène®).

■ L'anesthésie locale est obligatoire car le geste est initialement douloureux.
Possibilité d'appliquer un patch de gel d'Emla® à 5 % (lidocaïne + Prilocaïne) 1 heure
avant le geste ou de donner une compresse imbiber de chlorhydrate de lidocaïne
(Xylocaïne®) à 1 %, lorsque le patient arrive en salle d'attente (à appliquer sur le
point de ponction pendant 15 mn avant le geste).
■ En cas de difficulté à ponctionner la gaine, l'injection dans les parties molles en
superficie de la poulie A1 suffit généralement.
■ En cas de récidive, une deuxième injection peut bénéficier d'un dryneedling de
la poulie A1 qui consiste à réaliser, en fin d'infiltration entre 10 et 15, un aller-retour
dans l'axe de la poulie A1 avec une aiguille IM verte selon la même voie.
■ En cas d'infiltration de la poulie A1 du pouce, il faudra se méfier de la possibilité
d'une variante de la normale, consistant en un croisement du nerf collatéral latéral
en superficie de la poulie A1, à proximité du point de ponction (il faudra donc éviter
ce nerf lors de la ponction pour éviter de le traumatiser).
7.8. InfILtratIon D'une artICuLatIon MétaCarPoPHaLanGIenne (MCP) 135
7.8. Infiltration d'une articulation

métacarpophalangienne (MCP)
H. Guerini
1. INDICATIONS
Thérapeutiques : arthropathie mécanique, microcristalline ou rhumatisme inflamma-
toire.
2. MATÉRIEL
■ 1 seringue à insuline de 1 mL remplie de dérivés cortisoniques ou seringue pré-
remplie de dérivés cortisoniques et une aiguille pompeuse.
■ Champ stérile non troué.
Patient en décubitus, main à infiltrer du côté de l'opérateur.
4. VOIE D'ABORD
■ Sonde en regard de la métacarpophalangienne (MCP) à hauteur de la tête de M1
(fig. 7.56).
Fig. 7.56
■ Coupe sagittale d'une MCP dans le cadre d'une polyarthrite rhumatoïde (fig. 7.57 :
Téléchargé bleu,
en pour Lala synoviale
radiologie dorsale
pour tousà partir –
desynovite).
ClinicalKey.fr par Elsevier sur septembre 06, 2019. Pour un usage personnel
Fig. 7.57
Coupe sagittale dorsale de référence d'une synovite MCP avec Doppler puissance positif.
M = métacarpien ; P = phalange.

■ Possibilité 1 : infiltration avec un point d'entrée de l'aiguille distal (fig. 7.58a) par rap-
port à la MCP et un trajet récurrent vers la zone triangulaire dorsale de la MCP (fig. 7.58b).
b
Fig. 7.58
Point de ponction (a) et trajet récurrent (b).
7.8. InfILtratIon D'une artICuLatIon MétaCarPoPHaLanGIenne (MCP) 137
■ Possibilité 2 : infiltration avec un point d'entrée de l'aiguille proximal par rapport à la

MCP et un trajet vers la partie centrale du récessus proximal dorsal de la MCP (fig. 7.59).
Fig. 7.59
Point de ponction (a) et trajet descendant (b).
■ Possibilité 1 : trajet de l'aiguille récurrent avec la pointe de l'aiguille située dans le
triangle dorsal distal de la MCP (fig. 7.60 : têtes des flèches).
■ Possibilité 2 : aiguille (fig. 7.61 : tête de flèche) dans la partie centrale du récessus
proximal dorsal de la MCP.
Fig. 7.60
Critère de réussite au trajet récurrent.
Fig. 7.61
Critère de réussite au trajet descendant.
Dans tous les cas, l'injection articulaire (fig. 7.62) sera authentifiée par le gonflement de
la cavité articulaire du récessus proximal (*).
Fig. 7.62
Gonflement de la cavité articulaire du récessus proximal (*).
6. POSOLOGIE
■ 2 mg/0,3 ml de Bétaméthazone (≈1/4 ampoule de Diprostène®).
■ 10 mg/0,4 ml de Prednisolone acétate (Hydrocortancyl®).
■ 20 mg/0,5 ml de Triamcinolone acétonide® (Kénacort®).
■ En cas d'injection de Triamcinolone hexacétonide (Hexatrione®), ne pas dépasser
4 mg (0,4 ml).
Mise au repos relatif de l'articulation pendant 48 heures.

Ces techniques d'injection des MCP sont également valables pour les métatarso-
phalangiennes.
7.9. InfILtratIon D'une artICuLatIon InterPHaLanGIenne 139
7.9. Infiltration d'une articulation

interphalangienne
H. Guerini
Niveau de difficulté : **
1. INDICATIONS
Thérapeutiques : arthropathie mécanique, microcristalline ou rhumatisme inflamma-
toire.
2. MATÉRIEL
■ Aiguille 25 G.
■ 1 seringue à insuline de 1 cc remplie de dérivés cortisoniques ou seringue pré-
remplie de dérivés cortisoniques.
■ Champ stérile troué.
Patient en décubitus, main à infiltrer du côté de l'opérateur (fig. 7.63).
Fig. 7.63
4. VOIE D'ABORD
Sonde en regard de l'IPP à hauteur de la base de P2 (fig. 7.64).
Fig. 7.64
Coupe sagittale d'une IPP (fig. 7.65) dans le cadre d'une synovite (zone en bleue). La
cavité articulaire contient du liquide (zone grisée). Le récessus articulaire se situe sous
le tendon extenseur (en vert).
Fig. 7.65
Coupe sagittale d'une IPP dans le cadre d'une synovite.

En présence d'épanchement ou d'une synovite dans le récessus dorsal, on réalise
l'infiltration avec un point d'entrée de l'aiguille proximal par rapport à l'IPP (fig. 7.66).
Le point de ponction est à peine décalé en para-sagittal pour éviter d'entrer par le
tendon.
Fig. 7.66
Point d'entrée de l'aiguille.
En présence d'une synovite ou d'un épanchement, l'aiguille passera sous la bandelette

de l'extenseur (en vert sur la fig. 7.67) pour se positionner au centre du récessus articu-
laire dorsal dans la cavité articulaire (en gris).
Fig. 7.67
Point d'entrée de l'aiguille, en présence d'une synovite ou d'un épanchement.
En l'absence d'épanchement ou de visibilité du récessus dorsal, l'aiguille sera placée

en regard de l'interligne articulaire dans un triangle situé sous le tendon extenseur
(fig. 7.68).
Fig. 7.68
Point d'entrée de l'aiguille . Placement de l'aiguille sous le tendon extenseur (en vert), au sein
de l'articulation interphalangienne (triangle bleu) en l'absence d'épanchement articulaire.
Positionnement de l'aiguille dans le récessus dorsal sous le tendon extenseur (en vert)
et gonflement du récessus dorsal (en bleu) (fig. 7.69).
Fig. 7.69
Positionnement de l'aiguille dans le récessus dorsal.
En l'absence de synovite ou d'épanchement dans le récessus proximal, l'aiguille est

positionnée en regard de l'interligne articulaire dans le triangle articulaire (flèche). On
note un gonflement du récessus dorsal en proximal (*) à distance de la pointe de l'ai-
guille (fig. 7.70).
Fig. 7.70
Gonflement du récessus dorsal en proximal (*) à distance de la pointe de l'aiguille.
6. POSOLOGIE
■ 0,2 mL de bétaméthasone (≈ 1/4 ampoule de Diprostène®)
■ 0,2 mL de prednisolone acétate (Hydrocortancyl®)
Mise au repos relatif de l'articulation pendant 48 heures.
8. REMARQUES
Ces techniques d'injection des IPP sont réalisables à l'identique pour les IPD.
BIBLIOGRAPHIE
7.1. Infiltration d'une ténosynovite de De Quervain
Kume K, Amano K, Yamada S, Amano K, Kuwaba N, Ohta H. In de Quervain's with a separate EPB com-
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7.3. Infiltration des articulations radio- et médiocarpiennes. 7.4. Infiltration de l'articulation radio-ulnaire
inférieure
Boesen M, Jensen KE, Torp-Pedersen S, Cimmino MA, Danneskjold-Samsøe B, Bliddal H. Intra-articular
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7.7. Infiltration d'un doigt à ressaut

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21-gauge Needle : A Prospective Study of 60 Cases. Radiology 2016 Aug ; 280(2) : 493–9.
7.8. Infiltration d'une articulation métacarpophalangienne

Raza K, Lee CY, Pilling D, Heaton S, Situnayake RD, Carruthers DM, et al. Ultrasound guidance allows
accurate needle placement and aspiration from small joints in patients with early inflammatory
arthritis. Rheumatology (Oxford) 2003 Aug ; 42(8) : 976–9.
7.9. Infiltration d'une articulation interphalangienne

Raza K, Lee CY, Pilling D, Heaton S, Situnayake RD, Carruthers DM, et al. Ultrasound guidance allows
accurate needle placement and aspiration from small joints in patients with early inflammatory
arthritis. Rheumatology (Oxford) 2003 Aug ; 42(8) : 976–9.
CHAPITRE
8
Hanche
PLAN DU CHAPITRE
8.1 Infiltration péritrochantérienne

8.2 Infiltration de l'articulation coxofémorale
8.3 Infiltration conflit psoas–cupule

148 Hanche
8.1. Infiltration péritrochantérienne

V . Vuillemin
1. INDICATIONS
■ À visée thérapeutique.
■ Trois localisations d'infiltration :
l infiltration de la bourse trochantérienne superficielle dans les tendinopathies
de la lame latérale du moyen glutéal, du tendon principal du moyen glutéal et
dans la bursite trochantérienne superficielle ;
l infiltration du tendon petit glutéal pour une tendinobursite du petit glutéal ;
l infiltration de la bourse du tendon moyen glutéal pour une bursite du moyen
glutéal.
■ Ponction–lavage de calcifications péritrochantériennes.
2. MATÉRIEL
■ Aiguille à PL jaune.
5 mg/mL (Xylocaïne® à 0.5 %).
Patient en décubitus sur côté controlatéral, jambes en extension et détendues, mettre
un cousin entre les deux genoux (fig. 8.1).
Fig. 8.1
Positionnement du patient .seulement. Aucune autre utilisation nést autorisée.
8 .1 . InfIlTrATIon PérITroCHAnTérIenne 149
4. VOIE D'ABORD
Voie d'abord axiale, aiguille dans l'axe de la sonde avec sonde en regard du relief
osseux du grand trochanter (fig. 8.2).
Fig. 8.2
Positionnement de la sonde et point de ponction .
Vue axiale du grand trochanter montrant la corticale des facettes latérale et antérieure
en avant (fig. 8.3).
Fig. 8.3
Coupe axiale de référence .
PG = petit glutéal .
150 Hanche

Trajet postéro-antérieur de l'aiguille, parallèlement à l'axe de la sonde (fig. 8.4).
Pour le petit glutéal, le point d'entrée cutané est plus antérieur (fig. 8.4a : croix anté-
rieure) que pour la bourse trochantérienne superficielle (fig. 8.4b : croix postérieure).
Fig. 8.4
Point de ponction du petit glutéal (a) et de la bourse trochantérienne superficielle (b) .
Positionnement de la sonde et point de ponction .
Le trajet de l'aiguille est plus postérieur et horizontal pour l'infiltration de la bourse tro-
chantérienne superficielle et un peu plus oblique et antérieur pour la bourse du ten-
don petit glutéal (fig. 8.5).
PG
BTS
a b
Fig. 8.5
Trajet de l'aiguille pour injection de de la bourse du PG (a) et de la BTS (b) . BTS = bourse
trochantérienne superficielle ; PG = petit glutéal .
Pour la bourse trochantérienne superficielle
Extrémité de l'aiguille entre les deux feuillets de la bourse ou au sein de l'épanche-
ment liquidien, injection sans difficulté de chlorhydrate de lidocaïne (Xylocaïne®) qui
se répartit entre les deux feuillets. Le liquide injecté peut diffuser vers l'arrière dans le
récessus postérieur ou vers l'avant jusqu'en regard du petit glutéal (fig. 8.6).
a b
c d
Fig. 8.6
Positionnement de l'aiguille pour injection de la BTS .
a, b . repérage de la bourse trochantérienne superficielle .
c, d . Aiguille en place dans la bourse trochantérienne superficielle .
lTl = lame tendineuse latérale .
Pour le petit glutéal

Extrémité de l'aiguille au contact du tendon petit glutéal en avant. Injection en péri-
phérie du tendon petit glutéal (fig. 8.7).
152 Hanche
a b
c d
Fig. 8.7
Positionnement de l'aiguille pour injection autour du tendon petit glutéal (PG) .
a, b . repérage de la bursite du petit glutéal .
c, d . Mise en place de l'aiguille au contact du tendon petit glutéal .
Pour la bourse du moyen glutéal

La coupe axiale de repérage est située plus haut. L'aiguille est positionnée dans la
bourse du moyen glutéal en profondeur de la lame tendineuse latérale (fig. 8.8).
En cas de tendinopathie calcifiante :
■ le premier temps est l'infiltration de la bourse péritrochantérienne par 10 mL de
chlorhydrate de lidocaïne à 0,5 % et par le dérivé cortisonique en prenant bien soin
de purger les seringues car l'injection d'air peut être gênante pour la suite du geste ;
■ le deuxième temps du geste est la pénétration de l'aiguille mise en place au
centre de la calcification ;
■ le troisième temps est la tentative systématique de lavage de cette calcification par
de petits mouvements de piston avec la deuxième seringue remplie de chlorhydrate
de lidocaïne à 0,5 %. On peut observer une remontée de lait calcique dans la seringue
ou un délitement de la calcification avec parfois une véritable cavité centrale ;
■ le quatrième temps est l'éventuelle fragmentation de la calcification à l'aiguille,
en cas d'absence d'obtention du lavage ou en cas de calcification très dense de
type 1, en restant strictement en périphérie de la calcification et en réalisant de mul-
tiples petites perforations superficielles.
Fig. 8.8
Critère de réussite d'une injection de la bourse du moyen glutéal .
6. POSOLOGIE
■ 5 mL à 10 mL de chlorhydrate de lidocaïne (Xylocaïne®) à 5 mg/mL dans la bourse.
■ 7 mg de bétaméthasone (1 mL/1 ampoule de Diprostène®) dans la bourse
ou 50 mg/2 mL d'acétate de prednisolone (Hydrocortancyl®).
■ Anti-inflammatoire et antalgique à prescrire pour médication en cas de crise
algique pour les ponctions lavage.

En cas de calcification en cours d'évacuation spontanée dans la bourse péritrochanté-
rienne ou en cas de récidive (calcification déjà fragmentée) et de douleur persistante,
une infiltration de cette bourse avec 10 mL de chlorhydrate de lidocaïne (Xylocaïne®) et
injection 7 mg/ 1 mL de bétaméthasone (1 ampoule de Diprostène®) peut être réalisée.
154 Hanche
8.2. Infiltration de l'articulation coxofémorale

M . Court-Payen
1. INDICATIONS
■ Thérapeutiques : arthrose (ou arthrite inflammatoire) coxofémorale.
■ Diagnostiques : arthrographie (avant arthroscanner ou arthro-IRM), test anesthé-
sique, ponction pour analyse du liquide articulaire.
2. MATÉRIEL
■ Aiguille : 20 G (longueur 88 mm).
■ Seringue et aiguille pompeuse : 5 ou 10 mL remplie de chlorhydrate de lidocaïne
à 5 mg/mL ou à 10 mg/mL en cas de test anesthésique.
Patient en décubitus dorsal, dossier un peu relevé (fig. 8.9).
Fig. 8.9
Positionnement du patient .
8 .2 . InfIlTrATIon de l'ArTICulATIon CoxoféMorAle 155
4. VOIE D'ABORD
Sonde placée dans le plan échographique permettant une coupe longitudinale, un
peu oblique en bas et en dehors, le long du col fémoral (fig. 8.10).
Fig. 8.10
Deux approches sont possibles avec le même plan de coupe longitudinal (approches 1 et 2).
Le contour fémoral en S doit être bien visualisé (fig. 8.11), avec la tête fémorale convexe
recouverte de cartilage (cible 1) et le col fémoral concave recouvert de périoste (cible 2).
La
La
Fig. 8.11
Coupe longitudinale antérieure d'échographie .
P = muscle iliopsoas ; car = cartilage de la tête fémorale (cible 1) ; col fémoral (cible 2) ; cap =
capsule articulaire ; la = labrum antérieur ; cfa = pédicule vasculaire circonflexe fémoral antérieur
(ou latéral) .
156 Hanche

Le point d'entrée (approches 1 ou 2) de l'aiguille est distal, suivant le grand axe de la sonde
(fig. 8.12).
Fig. 8.12
Point de ponction .
Approches 1 et 2 (fig. 8.13 et 8.14) : l'aiguille traverse obliquement le muscle iliopsoas (P)
et la capsule articulaire (cap). L'artère et les veines fémorales communes, ainsi que le nerf
fémoral, sont situés en position médiale et à distance de cette coupe. Le pédicule vas-
culaire circonflexe fémoral latéral (cfl) est en avant du muscle iliopsoas et doit être évité.
■ Approche 1 : la pointe de l'aiguille est mise au contact du cartilage (car) de la tête
fémorale (biseau orienté vers le cartilage), à distance du labrum antérieur (la). Le trajet
est plus court et moins incliné mais il faut éviter de ponctionner le labrum (fig. 8.13).
La La
Fig. 8.13
Trajet de ponction au contact du cartilage céphalique fémoral .
P = muscle iliopsoas ; cap = capsule articulaire ; car = cartilage ;
la = labrum antérieur; cfa = pédicule vasculaire circonflexe fémoral
antérieur
Téléchargé pour(ou latéral) .pour tousà partir de ClinicalKey.fr par Elsevier sur septembre 06, 2019. Pour un usage personnel
La radiologie
■ Approche 2 : la pointe de l'aiguille est en position plus distale, contre la partie

haute du col fémoral. Le trajet est plus profond et plus incliné, mais sans risque de
lésion du labrum. Par contre, la visualisation de l'aiguille est plus difficile. En cas de
distension du récessus antérieur de l'articulation coxofémorale (épanchement ou
épaississement synovial), le placement de la pointe de l'aiguille sous la capsule arti-
culaire est plus facile et se pratique par cette approche au niveau du col fémoral
(fig. 8.14).
Fig. 8.14
Trajet de ponction au contact du col fémoral .
P = muscle iliopsoas ; cap = capsule articulaire ; cfa = pédicule vasculaire circonflexe
fémoral antérieur (ou latéral) .
5. AUTRE VOIE D'ABORD

La sonde placée dans le plan échographique permettant une coupe axiale passant par
la tête fémorale (fig. 8.15).
Fig. 8.15
Positionnement de la sonde pour obtenir une coupe axiale passant par la tête fémorale .
158 Hanche
Le point d'entrée de l'aiguille est latéral, parallèle au grand axe de la sonde (fig. 8.16).
Fig. 8.16
Point d'entrée de l'aiguille .
L'aiguille traverse la peau, puis le muscle et vient se placer contre le cartilage de la tête
fémorale, sous le tendon du psoas. L'avantage de cette voie d'abord est le parallélisme
de l'aiguille par rapport à la sonde permettant sa bonne visibilité (fig. 8.17).
Fig. 8.17
Trajet de l'aiguille, parallèlement à la sonde, jusqu'au contact avec la tête fémorale
à distance des vaisseaux fémoraux .
La coupe échographique de référence (fig. 8.18) montre la tête fémorale (ligne jaune)
recouverte de son cartilage (ligne bleue) en coupe axiale. L'aiguille à PL (flèche jaune)
aura un trajet relativement court, presque parallèle au grand axe de la sonde, per-
mettant une bonne visibilité. L'aiguille sera positionnée doucement contre le cartilage
antérieur de la tête fémorale, sous le muscle du psoas (P) et la capsule.
Fig. 8.18
Image de référence avec aiguille en place au contact du cartilage de la tête céphalique .
Extrémité de l'aiguille au contact du cartilage de la tête fémorale ou du col fémoral. Au
niveau du col, le périoste est ressenti comme plus dur au moment du contact de l'aiguille.
L'injection d'un petite quantité de chlorhydrate de lidocaïne (Xylocaïne®) permet de s'as-
surer de la bonne position de l'aiguille. Elle doit se faire sans résistance, ce qui peut néces-
siter une rotation de l'aiguille (un quart de tour). Il faut éviter une fuite extracapsulaire mais
aussi une injection intracapsulaire avec gonflement local de la capsule articulaire.
■ Approche 1 et autre approche (fig. 8.19) : selon la quantité injectée, il peut être
possible de visualiser la capsule antérieure (cap) s'écartant du cartilage (car) pendant
le remplissage du récessus avec du liquide et parfois de petites bulles d'air (flèches).
Fig. 8.19
P = muscle iliopsoas ; cap = capsule articulaire ; car = cartilage .
160 Hanche
■ Approche 2 (fig. 8.20) : quelle que soit l'approche utilisée, et en cas de quantité
injectée suffisante, le récessus antérieur se remplit au niveau du col fémoral.
Fig. 8.20
Critère de réussite : gonflement de la cavité articulaire (zone bleue) .
P = muscle iliopsoas ; cap = capsule articulaire ; cfa = pédicule vasculaire circonflexe
fémoral antérieur (ou latéral) .
7. POSOLOGIE
(Surtout si le récessus articulaire antérieur n'est pas distendu)
5 mL de chlorhydrate de lidocaïne (Xylocaïne®) à 5 mg/mL ou de sérum physiologique.
Thérapeutique
■ 40 mg/1 mL de triamcinolone acétonide (Kenacort®).
■ 40 mg de triamcinolone hexacétonide, soit une ampoule de 2 mL (Hexatrione®)
Diagnostique
■ Test anesthésique : 5 à 6 mL de chlorhydrate de lidocaïne (Xylocaïne®) à 1 %.
■ Arthrographie et arthroscanner : 8 mL d'acide Gadotérique à 0,0025 mmol/mL
(Artirem®).
■ Arthro-IRM : 8 CC d'Artirem®. Réalisation de l'IRM immédiatement après l'injec-
tion (ou dans l'heure si la seringue a été préparée par une rinçure d'adrénaline) pour
éviter une dilution.
■ Repos de 48 heures, le maximum en décubitus strict.
■ Pas de reprise d'activité sportive avant 3 semaines.
9. REMARQUES
■ Le test anesthésique de hanche doit se faire dans les minutes qui suivent
l'infiltration.
■ L'amplitude des mobilités et le caractère douloureux doivent être notés
avant et après l'injection intra-articulaire de Xylocaïne®. Les valeurs normales
sont :
l flexion : 120° jambe fléchie ;
l abduction : 45° ;
l adduction : 30° ;
l rotation externe : 45° ;
l rotation interne : 35°.
■ Demander également au patient de quantifier le degré de soulagement sur une
échelle visuelle de la douleur (avant et après le geste).
162 Hanche
8.3. Infiltration conflit psoas–cupule

r . Campagna
1. INDICATIONS
■ Thérapeutiques : conflit entre le tendon psoas et la cupule de la PTH.
■ Diagnostiques : test anesthésique à la Xylocaïne®.
2. MATÉRIEL
■ Aiguille : 20 G de type PL (15 cm).
10 mg/mL.
■ Champ stérile : oui (cf. fig. 8.21).
Patient en décubitus dorsal côté à infiltrer vers l'opérateur (fig. 8.21).
Fig. 8.21
Positionnement
Téléchargé dupour
pour La radiologie patient .
tousà partir de ClinicalKey.fr par Elsevier sur septembre 06, 2019. Pour un usage personnel
8 .3 . InfIlTrATIon ConflIT PSoAS–CuPule 163
4. VOIE D'ABORD
Sonde placée dans le plan échographique permettant une coupe axiale du ten-
don et du muscle iliaque à hauteur de l'éminence iliopectinée où siège le conflit
(fig. 8.22).
Fig. 8.22
Coupe de référence axiale, visualisant le tendon psoas, la cupule, le plan musculaire à
la face latérale du tendon, et les vaisseaux fémoraux (artère et veine) au bord médial
du tendon (fig. 8.23).
Fig. 8.23
Coupe axiale de référence .
Td = tendon psoas ; Vx = vaisseaux fémoraux .
164 Hanche

Le point d'entrée de l'aiguille est latéral, parallèle au grand axe de la sonde (fig. 8.24).
Fig. 8.24
Point de ponction et schéma du trajet de l'aiguille .
L'aiguille traverse la peau, puis le chef musculaire et vient se placer à la face externe du ten-
don ou juste en dessous contre la cupule, ou directement au sein de la bursite (fig. 8.25).
Fig. 8.25
Trajet de l'aiguille .
Coupe axiale d'échographie . Aiguille en place contre le tendon du psoas pour l'injection du
produit thérapeutique au bord latéral du tendon ou entre le tendon et la cupule .
Td = tendon psoas; limites blanches = cupule de la PTH; flèche en pointillé = trajet de l'aiguille .
8 .3 . InfIlTrATIon ConflIT PSoAS–CuPule 165
La bursite peut être directement ponctionnée et évacuée pour analyse cyto- et bac-
tériologique (fig. 8.26).
Fig. 8.26
Coupe axiale d'échographie . Simulation du trajet de l'aiguille pour ponctionner
directement dans la bursite, en passant en superficie du tendon .
Td = Tendon psoas ; Vx = vaisseaux fémoraux ; flèche en pointillé = trajet de l'aiguille .
Visualisation de bulles péritendineuses ou distension de la bourse.
6. POSOLOGIE
■ 6 à 8 mL de chlorhydrate de lidocaïne à 10 mg/mL (Xylocaïne® à 1 %).
■ 7 mg/1 mL de bétaméthasone (Diprostène® 1 ampoule).
Repos de 48 heures.

■ Geste ne devant être réalisé qu'après élimination formelle d'infection ou de non-
fixation de la PTH (avec accord du chirurgien).
■ Prévenir le patient de la possibilité d'une paralysie transitoire du nerf fémoral.
■ Concernant le test anesthésique, l'examen clinique quelques minutes après l'in-
jection permet de réduire ou de faire disparaître les douleurs qui surviennent lors
de la déflexion lente, active, freinée entre 50° et 20° surtout en rotation externe de
la cuisse. Ce test ainsi que la diminution des douleurs lors de la montée des escaliers
et le levé d'un siège doivent également être noté dans le compte rendu.
166 Hanche
BIBLIOGRAPHIE
8 .2 . Infiltration de l'articulation coxofémorale
Duc SR, Hodler J, Schmid MR, Zanetti M, Mengiardi B, Dora C, et al. Prospective evaluation of two dif-
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peritendinous injections. AJR Am J Roentgenol 2005 Oct ; 185(4) : 940–3.
CHAPITRE
9
Genou
PLAN DU CHAPITRE
9.1 Ponction et infiltration d'un kyste poplité

9.2 Infiltration des tendinopathies et bursites autour du genou
9.3 Traitement des tendinopathies d'insertion de la pointe de la patella
9.4 Ponction et infiltration d'un kyste méniscal
9.5 Infiltration de l'articulation du genou

168 Genou
9.1. Ponction et infiltration d'un kyste poplité

F. L'Huillier
1. INDICATIONS
Thérapeutiques : en cas de douleur postérieure rapportée à un kyste poplité.
2. MATÉRIEL
■ Aiguille de type IM 5 cm, verte, 21 G.
0,5 mg/mL.
■ Feutre pour repérage cutané.
3. POSITIONNEMENT DU PATIENT ET COUPES DE RÉFÉRENCE

Patient en procubitus :
■ repérage anatomique axial dans le creux poplité/repérage des vaisseaux poplités

(fig. 9.1) ;
Fig. 9.1
Repérage axial initial des vaisseaux poplités.
GL = gastrocnémien latéral ; GM = gastrocnémien médial ; BGM = bourse du gastrocnémien
médial ; CM = condyle médial ; A = artère poplitée ; V = veine poplitée.
9.1. PonCtion et inFiLtRAtion d'un kyste PoPLité 169
■ le kyste poplité naît sur le versant médial du creux poplité au niveau de la bourse
commune du gastrocnémien médial et du semi-membraneux :
l coupe axiale centrée sur le versant médial (fig. 9.2 et 9.3) ;
l coupe sagittale médiale sur le kyste poplité (fig. 9.4 et 9.5).
Fig. 9.2
Position du patient pour la ponction–coupe
axiale.
Fig. 9.3
Repérage axial de la bourse du gastrocnémien médical.
GM = gastrocnémien médial ; BGM = bourse du gastrocnémien médial ; st = semi-tendineux ;
sM = semi-membraneux ; CM = condyle médial ; tR = carpe transversal.
Fig. 9.4
Coupe sagittale paramédiane médiale
sur le creux poplité.
170 Genou
4. VOIE D'ABORD
Plusieurs possibilités se présentent en fonction de la taille du kyste :
■ le kyste est volumineux :
l on réalise un marquage au feutre repérant le milieu du kyste en sagittal et le
milieu du kyste en axial (fig. 9.6),
l on mesure la profondeur du kyste par rapport à la peau. On pique après désin-
fection cutanée au milieu du repérage jusqu'à la profondeur mesurée (fig. 9.7) ;
■ le kyste n'est pas volumineux et on préfère suivre le trajet de l'aiguille sous
contrôle échographique.
Deux voies d'abord sont possibles : les voies d'abord axiale et sagittale.
Fig. 9.5
Coupe sagittale paramédiane médiale sur le creux poplité, montrant le trajet de l'aiguille
(flèche jaune) positionnée au sein d'un kyste poplité (kP) en superficie du muscle
gastrocnémien médial (GM).
Fig. 9.6 Fig. 9.7

Marquage au feutre du kyste poplité pour Ponction directe après marquage sans
ponction directe. contrôle échographique.
Voie d'abord axiale

Positionnement de la sonde et point de ponction
Il faut souvent positionner le patient en léger trois quarts et fléchir la jambe contro-
latérale pour positionner l'aiguille et la seringue. Cette dernière voie permet de piquer
à distance de la sonde (fig. 9.8).
Fig. 9.8
Positionnement de la sonde et point de ponction médial pour aspiration sous contrôle
échographique.
Image de référence et trajet de l'aiguille

Il s'agit de piquer sous échographie, à distance de la sonde sur la face médiale, ce qui
permet de suivre la progression de l'aiguille en évitant de piquer dans les tendons
demi-membraneux et demi-tendineux (fig. 9.9).
Fig. 9.9
trajet de l'aiguille pour ponction médiale du genou.
GM = gastrocnémien médial ; kP = kyste poplité ; flèche = trajet de l'aiguille.
172 Genou
Voie d'abord sagittale

On place la sonde en sagittal, à la partie haute du kyste (fig. 9.10).
Fig. 9.10
Position sagittale de la sonde et point de
ponction.
Image de référence et trajet de l'aiguille

On ponctionne dans le grand axe de la sonde, en distalité, avec un trajet récurrent jusqu'au
kyste. On évacue le liquide et on injecte l'ampoule de corticoïdes retard (cf. fig. 9.5).
Évacuation du liquide du kyste et diminution du volume sur le contrôle échogra-
phique après la ponction (fig. 9.11).
a b
Fig. 9.11
Critère de réussite ici pour une ponction par voie axiale médiale (a), kyste vidé (b).
6. POSOLOGIE
■ Injection de 7 mg/1 mL de bétaméthasone (1 ampoule de Diprostène®) ou
40 mg/1 mL de triamcinolone acétonide (Kenacort®).
■ Ou injection d'une ampoule de 40 mg de triamcinolone hexacétonide, soit
une ampoule de 2 mL (Hexatrione®) en cas de rhumatisme inflammatoire.
Aucune.
8. REMARQUES ET PRÉCAUTIONS SPÉCIFIQUES

■ Le liquide du kyste peut être très visqueux et gélatineux, difficile à évacuer. Il faut
parfois utiliser une aiguille de 19 G.
■ Le diagnostic différentiel d'une masse poplitée est l'anévrisme de l'artère popli-
tée qui en pratique ne peut pas être confondue avec un kyste.
174 Genou
9.2. Infiltration des tendinopathies

et bursites autour du genou
V. Vuillemin
1. INDICATIONS
■ Ponction des bursites ou collections péri-articulaires du genou pour analyse du
liquide ou évacuation.
■ À visée thérapeutique :
l tendinobursite de la patte-d'oie,
l tendinobursite du tendon demi-membraneux,
l syndrome de la bandelette iliotibiale,
l tendinobursite patellaire.
2. MATERIEL
■ Aiguille verte (21 G) ou orange (25 G).
■ Seringues et aiguille pompeuse : 1 seringue sèche remplie de 5 mL en cas de
ponction et 1 seringue remplie de chlorhydrate de lidocaïne à 10 mg/mL en cas
d'infiltration simple (pour test d'injection).
9.2. inFiLtRAtion des tendinoPAtHies et BuRsites AutouR du Genou 175
Tendinobursite de la patte-d'oie
Décubitus dorsal, genou en extension, détendu.
4. VOIE D'ABORD
Voie d'abord axiale, sonde en regard de la face médiale et antérieure du tibia.
Vue axiale de la face antérieure et médiale du tibia à hauteur de l'insertion des tendons
de la patte-d'oie (fig. 9.12). La bursite est aisément repérée sous la forme d'une image
anéchogène autour de l'insertion tendineuse. Parfois, il ne s'agit que d'une péritendi-
nopathie (hyperhémie doppler).
Fig. 9.12
Coupe axiale de référence pour injection d'une bursite de la patte-d'oie.
t = tendons de la patte-d'oie.
176 Genou

Face antérieure du genou, un peu en dehors de la patte-d'oie (fig. 9.13).
ligament
collatéral médial
patte d' oie
Fig. 9.13
Point de ponction antérieur pour injection de la patte-d'oie.
Positionnement de l'aiguille au sein de la bursite ou au contact des tendons de la
patte-d'oie (fig. 9.14) puis diffusion du dérivé cortisonique dans la bursite et au contact
des tendons de la patte-d'oie.
Fig. 9.14
Critères de réussite : diffusion dans la bursite en superficie des tendons de la patte-d'oie.
Syndrome de la bandelette iliotibiale

Décubitus latéral controlatéral.
4. VOIE D'ABORD
Voie d'abord sagittale, sonde en regard de la face latérale du condyle fémoral externe
(fig. 9.15).
Fig. 9.15
Position de la sonde et du point de ponction pour syndrome de la bandelette iliotibiale.
178 Genou
Vues sagittales de la face externe du condyle fémoral externe montrant à gauche une
bandelette iliotibiale (TFL) normale (fig. 9.16a et b) et à droite un épaississement péri-
tendineux (fig. 9.16c et d) en rapport avec un syndrome de friction.
a b
c d
Fig. 9.16
Coupe frontale de référence : tenseur du fascia Lata (tFL en vert), (a) et (b) : aspect normal,
(c) et (d) bursite (en rouge).

En regard de la face externe du condyle fémorale, trajet de haut en bas (fig. 9.17).
Fig. 9.17
trajet de l'aiguille.
Trajet de l'aiguille : extrémité de l'aiguille entre la bandelette iliotibiale et la corticale du
condyle fémoral externe.
Tendinobursite du semi-membraneux
Procubitus.
4. VOIE D'ABORD
Voie d'abord axiale, sonde en regard de la face postérieure et médiale du tibia.
180 Genou
Vue axiale de la face postérieure et médiale du tibia à hauteur du tendon semi-
membraneux (fig. 9.18).
Fig. 9.18
Coupe axiale de référence. Bursite en rouge.
sM = semi-membraneux.

Face médiale du tibia, trajet horizontal de dedans en dehors (fig. 9.19).
Fig. 9.19
Position de la sonde et point de ponction sur un patient en procubitus.
■ Trajet de l'aiguille : aiguille dans la bourse et diffusion du liquide dans la bursite
et le long du tendon demi-membraneux (fig. 9.20).
Fig. 9.20
Critères de réussite : aiguille au sein de la bourse. sM = semi-membraneux.
■ Piège : confondre une bursite du semi-membraneux (fig. 9.21) avec un kyste poplité.
a b
Fig. 9.21
Bursite du sM, écho (a) et iRM (b) en coupe sagittale, ne devant pas être confondue avec un
kyste poplité. La bursite du demi membraneux suivant le sM en distalité est médiale et distincte
de la bourse du gastrocnémien médial.
sM = semi-membraneux ; ∗ = bursite du sM.
182 Genou
Tendinopathie infrapatellaire avec bursite

Décubitus dorsal, genou en extension, détendu.
4. VOIE D'ABORD
Voie d'abord axiale, sonde en regard de la face antérieure du genou, en regard du ten-
don rotulien.
Vues sagittale (fig. 9.22a) et axiale (fig. 9.22b) du tendon rotulien à son insertion sur la
TTA et de la bursite. La vue axiale constitue l'image de référence.
Fig. 9.22
Coupes de référence sagittale (a) et axiale (b) en mode doppler puissance d'une
ttA= tubérance fibiale antérieure tendinopathie patellaire d'insertion sur la ttA.

Face antérieure médiale ou latérale du genou, trajet horizontal (fig. 9.23).
Fig. 9.23
Positionnement axial de la sonde et point de ponction.
Trajet de la ponction : extrémité de l'aiguille dans la bursite, injection dans la bursite
sous le tendon rotulien (fig. 9.24).
Fig. 9.24
Critères de réussite : aiguille au sein de la bursite.
6. POSOLOGIE
■ 1 à 3 mL de chlorhydrate de lidocaïne à 1 % (10 mg/mL) pour test avant injection
du dérivé cortisonique.
■ 7 mg de bétaméthasone (Diprostène® 1 mL) ou 25 mg/1 mL d'acétate de predni-
solone (Hydrocortancyl®).
184 Genou
9.3. Traitement des tendinopathies

d'insertion de la pointe de la patella
H. Guerini
Niveau de difficulté : **
1. INDICATION
■ Thérapeutique uniquement : tendinopathie d'insertion proximale du tendon
patellaire (jumpe's knee) résistante au traitement médical.
2. MATÉRIEL
■ Kit de PRP avec centrifugeuse adaptée (marquage CE).
■ Aiguille : 25 G (aiguille sous-cutanée) pour l'anesthésie, puis aiguille d'injection
du kit de PRP (21 G possible).
■ Seringue et aiguille pompeuse : 5 mL remplie de chlorhydrate de lidocaïne à 1 %
(10 mg/mL). Seringue de 5 mL généralement fournie dans le kit de PRP contenant
2 à 3 mL de PRP.
Patient en décubitus, genou à 10° de flexion.
4. VOIE D'ABORD
Sonde placée dans le plan échographique permettant une coupe sagittale de l'inser-
tion haute du tendon rotulien sur la pointe rotulienne (fig. 9.25).
9.3. tRAiteMent des tendinoPAtHies d'inseRtion de LA Pointe de LA PAteLLA 185
Fig. 9.25
La coupe sagittale réalisée est centrée sur la tendinopathie fissuraire (fig. 9.26).
a b
Fig. 9.26
Coupe sagittale du tendon patellaire montrant la zone de tendinopathie proximale, sous la
pointe rotulienne (zone en rouge).

Le point d'entrée de l'aiguille est distal, quasiment parallèle au grand axe de la sonde
(fig. 9.27).
Fig. 9.27
Point d'entrée de l'aiguille.
186 Genou
L'aiguille 25 G approche la superficie du tendon presque parallèlement à la peau, pour
réaliser l'anesthésie en périphérie du tendon (2 mL de chlorhydrate de lidocaïne à 1 %)
(fig. 9.28).
Fig. 9.28
Positionnement de l'aiguille (flèche) pour
l'anesthésie péri-tendineuse (zone en
jaune).
Une seconde ponction est effectuée par le même point d'entrée, avec un trajet à peine
plus oblique avec l'aiguille du kit de PRP (ou une aiguille 21 G), plus en profondeur, au
sein du tendon où la zone de tendinose apparaît la plus franche, généralement au sein
d'une petite fissure longitudinale (fig. 9.29).
a b
Fig. 9.29
Positionnement de l'aiguille (flèche) au sein de la fissure intra-tendineuse et injection de
PRP parfois visible sous la forme de petits points hyperéchogènes (zone en rouge) au sein
de la zone de fissure.
Extrémité de l'aiguille au sein du foyer de tendinopathie. Injection de 2 à 3 ml de PRP
au sein du foyer de tendinopathie (fig. 9.29), ouvrant souvent des zones de fissures non
visibles avant l'injection.
9.3. tRAiteMent des tendinoPAtHies d'inseRtion de LA Pointe de LA PAteLLA 187
■ Pas de reprise du sport avant 6 semaines.

L'efficacité des injections de PRP reste discutée et ce traitement ne s'envisagera que
dans le cadre des tendinopathies chroniques résistantes aux méthodes de traitement
habituelles qui associent repos sportif et kinésithérapie, et avant éventuelle indication
de chirurgie par peignage.
188 Genou
9.4. Ponction et infiltration d'un kyste méniscal

F. thévenin
Niveau de difficulté**
1. INDICATIONS
■ Thérapeutiques : douleur en regard d'un kyste méniscal.
■ Diagnostiques : test anesthésique, recherche de communication avec fissure méniscale.
2. MATÉRIEL
■ Aiguille : 21 G parfois 19 G si kyste épais.
■ Seringue et aiguille pompeuse : une seringue de 5 mL remplie de chlorhydrate de
lidocaïne à 10 mg/mL pour injection d'anesthésique local et une seringue sèche de
5 mL pour ponction.
Patient en décubitus latéral en légère flexion, si besoin avec cal sous le genou pour évi-
ter tout déplacement après repérage.
4. VOIE D'ABORD
Sonde placée dans un plan axial avec une bonne visualisation du kyste (fig. 9.30).
Fig. 9.30
Positionnement du genou, de la sonde et point de ponction. Critères de réussite : aiguille au
sein de la bursite.
9.4. PonCtion et inFiLtRAtion d'un kyste MénisCAL 189
Image type
Sur une coupe axiale d'échographie, le kyste méniscal est multilobulé (fig. 9.31 : en bleu).
Fig. 9.31
Coupe axiale de référence. kyste méniscal cloisonné en regard de l'interligne fémoro-tibiale.
Critères de réussite : aiguille au sein de la bursite.

Le point d'entrée de l'aiguille est antérieur ou postérieur, parallèle au grand axe de la
sonde (fig. 9.32).
Fig. 9.32
Point de ponction et trajet de l'aiguille.
190 Genou
L'aiguille traverse les tissus sous-cutané et profond jusqu'à ce que sa pointe se situe
dans le kyste (fig. 9.33).
Fig. 9.33
Aiguille au sein du kyste méniscal.
5. CRITERES DE REUSSITE
■ Extrémité de l'aiguille dans le kyste.
■ Injection sans difficulté du chlorhydrate de lidocaïne avec distension du kyste et
aspiration d'une substance gélatineuse avec collapsus du kyste (fig. 9.34).
a b c
Fig. 9.34
Aspiration d'une substance gélatineuse provenant d'un kyste méniscal (tête de fléche).
a. échographie de la ponction du kyste méniscal.
b. iRM : kyste de la corne antèriene du ménisque latéral.
c. substance gélatineuse aspirée.
9.4. PonCtion et inFiLtRAtion d'un kyste MénisCAL 191
6. POSOLOGIE
Thérapeutique et test anesthésique
■ 2 à 5 cc de chlorhydrate de lidocaïne (Xylocaïne®) à 1 % pour test avant injection
■ 1 ampoule de bétaméthasone (Diprostène® 1 mL) ou 25 mg/1 mL d'acétate de
prednisolone (Hydrocortancyl®).
■ Pansement américain.

■ Une infiltration articulaire peut être une alternative si le kyste communique avec
une large fissure méniscale.
■ La même voie d'abord et la même posologie peuvent être utilisées pour infiltrer
une périméniscite (injection autour du mur méniscal douloureux).
192 Genou
9.5. Infiltration de l'articulation du genou

H. Guerini
Niveau de difficulté*
1. INDICATIONS
■ Thérapeutiques : arthrose ou arthrite inflammatoire (PR, SPA).
2. MATÉRIEL
■ Aiguille : 21 G (longueur 50 mm). Ne pas hésiter à utiliser une aiguille 19 G dans le
cadre d'une ponction sur prothèse.
■ Seringue : 10 mL, remplie de chlorhydrate de lidocaïne à 5 mg/mL.
Patient en décubitus, genou à ponctionner du côté de l'opérateur, avec 15° de flexion
(petite cale sous le genou).
4. VOIE D'ABORD
Sonde placée dans le plan échographique permettant une coupe axiale à peine
latéralisée en dehors du tendon quadricipital 1 cm au-dessus de la rotule.
9.5. inFiLtRAtion de L'ARtiCuLAtion du Genou 193
Coupe axiale du tendon quadricipital montrant le récessus articulaire sous-quadricipital
juste sous le tendon (fig. 9.35).
Fig. 9.35
image de référence d'un épanchement articulaire à ponctionner.

Le point d'entrée de l'aiguille est latéral, sus-rotulien, parallèle au grand axe de la sonde
(fig. 9.36).
Fig. 9.36
Positionnement de la sonde, point de ponction.
194 Genou
L'aiguille passe sous le quadriceps, et sa pointe est mise au sein du récessus
sous-quadricipital (fig. 9.37). En cas de distension du récessus par un épanche-
ment ou un épaississement synovial, le placement de la pointe de l'aiguille sous
la capsule articulaire est plus facile (fig. 9.38).
Fig. 9.37
Positionnement de l'aiguille au sein de la cavité articulaire.
Fig. 9.38
schéma du positionnement de la sonde, du point de ponction et du trajet de l'aiguille jusqu'au
récessus articulaire.
5. CRITERES DE REUSSITE
Ponction de liquide si possible. L'injection d'une petite quantité de chlorhydrate de
lidocaïne à 5 mg/mL (Xylocaïne®) (5 mL) permet de s'assurer de la bonne position de
l'aiguille. Elle doit se faire sans résistance, ce qui peut nécessiter une rotation de l'ai-
guille (un quart de tour). Il est en général possible de mettre en évidence un mouve-
ment de liquide s'échappant de la pointe de l'aiguille (éventuellement avec quelques
bulles d'air échogènes).
6. POSOLOGIE
(Surtout si le récessus articulaire sous-quadricipital n'est pas distendu.)
5 à 10 mL de chlorhydrate de lidocaïne à 0,5 % ou de sérum physiologique (en cas d'injec-
tion d'acide hyaluronique) pour tester le passage intra-articulaire avant injection du dérivé
cortisonique.
Thérapeutique
■ 40 mg de triamcinolone hexacétonide soit une ampoule de 2 mL (Hexatrione®)
en cas de rhumatisme inflammatoire (pour cette articulation, l'injection de 80 mg
de triamcinolone hexacétonide est possible en cas de rhumatisme inflammatoire
agressif ).
Diagnostique
de l'IRM immédiatement après l'injection (ou dans l'heure) pour éviter une dilution
(possibilité d'y associer une rinçure de seringue adrénaline).
Repos strict de 24 heures avec mise en place d'un pansement américain.
196 Genou
8. REMARQUES
Une autre voie d'abord est possible, notamment s'il n'y a quasiment pas de liquide
dans le récessus sous-quadricipital ou dans le cadre des prothèses. Il faudra
alors réaliser immédiatement une coupe axiale suprapatellaire, genou en flexion
(fig. 9.39).
Cette coupe permettra de visualiser le cartilage de la trochlée ou le métal du bouclier
trochléen (fig. 9.40).
Fig. 9.39
Positionnement de la sonde et de l'aiguille sur un genou en flexion, suffisante pour
dégager la trochlée cartilagineuse.
Fig. 9.40
exemple d'une coupe axiale suprapatellaire de référence pour une infiltration du genou en
flexion.
La coupe doit permettre la visualisation de la trochlée (ligne jaune) et du cartilage la
recouvrant (ligne bleue) permettant souvent la visualisation de la cavité articulaire (membrane
synoviale en vert).
L'aiguille sera introduite par voie latérale, parallèlement à la sonde, biseau vers le bas
pour venir en contact léger avec le cartilage (fig. 9.41) ou avec la face antérieure du
bouclier métallique trochléen.
Fig. 9.41
Aiguille (flèche) au contact du cartilage trochléen au sein de la cavité articulaire.
Une aspiration peut ramener du liquide. L'injection aisée de lidocaïne à 0,5 % ou de

sérum physiologique permet d'assurer la bonne position de l'aiguille, en visualisant le
passage du liquide, de bulles de gaz (fig. 9.42) ou la distension de la cavité articulaire.
Fig. 9.42
injection au sein de l'articulation authentifiée par de petites bulles de gaz dans la cavité
articulaire.
198 Genou
BIBLIOGRAPHIE
9.1. Ponction et infiltration d'un kyste poplité
Di Sante L, Paolini M, Dimaggio M, Di Renzo S, Santilli V. Ultrasound-guided aspiration and cortico-
steroïd injection of Baker's cysts in knee osteoarthritis : a prospective observational study. Am J Med
Rehabil 2010 ; 89(12) : 970–5.
Helbich TH, Breitenseher M, Trattnig S, Nehrer S, Erlacher L, Kainberger F. Sonomorphologic variants of
popliteal cysts. J Clin Ultrasound 1998 ; 26(3) : 171–6.
9.2. infiltrations des tendinopathies et bursites autour du genou

Finnoff JT, Nutz DJ, Henning PT, Hollman JH, Smith J. Accuracy of ultrasound-guided versus unguided
pas anserinus bursa injections. PMR 2010 Aug ; 2(8) : 732–9.
Jose J, Schallert E, Lesniak B. Sonographically guided therapeutic injection for primary medial (tibial)
collateral bursitis. J Ultrasound Med 2011 Feb ; 30(2) : 257–61.
9.4. Ponction et infiltration d'un kyste méniscal

Bianchi S, Zamorani MP. US-guided interventional procedures. In : Bianchi S, Martinoli C, editors.
Ultrasound of the musculoskeletal system. Berlin : Springer-Verlag ; 2007. p. 891–917.
CHAPITRE
10
Muscles
PLAN DU CHAPITRE
■ INDICATIONS
■ MATÉRIEL
■ POSITIONNEMENT DU PATIENT
■ VOIE D'ABORD
■ CRITÈRES DE RÉUSSITE
■ POSOLOGIE
■ REMARQUES OU PRÉCAUTIONS SPÉCIFIQUES

200 Muscles
Ponction d'un hématome musculaire

ou d'une collection interaponévrotique
F. Thévenin
1. INDICATIONS
Thérapeutiques : collection interaponévrotique ou hématome musculaire sur lésion
extrinsèque ou intrinsèque.
2. MATÉRIEL
■ Aiguille : 18 G à 21 G de 50 à 90 mm de long.
■ Seringue : 20 à 50 mL.
Patient en décubitus ou en procubitus en fonction de la localisation de l'hématome à
ponctionner. Le patient tourne la tête du côté opposé à la ponction (fig. 10.1).
Fig. 10.1
Positionnement du patient en procubitus pour ponction d'une collection inter
apo-névrotique dans le cadre d'un tennis leg.
MUSCLES 201
4. VOIE D'ABORD
Sonde placée dans le plan échographique permettant un abord de l'aiguille le plus
parallèle possible à la sonde tout en étant à distance des paquets vasculonerveux de
référence (fig. 10.2).
Coupe axiale d'échographie du tiers moyen du mollet : présence d'une collection
anéchogène interaponévrotique (fig. 10.3).
b
Fig. 10.2 Fig. 10.3
Exemple de positionnement Coupe axiale d'échographie du tiers moyen du
de la sonde pour ponction mollet : présence d'une collection anéchogène
d'une collection tennis leg. interaponévrotique.
202 Muscles

Le point d'entrée de l'aiguille est parallèle au grand axe de la sonde à distance des
paquets vasculonerveux (fig. 10.4).
Fig. 10.4
Trajet de ponction pour évacuation d'une collection de tennis leg.
GMM = gastrocnémien médial ; GML = gastrocnémien latéral ; F = fibula.
MUSCLES 203
L'aiguille traverse les tissus sous-cutanés et les muscles jusqu'à ce que le biseau soit
bien visible dans la zone la plus liquidienne de la collection (fig. 10.5).
Fig. 10.5
Trajet de l'aiguille dans le cadre d'un tennis leg à évacuer (trajet de l'aiguille en pointillés).
CHEF MED GM = chef médial gastrocnémien.
■ Extrémité de l'aiguille dans la collection (fig. 10.6) qui est évacuée.
■ Aspiration du liquide. Parfois un lavage est nécessaire à l'aide de sérum
physiologique.
Fig. 10.6
Critère de réussite : extrémité de l'aiguille dans l'hématome qui est quasi complètement vidé.
204 Muscles
6. POSOLOGIE
Thérapeutique :
■ lavage à la Xylocaïne® à 0 ,5 % (10 mL).
■ injection de 125 mg/5 mL d'acétate de prednisolone (Hydrocortancyl®), à
discuter dans certains cas de tennis-leg récidivants...
■ Repos.
■ Contention ++.
■ Élévation.
■ ± Glaçage à continuer.

La ponction évacuatrice doit être proposée dès l'imagerie initiale quand les critères
sont favorables :
■ hématome collecté en phase liquidienne (fig. 10.7)
■ compressibilité par la sonde.
Fig. 10.7
Coupe sagittale échographique centrée sur le mollet montrant une collection inter-
aponévrotique sur déchirure myo-aponévrotique distale du gastrocnémien médial
parfaitement trans-sonore et compressible (même patient que sur les figures précédentes).
MUSCLES 205
L'hématome non ponctionnable lors de l'imagerie initiale doit être contrôlé afin de
suivre son évolution (résorption ou persistance) et de le ponctionner au moment
opportun (phase de liquéfaction) (fig. 10.8).
Fig. 10.8
Exemple d'un hématome non-ponctionnable car cailloté (échogène) et non compressible
par la sonde.
Parfois l'hématome se majore quelques jours après le traumatisme : exemple des

déchirures myo-aponévrotiques du gastrocnémien médial dont le saignement initial
de faible volume peut disséquer secondairement l'espace interaponévrotique entre le
gastrocnémien médial et le soléaire.
Après une ponction évacuatrice, un contrôle échographique à J8 est nécessaire avec
répétition de la procédure d'aspiration si persistance de la collection.
BIBLIOGRAPHIE
Cohen M, Jacob D. L'échographie interventionnellle. J Radiol 2007 Sep ; 88(9 Pt 2) : 1223–9.
CHAPITRE
11
Arrière-pied
PLAN DU CHAPITRE
11.1 Infiltration de la bourse préachilléenne

11.2 Infiltration des fasciites plantaires

208 Arrière-pied
11.1. Infiltration de la bourse préachilléenne

R. Campagna
1. INDICATIONS
■ Thérapeutiques : bursite préachilléenne, tendinopathie distale (enthésopathie
mécanique ou inflammatoire), conflit avec le calcanéus (irritation de la portion
profonde des fibres).
■ Diagnostiques : non.
2. MATÉRIEL
10 mg/mL pour test avant injection du dérivé cortisonique.
Patient en procubitus, pieds dépassant en dehors de la table (fig. 11.1).
4. VOIE D'ABORD
Sonde placée dans le plan échographique permettant une coupe axiale du tendon
calcanéen, réalisée juste au-dessus du rebord du calcanéus, afin de visualiser la bourse
préachilléenne (fig. 11.2).
Coupe axiale d'échographie et représentation schématique (fig. 11.3).

L'aiguille traverse la peau au bord latéral du tendon calcanéen, et se place au sein de la
bourse préachilléenne, en avant du tendon calcanéen (fig. 11.4).
11.1. INFILTRATION DE LA BOURSE PRÉACHILLÉENNE 209
Fig. 11.1
Positionnement du pied.
Fig. 11.2
Positionnement de la sonde et point de ponction.
210 Arrière-pied
Fig. 11.3
Image de référence.
TA = tendon calcanéen (délimité par des têtes de flèche) ; ∗ = bursite préachilléenne.
Fig. 11.4
Mise en place de l'aiguille (flèche) au sein de la bursite.
TC = tendon calcanéen.
L'injection de stéroïdes distend la bourse en fin de procédure (fig. 11.5).
6. POSOLOGIE
■ 1 à 2 mL de chlorhydrate de lidocaïne (Xylocaïne®) à 1 % pour test avant injection
■ 7 mg/1 mL de bétaméthasone (1 ampoule de Diprostène®).
■ En cas de rhumatisme inflammatoire 20 mg/0,5 mL d'acétonide de triamcinolone
(Kenacort®).
11.1. INFILTRATION DE LA BOURSE PRÉACHILLÉENNE 211
Fig. 11.5
Critères de réussite. Coupe axiale d'échographie.
TA = tendon achilléen (délimité par des têtes de flèche) ; flèches creuses = aiguille ; flèches
blanches = distension de la bourse par le liquide anéchogène en fin de procédure.
■ Botte d'immobilisation pendant 1 semaine avec béquilles.
■ Puis port d'une talonnette.
■ Pas de reprise du sport avant 3 semaines. Reprise douce de l'activité sportive.
■ Éviter le port de chaussures traumatisant le talon en cas de maladie de Haglund.
■ Prévenir le patient de la possibilité d'aggravation (voire de rupture), en cas de
fissuration intratendineuse, qui est le plus souvent présente lors des bursites dans le
cadre d'un conflit de type « Haglund ». Dans ce cas, le bénéfice–risque de l'infiltration
devra être discuté avant le geste entre clinicien et chirurgien.
212 Arrière-pied
11.2. Infiltration des fasciites plantaires

E. Pluot
1. INDICATIONS
■ Enthésopathie d'insertion mécanique de l'aponévrose plantaire (aponévrosite)
résistant au traitement médical.
■ Enthésopathie associée aux rhumatismes axiaux résistant au traitement général
(spondylarthropathies).
2. MATÉRIEL
5 mg/mL pour test avant injection du dérivé cortisonique.
Décubitus ou procubitus, pied à infiltrer surélevé sur une cale, du côté de l'opérateur
(fig. 11.6).
Fig. 11.6
11.2. INFILTRATION DES FASCIITES PLANTAIRES 213
4. VOIE D'ABORD
Sonde placée dans le plan échographique permettant une coupe coronale de la
portion proximale du faisceau moyen de l'aponévrose plantaire superficielle (fig. 11.7).
Fig. 11.7
Fig. 11.8
Image de référence coronale passant par l'insertion de l'APS sur le calcaneum.
APS = aponévrose plantaire superficielle.
214 Arrière-pied

Le point d'entrée de l'aiguille est médial ou latéral, parallèle au grand axe de la sonde
(fig. 11.9).
La figure 11.10 est un exemple d'un point de ponction médial avec un trajet court
jusqu'à l'insertion médiale épaissie de l'APS sur le calcanéum.
Fig. 11.9 Fig. 11.10

Point de ponction médial. Point de ponction médial (point rouge).
L'aiguille approche la superficie de l'aponévrose plantaire pathologique (hypoéchogène,
épaissie) parallèlement à la peau et à la surface inférieure du calcanéus, puis est portée
plus en profondeur (fig. 11.11a à c).
a b
c
Fig. 11.11
Positionnement de l'aiguille (a) et (c).
APS = aponévrose plantaire superficielle.
■ Extrémité de l'aiguille en superficie de l'aponévrose.
■ Injection sans difficulté de chlorhydrate de lidocaïne à 5 mg/mL puis du stéroïde
en nappes (fig. 11.12) au contact de la face inférieure de l'insertion aponévrotique
(pseudo-bourse).
216 Arrière-pied
Fig. 11.12
Injection au contact de l'APS épaissie.
6. POSOLOGIE
■ 8 mL de chlorhydrate de lidocaïne (Xylocaïne®) à 0,5 % en anesthésie traçante et
en superficie de l'aponévrose.
■ 25 mg/1 mL d'acétate de prédnisolone (Hydrocortancyl®).
■ Évitement maximum de l'appui pendant 24 heures au moins.
■ Talonnette avec zone d'éviction.

Efficacité
L'efficacité à court terme de la procédure est relativement bien démontrée, mais
les résultats à long terme restent modestes et ne sauraient être envisagés qu'en
association à l'ensemble des autres mesures.
Complications sous-cutanées
L'injection doit se faire au contact de l'aponévrose et non dans le tissu cellulograisseux
du coussinet plantaire en raison du risque d'atrophie cortico-induite de celui-ci,
particulièrement délétère dans cette topographie.
Complications nerveuses
L'abord médial et proximal par rapport à l'enthèse préserve en théorie des risques de
traumatisme sur le nerf plantaire latéral ou ses branches.
Remarque
En cas d'injection de PRP ou de dryneedling (ténotomie percutanée à l'aiguille), une
voie d'abord sagittale plantaire peut être envisagée. Le positionnement du patient
sera le même. La sonde sera placée en sagittal, en regard de la zone d'épaississement.
L'aiguille sera introduite sur le bord postérieur plantaire du talon vers l'aponévrose
(fig. 11.13).
Fig. 11.13
Positionnement de la sonde et point de ponction postérieur dans le plan sagittal dans le
cadre d'une injection de PRP ou d'un dryneedling de l'aponévrose plantaire superficielle.
Une anesthésie superficielle de l'aponévrose plantaire (fig. 11.14) précèdera le

geste de dryneedling et/ou l'injection de PRP au sein de la zone d'aponévropathie
(fig. 11.15).
a b
Fig. 11.14
Anesthésie locale (en zone rouge) en superficie de l'aponévrose superficielle.
218 Arrière-pied
a b
Fig. 11.15
Introduction de l'aiguille au sein de l'aponévrose pour injection de PRP ou dryneedling.
BIBLIOGRAPHIE
11.1. Infiltration de la bourse préachilléenne
Sofka CM, Adler RS, Positano R, Pavlov H, Luchs JS. Haglund's syndrome : diagnosis and treatment using
sonography. HSS J 2006 Feb ; 2(1) : 27–9.
11.2. Infiltration des fasciites plantaires

McNally EG, Shetty S. Plantar fascia : imaging diagnosis and guided treatment. Semin Musculoskelet
Radiol 2010 Sep ; 14(3) : 334–43.
CHAPITRE
12
Cheville
PLAN DU CHAPITRE
12.1 Infiltration de la gaine du tendon tibial postérieur

12.2 Infiltration de la gaine des tendons fibulaires
12.3 Infiltration de l'articulation talocrurale
12.4 Infiltration d'un syndrome du carrefour postérieur de la cheville

220 Cheville
12.1. Infiltration de la gaine du tendon

tibial postérieur
G. Morvan
1. INDICATIONS
■ Thérapeutiques : ténosynovite, tendinopathie. Les ténosynovites tibiales pos-
térieures sont de deux grands types : les ténosynovites mécaniques du patient de
la soixantaine ou plus, en surpoids, dans le cadre d'un pied plat valgus et les téno-
synovites rhumatismales. Autant dans les premières l'infiltration est logique et effi-
cace, autant dans les secondes cette pratique doit être très soigneusement pesée :
le tendon tibial postérieur est souvent lésé (fissuré, allongé en chewing-gum…) et
l'indolence apportée par l'infiltration cortisonée risque de hâter sa rupture complète,
fonctionnellement catastrophique. Dans le cadre d'une ténosynovite tibiale posté-
rieure mécanique, la décision d'infiltrer est donc un geste grave, potentiellement
lourd de conséquences, qui ne peut être effectué qu'en complet accord avec un clini-
cien averti, sur un patient dûment prévenu de cette possibilité de rupture secondaire.
■ Diagnostiques : ténographie.
2. MATÉRIEL
■ Aiguille : 21 G (type aiguille à IM courte) ou aiguille à SC longue.
■ Si possible, sonde type « club de golf ».
■ Seringue et aiguille pompeuse : 2 ou 5 mL, remplie de chlorhydrate de lidocaïne
à 1 % pour test avant injection du dérivé cortisonique.
Patient confortablement couché en décubitus latéral, bien calé. Le pied à infiltrer
repose sur son bord latéral.
4. VOIE D'ABORD
Bien que plusieurs voies d'abord puissent être employées (voie rétromalléolaire [paral-
lèle ou perpendiculaire à l'axe du tendon], voie sous-malléolaire…), nous privilégions
la voie sous-malléolaire, à nos yeux plus aisée et plus sûre.
12.1. InfIltratIon de la GaIne du tendon tIbIal postérIeur 221
La sonde est placée sous la malléole médiale, parallèlement au trajet du tendon
(fig. 12.1), ce qui offre une bonne vue longitudinale de celui-ci et de sa gaine. La ponc-
tion s'effectue habituellement d'avant en arrière (cf. fig. 12.1), mais on peut aussi faire
l'inverse, placer la sonde sur la partie distale du tendon et piquer sous la malléole, d'ar-
rière en avant. Marquer la position précise de la sonde au feutre sur la peau, ainsi que
le point de ponction prévu et la direction à donner à l'aiguille.
Fig. 12.1
Coupe longitudinale de référence du tendon tibial postérieur et ponction dans l'axe du tendon.
Coupe longitudinale échographique du tendon tibial postérieur horizontal sous-
malléolaire et schéma (fig. 12.2 et 12.3).
Fig. 12.3
Fig. 12.2 schéma d'une coupe longitudinale d'une
Coupe longitudinale d'une ténosynovite du ténosynovite du tendon tibial postérieur.
tendon tibial postérieur.
tendon tibial postérieur horizontal.
222 Cheville

Le point d'entrée de l'aiguille se situe 5 mm en avant du centre de la pointe de la sonde
et le trajet doit être rigoureusement parallèle au grand axe de celle-ci et à celui du
tendon. On peut aussi piquer plus en arrière, selon un trajet postéro-antérieur, avec
les mêmes caractéristiques. Nous coudons volontiers l'aiguille, en nous servant de son
capuchon, sans la toucher (fig. 12.4). Cet artifice permet, en tendant l'aiguille par l'in-
termédiaire de la seringue, d'aborder de façon tangentielle, sans difficulté, la gaine du
tendon (fig. 12.5).
Fig. 12.4
aiguilles IM ou sC coudées.
a b
Fig. 12.5
schéma de ponction d'un tendon superficiel parallèle à la peau.
une aiguille droite (a) a tendance à aborder obliquement le tendon et à le perforer. le
fait de couder l'aiguille (b) la fait aborder le tendon plus tangentiellement et facilite le
cathétérisme de la gaine synoviale, sans ponction du tendon.
12.1. InfIltratIon de la GaIne du tendon tIbIal postérIeur 223
Le trajet de l'aiguille est parallèle au grand axe de la sonde. On peut ainsi le contrô-
ler précisément, en totalité. L'aiguille passe la peau, puis s'engage prudemment sous
contrôle de la vue dans la gaine du tendon, sans toucher ce dernier (fig. 12.6).
Fig. 12.6
schéma d'une aiguille en place dans la gaine du tendon.
L'extrémité de l'aiguille doit se situer entre le tendon et sa gaine et l'on doit pouvoir
injecter sans difficulté quelques gouttes de chlorhydrate de lidocaïne (Xylocaïne®) à
0,5 % qui se répartissent immédiatement dans la gaine (fig. 12.7). Ce n'est que lorsque
ces conditions sont remplies que l'on peut injecter le dérivé cortisonique.
b
Fig. 12.7
Infiltration de la gaine du tendon tibial postérieur.
a. la Xylocaïne® se répand dans la gaine. Injection possible du dérivé cortisonique.
b. aiguille (grande flèche) en place dans la gaine, distendue par la chlorhydrate de
lidocaïne à 5 mg/ml et le dérivé cortisonique (petites flèches). tp = tendon postérieur.
224 Cheville
6. POSOLOGIE
Thérapeutique :
■ 1 à 2 mL de chlorhydrate de lidocaïne (Xylocaïne®) à 1 % pour test avant injection
du dérivé cortisonique ;
■ 25 mg d'acétate de prednisolone (Hydrocortancyl® 1 mL).
■ Masser soigneusement le point de ponction pour éviter les fuites.
■ Préférer un pansement sec à l'aide de compresses stériles au pansement adhésif
habituel.
■ Repos de 48 heures en limitant la marche au maximum, puis reprise progressive
de la marche, au besoin avec des chaussures adaptées (tige montante maintenant
bien la cheville).
■ Pas de bain ni de douche du pied pendant 48 heures.
■ Semelle avec coin interne supinateur et soutient de voûte interne (barre
interne).
■ Prévenir le patient de consulter immédiatement en cas de suites anormales : se
méfier (+++) d'une rupture.

Attention (+++) aux infiltrations d'une ténosynovite mécanique tibiale postérieure :
risque majeur de rupture.
12.2. InfIltratIon de la GaIne des tendons fIbulaIres 225
12.2. Infiltration de la gaine

des tendons fibulaires
G. Morvan
1. INDICATIONS
■ Thérapeutique : ténosynovite, tendinopathie. Les ténosynovites fibulaires appar-
tiennent à deux grandes catégories : les ténosynovites rhumatismales et les téno-
synovites mécaniques. Ces dernières accompagnent généralement une insuffisance
ligamentaire latérale de l'articulation talocrurale, qu'elles cherchent à compenser,
souvent dans un contexte de pied creux. Elles peuvent être ou non accompagnées
d'une insuffisance rétinaculaire (instabilité) et/ou d'une fissure intratendineuse, plus
ou moins importante, allant jusqu'au clivage complet d'un des tendons. Les téno-
synovites rhumatismales inflammatoires sont de bonnes indications à une infiltra-
tion cortisonée. Pour les ténosynovites mécaniques, il faut soigneusement peser
l'indication, en fonction d'une éventuelle lésion préexistante du tendon et du degré
d'inflammation de la synoviale au doppler puissance.
■ Diagnostique : ténographie.
2. MATÉRIEL
■ Aiguille : SC longue, voire 21 G (type aiguille à IM courte), en fonction de la
cheville.
■ Si possible, sonde type « club de golf ».
■ Seringue et aiguille pompeuse : 2 ou 5 mL, remplie de chlorhydrate de lidocaïne
à 1 % pour test avant injection du dérivé cortisonique.
Patient confortablement couché en décubitus latéral, bien calé. Le pied à infiltrer
repose sur son bord médial.
226 Cheville
Fig. 12.8
Voies rétromalléolaire (a) et sous-malléollaire (b).
le niveau précis de l'abord (postérieur ou un peu plus antérieur) dépend des constatations
échographiques.
4. VOIE D'ABORD
Plusieurs voies d'abord peuvent être employées (voie rétromalléolaire, parallèle ou
perpendiculaire à l'axe du tendon ; voie sous-malléolaire…). Toutes sont valables, en
fonction des constatations échographiques. Nous préférons habituellement utiliser
une voie sous-malléolaire, perpendiculaire à l'axe des tendons (fig. 12.8).
La sonde est placée sous la malléole latérale, perpendiculairement au trajet des ten-
dons fibulaires (cf. fig. 12.8). Ceci permet de définir le tendon à infiltrer : long ou court
fibulaire (leurs gaines sont séparées à ce niveau). En pratique, ce détail a peu d'impor-
tance, car les gaines se rejoignent un peu plus haut. Choisir plutôt l'endroit où un éven-
tuel épanchement dans la gaine permet un abord facile (cf. fig. 12.9).
Coupe transverse des tendons fibulaires sous-malléolaires (fig. 12.9).
12.2. InfIltratIon de la GaIne des tendons fIbulaIres 227
Fig. 12.9
Coupe axiale de référence des tendons fibulaires. ténosynovite des fibulaires très inflammatoire
(polyarthrite rhumatoïde).
ténosynovite des fibulaires très inflammatoire (polyarthrite rhumatoïde).
Cf = court fibulaire ; lf = long fibulaire.

On aborde en général, autant que faire se peut, la gaine du tendon long fibulaire hori-
zontal paracalcanéen par voie plantaire (cf. fig. 12.8). Le point d'entrée de l'aiguille se situe
caudalement à quelques millimètres de ce tendon, en regard du milieu de la pointe de
la sonde « club de golf ». On repère au feutre sur la peau la position de la sonde, le point
d'entrée de l'aiguille et sa direction. Nous coudons volontiers l'aiguille (cf. chapitre 12.1).
Le trajet de l'aiguille est parallèle au grand axe de la sonde. On peut ainsi le contrôler pré-
cisément en totalité. L'aiguille passe la peau, puis s'engage prudemment sous contrôle
de la vue dans la gaine du tendon, sans toucher ce dernier (fig. 12.10 et fig. 12.11).
Fig. 12.10
aiguille en place dans la gaine du long
Fig. 12.11
fibulaire (fl).
schéma d'une injection de la gaine d'un tendon
fibulaire.
228 Cheville
L'extrémité de l'aiguille doit se situer entre le tendon et sa gaine et l'on doit pouvoir
injecter sans difficulté quelques gouttes de Xylocaïne® à 0,5 % qui se répartissent
immédiatement autour du tendon dans la gaine. Ce n'est que lorsque ces conditions
sont remplies que l'on peut injecter le dérivé cortisonique. (fig. 12.10 et 12.11)
6. POSOLOGIE
Thérapeutique :
■ 1 à 2 mL de chlorhydrate de lidocaïne (Xylocaïne®) à 0,5 % ;
■ 25 mg d'acétate de prednisolone (Hydrocortancyl® 1 mL) ou 3,5 mg/0,5 mL de
bétaméthasone (Diprostène®).
■ Masser soigneusement le point de ponction pour éviter les fuites.
■ Préférer un pansement sec à l'aide de compresses stériles au pansement adhésif
habituel.
■ Repos de 48 heures en limitant la marche au maximum, puis reprise progressive
de la marche.
■ Pas de bain ni de douche du pied pendant 48 heures.
■ Orthèse plantaire avec coin externe se prolongeant sous le médiopied (barre
externe pronatrice).
■ Prévenir le patient de consulter immédiatement en cas de suites anormales.
12.3. InfIltratIon de l'artICulatIon taloCrurale 229
12.3. Infiltration de l'articulation talocrurale

H. Guerini
Niveau de difficulté*
1. INDICATIONS
■ Thérapeutiques : arthrose ou arthrite inflammatoire (PR, SPA). Conflit antérolatéraux.
2. MATÉRIEL
■ Aiguille : 21 G (longueur 50 mm), mais une aiguille de 25 G peut parfois suffire.
5 mg/mL.
Patient en décubitus genou fléchi, pied à plat et cheville à infiltrer en discret 3/4 médial.
4. VOIE D'ABORD
Sonde placée dans le plan échographique permettant une coupe axiale du récessus
antérolatéral, calé sur la malléole externe juste au-dessus de la coupe, afin de visualiser
le ligament talofibulaire antérieur (fig. 12.12).
Fig. 12.12
positionnement de la cheville en flexion plantaire et positionnement de la sonde pour injection
talocrurale.
230 Cheville
Coupe axiale du récessus antérolatéral (fig. 12.13), calé sur la malléole externe juste
au-dessus de la coupe, afin de visualiser le ligament talofibulaire antérieur.
a b
Fig. 12.13
Coupe axiale de référence en échographie (a) et en IrM (b).
simulation du positionnement de la sonde et du trajet de l'aiguille (flèche jaune). le point
rouge représente le paquet vasculonerveux fibulaire superficiel latéral à éviter lors de
l'infiltration.

Le point d'entrée de l'aiguille est antérolatéral (fig. 12.14).
Fig. 12.14
point de ponction et positionnement de l'aiguille.
L'aiguille et sa pointe sont mises au sein du récessus antérolatéral contre le cartilage du
talus (biseau orienté vers le bas). En cas de distension du récessus postérieur de l'arti-
culation par un épanchement ou un épaississement synovial, le placement de la
pointe de l'aiguille dans le récessus articulaire est plus facile (fig. 12.15).
Fig. 12.15
positionnement de l'aiguille dans le récessus antéro-latéral, sous le paquet vasculonerveux
fibulaire superficiel latéral. en rouge l'artère satellite du nerf fibulaire superficiel latéral.
nfsl = nerf fibulaire superficiel latéral.
Extrémité de l'aiguille dans le récessus antérolatéral (fig. 12.16). L'injection d'une petite
quantité de chlorhydrate de lidocaïne à 5 mg/mL (Xylocaïne®) permet de s'assurer de
la bonne position de l'aiguille. Elle doit se faire sans résistance, ce qui peut nécessiter
une rotation de l'aiguille (un quart de tour). Il est en général possible de mettre en évi-
dence un mouvement de liquide s'échappant de la pointe de l'aiguille et filant dans le
récessus et l'interligne (éventuellement avec quelques bulles d'air échogènes).
232 Cheville
Fig. 12.16
Infiltration de l'articulation tibiotalienne dans le cadre d'un conflit antérolatéral de cheville.
remarquer le tissu fibreux cicatriciel du récessus antérolatéral en rouge.
6. POSOLOGIE
2 à 3 mL de chlorhydrate de lidocaïne à 5 mg/mL (Xylocaïne® à 0,5 %) surtout pour
distendre le récessus.
Thérapeutique
■ 40 mg/1 mL de triamcinolone acétonide (Kenacort®).
■ Ou 40 mg de triamcinolone hexacétonide soit 1 ampoule de 2 mL (Hexatrione®)
Diagnostique
de l'IRM immédiatement après l'injection pour éviter une dilution (possibilité d'y asso-
cier une rinçure de seringue adrénaline et ainsi réaliser l' examen dans les 45 min).

En cas de conflit de la gouttière antérolatérale (fig. 12.17), le récessus latéral est
épaissi, hyperhémique en doppler puissance. Il est alors conseillé d'injecter 1/4
de la dose intra-articulaire en superficie du récessus fibreux épaissi (en extra-
articulaire) et les 3/4 restant en intra-articulaire (même trajet et même point de
ponction).
a b
c d
Fig. 12.17
technique d'infiltration d'un conflit antérolatéral.
a, b. Coupe d'échographie passant par le ligament talofibulaire (ltfa) épaissi.
c, d. Coupe d'échographie passant par le récessus antérolatéral juste au-dessus de la coupe
précédente montrant le ltfa. le récessus est le siège d'une fibrose hyperhémique en doppler
puissance. la flèche jaune continue représente l'injection intra-articulaire habituelle.
la flèche jaune en pointillé représente l'injection en superficie de l'épaississement fibreux
qui est en cause dans le syndrome du conflit antérolatéral de cheville.
234 Cheville
12.4. Infiltration d'un syndrome du carrefour

postérieur de la cheville
H. Guerini
1. INDICATIONS
Thérapeutiques : syndrome du carrefour postérieur (fig. 12.18).
Fig. 12.18
Coupe sagittale IrM d'un joueur de football atteint d'un syndrome du carrefour postérieur
= os trigone remanié et en hypersignal t2 fat-sat (flèche).
2. MATÉRIEL
■ Aiguille de type IM, verte, 21 G.
■ Seringue et aiguille pompeuse : 5mL, remplie de chlorhydrate de lidocaïne à 0,5 %.
■ Pas de champ stérile.
Patient en procubitus, cal sous le tibia et cheville en flexion dorsale libérant la région
du tendon d'Achille (fig. 12.19).
12.4. InfIltratIon d'un syndroMe du Carrefour postérIeur de la CHeVIlle 235
Fig. 12.19
position du patient pour infiltration d'un syndrome du carrefour postérieur.
4. VOIE D'ABORD
Coupe axiale de référence en comparaison avec la coupe axiale IRM T2 avec saturation
de la graisse du même patient (fig. 12.20). La partie postérieure de la sonde d'échogra-
phie est placée contre le bord médial du tendon calcanéen (fig. 12.21).
a b
Fig. 12.20
Coupe axiale médiale (a) et (b) de référence
en échographie d’un conflit postérieur de la
cheville sur os trigone (ot) et coupe IrM t2
avec saturation de la graisse (c), au même
niveau. lfH = long fléchisseur de l'hallux ;
c ot = os trigone.
236 Cheville
Fig. 12.21
positionnement de la sonde en sous et rétro malléolaire médial.

Le point d'entrée de l'aiguille se situe contre et en avant du bord latéral du tendon
calcanéen, à hauteur de la sonde d'échographie et en évitant bien sûr la ponction
du tendon et du nerf sural qui s'est normalement écarté du tendon à ce niveau
(fig. 12.22).
Fig. 12.22
point d'entrée de l'aiguille contre le bord latéral du tendon calcanéen.
12.4. InfIltratIon d'un syndroMe du Carrefour postérIeur de la CHeVIlle 237
L'aiguille entre dans la graisse du Kager et chemine parallèlement à la sonde pour se
placer contre la queue du talus ou l'os trigone en cause dans le syndrome du conflit
postérieur (fig. 12.23). L’aiguille reste à distance du paquet vasculonerveux tibial
postérieur.
Fig. 12.23
simulation du trajet de l'aiguille sur une coupe axiale d'un patient atteint d'un syndrome
du carrefour postérieur.
Diffusion du produit autour de la zone de conflit, voire dans la gaine du long fléchis-
seur de l'hallux en cas de pathologie (fig. 12.24).
Fig. 12.24
arrivée de l'aiguille au contact de l'os trigone et du lfH (flèches blanches).
tC = tendon calcanéen ; lfH = long fléchisseur de l'hallux ; ot = os trigone.
238 Cheville
6. POSOLOGIE
■ 5 mL de chlorhydrate de lidocaïne à 0,5 %.
■ Injection de 7 mg de bétaméthasone (soit 1 mL/1 ampoule de Diprostène®)
ou 25 mg/1 mL d'acétate de prednisolone (Hydrocortancyl®).
■ Mise au repos de l'articulation pendant 48 heures.
■ Botte de marche pendant 2 semaines.
BIBLIOGRAPHIE
12.3. Infiltration de l'articulation tibiotalienne
Cochet H, Pelé E, Amoretti N, Brunot S, Lafenêtre O, Hauger O. Anterolateral ankle impigment : dia-
gnostic performance of MDCT arthrography and sonography. AJR Am J Roentgenol 2010 Jun ; 194(6) :
1575–80.
12.4. Infiltration d'un syndrome du carrefour postérieur de la cheville

Robinson P, Bollen SR. Posterior ankle impingement in professional soccer players : effectiveness of
sonographically guided therapy. AJR Am J Roentgenol 2006 Jul ; 187(1) : W53–8.
CHAPITRE
13
Tarse et avant-pied
PLAN DU CHAPITRE
13.1 Infiltration de l'articulation talonaviculaire

13.2 Infiltration intermétatarsienne d'un névrome de Morton

240 Tarse et avant-pied

talonaviculaire
H. Guerini
1. INDICATIONS
Thérapeutiques : arthropathie talonaviculaire.
2. MATÉRIEL
■ Aiguille orange de type 25 G.
■ Seringue et aiguille pompeuse : 5 mL, remplie de chlorhydrate de lidocaïne à 0,5 %.
Pied à ponctionner à plat, genou fléchit.
4. VOIE D'ABORD
Une petite sonde type « club de golf » est idéale.
Coupe sagittale de référence centrée sur l'interligne à la face supérieure de l'articulation
talonaviculaire (fig. 13.1).
Fig. 13.1
Positionnement du pied en flexion plantaire et positionnement de la sonde dans le plan sagittal.
13.1. INFILTRATION DE L'ARTICULATION TALONAVICULAIRE 241
En flexion plantaire, l'articulation est le plus souvent « ouverte vers l'avant ». Cette
coupe sagittale d'échographie de l'articulation talonaviculaire constitue l'image de
référence pour l'infiltration (fig. 13.2).
Fig. 13.2
La coupe sagittale d'échographie correspondant à la radiographie de profil, montre
parfaitement l'articulation talonaviculaire arthrosique.
T = talus ; N = os naviculaire.

Le point d'entrée de l'aiguille se situe moins de 1 cm sous l'extrémité distale de la sonde
(fig. 13.3).
Fig. 13.3
Point d'entrée et trajet de l'aiguille.
L'aiguille entre dans l'articulation dans l'axe sagittal de l'articulation et selon le grand
axe de la sonde (fig. 13.4).
Fig. 13.4
Définition du "triangle articulaire" en bleu avec positionnement de l'aiguille au sein de ce
triangle (flèche jaune).
T = talus ; N = os naviculaire.
■ Visualisation de l'aiguille (fig. 13.5 : flèches) au sein du triangle articulaire, dans la
cavité articulaire.
Fig. 13.5
Mise en place de l’aiguille dans l’articulation talonaviculaoire.
T= talus ; N= os naviculaire.
13.2. INFILTRATION INTERMÉTATARSIENNE D'UN NÉVROME DE MORTON 243
■ Visualisation du corticoïde injecté sous forme d'images échogènes fusant dans

l'articulation. Gonflement de l'articulation.
6. POSOLOGIE
■ Injection de 1 mL de chlorhydrate de lidocaïne (Xylocaïne®) à 0,5 %.
■ 7 mg/1 mL de bétaméthasone (Diprostène®).
Mise au repos strict de l'articulation pendant 24 heures.
13.2. Infiltration intermétatarsienne

d'un névrome de Morton
H. Guerini
1. INDICATIONS
2. MATÉRIEL
■ Seringue et aiguille pompeuse : 2 mL.
Patient en décubitus, cheville en flexion dorsale. Pied détendu (fig. 13.6).
Fig. 13.6
4. VOIE D'ABORD
Sonde positionnée en plantaire réalisant une coupe sagittale de l'avant-pied (fig. 13.7).
Fig. 13.7
Positionnement de la sonde en regard du troisième espace intermétatarsien.
Coupe plantaire visualisant le névrome et la bursite intercapitale (fig. 13.8).
DISTAL DISTAL
Fig. 13.8
Coupe sagittale plantaire d'échographie d'un névrome de Morton avec bursite.
Flèches = névrome.

Le point d'entrée de l'aiguille est dorsal, récurrent, interdigital (fig. 13.9).
Fig. 13.9
Point d'entrée et trajet récurrent de l'aiguille.
Trajet horizontal par rapport au grand axe de la sonde (fig. 13.10).
Fig. 13.10
Trajet de l'aiguille.
B = bursite ; flèche = trajet de l'aiguille.
■ L'aiguille doit être positionnée au contact du névrome de Morton en évitant de
l'embrocher (voir fig. 13.10).
■ L'injection du produit doit diffuser librement autour de ce névrome (fig. 13.11).
Fig. 13.11
Aiguille (grosse flèche) avec diffusion du dérivé
cortisonique autour du névrome (flèches fines).
■ L'injection peut aussi concerner la bourse interdigitale en redressant un peu

l'aiguille en dorsal. L'injection va alors distendre la bourse interdigitale (fig. 13.12).
Fig. 13.12
Aiguille positionnée au sein de la bursite intermétatarsienne.
Flèches = aiguille ; flèche courbe = bourse interdigitale ; * = névrome de Morton.
6. POSOLOGIE
■ 1 mL de chlorhydrate de lidocaïne (Xylocaïne®) à 1 % + 25 mg d'acétate de
prednisolone (Hydrocortancyl®).
■ Alternative : 1 mL de chlorhydrate de lidocaïne (Xylocaïne®) + 3,5 mg/0,5 mL de
bétaméthasone (1 ampoule de Diprostène®).
■ Semelles avec barre rétrocapitale.
■ Port de chaussures larges.

■ Il est possible d'infiltrer une bursite intercapitale selon la même technique et la
même posologie.
■ Privilégier l'Hydrocortancyl® ou le Diprostène® en raison de fréquentes douleurs
post-injection dans les 48 premières heures et du risque d'atrophie cutanée.
BIBLIOGRAPHIE
13.1. Infiltration de l'articulation talonaviculaire
D'Agostino MA, Ayral X, Baron G, Ravaud P, Breban M, Dougados M. Impact of ultrasound imaging
on local corticosteroid injections of symptomatic ankle, hind-, and mid-foot in chronic inflammatory
diseases. Arthritis Rheum 2005 Apr 15 ; 53(2) : 284–92.
13.2. Infiltration intermétatarsienne d'un névrome de Morton

Markovic M, Crichton K, Read JW, Lam P, Slater HK. Effectiveness of ultrasound-guided corticosteroid
injection in the treatment of Morton's neuroma. Foot Ankle Int 2008 May ; 29(5) : 483–7.
CHAPITRE
14
Infiltration épidurale
par le hiatus sacro-coccygien
P. Etchart, O. Hauger
Plan du chapitre
■ INDICATIONS
■ MATÉRIEL
■ POSITIONNEMENT DU PATIENT
■ VOIE D'ABORD
■ CRITÈRES DE RÉUSSITE
■ POSOLOGIE
■ REMARQUES

250 Infiltration épidurale par le hiatus sacro-coccygien
Niveau de difficulté : ***
1. INDICATIONS
■ Antécédents chirurgicaux (notamment d'arthrodèse instrumentée) contre-
indiquant une voie classique inter-lamaire à l'étage lombaire.
■ Radiculalgies soit en lien avec un canal lombaire étroit ou en lien avec un conflit
disco-radiculaire comme alternative aux infiltrations épidurales.
2. MATÉRIEL
■ Aiguille : 22 G pour l'infiltration et une aiguille pompeuse pour ponctionner le
sérum physiologique et l'acétate de prednisolone.
■ Seringue : 5 cc pour sérum physiologique.
■ Seringue et aiguille pompeuse : 10 cc pour le mélange d'acétate de prednisolone
(Hydrocortancyl®) et sérum physiologique.
Décubitus ventral.
4. VOIE D'ABORD
On commence par une coupe axiale d'échographie (fig. 14.1) permettant de repérer
le hiatus (fig. 14.2).
Fig. 14.1
Schéma représentant le positionnement
d'une coupe axiale d'échographie permettant
de repérer le hiatus.
INFILTRATION ÉPIDURALE PAR LE HIATUS SACRO-COCCYGIEN 251
a b
Fig. 14.2
Coupe axiale d'échographie : la coupe axiale d'échographie montre les cornes postérieures
sacrées (C). Le ligament sacro-coccygien (L) est visualisé en profondeur (forme de U).
On bascule ensuite la sonde de 90° pour repérer le hiatus et le ligament sacro-

coccygien dans le plan sagittal (fig. 14.3).
Fig. 14.3
Schéma représentant la position de la sonde pour repérer le hiatus et le ligament sacro-
coccygien dans le plan sagittal.
L'image de référence (fig. 14.4) est la coupe sagittale du hiatus.
a b
Fig. 14.4
Coupe sagittale de référence montrant en haut la crète sacrée médiane (C) ; le ligament
sacro-coccygien (L). Le hiatus (H) est situé en-dessous de ce ligament, juste en arrière
de la corticale postérieure du sacrum visible sous la forme d'un cul de sac ogival
hypoéchogène sous le ligament sacro-coccygien. L'aiguille (flèche) franchit le ligament
et son extrémité (tête de flèche) est positionnée au sein du hiatus (H).
L'aiguille est positionnée sous la sonde avec un trajet ascendant oblique mais quasi
parallèle à la sonde (fig. 14.5), pour venir se positionner dans le hiatus (H), immédiate-
ment sous le ligament sacro-coccygien (fig. 14.6). Extrémité de l'aiguille (bout de la flèche
de la fig. 14.4b) est placée à la partie profonde du ligament sacro-coccygien. La pointe de
l'aiguille doit être situé juste sous le ligament sacro-coccygien et ne doit pas être avancée
dans le canal sacré ou antérieurement contre l'os afin d'éviter une injection veineuse (le
plexus veineux circulant antérieurement contre la corticale osseuse du hiatus).
On vérifie l'absence de reflux sanguin ou de LCR. On effectue un test avec du sérum
physiologique (seringue de 5 ml), pour vérifier la bonne diffusion du produit dans le
hiatus avec une injection sans résistance avec parfois quelques mouvements browniens
au sein du hiatus, puis l'on injecte les 10 ml du mélange de sérum physiologique (5 ml)
et de prednisolone. L'injection reproduit souvent les douleurs.
Fig. 14.5
Positionnement de l'aiguille.
INFILTRATION ÉPIDURALE PAR LE HIATUS SACRO-COCCYGIEN 253
Fig. 14.6
Trajet de l'aiguille (flèche) positionnée immédiatement sous le ligament sacro-coccygien (L)
au sein du hiatus (H) et à distance du plexus veineux antérieur (V).
6. POSOLOGIE
■ 5 cc de sérum physiologique permettant de tester la bonne diffusion dans un
premier temps.
■ 125 mg/5 cc d'acétate de prednisolone (1 flacon d'Hydrocortancyl®) dans une
seringue de 10 cc contenant également 5 cc de sérum physiologique.
■ Quantité totale de liquide injecté : 15 ml.
■ Tolérance immédiate du geste excellente.
■ Repos relatif pendant 48 h.
■ Prévenir le patient du risque potentiel d'exacerbation des douleurs radiculaires
dans les 24 à 48 premières heures.
8. REMARQUES
■ Il s'agit d'une infiltration épidurale dont l'indication devra être pesée préa-
lablement, éventuellement par décision multidisciplinaire, comme alternative aux
voies d'abord épidurales inter-lamaires ou foraminales en raison cas d'accidents
neurologiques graves décrits chez les patients opérés.
■ L'explication des bénéfices et des risques liés à ces infiltrations (quelques
accidents neurologiques et infectieux graves ont été décrits également par la voie
du hiatus), ainsi que la nécessité d'injecter une dose d'acétate de prednisolone
supérieure à celle accordée dans l'AMM en France, devront être clairement données
au patient pour obtenir son consentement éclairé au mieux lors d'une consultation
préalable au geste.
■ La gestion des antiagrégants et anticoagulants doit être équivalente à celle
des gestes profonds (hanche et épaule), décrite dans le chapitre précautions et
prérequis de ce livre.
■ Le risque de syndrome post-PL est quasi-nul.
■ Il existe des variations anatomiques : la distance du hiatus au sommet du pli
inter-fessier, l'épaisseur du ligament sacro-coccygien, l'angulation du sacrum, la
présence d'une ossification du ligament sacro-coccygien.
■ La pression d'injection n'influence pas la diffusion crâniale de la solution
antalgique. Cette diffusion est en revanche liée à la quantité injectée.
BIBLIOGRAPHIE
Feasibility and safety of ultrasound-guided caudal epidural glucocorticoid injections, Blanchais A,
Le Goff B, Guillot P, Berthelot JM, Glemarec J, Maugars Y. Joint Bone Spine 2010 Oct ; 77(5) : 440–4.
A Comparison of Two Techniques for Ultrasound-guided Caudal Injection : The Influence of the Depth
of the Inserted Needle on Caudal Block, Doo AR, Kim JW, Lee JH, Han YJ, Son JS. Korean J Pain 2015 Apr ;
28(2) : 122–8.

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Infiltrations échoguidées en pathologie musculosquelettique

Infiltration échoguidée programmée

Échographie programmée plus ou moins infiltration dans le même

2. FICHE D'INFORMATION AU PATIENT (fig. 1.1)

demander d'éventuelles informations complémentaires. La demande de signature de

● sous anesthésie locale si nécessaire ;

● avec une asepsie stricte afin d'éviter les complications infectieuses.

■ Injection d'un corticostéroïde à visée thérapeutique.

nées si INR inférieure à 3 la veille ou le jour du geste ;

■ Anti-agrégants plaquettaires type clopidrogel (Plavix®), ticlopidine chlorydrate

Infection connue actuelle

Mot clé : fiche d'information et de consentement du patient

Mars 2012 Mars 2012

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5.2. Ponction–lavage des tendinopathies