Sunteți pe pagina 1din 15

STUDIU DE CAZ

UNITATEA SANITARĂ: SPITALUL DERMATO-VENERICE


LOCALITATEA: CONSTANŢA

CULEGEREA INFORMAŢIILOR

A. INFORMAŢII SOCIALE
NUME: C
PRENUME: E
SEX: F
DATA NAŞTERII: 10 –XII – 1984
VÂRSTA: 27 ANI
DOMICILIUL: Loc. COTMEANA, Jud. ARGEŞ, Sat. COTMENIŢA
OCUPAŢIA: salariată la ARPECHIM SA
NAŢIONALITATEA: Română
RELIGIA: Ortodoxă
STARE CIVILĂ: căsătorită, 2 copii
DATA INTERNĂRII: 27 – VI – 2012
DATA EXTERNĂRII: 06 – VII - 2012
DG. LA INTERNARE: arsuri prin lichid fierbinte gr.II, III,IV membrul inf. şi fesa dreaptă ~18%
DG. LA EXTERNARE: arsură infectată, veche de 5 zile; plăgi granuloase hipertrofice post arsură,
faţa dorsală a membrelor inferioare şi gamba dreaptă.
MEDIC CURANT: dr. BARABANCIA ROMETE SIMONA medic specialist în chirurgie plastică
reparatorie şi arsuri
CONDIŢII DE VIAŢĂ ŞI MUNCĂ: bune
CONDIŢII DE LOCUIT: apartament cu 3 camere, 4 persoane
MOTIVELE INTERNĂRII: deshidratare, durere (usturimi), alterarea tegumentelor şi
mucoaselor(flictene cu conţinut limpede şi sangvinolent), tulburări de micţiune (oligurie),
hipotermie, anxietate, insomnie.
ISTORICUL BOLII: Pacienta relatează că în urmă cu două ore pregătea baia pentru fiica ei de opt

1
săptămâni, accidental îşi varsă pe membrele inferioare apă clocotită.Este dusă la Spitalul Judeţean
pentru îngrijire de specialitate în secţia de chirurgie plastică reparatorie şi arsuri.
AHC: - fără importanţă
APF: - menarhă – 16 ani
- ciclu menstrual în curs
- naşteri -2
- avorturi -0
APP: - apendicectomie
- ulcer deudonal
IMPRESII DE LA SPITALELE ANTERIOARE: bune

INFORMAŢII FIZICE
ÎNĂLŢIME: 1,68 m
GREUTATE: 56 Kg

CAPUL
ASPECTUL ŞI CULOAREA TEGUMENTULUI: Palide, uscate
ASPECTUL GURII: uscată
ASPECTUL BUZELOR: uscate
ASPECTUL DINŢILOR: îngrijiţi
ASPECTUL LIMBII: saburală
ASPECTUL PĂRULUI: îngrijit
PROBLEME VIZUALE:Nu prezintă
PROBLEME AUDITIVE: Nu prezintă
SEMNE PARTICULARE:Aluniţă pe obrazul drept

TRUNCHI
ASPECTUL ŞI CULOAREA TEGUMENTULUI: Palide, uscate
SEMNE PARTICULARE: Cicatrice postoperatorie (op. apendicită)
SISTEMUL GANGLIONAR: Superficial nepalpabil
ŢESUT ADIPOS SUBCUTANAT: Prezent
SISTEMUL MUSCULAR: normoton, normokinetic

2
SISTEMUL OSTEO-ARTICULAR: aparent integru
APARATUL RESPIRATOR: torace normal conformat, murmur vesicular-fiziologic R = 15r/min
APARATUL CARDIO-VASCULAR: zgomote cardiace ritmice, bine battue, artere periferice
pulsatile T.A. = 100 / 60 mmHg, A.V. = 92b/min
APARATUL DIGESTIV: Abdomen suplu, nedureros la palpare fără acuze subiective, Tranzit
intestinal prezent
FICAT, SPLINĂ, CĂI BILIARE: nepalpabile
APARATUL URO-GENITAL: Loje renale nedureroase, Micţiuni fiziologice
SISTEMUL NERVOS, ENDOCRIN, ORGANE DE SIMŢ:Orientat în timp şi spaţiu, Normal din
punct de vedere clinic
R.O.T. Prezente bilateral

MEMBRE
ASPECTUL ŞI CULOAREA TEGUMENTULUI:La nivelul membrelor inferioare aspectul
tegumentelor sunt arse, cât şi la nivelul feselor,sunt distruse straturile epidermice şi este lezat şi
stratul dermic, la nivelul fesei este distrusă toată grosimea tegumentului
SEMNE PARTICULARE: Cicatrici postarsură datorate profunzimii arsurii

OBIŞNUINŢE PRIVIND IGIENA INDIVIDUALĂ


MERGE LA TOALETĂ: însoţită, tranportată în căruciorul cu rotile
SERVEŞTE MASĂ: ajutată
SE PIAPTĂNĂ: singură
SE ÎMBRACĂ ŞI DEZBRACĂ: ajutată

OBIŞNUINŢE PRIVIND ALIMENTAŢIA


APETIT: diminuat
NR. MESE: 2/zi
ALIMENTE PREFERATE: cartofi prăjiţi şi produse lactate
LICHIDE PREFERATE: sucuri naturale din fructe şi vinurile
ALIMENTE PE CARE LE POATE CONSUMA:
- lapte, brânză de vaci, de oi, iaurturi
- pâine, preparate din cereale

3
- dulciuri
- multe lichide: ceaiuri, compoturi
- legume
- fructe: banane, mere, caise etc.
ALIMENTAŢIE: hiperproteică, hipercalorică
REGIM ALIMENTAR: hidric,normosodat, hipolipidic, normoglucidic

OBIŞNUINŢE PRIVIND ODIHNA


PROBLEME LEGATE DE SOMN: prezintă insomnii
NR. ORELOR DE SOMN: 4 – 5 ore
UTILIZAREA SEDATIVELOR: solicită
MODUL DE A-ŞI PETRECE TIMPUL LIBER: în compania vizitatorilor (prieteni şi familie)

OBIŞNUINŢE PRIVIND ELIMINĂRILE


SCAUNUL:
- Frecvenţa: 1 scaun / zi, dimineaţa la trezire
- Aspect: omogen, păstos
- Miros: fecatoid
- Cantitate: 100 – 150g
URINA:
- Frecvenţa: 3 micţiuni / zi
- Culoare: galben
- Cantitate: 700 ml/24h
- Ph: acid=6
- miros: caracteiristic

COMPORTAMENTUL
ATITUDINEA PACIENTULUI ÎN TIMPUL CULEGERII INFORMAŢIILOR:
- pacienta este foarte receptivă, comunică cu personalul sanitar
- se exprimă oral şi scris

4
ATITUDINEA FAMILIEI FAŢĂ DE PACIENT:
- familia este alături de bolnavă şi o încurajează

INFORMAŢII MEDICALE
GRUPĂ SANGVINĂ: A(ÎI)
RH: pozitiv
ALERGIE LA MEDICAMENTE: nu prezintă
TRATAMENTUL ACTUAL:
1. Sol. Ringer 500 ml/zi
2. Sol. Glucoză - 500 ml/zi
3. Vitamine din complexul B – 1f/zi în perfuzie
4. Ca gluconic – 1f/zi în perfuzie
5. Vitamina C - 1f/zi în perfuzie
6. Dextran 40ml fl. 1/zi
7. S.F. - 500 ml/zi
8. Axid - 1f/zi
9. Oxacilină injectabilă 1g./8h (6-14-22)

ANALIZE DE LABORATOR: 27.06.2012

- Hb: 15gr.%
- Ht:55%
- VSH – 28 mm/h
- Glicemie – 0.70 gr.%
- Creatinină– 0,89mg %
- Uree – 0,60mg %
- Acid uric – 4 mg %
- Transaminaze: TGO = 18 u.i.; TGP = 14 u.i.
- Rezervă alcalină
- Grupa A (ÎI)
- RH pozitiv
ALTE EXAMENE

5
- EKG
- Ex. ORL, Ex. Neurologic

INTERVENŢII CHIRURGICALE

- TCP ( Toaleta chirurgicală a arsurii), pansament


- În data de 03.07.2012 – LLPD (grefă) cu anestezie locală

EXAMEN CLINIC

La nivelul fesei şi la nivelul membrului inferior drept şi aproximativ circular la nivelul


gambei se observă:
- o zonă eritematoasă cu flinctene hemoragice care lasă după înlăturare derm cu aspect
hemoragic şi parcelar zone albe insensibile
- zone cu flictene serocitrine aria subfesieră stângă

6
NEVOIA DIAGNOSTIC OBIECTIV INTERVENŢII EVALUARE
PROBLEMA DE NURSING AUTONOME DELEGATE

7
1.Nevoia de a Deficit de volum Pacienta C.E. să fie - fac bilanţul lichidian şi notez în FO cantitatea În data de 27, 28,
elimina lichidian cauzat de echilibrată de lichide ingerate şi eliminate; 29.VI.2012 pacienta
procesul infecţios, hidroelec-trolitic şi - cântăresc zilnic pacienta C.E. acuză oboseală,
Deshidratare manifestat prin acido- bazic în - corectez dezechilibrul hidric prin asigurarea senzaţie de sete,
tegumente uscate, termen de 4 zile şi aportului lichidian calculat cu ajutorul astenie fizică, stare
palide, pierderi în să se prevină formulei :56kg(G)x18(suprafaţa arsă) x2,5 generală alterată.
greutate,oligurie,h.t complicaţiile pe (indicele gradului de arsură)de 2520 ml/zi; T.A.= 100/60mmHg
.a, tahicardie. perioada spitalizării. - servesc pacientă la pat; P= 92b/min
- schimb lenjeria de pat şi de corp de câte ori R= 15r/min
este nevoie; T=39,2 0 C
- supraveghez FV şi vegetative. D=700ml.
- îngrijesc tegumentele cu atenţie pentru a evita În data de
infectarea lor 29.VI.2012 obiectiv
- aerisesc salonul nerealizat.
- explorez preferinţele pacientei asupra În data de
alimentelor permise, 30.VI.2012 starea
- servesc pacientă cu lichide la o temperatură generală se
moderată prezentate atrăgător la ore regulate. îmbunătăţeşte treptat
- pregătesc materialul şi instrumentarul necesar iar pacienta se
pentru efectuarea perfuziei, a administrării O2 - externează cu stare
lui şi administrarea medicaţiei. ameliorată.
La indicaţia medicului institui o perfuzie endo-
venoasă cu :
- sol. Ringer DT =500 ml/zi
- sol de glucoză 10 % DT =500ml/zi
- viţ B6- D.T.=2f/zi , D.U.=1f/zi
- viţ C-DT =2f/zi , D.U.=1f/zi
-transfuzie cu sânge inegral izo grup, izo Rh
250ml/zi
- oxigenoterapie ritm= 4l/min prin sondă
nasofaringiană

8
2.Nevoia de a Alterarea stării de Pacientei C.E. să i - asigur condiţiile de mediu adecvat, La internare pacienta
evita confort cauzată de se amelioreze - ajut pacienta în satisfacerea nevoilor C.E. prezintă dureri
pericolele. procesul infecţios, durerea în termen de organismului, insuportabile la
leziunilor produse 3 zile. - asigur un climat liniştit, salon bine aerisit, nivelul arsurii.
Durere de arsură Pacienta să-şi - discut cu pacienta şi îi distrag atenţia la alte În data de
manifestată prin exprime absenţa activităţi pentru a uita de cauzele care îi 30.VI.2012 starea
iritabilitate, durerii în termen de provoacă durerea. generală a pacientei
usturimi, jenă în 6 zile. - ajut pacientul să descrie corect durerea: C.E. se ameliorează
limitarea mişcărilor intensă, localizată la nivelul membrului sub acţiunea
corpului, nelinişte. inferior drept, a feselor analgezicelor.
- manifest înţelegere faţă de suferinţa pacientei Se externează cu
- plasez pacienta într-o poziţie antalgică : stare generală bună.
d.v.,d.l.s
- explic pacientei că-i este permis să se plângă,
să-şi exprime durerea
- arăt pacientei că mă ocup de ea ca un tot
unitar şi nu numai de durerea ei
- urmăresc aspectul plăgii
- supraveghez, măsor şi notez funcţiilor vitale
şi vegetative în F.O.
La indicaţia medicului efectuez:
- anestezie locală cu xilină - fiole
ketonal DT =2f/zi /i.m.
algocalmin DT =2f/zi /i.v.
- local efectuez pansament cu soluţie
antiseptică :beta-dină şi dermazin 1 tub la
nivelul arsurilor de grad III, IV şi jecolan la
arsuri de gradul II.

9
3. Nevoia de a Eliminări Pacienta C.E. să - schimb lenjeria de pat şi de corp zilnic, 27.VI.2012 pacienta
elimina inadecvate prezinte eliminare - fac pregătirea pacientei fizică şi psihică în C.E. este afectată de
cantitativ şi urinară adecvată în vederea sondajului vezical eliminarea urinei în
Oligurie calitativ cauzate de termen de 24 de ore. - la indicaţia medicului instalez o sondă urinară cantitate inadecvată.
procesul infecţios pentru o eliminare adecvată, D=700ml
manifestate prin - urmăresc diureza în funcţie de bilanţul hidric, 28.VI.2012
oligurie, tulburări - asigur un aport suficient de lichide, starea pacientei este
de micţiune. - notez în FO diureza şi supraveghez FV după bună în urma
care le notez în FO, efectuării sondajului
- obesv faciesul şi tegumentele pacientei şi la şi eliminarea
orice schimbare a coloraţiei anunţ personalul inadecvată a urinei a
medical. fost combătută în
La indicaţia medicului administrez: timpul propus.
-furosemid D.T.=2tb/zi/ per os D=1200ml
- nefrix D.T.=2tb/zi/ per os (50ml/h)
- spironolactonă D.T.=3tb/zi/per os
4.Nevoia de a Alterarea Combaterea stării - aerisesc zilnic salonul şi menţin temperatura 27.VI.2012
menţine termoreglării febrile şi preveni-rea camerei la valori constante,18- 210 C starea pacientei C.E.
temperatura cauzată de procesul compli-caţiilor în - asigur pacientei o cantitate suficientă de este destul de gravă
corpului în infecţios, termen de 72 h. lichide , datorită deshidratării,
limite manifestată prin Pacienta să - schimb lenjeria de pat şi de corp ori de câte a oboselii şi a febrei
normale. febră ridicată, piele beneficieze de o ori este nevoie,, ridicate (39,2 0C).
roşie şi fierbinte. temperatură în limite - pregătesc psihic şi fizic pacienta înaintea 28.VI.2012
Hipertermie fiziologice pe durata tehnicilor de măsurare a funcţiilor vitale datorită respectării
spitalizării. - măsor zilnic temperatura şi o notez în F.T. tratamentului
- menţin igiena tegumentelor şi mucoaselor. temperatura se
La indicaţia medicului administrez: diminuează cu
- Algocalmin DT =2f/zi /i.m. 1 0 C, T=38,20C).
- Ketonal DT =2f/zi în perfuzie. 29.VI.2012
- sol. Rienger DT =500ml/zi ,cale = p.e.v. pacienta prezintă o
- Fortum D.T.=2g/zi/i.m. temperatură în limite
normale T=37,3˚C.
obiectiv realizat.

10
5.Nevoia de a Alterarea Pacienta C.E. să - asigur un climat corespunzător La internare pacienta
fi curat , tegumentelor şi prezinte tegumente în sala de pansamente C.E. prezintă stare
îngrijit, de a mucoaselor cauzată curate şi integre şi o - fac pregătirea fizică şi psihică a pacientei generală alterată
proteja de procesul stare generală bună pentru îngrijirea plăgii datorită infecţiei
tegumentele şi infecţios, arsură în termen de 2 - servesc medicul cu materialul şi instrumentele asupra tegumentelor
mucoa-sele. manifestată săptămâni . necesare în funcţie de gradul şi de profunzimea şi a arsurilor întinse.
prin:eritem, arsurii Pe parcusul
Tegumente şi edem,flicte- - ajut pacienta în satisfacerea nevoilor spitalizării starea
mucoase ne,escare, - măsor funcţiile vitale şi vegetative şi le notez pacientei C.E. se
alterate. tegumente uscate. în FO ameliorează,manifest
- urmăresc evoluţia plăgii, a escarelor, a ările apărute în urma
flictenelor arsurii au o evoluţie
- aplic pansamentul pe o distanţă ce depăşeşte favorabilă iar la
marginile arse cu 10 cm.;folosesc numai externare pacienta
comprese mari de 30/30. prezintă tegumente şi
- observ tegumentele şi mucoasele: palide,uscate mucoase aseptice.
- respect regulile de asepsie
- efectuez toaleta organelor genitale
- aşez pacienta într-o poziţie cât mai comodă:
d.v., d.l.s.
- asigur o igienă riguroasă a tegumentelor şi
mucoaselor
La indicaţia medicului administrez:
- pansament cu Dermazin în arsuri de gr. III şi
gr. IV şi Jecolan sau Neopreol în arsuri gr. I şi
ÎI
- aplic pansamente antiptice local iar general
antibioterapie:
- Fortum D.T.=2g/zi/ i.m.

11
6.Nevoia de a Alterarea somnului Pacienta să - învăţ pacienta să practice tehnici de relaxare La internare pacienta
dormi şi a se cauzată de procesul beneficieze de un - ofer pacientei o cană de lapte cald înainte de C.E. prezintă un
odihni infecţios şi a somn corespunzător culcare somn alterat datorită
leziunilor cantitativ şi calitativ
- conştientizez pacienta de importanţa odihnei durerilor intense
Insomnie provocate de arsură în 2 zile. în procesul de vindecare apărute în urma
manifestată prin Pacienta C.E. să fie - asigur liniştea în salon prin diminuarea arsurii. În
treziri frecvente, odihnită, să prezintestimulilor auditivi şi vizuali, 29.VI.2012 ca
ore insuficiente de tonus fizic şi psihic- observ calitatea şi orarul somnului urmare a respectării
somn . bun pe durata - la apariţia unei reacţii adverse la tratamentului
spitalizării. administrarea de sedative anunţ medicul pacienta este mai
La indicaţia medicului administrez sedative şi: odihnită. La
- Dormicum externare pacienta
D.T.=1 tb seara la culcare prezintă un somn
Cale = per os liniştit, odihnitor,
- Ciclobarbital fără întreruperi.
D.T.=1 tb seara la culcare
Cale = per os
7.Nevoia de a Alterarea stării de Pacientei C.E. să I - favorizez adaptarea persoanei la mediu La internare pacienta
evita confort datorată se amelioreze starea - creez un mediu optim pentru ca pacientă să-şi C.E. este anxioasă
pericolele procesului de anxietate în exprime emoţiile, nevoile. datorită unei
infecţios, termen de 2 zile. - ajut pacienta să-şi recunoască anxietatea eventuale intervenţii
Anxietate cicatriciilor în - învăţ pacienta tehnici de relaxare chirurgicale
urma arsurilor, - încurajez pacientă la lectură şi alte activităţi (grefare). În data de
durere la dezlipirea pentru a-i înlătura teama şi ai distrage atenţia. 29. VI. 2012
pansamentu-lui - asigur legătura pacientei cu familia prin vizite pacienta este mai
manifestată prin frecvente calmă şi mai liniştită.
agitaţie, nelinişte, - stimulez încrederea pacientei în forţele În data de 30. VI.
nervozitate proprii 2012 pacienta
La indicaţia medicului administrez : prezintă tonus fizic
- Extraveral 2tb/zi DT sau 1tb/zi DU şi psihic bun.
- Dormicum D.T.=1 tb seara la culcare/per os
8.Nevoia de a Imobilitate din Pacienta să aibă o - observ mobilitatea pacientei 27.VI 2012
se mişca şi a cauza durerii, a mobilitate normală - schimb poziţia pacientei din DD în DLS din 2 - pacienta se văita la
avea o bună leziunilor la 4-5 zile în 2 ore. fiecare mişcare

12
postură provocate de arsură - încurajez pacientă, îi aduc plosca ori de câte pacienta preferă
manifestată prin ori este nevoie poziţia d.v. fără a
Imobilitate dificultate de a se - schimb lenjeria de corp şi de pat dacă este face mişcare.
mobiliza,a se nevoie 03.VII 2012
aşeza. - după prima zi de la grefare o ridic în poziţie -pacienta face
semişezândă şi-i observ faciesul progrese, merge la
-în a 2 a zi o ridic la marginea patului şi dacă toaletă susţinut de
nu prezintă nici o modificare a FV , o ridic în mine.
picioare şi facem 3-4 paşi 04 VII. 2012
-în ziua următoare conduc pacientă la toaletă, -pacienta face
iar din a 4 - 5 a zi facem împreună plimbări plimbări scurte de 15
scurte de câte 15 min. /zi minute prin parc
- psihoterapie susţinută.
9. Nevoia de a Risc de complicaţii Pacienta să nu - observ starea clinică a pacientei Pe durata spitalizării
evita cauzat de infecţia prezinte complicaţii - asigur condiţii de mediu adecvate nu au
pericolele leziunilor în timpul spitalizării - fac bilanţul lichidian şi notez în FO cantitatea apărut recidive,
manifestată prin şi nici după. de lichide ingerate şi eliminate; complicaţiile au fost
Risc de apariţia unui - cântăresc zilnic pacienta combătute.
complicaţii proces infecţios, - corectez dezechilibrul hidric prin asigurarea
oligo-anurie aportului lichidian
scăderea imunităţii, -la indicaţia medicului instalez o sondă urinară
anemie, recidive. pentru o eliminare adecvată,
- aplic pansamentul pe o distanţă ce depăşeşte
marginile arse cu 10 cm.;folosesc numai
comprese mari de 30/30.
-respect regulile de asepsie
-urmăresc FV şi vegetative
- îi fac pregătire psihică şi fizică în vederea
efectuării toaletei leziunilor arse
- asigur pregătirea şi sterilizarea instrumentelor
- verific aspectul leziunilor şi fac toaleta de 2
ori pe zi
- schimb lenjeria de corp şi pat ori de câte ori
este nevoie

13
- schimb poziţia pacientei din DD în DLS din 2
în 2 ore.
-administrez tratamentul medicamentos
-rog pacienta să respecte recomandările
medicului, regimul igieno-dietetic.
local efectuez pansament cu soluţie
antiseptică :betadină şi dermazin 1 tub la
nivelul arsurilor de grad III, IV şi jecolan la
arsuri de gradul II.
perfuzie endo-venoasă cu :
- sol. Ringer DT =500 ml/zi
- sol de glucoză 10 %DT =500ml/zi
- viţ B6,C, D.T.=2f/zi
-transfuzie cu sânge inegral izo grup, izo
Rh.250ml/zi
- oxigenoterapie ritm= 4l/min prin sondă
nasofaringiană
- Fortum D.T.=2g/zi
- Ketonal DT =2f/zi
- Dormicum 1 tb seara la culcare

14
EVALUAREA CAZULUI

Pacienta C. E. de 37 ani din Cotmeana, jud. Argeş este internată în secţia de


Chirurgie Plastică din următoarele motive: deshidratare, hipertermie, oligurie, durere datorată
leziunilor de arsură, alterarea tegumentelor şi mucoaselor,insomnie, anxietate.
În urma examenului clinic şi a investigaţiilor de laborator s-a stabilit diagnosticul de
arsură prin lichid fierbinte gr. ÎI, III, IV, membru inferior dr , fesa dreptă ~18%.
Se practică toaleta arsurii şi se decide intervenţia chirurgicală de excizie – grefare
precoce.
S-au efectuat următoarele investigaţii de laborator: V.S.H., H.L.G.,Ht, glicemie, uree,
creatinină, acid uric, TGO, TGP, TS, TC.
După 10 zile de spitalizare pacienta se externează cu stare generală ameliorată, cu
următoarele recomandări:
- Evită mersul prelungit, dar efectuează mişcări de flexie – extensie genunchi stâng
- Baie zilnică şi aplicaţii locale cu Dermazin
- Nu fumează
- Alimentaţie hiperproteică, hipercalorică
- Control săptămânal pentru decizia reinternării pentru acoperirea plăgilor granulare
- Evită expunerea la razele solare

15

S-ar putea să vă placă și