Sunteți pe pagina 1din 79

PSORIAZIS

Psoriazis
• Definiţie. Este o afecţiune cutanată inflamatorie şi proliferativă, care
se caracterizează prin prezenţa de plăci eritematoase, bine delimitate,
acoperite de scuame groase, lamelare, stratificate, sidefii, localizate
electiv pe zonele de extensie şi în pielea scalpului. Are o durată
variabilă de evoluţie şi prezintă numeroase variante morfologice.
• Epidemiologie. Psoriazisul este o boală cu determinism plurifactorial,
care pentru a se exprima clinic necesită prezenţa unor factori genetici
(poligenici) şi de mediu.
• Afectează egal ambele sexe. Incidenţa este de 1-2%. Poate să apară la
orice vârstă, mai frecvent în decada a 3-a. Cu cât debutul este mai
precoce, cu atât importanţa factorilor genetici este mai mare.
Psoriazis - etiopatogenie
• Traumatismele. Psoriazisului este frecvent asociat cu traumatisme cutanate
superficiale, leziunile apărând la locul injuriei (fenomen Köbner).
• Infecţiile. Este demonstrată apariţia psoriazisului gutat după o infecţie
streptococică faringo-amigdaliană.
• Factorii endocrini.
• Lumina solară.
• Medicamentele: sărurile de litiu, β-blocantele, antimalaricele, corticoterapia
sistemică ş.a.
• Factorii psihogeni.
• Alcoolul. Pare puţin probabil ca alcoolul singur, consumat în exces, să exacerbeze
psoriazisul, dar este posibil ca el să acţioneze prin reducerea complianţei
terapeutice a pacientului.
• Fumatul. Contribuie la agravarea formelor localizate de psoriazis pustulos.
• SIDA. Determină agravarea psoriazisului prin mecanisme încă neelucidate.
Psoriazis - etiopatogenie
• Tulburări de keratinizare. În tegumentul psoriazic s-a demonstrat existenţa a două tipuri de keratine particulare (K6 şi K16),
care lipsesc în epidermul normal. Prezenţa lor pare a fi doar un epifenomen al turnover-ului epidermic accelerat (3-4 zile).
• Metabolismul acidului arahidonic. Tegumentele psoriazice conţin în concentraţii crescute acid arahidonic şi metaboliţi ai
acestuia: prostaglandina E2 (PGE2), leukotriena B4 (LTB4) şi derivaţii 12- şi 15-hidroxilaţi ai acidului eicosatetraenoic (12-
HETE şi 15-HETE). Aceştia acţionează prin inhibarea adenilatciclazei şi scăderea nivelului intracelular de AMPC (12-HETE şi
15-HETE) precum şi prin stimularea acumulării de neutrofile cu formare de microabcese intraepidermice (LTB4).
• Nucleotizii ciclici. S-a demonstrat că în leziunile de psoriazis există o creştere a GMPC şi o reducere a AMPC. Importanţa
echilibrului nucleotizilor ciclici în prevenirea apariţiei leziunilor este susţinută de agravarea psoriazisului sub β-blocante,
care au un efect de reducere a AMPC.
• Poliaminele. Biosinteza lor este corelată cu proliferarea celulară. Leziunile psoriazice au un conţinut crescut de putresceină,
spermidină şi spermină.
• Proteinazele (activatorii plasminogenului, catepsinele, fracţiuni ale complementului) şi antiproteinazele (α1-antitripsina şi
β2-macroglobulina) au rol în reglarea proliferării celulare.
• Calmodulina. Concentraţia ei este crescută în leziunile de psoriazis şi se normalizează după tratament. Cignolinul şi
ciclosporina sunt puternici antagonişti ai calmodulinei, acesta fiind unul din mecanismele prin care contribuie la inducerea
remisiunii.
• Ciclul fosfatidil-inozitolului. În psoriazis activitatea fosfolipazei C de la nivelul epidermului este crescută. Ea determină
transformarea fosfatidil inozitolului din membrana celulară în inozitol trifosfat şi diacil glicerol, care produc creşterea
concentraţiei intracelulare a calciului şi activarea calmodulinei. Rezultatul final al acestui proces este stimularea proliferării
celulare.
Psoriazis - etiopatogenie
• Activarea keratinocitului. Diferiţi stimuli externi (traumatisme, ultraviolete,
infecţii, medicamente ş.a.) determină eliberarea de interleukine (IL-1 şi IL-8) din
keratinocite.
• Acumularea de celule inflamatorii (neutrofile, limfocite). IL-1 produce creşterea
numărului moleculelor de adezivitate intercelulară (ICAM-1) de pe suprafaţa
celulelor endoteliului vascular şi a keratinocitelor. ICAM-1 este ligandul unui
antigen de suprafaţă a limfocitelor T (LFA-l) prin intermediul căruia sunt
„recrutate” limfocitele care se fixează de endoteliu. IL-8 eliberat din keratinocite
are efect chemotactic pentru neutrofile şi limfocite şi determină acumularea lor
în epiderm.
• Activarea limfocitară, producerea şi eliberarea de mediatori care stimulează
proliferarea keratinocitară. Limfocitele T acumulate în epiderm sunt activate în
urma interacţiunii cu celulele Langerhans şi sintetizează interleukină-2,
interferon-γ şi factor de necroză tumorală (TNF-α). Ultimele două cresc expresia
de molecule HLA-DR şi ICAM-1 de pe suprafaţa keratinocitară şi determină sinteza
de noi cantităţi de IL-6, IL-8 şi TGF-α, care stimulează proliferarea limfocitelor T şi
ulterior induc hiperproliferare keratinocitară.
Psoriazis – forme clinice
I. Psoriazis vulgar
II. Psoriazis eritrodermic
III. Psoriazis pustulos
A. forme localizate
1. cronic palmoplantar (Barber)
2. acut palmoplantar
3. acrodermatitis continua (Hallopeau)
B. forme generalizate
1. acut (von Zumbusch)
2. de sarcină (Hebra)
3. circinat şi inelar (Bloch-Lapière)
4. Pustuloza exantemică
IV. Psoriazis artropatic
I. Psoriazis vulgar
• Leziunile de psoriazis vulgar pot afecta: pielea glabră, pielea păroasă a
scalpului, fanerele şi uneori mucoasele.

Psoriazisul scalpului.
• Poate îmbrăca aspect de plăci eritemato-scuamoase circumscrise sau
poate fi difuz, cu afectarea întregii calote.
• Leziunile sunt de obicei net limitate de interlinia păroasă. Părul este
indemn macroscopic, dar microscopic s-au constatat anomalii ale tijei.
• Psoriazisul eritrodermic este asociat cu alopecie difuză.
Psoriazis vulgar
Psoriazisul pielii glabre.
• Leziunile au următoarele trăsături definitorii:
• sunt eritematose. Eritemul este produs de vascularizaţia şi de fluxul
sanguin crescute la nivel subepidermic. Acestea pot fi obiectivate prin
gratarea metodică a scuamelor: la desprinderea ultimului strat se produce
o mică hemoragie punctiformă, datorată deschiderii mănunchiului de
capilare din vârful papilelor dermice (semnul Auspitz sau “roua
sângerândă”);
• sunt acoperite de scuame sidefii, groase, lamelare, uşor detaşabile. Acestea
sunt rezultatul hiperproliferării epidermului şi a keratinizării sale
incomplete. Gratarea scuamelor produce dâre albicioase, pulverulente,
datorită pătrunderii aerului între straturile scuamelor (semnul
spermanţetului);
Psoriazis vulgar
• sunt foarte bine delimitate şi supradenivelate, expresie a hipertrofiei
papilelor dermice şi a epidermului.
• Leziunile pot afecta orice regiune, dar sunt mai frecvente pe zonele de
extensie: coate, genunchi, regiunea sacrală. Uneori pot fi localizate numai
palmo-plantar, unde se descriu forme izolate în plăci, forme difuze
simetrice cu fisuri şi hiperkeratoză.
• Psoriazisul respectă în general faţa, iar dacă apar leziuni cu această
localizare sunt mai palide, mai puţin bine delimitate, acoperite de scuame
mai fine.
• Rareori psoriazisul poate afecta zonele de flexie (axile, regiunea inghinală,
perianală, periombilicală) — psoriazis inversat. Acesta se manifestă prin
plăci sau placarde foarte bine delimitate, cu suprafaţa netedă şi lucioasă;
scuamele sunt absente sau puţin vizibile, datorită umezelii şi maceraţiei din
pliuri.
Psoriazis vulgar
Forma şi dimensiunile leziunilor sunt variabile:
a) “în picătură” (gutat) — cu leziuni mici;
b) numular — cu plăci rotund-ovalare;
c) în placarde;
d) inelar/girat — cu centrul clar;
e) figurat/geografic — plăci cu contur policiclic.
Psoriazis vulgar
Psoriazisul unghiilor.
• Hiperkeratoză subunghială produsă prin agregarea de material
keratozic friabil datorită accelerării turnoverului epidermic şi
acumulării stratului cornos care nu se elimină. Procesul începe distal
şi se extinde proximal.
• Depresiuni punctiforme ale lamei unghiale.
• Onicoliză. Debutează distal sau la marginea laterală a unghiei. Poate
progresa până la detaşarea totală a lamei unghiale.
• “Pata de ulei”. Este o coloraţie gălbuie a lamei unghiale.
• Alte modificări: striuri longitudinale, şanţ transversal (linia Beau);
acesta din urmă marchează debutul episodului eruptiv şi delimitează
zona de unghie normală de cea afectată de psoriazis.
Psoriazis vulgar
În practică este util să facem distincţia între următoarele forme:
• psoriazis eruptiv: apar brusc leziuni multiple, de obicei sub formă
gutată; este mai frecvent la copii şi tineri, urmând unei infecţii a
tractului respirator superior cu streptococ beta-hemolitic. Poate fi
produs şi prin arsură solară, ca răspuns izomorfic la injuria produsă de
UV;
• psoriazis stabil, cronic, cunoscut sub diferite denumiri: rupioid,
elefantul, ostreaceu. Caracterizat prin plăci persistente de dimensiuni
relativ mari, infiltrate, acoperite de scuame groase, hiperkeratozice;
• psoriazis instabil. Termenul este folosit pentru a descrie o formă de
boală fluctuantă, cu evoluţie imprevizibilă (ex: transformarea formei
cronice stabile într-o formă pustuloasă sau eritrodermică).
Psoriazis vulgar
Examen histopatologic.
• Epidermul este îngroşat, cu scuamă parakeratozică groasă, în
interiorul căreia se observă microabcese cu neutrofile (microabcesele
Munro).
• Crestele interpapilare sunt regulat alungite şi bombate, adesea
coalescente prin extremităţile lor.
• Stratul granulos lipseşte şi malpighianul suprapapilar conţine
neutrofile în exocitoză care formează micropustulele spongiforme
Kogoj, caracteristice psoriazisului pustulos.
• Papilele dermice sunt înalte şi edemaţiate, conţin capilare
hiperemiate, iar perivascular există mici infiltrate inflamatorii cu
neutrofile şi mononucleare.
Psoriazis vulgar
Examene de laborator.
• În psoriazisul necomplicat nu există modificări de laborator specifice.
În formele extinse s-a constat hiperuricemie moderată, explicată prin
degradarea crescută a acizilor nucleici produşi în exces datorită
turnoverului epidermic crescut.

Diagnostic diferenţial:
• seboreide psoriaziforme, eczemă, lichen simplex, lichen plan
hipertrofie, pitiriazis lichenoid cronic, intertrigo candidozic, tinea,
sifilis secundar, pitiriazis rubra pilar.
Psoriazis vulgar
Evoluţie şi prognostic.
• Psoriazisul este o boală cronică cu evoluţie imprevizibilă, dar care
rareori ameninţă viaţa.
• Se descriu ameliorări spontane şi exacerbări fără cauză aparentă.
• La majoritatea bolnavilor boala afectează câteva regiuni topografice.
• Erupţiile gutate au un prognostic mai bun decât celelalte forme şi
prezintă remisiuni mai lungi după tratament.
Psoriazis – forme clinice
I. Psoriazis vulgar
II. Psoriazis eritrodermic
III. Psoriazis pustulos
A. forme localizate
1. cronic palmoplantar (Barber)
2. acut palmoplantar
3. acrodermatitis continua (Hallopeau)
B. forme generalizate
1. acut (von Zumbusch)
2. de sarcină (Hebra)
3. circinat şi inelar (Bloch-Lapière)
4. Pustuloza exantemică
IV. Psoriazis artropatic
II. Psoriazis eritrodermic
• Este definit ca psoriazisul care afectează tegumentele în totalitatea
lor. Eritrodermizarea se poate produce:
• prin transformarea lentă sau bruscă a unui psoriazis cronic într-unul
eritrodermic, spontan sau secundar unei boli sistemice (infecţie acută virală,
bacteriană, episod de alergie medicamentoasă);
• de novo, ca primă manifestare a bolii (rareori);
• prin inducţie iatrogenă datorită utilizării intempestive şi/sau greşite a
tratamentului topic (psoriazis eritrodermizat).
Psoriazis eritrodermic
• Bolnavul este febril, cu stare generală variabil alterată.
• Tegumentele sunt în totalitate eritematoase, scuamoase, infiltrate şi
uneori exudative.
• Asociat apar modificări unghiale severe şi alopecie difuză. Pacienţii
pot prezenta limfadenopatie dermopatică şi prurit intens.
• Evoluţia este prelungită, cu recăderi frecvente.
Psoriazis eritrodermic
Eritrodermia are următoarele consecinţe:
• Datorită vasodilataţiei generalizate se pierde căldură în exces, ceea ce
determină afectarea termoreglării şi hipotermie.
• Fluxul sanguin cutanat crescut suprasolicită cordul şi poate precipita o
insuficienţă cardiacă congestivă.
• Pierderea crescută de lichide, printr-un epiderm a cărui funcţie de
barieră este profund alterată, conduce la dezechilibre hidro-
electrolitice.
• Descuamarea masivă determină pierderi importante de proteine
(peste 50 g/zi) şi fier, cu hipoproteinemie şi anemie feriprivă
secundare.
• Absorbţia topicelor este mult crescută datorită afectării barierei
epidermice.
Psoriazis eritrodermic
• Diagnosticul diferenţial se face cu :
• psoriazisul universal (afectează aproape tot tegumentul, dar mai păstrează
zone indemne şi starea generală este relativ bună);
• eritrodermiile de altă cauză: eczemă, limfom, reacţii postmedicamentoase.
Psoriazis – forme clinice
I. Psoriazis vulgar
II. Psoriazis eritrodermic
III. Psoriazis pustulos
A. forme localizate
1. cronic palmoplantar (Barber)
2. acut palmoplantar
3. acrodermatitis continua (Hallopeau)
B. forme generalizate
1. acut (von Zumbusch)
2. de sarcină (Hebra)
3. circinat şi inelar (Bloch-Lapière)
4. Pustuloza exantemică
IV. Psoriazis artropatic
III. Psoriazis pustulos
• Acest termen este folosit pentru formele de psoriazis în care apar
pustule macroscopice. Substratul lor histopatologic îl reprezintă
acumulările de neutrofile în epiderm (pustula spongiformă Kogoj).
• Psoriazisul pustulos este subîmpărţit în:
• psoriazis pustulos localizat (limitat la palme şi plante, are evoluţie cronică)
• psoriazis pustulos generalizat (afectează întreg corpul, evoluţia este
subacută/acută şi poate ameninţa viaţa).
III. A.1. Psoriazisul pustulos palmoplantar cronic
• Este o afecţiune cronică caracterizată prin prezenţa de plăci
eritemato-scuamoase acoperite de pustule.
Patogenie.
• Relaţia psoriazisului pustulos palmoplantar cronic cu psoriazisul
vulgar este controversată. Asocierea sa cu leziuni tipice de psoriazis
vulgar susţine legătura dintre aceste două forme. Totuşi, adesea,
psoriazisul pustulos palmoplantar cronic apare ca singură manifestare
de psoriazis.
• Este mai frecvent la cei cu HLA-B8 şi pare a fi declanşat de prezenţa
unor focare septice şi de tratamente prelungite cu litiu.
III. A.1. Psoriazisul pustulos palmoplantar cronic
Manifestări clinice.
• Este o afecţiune a adulţilor, întâlnită mai ales la femei.
• Se caracterizează prin plăci eritemato-scuamoase, burate de pustule
de 2-5 mm, de culoare gălbuie (cele recente) sau maronie (cele mai
vechi).
• Leziunile uscate se pot exfolia.
• Pustulele sunt prezente în toate stadiile de evoluţie.
• Zonele afectate sunt: eminenţa tenară, mai rar cea hipotenară, partea
medială a plantei, zona laterală a călcâiului. Respectă de obicei
degetele.
III. A.1. Psoriazisul pustulos palmoplantar cronic
Diagnostic diferenţial:
• dermatomicoze;
• dermatita de contact;
• eczema palmoplantară suprainfectată.

Prognostic.
• Evoluează cronic şi este relativ rebel la tratament.
• Se remite uneori spontan la schimbarea mediului.
III. A.2. Psoriazisul pustulos palmoplantar acut
• Termenul este folosit pentru a descrie o erupţie monomorfă cu debut
acut, formată din pustule sterile, de câţiva mm, localizate pe palme şi
plante.
• Uneori leziunile se extind şi pe dosul mâinilor şi picioarelor.
III. A.3. Acrodermatitis continua (Hallopeau).
• Este o erupţie cronică de pustule sterile localizate pe vârfurile
degetelor de la mână sau de la picior şi care are tendinţă de extindere
locală.
• Afectează vârstnicii şi este rară la adulţii tineri. Apare mai frecvent la
femei. Poate evolua spre un psoriazis pustulos generalizat, în special
la vârstnici.
• Factori declanşatori incriminaţi sunt traumatismele şi infecţiile pulpei
degetelor.
III. A.3. Acrodermatitis continua (Hallopeau).
Manifestări clinice.
• Debutează la nivelul falangei distale, ale cărei tegumente sunt roşii,
scuamoase, acoperite de pustule, dureroase.
• Este posibilă afectarea repliului şi a patului unghial, ceea ce conduce
la distrofie unghială şi chiar la pierderea unghiei.
• Extinderea proximală a leziunilor este foarte lentă.
• Uneori apar modificări osoase (osteoliza falangei distale) şi leziuni
sclerodermiforme ale degetelor.
III. A.3. Acrodermatitis continua (Hallopeau).
Diagnostic diferenţial:
• pulpite bacteriene;
• panariţiu herpetic;
• tinea;
• dermatită de contact;
• candidoză.
Psoriazis – forme clinice
I. Psoriazis vulgar
II. Psoriazis eritrodermic
III. Psoriazis pustulos
A. forme localizate
1. cronic palmoplantar (Barber)
2. acut palmoplantar
3. acrodermatitis continua (Hallopeau)
B. forme generalizate
1. acut (von Zumbusch)
2. de sarcină (Hebra)
3. circinat şi inelar (Bloch-Lapière)
4. Pustuloza exantemică
IV. Psoriazis artropatic
III.B.1. Psoriazisul pustulos generalizat acut
• Din punct de vedere al modului de apariţie se disting:
• a) psoriazis vulgar tipic, cu debut precoce, care se transformă în psoriazis
pustulos ca urmare a opririi corticoterapiei sistemice sau intervenţiei altor
factori declanşatori externi;
• b) psoriazis cu debut tardiv, cu localizare acrală sau flexurală, care se
transformă în psoriazis pustulos generalizat.
• A fost descrisă şi o formă infantilă şi juvenilă de psoriazis pustulos
generalizat, care debutează între 2 şi 10 ani şi afectează mai frecvent
băieţii.
III.B.1. Psoriazisul pustulos generalizat acut
Manifestări clinice.
• Erupţia este precedată de febră şi de alterarea stării generale şi se
însoţeşte variabil de senzaţia de piele uscată şi arsură.
• Pustulele erup în valuri, se dezvoltă pe leziunile preexistente şi se
extind şi pe zonele indemne. Sunt implicate în mod special flexurile şi
regiunea genitală. Este posibilă şi afectarea mucoasei bucale şi a
limbii.
• Modificările unghiale sunt constante şi se caracterizează prin
îngroşarea lamei unghiale şi detaşarea ei de pe patul unghial de către
“lacurile” de puroi.
• Remisiunea se produce în zile sau săptămâni. Recurenţele sunt
frecvente. Poate evolua uneori spre eritrodermizare.
III.B.1. Psoriazisul pustulos generalizat acut
Complicaţii:
• Hipoalbuminemie;
• Hipocalcemie;
• afectare hepatică (favorizată de oligoanurie şi de toxicitatea medicamentelor
administrate);
• suprainfectarea leziunilor;
• poliartrită inflamatorie;
• căderea părului la 2-3 luni de la puseul acut (efluviu telogen);
• exitus în faza acută netratată.
• Examenele paraclinice arată: limfopenie, leucocitoză cu neutrofilie,
VSH accelerat, scăderea nivelelor albuminei si calciului.
III.B.2. Psoriazisul pustulos generalizat al sarcinii
• Boala este rară. Afectează gravidele şi se manifestă printr-o erupţie
asemănătoare psoriazisului pustulos generalizat.
• Apare de obicei în ultimul trimestru de sarcină, persistă până la
naştere şi ocazional continuă şi post-partum.
• Recidivează la sarcinile ulterioare.
• Severitatea şi durata de evoluţie a leziunilor cresc riscul de naştere
prematură, anomalii fetale sau moarte neonatală a copilului.
• Trăsăturile generale sunt cele ale psoriazisului pustulos generalizat.
III.B.2. Psoriazisul pustulos generalizat al sarcinii
Manifestări clinice.
• Debutează flexural prin apariţia de pustule pe fond eritematos.
Leziunile se extind centrifug şi se vindecă central, cu hiperpigmentare
reziduală. Au tendinţă la simetrie.
• Uneori se descriu plăci cu contur erodat sau vegetant.
• Este posibilă afectarea limbii, a mucoasei bucale şi esofagiene
III.B.2. Psoriazisul pustulos generalizat al sarcinii
• Erupţia se însoţeşte constant de manifestări sistemice de gravitate
variabilă, de la febră şi frisoane până la exitus prin insuficienţă
cardiacă sau renală.
• Examenele de laborator arată frecvent hipocalcemie şi scăderea
nivelelor serice ale vitaminei D (posibil datorită malabsorbţiei).
III.B.3. Psoriazisul pustulos circinat şi inelar
• Debutează cu leziuni discret eritematoase, care devin edematoase şi
se extind periferic lent, mimând eritemul inelar centrifug.
• Evoluează de sine stătător, în absenţa oricăror modificări tipice de
psoriazis, sau ca fază a psoriazisului pustulos generalizat.
• La nivelul marginilor leziunilor apar pustule, care se usucă şi lasă o
descuamare reziduală.
• Diagnostic diferenţial: pustuloza subcornoasă Sneddon-Wilkinson,
leziunile pustuloase din boala Reiter, pemfigusul foliaceu, sindromul
Sweet, boala Behcet, stafilodermii, candidoze, erupţii
postmedicamentoase.
III.B.4. Pustuloza exantematică
• Este declanşată de factori externi (infecţii, medicamente).
• Se caracterizează prin apariţia bruscă a unui mare număr de pustule
mici, care afectează aproape întreaga suprafaţă cutanată.
• Starea generală este de obicei nemodificată şi evoluţia este rapid
favorabilă.
• Lipsa antecedentelor familiale şi personale de psoriazis, vindecarea
rapidă şi absenţa recidivelor au determinat considerarea acestei boli
ca o entitate aparte, diferită de psoriazis.
Psoriazis – forme clinice
I. Psoriazis vulgar
II. Psoriazis eritrodermic
III. Psoriazis pustulos
A. forme localizate
1. cronic palmoplantar (Barber)
2. acut palmoplantar
3. acrodermatitis continua (Hallopeau)
B. forme generalizate
1. acut (von Zumbusch)
2. de sarcină (Hebra)
3. circinat şi inelar (Bloch-Lapière)
4. Pustuloza exantemică
IV. Psoriazis artropatic
IV. Psoriazisul artropatic
• Sin: artrita psoriazică
Definiţie.
• Este o formă de psoriazis cutanat sau unghial asociat cu o artrită
seronegativă periferică sau a coloanei vertebrale.
• Afectează aproximativ 7% dintre pacienţii cu psoriazis.
• Distribuţia pe sexe este egală.
• Pe măsura progresiunii bolii se constată exacerbarea simultană a
leziunilor cutanate şi articulare.
IV. Psoriazisul artropatic
Manifestări clinice.
• La majoritatea bolnavilor cu artrită psoriazică, leziunile cutanate le
preced pe cele articulare. Uneori debutul cutanat şi articular are loc
simultan şi, foarte rar, manifestările articulare apar primele.
• Leziunile cutanate pot avea orice localizare şi orice formă clinică.
Aproximativ 3/4 dintre pacienţi au modificări unghiale (oricare dintre
tipurile descrise anterior).
• Primele manifestări articulare constau în: artralgii şi redoare articulară
matinală, care dispare la mobilizare la fel ca în artrita reumatoidă.
Ulterior se produce tumefacţia articulaţiilor şi afectarea părţilor moi
periarticulare. Este posibil să apară revărsat sinovial şi semne
inflamatorii locale.
IV. Psoriazisul artropatic
• Artrită oligoarticulară asimetrică. Este cea mai frecvent întâlnită (70%). Se
caracterizează prin modificări ale articulaţiilor interfalangiene şi sinovită
(degete “în cârnăcior”). În acest grup sunt încadrate şi formele
monoarticulare.
• Artrită simetrică, seronegativă, dificil de diferenţiat clinic de artrita
reumatoidă (15% din cazuri). Afectarea metacarpofalangiană este mai
frecventă decât în forma anterioară.
• Artrită localizată predominant sau exclusiv la articulaţiile interfalangiene
distale (5% din cazuri). Se însoţeşte de modificări unghiale severe.
• Artrită mutilantă, formă rară (5%), caracterizată prin osteoliză severă, care
conduce la telescoparea degetelor, cu scurtarea acestora.
• Artrită axială (5%) manifestată prin spondilită şi/sau sacroileită.
Modificările coloanei vertebrale, adesea clinic silenţioase, pot fi obiectivate
radiologic la 1/3 dintre pacienţii cu artrită psoriazică.
IV. Psoriazisul artropatic
• Modificările extraarticulare apar mai rar decât în artrita reumatoidă.
• Nu se întâlnesc noduli subcutanaţi, iar afectarea tecilor tendinoase
este neobişnuită.
• Leziunile inflamatorii oculare sunt frecvente (conjunctivită, uveită,
episclerită, keratoconjunctivita sicca).
• S-au raportat şi cazuri cu manifestări cardiace similare celor din
spondilită ankilopoetică.
IV. Psoriazisul artropatic
Date de laborator.
• Modificările radiologice sunt similare celor din artrita reumatoidă şi
constau din: demineralizare osoasă locală, pensarea spaţiului
articular, eroziuni articulare, telescoparea falangelor, osificări
paravertebrale.
• Se mai pot întâlni: VSH accelerat, proteina C reactivă prezentă,
anemie, leucocitoză, hipergamaglobulinemie (predomina IgA). Nici
una dintre ele nu este specifică pentru diagnostic sau utilă pentru
monitorizarea bolii sau aprecierea prognosticului.
• La pacienţii cu artrită psoriazică de tip artrită reumatoidă este posibilă
descoperirea unui factor reumatoid pozitiv sau cu fluctuaţii de la
negativ la pozitiv; o parte dintre aceştia pot avea ambele afecţiuni.
IV. Psoriazisul artropatic
Examen histopatologic.
• Biopsia sinovială nu este un examen de rutină pentru diagnosticul şi
monitorizarea evoluţiei artritei psoriazice. Atunci când este efectuată
arată un aspect asemănător cu cel al artritei reumatoide, cu excepţia
faptului că lipsesc granuloamele reumatoide şi predomină
modificările fibroase.
Diagnostic diferenţial:
• artrita reumatoidă;
• Gută;
• sindrom Reiter;
• lupus eritematos sistemic.
Tratamentul psoriazisului
• Alegerea metodei terapeutice depinde de: vârsta, sexul, starea
generală şi afecţiunile asociate pe care le prezintă pacientul, precum
şi de tipul, extinderea şi durata de evoluţie a leziunilor.
• Măsuri generale nespecifice: echilibrarea stării generale, repaus şi
medicaţie anxiolitică.
• Dieta nu pare a fi importantă (ipotezele care susţineau rolul benefic al
dietei bogate în zinc şi săracă în triptofan, proteine şi calorii nu au fost
confirmate).
Tratamentul psoriazisului - Local
Keratolitice.
• Aplicarea lor are drept scop îndepărtarea scuamelor şi favorizarea
penetrării medicaţiei active anti-psoriazice.
• Cele mai utilizate sunt: acidul salicilic (3-5%) şi ureea (15-25%),
înglobate într-un vehicul adaptat zonei afectate (unguent, cremă).
Gudroanele naturale (vegetale sau din cărbune).
• Sunt asemănătoare ca structură şi mecanism de acţiune cu cignolinul,
dar eficacitatea lor este mai redusă.
• În concentraţii de 2-10% pot fi utilizate singure sau asociate UVB
(regimul Goeckerman).
Tratamentul psoriazisului - Local
Cignolin (antralin, ditranol).
• Are acţiune antimitotică care se exercită prin următoarele mecanisme:
legare de acizii nucleici, inhibarea încorporării uridinei în ARN şi a sintezei
de ADN şi ARN, deprimarea catenei respiratorii celulare.
• Utilizarea sa este limitată de riscul inducerii unei dermatite de contact
iritative (eritem crisofanic), a cărei apariţie este proporţională cu doza, şi de
colorarea brună a tegumentelor şi lenjeriei.
• Pentru evitarea efectelor nedorite, doza de cignolin şi durata contactului cu
tegumentele se modulează progresiv în funcţie de toleranţă şi de răspunsul
clinic (se începe cu concentraţii de 0,1% şi durată de expunere de 30 min,
care se cresc treptat, până la 2-4% şi respectiv 60-120 minute).
• Efectul iritant şi de colorare a lenjeriei este atenuat prin utilizarea unei
substanţe neutralizante (trietanolamină 10% în cremă), aplicată imediat
după îndepărtarea cignolinului.
Tratamentul psoriazisului - Local
Cignolin (antralin, ditranol).
• Are acţiune antimitotică care se exercită prin următoarele mecanisme:
legare de acizii nucleici, inhibarea încorporării uridinei în ARN şi a sintezei
de ADN şi ARN, deprimarea catenei respiratorii celulare.
• Utilizarea sa este limitată de riscul inducerii unei dermatite de contact
iritative (eritem crisofanic), a cărei apariţie este proporţională cu doza, şi de
colorarea brună a tegumentelor şi lenjeriei.
• Pentru evitarea efectelor nedorite, doza de cignolin şi durata contactului cu
tegumentele se modulează progresiv în funcţie de toleranţă şi de răspunsul
clinic (se începe cu concentraţii de 0,1% şi durată de expunere de 30 min,
care se cresc treptat, până la 2-4% şi respectiv 60-120 minute).
• Efectul iritant şi de colorare a lenjeriei este atenuat prin utilizarea unei
substanţe neutralizante (trietanolamină 10% în cremă), aplicată imediat
după îndepărtarea cignolinului.
Tratamentul psoriazisului - Local
Dermatocorticoizii.
• Au acţiune antiinflamatorie, citostatică şi de inhibare a fosfolipazei A2.
• Produc ameliorări marcate ale leziunilor, mai ales în aplicaţii ocluzive,
dar eficacitatea se atenuează în timp (tahifilaxie).
• Se folosesc ca medicaţie unică sau asociaţi cu keratolitice şi/sau
gudroane.
• Indicaţii: psoriazisul scalpului, psoriazisul cu leziuni inversate,
psoriazisul cu leziuni limitate, psoriazisul unghial.
• Dezavantajele utilizării lor sunt: recădere rapidă la oprirea
tratamentului (remisiunile sunt mai scurte decât cele produse de
cignolin sau gudroane), posibilitatea evoluţiei spre forme
eritrodermice sau pustuloase şi apariţia efectelor secundare locale
sau sistemice.
Tratamentul psoriazisului - Local
Dermatocorticoizii.
• Au acţiune antiinflamatorie, citostatică şi de inhibare a fosfolipazei A2.
• Produc ameliorări marcate ale leziunilor, mai ales în aplicaţii ocluzive,
dar eficacitatea se atenuează în timp (tahifilaxie).
• Se folosesc ca medicaţie unică sau asociaţi cu keratolitice şi/sau
gudroane.
• Indicaţii: psoriazisul scalpului, psoriazisul cu leziuni inversate,
psoriazisul cu leziuni limitate, psoriazisul unghial.
• Dezavantajele utilizării lor sunt: recădere rapidă la oprirea
tratamentului (remisiunile sunt mai scurte decât cele produse de
cignolin sau gudroane), posibilitatea evoluţiei spre forme
eritrodermice sau pustuloase şi apariţia efectelor secundare locale
sau sistemice.
Tratamentul psoriazisului - Local
• Retinoizii. Acidul retinoic este util în psoriazisul feţei in concentraţii
mai mici decât cele folosite în acnee. Recent a fost lansat tazarotenul
(gel 0,01-0,1%), al cărui efect terapeutic se menţine şi după oprirea
administrării contribuind la inducerea unor perioade mai lungi de
remisiune.
• Analogii vitaminei D3. Calcipotriolul şi tacalcitolul acţionează prin
stimularea diferenţierii şi inhibarea proliferării keratinocitare şi,
probabil, prin reducerea activităţii limfocitelor T. Sunt bine toleraţi şi
au efecte adverse minime, deoarece influenţa lor asupra
metabolismului fosfo-calcic este redusă (de 100 ori mai mică decât
cea a vitaminei D3).
• Fototerapia naturală sau artificială. Efectul ei benefic se datorează
inhibării sintezei de ADN din epidermul psoriazic de către ultraviolete.
Climatoterapia (cura helio-marină) este utilă în unele cazuri.
Tratamentul psoriazisului - Local
Fotochimioterapia (PUVA).
• Se bazează pe asocierea ultravioletelor A cu psoraleni (8-
metoxipsoralen, 5-metoxipsoralen sau trimetil-psoralen). Intervenţia
lor asupra celulelor Langerhans şi a limfocitelor circulante are un efect
imunosupresor local.
• Psoralenii pot fi administraţi local sau sistemic (se utilizeză doze de
0,6-1,2 mg/kg/zi, administrate cu 2 ore înaintea expunerii la UV).
Tratamentul psoriazisului - Sistemic
Metotrexatul.
• Inhibă dihidrofolat reductaza ceea ce conduce la scăderea sintezei de
timină şi implicit a sintezei de ADN.
• Cea mai utilizată schemă este administrarea săptămânală de 15-
25mg/săpt, fracţionat în 3 prize la 12 ore interval).
• Principalele efecte adverse sunt: hematologice, hepatice şi digestive.
în caz de supradozaj se administrează acid folinic în cantitate egală cu
cea de metotrexat.
Tratamentul psoriazisului - Sistemic
Retinoizii.
• Cei mai utilizaţi sunt etretinatul şi acitretinul.
• Acţionează prin: scăderea proliferării epidermice, a inflamaţiei şi a
chemotactismului neutrofilelor şi prin normalizarea procesului de
keratinizare.
• Doza de atac este de 0,75-1 mg/kg/zi, 2-4 săptămâni, iar cea de
întreţinere de 0,5 mg/kg/zi.
• Se pot folosi singure sau în tratamente combinate: cu PUVA (Re-
PUVA) sau UVB (Re-UVB). Principalele efecte secundare sunt:
teratogenicitatea, uscăciunea mucoaselor, hiperlipoproteinemie,
creşterea enzimelor hepatice, alopecie, modificări scheletice
(hiperostoză, enteropatii calcificante).
Tratamentul psoriazisului - Sistemic
Ciclosporina.
• Acţionează prin blocarea sintezei de IL-2 şi limfokine, având drept
consecinţă reducerea proliferării epidermice, a numărului şi activităţii
celulelor inflamatorii, precum şi a vasodilataţiei.
• Faţă de alte citotoxice are avantajul absenţei mielotoxicităţii, instalării
rapide a răspunsului terapeutic şi selectivităţii efectului
imunosupresor.
• Se începe cu o doză de 2,5 mg/kg/zi, care se poate mări, în funcţie de
răspunsul clinic, cu 0,5-1 mg/kg/lună, până la 5 mg/kg/zi. După
inducerea remisiunii se va încerca reducerea dozei până la minimul
eficace.
• Efectele adverse cele mai redutabile sunt: afectarea renală şi
hipertensiunea arterială.
Tratamentul psoriazisului - Sistemic
• Piritreximul. Mecanismul de acţiune şi eficacitatea sunt similare
metotrexatului. Faţă de acesta are avantajul unei toxicităţi hepatice
reduse, explicabilă printr-o metabolizare particulară şi prin absenţa
stocării în hepatocite.
• Tacrolimus. Acţionează prin inhibarea acţiunii limfocitelor T helper şi a
expresiei citokinelor, într-o manieră similară cu cea a ciclosporinei.
Tratamentul psoriazisului – Forme severe
• Tratamentul psoriazisului eritrodermic. Psoriazisul eritrodermic
necesită tratament sistemic, căruia i se asociază măsuri generale de
compensare a pierderilor de temperatură, lichide şi proteine şi
tratament local blând cu emoliente (glicerolat de amidon, creme).
• Tratamentul psoriazisului pustulos. Psoriazisul pustulos răspunde mai
greu la tratament decât psoriazisul vulgar. Formele localizate pot fi
tratate local (gudroane, dermatocorticoizi, PUVA) sau sistemic
(metotrexat, retinoizi, ciclosporină, colchicină).
• Formele generalizate reprezintă urgenţe medicale şi necesită terapie
sistemică, căruia i se asociază măsuri de echilibrare hidro-electrolitică
şi hemodinamică.
Tratamentul psoriazisului – Forme severe
Tratamentul psoriazisului artropatic.
• Se face în concordanţă cu gravitatea manifestărilor articulare. La
majoritatea pacienţilor artrita este medie şi poate fi tratată exclusiv
cu antiinflamatoare nesteroidiene (AINS).
• Bolnavii cu artrită severă pot fi trataţi cu metotrexat în doză de 15-25
mg săptămânal, până la inducerea remisiunii, după care se încearcă
reducerea progresivă a dozei şi înlocuirea sa cu AINS.
• Alte medicamente utilizate: antimalaricele de sinteză (pot uneori
exacerba psoriazisul), ciclosporina, azatioprina, sulfasalazina.
• Retinoizii sistemici (etretinat, acitretin) au o valoare limitată.
Fotochimioterapia (PUVA), singură sau asociată retinoizilor, poate fi
benefică în unele cazuri.
Tratamentul psoriazisului – Forme severe
Tratamentul psoriazisului artropatic.
• Se face în concordanţă cu gravitatea manifestărilor articulare. La
majoritatea pacienţilor artrita este medie şi poate fi tratată exclusiv
cu antiinflamatoare nesteroidiene (AINS).
• Bolnavii cu artrită severă pot fi trataţi cu metotrexat în doză de 15-25
mg săptămânal, până la inducerea remisiunii, după care se încearcă
reducerea progresivă a dozei şi înlocuirea sa cu AINS.
• Alte medicamente utilizate: antimalaricele de sinteză (pot uneori
exacerba psoriazisul), ciclosporina, azatioprina, sulfasalazina.
• Retinoizii sistemici (etretinat, acitretin) au o valoare limitată.
Fotochimioterapia (PUVA), singură sau asociată retinoizilor, poate fi
benefică în unele cazuri.
Tratamentul psoriazisului – Forme severe
Tratamentul psoriazisului artropatic.
• Corticoterapia sistemică este rezervată exclusiv cazurilor severe, care
nu răspund la AINS. Se administrează în cure scurte, până la intrarea
în acţiune a metotrexatului sau a altui imunosupresor folosit
(azatioprină, ciclosporină). Aceste precauţii sunt necesare deoarece
corticoterapia sistemică poate agrava leziunile cutanate.
• În cazurile invalidante se recomandă tratament chirurgical: protezare
articulară, stabilizatoare ale coloanei cervicale, grefe osoase.
Tratamentul psoriazisului – Biologice
Tratamentul psoriazisului artropatic.
• Corticoterapia sistemică este rezervată exclusiv cazurilor severe, care
nu răspund la AINS. Se administrează în cure scurte, până la intrarea
în acţiune a metotrexatului sau a altui imunosupresor folosit
(azatioprină, ciclosporină). Aceste precauţii sunt necesare deoarece
corticoterapia sistemică poate agrava leziunile cutanate.
• În cazurile invalidante se recomandă tratament chirurgical: protezare
articulară, stabilizatoare ale coloanei cervicale, grefe osoase.