LISTA COMPLETA DE LAS CAUSAS DE LOS ACCIDENTES

UNA HERRAMIENTA PARA ANALIZAR LAS CAUSAS

DESCRIPCION DEL INCIDENTE FASES DE EJECUCIÓN E INVESTIGACION: FASE ANALITICA: IDENTIFICACION DE

. Documentar el tipo y severidad del incidente RECOPILACION DE EVIDENCIAS FACTORES CRITICOS
. Describir quien, qué, cuándo, dónde y cómo ocurrió incidente . Recopilar evidencias pertinentes . Organizar la evidencia
segun se conocen los hechos en ese momento . Fase de ejecución = evidencia directa (escenario y testigos) . Clasificar la evidencia
. Fase de investigación = evidencia indirecta (documentos) . Identificar los factores críticos
. Considerar la gente, las partes, el lugar y los documentos . Usar la CLC para identificar las causas inmediatas y su origen

POSIBLES CAUSAS INMEDIATAS

CONDICIONES
1 Cumplimiento del Proceso 2 Uso de equipo o herramienta 3 Uso de métodos de protección 4 Falta de atención o de estar informado 5 Sistemas protectivos 6 Herramienta, equipo y vehículos 7 Se está expuesto a lo siguiente: 8 Disposición del área de trabajo

1.1. Violacion por parte de un individuo. 2.1. No se usa el equipo adecuadamente 3.1. No se tiene conocimiento de los peligros presentes 4.1. Se toman decisiones equivocadas o no se usa el sentido común 5.1. Los dispositivos o barreras de protección no son adecuados 6.1. Equipo defectuoso 7.1. Incendio o explosión 8.1. Hay congestion o se impide la libertad de movimiento

1.2. Violación por parte de un grupo 2.2. no se usa la herramienta adecuadamente. 3.2. No se usa equipo de protección personal 4.2 Se distrae debido a otras preocupaciones 5.2. Los dispositivos o barreras de protección son defectuosos 6.2. Equipo inadecuado 7.2. Ruido 8.2. La iluminación es excesiva o no es adecuada

1.3. Violacion por parte de un supervisor 2.3. Se usa equipo defectuoso sabiendo que lo está 3.3 No se usa el equipo apropiado de proteccion personal 4.3. No se pone atención al lugar en donde se pone de pie o en los alrededores 5.3. El equipo de protección personal es inadecuado 6.3. Se prepara el equipo inadecuadamente 7.3 Sistemas activados por energía eléctrica 8.3. La ventilación es inadecuada

1.4. Operación de equipo sin autorización 2.4. Se usan herramientas defectuosas sabiendo que lo están 3.4. Se presta servicio de mantenimiento a equipo activado por energia 4.4. Se pone a hacer payasadas 5.4. El equipo de protección personal es defectuoso 6.4. Herramienta defectuosa 7.4 Sistemas activados por energía exceptuando aquellos activados por electricidad 8.4. Hace falta una baranda o guarnición protectora

1.5. Pose o posición inadecuada para desarrollar la labor 2.5. Se colocan herramientas, equipo o materiales en lugares que no son 3.5. No se asegura bien el equipo o el material 4.5. Se cometen actos de violencia 5.5. Los sistemas para dar la alerta de peligro no son adecuados 6.5. Herramienta inadecuada 7.5. Radiación 8.5. Diseño inadecuado del área de trabajo
adecuados
1.6. Sobre esfuerzo de la capacidad física 2.6. Se opera el equipo a velocidades que no son adecuadas 3.6. Se desactivan los dispositivos de seguridad o sistemas de alerta 4.6. No se da la alerta del peligro 5.6. Sistemas defectuosos para advertir peligros 6.6. Se prepara la herramienta inadecuadamente 7.6. Temperaturas extremas . Los botones y palancas de control son inadecuados

1.7. Desarrollo de la labor o movimiento a una velocidad inadecuada 2.7. Se presta servicio de mantenimiento a equipo en operacion 3.7. Se retiran los dispositivos de seguridad o sistemas de alerta 4.7 Se usan drogas o alcohol 5.7. Aislamiento inadecuado del proceso o del equipo 6.7. Vehículos defectuosos 7.7. Químicos peliqrosos . Los tableros son inadecuados

1.8. Falta de cuidado al levantar un objeto 2.8. Otros 3.8. No se cuenta con equipo de protección personal 4.8 No se concentra en las actividades que se están desarrollando 5.8. Aparatos de seguridad inadecuados 6.8. Vehículos inadecuados para desarrollar la labor 7.8. Peligros mecánicos . Los rótulos o avisos son inapropiados

1.9. Falta de cuidado al cargar un objeto 3.9 Otros 4.9 Otros 5.9. Aparatos de seguridad defectuosos 6.9. Se preparan los vehículos inadecuadamente 7.9 Desorden o desperdicio . Se colocan fuera del alcance o son poco visibles

1.10. Trata de ahorrar tiempo y esfuerzo 5.10. Otros 6.10. Otros 7.10. Tormentas o actos de fuerza mayor . Se presenta información contradictoria

1.11. Otros 7.11. Pisos o sendas resbalosas 8.6. Otros

7.12. Otros

POSIBLES CAUSAS DEL SISTEMA

FACTORES PERSONALES FACTORES DE TRABAJO
1 Capacidades físicas 2 Condiciones físicas 3 Estado mental 4 Estrés mental 5 Comportamiento 6 Grado de capacitacion 7 Transferencia de entrenamiento y/o 8 Gerencia, supervision, y/o 9 Seleccion y vigilancia de 10 Ingeniería y diseño 11 Planeación del trabajo 12 Compra, manejo y control 13 Herramienta y equipo 14 Reglamentos de trabajo, 15 Comunicación
conocimiento liderazgo del empleado. los contratistas de materiales políticas, normas y
procedimientos (RPNP)
1.1. Visión deficiente 2.1. Lesiones previas o 3.1. Falta de juicio 4.1. Preocupado por problemas 5.1. Se premia comportamiento inadecuado 6.1. No se evalúa correctamente la 7.1. Transferencia inadecuada del conocimiento: 8.1. Responsabilidades conflictivas 9.1. No se realiza previamente una 10.1. Diseño técnico inadecuado. ¿El diseño de 11.1. Planeamiento inadecuado del 12.1. Se recibe mercancia equivocada 13.1. No se realiza una evaluación 14.1. Falta de RPNP para las labores: 15.1. Falta de comunicación entre compañeros
enfermedades para: capacitación requerida evaluación de la capacidad del referencia es obsoleto? trabajo adecuada de riesgos y
contratista necesidades
1.2. Audición deficiente 2.2. Fatiga debido a: 3.2. Falta de memoria 4.2. Frustración . Ahorrar tiempo y esfuerzo 6.2. Falta de suficiente práctica en las . Inhabilidad para comprender . No se definen claramente las relaciones entre 9.2. La evaluación de la capacidad del . ¿El diseño de referencia es incorrecto? 11.2. El mantenimiento preventivo es . Se dan especificaciones 13.2. No se consideran los factores . No se asigna la responsabilidad de quien hace 15.2. Falta de buena comunicación entre el supervisor y el
labores en que se ha sido capacitado supervisor y empleado contratista no es adecuada inadecuado incorrectas al vendedor humanos y ergonómicos cumplir los RPNP personal
adecuadamente
1.3. Otras deficiencias sensoriales . Cantidad de trabajo 3.3. Falta de coordinación o 4.3. Instrucciones u órdenes . Evitar incomodidades 6.3. No se pone en práctica lo aprendido . El instructor no posee la capacidad adecuada . No se asigna la responsabilidad claramente, la 9.3. No se selecciona al contratista . No se dispone del diseño de referencia . No se evalua adecuadamente la . Se dan especificaciones 13.3. Las normas o especificaciones Falta de analisis del factor de seguridad en el 15.3. Falta de buena comunicación entre los departamentos
tiempo para reacccionar confusas durante la capacitación con la debida asignación de la responsabilidad es conflictiva adecuado necesidad de prestar servicio de incorrectas en la solicitud de compra son inadecuadas desarrollo de las labores y divisiones
frecuencia mantenimiento
1.4. Reducción de la capacidad respiratoria . Falta de descanso 3.4. Perturbación emocional 4.4. Instrucciones u órdenes . Atraer atención 6.4. Falta de capacitación individual en la . Equipo de capacitación inadecuado . No se delega la autoridad suficiente o es 9.4. Se emplean contratistas que no han . El diseño del rendimiento es inadecuado . Servicio y lubricación . No se mantiene un control 13.4. La disponibilidad no es adecuada . El análisis del factor de seguridad en el desarrollo 15.4. Falta de buena comunicación entre los equipos de
conflictivas labor y oficio inadecuada sido aprobados adecuado de los cambios en los de las labores es inadecuado trabajo
pedidos
1.5. Otras incapacidades físicas permanentes . Demasiada información 3.5. Miedo o fobias 4.5. Actividades insignificantes o 5.2. El supervisor no da buen ejemplo 6.5. No se repasa suficientemente la . Se interpretan incorrectamente las instrucciones 8.2. Liderazgo inadecuado 9.5. Falta de vigilancia del trabajo . El diseño de referencia no es factible . Ajuste y ensamblaje . No se autoriza la sustitución 13.5. Los ajustes, reparación y/o 14.2. No se desarrollan adecuadamente los RPNP 15.5. Falta de buena comunicación entre los turnos
sensorial degradantes instrucción para establecer si se está mantenimiento no son
capacitado para desarrollar la labor adecuados

1.6. Incapacidades temporales 2.3. Disminución del rendimiento 3.6. Poca aptitud mecánica 4.6. Demasiadas emociones 5.3. No se identifican adecuamente 6.6. Otros 7.2. No se recuerda correctamente lo aprendido durante . No se establecen normas para el desempeño o 9.6. La vigilancia del trabajo no es . Falta de claridad del diseño . Limpieza y recubrimiento . Se aceptan productos que no 13.6. La reclamación y salvamento son . Falta de coordinación con el proceso o diseño del 15.6. Se usan métodos de comunicación inadecuados
debido a: comportamientos seguros (prudentes) la capacitación no se ponen en práctica adecuada llenan los requisitos adecuados inadecuados equipo
críticos
1.7. Incapacidad para sostener la pose corporal . Temperaturas extremas 3.7. Lentitud en el aprendizaje 4.7. Demasiadas exigencias y uso 5.4. Refuerzo inadecuado de comportamientos No aplica . No se refuerza la capacitación en el trabajo . No se definen en forma adecuada las 9.7. Otros . El diseño es incorrecto 11.3. No se comunica correctamente . No se verifica la aceptación del 13.7. No se reemplazan o se . No se consulta a los empleados en el desarrollo de 15.7. No existe un método de comunicación
del juicio para tomar decisiones seguros (prudentes) críticos responsabilidades producto remueven objetos y/o equipo los RPNP
inadecuado oportunamente
1.8. Restricción del movimiento corporal . Insuficiente oxígeno 3.8. Se está bajo la influencia de 4.8. Requiere concentración o . Se critica el rendimiento adecuado . No se refrescan los conocimientos con la debida . Se provee información incorrecta o inadecuada No aplica . El diseño es incosistente . La necesidad de una reparación 12.2. La investigación científica sobre los 13.8. No se lleva un registro del equipo . No se definen las acciones correctivas en forma 15.8. Las instrucciones son incorrectas
medicamentos percepción extremas frecuencia acerca del desempeño del empleado productos y/o equipo es inadecuada apropiada

1.9. Susceptible a substancias o alergias . Variación de la presión 3.9. Otros 4.9. Aburrimiento extremo . Presión por parte de los compañeros de 7.3. No se hace el esfuerzo necesario para capacitar el . Se conducen auditorías en forma inadecuada . No se revisa independientemente el . El establecimiento de los horarios 12.3. El medio de transporte es 13.9. El registro del equipo es . Los formularios no son fáciles de usar 15.9. Falta de comunicación debido a muchos cambios de
atmosférica trabajo personal de los centros de trabajo diseño de mantenimiento inadecuado inadecuado personal
1.10. No se tiene la suficiente fuerza o estatura 2.4. Deficiencia en el azucar No aplica 4.10. Otros . No se evalúa adecuadamente el . Diseño inadecuado del programa de capacitación . Se promueven inadecuadamente aspectos 10.2. Las normas, especificaciones y/o criterios . La revisión de partes 12.4. No se manejan los materiales 13.10. Otros 14.3. Los RPNP no se ponen en practica en forma 15.10. Falta de buena comunicación sobres datos de salud y
adecuada sanguíneo desempeño relacionados con la seguridad para el diseño son inadecuados debidamente adecuada debido a las siguientes deficiencias : seguridad

1.11. Disminución de la capacidad debido a 2.5. Impedimentos debido al uso de No aplica . El proceso disciplinario no es adecuado . Objetivos y/o metas inadecuadas de la 8.3. Se toman medidas correctivas que no son 10.3. No se evalúan adecuadamente las posibles . La substitución de partes 12.5. Los materiales o repuestos son No aplica . Requisitos contradictorios 15.11. No se usa terminología estandarizada
ingestión de medicinas drogas y alcohol capacitación adecuadas para incidentes sucedidos o peligros fallas almacenados inadecuadamente
que han sido identificados
1.12. Otros 2.6. Otros 5.5. Se exhibe un comportamiento agresivo . Orientación inadecuada del nuevo empleado 8.4. No se identifican adecuadamente los peligros en 10.4. El diseño ergonómico es inadecuado 11.4. Deterioro excesivo debido a que: 12.6. Se empacan los materiales o . Formato confuso 15.12. No se usan técnicas para verificación o repetición
que no es adecuado el sitio de trabajo productos inadecuadamente
No aplica No aplica 5.6. Se usan incentivos de producción en . Capacitación inicial inadecuada 8.5. No se manejan adecuadamente los sistemas de 10.5. La supervisión de la construcción es . No se planea adecuadamente su 12.7. Se vence la duración del material o . Más de una acción por paso 15.13. El mensaje es demasiado largo
forma inadecuado cambio inadecuada uso producto
5.7. Se siente apurado por parte del . Métodos inadecuados para evaluar las 8.6. El sistema para reportar y/o investigar 10.6. La evaluación del estado de preparación . Se prolonga el servicio del equipo 12.8. No se identifican apropiadamente . No se provee espacio para colocar el visto bueno 15.14. Hay interferencia en la comunicación
supervisor capacidades del empleado accidentes no es adecuado para la operación no es adecuada los materiales peligrosos
5.8. El empleado percibe que está siendo 7.4. No se ofrecen programas de capacitación 8.7. No se llevan a cabo reuniones sobre asuntos de 10.7. La supervisión de la operación inicial es . No se carga adecuadamente 12.9. Se guarda o se desecha . La secuencia de los pasos a seguir no es exacta 15.15. Otros
apurado seguridad o no se conducen adecuadamente inadecuada desperdicios inadecuadamente

5.9. Otros . No se identifica la necesidad de capacitar al 8.8 La evaluación o el método para medir el 10.8. La evaluación y/o documentación sobre . Es manejado por personal que no 12.10. No se utilizan los datos de salud y . Las instrucciones a seguir son confusas No aplica
empleado desempeño no son adecuados cambios realizados es inadecuada está capacitado para usarlo seguridad correctamente
No aplica . Los archivos sobre los cursos de capacitación son 8.9. Otros 10.9. Otros . Se utiliza en labores para las 12.11. Otros - Se cometen errores tecnicos o no incluyen todos
incorrectos o caducos cuales no ha sido diseñado los pasos
. Se introducen nuevos métodos sin capacitar al No aplica No aplica 11.5. Se usan materiales de referencia o No aplica . Se utilizan demasiadas referencias
empleado publicaciones inadecuadas
. Se toma la decisión de no capacitar a los 11.6. La auditoría, inspección y/o control . No se incluyen situaciones que podrían
empleados son inadecuados: presentarse
7.5. Otros . Falta de documentación 14.4. No se hace cumplir con los RPNP en forma
apropiada
No aplica . Falta de asignación de personal . No se controla el trabajo en forma adecuada
que corrija las anomalías
encontradas
. No se responsabiliza al encargado . Falta de experiencia o conocimiento por parte del
de hacer las correcciones supervisor

11.7. No se asigna cargos en forma - No se hace enfasis acerca del cumplimiento de los
adecuada: rpnp
. No se identifica al personal . No se hace un llamado de atención por
apropiado incumplimiento de los RPNP

. No se dispone del personal 14.5. No se comunican adecuadamente los RPNP

apropiado
. No se provee prersonal apropiado - La distribucion a los equipos de trabajo es
incompleta
11.8. Otros - La traduccion a los idiomas pertinentes es
incompleta
No aplica -No se integran al programa de capacitacion

. Se usan revisiones caducas de los RPNP

14.6. Otros
No aplica

FASE CORRECTIVA: PROPUESTAS PARA ACCIÓN CORRECTIVA

Relacionélo con el programa para Alcanzar la Excelencia en Seguridad, Salud y Medio Ambiente (ASHEE) y el Sistema de Gestión de Seguridad, Salud, y Medio Ambiente (SHEMS)

ELEMENTOS DE ALCANZAR LA EXCELENCIA EN SEGURIDAD, SALUD Y MEDIO AMBIENTE

PLANES Y GESTION Y MEJORAMIENTO, ACCIONES
COMPROMISO Y REQUERIMIENTOS POLITICAS NORMAS Y FUNCIONES, RESPONSABLES Y ENTRENAMIENTO Y HABILIDADES DE LA RESPUESTAS A EMERGENCIAS MONITOREO Y MEDICION DEL AUDITORIA Y REVISION DEL
PROGRAMAS DE EVALUACION RELACION CON TERCEROS DOCUMENTACION Y COMUNICACION PREVENTIVAS Y
LIDERAZGO LEGALES Y OTROS PROCEDIMIENTOS RESPOSABILIDADES CONDUCTA Y MANEJO DE CRISIS DESEMPEÑO SISTEMA DE GESTION
GESTIÓN DE RIESGOS CORRECTIVAS
 DESCRIPCION DEL INCIDENTE
. Documentar el tipo y severidad del incidente
. Describir quien, qué, cuándo, dónde y cómo ocurrió el incidente según se
conocen los hechos en ese momento

FASES DE EJECUCIÓN E INVESTIGACION:

RECOPILACION DE EVIDENCIAS
. Recopilar evidencias pertinentes
. Fase de ejecución = evidencia directa (escenario y testigos)
. Fase de investigación = evidencia indirecta (documentos)
. Considerar la gente, las partes, el lugar y los documentos

FASE ANALITICA: IDENTIFICACION DE

FACTORES CRITICOS
. Organizar la evidencia
. Clasificar la evidencia
. Identificar los factores críticos
. Usar la CLC para identificar las causas inmediatas ysu origen