Revista 14-1-19

14/01/19- 2:00 PM RESUMEN DE INGRESO
CAMA 46
NOMBRE: Victor Pacheco
Edad: 20 años
F.I: 12-1-19
MC: HERIDA POR ARMA DE FUEGO
E.A: se trata de paciente masculino de 20 años de edad natural de barinas procedente de la colonia de Mijagual
quien acude por presentar posterior a herida por presunta por arma de fuego en epigastrio y mesogastrio
presentando dolor de fuerte intensidad motivo por el cual es traído a este centro hospitalario donde se valora y
decide su ingreso.
APP: niega patologías de base: HTA, DM tipo 2, Asma bronquial.

Niega alergia medicamentosa.
APF: Madre viva aparentemente sana.
Padre vivo aparentemente sano.
AQX: niega.
EXAMEN FISICO: TA: 100/90 mmHg FC: 108 XMIN FR: 26Xm
Paciente en malas condiciones clínicas generales, deshidratado, palidez cutáneo mucosa, llenado capilar
<2seg, cuello simétrico móvil sin adenopatías , tórax simétrico hipoexpansible, MV disminuido en hemitorax
izquierdo, Ruidos cardiacos normofoneticos sin soplo, Abdomen plano a Rs Hs disminuidos, se evidencia
herida en región de epigastrio de aproximadamente 0.5 cm sin orificio de salida, herida en región de mesogastrio
de aproximadamente 0.5 cm, con signos de irritación peritoneal, extremidades simétricas con herida en cara
antero interna de muslo derecho y orificio de salida en región latero externa de 0.5 cm de pierna derecha con
pulsos presente, aumento de volumen en miembro superior izquierdo con orificio de 0.5 cm de entrada en región
anterior de antebrazo izquierdo y orifico de salida en región posterior de antebrazo izquierdo, neurológico
consiente orientado.
Diagnóstico: 1.- Traumatismo toracoabdominal penetrante por presunta arma de fuego complicado.
2.- Traumatismo musculo esquelético en miembro inferior derecho y miembro superior izquierdo no
complicado.
NOTA QX.
HALLAZGOS: 500 C DE HEMOPERITONEO Y CONTENIDO GASTRICO, LESION DE ASA DELGADA A 80
CMS DE ASA FIJA GRADO III, LESION GASTRICA EN CUERPO EN ESPEJO GRADO II, LESION
DIAFRAGMATICA IZUIERDA GRADO II, LESION ESPLENICA GRADO, HEMOTORAX DE 100 CC.
PROCEDIMIENTO:
BAJO ANESTESIA GENERAL INHALATORIA.
PREVIA ANTISEPSIA Y ASEPSIA.
INCISION MEDIANA SUPRA-PARA-INFRAUMBILICAL.
SE CONSTATAN HALLAZGOS.
SE REALIZA CLAMPEAMIENTO Y RESECCION DE 20 CMS DE ASA DELGADA (YEYUNO)
ANASTOMOSIS YEYUYOYEYUNAL TERMINO TERMINAL EN MONOPLANO CON SUTURA VYCRIL 3-0
AGUJA SH, SUTURA PRIMARIA DE CUERPO GASTRICO EN MONOPLANO CON VYCRIL 0, SUTURA
DIFRAGMATICA IZUIERDA CON VYCRIL 0 PREVIA PRESION (+) SE OBTIENE 100 CC DE
HEMOPERITONEO, REVISION REGLADA, LAVADO DE CAVIDAD CON 5000 DE AGUA ESTERIL,
VERIFICACION DE HEMOSTASIA, CIERRE POR PLANOS ANTISEPSIA FINAL ACTO SIN
COMPLICACIONES.
DIAGNOSTICO: 1.- Traumatismo toracoabdominal penetrante por presunta arma de fuego complicado
con lesion de asa delgada grado III+ lesion gástrica grado II+ lesion diafragmática grado II+ lesion
esplénica grado I + hemotorax izquierdo.
2.- Traumatismo musculo esquelético en miembro inferior derecho y miembro superior izquierdo no
complicado.
LABORATORIOS: 13/01/19 HB 14.2 gr/dl, HTC 43%, LEUCOCITOS 15.700 xmm3, SEGMENTADOS 68%,
PLAQUETAS 536.000 xmm3.
NOTA: paciente evaluado el cual se indica Rx de tórax, deambulación asistida y faja abdominal.
CAMA: 43
NOMBRE: Ofelia Márquez
EDAD: 48 AÑOS
F.I: 11-1-2019
M.C: DOLOR ABDOMINAL.
E.A: paciente femenina de 48 años de edad natural y procedente de obispos quien cursa con antecedentes de
exploración de vías biliares por Biloma hace 14 días quien refiere dolor en abdomen de moderada intensidad
generalizado con salido de líquido biliopurulento a través de herida quirúrgica motivo por el cual se valora y
decide su ingreso.
APP refiere DM tipo 2 tratado con glucofage, HTA controlada con losartan,
Niega alergia a medicamentos.
APF: -Madre viva APS, Padre vivo APS.
AQX: refiere Colecistectomía 15-11-18 (NO DOCUMENTADO), LE por Biloma 5-12-18,
RLE por Biloma + exploración de vías biliar el 31-12-18 MAGMA ADHERENCIAL Q COMPROMETEN EPIPLON
Y ANGULO HEPATICO DE COLON EL CUAL COLECTA 500 CC DE LIQUIDO DE ASPECTO BILIAR NO
FETIDO, COLECCION DE 100 CC DE LIQUIDO DE ASPECTO BILIAR SUPRAHEPATICO. DEHISCENCIA DE
LIGADURA DE CONDUCTO CISTICO CON SALIDA DE LIQUIDO DE ASPECTO BILIAR. VIAS BILIAR
EXTRAHEPATICAS Y COLEDOCO INDEMNE.
EXAMEN FISICO: TA: 131/79 mmHg FC: 100 XMIN FR: 20X MIN
Paciente en regulares condiciones clínicas generales, leve tinte ictérico, afebril, hidratada, cuello simétrico
móvil sin adenopatías , tórax simétrico, normoexpansible, MV audible en ambos hemitorax sin agregados,
Ruidos cardiacos hiperfoneticos sin soplo, Abdomen globoso a expensa de panículo adiposo, Rs Hs Ps,se
evidencia cicatriz quirúrgica mediana supra para infra umbilical normocromica, se evidencia herida tipo Kocher
ampliada con salida de líquido bilio purulento de moderada cantidad no fétido, se retiran puntos de piel y se
evidencia puntos aponeuróticos dehiscentes en un 50%, se evidencian : dren en hipocondrio derecho alojado
en región supra hepática con un gasto de 200 cc liquido bilio purulento ; 2 do dren en hipocondrio derecho
alojado en región infrahepático con 0 gasto, RsHsPs blando deprimible, doloroso a la palpación profunda en
toda su extensión con signos de irritación peritoneal genitales femenino normoconfigurados. Extremidades
simétricas eutróficas, sin edema neurológico conservado.
Lab de ingreso: 10/01/19 HB 8.8 gr/dl, HTC 28%, LEUCOCITOS 15.600 xmm3, SEGMENTADOS 68%,
GGT: 226.8 UI/LN BILIRRUBUNA TOTAL 0.81 BILIRRUBINA INDIRECTA: 0.1 FOSFATASAS ALCALINA 1081.
GLICEMIA: 149 mg/dl urea 41.9 creatinina 1.3
12-1-18
HB: 11gr/dl leuc 20.400 HTC 33 % NEUTROFILO 83 %PLT: 151.000
ECO ABDOMINAL 07/01/19 se observa HIGADO DE TAMAÑO Y FORMA NORMAL, EL CONDUCTO

COLECODO DE 9.9 MM, EJE ESPLENO PORTAL DE TRAYECTO Y CALIBRE NORMAL
CONCLUSION: COLEDOCO DILATADO 9.9 MM
DILATACION DE ASAS INTESTINALES Y DE CAMARA GASTRICA EN RELACION A ENTEROPATIA.
ECO ABDOMINAL: 10-1-19: SE OBSERVA IMAGEN TRIANGULAR HIPOECIOCA DE 8 CM X 3 CM EN

RELACION CON INTERVENCION QUIRURGICA.
SE OBSERVA VIAS BILIARES INTRAHEPATICAS NO DILATADAS.
VIAS BILIARES EXTRA HEPATICA: COLEDOCO Y HEPATICO COMUN DE CALIBRE CONSERVADO,
VESICULA BILIAR COLECISTECTOMIA.
CPRE: 11-1-18: LA C DUODENAL SE OBSERVA DEFORMADA POR EDEMA Y COMPRESION EXTRINSECA

UE REDUCE LA LUZ Y NO PERMITE LOCALIZAR LA PAPILA DE BATER
CONCLUSION: COMPRESION EXTRINSECA SOBRE EL DUODENO.
COLANGIO RESONANCIA: 20-12-18: SIGNOS RADIOLOGICOS SUGESTIVOS DE BILOMA DILATACION

DE LAS VIAS BILIARES INTRA Y EXTRA HEPATICAS SECUNDARIA A COMPRESION EXTRINSECA
EJERCIDA EN EL TERCIO DISTAL DEL COLEDOCO SECUNDARIA A DISTORCION MORFOLOGICA DEL
PANCREAS QUE PLANTEA NECROSIS PANCREATICA DIFUSA. SE DEBE CORRELACIONAR CON
HALLAZGOS CON EL CONTEXTO DE PANCREATITIS AGUDA NECROTIZANTE.
IDX: 1 PERITONITIS DE P/P BILIAR

2 EVISCERACION
3 DM TIPO 2 DESCOMPENSADA EN HIPERGLICEMIA
4 HTA CONTROLADA
PACIENTE QUIEN ES LLEVADA A MESA OPERATORIA 12-1-19

PROCEDIMIENTO: L.E + LAVADO Y DRENAJE DE CAVIDAD (CIRUGIA DE CONTROL RAPIDO DEL FOCO
INFECCIOSO)
HALLASGOS:
.BAJO ANESTESIA GENRAL INHALATORIRA

.PREVIA ANTISEPSIA Y SEPSIA
.RETIRO DE PUNMTOS DE PIEL Y APONEUROSIS
.CONSTATACION DE HALLASGOS
DESHICENCIA DEL 80% DE PUNTOS DE PIEL Y APONEUROSIS.
.1000 CC DE LIQUIDO PURULENTO COLECCIONADO EN ESPACIO SUPRA HE INFRA HEPATICO
.MULTIPLES ADHERENCIA ENTEROENTERICAS Y ENTEROPARIETALES FIRMES
.ABDOMEN PARCIALMENTE BLOUEADO
.NO SE EVIDENCIA VIA BILIAR PRINCIPAL
SE EVIDENCIA CLIP CON DEHISENCA PARCIAL EN CONDUCTO CISTICO CON SALIDA DE BILIS
.RESTO SIN ALTERACIONES
.LAVADO DE CAVIDAD CON 10 LITROS DE AGUA ESTERIL
.COLOCACION DE 1 DREN SUPRAHEPATUICA 1 DREN EN ADYACENCIA DEL CONDUCTO CISTICO
ABOCADOS POR CONTRABERTURA EN FLANCO DERECHO.
.CONSTATACION DE HEMOSTASIA
.COLOCACION DE BOLSA SUB-APONEUROTICA
CIERRE DE PIEL CON NAYLON 2-0
.CURA FINAL
IDX: 1) PERITONITIS DIFUSA P/P BILIAR 2) ABDOMEN HOSTIL BJERK IIB 3) EVISCERACION
CONTENIDA 4) HTA 5) DIABETES MELLITUS TIPO II
13/01/19 PLAN: EN REVISTA MEDICA CON LA DRA INDIRA DIAZ, SE INDICA COMPLETAR MATERIAL
QX FALTANTE EN LA INSTITUCION, PENDIENTE EXAMENES DE LABORATORIOS HEMATOLOGIA
COMPLETA, PT PTT, GLICEMIA, UREA, CREATININA, ELECTROLITOS SERICOS, PROTEINAS TY F
INTERCONSULTA CON NUTRICION Y DIETETICA HE INTERCONSULTA POR TRAUMASHOK
CUANTIFICAR GASTO DE DRENES, SOFA SCORE MONITORIZACION HORARIA DE SIGNOS VITALES Y
SUBIR A QUIROFANO EL DIA DE MAÑANA (14/01/19).
14/01/19 PLAN: pendiente turno qx para mañana.
CAMA: 42
NOMBRE: ESTEFANI LORETO
EDAD: 25 Años
FI: 14/01/19
MC: AUMENTO DE VOLUMEN Y DOLOR EN CARA ANTERIOR DE CUELLO

EA: Se trata de paciente femenina de 25 años de edad quien refiere IEA hace aprox 4 años caracterizado por
presentar aumento de volumen en cara anterior de cuello y dolor de leve intensidad, por lo que acude se valora
e ingresa.
ANTECEDENTES PERSONALES:
• boscio multinodular eufuncionante dx: hace 4 años
• cesárea segmentaria hace 2 años
ANTECEDENTES FAMILIARES: abuelo paterno con ca de estómago.
Examen Físico: TA: 110/70 mmhg FC: 80x1 FR: 20x
Paciente quien se encuentra en condiciones clínicas estables afebril hidratada, normocéfalo, cuello se evidencia
aumento de volumen en cara anterior de cuello donde se palpa masa de consistencia blanda , bilobulada de
aprox 3x3 cm, móvil a la deglución, no doloroso a la palpación, tórax simétrico normoexpansible , mv audible
sin agregados abdomen plano RSHSAS presentes, blando deprimible no doloroso a la palpación extremidades
simétrica eutróficas sin edema neurológico conservado.
Hb: gr/dl Glic: mg/dl HIV Alb: mg/dl tsh
Leu: cel/mm3 Urea: mg/dl VDRL Tp T3 libre
Hc: % Creatinina: mg/dl ProtT : mg/dl TpT T4 libre
ECOSONOGRAMA TIROIDEO: lóbulo derecho parénquima observa imagen que ocupa lóbulo derecho ;
ovalada contorno posterior lobulado ; bordes poco definidos , ecomixto predominantemente solido contenido
hipoecoico con señal central periférica al doppler color ; la cual mide 40.4 x 28.2 x 30.1 mm con volumen 17.8cc
sugestivo d e nódulo ecomixto
Lóbulo izquierdo aumentado en todos los diámetros; ecogenisidad conservada. Señal vascular doppler color
conservada. : Parénquima homogéneo, se observan imágenes ovaladas de bordes definidos contenido
hipoecoica; con calcificaciones finas en su interior; doppler negativa las cuales miden 5.9 x51.1x y 5.4 x 3.7 mm
Conclusión: 1) bocio multinodular, 2) nódulo complejo ecomixto en lóbulo derecho de tiroides;3) nódulos sólidos
en lóbulo izquierdo de tiroides. ; 4) Adenopatías reactiva submaxilar izquierda
BIOPSIA: NEGATIVO PARA MALIGNIDAD
VALORACION POR CARDIOLOGIA: 17/12/18 PACIENTE SIN CONTRAINDICACION DE ACTO UIRURGICO
-monitoreo cardiovascular continuo -prevención de tep: movilización y deambulación precoz; evitar dolor y
sangrado: resto de cuidados inherentes a la cirugía
VALORACION NEUMONOLOGIA: SIN CONTRA INDICACION DE ACTO QUIRURGICO; SUGERENCIAS:
CABECERA DE 30°; SAT O2 95%; DWAMBULACION PRECOZ; ANALGESIA EFICAS
DX: BOCIO MULTINODULAR UFUNCIONANTE; PLAN; TIROIDECTOMIA TOTAL

Cirujano: Dr. HUMBERTO PEREZ
RESIDENTES: DRA INDIRA DIAZ (R4); DR ROLANDO SULBARAN (R3;)DRA ARIANNA RODRIGUEZ (R1)
CAMA: 40
NOMBRE: KAOMI GUERRERO
EDAD: 21 Años
FI: 14/01/19
MC: Dolor abdominal

EA: Se trata de paciente femenino de 21 años de edad, natural y procedente de la localidad, quien refiere inicio
de enfermedad actual 1 mes previo a su ingreso, caracterizado por presentar dolor abdominal de inicio insidioso
en epigastrio que irradia a hipocondrio derecho acompañado de nauseas, que acalmia con la ingesta de
analgésicos tipo aines, motivo por el cual es traída a este centro donde se valora e ingresa.
ANTECEDENTES PERSONALES: niega HTA, DM tipo 2, asma, alergia a medicamento.
ANTECEDENTES FAMILIARES: Niega
ANTECEDENTES QUIRURGICOS: Refiere cesárea segmentaria hace 2 meses por rotura prematura de
membrana.
Paciente que luce en condiciones clínicos estables, afebril, hidratada, normocéfalo, cuello móvil simétrico sin
adenopatía, tórax simétrico normoexpansible, MV audible en ambos hemitorax sin agregados, ruidos cardiacos
rítmicos sin soplos, abdomen plano, se evidencia cicatriz quirúrgica de pfannestiell hipocrómica, ruidos
hidroaereos presentes, blandos deprimible doloroso a la palpación profunda en hipocondrio derecho, sin signos
de irritación peritoneal, extremidades simétricas sin edema, neurológico conservado.
Hb: 10.3gr/dl Glic: 92 mg/dl HIV Negativo Alb: 3.6 mg/dl
Leu: 9.500 cel/mm3 Urea: 24 mg/dl VDRL Negativo Tp 13/13
Hc: 31.4% Creatinina: 0.73 mg/dl ProtT : 6.9 mg/dl TpT
32/30
ECOSONOGRAMA ABDOMINAL: vesícula biliar plenificada de paredes delgadas con múltiples imágenes
hiperecogenica en su interior, concluye: LITIASIS VESICULAR
VALORACION POR CARDIOLOGIA: 13-01-19 no contraindica acto quirurgico, ASA II, Detsky menor 1%
SUGUIERE: tromboprofilaxis, monitoreo cardiovascular preioperatorio, deambulación precoz.
DX: LITIASIS VESICULAR
PLAN: COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA

Cirujano: Dr. Tapia
Ayudantes: Dra Barreto, Dr. Falco Dr. Wilson Rodríguez
CAMA: 31
NOMBRE: JESUS SANCHEZ
EDAD: 76 AÑOS
F.I: 10-1-2019
M.C: Dolor abdominal

E.A: paciente masculino de 76 años natural y procedente de la localidad quien refiere inicio de enfermedad
actual desde hace un mes caracterizado por presentar dolor abdominal a nivel de flanco y fosa iliaca izquierda
de moderada a fuerte intensidad concomitantemente evacuaciones liquidas no fétidas sin presencia de moco
ni sangre en número de 15 oportunidades y debilidad generalizada motivo por el cual acude a facultativo
privado.
APP: refiere DM tratada con LANTUS, HTA crónica controlada con valsartan 80 mg, insuficiencia renal
crónica grado IV EN HEMODIANILISIS. Niega alergia a medicamentos.
APF: -Madre fallecido DM TIPO II, Padre fallecido IRC.
AQX: Prostatectomia hace 10 años.
HPB: refiere hábito tabáquico, chimoico, alcohólico y cafeico.
EXAMEN FISICO: TA: 160/90 mmHg FC: 72XMIN FR: 19 X MIN

Paciente en regulares condiciones clínicas generales, afebril, hidratada, globos oculares simétricos, tabique
nasal centrado, fosas nasales permeables, mucosa oral hidratada, pabellón auricular bilateral normo
implantado, cuello simétrico móvil, tórax sin lesiones aparentes, simétrico, sin lesiones aparentes,
normoexpansible, MV audible sin agregados, Ruidos cardiacos hiperfoneticos, abdomen globoso a expensa
de panículo adiposo Rs Hs As, presente, doloroso a la palpación superficial profunda en flanco y fosa iliaca
izquierdo, genitales normoconfigurados, extremidades
NOTA: 10/01/19 se evalua a paciente en conjunto adjunto de guardia el cual indica ingreso para cumplir ATB.
PLAQUETAS 169.000 xmm3. GLICEMIA 99 mg/dl, UREA 222 mg/dl, CREATININA 6.6 mg/dl.
COPROANALISIS: NORMAL.
05/01/19 HB 10.2 gr/dl, HTC 32%, LEUCOCITOS 10.800 xmm3, SEGMENTADOS 66%, PLAQUETAS 95.000
xmm3. GLICEMIA121mg/dl, UREA 287 mg/dl, CREATININA 6.0 mg/dl.
xmm3. 50 mms/H.
14/01/19 19 HB 10 gr/dl, HTC 30%, LEUCOCITOS 10.700 xmm3, SEGMENTADOS 84%, PLAQUETAS
244.000 xmm3. GLICEMIA 123 mg/dl, UREA 257 mg/dl, CREATININA 6.3 mg/dl.POTASIO 4.6, MAGNESIO
1.9, CALCIO 8.4, FOSFORO 3.2.
DX: 1.- ENFERMEDAD DIVERTICULAR HINCHEY II.

2.- IRC EN HEMODIALISIS.
3.- DM TIPO II CONTROLOADA.
4.- HTA ESTADIO II.
NOTA: EN REVISTA MEDICA SE SOLICITA TAC ABDOMINAL CON DOBLE CONTRASTE PARA
POSTERIOR REEVALUACION.
NOTA 12/01/19: se evalua a paciente en revista con DR Humberto Pérez el cual indica dieta de protección
renal y mantener en el servicio hasta el lunes.
PLAN: 13/01/19: En Revista Médica Con La Dra Indira se omite Gliceramin se indica Hematología Completa,
Glicemia Urea y Creatinina.
14/01/19 se valora paciente con especialista con el Dr Tapia se indica mantener conducta, y se indica
Gliceramin debido a que el paciente está en dieta absoluta.
CAMA: 33
NOMBRE: ANGEL MOLINA
EDAD: 30 AÑOS
F.I: 10-1-2019
M.C: AUMENTO DE VOLUMEN EN REGION LUMBAR

E.A: paciente masculino de 30 años de edad natural y procedente de la localidad quien cursa con antecedente
de postoperatorio de traumatismo inguinoescrotal que inicia enfermedad actual 10 días previos a su ingreso
presentando aumento de volumen en región lumbosacra sin signos de flogosis fluctuante concomitantemente
dehiscencia de herida quirúrgica en región inguinoescrotal derecha con salida de líquido purulento fétido de
escasa cantidad motivo por el cual se evalua y se decide su ingreso.
APP: niega alergias a medicamento, niega hipertensión arterial, niega asma, niega diabetes mellitus II, alergia
al acetaminofén.
APF: -Madre viva APS, Padre vivo APS.
AQX: rafia de fascia de musculo abductor secundario a traumatismo inguino escrotal penetrante por objeto
contuso
HABITOS PSICOBIOLOGICOS: refiere hábito alcohólico desde hace 7 años, habito cafeico 2 tazas al día.
Paciente en regulares condiciones clínicas generales, afebril, hidratada, globos oculares simétricos, tabique
nasal centrado, fosas nasales permeables, mucosa oral hidratada, pabellón auricular bilateral normo
implantado, cuello simétrico móvil, tórax sin lesiones aparentes, simétrico, sin lesiones aparentes,
normoexpansible, MV audible sin agregados, Ruidos cardiacos hiperfoneticos, Rs Hs As, presente, en región
lumbar derecha se evidencia aumento de volumen de 10 x 10 cm blando sin signos de flogosis genitales
masculinos normoconfigurados se evidencia deshisencia de herida x en región inguinal izquierda con salida
de liquida purulento fétido de escasa cantidad, extremidades simétricas sin edema, neurológico consiente
orientado.
Lab de ingreso: 11/01/19 HEMATOLOGIA COMPLETA: HB: 10.6 gr/dl, HTC 32%, LEUCOCITOS 9.100
mg/dl, SEGMENTADOS 68%, PLAQUETAS 486.000.
DX: 1.- INFECCION EN SITIO QUIRURGICO SUPERFICIAL

2.- STATUS POST OPERATORIO TARDIO DE TRAUMATISMO INGUINOESCROTAL DERECHO
PENETRANTE POR OBJETO CONTUZO COMPLICADO CON LESION DE MUSCULO ABDUCTOR DE
MUSLO DERECHO.
NOTA: 11/01/19 SE INDICA CULTIVO Y ANTIBIOGRAMA DE LIQUIDO DE HERIDA POST-QX Y REALIZAR

CURAS BID CON SOLUCION DAKIN.
NOTA: 12/01/19 paciente evaluado en revista con r3 quienes indican la colocación de dren en incisión de
región lumbar derecha y la colocación de la venda mientras consigue faja abdominal. PENDIENTE LA
REALIZACION DE CULTIVO Y ANTOBIOGRAMA.
13/01/19: EN REVISTA CON LA DRA INDIRA DIAZ SE OMITE CEFTRIAXONE Y SE INDICA
CLINDAMICINA 600MG EV CADA 6 HORAS Y CURAS CON SOLUCION DAKIN.
14/01/19 NOTA: Se realiza toma de muestra de cultivo y antibiograma.
CAMA: 26
NOMBRE: Gilberto Fernández
EDAD: 43 AÑOS
F.I: 7-1-2019
M.C: hecho vial.
E.A: paciente masculino de 43 años de edad natural y procedente de la localidad quien refiere inicio de
enfermedad actual posterior ha hecho vial, caída de moto en movimiento, caracterizado por presentar dolor en
hemitorax izquierdo. Motivo por el cual acude a este centro donde se evalua y se decide su ingreso.
APP niega alergias a medicamento, niega Hipertensión Arterial, niega Asma Bronquial, niega Diabetes Mellitus.
APF: -Madre fallecido de CA de pulmón. Padre vivo APS.
AQX: Niega.
HSB: Refiere hábitos cafeicos 2 tazas al día. Niega habito chimoico, tabáquico y alcoholismo.
Paciente en regulares condiciones clínicas generales, afebril, hidratada, buena coloración cutáneo mucosa,
globos oculares simétricos, tabique nasal centrado, fosas nasales permeables, pabellón auricular bilateral
normo implantado, cuello simétrico móvil, tórax sin lesiones aparentes, normoexpansible, MV audible sin
agregados, Ruidos cardiacos hiperfoneticos, abdomen, globoso, panículo adiposo aumentado, Rs Hs As,
presente, blando, deprimible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, genitales masculino
normoconfigurados. Extremidades simétricas eutróficas, sin edema neurológico conservado.
Se valora paciente con el equipo de guardia quien indica laboratorios:
xmm3.
ECO ABDOMINAL 08/01/19 se observa. Bazo de tamaño normal, con imágenes hipoecoica en polo inferior de
3.1x 2.1 cm la cual irrumpe la capsula. Hay líquido peri esplénico superior y a nivel de hilio. Vejiga plenificada
con una imagen de defecto intravesical móvil hipoecoica.
9/1/19. Se valora paciente con el equipo de guardia quien decide subir a quirófano. Se reciben laboratorio donde
reporta: GLICEMIA: 127MG/DL. UREA. 59MG/DL. CREATININA. 1.6 MG/DL. VIH. NEGATIVO. VDRL. Reactivo
1:8 dils.
DXI: 1. POLITRAUMATISMO.
1.1. TEC LEVE
1.2. TRAUMATISMO TORACO ABDOMINAL CERRADO NO COMPLICADO
Paciente llevado a mesa operatoria:
PROCEDIMIENTO: LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA. + LE + ESPLENECTOMÍA + LAVADO DE CAVIDAD.

Hallazgos:
1er. tiempo:
 Bajo anestesia general inhalatoria.

 Previa asepsia y antisepsia
 Incisión de cicatriz umbilical tras colocación de trocar N° 10 en flanco izquierdo supra púbica de 5
mm
 Constatación de hallazgos:
- 2000 cc de hemoperitoneo
- Lesion esplénica gdo IV
- Se realiza aspirado de cavidad
2do tiempo
 Incisión xifopubica
 Constatación de hallazgos:
- 2000 cc de hemoperitoneo
- Lesion esplénica gdo IV
 Revisión reglada de cavidad
 Clampeamiento sección y ligadura de hilio esplénico
 ligadura de vasos cortos.
 Lavado de cavidad. Con 3000 de solución 0.9%.
 Revisión de hemostasia.
 Cierre por planos
 Asepsia final.
DX.: 1 TRAUMATISMO ABDOMINAL CERRADO COMPLICADO CON LESION ESPLÉNICA GRADO IV.
3 OBESIDAD MÓRBIDA CLASE III
4 SHOCK HIPOVOLÉMICO GRADO III RESPONDEDOR.
Se valora paciente con el equipo de guardia donde se indica control de laboratorio:

10/1/19 HB 10.6 gr/dl, HTC 32%, LEUCOCITOS 11.200 xmm3, SEGMENTADOS 69%, PLAQUETAS 203. 000
xmm3. FOSFORO. 3.0 Meq/L, POTASIO. 4.1 Meq/l. Magnesio. 2.9 meq/l. cloro 101.9 meq/l. calcio. 9.3 meq/l.
glicemia: 110 mg/dl. Urea: 37 mg/dl. Creatinina. 0.9 mg/dl sodio. 139 meq/l.
12/01/19 FTA (-)
Plan: 11/1/19 se valora paciente con el especialista Dra Karina se indica 80 mg de clexane OD. Interconsulta
con nutrición y dietetica, ceftriaxona 2 gramo ev cada 12 horas.
PLAN12/01/19: paciente evaluado en revista el cual se le indica dieta blanda a tolerancia HC, urea y creatinina,
FTA para sífilis
13/01/19: EN REVISTA CON LA DRA INDIRA SE DECIDE MANTENER EN CUIDADOS INTERMEDIO Y
SOLICITAR VACUNA PNEUMO 23.
14/01/19 nota: paciente evaluado en revista por Dra Karina y Dr Tapia los cuales indican alta médica para el día
16/01/19.
CAMA: 48
NOMBRE: HECTOR CORDERO
EDAD: 21 Años
FI: 14/01/19
MC: RESTITUCION DEL TRANSITO INTESTINAL

EA: Se trata de paciente masculino de años de edad n/p de la localidad quien cursa con el antecedente de
LE + confección de ileostomía por perforación de asa delgada, quien acude para restitución del tránsito
intestinal por lo que acude se valore y se ingresa
ANTECEDENTES PERSONALES: 1) LE + APENDICECTOMIA + LAVADO Y DRENAJE DE CAVIDAD EN
2016
LE + CONFECCION DE ILEOSTOMIA POR PERFORACION DE ASA DELGADA EN 2017
ANTECEDENTES FAMILIARES: Niega
Paciente quien se encuentra en condiciones clínicas estables , afebril , hidratada , normocéfalo cuello
eupneico tórax mv audible sin agregados abdomen plano se evidencia, ileostomía abocado por contrabertura
en flanco derecho normoinserta con buena coloración eufuncionante abdomen blando deprimible sin signos
de irritación peritoneal , extremidades simétrica eutróficas sin edema , neurológico conservado
Hb: 15 gr/dl Glic: 91 mg/dl HIV Alb: mg/dl
Leu: 9.500 cel/mm3 Urea: 34 mg/dl VDRL Tp
Hc: 44 % Creatinina:0.9 mg/dl ProtT : mg/dl TpT
ECOSONOGRAMA ABDOMINAL: LITIASIS VESICULAR
VALORACION POR CARDIOLOGIA: RIESGO CARDIOVASCULAR PREOPERATORIO GOLBMAN I

RIESGO GENERAL OPERATORIO ASA II VALORADO POR EL DR DAVILA.
DX: STATUS POST ILEOSTOMIA
PLAN: RESTITUCION DEL TRANSITO INTESTINAL Cirujano: Dr. HUMBERTO PEREZ

RESIDENTE; DRA INDIRA DIAZ; DR ROLANDO SULBARAN; DRA ARIANNA RODRIGUEZ
CAMA: 49
NOMBRE: HERRERA FRANCISCO
EDAD: 17 Años
FI: 13/01/19
MOTIVO DE CONSULTA: DOLOR ABDOMINAL.

ENFERMEDAD ACTUAL: paciente masculino de 17años de edad natural y procedente de la localidad quien
el mismo refiere inicio de enfermedad actual 2 días previos a su ingreso caracterizado por presentar dolor
abdominal de aparición insidiosa localizado en epigastrio que posteriormente migra a fosa iliaca derecha
concomitantemente náuseas y alzas térmicas de tipo intermitente cuantificadas en 38 y 39° motivo por el cual
acude a este centro donde se evalua y decide su ingreso.
ANTECEDENTES PERSONALES: niega patológicos de importancia, niega alergia a medicamentos.

ANTECEDENTES FAMILIARES: niega de importancia.
ANTECEDENTES QX: NIEGA.
HABITOS PSICOBIOLOGICOS: NIEGA.
EX FISICO: FC 76 LTM FR: 18 X1

En regulares condiciones clínicas generales, deshidratado, normocéfalo, orl sin alteraciones aparentes, cuello
simétrico, móvil tórax normoexpansible, mv audible sin agregados, rs cs rs sin soplos aparentes, abdomen
plano rs hs disminuidos doloroso a la palpación en toda su extensión con signos de irritación peritoneal,
extremidades simétricas sin edema neurológico consiente orientado.
LABORATORIOS DE INGRESO: 13/1/19 HB 15.6 gr/dl, HTC 47%, LEUCOCITOS 23.900 xmm3,
SEGMENTADOS 82%, PLAQUETAS 203. 000
DIAGNÓSTICOS: AAX INFECIOSO APENDICITIS AGUDA COMPLICADA CON PERITONITIS.
NOTA OPERATORIA
HALLAZGOS: apéndice perforada en 1/3 medio y 50 cc de líquido purulento periapendicular.
PROCEDIMIENTO:
-Bajo anestesia raquídea.
-Previa asepsia y antisepsia
-Incisión de Mcburney
-Constatación de hallazgos
-Clampeamiento sección y ligadura de meso y base apendicular con vicryl 0.
-Lavado de cavidad con 500 cc sol 0.9%
-Prevención de mucocele.
-Comprobación de hemostasia
-Cierre por planos
-Asepsia finaDX DE EGRESO: AAQX INFECCIOSO APENDICITIS AGUDA COMPLICADA PERITONITIS
LOCALIZADA.
NOTA: paciente evaluado en revista por dr Contreras y dr Tapia indica mantener para cumplir ATB y posible
alta médica para mañana.
CAMA: 41
NOMBRE: NOHELI JIMENEZ
EDAD: 14 Años
FI: 12/01/19

ENFERMEDAD ACTUAL: paciente femenina de 14 años de edad natural y procedente de la localidad la cual
refiere inicio de enfermedad actual 2 días previos a su ingreso caracterizado por dolor en región abdominal en
hedida quirúrgica de moderada intensidad concomitantemente salida de líquido purulento a través de herida
quirúrgica motivo por el cual acude a este centro donde se evalua y se ingresa.

ANTECEDENTES QX: apendicectomía el 03/01/19.

plano rs hs presentes con dehiscencia de herida qx de aproximadamente con salida de líquido purulento fétido
en abundante cantidad , extremidades simétricas sin edema neurológico consiente orientado.
SEGMENTADOS 82%, PLAQUETAS 218. 000, TP15/14, TPT 34/30
DIAGNÓSTICOS: INFECCIÓN DE SITIO QUIRURGICO PROFUNDO

14/01/19 nota: paciente la cual se indicó eco abdominal y curas bid.
CAMA: 41
NOMBRE: NOHELI JIMENEZ
EDAD: 14 Años
FI: 12/01/19

refiere inicio de enfermedad actual 2 días previos a su ingreso caracterizado por dolor en región abdominal en
hedida quirúrgica de moderada intensidad concomitantemente salida de líquido purulento a través de herida
quirúrgica motivo por el cual acude a este centro donde se evalua y se ingresa.

ANTECEDENTES QX: apendicectomía el 03/01/19.

plano rs hs presentes con dehiscencia de herida qx de aproximadamente con salida de líquido purulento fétido
en abundante cantidad , extremidades simétricas sin edema neurológico consiente orientado.
SEGMENTADOS 82%, PLAQUETAS 218. 000, TP15/14, TPT 34/30
DIAGNÓSTICOS: INFECCIÓN DE SITIO QUIRURGICO PROFUNDO

14/01/19 nota: paciente la cual se indicó eco abdominal y curas bid.
CAMA: 50
NOMBRE: RAICALIS VARGAS
EDAD: 27 Años
FI: 12/01/19
MOTIVO DE CONSULTA :DOLOR Y AUMENTO DE VOLUMEN EN REGION INGUINAL.

ENFERMEDAD ACTUAL: paciente masculino de 27 años de edad natural y procedente de la localidad la cual
refiere inicio de enfermedad actual 6 días previos a su ingreso caracterizado por dolor y aumento de volumen
en región inguinoescrotal bilateral de moderada a fuerte intensidad concomitantemente nauseas, motivo por el
cual se valora y decide su ingreso.

EX FISICO: FC 76 LTM FR: 18 X1 T.A: 120/90 MMHG

glososo a expensas de panículo adiposo no doloroso a la palpación superficial y profunda ,genitales
masculinos normoconfigurados se realiza maniobra de landibar presente se evidencia anillo inguinal derecho
dilatado e izquierdo, doloroso a la palpación superficial y profunda.extremidades simétricas eutróficas sin
edemas, neurológico conservado.
LABORATORIOS DE INGRESO: 13/1/19 HB 13.5 gr/dl, HTC 42%, LEUCOCITOS 10500 xmm3,
SEGMENTADOS 71%, PLAQUETAS 310,000. TP11/13, TPT 33/30
DIAGNÓSTICOS: HERNIA INGUINAL BILATERAL.
14/01/19 nota: PENDIENTE MATERIAL QUIRURGICO PARA RESOLUCION POR LAPAROSCOPIA.

CAMA: 45
NOMBRE: MARIA MARTINEZ
EDAD: 61 Años
FI: 08/01/19
MOTIVO DE CONSULTA: Dolor abdominal.

refiere inicio de enfermedad actual 7 días previos a su ingreso caracterizado por dolor de modera a fuerte
intensidad en hipocondrio derecho, concomitantemente leve tinte ictérico, motivo por el cual se valora y decide
ingreso
ANTECEDENTES PERSONALES: refiriere HTA controlada


En regulares condiciones clínicas generales, con leve tinte ictérico de piel y mucosas, deshidratado,
normocéfalo, orl sin alteraciones aparentes, cuello simétrico, móvil tórax normoexpansible, mv audible sin
agregados, rs cs rs sin soplos aparentes, abdomen glososo a expensas de panículo adiposo ruidos
hidroaereos presentes, doloroso a la palpación profunda en hipocondrio derecho signo de Murphy presente,
,genitales femeninos normoconfigurados .extremidades simétricas eutróficas sin edemas, neurológico
conservado.
LABORATORIOS DE INGRESO: 09/1/19 HB 14.5 gr/dl, HTC 43%, LEUCOCITOS 27600 xmm3,
SEGMENTADOS 88%, PLAQUETAS 281.000. glicemia: 248. Urea:64. Creatinina: 1.5 bilirrubina t: 5.5.
bilirrubina indirecta: 5.2. bilirrubina directa: 0.3. Uroanalisis: de 7-9 xc. Transaminasas pirúvicas 643.
Transaminasas oxalaceticas 717.
DIAGNÓSTICOS: síndrome ictérico obstructivo.
Para el dia 10-12-19: se reciben laboratorios de VDRL : no reactivo. HIV: negativo. IGM para hepatitis A :
positivo. IGG para hepatitis A negativo. GGT: 173.
14/01/19 nota: paciente de estudios CPRE.

CAMA: 44
NOMBRE: GENDY MAYO
EDAD: 22 Años
FI: 14/01/19
MOTIVO DE CONSULTA: Dolor abdominal.

refiere inicio de enfermedad actual 8 meses previos a su ingreso caracterizado por presentar dolor abdominal
de modera intensidad en hipogastrio concomitantemente sangrado a través de genitales de abundante
cantidad, motivo por el cual se valora y decide ingreso
ANTECEDENTES PERSONALES: niega hta, diabetes mellitus y alergia a medicamentos. Referiré asma
bronquial.
HABITOS PSICOBIOLOGICOS: café 3 tazas diarias.
Antecedentes ginecostetricos: menarquia 13 años, sexarquia 15años. Numero de parejas 3. O gesta. Aco no
indica. Fur 23-11-18.

En regulares condiciones clínicas generales, con leve tinte ictérico de piel y mucosas, deshidratado,
normocéfalo, orl sin alteraciones aparentes, cuello simétrico, móvil tórax normoexpansible, mv audible sin
agregados, rs cs rs sin soplos aparentes, abdomen plano, ruidos hidroaereos presentes, blando deprimible se
palpa masa de 8x8 cm desde hipogastrio hasta mesogastrio ,genitales femeninos normoconfigurados se
realiza tacto vagina de trayecto libre normotonica, normotérmica, se palpa masa en cara anterior de 3x3 cm
aprox móvil doloroso a la palpación .extremidades simétricas eutróficas sin edemas, neurológico conservado.
SEGMENTADOS 60%, PLAQUETAS 431.000. TP:14/13 TPT: 30/30 glicemia: 121. Urea: 28. Creatinina: 0.6
HIV: NEGATIVO. VDRL: NO REACTIVO. UROANALISIS: 2-4 XC
14-11-18_ CA 125: 28.9. CA19.9: 13.5. ALFAFETOPROTEINAS 2.2. HCG CUANTITATIVA 2.9. SEROLOGIA
PARA HEPATITIS B NEGATIVA.
VALORACION CARDIOVASCULAR: CONCLUYE ASA I GOLMAN I-
CITOLOGIA: NEGATIVO PARA LESION INTRAEPITEALIAL ESCAMOSA O MALIGNIDAD.
03-12-18: RX DE TORAS INFORMADA: CARACTERISTICAS ADECUADAS PARA LA EDAD.
ULTRASONIDO TRANSVAGINAL: GRAN QUISTE MULTINODULAR SIMPLE
DIAGNÓSTICOS: TU DE OVARIO DERECHO
14/01/19 nota: PENDIENTE ACTO QUIRURGICO.

Revista 14-1-19

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14/01/19- 2:00 PM RESUMEN DE INGRESO

MC: HERIDA POR ARMA DE FUEGO

APP: niega patologías de base: HTA, DM tipo 2, Asma bronquial.

M.C: DOLOR ABDOMINAL.

ECO ABDOMINAL 07/01/19 se observa HIGADO DE TAMAÑO Y FORMA NORMAL, EL CONDUCTO

ECO ABDOMINAL: 10-1-19: SE OBSERVA IMAGEN TRIANGULAR HIPOECIOCA DE 8 CM X 3 CM EN

VESICULA BILIAR COLECISTECTOMIA.

CPRE: 11-1-18: LA C DUODENAL SE OBSERVA DEFORMADA POR EDEMA Y COMPRESION EXTRINSECA

COLANGIO RESONANCIA: 20-12-18: SIGNOS RADIOLOGICOS SUGESTIVOS DE BILOMA DILATACION

IDX: 1 PERITONITIS DE P/P BILIAR

PACIENTE QUIEN ES LLEVADA A MESA OPERATORIA 12-1-19

.BAJO ANESTESIA GENRAL INHALATORIRA

MC: AUMENTO DE VOLUMEN Y DOLOR EN CARA ANTERIOR DE CUELLO

DX: BOCIO MULTINODULAR UFUNCIONANTE; PLAN; TIROIDECTOMIA TOTAL

MC: Dolor abdominal

DX: LITIASIS VESICULAR

PLAN: COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA

M.C: Dolor abdominal

EXAMEN FISICO: TA: 160/90 mmHg FC: 72XMIN FR: 19 X MIN

DX: 1.- ENFERMEDAD DIVERTICULAR HINCHEY II.

M.C: AUMENTO DE VOLUMEN EN REGION LUMBAR

EXAMEN FISICO: TA: 110/60 mmHg FC: 72XMIN FR: 19 X MIN

DX: 1.- INFECCION EN SITIO QUIRURGICO SUPERFICIAL

NOTA: 11/01/19 SE INDICA CULTIVO Y ANTIBIOGRAMA DE LIQUIDO DE HERIDA POST-QX Y REALIZAR

M.C: hecho vial.

EXAMEN FISICO: TA: 110/60 mmHg FC: 72XMIN FR: 19 X MIN

Paciente llevado a mesa operatoria:

PROCEDIMIENTO: LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA. + LE + ESPLENECTOMÍA + LAVADO DE CAVIDAD.

 Bajo anestesia general inhalatoria.

Se valora paciente con el equipo de guardia donde se indica control de laboratorio:

MC: RESTITUCION DEL TRANSITO INTESTINAL

ECOSONOGRAMA ABDOMINAL: LITIASIS VESICULAR

VALORACION POR CARDIOLOGIA: RIESGO CARDIOVASCULAR PREOPERATORIO GOLBMAN I

DX: STATUS POST ILEOSTOMIA

PLAN: RESTITUCION DEL TRANSITO INTESTINAL Cirujano: Dr. HUMBERTO PEREZ

MOTIVO DE CONSULTA: DOLOR ABDOMINAL.

ANTECEDENTES PERSONALES: niega patológicos de importancia, niega alergia a medicamentos.

EX FISICO: FC 76 LTM FR: 18 X1

DIAGNÓSTICOS: AAX INFECIOSO APENDICITIS AGUDA COMPLICADA CON PERITONITIS.

MOTIVO DE CONSULTA: DOLOR ABDOMINAL.

ANTECEDENTES PERSONALES: niega patológicos de importancia, niega alergia a medicamentos.

EX FISICO: FC 76 LTM FR: 18 X1

DIAGNÓSTICOS: INFECCIÓN DE SITIO QUIRURGICO PROFUNDO

MOTIVO DE CONSULTA: DOLOR ABDOMINAL.

ANTECEDENTES PERSONALES: niega patológicos de importancia, niega alergia a medicamentos.

EX FISICO: FC 76 LTM FR: 18 X1

DIAGNÓSTICOS: INFECCIÓN DE SITIO QUIRURGICO PROFUNDO

MOTIVO DE CONSULTA :DOLOR Y AUMENTO DE VOLUMEN EN REGION INGUINAL.

ANTECEDENTES PERSONALES: niega patológicos de importancia, niega alergia a medicamentos.

EX FISICO: FC 76 LTM FR: 18 X1 T.A: 120/90 MMHG

DIAGNÓSTICOS: HERNIA INGUINAL BILATERAL.

14/01/19 nota: PENDIENTE MATERIAL QUIRURGICO PARA RESOLUCION POR LAPAROSCOPIA.

MOTIVO DE CONSULTA: Dolor abdominal.

ANTECEDENTES PERSONALES: refiriere HTA controlada

EX FISICO: FC 76 LTM FR: 18 X1 T.A: 186/95 MMHG

DIAGNÓSTICOS: síndrome ictérico obstructivo.

14/01/19 nota: paciente de estudios CPRE.

MOTIVO DE CONSULTA: Dolor abdominal.

EX FISICO: FC 82 LTM FR: 20 X1 T.A: 120/70 MMHG

DIAGNÓSTICOS: TU DE OVARIO DERECHO

14/01/19 nota: PENDIENTE ACTO QUIRURGICO.

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