EVALUACIÓN PRE COMPETITIVA

Nombre y Apellido: Victor Fernandez

Fecha de Nacimiento: 29/06/1994 C.I.: 4039609

Dirección: San Francisco 365 c/ av San José Limpio

Cel: 0986605356 Tel:

Mail: vhfc1994@gmail.com

Pre Paga / Seguro medico / IPS: OAMI

Nombre de contacto en caso de urgencia: ..............................................................................................

Cel. del contacto: ........................ ................................................................................................................

Grupo sanguíneo: 0+

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD SI NO
Fue operado en los últimos 4 meses?
Toma regularmente alguna medicación?
Estuvo internado en el ultimo año?
Sufre de hormigueo en las manos?
Es diabético?
Es asmático?
Es alérgico?
Tiene antecedentes de epilepsia o convulsiones?
Tiene algún problema de columna?
Tiene dolor de cintura después de realizar ejercicios físicos?
Ha tenido fracturas, luxaciones o lesiones ligamentarias en los últimos 4 meses?
Tiene dolores articulares?
Alguna vez experimento excesiva falta de aire mientras realizaba ejercicios físicos?
Ha tenido traumatismos de cráneo con perdida del conocimiento en los últimos 4
meses?
Alguna vez sintió dolor en el pecho mientras realizaba ejercicios físicos o
inmediatamente después?
Alguna vez perdió el conocimiento mientras realizaba ejercicios fisicios o
inmediatamente después?
Le han detectado alguna vez presión arterial alta?
Alguien de la familia ha sufrido una muerte súbita antes de los 50 años?
Algun familiar directo tiene alguna enfermedad cardiaca?
Le ha detectado alguna vez soplo cadiaco?
El/La Sr/Srta. Victor Fernandez con C.I. N° 4039609 es apto para la practica de deportes, habiendo
tomado conocimiento de los "antecedentes de la enfermedad" y los estudios realizados.

Lugar y Fecha Firma y sello del Mé dico

CONSENTIMIENTO
(para mayores de 18 años)

Yo Victor Fernandez con C.I. N° 4039609, acepto integrar equipos representativos del Club Luque
Rugby Club, y realizar actividades relacionadas con tal participación, responsabilizándome por la
veracidad de la información vertida en el presente formulario.

Fecha Firma

(*) Dicho formulario debe adjuntarse a la evaluación médica realizada con los
correspondientes estudios.