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PRE INTERNADO 2019 FASE I:

CIRUGÍA GENERAL DÍA 01
DRA. MARIA CÁCERES

HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO

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TEMARIO EN CIRUGÍA GENERAL

PREINTERNADO VILLAMEDIC 2018
Patología de esófago Patología hepática y de las vías biliares
ENFOQUE QUIRÚRGICO TUMORES DEL PATOLOGÍA QUIRÚRGICA DE LA VESICULA
ESÓFAGO BILIAR
Patología de estómago y duodeno PATOLOGÍA QUIRÚRGICA DEL
HEPATOCARCINOMA
ENFOQUE QUIRÚRGICO DE ÚLCERA PÉPTICA
ENFOQUE QUIRÚRGICO DE LA PATOLOGÍA
ENFOQUE QUIRÚRGICO DE TUMORES DE
BENIGNA DE HÍGADO: QUISTE HIDATÍDICO
ESTOMAGO
Patología pancreática
Patología intestinal
ENFOQUE QUIRÚRGICO DE LOS TUMORES
PATOLOGÍA VASCULAR INTESTINAL
PANCREÁTICOS
VÓLVULOS
Abdomen agudo quirúrgico y Peritonitis
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
Traumatismos abdominales
ENFERMEDAD DIVERTICULAR
Complicaciones generales de la cirugía
APENDICITIS AGUDA
Patologia quirúrgica de la pared abdominal
ENFOQUE QUIRÚRGICO DE TUMORES DEL
Cirugía mínimamente invasiva
INTESTINO DELGADO Y GRUESO
Quemaduras
Patología anorectal
Cicatrización y heridas
HEMORROIDES
TOTAL
FISURA ANAL
FÍSTULA ANORECTAL
CÁNCER ANO RECTAL

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PATOLOGÍA ESÓFAGICA
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Legend:

Divisions, terminology, and relationships of the esophagus. UES, upper esophageal sphincter; LES, lower esophageal sphincter.
(Courtesy Dr. Dorothea Liebermann-Meffert; modified.)

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DISFAGÍA
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World Gastroenterology Organisation Global Guidelines

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CANCER ESOFÁGICO

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• FACTORES DE RIESGO:
Alcohol, tabaco y secuela de ingesta caustica, Síndrome
de Plummer- Vinson.

• SINTOMATOLOGÍA TARDÍA:
Disfagia: 60% de compromiso de circunferencia
30 -40% son resecables
Mortalidad 20%

• DIAGNÓSTICO
– Esofagograma
– Endoscopía
– Tomografía
– Ecoendoscopía : Estadio correcto 80%
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TIPOS
• Cáncer epidermoide ( Más frecuente )
• Adenocarcinoma

LOCALIZACION:
• 50% se desarrollan en el tercio medio
• 35% en el distal
• 15% en el proximal.

TRATAMIENTO:

• Quirúrgico ( Transtorácico – Transhiatal )

• ¾ partes son irresecables

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TRANSHIATAL TRANSTORACICO
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TRANS TORÁCICO

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PATOLOGÍA DE
ESTÓMAGO Y DUODENO
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ENFOQUE QUIRÚRGICO
DE LA ÚLCERA PÉPTICA

ULCERA PÉPTICA
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Enfermedad causada por daño a la mucosa secundaria a pepsina

y HCl.
LESIONES
• ÚLCERA: Pasa la Muscularis
Mucosae
• EROSIÓN: No sobrepasa
LOCALIZACIÓN: DUODENO(1°)

ESTÓMAGO(INCISURA ANGULARIS)
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ÚLCERA PÉPTICA
A – PEPAS DE COMPLICACIONES

HEMORRAGIAS: 1°
-POSTERIOR O ANTERIOR ?. POSTERIOR
-ÚLCERA DUODENAL O GÁSTRICA?. DUODENAL
1º CAUSA DE MUERTE
-MORTALIDAD?.
-FORMA DE PRESENTACIÓN MÁS FREC?. DUELE O NO ?. MELENAS
-DX: ENDOSCOPIA –TTO: ESCLEROSIS ENDOSCÓPICA 90%
PERFORACIÓN: 2°
-ANTERIOR.
DUODENAL
-ÚLCERA DUODENAL O GASTRICA?.
-CLÍNICA: DOLOR ABDOMINAL INTENSO Y ABDOMEN EN TABLA.
-DX: RX TORAX DE PIE. (75%)
-TTO: CX
OBSTRUCCIÓN
-ÚLCERA DUODENAL CRÓNICA.
-DX: ENDOSCOPIA –TTO:CX
PENETRACIÓN
-POSTERIOR(PÁNCREAS)
- DX: ENDOSCOPIA –TTO:CX

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COMPLICACIONES DE LA ÚLCERA PÉPTICA

HEMORRAGIA
Complicación más frecuente.
U. Duodenal > U. Gástrica INDICACIONES DE CIRUGÍA
Cara Post > Cara Ant • Sangrado que requiere > 4 a 6 PG/24h
• Falla en el manejo Endoscópico
1º Causa de muerte
• Ausencia endoscopista experimentado
• Hemorragia recurrente
• Pctes inestables a pesar de transfusiones.
CLÍNICA: Melena, Hematemesis, No
dolor
Manejo inicial: ENDOSCÓPICO (90%)
HEMORRAGIA
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
a. Úlcera Gástrica
• Lig. de vaso + Bx.
• Lig.+ Bx + Vag. Troncular y drenaje
(piloroplastía).

b. Úlcera Duodenal
• Ligadura.
• Lig. + Vag. Troncular y drenaje.
• Vag. Troncular y Antrectomía.
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COMPLICACIONES DE LA ÚLCERA PÉPTICA

PERFORACIÓN
Ó
2º complicación más frecuente.
U. Duodenal > U. Gástrica
Cara Ant > Cara Post

CLÍNICA: Dolor abdominal intenso,

abdomen en tabla

DIAGNÓSTICO:
Rx Torax de Pie: NEUMOPERITONEO.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
A.- U. Gástrica perforada:
• Biopsia + parche
• Escisión en cuña + vagotomía + proc. Drenaje
• Gastrectomía distal.
Signo de
B.- U. Duodenal perforada: popper
• Parche
• Parche + vagotomía y drenaje
• Parche + vagotomía supraselectiva.

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COMPLICACIONES DE LA ÚLCERA PÉPTICA

OBSTRUCCIÓN DE LA SALIDA GÁSTRICA

OBSTRUCCIÓN
• + Frec: U. duodenales y U. gástricas de tipo III
• Obligatorio: D/C NM.

MANEJO INICIAL:
• SNG,
• Corrección trastorno H-E;
• IBP
• Endoscopia + biopsia
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COMPLICACIONES DE LA ÚLCERA PÉPTICA

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
a. Obstrucción aguda: manejo conservador

b. Obstrucción crónica.
U. Duodenal benigna
• Vag. Ultraselectiva + gastroyeyunostomía,
• Endoscopia + dilatación

U. Gástricas de tipo II o III

VAGOTOMÍA
• Vag. Troncular + antrectomía+ Bilroth I o II ULTRASELECTIVA

GASTROYEYUNOSTOMIA

BILROTH I
BILROTH II

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COMPLICACIONES DE LA ÚLCERA PÉPTICA

PENETRACIÓN

Solución de continuidad a través de la úlcera

(UG o UD) y otra estructura que no sea la
cavidad libre intraperitoneal.

La penetración ocurre a:
• Páncreas
• Epiplón menor
• Vía biliar
• Hígado
• Epiplon mayor
• Colon
• Estructuras vasculares

CLÍNICA:
• Dolor ulceroso atípico
• Según órgano afectado
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
• Mediante la sutura de la lesión
DIAGNÓSTICO: Clínico y endoscópico
• Reconstrucción de la anatomía original.
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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO EN LA ÚLCERA PÉPTICA

INDICACIONES
• REFRACTARIEDAD AL TTO MEDICO
• COMPLICACIONES DE LA ULCERA: HEMORRAGIA, PERFORACIÓN,
ESTENOSIS

U. DUODENAL REFRACTARIA VAGOTOMÍA SUPRASELECTIVA

(UREASA -) O FACTORES VAGOT. TRONCULAR BILATERAL

PARA DE RIESGO PARA +PILOROPLASTIA
HEMORRAGIA O RECIDIVA.
PERFORACIÓN
(UREASA +) CIERRE SIMPLE+ TTO ERRADICADOR

ESTENOSIS POR UP o U. VAGOT. TRONCULAR+ANTRECTOMÍA +

GASTRICAS REFRACTARIAS RECONSTRUCCIÓN TIPO BI,BII,Y ROUX

Mejores
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Rama N. VAGO ANT

Celiaca
Fondo
R. Gas.
RAMAS HEPÁTICAS

«Asa Memorable de
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N. Cri
Criminal
minal
de
e Grassi

R. Gas.
N. GÁSTRICO ANT
G. CELIACO
Nervio Pilórico (Der) (LATARJET ANT)

N. GÁSTRICO POST R. Gas. R. Gas.

(LATARJET POST)
R. Gas.
R. Gas. Cuerpo

R. Gas. R. Gas.

R. Gas.
R. Gas.
“PATA DE CUERVO”

Píloro

Antro
 Mejores médicos. N. VAGO POST

Rama N. VAGO ANT

Celiaca
Fondo
R. Gas.
RAMAS HEPÁTICAS

«Asa Memorable de
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R. Gas. R. Gas.
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R. Gas.
“PATA DE CUERVO”
• ↑
Píloro
•
Antro

Mejores médicos. N. VAGO POST

Rama N. VAGO ANT

Celiaca
Fondo
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RAMAS HEPÁTICAS

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•
R. Gas. R. Gas.
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“PATA DE CUERVO”
•
Píloro

Antro
 Mejores
j médicos. N. VAGO POST

Rama N. VAGO ANT

Celiaca
Fondo
R. Gas.
RAMAS HEPÁTICAS

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e Wrisberg
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Criminal
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• R. Gas. Cuerpo

• R. Gas. R. Gas.

R. Gas.
R. Gas.
“PATA DE CUERVO”

Píloro

Antro

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ENFOQUE QUIRÚRGICO
DE NEOPLASIA GÁSTRICA
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BENIGNOS MALIGNOS

• 1º POLIPOS • 1º ADENOCARCINOMA
HIPERPLÁSICOS • Menor proporción LINFOMAS
NO HODGKIN (Estómago
• 2º LEIOMIOMA (Si PH son localización extraganglionar
considerados neoplásicos + frec)
pasan a ser 1º)

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CÁNCER GÁSTRICO

TIPO HISTOPATOLÓGICO
• ADENOCARCINOMA (95%)
• Linfoma (4%)
• GIST (1%)
• Otros: carcinoide,
angiosarcoma,
carcinosarcoma y
carcinoma de células
escamosas.
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ADENOCARCINOMA Î TUMOR GÁSTRICO MALIGNO MÁS FREC

SECUENCIA DE EVENTOS
CONDICIONE CÁNCER CÁNCER
F. RIESGO LESIONES
S TEMPRANO TARDÍO

F. RIESGO
A,B,C,D,E,F,G,H(ESTÓMAGO 8 CONDICIONES
LETRAS!) PRE CANCEROSAS
A: grupo sanguineo A Gastritis Crónica Atrófica
B: Bicho (HP)
• METAPLASIA INTESTINAL
C: Cexo (Sexo masculino)
D: Dieta • PÓLIPOS >2CM
E: Edad • ÚLCERAS GÁSTRICAS
F: Fumador • ENF.MENETRIER.
G: Gastrectomia
H: Herencia

LESIONES: Displasia, 20% progresa, CÁNCER TEMPRANO: HASTA SUBMUCOSA

10% en cáncer CÁNCER AVANZADO: BORMANN

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TIPO I
PROTRUIDO

TIPO II a
ELEVADO CLASIFICACIÓN
ENDOSCÓPICA
TIPO II b
PLANO
CANCER
TEMPRANO (EARLY
TIPO II c
DEPRIMIDO CANCER)

TIPO III
EXCAVADO
Mejores
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CLASIFICACIÓN ENDOSCÓPICA CANCER AVANZADO (BORMANN)

TIPO I
POLIPOIDEO

TIPO II
ULCERADO

TIPO III
ULCERADO-INFILTRANTE

TIPO IV
INFILTRANTE DIFUSO
(Linitis plástica)

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LOCALIZACIÓN
ANATÓMICA
• Antro: 50%
• Curvatura <: 20.7%
• Cardias: 10.9%
• Difuso: 10%
• Fondo: 5%

Localización
PROXIMAL: peor
pronóstico
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CÁNCER GÁSTRICO
EXAMEN FÍSICO Y
LABORATORIO
CLÍNICA

• Dolor abdominal: 66%

• Pérdida de peso > 10%: 50%

• Nauseas y vómitos: 32%

• Anorexia: 25%

• Hemorragia digestiva: 23%

CEA.
Elevado en el 32%
• Tumor localizado (0-29%)
• Enf. Metastásica (hasta el
85%)

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VIAS DE DISEMINACIÓN
EXTENSIÓN DIRECTA
• Epiplon > y <
• Hígado
• Diafragma
• Páncreas.

HEMATÓGENA
• Hígado
• Pulmón
• Hueso
• Cerebro

GANGLIONAR
Tumor de
• Hacia Ganglios regionales
Krukenberg:
• Hacia ganglios a distancia metástasis a
• Ganglio supraclavicular de Virchow.
• Ganglio de la Hermana María José: Ganglio ovario
linfático umbilical.
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CÁNCER GÁSTRICO

DIAGNÓSTICO
• Endoscopia + biopsia
• Transito baritado.

ESTADIFICACIÓN
(Extensión de
enfermedad)
Evaluar T N M
• TAC abdominal
• Eco-endoscopia.
• TAC cerebral – torax
• Gammagrafía ósea

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TRATAMIENTO
GASTRECTOMÍA PARCIAL
DISTAL + D2
Para tumores de la porción distal
del estómago,

• RESECCIÓN:75-85% de
estómago, bordes 5-6cm
• RECONSTRUCCIÓN:
anastomosis gastroduodenal o
gastroyeyunal.

GASTRECTOMÍA TOTAL + D2
Para tumores proximales del
estómago,

• RESECCIÓN:100 % de
estómago
• RECONSTRUCCIÓN:
anastomosis esófagoyeyunal
en Y de Roux
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GRUPOS GANGLIONARES
1.- Paracardial der.

2.- Paracardial izq.

3.- Curvatura menor.

LINFATICOS DEL ESTÓMAGO
4.- Curvatura mayor.

5.- Suprapilórico.

6.- Infrapilórico

7.- Art. Gástrica izq.

8.- Art. Hepática común.

9.- Tronco celiaco

10.- Hilio Esplénico

11.- Art. Esplénica

12.- Ligamento. Hepatoduodenal

13.- Retropancreático.

14.- Art. Mesentérica Sup.

15.- Art. Cólica media.

16.- Aorta abdominal

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LINFOMA GÁSTRICO PRIMARIO

• Es un LNH que representa el 5 % de todas las neoplasias gástricas.
• Origen: Tej. linfoide de la lámina propia de la M y SM, siendo muy
sensible a la RT y QT.
• Más del 90 % son linfomas de células B derivados de tejido linfoide
asociado a la mucosa (linfomas MALT).
• Aprox. un 45-50 % son linfomas de bajo grado.
• Clara relación causal: HP y linfoma MALT de bajo grado de
malignidad.

• Dx: BIOPSIA: por la distribución parcheada y multifocal, tomar

múltiples muestras (más de 10) en diferentes lugares y en la SM.

• TTO: Tto Erradicador si hay HP

QT y RT
Cirugía: si hay complicaciones
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INTESTINO DELGADO

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OBSTRUCCIÓN
INTESTINAL
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ƒ DEFINICIÓN:
Detención completa y persistente del
tránsito de las heces y los gases en un
segmento del intestino.

Es una de las urgencias más frecuentes y

más graves de la patología abdominal. Son
fundamentales el diagnóstico y tratamiento
precoz.

Mejores médicos.
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FISIOPATOLOGÍA OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

• saliva 500 - 600 cc/24h

• gástrico 1200 - 1500 cc/24h
• pancreático 1200 - 1500 cc/24h
• bilis 800 - 1200 cc/24h
• ID 2000 - 3000 cc/24h
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EPIDEMIOLOGÍA

• Las causas más frecuentes son:

-Bridas y adherencias postoperatorias(60-70%)
-Hernias (15-20%)
-Tumores (10-15%)

El nivel más frecuente de asentamiento de obstrucción

intestinal es el INTESTINO DELGADO.

Mejores médicos.
 Mejores médicos.

Clasificación según la patogenia

ƒ Obstrucción mecánica (íleo mecánico)

Oclusión de la luz intestinal por un obstáculo orgánico, anatómico o
estructural que impide la progresión del contenido intestinal.

ƒ Obstrucción paralítica (íleo paralítico)

Alteración de la función motora digestiva sin que exista un obstáculo.

Obstrucción mecánica

Obstrucción mixta
Obstrucción paralítica

Mejores médicos.
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DATOS CLÍNICOS ÚTILES PARA CONOCER LA

CAUSA DE LA OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

ANTECEDENTES PERSONALES SUGIERE

ƒ Cirugía abdominal previa Sd.. adherencial

ƒ Hernia inguinal o crural Estrangulación herniaria
ƒ Cambios
C en el hábito Cáncer de colon
intestinal
ƒ Cólicos biliares Íleo biliar

ƒ Encamamiento
o prolongado Fecaloma
ƒ Cardiopatía previa, F.A Isquemia
Is
squemia
mesentérica
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CLÍNICA

• Dolor abdominal
• Náuseas y vómitos
• Distensión abdominal
• Ausencia de emisión de heces y gases

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MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Depende de la gravedad, la duración del cuadro y el tipo de obstrucción.

CLINICA
Dolor, distensión Abd, Vómitos,
Ausencia eliminación gases y heces VÓMITO
Ð el dolor y distensión
9 OI Alta: Vómitos * OI proximal: biliar
* OI distal: fecaloide
9 OI Media: Vómitos y Distensión
Abd
9 OI Baja: Distensión Abd

DISTENSIÓN
• Yeyuno proximal:
DOLOR
epigastrio prominente
* OI proximal: súbito, intenso y
y tenso
epigástrico, un ciclo c/3-4 min
• Ileon: abdominal
central
* OI distal: periumbilical c/ 15-
• Colon: Distensión
20 min.
generalizada
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CLASIFICACIÓN DE LA OBSTRUCCIÓN DE
INTESTINO DELGADO
1. Aguda vs. Crónica

2. Total vs. Parcial

3. Simple vs. asa cerrada

– Simple: oclusión en un solo punto
Ejm: adherencias, tumores y estenosis.

– Asa cerrada: oclusión en 2 puntos. (

+ riesgo de isquemia Intestinal)
Ejm: hernias, adherencias y vólvulo.

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SIGNOS RADIOGRÁFICOS
1. Niveles H-A de ID (anchos y poca
altura)
2. Pila de monedas: ID distendido
s/líquido; ubicación en centro del
abdomen.
3. Niveles H-A del colon (angostos y
altos), ubicación periférica.
4. Imagen grano de café (Vólvulo)

OI proximales
pueden cursar
con mínima
dilatación
intestinal.

Cuadro sugestivo
OI y Rx Abd
“normal”: TAC
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TAC C/ CONTRASTE

a. Positivo OI: después de 12 h no

progreso del contraste
Se puede observar el sitio de
Obstrucción.

b. Tiene una sensibilidad de 92% y una

especificidad de 93%.

c. Contraste intravenoso: para demostrar

causas extrínsecas.

d. Los signos de estrangulamiento;

neumatosis intestinal, cambios en la
grasa del mesenterio y ascitis.

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Adhesive Small Bowel Obstruction

(ASBO):

OBSTRUCCIÓN DE INTESTINO DELGADO

POR BRIDAS Y ADHERENCIAS
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OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
Situaciones de operación de emergencia

– Hernias incarcerada, estrangulada

– Peritonitis
– Neumatosis intestinal
– neumoperitoneo
– Obstruccion intestinal
– Volvulos intestinales
– Volvulo sigmoides asociado a sepsis

Situaciones de operación de urgencia

•Obstruccion intestinal progresiva, pos maniobras de estabilización

• Falla a pesar de terapia conservadora luego de 24 – 48h
• Complicaciones técnicas posoperatorias tempranas

63

Mejores médicos.
Mejores médicos.

DECISIÓN TERAPEUTICA

INDIVIDUALIZAR AL PACIENTE

SELECCIÓN DEL PROCEDIMIENTO

QUIRÚRGICO MAS ADECUADO
• Laparoscópico vs Abierto

ABORDAJE(INCISIÓN) ADECUADA

IDENTIFICAR SITIO DE OBSTRUCCIÓN

Mejores médicos.

ILEO POST-QX

• ESTOMAGO: Se considera que habitualmente este

tiempo oscila entre 18 h y 4 días.

• INTESTINO DELGADO: La motilidad del intestino delgado

durante el postoperatorio se recupera rápidamente
antes de 36-48 h, pero no existe motilidad organizada
hasta los días 7-9.

• COLON: Parálisis es total como mínimo durante un

período aproximado de 12-24 h si la intervención es
extraabdominal y de 36-48 h si se efectuó una
laparotomía.

(Cir Esp 2001; 69: 275-280)

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APENDICITIS

Mejores médicos.

GRUPO ETÁREO: 20-40 AÑOS Varón >

Mujer
MORTALIDAD: PERFORADOS 3%,
ANCIANOS 5-15%
POSICIÓN MAS FREC: RETROCECAL
POSICÍON MÁS FREC EN APENDICITIS: NO
ESPECÍFICA
DX: CLÍNICO!!! 80%
APOYO dx EN: EDADES EXTREMAS,
EMBARAZADAS, MUJERES FÉRTILES.
TAC (MÁS SENSIBILIDAD)
ECO:NIÑOS, MUJERES FÉRTILES
ETIOPATOGENIA: OBSTRUCCIÓN DE LA LUZ
APENDICULAR 60% HFL,
50%APENDICOLITOS
 Mejores médicos.

Legend:
Anterior and posterior positions of the appendiceal tip. (From O’Connor CE, Reed WP. In vivo location of the human vermiform
appendix. Clin Anat 1994; 7:139-142; with permission.)

Mejores médicos.

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‰ 5HWURFHFDO

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Mejores médicos.

Legend:
Blood supply to the appendix. A and B. Usual type with a single appendicular artery. C. Paired appendicular arteries. (Modified
from Skandalakis JE, Gray SW, Rowe JS Jr. Anatomical Complications in General Surgery. New York: McGraw-Hill, 1983; after
Solanke TF. The blood supply of the vermiform appendix in Nigerians.
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APENDICITIS

• CAUSA MÁS FREC:

• LA APENDICITIS SE INICIA: HIPERTROFIA DE AMÍGDALAS
DE ROUX
• SÍNTOMA QUE MÁS LO ACOMPAÑA: ANOREXIA

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SINTOMAS

• SECUENCIA:
• APENDICITIS AGUDA SIGUE SECUENCIA A-D-N
• Anorexia, Dolor, Nauseas
• EN APENDICITIS AGUDA, EL VOMITO CUANDO ESTA
PRESENTE ES POSTERIOR AL DOLOR. CUANDO EL VOMITO
PRECEDE AL DOLOR ABDOMINAL SE DEBE DUDAR DEL DX
DE APENDICITIS AGUDA
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FASES

1.CONGESTIVA O CATARRAL.

2.SUPURADA O FLEMONOSA:

3.GANGRENADA O NECRÓTICA

4.PERFORADA.

Mejores médicos.
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Mejores médicos.

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• APENDICITIS AGUDA NO COMPLICADA

• APENDICITIS AGUDA COMPLICADA:

CUANDO SE PERFORA.

APENDICITIS AGUDA PERFORADA

APENDICITIS AGUDA CON PERITONITIS LOCALIZADA
APENDICITIS AGUDA CON PERITONITIS GENERALIZADA

Mejores médicos.

• Situado en la unión
del tercio derecho
con el tercio medio
de una línea que une
ambas
espinas iliacas
anterosuperiores.
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• Aumento del dolor en fosa iliaca derecha al realizar la

flexión activa de la cadera derecha.
• Es patognomónico de apendicitis retrocecal.

Mejores médicos.

• 'RORUSURYRFDGRHQHOKLSRJDVWULRDOIOH[LRQDUHOPXVOR
GHUHFKR\URWDUODFDGHUDKDFLDDGHQWUR
• Causa dolor en caso de apendicitis pélvica
Mejores médicos.

Mejores médicos.

EX. DE IMÁGENES MÁS SENS Y ESP: ECOGRAFÍA CON

COMPRESIÓN GRADUAL

TTO
O: QUIRÚRGICO (ABIERTA o LAPAROSCOPICA)

COMPLICACIÓN MÁS GRAVE DE APENDICITIS AGUDA:

PERITONITIS G
GENERALIZADA POR PERFORACIÓN LIBRE Y ELL TTO DE
LA MISMA ES: LAVADO PERITONEAL, DRENAJE Y
ANTIBIOTICOTERAPIA
Mejores médicos.

Mejores médicos.

APENDICECTIMIA ABIERTA, CLASICA

O CONVENCIONAL
 Mejores médicos.

Mejores médicos.

APENDICITS AGUDA (TRATAMIENTO)

QUIRÚRGICO
CIRUGÍA CIRUGÍA
ABIERTA LAPAROSCÓPICA
APENDICITIS AGUDA NO
COMPLICADA
• AA Congestiva
APENDICECTOMIA APENDICECTOMIA
• AA Flemonosa
A MUÑÓN LIBRE A MUÑÓN LIBRE
• AA Gangrenada
(AML) (AML)

APENDICITIS AGUDA
COMPLICADA AML + LAVADO LOCAL + AML +
• AA Perforada + Peritonitis DRENAJE LAVADO
Localizada *Cierre diferido vs Primario de LOCAL *Drenaje
HO (Criterio del Cirujano) (Criterio del
Cirujano)
• AA Perforada + Peritonitis AML + LAVADO DE CAVIDAD
AML + LAVADO DE
Generalizada PERITONEAL (LCP) + HO
CAVIDAD PERITONEAL
ABIERTA Y
CIERRE DIFERIDO
*Drenaje (Criterio del
Cirujano)
Mejores médicos.

APENDICITIS AGUDA NO COMPLICADA

( NO PERFORADA)

A.A NO PERFORADA:

ATB PROFILACTICA Y POR NO MÁS DE 24 HORAS.

Mejores médicos.
Mejores médicos.

APENDICITIS AGUDA COMPLICADA

(PERFORADA)
A.A PERFORADA + PERITONITIS LOCALIZADA:

ATB EV (EV NO MENOS DE TRES DÍAS ) Y LUEGO SI NO FIEBRE

Y TOLERA V.O ROTAR A ATB VÍA ORAL CIPRO + METRO
HASTA COMPLETAR 7-10 DÍAS.

• A.A PERFORADA + PERITONITIS GENERALIZADA:

ATB IGUAL QUE EN AA + PL, PERO DEBE EXTENDERSE HASTA

LOS 14 DÍAS

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PLASTRON APENDICULAR
• Es un tumor inflamatorio constituido por apéndice
inflamado, vísceras adyacentes y el omento
mayor .
• Tiempo de evolución: >72 - 96 horas.
• Cuadro evolutivo de Apendicitis Aguda.

• Masa con pus : ABSCESO.

• Masa sin pus : FLEMON, PLASTRON.

PRINCIPALES CAUSAS
• Retraso en la consulta
• Diagnósticos erróneos
• Retraso en el tratamiento quirúrgico

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PLASTRÓN APENDICULAR

EXAMENES AUXILIARES

EX. FÍSICO ECOGRAFÍA

• Masa palpable en FID, de
límites mal definidos TAC
• Flemón: Masa sólida, sin gas
• No evidencias de extraluminal
Peritonitis Generalizada:
resto del abdomen no • Absceso: Masa de
dolor heterogenicidad variable con o
sin burbujas de gas, con
contenido líquido (pus)
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TRATAMIENTO
TRATAMIENTO CONSERVADOR

• MANEJO MEDICO + APENDICECTOMÍA DE INTERVALO

• MANEJO MÉDICO: Reposo + observación + ATB, o todo lo

anterior + drenaje de un absceso.

• APENDICECTOMÍA DE INTERVALO: 8-12 semanas después del

episodio.

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APENDICITS AGUDA (Complicaciones)

INMEDIATAS: 2-3 DÍA

Hemorragia
Dehiscencia del muñón
apendicular
Ileo postoperatorio
Atelectasia
MEDIATAS
4-5 día
Infección de HO (+ frec)
Dehiscencia HO
Absceso de pared o absceso residual

7mo día
Fístula estercorácea
Evisceración TARDÍAS
Pileflebitis Obstrucción intestinal
por bridas y adherencias.
Eventración
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PATOLOGÍA ILEOCECAL
A NO OLVIDAR

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DIVERTÍCULO DE MECKEL
REGLA DE LOS 2
Ocurre en el 2% de la población (1%-4%).

Relación hombre/mujer 2:1.

Se localiza frecuentemente a 2 pies (60 cm) de la válvula ileocecal,

en el borde antimesentérico.

Mide usualmente 2 cm de diámetro.

Mide constantemente 2 pulgadas (5 cm) de longitud.

Puede contener 2 tipos de tejido ectópico (comúnmente gástrico y

pancreático).

Es más habitual antes de los 2 años de edad

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DIAGNÓSTICO

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TRATAMIENTO

• Diverticulectomía simple o una resección ileal.

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TUMORES DEL APÉNDICE

CECAL
BENIGNO MÁS FREC:
MUCOCELE

MALIGNO MÁS FREC:

CARCINOIDE

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TUMOR CARCINOIDE
- TUMOR NEUROENDOCRINO DE APARATO
DIGESTIVO MÁS FREC.
- LOCALIZACIÓN: APÉNDICE
- MALIGNIDAD: >2cm, Localización: ID y
Bronquios
- SUST + IMPORT: SEROTONINA

SINDROME CARCINOIDE
EXISTEN METÁSTASIS HEPÁTICAS
DIAGNOSTICO: 5 – HIAA (orina)
MANIF. MÁS FREC: RUBEFACCIÓN FACIAL,
DIARREA SECRETORA , BRONCOESPASMO
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ENFOQUE QUIRÚRGICO DE
TUMORES DEL INTESTINO
DELGADO Y GRUESO

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INTESTINO DELGADO

TUMORES BENIGNOS DE INTESTINO

DELGADO
• EN INTESTINO DELGADOÆ LOS TUMORES BENIGNOS SON
MÁS FECUENTES QUE LOS MALIGNOS.

• BENIGNO DE INTESTINO DELGADO: EL MÁS FECUENTE

ADENOMA ( HABITUALMENTE A NIVEL DE DUODENO )
generalmente asintomático.

• La lesión sintomática más frecuente del intestino delgado

es el leiomioma.
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INTESTINO DELGADO
TUMORES BENIGNOS DE INTESTINO
DELGADO
• Los tumores benignos son la causa más frecuente de
intususcepción en el adulto.

ƒ Tumores
moress benigno
benignos
b gnos máss frecuentes
es:
1. Adenoma
Adenomas
A as..
as
2. Leiomioma
Leiomiomas
oma as.
as
a
3. Lipomasas.
as
ƒ Tumores
o ess b
benignos
be g os s raros
a os:
1. Hamartoma
Hamartomas
oma ass.
a
2. Fibroma
Fibromasas.
as
as
s.
3. AAngiomas
go a as.
ass
4. Tumoress neurogénicos

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INTESTINO DELGADO

TUMORES MALIGNOS DE INTESTINO

DELGADO
• EL MALIGNO MÁS FRECUENTE ES EL ADENOCARCINOMA:
DUODENO DISTAL O YEYUNO PROXIMAL.

• SEGUNDO MÁS FECUENTE: LINFOMA INTESTINAL. Los

linfomas del intestino delgado pueden dividirse en
tumores de células B y tumores de células T
• LINFOMA SE PUEDE PRESENTAR:
1. MASA FOCAL ( MAS FRECUENTE EN ILEON)
2. INFILTRACION DIFUSA
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INTESTINO DELGADO

DIAGNOSTICO y TRATAMIENTO

• La prueba diagnóstica de elección en la actualidad es

la cápsula endoscópica.

• Estudios gastrointestinales con contraste pueden dar un

diagnóstico de sospecha.

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PATOLOGÍA DE COLON
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INTESTINO GRUESO

10
9

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INTESTINO GRUESO

11
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INTESTINO GRUESO
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INTESTINO GRUESO

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INTESTINO GRUESO
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INTESTINO GRUESO

En el cáncer de colon, la resección del

tumor debe efectuarse con unos
adecuados márgenes (≥ 5 cm) y
linfadenectomía amplia (se requieren al
menos 12 ganglios para una correcta
estadificación nodal)

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INTESTINO GRUESO

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VÓLVULO DE SIGMOIDES
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INTESTINO GRUESO

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INTESTINO GRUESO
VÓLVULO DE SIGMOIDES
• Es el más frecuente (80%)
• Causa + frec de OI del Intestino grueso.

ETIOPATOGENIA
• Sigmoides elongado, móvil: Megacolon

• Meso angosto con extremos de fijación

parietal cercanos: Mesenteritis retráctil

• Dieta rica en residuos, Ancianos,

Constipación, psicotrópicos, abuso
laxantes, cirugía previa, DM
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INTESTINO GRUESO

FISIOPATOLOGÍA
ISQUEMIA
NECROSI
S
• HIPERPERISTALSIS
Ð FLUJO
TORSIÓN • SECRECIÓN FLUIDOS
SANGUÍNEO
• Ï Pº INTRALUMINAL
TROMBOSIS
ARTERIAL Y
VENOSA

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VÓLVULO DE SIGMOIDES
CLÍNICA
• Dolor cólico,
• Distensión abdominal asimétrica
• Constipación,
• RHA disminuidos,
• Ampolla rectal vacua al TR
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INTESTINO GRUESO
VÓLVULO DE SIGMOIDES
CLASIFICACIÓN

• Grado I: Vólvulo de menos de 180º, asintomático, descubierto

accidentalmente en el examen radiológico y que puede
evolucionar progresivamente.

• Grado II: Vólvulo de más de 180º, con obstrucción parcial, que

se reduce espontáneamente o con maniobras endoscopias.

• Grado III: Vólvulo de más de 180º, con obstrucción completa

en asa cerrada y alteración circulatoria reversible,
permaneciendo el asa viable.

• Grado IV: Vólvulo de más de 180º, con obstrucción completa

en asa cerrada y alteración circulatoria irreversible.

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INTESTINO GRUESO
VÓLVULO DE SIGMOIDES
DIAGNÓSTICO
• Rx Abdomen simple (Dx 75%)
• Distensión colon, y del ID según VIC
• Asa sigmoidea (Omega) hacia
superior derecha, paredes
engrosadas
• Signo Grano de Café
• Enema de Bario
• TAC
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INTESTINO GRUESO
VÓLVULO DE SIGMOIDES
TRATAMIENTO
MANEJO ENDOSCÓPICO
• Devolvulación (60-70% de
éxito)
• Rectoscopio rígido
• Sigmoidoscopio flexible
• Fibrocolonoscopio
• Sonda rectal

Si es efectiva
hospitalizar,
seguida de
Sigmoidectomia
programada

Mejores médicos.
INTESTINO GRUESO
VÓLVULO DE SIGMOIDES
TRATAMIENTO
MANEJO QUIRÚRGICO
1. Electivo
2. Emergencia(hasta 50% mortalidad)
– Signos de estrangulación
– Falla colonoscopia

V. SIGM S/ NECROSIS,
SIGMOIDECTOMIA
ni PERFORACIÓN, ni
+ ANASTOMOSIS 1º
PERITONITIS

V. SIGM c/ SIGMOIDECTOMIA +
NECROSIS, COLOSTOMIA TERMINAL+
PERFORACIÓN, CIERRE MUÑON RECTAL =
PERITONITIS, pcte OPERACIÓN DE
SÉPTICO HARTMAN
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INTESTINO GRUESO
VÓLVULO DE SIGMOIDES
VÓLVULO
80% EN SIGMA
DX: ENEMA OPACO

TTO:INTENTAR DESVOLVULACIÓN
ENDOSCÓPICA SEGUIDA DE
SIGMOIDECTOMÍA PROGRAMADA

CX URGENTE: SIGNOS ESTRANGULACIÓN,

FALLA COLONOSCOPÍA.

V. SIGM S/
NECROSIS, ni SIGMOIDECTOMIA
PERFORACIÓN, ni + ANASTOMOSIS 1º
PERITONITIS
V. SIGM c/ SIGMOIDECTOMIA +
NECROSIS, COLOSTOMIA
PERFORACIÓN, TERMINAL+ CIERRE
PERITONITIS, pcte MUÑON RECTAL =
SÉPTICO OPERACIÓN DE
HARTMAN
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PATOLOGÍA ANORRECTAL
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HEMORROIDES
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ENFERMEDAD
MEDAD HEMOR
HEMORROIDAL
(Definición)
Conjunto de signos y síntomas:
• dolor
• Prurito
• Prolapso
• sangrado

Secundario a alteraciones estructurales, dilata

dilatación,
atación,
ingurgitación y un
n proceso inflamatorio
inflam del
el tejido
hemorroidal.

TIPOS:

9HEMORROIDES EXTERNAS

9HEMORROIDES INTERNAS (Grados I -

IV)

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ENFERMEDAD
MEDAD HEMORROIDAL
HEMORR
(Tratamiento)

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TIPOS DE
HEMORROIDECTOMÍA

Hemorroidectomia cerrada
de FERGUSON

Hemorroidectomía abierta de
MILLIGAN y MORGAN

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HEMORROIDES TROMBOSADAS

El tratamiento depende de los síntomas

del paciente y el tiempo de evolución:

Primeras 24 a 72 horas del inicio de la

trombosis, el dolor se incrementa y
esta justificado el drenaje.
Pasadas las 72 h, el dolor
generalmente disminuye y se
puede dar manejo expectante.

PLICOMA: Pliegue de la piel por

regresión del trombo (asintomático)

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FISURA

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FISURA ANAL
90% LÍNEA MEDIA MARGEN ANAL
POSTERIOR
(SI ANTERIOR O MÚLTIPLES: D/C EII,TBC)

PATOGENIA: HIPERTONÍA ESFÍNTER ANAL

INTERNO.

CLÍNICA:SÍNTOMA MÁS FREC: DOLOR.

TTO: ESFINTEROTOMÍA LATERAL INTERNA.

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FISTULA

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Clasificación

Clasificación de Parks

Fístulas simples: superficiales, interesfinterianas, transesfinterianas bajas

Fístulas complejas: transesfinterianas altas, supraesfinterianas,

extraesfinterianas,OFI sobre la línea dentada, múltiples OFES
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“Las fístulas pueden ser descriptas

como anteriores o posteriores en
relación a una línea coronal trazada
a través del ano. Las anteriores
tendrán un trayecto radiado hacia
el canal anal, las posteriores
describen un trayecto curvo hacia
la línea media posterior”

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ABSCESO PERIANAL
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