Medicina Interna

PUESTA AL DÍA EN MEDICINA
INTERNA. TEMAS DE
INMUNOLOGÍA Y ALERGIAS
Puesta al día en medicina
interna. Temas de
inmunología y alergias
Carlos Lenin Pliego Reyes
Internista. Subespecialista en Inmunología Clínica y Alergia. Coordinador de
Medicina Interna, Hospital Regional “Lic. Adolfo López Mateos”, ISSSTE.
Profesor titular del Curso de Especialización en Medicina Interna, UNAM.
Alfredo Cabrera Rayo

Internista Intensivista.
Jefe de Urgencias para Adultos, Hospital Regional “1º de Octubre”, ISSSTE.
Miembro del Comité de Exámenes del Consejo Mexicano de Medicina Interna.
Editor Invitado
Nayeli Gabriela Jiménez Saab
Internista. Subespecialista en Inmunología y Alergia. Adscrita al Servicio de
Medicina Interna, Hospital General Xoco. Miembro titular del Colegio
de Medicina Interna de México. Certificada por el Consejo Mexicano de
Medicina Interna. Miembro del Mexican Group for Basic and Clinical
Research in Internal Medicine.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Editorial
Alfil
Puesta al día en medicina interna. Temas de inmunología y alergias
Todos los derechos reservados por:

E 2011 Editorial Alfil, S. A. de C. V.
Insurgentes Centro 51–A, Col. San Rafael
06470 México, D. F.
Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57
e–mail: alfil@editalfil.com
www.editalfil.com
ISBN 978–607–8045–19–8
Dirección editorial:
José Paiz Tejada
Editor:
Dr. Jorge Aldrete Velasco
Revisión editorial:
Berenice Flores, Irene Paiz
Revisión técnica:
Dr. Jorge Aldrete Velasco
Ilustración:
Alejandro Rentería
Diseño de portada:
Arturo Delgado
Impreso por:
Solar, Servicios Editoriales, S. A. de C. V.
Calle 2 No. 21, Col. San Pedro de los Pinos
03800 México, D. F.
Julio de 2011
Esta obra no puede ser reproducida total o parcialmente sin autorización por escrito de los editores.
Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas
terapéuticos sean correctos y compatibles con los estándares de aceptación general de la fecha de
la publicación. Sin embargo, es difícil estar por completo seguros de que toda la información pro-
porcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cui-
dadosamente el material de instrucciones e información incluido en el inserto del empaque de cada
agente o fármaco terapéutico antes de administrarlo. Es importante, en especial, cuando se utilizan
medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alte-
ración, pérdida o daño que pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y apli-
cación de cualquier parte del contenido de la presente obra.
Comité Editorial
René Bourlón Cuéllar

Rodolfo Cano Jiménez
Guadalupe Laguna Hernández
Inés López Islas
Leticia Rodríguez López
Alberto Francisco Rubio Guerra
Colaboradores
Dr. Luis Manuel Amezcua Guerra

Internista. Subespecialista en Reumatología. Investigador Titular D, Departa-
mento de Inmunología, Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez”.
Profesor titular, cátedras de Inmunología y Reumatología, Facultad Mexicana de
Medicina, Universidad La Salle. Sistema Nacional de Investigadores Nivel I,
CONACYT.
Capítulos 17, 21
Dr. Juan Manuel Ávalos Gómez
Internista. Subespecialista en Reumatología. Adscrito al Servicio de Medicina
Interna, Hospital Regional “Lic. Adolfo López Mateos”, ISSSTE. Miembro titu-
lar del Colegio de Medicina Interna de México. Certificado por el Consejo Mexi-
cano de Medicina Interna, A. C.
Capítulos 19, 21
Dra. Lourdes Ávila Castañón
Especialista en Inmunología Clínica y Alergia. Adscrita al Hospital Infantil de
México.
Capítulo 10
Dr. Ricardo Bello Carrera
Médico Residente del Curso Universitario de Neumología con sede en el Centro
Médico Nacional “La Raza”, IMSS.
Capítulo 13
VII
VIII Temas de inmunología y alergias (Colaboradores)
Dra. Leticia Boeta Ángeles

Dermatóloga. Servicio de Dermatología, Hospital Juárez de México, OPD. Pro-
fesora de Dermatología de Pregrado, UNAM. Miembro de la Academia Mexica-
na de Dermatología, la Sociedad Mexicana de Cirugía Dermatológica, la Acade-
mia Americana de Dermatología, el Colegio Americano de Cirujanos de MOHS,
el Colegio Iberoamericano de Dermatología y la Sociedad Internacional de Der-
matología.
Capítulo 6
Dr. Alfredo Cabrera Rayo

Internista Intensivista. Jefe de Urgencias para Adultos, Hospital Regional “1º de
Octubre”, ISSSTE. Exsecretario de Actividades Científicas del Colegio de Medi-
cina Interna de México. Miembro del Comité de Exámenes del Consejo Mexica-
no de Medicina Interna, A. C.
Capítulos 12, 22
Dra. Ma. Dolores Alba Cabrera Ruiz

Neumóloga. Adscrita al Servicio de Neumología, Centro Médico Nacional “La
Raza”, IMSS. Hospital Ángeles Lindavista.
Capítulo 13
Dr. Rodolfo Cano Jiménez

Internista. Vicepresidente del Consejo Mexicano de Medicina Interna, A. C. Di-
rector de Investigación en Salud de la Coordinación General de los Institutos Na-
cionales de Salud.
Capítulo 8
Dra. Diana Castillo Martínez

Dermatóloga. Adscrita al Servicio de Dermatología, Hospital Regional de Zona
2A “Troncoso”, IMSS.
Capítulo 21
Dr. Fidel Cerda Téllez

Internista. Subespecialista en Reumatología. Adscrito al Servicio de Medicina
Interna, Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”, ISSSTE, y Hospital Gene-
ral Xoco.
Capítulo 15
Dra. Karla Chiapas Gasca

Residente de Reumatología, Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chá-
vez”.
Capítulos 16, 18
Colaboradores IX
Dra. Blanca Estela Del Río Navarro

México.
Capítulo 10
Dr. Juan Carlos Delgadillo Barrera
Internista; subespecialista en Inmunología y Alergia. Adscrito al Servicio de
Alergia, Hospital Regional “Dr. Valentín Gómez Farías”, ISSSTE.
Capítulo 9
Dra. Erika Patricia García Jiménez
Departamento de Anestesia, Hospital Regional “Lic. Adolfo López Mateos”,
ISSSTE.
Capítulos 8, 11, 25
Dr. Javier Gómez Vera
Inmunólogo Alergólogo. Jefe del Servicio de Alergia, Hospital Regional “Lic.
Adolfo López Mateos”, ISSSTE. Profesor de posgrado del Curso de Alergia e
Inmunología Clínica, UNAM.
Capítulo 5
Dr. Marco Góngora Meléndez
Especialista en Inmunología Clínica y Alergia. Adscrito al Hospital Infantil de
México.
Capítulo 10
Dr. Jesús Guerrero González
Médico Internista. Adscrito al Hospital General de Iztapalapa, GDF. Miembro
titular del Colegio de Medicina Interna de México. Certificado por el Consejo
Mexicano de Medicina Interna, A. C.
Capítulo 24
Dra. Esther Guevara Sanginés
Dermatóloga. Servicio de Dermatología, Hospital Regional “Lic. Adolfo López
Mateos”, ISSSTE. Profesora de Dermatología de pregrado, UNAM. Miembro de
la Academia Mexicana de Dermatología, la Academia Americana de Dermatolo-
gía, el Colegio Iberoamericano de Dermatología y la Sociedad Internacional de
Dermatología.
Capítulo 6
Dra. Emilia Hidalgo Castro
México.
Capítulo 10
X Temas de inmunología y alergias (Colaboradores)
Dra. Nayeli Gabriela Jiménez Saab

Internista; subespecialista en Inmunología y Alergia. Adscrita al Servicio de Me-
dicina Interna, Hospital General Xoco. Miembro titular del Colegio de Medicina
Interna de México. Certificada por el Consejo Mexicano de Medicina Interna, A.
C. Miembro del Mexican Group for Basic and Clinical Research in Internal Med-
icine.
Capítulos 4, 7, 14, 26
Dra. Rosa María Lacy Niebla
Dermatóloga. Departamento de Dermatología. Hospital General “Dr. Manuel
Gea González”. Profesora de Dermatología de Pregrado, UNAM. Profesora ad-
junta de posgrado de Dermatología, UNAM. Miembro de la Academia Mexicana
de Dermatología, la Sociedad Mexicana de Cirugía Dermatológica y el Colegio
Iberoamericano de Dermatología.
Capítulo 6
Dra. Guadalupe Laguna Hernández
Internista. Adscrita al Servicio de Medicina Interna, Hospital Regional “1º de
Octubre”, ISSSTE. Miembro titular del Colegio de Medicina Interna de México.
Certificada por el Consejo Mexicano de Medicina Interna, A. C.
Capítulo 12
Dr. Anselmo López Hernández
Jefe de Residentes del Servicio de Medicina Interna, Hospital Regional “1º de
Octubre”, ISSSTE.
Capítulo 12
Dra. Norma E. Martínez Jiménez
Especialista en Inmunología Clínica y Alergia. Jefa del Servicio de Inmunología
Clínica y Alergia, Hospital Regional “1º de Octubre”, ISSSTE. Unidad Médica
Maguen, México, D. F.
Capítulos 1, 2
Dra. Ángela Medina Flores
Internista. Adscrita al Servicio de Medicina Interna, Hospital Regional “Lic.
Adolfo López Mateos”, ISSSTE. Miembro titular del Colegio de Medicina Inter-
na de México. Certificada por el Consejo Mexicano de Medicina Interna, A. C.
Capítulo 20
Dr. Alberto Monteverde Maldonado
Internista. Subespecialista en Alergia e Inmunología Clínica. Certificado por el
Consejo Mexicano de Medicina Interna, A. C., y el Consejo Nacional de Inmuno-
logía Clínica y Alergia. Miembro del American College of Physicians.
Capítulo 23
Colaboradores XI
Dr. Marco Antonio Muñoz Sánchez

Servicio de Medicina Interna, Hospital Regional “Lic. Adolfo López Mateos”,
ISSSTE.
Capítulo 8
Dr. Carlos Lenin Pliego Reyes

Internista. Subespecialista en Inmunología Clínica y Alergia. Coordinador de
Medicina Interna, Hospital Regional “Lic. Adolfo López Mateos”, ISSSTE. Pro-
fesor titular del Curso de Especialización en Medicina Interna, UNAM. Exsecre-
tario de Actividades Científicas del Colegio de Medicina Interna de México.
Miembro del Comité de Recertificación del Consejo Mexicano de Medicina
Interna, A. C.
Capítulos 5, 8, 11, 20, 25
Dra. Alejandra del Consuelo Ramírez Arce Cerrillo

Médico Internista. Certificada por el Consejo Mexicano de Medicina Interna, A.
C. Residente de Terapia Intensiva, Hospital Regional “Lic. Adolfo López Ma-
teos”, ISSSTE.
Capítulo 11
Dra. María Elena Ramírez Del Pozo

Inmunóloga. Adscrita al Servicio de Alergia e Inmunología Clínica, Hospital
Regional “Lic. Adolfo López Mateos”, ISSSTE.
Capítulo 28
Dra. Leticia Rodríguez López

Internista. Jefa de Medicina Interna del Hospital General de Zona No. 27, IMSS.
Miembro titular del Colegio de Medicina Interna de México. Certificada por el
Consejo Mexicano de Medicina Interna, A. C.
Capítulo 24
Dr. Enrique Rojas Ramos

Doctor en Ciencias Médicas. Investigador en Ciencias Médicas B, Laboratorio
de Inmunogenética, Hospital Juárez de México. Médico adscrito al Servicio de
Inmunología Clínica y Alergia, Hospital “1º de Octubre”, ISSSTE.
Capítulo 1
Dr. Fernando Samperio Pérez

Médico Internista, Hospital Regional “1º de Octubre”, ISSSTE. Miembro titular
del Colegio de Medicina Interna de México. Certificado por el Consejo Mexi-
Capítulos 12, 22
XII Temas de inmunología y alergias (Colaboradores)
Dra. Alma D. Santiago Santos

Internista. Subespecialista en Alergia e Inmunología. Adscrita al Servicio de
Alergia, Hospital Regional “Lic. Adolfo López Mateos”, ISSSTE.
Capítulo 5
Dra. Araceli Santibáñez Quirino
Médico Especialista en Urgencias Médicas. Adscrita al Servicio de Urgencias del
Hospital General de Zona Nº 27, IMSS.
Capítulo 24
Dr. Juan José Luis Sienra Monje
Especialista en Inmunología Clínica y Alergia. Adscrito al Hospital Infantil de
México.
Capítulo 10
Dr. Gabriel Uribe Padilla
Internista. Subespecialista en Inmunología y Alergia. Adscrito al Servicio de Me-
dicina Interna, Hospital Tacuba, ISSSTE.
Capítulos 3, 26
Dr. Germán Vargas Ayala
Internista. Jefe de Medicina Interna, Hospital General Ticomán. Miembro titular
del Colegio de Medicina Interna de México. Certificado por el Consejo Mexi-
Capítulo 27
Dra. Angélica Vargas Guerrero
Reumatóloga. Adscrita al Departamento de Reumatología, Instituto Nacional de
Cardiología “Ignacio Chávez”.
Capítulos 16, 18
Dr. Billy Verdejo Hernández
Responsable del Departamento de Citometría de Flujo, Laboratorio Central,
Hospital Juárez de México.
Capítulo 2
Dr. Rodrigo Zenteno Fuentes
Médico Internista, Hospital Regional “1º de Octubre”, ISSSTE. Miembro titular
del Colegio de Medicina Interna de México. Certificado por el Consejo Mexica-
no de Medicina Interna, A. C.
Capítulo 12
Contenido
Prólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XVII
Sección I. Generalidades
1. Principios básicos en inmunología y alergia . . . . . . . . . . . . . . . 3
Enrique Rojas Ramos, Norma E. Martínez Jiménez
2. Abordaje diagnóstico de las enfermedades alérgicas . . . . . . . . 13
Norma E. Martínez Jiménez, Billy Verdejo Hernández
Sección II. Enfermedades alérgicas

3. Conjuntivitis alérgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Gabriel Uribe Padilla
4. Rinitis alérgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
5. Dermatitis atópica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Javier Gómez Vera, Alma D. Santiago Santos,
6. Dermatitis de contacto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
Esther Guevara Sanginés, Leticia Boeta Ángeles,
Rosa María Lacy Niebla
XIII
XIV Temas de inmunología y alergias (Contenido)
7. Alergia al látex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
8. Urticaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
Carlos Lenin Pliego Reyes, Rodolfo Cano Jiménez,
Erika Patricia García Jiménez,
Marco Antonio Muñoz Sánchez
9. Alergia a insectos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
Juan Carlos Delgadillo Barrera
10. Alergia alimentaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
Lourdes Ávila Castañón, Marco Góngora Meléndez,
Emilia Hidalgo Castro, Blanca Estela Del Río Navarro,
Juan José Luis Sienra Monje
11. Asma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
Carlos Lenin Pliego Reyes, Erika Patricia García Jiménez,
Alejandra del Consuelo Ramírez Arce Cerrillo
12. Neumonitis por hipersensibilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
Alfredo Cabrera Rayo, Rodrigo Zenteno Fuentes,
Anselmo López Hernández, Fernando Samperio Pérez,
13. Aspergilosis broncopulmonar alérgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
Ma. Dolores Alba Cabrera Ruiz, Ricardo Bello Carrera
14. Anafilaxia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
Sección III. Enfermedades mediadas

por el sistema inmunitario
15. Enfoque del paciente con vasculitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
Fidel Cerda Téllez
16. Lupus eritematoso sistémico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
Angélica Vargas Guerrero, Karla Chiapas Gasca
17. Artritis reumatoide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
Luis Manuel Amezcua Guerra
18. Esclerosis sistémica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
19. Síndrome de Sjögren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
Juan Manuel Ávalos Gómez
20. Espondiloartropatías . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267
Ángela Medina Flores, Carlos Lenin Pliego Reyes
Contenido XV
21. Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos . . . . . . . . . . . . . . . . . 281

Juan Manuel Ávalos Gómez, Luis Manuel Amezcua Guerra,
Diana Castillo Martínez
Sección IV. Farmacoterapia

22. Esteroides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301
Fernando Samperio Pérez, Alfredo Cabrera Rayo
23. Inmunoterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309
Alberto Monteverde Maldonado
24. Antihistamínicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315
Leticia Rodríguez López, Araceli Santibáñez Quirino,
Jesús Guerrero González
25. Agonistas b adrenérgicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333
Carlos Lenin Pliego Reyes, Erika Patricia García Jiménez
26. Antileucotrienos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345
Gabriel Uribe Padilla, Nayeli Gabriela Jiménez Saab
27. Cromolín y nedocromil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357
Germán Vargas Ayala
28. Tratamiento anti–IgE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365
María Elena Ramírez Del Pozo
Índice alfabético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373
XVI Temas de inmunología y alergias (Contenido)
Prólogo
La inmunología es una ciencia que ha avanzado de manera espectacular en los

últimos años, sobre todo en el diagnóstico de diversas enfermedades (infecciosas,
inmunitarias, alérgicas y neoplásicas) y en nuevas opciones terapéuticas (síntesis
de fármacos, inmunomoduladores, síntesis y utilización de gammaglobulinas,
tratamiento del rechazo, etc.). Es imposible imaginar un padecimiento que esté
al margen de alguna respuesta inmunitaria; de ahí la importancia de conocer su
correcto funcionamiento, vías, cascadas y puntos de entrecruzamiento interno y
con otros sistemas de la economía.
La inmunología es en la actualidad una ciencia compleja. Su objetivo inicial
consistía en el estudio de las respuestas de defensa que han desarrollado los seres
vivos frente a la invasión de microorganismos o partículas extrañas, aunque su
interés se ha volcado especialmente en los mecanismos altamente evolucionados
e integrados, dotados de especificidad y de memoria, frente a agentes reconoci-
dos por el cuerpo como no propios, así como en su neutralización y degradación.
Con el paso del tiempo los estudiosos de este tema descubrieron que este sistema
de “defensas” no sólo libra de enfermedades, sino que activado anormalmente
condiciona a sí mismo enfermedad, dando origen a las enfermedades autoinmu-
nitarias.
Desde los escritos chinos, donde se consigna el inicio de la inmunización con
la observación de que los individuos sanos “inoculados” con fragmentos de “cos-
tras” de pacientes con viruela presentaban protección contra la enfermedad gra-
ve, la inmunización más elaborada por Pasteur y los descubrimientos de Paul
Erlich y su teoría del “horror autotóxico” (autoinmunidad), hasta los descubri-
XVII
XVIII Temas de inmunología y alergias (Prólogo)
mientos más actuales que desentrañan los fenómenos de reorganización genética

responsables de la expresión de los genes de inmunoglobulinas por parte de Susu-
mu Tonegawa, la inmunología ha cambiado la forma de ver, diagnosticar y tratar
las enfermedades.
En un esfuerzo multidisciplinario para entender todos esos cambios y su reper-
cusión en el conocimiento y manejo actual de las enfermedades altamente preva-
lentes (alérgicas y autoinmunitarias) fue que se realizó el presente libro.
Uno de los objetivos principales de los editores y colaboradores de Puesta al
día en Medicina Interna. Temas de inmunología y alergias es acercar al médico
internista, los residentes o los estudiantes de medicina a la comprensión de los
padecimientos inmunoalérgicos, así como actualizar a los especialistas en estos
temas, que cambian y se modifican día con día a la luz de nuevos descubrimientos
en esta rama.
La obra actual se divide en cuatro partes; la primera constituye un acercamien-
to a las generalidades, avances y nuevos descubrimientos que explican la fisiopa-
tología de los padecimientos inmunoalérgicos. La segunda parte está formada
por los padecimientos alérgicos más frecuentes, con un enfoque de actualización
en cuanto a diagnóstico y terapéutica, mientras que la tercera parte está confor-
mada por padecimientos autoinmunitarios de interés para el médico internista y
subespecialista. La cuarta parte incluye la farmacoterapia y los más actuales me-
dicamentos para el control de los padecimientos relacionados con la inmunología
y las alergias.
Convencidos de la relevancia de cada capítulo y de la extraordinaria participa-
ción de los autores, esperamos colaborar a un mayor entendimiento de aspectos
fisiopatológicos, diagnósticos y terapéuticos que involucran a este grupo de pa-
cientes.
Sección I
Generalidades
Sección I. Generalidades
1
Principios básicos en
inmunología y alergia
Enrique Rojas Ramos, Norma E. Martínez Jiménez
INMUNIDAD INNATA E INMUNIDAD ADQUIRIDA
La función principal del sistema inmunitario es la defensa contra microorganis-

mos que pueden causar infección. La inmunidad innata es aquella con la que uno
nace, y consiste en barreras que impiden que los materiales dañinos ingresen en
el cuerpo. Dichas barreras forman la primera línea de defensa en la respuesta in-
munitaria —piel, mucosas, defensinas de la piel, células fagocíticas (como neu-
trófilos y macrófagos), el sistema del complemento y de la coagulación, así como
las citocinas liberadas por varios tipos de células. La inmunidad adquirida es la
inmunidad que se desarrolla con la exposición a diversos antígenos. El sistema
inmunitario construye una defensa que es específica para ese antígeno y forma
respuestas inmunitarias altamente evolucionadas. Una vez estimuladas, las res-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
puestas adquiridas aumentan de magnitud y muestran una mayor reactividad y

capacidad de defensa con cada exposición sucesiva a un microorganismo especi-
fico; además, dejan memoria. Los componentes principales de la respuesta inmu-
nitaria adaptativa son los linfocitos y sus productos solubles, como las citocinas
y los anticuerpos.1–3
FAGOCITOSIS
Los polimorfonucleares neutrófilos de la sangre y los macrófagos tisulares son

fagocitos o células especializadas en identificar microorganismos, incorporarlos
3
4 Temas de inmunología y alergias (Capítulo 1)
a su citoplasma (fagocitarlos) y destruirlos. Los neutrófilos son células esféricas

de 12 a 15 mm, con prolongaciones ciliares y núcleo segmentado en tres a cinco
lobulillos; el citoplasma tiene dos tipos de gránulos: específicos (lisozima, cola-
genasa y elastasa) y azurófilos (lisosomas). Los macrófagos de los tejidos con-
juntivos miden entre 10 y 30 mm diámetro, y tienen una estructura que se modifica
según su estado de actividad. Las células mononucleares se originan a partir de cé-
lulas de la médula ósea que generan los monocitos de la sangre, los cuales migran
desde la luz de los capilares sanguíneos hasta el tejido conjuntivo, donde termi-
nan su diferenciación aumentando de tamaño y adquiriendo su capacidad fagocí-
tica, para transformarse en macrófagos. Su superficie presenta numerosas pro-
longaciones digitiformes, su núcleo es no dentado y en su citoplasma presenta
numerosas vacuolas endocíticas, lisosomas primarios y fagolisosomas. Los ma-
crófagos activados tienen más prolongaciones de membrana y un mayor número
de vacuolas, lisosomas, fagosomas y cuerpos residuales. Los macrófagos pueden
ser móviles o fijos. El conjunto de monocitos y macrófagos forma un sistema am-
pliamente distribuido de fagocitos, actualmente llamado sistema fagocítico mo-
nonuclear —antes se conocía como sistema reticuloendotelial. Dependiendo del
tejido en que se encuentren es el nombre que toman; en la piel y otros tejidos está
representado por los histiocitos, en el pulmón por los macrófagos alveolares, en
los sinusoides hepáticos por las células de Kupffer, en el riñón por las células me-
sangiales glomerulares y en el sistema nervioso central por la microglía. Hay
también macrófagos en las cavidades pleural y peritoneal, las articulaciones, los
ganglios linfáticos y el bazo. Por su ubicación estratégica los macrófagos detec-
tan precozmente patógenos que ingresan por vía inhalatoria (macrófagos alveo-
lares) o por el tubo digestivo (células de Kupffer). Los macrófagos del bazo fun-
cionan también como filtro activo de bacterias que alcanzan el torrente
sanguíneo. Los macrófagos expresan receptores para ciertas quimiocinas, espe-
cialmente interleucina (IL) 8, así como para péptidos (que son generados cuando
se activa el complemento como C5a), además del factor activador plaquetario,
la prostaglandina E y el leucotrieno B–4. La unión de los ligandos a estos recepto-
res induce migración de la sangre a través del endotelio y la producción de sustan-
cias microbicidas mediante la activación del estallido respiratorio. Los macrófa-
gos expresan también receptores para las porciones de fragmento cristalizable
(Fc) de los anticuerpos de clase IgG, especialmente IgG1 e IgG3 (FcgRI). La fi-
bronectina, el fibrinógeno, la lectina de manosa y la proteína C reactiva tienen
la capacidad de revestir microorganismos como opsoninas inespecíficas. Poste-
riormente, el fagosoma donde se encuentra el microorganismo se fusiona con el
lisosoma formando los fagolisosomas, en los que las enzimas proteolíticas entran
en contacto con el microorganismo y lo destruyen. Los lisosomas son ricos en
elastasa, una serina proteasa de amplia especificidad. Además, los macrófagos
reconocen la presencia intracelular de DNA bacteriano respondiendo a través de
Principios básicos en inmunología y alergia 5
la producción de citocinas e interferones. La fagocitosis es un proceso dependien-

te del citoesqueleto que consiste en el englobamiento de partículas grandes (> 0.5
mm de diámetro). Se utilizan los receptores de superficie para unirse a un microor-
ganismo y extender una proyección de su membrana en forma de copa alrededor
del microorganismo; cuando la copa se extiende más allá del diámetro de la partí-
cula la porción superior se cierra y forma una vesícula intracelular (fagosoma).
Un segundo mecanismo microbicida consiste en la conversión catalítica de oxí-
geno molecular en los radicales libres, que son agentes oxidantes muy reactivos
que destruyen los microorganismos.4–10
Los eosinófilos son granulocitos derivados de la célula madre pluripotencial
en la médula ósea, la sangre o el tejido, y se puede reconocer por su núcleo co-
múnmente bilobulado y los gránulos eosinofílicos característicos de color rojo
anaranjado en su citoplasma, cuyo tamaño oscila entre 9 y 18 mm de diámetro,
y contienen una menor cantidad de gránulos que los neutrófilos (aproximada-
mente 200 gránulos). Los gránulos del eosinófilo son esféricos, de 0.5 mm de diá-
metro, y entre sus componentes principales incluyen una peroxidasa del eosinófi-
lo bioquímicamente diferente a la de los neutrófilos; también alojan en sus
gránulos catalasa, dos enzimas de la b–catalasa lipídica (enoil–CoA hidratasa y
cetoacil–CoA tiolasa) y una flavoproteína: la acil–CoA oxidasa. Los gránulos
también poseen características de proteínas básicas del eosinófilo, proteína bási-
ca mayor que tiene una fuerte afinidad por los colorantes ácidos, como la eosina
(tinción de Wright), a la cual se debe la tinción roja intensa de los gránulos, proteí-
na catiónica eosinofílica y neurotoxina derivada del eosinófilo. Más de la mitad
de los gránulos son proteínas básicas mayores, de actividad citotóxica en los pa-
rásitos, que también inducen la liberación de histamina por parte de los basófilos
y los mastocitos. Las otras proteínas básicas pueden provocar la formación de po-
ros transmembrana; se cree que participan en el daño tisular. Los eosinófilos tam-
bién, proteoglucanos, IL–6, factor de necrosis tumoral alfa, factor transformador
de crecimiento alfa y factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófa-

gos. El periodo de vida de un eosinófilo es relativamente corto; tiene un lapso de
maduración en la médula ósea de 2 a 6 días, una vida media en la circulación de
6 a 12 h y un periodo de residencia en el tejido conjuntivo de unos cuantos
días.11–13
RECEPTORES DE RECONOCIMIENTO
DE PATRÓN Y RECEPTORES TIPO TOLL
El reconocimiento de los patógenos por parte de los macrófagos y otras células

de la respuesta inmunitaria innata es mediado por un grupo de receptores que es-
tán codificados en la línea germinal, los cuales se han denominado receptores de

reconocimiento de patrón, o pattern–recognition receptors (PRR). Los recepto-
res que reconocen patrones moleculares conservados presentes en los microorga-
nismos patógenos, pero no en los tejidos propios, se denominan patrones molecu-
lares asociados a patógenos, o pathogen–associated molecular patterns (PAMP),
y son esenciales para la supervivencia y patogenicidad del microorganismo, con
capacidad para inducir una fuerte respuesta del sistema inmunitario innato. Este
mecanismo de reconocimiento le permite a las células fagocíticas poner en mar-
cha un sistema rápido de defensa, en el que carecen de memoria inmunitaria y no
mejora de manera importante tras un segundo contacto con el mismo patógeno.
Entre los receptores de membrana que participan en la respuesta inmunitaria in-
nata implicados en el reconocimiento de patógenos destacan los receptores endo-
cíticos (receptores depuradores, receptor de manosa, receptor de glucano y
CD14), que participan en el proceso de fagocitosis; por otro lado, están los recep-
tores activadores que inducen otras respuestas, como la secreción de citocinas y
quimiocinas. Los receptores tipo toll han cobrado una gran importancia hoy en
día (toll–like receptors, o TLR), ya que participan en la respuesta inmunitaria in-
duciendo la síntesis de péptidos antimicrobianos, que poseen especificidad en el
reconocimiento de patrones moleculares asociados con patógenos (PAMP) y des-
empeñan un papel importante en el inicio de la respuesta inmunitaria innata. Los
TLR son proteínas transmembrana tipo I que se expresan en distintas células del
sistema inmunitario, como los neutrófilos, los macrófagos, las células dendríticas
y algunas subpoblaciones de linfocitos. Los diferentes TLR identificados hasta
el momento difieren en los ligandos que reconocen, en el patrón de expresión y
probablemente en los genes que inducen; hasta el momento se han descrito 11
TLR en el ser humano.14–18
COMPLEMENTO
Los carbohidratos estructurales comunes encontrados en las superficies de mu-

chos parásitos desencadenan el ataque del complemento, mientras que las molé-
culas de carbohidrato de las células propias no activan el complemento. El com-
plemento se define como un sistema funcional de 30 proteínas del suero, que
interaccionan entre sí de modo regulado formando una cascada enzimática que
permite una amplificación de la respuesta humoral. La activación y fijación del
complemento a los microorganismos constituye un importante mecanismo efec-
tor del sistema inmunitario, que facilita la eliminación del antígeno y genera una
respuesta inflamatoria. La mayoría de los componentes del complemento se sin-
tetizan en el hígado (excepto C1q, D y P). El C1q lo sintetizan células epiteliales
y el factor D en el adipocito. Además, existen varios receptores específicos para

distintos componentes activados del complemento, localizados en distintas po-
blaciones de leucocitos. La activación y fijación del complemento tiene como re-
sultado la lisis del microorganismo o la célula opsonizada, el aumento de la qui-
miotaxis sobre los fagocitos, funcionan como anafilotoxinas en el control de la
respuesta inflamatoria y amplifican la respuesta humoral específica para la elimi-
nación de los inmunocomplejos. Existen tres rutas de activación del complemen-
to: la clásica, la alterna y la de las lectinas. La ruta clásica conecta con el sistema
inmunitario adquirido por medio de su interacción con inmunocomplejos. La ruta
alternativa se conecta con el sistema de inmunidad natural o innata, e interacciona
directamente con la superficie del microorganismo y la ruta de las lectinas; es una
especie de variante de la ruta clásica, pero que se inicia sin necesidad de anticuer-
pos, por lo que pertenece al sistema de inmunidad natural o innata.19–22
CÉLULAS B Y ANTICUERPOS
Las células B representan aproximadamente de 5 a 15% de todos los linfocitos

circulantes; se originan a partir de células madre (stem–cell). El proceso se desa-
rrolla inicialmente en entornos libres de antígenos extraños en la médula ósea.
Los progenitores se van diferenciando y migran hacia el interior de la médula,
estableciendo diversas interacciones con las células estromales. Los linfocitos B
maduros son células inmunitariamente aptas cuando se localizan en los ganglios
o en el bazo, que es donde se encuentran de manera más eficaz con los antígenos;
asimismo, poseen en su membrana inmunoglobulinas (Ig) que actúan como re-
ceptores de los antígenos, de tal manera que cuando se produce su unión a ellos
se activan, proliferan, se diferencian a células plasmáticas productoras de Ig y a
células de memoria, listas para una pronta activación en caso de la entrada del
mismo antígeno en próximos eventos. Las inmunoglobulinas, además de poder
actuar como receptores de linfocitos B, cuando se encuentran solubles pueden
llevar a cabo una gran variedad de acciones, que van desde la neutralización de
los antígenos hasta su colaboración en la eliminación de antígenos mediante los
fenómenos de opsonización celular y la activación del complemento. Todo ello
se conoce como respuesta inmunitaria humoral, la cual es de una gran importan-
cia frente a microorganismos patógenos y, por lo tanto, para la defensa del orga-
nismo. Las inmunoglobulinas son sustancias de gran importancia en la defensa
del organismo, dado que tienen la capacidad de identificar y colaborar en la des-
trucción de antígenos extraños al organismo. Además, son las principales respon-
sables en lo que se ha denominado respuesta inmunitaria humoral, cuyo funcio-
namiento normal es imprescindible para la defensa en contra de los organismos.
Las inmunoglobulinas se pueden encontrar bien unidas a las membranas de los

linfocitos B o de forma soluble. En el primer caso actúan como receptores para
antígenos, con el fin de iniciar la activación de linfocitos B, mientras que en el
segundo caso, cuando se encuentran solubles, actúan neutralizando y colaboran-
do en la destrucción de los antígenos. Se distinguen cinco clases de inmunoglo-
bulinas: IgM, IgA, IgG, IgD e IgE, cada una de las cuales tiene ciertas caracterís-
ticas diferenciales y distintas funciones. Las interacciones celulares entre
linfocitos Th, linfocitos B y APCs (macrófagos, células B y células dendríticas)
desencadenan la respuesta inmunitaria y la síntesis de anticuerpos. Existe un re-
conocimiento del complejo Ag–MHC II por parte del TCR–CD4, produciendo
liberación de interleucinas hacia la célula presentadora de antígeno o hacia la cé-
lula B. Las interleucinas son proteínas secretadas por los linfocitos Th (coopera-
dores). Un grupo de linfocitos va hacia las células plasmáticas productoras de
anticuerpos, mientras que otro grupo va hacia las células de memoria. Este pro-
ceso ocurre cuando los linfocitos B actúan como células presentadoras de antíge-
nos. Tras el reconocimiento de los linfocitos Th y los linfocitos B surge la libera-
ción de interleucinas que se unen a los receptores de los linfocitos B. Esas
interleucinas son responsables de que un linfocito B se diferencie a célula de me-
moria o célula plasmática; para la diferenciación a células plasmáticas se requiere
la actuación de la IL–4. Ante una nueva exposición al Ag, las células de memoria
desencadenan de nuevo la respuesta inmunitaria por el paso de célula de memoria
a célula plasmática, mediado por la IL–6; la respuesta es más rápida y más ampli-
ficada. Al primer conjunto de sucesos se les denomina respuesta primaria; al se-
gundo conjunto se le llama respuesta secundaria.
En la respuesta primaria existe predominio de IgM, mientras que en la secun-
daria predomina IgG. Una vez que maduran los linfocitos B, éstos pueden reco-
nocer al antígeno, tras lo cual experimentan una serie de cambios que conducen
a su expansión por proliferación celular y culminan con la generación de linfoci-
tos B memoria y con su maduración hasta convertirse en células secretoras de an-
ticuerpos (célula plasmática). Para una adecuada activación de los linfocitos B
se requiere también el reconocimiento de un determinado antígeno por parte del
receptor de célula B (BCR), llamada primera señal; la presencia de linfocitos T
facilita una segunda señal necesaria a través de las citocinas. Esto es, los linfoci-
tos B, al igual que los linfocitos T, precisan de al menos dos señales para su activa-
ción. Ciertas citocinas secretadas por los linfocitos T propician la proliferación
y diferenciación de las células B una vez que son estimulados por un antígeno.
Las células B expresan las moléculas de activación CD80 y CD86 que interactúan
con la molécula CD28 de linfocitos T para una buena activación; también es de
gran importancia la molécula CD40L que se une a CD40, presentes en linfocitos
T y B, respectivamente, para que estos últimos puedan activarse y diferenciarse
de manera adecuada.23–28
CÉLULAS T Y CITOCINAS
Las células T se desarrollan en el timo a partir de células madre; después expresan

receptores antigénicos específicos y se diferencian en dos subgrupos. Uno expre-
sa el marcador CD4 y el otro el CD8, los cuales constituyen diferentes poblacio-
nes: los linfocitos T cooperadores o auxiliadores (helper), los citotóxicos y los
supresores. Sus funciones consisten en ayudar a las células B a producir anticuer-
pos, reconocer y destruir a los patógenos y controlar el nivel y la calidad de la
respuesta inmunitaria; además, los linfocitos T poseen un mecanismo de recono-
cimiento antigénico distinto al de los linfocitos B. En el caso de los linfocitos T,
el antígeno primero es degradado y procesado en el interior de las células presen-
tadoras de antígeno (APC) y después los péptidos resultantes son presentados a
los linfocitos T, que los reconocen a través del receptor de las células T (TCR);
este receptor está formado por la asociación de dos cadenas polipeptídicas poli-
mórficas (TCR–a y TCR–b), que constituyen las dos variantes de este receptor,
junto al cual se encuentra un grupo de moléculas de membrana llamado colecti-
vamente CD3, formando así el complejo TCR/CD3. El TCR tiene la misión reco-
nocer al antígeno (péptido) unido a la molécula de histocompatibilidad. La acti-
vación se inicia cuando el receptor de los linfocitos T (TCR) reconoce la
molécula HLA junto al péptido —esta unión es específica. A su vez, a los recep-
tores HLA clases II y I se unen los receptores CD4 y CD8, respectivamente, con
lo cual se fortalece la interacción entre TCR y HLA más el péptido. Así, los linfo-
citos Th colaborarán en la posterior regulación de otras células, tales como NK,
linfocitos B y Tc (citotóxicos) o macrófagos, mientras que los linfocitos Tc acti-
vados ejercerán su función citotóxica mediante la destrucción de células blanco.
Las células T CD4 desempeñan un papel central en la protección inmunitaria me-
diante su capacidad para cooperar con las células B para la producción de anti-
cuerpos, la inducción de macrófagos para el desarrollo de una mayor actividad
microbicida, el reclutamiento de neutrófilos, eosinófilos y basófilos en los sitios

de infección e inflamación, y la producción de citocinas y quimiocinas para or-
questar toda la respuesta inmunitaria. A partir de la labor pionera de Mossman
y Coffman en 1986, que muestran que las células T CD4 a largo plazo podrían
subdividirse en dos grupos, las que hicieron IFN–g como su firma de citocinas
y las que producen IL–4, se ha constatado que las células T CD4 no son un con-
junto unitario de células, sino que representan una serie de diferentes poblaciones
de células con funciones diferentes. A las células T vírgenes CD4 se les han abier-
to cuatro poblaciones hasta el momento (y quizá más) que las distinguen por de-
terminadas señales que reciben durante su primera interacción con el antígeno.
Estas cuatro poblaciones son Th1, Th2, Th17 y células T reguladoras naturales
(Treg) y reguladoras inducidas (iTreg). Los fenotipos de la Th1 y la Th2 de célu-
las T a largo plazo son las más estudiadas; las células Th1 se consideran funda-
mentales para la inmunidad a microorganismos intracelulares y las células Th2

de inmunidad a muchos agentes patógenos extracelulares, incluyendo helmintos,
en especial procesos alérgicos.23,25,29–31
LAS CÉLULAS Th: PRODUCCIÓN

DE CITOCINAS Y FUNCIONES
Las células Th desempeñan un papel decisivo en la orquestación de la respuesta

inmunitaria adaptativa. Ejercen las funciones principalmente a través de la secre-
ción de citocinas y quimiocinas que activan a las células diana. Las células Th1
dirigen la respuesta inmunitaria contra patógenos intracelulares. Sus principales
productos son las citocinas IFN–g, la linfotoxina la IL–2. El IFN–g producido por
las células Th1 es importante en la activación de macrófagos para aumentar su
actividad microbicida. Por otra parte, la IL–2 estimula a las células CD8 para la
formación de células CD8 de memoria. Las células Th2 responden a la defensa
contra parásitos extracelulares, incluyendo helmintos. Son importantes en la in-
ducción y persistencia de asma y otras enfermedades alérgicas. Las células Th2
producen IL–4, IL–5, IL–6, IL–9, IL–10, IL–13 e IL–25. La IL–4 es la citocina
que promueve la diferenciación de las células Th2 y es el principal mediador para
que la célula B pueda hacer el cambio de producción de IgM a IgE (switch). La
IL–5 desempeña un papel fundamental en el reclutamiento y la producción de eo-
sinófilos, además de su efecto sobre los mastocitos y los linfocitos. La IL–9 in-
duce la producción de mucina en las células epiteliales. La IL–10, producida por
las células Th2, suprime la proliferación de las células Th1; además, puede supri-
mir la función de las células dendríticas. La IL–13 es el efector de citocinas en
la expulsión de helmintos y en la inducción de hipersensibilidad de las vías respi-
ratorias. La IL–25 (también conocida como IL–17E), además de ser una citocina
de perfil Th2, aumenta la producción de IL–4, IL–5 e IL–13. Curiosamente, la
IL–25 también es producida por las células epiteliales pulmonares en respuesta
a los alergenos. Esta interleucina actúa como un factor de iniciación, así como
de amplificación de las respuestas de Th2. y puede inducir la producción de qui-
miocinas (CCL5) y eotaxinas (CCL11) que reclutan eosinófilos. Las células
Th17 actúan en respuesta inmunitaria contra bacterias extracelulares y hongos.
Estas células son las responsables de participar en la inducción de muchos órga-
nos específicos de las enfermedades autoinmunitarias. Las células Th17 produ-
cen IL–17 bis, IL–17F, IL–21 e IL–22. La IL–17 bis fue clonada como CTLA–8;
la IL–21 producida por las células Th17 es un factor de estímulo para la diferen-
ciación Th17 y sirve como amplificador positivo de regeneración, así como IFN–
g, Th1 e IL–4 de células Th2. La IL–21 también actúa en las células T CD8, las
células B, las natural killer y las células dendríticas. La IL–22 es producida por
las células Th17 mediante la IL–6 o la IL–23, y mediada por la activación de
Stat3; el TGF–b inhibe la expresión de IL–22. También la IL–22 protege a los
hepatocitos en la inflamación aguda hepática. Sorprendentemente, la IL–22 res-
ponde contra los patógenos bacterianos, como Klebsiella pneumoniae y Citro-
bacter rodentium. Las células T reguladoras (Treg) desempeñan un papel funda-
mental en el mantenimiento de autotolerancia, así como en la regulación de la
respuesta inmunitaria. El aumento del número de las células T reguladoras y la
mejoría de su función de supresión pueden ser beneficiosos para el tratamiento
de enfermedades autoinmunitarias y para la prevención del rechazo de aloinjerto.
De hecho, las células Treg estimuladas in vitro con antígenos previenen tanto el
rechazo agudo como el crónico en aloinjerto en estudios en ratones. Por otro lado,
el agotamiento de las células Treg o la inhibición de su función podría aumentar
la inmunidad contra los tumores y agentes infecciosos crónicos. Las células Treg
ejercen sus funciones represivas a través de varios mecanismos, algunos de los
cuales requieren un contacto célula–célula. Las bases moleculares de la repre-
sión, en algunos casos, ocurren a través de su producción de citocinas, incluyendo
TGF–b, IL–10 e IL–35. El TGF–b producido por las células Treg también puede
dar lugar a la inducción de células T reguladoras inducidas (iTreg) de células T
vírgenes CD4. Aunque el TGF–b no es absolutamente necesario para la represión
en algunos entornos, sobre todo in vitro, es muy importante en la mediación de
represión en varias circunstancias in vivo. Por lo tanto, la IL–10 es esencial para
la producción Treg mediada para la prevención y la cura de la enfermedad infla-
matoria intestinal.32–35
Se agradece a Beatriz Espinosa la preparación de este capítulo.
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2
Abordaje diagnóstico de las
enfermedades alérgicas
Norma E. Martínez Jiménez, Billy Verdejo Hernández
La base de cualquier diagnóstico requiere una buena historia clínica y examen

físico; sin embargo, el diagnóstico no se puede limitar sólo a los síntomas. Las
enfermedades alérgicas presentan múltiples signos y síntomas que algunas veces
son difíciles de distinguir de condiciones similares de origen no alérgico.
A continuación se mencionan los signos y síntomas más frecuentes y, al mismo
tiempo, más fidedignos para realizar un diagnóstico de enfermedad alérgica.
EOSINOFILIA
La proporción de eosinófilos en sangre periférica no es constante y guarda rela-

ción con la edad, el sexo y otros factores. Así, en los recién nacidos el recuento
de eosinófilos es superior al observado en el resto de los grupos etarios (de 5 a
8% en los recién nacidos vs. 1 a 3% en los adultos) y es mayor en la mujer que
en el hombre, sobre todo en la primera fase del ciclo menstrual y durante el emba-
razo; asimismo, se observan variaciones del ritmo circadiano, asociadas con las
secreciones corticosuprarrenales, que determinan que la proporción de eosinófi-
los en sangre periférica sea máxima al anochecer. No obstante, todo incremento
de la proporción de eosinófilos se debe diferenciar de las variaciones relativas de-
pendientes del recuento de leucocitos, por lo que es aconsejable realizar un re-
cuento diferencial en la biometría hemática. Los eosinófilos tienen las siguientes
características funcionales: actúan como células fagocitarias, intervienen en la
13
citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos y participan en el control de las

reacciones de hipersensibilidad tipo I.1,2 Se considera que existe eosinofilia peri-
férica cuando el recuento de eosinófilos es igual o superior a 0.5 x 109 células/L;
dicha eosinofilia puede ser arbitrariamente clasificada como baja o discreta (me-
nos de 1.5 x 109/L), moderada (entre 1.5 y 5.0 x 109/L) o elevada (más de 5.0 x
109/L).4 El espectro etiológico de las eosinofilias es amplio, por lo que reconocen
orígenes infecciosos, parasitarios, alérgicos, hematológicos, etc.3,4
La eosinofilia como signo biológico de una enfermedad parasitaria se produce
en las helmintiasis y en las miasis, aunque algunas protozoosis (p. ej., amebiasis,
blastocistosis, fasciolosis, giardiasis, toxoplasmosis y triquinosis) también pre-
sentan este fenómeno.
Al respecto, cabe señalar que no es constante el recuento de eosinófilos a lo
largo de la parasitación en una determinada helmintosis y que no todas las hel-
mintosis inducen recuentos similares de eosinófilos, lo cual lleva al análisis de
la evolución de la eosinofilia en el transcurso de las helmintosis y los factores que
median el recuento de estas células.5–9
Por otro lado, los eosinófilos son células que participan en los mecanismos in-
flamatorios que se presentan en los padecimientos alérgicos, expresando en su
superficie receptores para la IgE. El receptor de baja afinidad para la IgE (FceRII/
CD23) se ha implicado en la regulación de la síntesis de IgE, por lo que es posible
que los pacientes con asma y rinitis alérgica presenten una mayor expresión de
CD23 en los eosinófilos.3
CITOLOGÍA NASAL
La citología nasal es un estudio sencillo y de bajo costo que se utiliza de manera

rutinaria en muchos servicios de alergia para ayudar a diferenciar, por ejemplo,
los procesos infecciosos de los alérgicos. Con un hisopo se realizan hasta tres
muestras del tercio inferior de ambas fosas nasales, para reportar los diferentes
tipos celulares, que incluyen células epiteliales (que son células superficiales),
la cuales pueden sufrir cambios, como metaplasia; células no epiteliales, como
polimorfonucleares presentes en los procesos infecciosos; y eosinófilos, presen-
tes en procesos alérgicos.
El recuento de dichos eosinófilos se hace en 10 campos, con un resultado dado
en porcentaje y considerando una positividad mayor de 20%. Su positividad apo-
ya el diagnóstico de rinitis alérgica y su negatividad no excluye este diagnóstico,
sin olvidar que existen condiciones con un alto porcentaje de eosinófilos sin pro-
ceso de alergia, como sucede en el síndrome de Nares (rinitis eosinofílica no alér-
gica).10
Abordaje diagnóstico de las enfermedades alérgicas 15
Cuadro 2–1. Valores de la media geométrica para la IgE sérica total según edad
Edad IgE UI/mL
0a3 <10
3a4 < 25
4a7 < 50
7 a 14 <100
Adultos < 50
IgE SÉRICA TOTAL
Las enfermedades alérgicas o reacciones de hipersensibilidad inmediata se cono-

cen como reacciones de daño inmunitario tipo I y se presentan minutos después
de que ocurre la reacción antígeno–anticuerpo. En contacto con un alergeno espe-
cífico la IgE media la liberación de sustancias activas, como la histamina (ya pre-
formada en células cebadas), las prostaglandinas y los leucotrienos (sustancias
de neoformación), que resultan en cuadros clínicos que van desde la rinitis alérgi-
ca, la urticaria y el asma bronquial hasta el choque anafiláctico generalizado.11
El descubrimiento del papel de la IgE en las enfermedades alérgicas ha dado lugar
a una nueva generación de ensayos diagnósticos in vitro para probar la sensibili-
dad a los alergenos. El primero se desarrolló con base en inmunoensayos para
cuantificar la concentración sérica de la IgE total. Es indispensable conocer los
métodos y los valores de referencia para la cuantificación de la IgE (técnica de
ELISA, nefelometría, ImmunoCAPr, etc.), ya que todos ellos varían; en térmi-
nos generales, se puede decir que los valores de la media geométrica para la IgE
sérica total de acuerdo con la edad son los que se presentan en el cuadro 2–1.12–15
Las determinaciones de los niveles normales de IgE sérica en una población
saludable de personas no alérgicas se complica por el hecho de que algunas perso-
nas pueden tener alergia subclínica (sensibilización a alergenos sin manifestacio-

nes clínicas) y, por lo tanto, niveles anormales de IgE sérica. Otras condiciones
que elevan los niveles de IgE son las enfermedades parasitarias y la depresión del
sistema inmunitario mediada por células.16–19 Por lo tanto, aunque el nivel de IgE
total en suero se considera útil en la evaluación de un paciente alérgico, es más
importante la demostración de IgE alergeno–específica en el suero de un paciente
o la realización de pruebas cutáneas y la valoración de la IgE sérica total hechas
en combinación.20
IgE ESPECÍFICA
La medición in vitro de la IgE alergeno–específica (conocida comúnmente como

RAST) es especialmente útil cuando la piel no se puede utilizar para realizar las
pruebas, éstas no se pueden interpretar debido a dermatitis generalizada, el pa-

ciente debe seguir tomando medicamentos para el control de su enfermedad (p.
ej., antihistamínicos) o hay situaciones de alergia alimentaria; asimismo, presen-
ta la ventaja de que, por ser in vitro, el paciente no corre riesgo alguno de reaccio-
nes adversas, como sucede en las pruebas cutáneas, en las que puede sufrir cho-
que anafiláctico.21–23
Gracias a los datos recibidos de los distintos patrocinadores, la Food and Drug
Administration ha señalado que la concordancia de la IgE–específica con las
pruebas cutáneas a diferentes alergenos varía y puede ir desde más de 80% para
algunos alergenos hasta menos de 20% para otros. Desde enero de 1990 el pros-
pecto incluye que debe existir una concordancia para cada alergeno RAST con
prueba cutánea que no sea inferior a 65%, con el fin de alertar a los usuarios de
RAST como causa potencial de falsos negativos para las alergias a los alimentos;
este conocimiento se debe tener presente para considerar las limitaciones de su
uso. Cuando se realizan las pruebas de alergia a los alimentos es posible que no
se detecten los anticuerpos IgE circulantes si se dirigen a formas alteradas de los
alergenos (p. ej., cocidos, procesados o digeridos) y la alteración de las formas
no están presentes en la misma forma que los alergenos alimentarios que se utili-
zan en la prueba.18,21,23,25 Otras dos pruebas de alergias a los alimentos, objeto de
preocupación científica, son las pruebas de citotoxicidad y la medición de los ni-
veles séricos de anticuerpos IgG e IgG4 específica a alergenos alimentarios. Los
datos clínicos de estas dos pruebas no son concluyentes para el diagnóstico de las
alergias alimentarias, ya que se ha detectado una escasa correlación entre el resul-
tado positivo de la pruebas y el cuadro clínico de los pacientes.26
Las pruebas RAST no son útiles para evaluar reacciones seudoalérgicas, las
cuales no son mediadas por la IgE (p. ej., intolerancia alimentaria no alérgica, reac-
ción a los morfínicos y la Aspirinar, urticarias físicas, angioedema sin urticaria,
etc.). Las pruebas se deben solicitar para un determinado antígeno, con base en la
historia clínica. Las pruebas no tienen ningún beneficio en la detección de antíge-
nos sin especificar.
De lo anterior se deduce que las solicitudes no se deben generalizar para la de-
tección de antígenos. Los resultados de la prueba se deben interpretar en conjun-
ción con los hallazgos clínicos y siempre debe hacerlo una persona entrenada pa-
ra ello.18,21,22,25
Asimismo, es indispensable conocer los métodos y los valores de referencia
para la IgE específica, ya que varían según el método, aunque en términos genera-
les se considera que los valores para la IgE específica de acuerdo con las clases
se presentan en el cuadro 2–2.
Hay que recordar que el diagnóstico definitivo de enfermedad alérgica no se
debe basar exclusivamente en el resultado de la IgE alergeno–específica, sino que
es necesario que exista una concordancia con el cuadro clínico.21
Cuadro 2–2. Valores para la IgE específica según clases

Clase IgE (KU/L) Resultado
0 < 0.10 Negativos
0/1 0.1 a 0.34 Equívocos/límite
1 0.35 a 0.69 Bajos positivos
2 0.7 a 3.4 Moderados positivos
3 3.5 a 17.4 Positivos
4 17.5 a 49.9 Positivos muy altos
5 50.0 a 99.9 Positivos muy altos
6 w 100 Positivos muy altos
PRUEBAS CUTÁNEAS
El diagnóstico de las enfermedades alérgicas se ha basado principalmente en dos

tipos de pruebas in vivo: las pruebas cutáneas y la provocación con alergeno. En
el consultorio de los alergólogos el pivote fundamental para confirmar la respues-
ta alérgica son las pruebas cutáneas en sus diferentes modalidades.27
Las pruebas cutáneas en la piel indican sólo la presencia de IgE alergeno–espe-
cífica (sensibilización) y no necesariamente alergia clínica (síntomas alérgicos
con exposición). Las pruebas se hacen por punción epicutánea (Prick y Prick mo-
dificada) y por intradermorreacciones. El método epicutáneo es hoy en día el más
utilizado, debido a su accesibilidad y bajo riesgo de reacciones de tipo anafilácti-
co; también es reconocido como el método que más falsos negativos presenta. La
literatura sugiere que cuando la prueba de Prick resulte negativa, pero exista un
fundamento clínico, se deben realizar pruebas intradérmicas, ya que éstas tienen
más alta sensibilidad; asimismo, las pruebas intradérmicas que resultan negativas
tienen un alto valor predictivo, por lo que son más sensibles para detectar bajos
niveles de alergia. Las otras consideraciones que hay que tomar en cuenta cuando
se realizan pruebas cutáneas, independientemente de la modalidad, son la estan-
darización de alergenos, el uso de medicamentos (como antihistamínicos) y el rit-
mo circadiano en cualquier modalidad que sea usada. Las pruebas del parche tie-
nen valor en primera instancia para determinar cualquier hipersensibilidad tipo
IV (mediada por células) y también para el diagnóstico de alergia alimentaria en
niños con síntomas gastrointestinales; su combinación con otras determinaciones
diagnósticas de alta sensibilidad, como la IgE sérica específica y la prueba de
Prick, aumenta su valor predictivo.27–31
Se reconocen otras modalidades de pruebas para el diagnóstico de pacientes
alérgicos, las cuales incluyen pruebas de reto nasal o bronquial para el diagnósti-
co de las enfermedades alérgicas por inhalación y pruebas de reto orales para el
diagnóstico de las alergias alimentarias. El uso de pruebas de provocación debe

ser doble ciego o ciego simple, para que su valor diagnóstico sea más alto.32–35
RADIOLOGÍA E IMAGEN
Los estudios radiográficos simples siguen teniendo un lugar importante en el es-

tudio de los senos paranasales y los campos pulmonares, los cuales son sitios dia-
na de procesos alérgicos. Actualmente se cuenta con la tomografía lineal y la to-
mografía computarizada, que ofrecen información muy valiosa por sí mismas,
así como cuando se practican adicionalmente al estudio radiográfico tradicional.
Los senos paranasales son estructuras pares que toman su denominación del hue-
so que los contiene, como son el frontal, el esfenoidal, las celdillas etmoidales y
el maxilar superior; se comunican con la fosa nasal y están recubiertos por mem-
brana mucosa, lo cual permite entender el mecanismo de difusión de cualquier
proceso patológico. La neumatización y expansión de los senos ocurre durante
la primera y la segunda décadas de la vida, por lo que toman su estructura final
en la adultez joven. El tamaño de los senos varía considerablemente según el indi-
viduo y siempre hay diferencia entre el lado derecho y el izquierdo en la misma
persona. El nivel hidroaéreo en un seno se debe a la acumulación de sangre, pus
o exudado producido en exceso por la mucosa, por ejemplo, exudados en proce-
sos alérgicos o inflamatorios de otra naturaleza.
Una exploración del rostro mediante TAC produce imágenes que también
muestran las cavidades de los senos paranasales del paciente. La tomografía com-
putarizada crea rápidamente imágenes detalladas de los senos paranasales. El
examen se puede usar para diagnosticar sinusitis o una infección en los senos pa-
ranasales, y encontrar pólipos nasales o quistes de retención. La resonancia mag-
nética de los senos paranasales es un método no invasivo para crear imágenes de-
talladas de dichas estructuras; a diferencia de las radiografías y la tomografía
computarizada, que utilizan radiación, la resonancia magnética utiliza imanes y
ondas de radio potentes. El escáner para la resonancia magnética contiene el
imán; el campo magnético producido por una resonancia magnética es aproxima-
damente 10 000 veces mayor que el de la Tierra. Este examen se puede solicitar
para evaluar el defecto congénito de los senos paranasales, la pérdida del olfato
y la obstrucción de la vía respiratoria nasal que no mejora con tratamiento, y para
determinar si los pólipos nasales se han propagado más allá del área de la nariz
y vigilar su progreso después de la cirugía.36,37
La evaluación de los senos paranasales (mediante las puntuaciones de Lund
y Mackay) con tomografía computarizada constituye parte de un grupo de herra-
mientas diagnósticas, tales como la endoscopia nasal y las pruebas cutáneas, para
comparar puntuaciones con la eosinofilia nasal en la rinitis alérgica, la rinitis no

alérgica con eosinofilia (síndrome de Nares), la rinosinusitis crónica y la polipo-
sis nasal. Cabe señalar que las clasificaciones de Lund y MacKay se están convir-
tiendo en el estándar radiológico en la rinosinusitis crónica. Además, dichas pun-
tuaciones están siendo extrapoladas a la resonancia magnética con una buena
correlación. Asimismo, se está valorando la tomografía computarizada de alta re-
solución (HRCT) como método no invasivo para valorar el fenómeno de remode-
lación de la vía aérea en el asma bronquial.38–43
CITOMETRÍA DE FLUJO EN ENFERMEDADES ALÉRGICAS
La incidencia de enfermedades alérgicas y reacciones anafilácticas se ha incre-

mentado drásticamente durante los últimos años. El método clásico del diagnós-
tico de la alergia consiste en las pruebas cutáneas, que en algunas situaciones pue-
den provocar reacciones que ponen en peligro la vida. Los mecanismos de
producción de IgE mediada por el receptor de señales de activación, posterior a
la liberación de diversos mediadores, como la histamina, los leucotrienos (LT)
C4 y las linfocinas (como las interleucinas 4 y 13), han sido ampliamente descri-
tos. Sin embargo, los mecanismos de expresión de las distintas proteínas de la
membrana, que son la base de las mejores técnicas disponibles de diagnóstico,
y los diversos mecanismos no mediados por la activación de IgE aún no han sido
suficientemente descritos.44,45
La detección de alergenos por la activación de los basófilos mediante citome-
tría de flujo ha demostrado ser una herramienta útil para el diagnóstico de aler-
gias; sin embargo, son relativamente pocos los informes que se han publicado
hasta ahora. Cuando se presenta un reto con alergenos específicos no sólo los ba-
sófilos secretan mediadores vasoactivos cuantificables, sino que existe la expre-

sión de diferentes marcadores que se pueden detectar de manera eficaz por cito-
metría de flujo, mediante el uso de anticuerpos monoclonales específicos. Los
marcadores CD203c y CD63 se han mostrado recientemente como marcadores
específicos de activación de basófilos, que está regulada hasta después del desa-
fío con alergeno en pacientes sensibilizados; el CD203c tiene una mayor expre-
sión en la activación que el CD63. El CD200R se está estudiando en modelos mu-
rinos como marcador de activación de los basófilos en enfermedades parasitarias
e infecciones por helmintos. Aunque los métodos de citometría de flujo son muy
sofisticados y caros, podrían ser una buena alternativa en pacientes con riesgo de
graves reacciones anafilácticas o resultados de la prueba contradictorios.
Recientemente se señaló que los basófilos son responsables del inicio y la am-
plificación de la respuesta alérgica; se ha descubierto una nueva función como
células presentadoras de antígeno, lo que indica que pueden ser células diana para
la terapéutica alérgica, de ahí la importancia de incluir al basófilo en el abordaje
diagnóstico de las enfermedades alérgicas.46–50
CONCLUSIONES
La evaluación de las enfermedades alérgicas se debe basar en la historia de cada

paciente y en el suficiente entendimiento de las pruebas diagnósticas para abor-
dar los padecimientos, utilizando la información para:
1. Determinar el orden de las pruebas de alergia para diagnóstico.

2. Interpretar los resultados.
3. Desarrollar un adecuado plan de tratamiento.
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Sección II
Enfermedades alérgicas
Sección II. Enfermedades alérgicas

3
Conjuntivitis alérgica
Gabriel Uribe Padilla
INTRODUCCIÓN
Existen diversos padecimientos inflamatorios oculares que pueden ser debidos

a mecanismos de hipersensibilidad tipo 1 o bien a mecanismos de daño inmunita-
rio. Entre las enfermedades alérgicas que afectan el ojo se pueden considerar di-
versos espectros de presentación, los cuales son perennes o estacionales, como
la queratoconjuntivitis atópica, la conjuntivitis vernal y la conjuntivitis papilar
gigante, entre otras.
EPIDEMIOLOGÍA
La alergia ocular es muy frecuente; la mayor parte de las veces acompaña a otros
síntomas de padecimientos alérgicos, como la rinitis, el asma, la dermatitis atópi-
ca y la urticaria alérgica.
Se estima que alrededor de 20% de la población sufre alguna enfermedad ató-
pica. En EUA 18% de la población padece rinitis alérgica o conjuntivitis alérgica,
lo cual equivale a cerca de 40 millones de personas. La frecuencia de la conjunti-
vitis alérgica puede variar de 5 a 22%, según el área estudiada.
Actualmente numerosos estudios apuntan a que los padecimientos alérgicos
se encuentran en constante aumento, así que es de esperar que poco a poco se
aprecie ese aumento también en los padecimientos oculares.
25
FISIOPATOLOGÍA
La conjuntivitis alérgica estacional es el prototipo de un grupo de enfermedades

que se inician con la producción de IgE específica debida a algún alergeno
ambiental, el cual se encuentra en contacto con la superficie de la conjuntiva, pro-
vocando una activación de los mastocitos locales. Igual que ocurre en otros pade-
cimientos alérgicos, para presentar los síntomas se requiere siempre una sensibi-
lización previa con la producción secundaria de IgE y su unión a los receptores
de alta afinidad de los mastocitos que se encuentran en la conjuntiva.
Cuando hay exposición por segunda vez al alergeno que dio origen a la IgE
se inicia la actividad mastocitaria con liberación de histamina y mediadores pre-
formados, así como activación de la vía del ácido araquidónico.
Está bien documentado el papel de la histamina como causa de la respuesta
aguda conjuntival, ya que se ha demostrado que la superficie conjuntival tiene
los receptores H1 y H2, y que la estimulación a cada uno de ellos brinda diferentes
respuestas. La respuesta a la activación de los receptores H1 produce prurito in-
tenso, mientras que la activación de los H2 produce una mayor respuesta vasodi-
latadora de los vasos conjuntivales.
El metabolismo del ácido araquidónico produce prostaglandinas por vía de la
ciclooxigenasa, mientras que genera leucotrienos por vía de la lipooxigenasa.
Ambos productos están implicados en la respuesta alérgica ocular. Adicional-
mente, existen otros mediadores que participan en el proceso alérgico, como la
proteína básica mayor derivada de los eosinófilos, que tiene una importante toxi-
cidad epitelial, por lo que puede condicionar la formación de úlceras corneales
puntiformes o poner en riesgo la visión de los pacientes afectados. En los tipos
de respuesta alérgica ocular se han observado diversas anormalidades de los lin-
focitos T, como en la queratoconjuntivitis atópica de predominio Th1 y en la con-
juntivitis vernal (Th2).
Sin embargo, existen mecanismos inmunitarios bien comprobados depen-
dientes o independientes de la IgE específica, que pueden generar cuadros muy
similares a los de la conjuntivitis alérgica, sin ser propiamente dicha enfermedad.
Se calcula que en EUA sólo 10% de los pacientes con enfermedad respiratoria
alérgica cursan con manifestaciones oculares, debido a alergia local. Por ejem-
plo, el polen puede causar prurito, lagrimeo y enrojecimiento corneal sólo por
reacción local irritativa, sin que esté asociada la presencia de IgE específica.
CUADRO CLÍNICO
Existen varias formas de presentación de los padecimientos oculares alérgicos,

entre las cuales están la conjuntivitis alérgica, la queratoconjuntivitis atópica, la
Conjuntivitis alérgica 27
queratoconjuntivitis vernal y la conjuntivitis papilar gigante. Existen dos formas

de presentación que ponen en riesgo la capacidad visual del individuo; ellas son
la queratoconjuntivitis atópica y la queratoconjuntivitis vernal, por lo que son to-
madas como formas graves de la enfermedad.
A su vez, la conjuntivitis alérgica se puede clasificar en perenne, que es causa-
da por dermatofagoides y plumas, y en estacional, que se relaciona en mayor me-
dida con el polen de pastos y malezas.
La queratoconjuntivitis vernal es una enfermedad alérgica que compromete
las conjuntivas tarsal y bulbar, como la córnea, pudiendo provocar una grave pér-
dida visual y un gran deterioro de la calidad de vida del paciente. Los síntomas
más frecuentes incluyen prurito, sensación de cuerpo extraño, ardor, fotofobia,
epífora y descarga mucosa.
En la exploración física es posible encontrar papilas tarsales superiores a 8
mm, coexistiendo con papilas limbares y compromiso corneal (queratitis puncta-
ta); dichas lesiones corneales pueden condicionar desde errores de refracción
hasta queratocono.
La queratoconjuntivitis atópica es la manifestación crónica de una serie de al-
teraciones de la superficie ocular en el contexto de una dermatitis atópica. Hasta
40% de los pacientes con dermatitis atópica pueden cursar con afección ocular,
manifestándose en forma bilateral y simétrica con prurito, epífora, fotofobia y
descarga mucosa perenne y persistente.
El examen físico destaca el compromiso conjuntival inferior a nivel del fórnix
y el tarso, donde adquiere un tinte pálido, papilas gigantes en el tarso superior e
hiperemia crónica. Como el cuadro es crónico, pueden existir fibrosis subepite-
lial y formación de simbléfaron, así como complicaciones corneales en 75% de
los casos.
En el cristalino se pueden presentar opacidades subcapsulares anteriores o ca-
tarata polar posterior.
La queratoconjuntivitis papilar gigante fue descrita primariamente en los

usuarios de lentes de contacto; se puede presentar entre 1 y 5% de los usuarios
de lentes blandos y sólo en 1% de los que usan lentes rígidos. Su fisiopatología
es diferente a las anteriores, pues parece ser que el mecanismo de daño ocular es
un persistente trauma al tarso superior por cuerpo extraño, acompañado de depó-
sito de proteínas en la superficie del lente de contacto; sin embargo, en la citología
ocular suele haber numerosos eosinófilos y mastocitos, ya desgranulados, así
como un incrementado conteo de CD4, por lo que se piensa que tiene dos meca-
nismos de daño inmunitario (tipo I y tipo IV). El cuadro clínico es dominado por
el prurito y la intolerancia a los lentes de contacto; durante la exploración física
se encuentra evidencia de papilas gigantes tarsales, sin compromiso límbico ni
corneal.
Conjuntivitis
Alérgica Infecciosa Autoinmunitaria No específica
Aguda Crónica Viral Penfigoide Síndrome

de ojo seco
Estacional Vernal
Bacteriana Uveítis
Conjuntivitis
Perenne Atópica química
Inclusión Epiescleritis
Papilar
gigante
Fúngica Vasculitis
Parasitaria
Figura 3–1. Diagnóstico diferencial de conjuntivitis.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial incluye enfermedades oculares que pueden presentar

irritación conjuntival (ojo rojo), prurito ocular y lagrimeo constante, por lo que
hay que descartar primariamente la etiología infecciosa (viral y bacteriana) y los
padecimientos autoinmunitarios.
Una buena historia clínica —que incluya antecedentes familiares y personales
de atopia, relación o no con la exposición a alergenos ambientales, horario y épo-
ca del año de presentación, y coexistencia de enfermedades sistémicas que pudie-
ran explicar el cuadro o asociarse con él— y una exploración física completa con-
ducirán a la correcta etiología del padecimiento (figura 3–1).
TRATAMIENTO
El tratamiento exitoso consiste en la eliminación del alergeno, evitando así el

contacto con el paciente. Sin embargo, muchas veces esto es difícil o imposible
de lograr, ya que con mucha frecuencia los pacientes están sensibilizados a varios
alergenos.
Para disminuir el contacto con los alergenos se pueden seguir algunas medidas
inespecíficas, como el uso de lentes de sol, que sirven como barrera para evitar
la caída de partículas a la conjuntiva, y el uso de lágrimas artificiales, que actúan
diluyendo el alergeno y los mediadores de la inflamación.
Considerando los tipos de conjuntivitis y la gravedad de algunos de ellos, se
deberá personalizar el tratamiento según el caso. En general se utilizan antihista-
mínicos tópicos, como antazolina o levocabastina, inhibidores de la degranula-
ción del mastocito, antiinflamatorios no esteroideos y esteroides (éstos se reser-
van para los casos severos).
Tratamiento general:
Identificar y suprimir los probables alérgenos
Suprimir la inflamación con AINE tópicos y agentes vasoconstrictores
Estabilizadores de la membrana mastocitaria
Conjuntivitis alérgica aguda:

Sospecha de Sí – Sustitución de lágrimas
rinitis alérgica – Compresas frías
– Vasoconstrictores con antihistamínicos
tópicos
– Estabilizadores de mastocitos
No – Esteroides tópicos
– Antihistamínicos sistémicos
– Inmunoterapia específica
Determinar si existe
algún agente irritativo Conjuntivitis vernal
Medir la calidad y – Estabilizadores de mastocitos
cantidad de lágrimas – Antihistamínicos tópicos y esteroides tópicos

– Lágrimas artificiales – Antihistamínicos sistémicos
– Esteroides tópicos – Ocasionalmente pulsos de esteroides
– Antihistamínicos
tópicos
Queratoconjuntivitis atópica
– Esteroides tópicos
– Antibióticos para infecciones concomitantes
por Staphylococcus aureus
Conjuntivitis papilar gigante

– Descontinuar el uso de lentes
– Antihistamínicos tópicos y estabilizador de mastocitos
– Esteroides tópicos
– Higiene de los lentes de contacto
Figura 3–2. Algoritmo de tratamiento de la conjuntivitis alérgica.

La administración de antihistamínicos sistémicos se ha relacionado con la exa-

cerbación de la sintomatología y mayor incomodidad, debido a la disminución
de producción de lágrimas. En algunos estudios se ha corroborado una alteración
en la secreción de lágrimas y en los componentes de ellas, y se ha observado que
la loratadina tiene un efecto mayor y que el empleo de cetirizina tiene un efecto
menor (figura 3–2).
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4
Rinitis alérgica
DEFINICIÓN
Se denomina rinitis al síndrome producido por la inflamación de la mucosa nasal,

caracterizada clínicamente por síntomas de obstrucción y estornudos en salva, y
acompañada de prurito, rinorrea hialina, anosmia en algunos casos y alteración
del estado general de distinta intensidad.
EPIDEMIOLOGÍA
Es una enfermedad frecuente, dado que se calcula que 20% de la población de

EUA la padece; aproximadamente la mitad de esos casos son de causa alérgica.

Los niños son quienes más padecen la rinitis y quienes más atención médica
solicitan. De acuerdo con la información derivada del Estudio Internacional del
Asma y Alergia en Niños (ISAAC, por sus siglas en inglés), la prevalencia de rini-
tis alérgica va de 0.8 a 14.9% en niños de 6 a 7 años de edad y de 14 a 39% en
los que tienen entre 13 y 14.
Se estima que la prevalencia mundial de rinitis alérgica va de 10 a 40% y que
tiene un gran impacto en la salud pública, debido a su cronicidad y a que afecta
la calidad de vida, entorpeciendo el desarrollo escolar y la productividad, además
de que constituye una carga económica importante.
33
Intermitente Persistente
Síntomas Síntomas
menos de cuatro días/semana más de cuatro días/semana
Leve Moderada a severa

No interfiere con el sueño Interfiere con el sueño
Normalidad en las actividades Interfiere con las actividades
diarias diarias
Actividades laborales y Se presentan dificultades
escolares normales laborales y escolares
Figura 4–1. Clasificación actual de la rinitis alérgica.
CLASIFICACIÓN ACTUAL
En general se clasifica en alérgica y no alérgica, según su etiología. Entre las cau-

sas no alérgicas destacan los fármacos, las enfermedades obstructivas, las endo-
crinopatías atrófica, vasomotora y ocupacionales. La clasificación de Allergic,
Rhinitis Impact Asthma (ARIA) la divide en cuatro grupos según la frecuencia
de presentación de sus síntomas y la intensidad de los mismos (figura 4–1).
De acuerdo con esta clasificación, la rinitis se puede dividir en intermitente
leve, intermitente moderada a severa, persistente leve o persistente moderada a
severa.
ETIOLOGÍA
La rinitis puede ser aguda o crónica si dura más de 14 días y ser de origen alérgico
o no alérgico. Entre los padecimientos sistémicos o locales que pueden causar
cuadros de rinitis se encuentran las infecciones, como la sinusitis crónica, el con-
sumo crónico de algunos medicamentos (simpaticomiméticos locales, a–adre-
nérgicos y b–agonistas), la estimulación hormonal (hipotiroidismo, embarazo,
anticonceptivos, menopausia, etc.), la exposición ocupacional a elementos irri-
tantes y la rinitis vasomotora (por desequilibrio colinérgico o hiperplasia glandu-
lar y de las células caliciformes), granulomatosa (Wegener, sarcoidosis) o estruc-
tural (desviación del tabique nasal, tumores o cuerpos extraños).
Rinitis alérgica 35
El paciente que padece rinitis de tipo alérgico suele tener una asociación con
determinantes genéticos, localizados en los cromosomas 4q24–27 y 12q14–24.
El desarrollo de este tipo de rinitis requiere factores ambientales específicos,
como son la exposición al polen, el tabaquismo, los ambientes insalubres, un bajo
peso al momento de nacer y falta de lactancia materna.
FISIOPATOLOGÍA
Un individuo con predisposición genética, que se expone por primera vez a un

alergeno (polen o moléculas proteicas encontradas en el polvo doméstico, como
heces de ácaros etc.) inicia una respuesta inmunitaria con perfil Th2, es decir, des-
pués de la presentación del alergeno por parte de las células dendríticas al linfo-
cito T se realiza una activación específica del mismo con la producción de inmu-
noglobulina E (IgE), que se adhiere a los receptores de alta afinidad encontrados
en mastocitos y eosinófilos; esta etapa se denomina fase de sensibilización y cur-
sa asintomática. Cuando los mastocitos, las células cebadas y los eosinófilos pre-
viamente unidos a su IgE específica se exponen a un segundo contacto con el aler-
geno que le dio origen se unen a su inmunoglobulina y desgranulan las células
con liberación de mediadores preformados (histamina, triptasa y cininas), activan-
do la vía del ácido araquidónico para la formación posterior de prostaglandinas y
leucotrienos. Esta segunda fase, o fase efectora, tiene dos tiempos de respuesta:
la temprana inmediata, que comprende dos horas posteriores a la reexposición,
y la tardía, que se presenta seis horas después de la misma. Cuando se inicia la
respuesta temprana y se libera histamina existe vasodilatación y aumento de la
permeabilidad vascular, la cual se traduce clínicamente como eritema en la mu-
cosa nasal y crecimiento de los cornetes con obstrucción nasal secundaria y acti-
vación de los receptores nerviosos, que estimula a su vez las fibras tipo C, condi-
cionando la presencia de estornudos. Por su parte, la secreción de leucotrienos
y prostaglandinas explica la rinorrea asociada (figura 4–2).
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de rinitis alérgica se basa en los datos del interrogatorio y la explo-

ración física, los cuales pueden ser corroborados con estudios complementarios,
como biometría hemática, en la cual se espera encontrar datos de eosinofilia, ni-
veles totales de IgE (en general son menores de 200 UI, lo cual varía según el la-
boratorio) e IgE específica; si se sospecha la presencia de algún agente determi-
Alergeno
Mastocito
Célula
dendrítica
IgE
IL–4
IL–13
Th2
IL–5 Linfocito B
Desgranulación
Alergia
Eosinófilo
Vaso sanguíneo
Figura 4–2. Fisiopatología de la rinitis alérgica. Se observa la presentación del alergeno

en la célula dendrítica y su interacción con los linfocitos T, activando la producción de
IgE por linfocitos B, la cual se fija al mastocito y desgranula los productos preformados,
estimulando la vía del ácido araquidónico con síntesis de prostaglandinas, leucotrienos
e interleucinas, que amplifican la respuesta inicial y promueven la salida de eosinófilos
de los vasos sanguíneos.
nado se realizarán determinación de eosinófilos en moco nasal (citología positiva

cuando el conteo es mayor de l5%), pruebas cutáneas por método de Prick o sub-
cutáneas, y pruebas de reto nasal (poco indicadas debido a su baja sensibilidad).
No hay que olvidar la realización de otros estudios complementarios que po-
drían orientar en el diagnóstico diferencial entre una rinitis alérgica crónica y una
crónica secundaria a otra patología. De acuerdo con los hallazgos en la historia
clínica y la exploración física se puede solicitar una serie esofagogastroduodenal
ante la sospecha de reflujo importante, la cual pudiera condicionar la sintomato-
logía, así como rayos X de los senos paranasales (para descartar sinusitis crónica
o problemas obstructivos), perfil tiroideo y prueba ANCA (para enfermedades
granulomatosas), entre otros (figura 4–3).
Rinitis crónica
Historia clínica
Antecedentes de atopia
No alérgica Tétrada rinítica Alérgica
(estornudo, prurito
nasal, rinorrea,
obstrucción)
SEGD BH (eosinófilos)
TAC de senos IgE total
paranasales, Citología nasal
perfil tiroideo, Pruebas cutáneas
ANCA, etc. IgE específica (RAST)
Pruebas de provocación
Rinomanometría
anterior
Tratamiento para Inicio de manejo para

la enfermedad de rinitis alérgica (ver la
base figura 4–4)
Figura 4–3. Algoritmo diagnóstico de rinitis crónica.
TRATAMIENTO
Cuando se diagnostica rinitis crónica no alérgica el tratamiento se enfocará en el

padecimiento de base (antibióticos, procinéticos, inhibidores de la bomba de pro-
tones, sustitución hormonal, resección de pólipos, retiro de cuerpo extraño, etc.).
El tratamiento de la rinitis alérgica se basa, en primera instancia, en la instaura-

ción de medidas ambientales, es decir, evita el alergeno que provoca las moles-
tias; por ejemplo, la persona alérgica al polen deberá evitar en lo posible la perma-
nencia y la realización de ejercicios al aire libre durante su época sintomática,
permaneciendo de preferencia en interiores limpios, con ventanas cerradas, y ex-
tremando el cuidado en las horas críticas (polinización). Los pacientes alérgicos
a los ácaros deberán evitar los posibles objetos que acumulan polvo, procurar sis-
temas de limpieza húmedos o con filtros adecuados, utilizar fundas impermea-
bles para colchones y almohadas. y evitar peluches, libreros dentro de la habita-
ción, cortinas, etc. Los alérgicos a epitelio deberán evitar la presencia de
mascotas y realizarán limpiezas exhaustivas para evitar los residuos.
El tratamiento farmacológico consiste en antihistamínicos tópicos o sistémi-
cos. Los antihistamínicos tópicos, como la azelastina y la levocabastina, cuentan
con un inicio en pocos minutos y están indicados en caso de síntomas leves o in-
termitentes. Los antihistamínicos sistémicos están indicados en todos los casos
de rinitis, desde la moderada hasta la severa.
Los esteroides tópicos son los fármacos más eficaces; la dexametasona tópica
fue uno de los primeros esteroides tópicos con efectividad demostrada en el trata-
miento de la rinitis alérgica. Posteriormente se fueron mejorando los esteroides,
ocasionando sólo efectos locales, y han demostrado mayor eficacia que los H1,
los anticolinérgicos y los descongestionantes.
Los anticolinérgicos son útiles en el control de los pacientes en quienes la rino-
rrea es el síntoma predominante, aunque no surten efecto en la obstrucción y el
prurito. El bromuro de ipratropio, un anticolinérgico de aplicación tópica, ha de-
mostrado su eficacia en este sentido, evitando en gran parte los efectos sistémicos
secundarios de la atropina.
Los descongestionantes a adrenérgicos tópicos (fenilefrina y derivados imida-
zólicos) inducen vasoconstricción en la mucosa nasal, reduciendo la obstrucción
nasal. Tiene efecto de rebote y provocan rinitis medicamentosa si su uso se pro-
longa más de 7 a 10 días. Son de utilidad en situaciones como las rinitis infeccio-
sas para prevenir los síntomas de bloqueo de la trompa de Eustaquio asociados
con viajes aéreos o en casos de obstrucción severa para mejorar la distribución
de otros fármacos tópicos. Con el uso sistémico no suelen producir congestión
de rebote, pero sus efectos secundarios (hipertensión arterial, palpitaciones, in-
somnio, cefalea y retención urinaria) limitan su uso.
El cromoglucato de sodio es una sustancia de uso tópico capaz de inhibir la
liberación de mediadores mastocitarios; ha demostrado eficacia en el tratamiento
de la rinitis alérgica, en especial en pacientes con títulos elevados de IgE específi-
ca. Tiene mejor efecto sobre los estornudos y la rinorrea que sobre la congestión
nasal. Es eficaz, sobre todo en la rinitis estacional, cuando se utiliza de forma pre-
ventiva; su efecto dura aproximadamente seis horas (figura 4–4).
La inmunoterapia está indicada en casos de rinitis alérgica de gravedad cre-
ciente que no se controla con tratamiento médico. Su eficacia se ha establecido
en sensibilizaciones al polen, los ácaros y determinados epitelios, ayudando a su
control sintomático e incluso a la remisión completa de la sintomatología. En un
estudio de costo–beneficio en Alemania se mostró que no sólo existe mejoría clí-
nica del paciente, sino que disminuyen de forma significativa los gastos del trata-
miento sintomático (antihistamínicos sistémicos, locales, esteroides, etc.) en 10
años en los pacientes tratados sólo con medicamentos y en los tratados con inmu-
noterapia específica.
La Organización Mundial de la Salud menciona que es el único tratamiento
eficaz para modificar la historia natural de la enfermedad. En muchos estudios
existen pruebas de que puede frenar la marcha alérgica, disminuyendo la progre-
sión a manifestaciones bronquiales del tipo del asma de componente alérgico.
Rinitis alérgica
(identificación del alergeno)
Evitar el alergeno
Síntomas intermitentes Síntomas persistentes
Leve Moderada a severa Leve Moderada a severa
Bloqueador H1 Bloqueador H1 Bloqueador H1 oral Bloqueador H1 oral

oral oral Bloqueador H1 Bloqueador H1
Bloqueador H1 Bloqueador H1 nasal nasal
nasal nasal Descongestionante Descongestionante
Descongestionante Descongestionante Esteroides nasales Esteroides nasales
Esteroides nasales Valorar sistémicos
Revalorar en 4 semanas Empeora o no mejora
Mejoría; Insistir en medidas

minimizar ambientales e inicio
la dosis de inmunoterapia
Figura 4–4. Algoritmo de tratamiento de la rinitis alérgica.

En conclusión, la evidencia actual apunta hacia el empleo de inmunoterapia

específica para disminuir significativamente la sintomatología de las enfermeda-
des alérgicas respiratorias.
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5
Dermatitis atópica
Javier Gómez Vera, Alma D. Santiago Santos,
INTRODUCCIÓN
La dermatitis atópica (DA), o eccema, es una enfermedad inflamatoria crónica

de la piel que se asocia con otros desórdenes atópicos, como la rinitis alérgica y
el asma; más de 50% de los pacientes con dermatitis atópica llegan a padecer
asma y casi 75% sufren rinitis alérgica.1
Se trata de una enfermedad fundamentalmente infantil (de 70 a 90% se presen-
ta antes de los cinco años), pero que puede persistir hasta la vida adulta.2 De he-
cho, se ha descrito que un nuevo subgrupo de pacientes con DA pueden iniciar
con la patología en la edad adulta.3
EPIDEMIOLOGÍA
La DA afecta de 2 a 5% de la población general; entre 10 y 20% se presenta en

niños y de 1 a 3% en adultos. Existe una amplia variación en la prevalencia en
diferentes partes del mundo, la cual se duplicó o triplicó en las ciudades industria-
lizadas durante las pasadas tres décadas.4
En los niños la DA se inicia en 45% durante los primeros seis meses de vida,
en 60% durante el primer año y en 85% antes de los cinco años de edad. En quie-
nes inician antes de los dos años los síntomas de la enfermedad tienen una persis-
tencia en 20%, mientras que 17% pueden tener síntomas intermitentes a la edad
41
Edad % Curso de la DA
con DA
1 a 2 años 100%
3 años 37%
4 años 34%
5 años 31%
6 años 36%
7 años 37%
Patrones de Persistente Intermitente Remisión completa

la DA
Figura 5–1. Evolución natural de la dermatitis atópica obtenida de un estudio prospec-

tivo multicéntrico de recién nacidos atópicos.
de siete años;5 más de 50% de los niños que inician antes de los dos años no tienen
ningún signo de sensibilización por la inmunoglobulina E (IgE), pero llegan a
sensibilizarse durante el curso de la enfermedad.4 De los adultos con DA sólo
16.8% tienen un inicio después de la adolescencia.6,7 En la figura 5–1 se muestra
la evolución natural de la DA.
Genética de la dermatitis atópica
La concordancia de la DA es mayor en gemelos homocigotos (77%) que en ge-

melos dicigotos (15%). Los análisis genéticos han identificado diferentes regio-
nes cromosómicas relacionadas con las manifestaciones de la DA, en especial en
el cromosoma 5q31–33, que codifica todas las citocinas involucradas en la regu-
lación de la síntesis de IgE: interleucina (IL) 4, IL–5, IL–12, IL–13 y factor esti-
mulante de colonias granulocitos–monocitos (GM–CSF). Las mutaciones afectan
la función de la región promotora de las citocinas que atraen a los linfocitos T,
denominados RANTES (regulación en la activación, expresión normal de células
T y su secreción) (17q11), mientras que 16q12 se relaciona con el polimorfismo
del receptor alfa de IL–4. Por otro lado, existe polimorfismo de los genes que co-
difican la IL–18, que contribuye al cambio del perfil inmunitario Th1 y Th2.9
Dermatitis atópica 43
El gen de la filagrina (FLG) en el cromosoma 1q21.3 codifica y expresa la fila-

grina, una proteína que se encuentra normalmente en grandes cantidades en las
capas más externas de la piel, en la que cumple la función de agregarse a la quera-
tina y mantener unidos a sus filamentos; la mutación en la pérdida de dicha fun-
ción conduce a una formación deficiente de la denominada barrera cutánea, iden-
tificada en pacientes europeos y japoneses con DA. Asimismo, la presencia de
una mutación de FLG en pacientes con DA de inicio temprano puede indicar una
propensión hacia el desarrollo de otra enfermedad atópica, como es el asma.10
CUADRO CLÍNICO
Las manifestaciones clínicas varían con la edad; se pueden definir tres etapas:
S Etapa del lactante (desde tres a cinco meses hasta los dos años): predominan
las placas eritematosas que evolucionan con erosión y descamación; las le-
siones se observan en las mejillas y el mentón, respetando la zona perioral.
En muchos pacientes se ven afectadas la frente, los pabellones auriculares,
el cuero cabelludo, el cuello, el dorso de las manos y la zona de extensión
de las extremidades.
S Etapa infantil (entre 2 y 10 años): las lesiones son más eccematosas y flexu-
ral (delante de los codos y atrás de las rodillas) es lo más significativo de
esta fase. Las lesiones son menos agudas, más diseminadas y pueden afectar
a todos los pliegues. Son comunes las pápulas secas (con descamación), la
liquenificación, el eritema y edema periorbitario. Asimismo, se ven afecta-
das las zonas retroauricular (muchas veces con grietas e infección), perio-
ral, dorso de manos, pies y nuca.
S Etapa de la adolescencia y la adultez: las lesiones consisten preferentemen-

te en placas secas, liquenificadas e hiperpigmentadas en las áreas de flexión
y alrededor de los ojos; pueden incluir la región periareolar de las mamas.
En todas las etapas se acompañan de prurito, que es continuo durante el día
y empeora en la noche, causando pérdida del sueño y una afectación sustan-
cial en la calidad de vida del paciente.
La característica principal de esta enfermedad es la cronicidad y las recaídas, que

conducen a una inflamación cutánea; los disturbios en la función de la barrera
epidérmica culminan con resequedad en la piel. Las manifestaciones histológicas
de las placas eccematosas agudas son el edema intercelular epidérmico (espon-
giosis) y un prominente infiltrado perivascular de linfocitos, monocitos macrófa-
gos, células dendríticas y algunos eosinófilos en la dermis. En la fase crónica hay
incremento del depósito de colágeno en la dermis y un infiltrado epidérmico do-

minado por macrófagos con eosinófilos y un escaso número de células T.11
FISIOPATOLOGÍA
La fisiopatología involucra una serie compleja de interacciones entre las células

residentes y las células infiltrantes, orquestadas por citocinas proinflamatorias y
quimiocinas. También una deficiencia de péptidos antimicrobianos podría con-
tribuir a la colonización de infecciones por parte de organismos microbianos ob-
servados en la DA.12 Los fenotipos clínicos en la DA son resultado de interaccio-
nes complejas entre la susceptibilidad genética del individuo, el ambiente, los
defectos en la función de la barrera cutánea y la respuesta inmunitaria local y sis-
témica.13
Se han delimitado dos formas de DA: la forma extrínseca (DAE), que se asocia
con una sensibilización mediada por la inmunoglobulina E (IgE) y afecta de 70
a 80% de los pacientes; y la forma intrínseca (DAI), que no tiene una sensibiliza-
ción mediada por IgE e involucra de 20 a 30% de los pacientes. Ambas formas
se asocian con eosinofilia.9
En la DAE las células T de memoria expresan al receptor CLA (antígeno linfo-
cítico cutáneo), produciendo un incremento de los niveles de citocinas Th2, in-
cluidas la IL–4 y la IL–13, que inducen un cambio (switching) de isotipos a IgE,
así como la IL–5, que desempeña un papel importante en el desarrollo y la sobre-
vida de los eosinófilos. Las células T CLA+ también producen niveles bajos de
interferón gamma (IFN–g), una citocina Th1 que se distingue porque inhibe la
función de las células Th2. En la DAI se asocia con una menor producción de
IL–4 e IL–13.14
La fase aguda de la DA se asocia en gran medida con la producción de citoci-
nas Th2, en especial IL–4 e IL–13. Mediante el cambio de isotipos hacia la sínte-
sis de IgE y el aumento en la expresión de moléculas de adhesión en las células
endoteliales, la IL–5 citocina Th2 involucrada en el desarrollo y la sobrevida de
los eosinófilos predomina en la forma crónica de la enfermedad. La forma cróni-
ca también involucra a las citocinas del perfil Th1, como la IL–12 y la IL–18, así
como diferentes citocinas relacionadas en la remodelación, como la IL–11 y el
factor de crecimiento transformante beta 1.15
Disfunción de la barrera cutánea
La piel funciona como una barrera física y química. Una alteración en la barrera
epidérmica causa una pérdida mayor de agua, característica en la DA. Los cam-
bios en las ceramidas cutáneas, que son secundarias a variaciones en el pH del

estrato córneo, pueden alterar la maduración de los cuerpos lamelares y dañar la
barrera. La composición lipídica también contribuye a esta disfunción.
Las células epiteliales constituyen la primera línea de defensa de la respuesta
inmunitaria innata. Los receptores tipo toll (toll–like) (TLR) se unen a bacterias,
hongos, virus y otras estructuras microbianas. Los TLR median la activación de
las células epiteliales, induciendo la producción de defensinas. La inflamación
inicial por parte las interleucinas IL–3, IL–13 e IL–10 disminuyen la expresión
de dichos péptidos antimicrobianos, por lo que se produce un sobrecrecimiento
bacteriano de Staphylococcus aureus u hongos, como Malassezia furfur.16
IgE y su receptor
En 80% de los pacientes adultos con DA la enfermedad se asocia con un incre-

mento de los niveles de IgE, los cuales también muestran sensibilización contra
aeroalergenos y alimentos, o con una enfermedad alérgica respiratoria.
En la superficie de la piel lesionada de los pacientes con DA se encuentra un
incremento en la expresión del receptor IgE de alta afinidad (FceRI). Los alerge-
nos penetran la epidermis a través de la barrera cutánea dañada y son tomados por
las moléculas IgE, unidas al FceRI en las células dendríticas epidérmicas. Esto
conduce a una presentación antigénica eficiente a las células T y más tarde a la
polarización de las células T vírgenes en las células Th1 o Th2.5
Superantígenos
Los superantígenos (SAg) son un grupo de proteínas que inducen una gran res-
puesta inmunitaria, ya que se activan de 5 a 30% de los linfocitos y actúan en con-
centraciones fentomolares; se unen tanto a los receptores de células T (TCR)

como al complejo principal de histocompatibilidad de clase II. Además, no re-
quieren procesamiento antigénico por parte de las células presentadores de antí-
genos (CPA).
Los SAg son producidos por bacterias gramnegativas, bacterias grampositi-
vas, micoplasmas, virus y parásitos. Entre los SAg producidos por Staphylococ-
cus aureus se encuentran las clásicas toxinas A, B, C (variantes C1, C2 y C3), D
y E, y las de reciente descubrimiento G, H e I, así como la toxina del síndrome
de choque tóxico (TSST–1).
Al presentarse esta alteración en los pacientes con predisposición a montar una
reacción alérgica, se describió que la sensibilización alérgica a superantígenos de
Staphylococcus aureus incrementa la posibilidad de desarrollar una DA más se-
vera.
Staphylococcus aureus
La supresión de la respuesta inmunitaria innata explica la colonización de S. au-
reus en más de 90% de los pacientes con DA. El rascado incrementa la unión del
S. aureus a la piel, aumentando la inflamación y la generación de toxinas IgE es-
pecíficas, que se correlacionan con la gravedad de la enfermedad. Estas toxinas
actúan como superantígenos induciendo proliferación de células T independiente
de antígenos. La emergente resistencia al tratamiento local con glucocorticoides
se atribuye a estas enterotoxinas.9
Mecanismo del prurito

El síntoma más importante de la DA es el prurito, que altera la calidad de vida
de los pacientes. Los mecanismos que producen dicha alteración son los neuro-
péptidos, las proteasas, las cininas y las citocinas. La IL–31 es altamente prurito-
génica; se encuentra sobreexpresión de IL–31 y de los receptores para IL–31 en
la piel lesionada.17 Esto se aúna al propio mecanismo de sequedad de la piel que,
per se, condiciona también prurito.
DIAGNÓSTICO
Los criterios para el diagnóstico por signos y síntomas desarrollados por Hanifin
y Rajka (cuadro 5–1) son ampliamente aceptados. Existen otros criterios, como
los de William y Burney (cuadro 5–2), los de la sociedad Americana de Dermato-
logía y los del grupo de trabajo del Reino Unido (UK); sin embargo, los análisis
estadísticos encuentran una ventaja a favor de los criterios de Hanifin y Rajka
(sensibilidad de 96.4 y especificidad de 93.75%), en comparación con los del
grupo de trabajo UK (sensibilidad de 86.14 y especificidad de 95.83%). Más ade-
lante se muestran dichos criterios.
Así, el diagnóstico es meramente clínico y la biopsia de piel sólo es necesaria
para excluir otros diagnósticos.
Para investigar los factores que exacerban la DA se deben incluir historia clíni-
ca, pruebas sanguíneas y pruebas cutáneas específicas, y pruebas de reto, depen-
diendo del grado de enfermedad y de los factores involucrados (cuadro 5–3).2
El diagnóstico diferencial más importante se basa en las distintas formas de
eccema. El eccema en manos y pies se debe diferenciar de la psoriasis. Las infec-
ciones por escabiosis también pueden ser consideradas.
En casos raros de niños, especialmente en las formas rebeldes al tratamiento,
se presenta síndrome de Netherton; en general en niños y adultos surgen deficien-
cias vitamínicas y malignidad, como linfoma cutáneo/micosis fungoide.
Cuadro 5–1. Criterios de Hanifin y Rajka para diagnóstico de dermatitis atópica

Criterios mayores Prurito
Deben estar presen- Morfología y distribución características de las lesiones
ttes 3 o 4 Dermatitis crónica o crónicamente recidivante
Historia personal o familiar de atopia
Criterios menores Xerosis
Deben estar presen- Ictiosis/hiperlinearidad palmar/queratosis pilaris
ttes 3 d
de 23 Reactividad inmediata (tipo 1) a las pruebas cutáneas
IgE elevada
Edad de comienzo precoz
Tendencia a infecciones cutáneas/defectos de inmunidad mediada por
células
Dermatitis inespecífica de manos y pies
Eccema del pezón
Queilitis
Conjuntivitis recurrente
Pliegue infraorbitario de Dennie–Morgan
Queratocono
Catarata subcapsular anterior
Oscurecimiento orbitario
Eritema/palidez facial
Pitiriasis alba
Pliegues anteriores del cuello
Prurito al transpirar
Intolerancia a la lana y solventes de lípidos
Acentuación perifolicular
Intolerancia a alimentos
Curso del padecimiento influido por factores ambientales y emocionales
Dermografismo blanco/blanqueo retardado
En el cuadro 5–4 se muestran las características de las dermatosis que se deben

discriminar al enfrentarse a un paciente con DA.
Clasificación de la gravedad de la enfermedad
La herramienta más utilizada para cuantificar la gravedad de la DA es el índice

Scoring Atopic Dermatitis (SCORAD) o sistema de puntuación para la DA18.
Esta herramienta toma en cuenta la extensión y la intensidad de las lesiones, así
como los síntomas (prurito y pérdida de sueño) (figura 5–2).
Cuadro 5–2. Guía de diagnóstico para dermatitis atópica:

criterios de Williams y Burney (1994)
Debe haber S Dermatitis pruriginosa (referencia de rascado por parte de los
padres cuando se trata de niños pequeños)
y tres o más de los si- S Historia de compromiso de los pliegues cubitales, poplíteos, de los
guientes: tobillos o del cuello (se incluyen las mejillas en los menores de 10
años de edad)
S Antecedente personal de asma o rinitis alérgica, o historia de ato-
pia en familiares en primer grado en menores de 4 años de edad
S Historia de piel seca generalizada en el último año
S Eccema flexural visible (o eccema de mejillas, frente y parte exter-
na de los miembros en menores de cuatro años de edad)
S Comienzo antes de los dos años de edad
TRATAMIENTO
Los objetivos del tratamiento dirigidos a mejorar la calidad de vida del paciente
incluyen:
1. Aliviar los signos y síntomas.
2. Reducir las recurrencias.
3. Prevenir las exacerbaciones a largo plazo.
Cuadro 5–3. Criterios para el diagnóstico de dermatitis atópica

(consenso de la Academia Americana de Dermatología)
Criterios esenciales Prurito
La presencia de todos los factores es Cambios eccematosos con patrones específicos se-
suficiente para el diagnóstico gún la edad: cara, cuello y superficie de extensión
de los miembros en lactantes y niños
Lesiones flexurales presentes o previas a cualquier
edad. Respeto por los pliegues axilares/inguinales
Curso crónico, recidivante
Criterios importantes Edad temprana de comienzo
Están presentes en la mayoría de los Atopia (historia personal o familiar, hiperreactividad
casos para avalar el diagnóstico de la IgE)
Xerosis
Criterios asociados Queratosis pilaris. Ictiosis vulgaris, hiperlinearidad
Ayudan a sugerir el diagnóstico palmar
Respuestas vasculares atípicas (p. ej., palidez facial,
dermografismo blanco, blanqueo retardado)
Acentuación perifolicular/liquenificación/prurigo
Cambios oculares/periorbitarios
Lesiones periorales/periauriculares
Cuadro 5–4. Diagnóstico diferencial de la dermatitis atópica

Entidad Características
Dermatitis Dermatitis seborreica Escamas untuosas, prurigo ausente
crónica
ó i Dermatitis de contacto irritativa Agentes irritantes primarios, lesiones localiza-
das
Dermatitis de contacto alérgica Agentes sensibilizantes, poco frecuentes en
niños
Psoriasis Escamas micáceas
Pitiriasis rubra pilaris Queratodermia palmoplantar color amarillo–
anaranjado. Pápulas foliculares en la su-
perficie de extensión de los miembros
Infecciones Escabiosis o sarna Túneles. Epidemiología y distribución caracte-
e infestacio- rística de las lesiones
nes Dermatoficias de la piel lampiña Lesiones anulares, bordes bien delimitados
con crecimiento centrífugo y curación cen-
tral
Trastornos Síndrome de Netherton Ictiosis linear circunfleja, dermatitis eccema-
congénitos toide pruriginosa, tricorrexis invaginata
e inmuno-
i Queratosis pilar familiar Pápulas hiperqueratósicas foliculares, prurito
deficiencias mínimo o ausente
Síndrome de Wiskott–Aldrich Trombocitopenia, dermatitis eccematoide, in-
fecciones recidivantes
Síndrome de híper–IgE Dermatitis eccematoide, aumento notorio de
IgE, infecciones cutáneas y sistémicas reci-
divantes, eosinofilia periférica marcada
Trastornos Inmunodeficiencia combinada Eritrodermia
metabólicos severa (deficiencia inmunita-
ria humoral y celular)
Acrodermatitis enteropática (dé- Dermatitis periorificial y acral, paroniquia, alo-
ficit de zinc), fenilcetonuria pecia, diarrea, dermatitis inespecífica, hipo-
(acumulación de fenilalanina) pigmentación, cambios esclerodermiformes
Pelagra (déficit de niacina), défi- Dermatitis de distribución particular, diarrea,
cit de carboxilasas (déficit de demencia, dermatitis eccematoide periorifi-

utilización de la biotina) cial, alopecia, acidosis metabólica, hipera-
moniemia
Para lograr estos objetivos es necesario considerar las siguientes estrategias:
1. Cuidados de la piel.
2. Identificación y eliminación de factores desencadenantes o agravantes.
3. Educación.
4. Tratamiento específico de las exacerbaciones.
5. Inmunomodulación.
6. Futuros tratamientos.
45 (8.5) 45 (8.5)
45 45
18 18
45 45
9 9
(6) 9 9 (6)
Figura 5–2. Evaluación de A (extensión: numeración), B (intensidad: ausente, leve, mo-

derada y grave) y C (síntomas subjetivos, como prurito y pérdida de sueño: evaluados
del 1 al 10). Con base en la puntuación se establece un grado leve (menos de 25), mode-
rado (de 25 a 50) y severo (más de 50). Las cifras entre paréntesis se utilizan para niños
menores de dos años de edad.
Cuidados de la piel
Se recomienda realizar baños diarios, cortos, con agua tibia, utilizando sustitutos
de jabón o bien jabones cremosos, y agregar derivados de avena al agua del baño.
El secado se debe realizar sin frotar la piel del paciente. Inmediatamente después
del baño hay que hidratar la piel con humectantes y emolientes.
El uso de emolientes constituye una estrategia de primera línea en el manejo
de la DA. Su empleo debe ser permanente, solo o como complemento de las otras
terapéuticas. La hidratación debe ser repetida tan a menudo como sea necesario,
de preferencia con cremas o emulsiones que contengan lípidos, como ceramidas
y ácidos grasos esenciales, extractos de avena o vitaminas, para obtener un mejor
resultado; también es de utilidad la vaselina.
Si la enfermedad es severa se puede requerir hidratación continua mediante
compresas húmedas con la aplicación simultánea de cremas humectantes.19
TRATAMIENTO TÓPICO
Corticoides
La efectividad de los corticoides tópicos en el tratamiento de la DA es indiscuti-
ble; constituyen el tratamiento específico de primera elección. Se debe indicar la
menor potencia necesaria que sea capaz de controlar el brote. Cuando la reagudi-
zación mejora se disminuye la intensidad y la frecuencia de aplicación del corti-
coide elegido y se continúa con emolientes para evitar nuevos brotes y extender
el periodo libre de lesiones. Se encuentran disponibles en cremas, ungüentos, lo-
ciones y geles. Se debe elegir el vehículo adecuado para la zona a tratar.
La potencia de los esteroides es clasificada por su poder para la vasoconstric-
ción o blanqueo cutáneo; en general se recomienda el uso de esteroides de baja
y mediana potencia en cara y genitales. Los esteroides de baja potencia pueden
ser suficientes en cualquier área del cuerpo en niños. La DA liquenificada requie-
re esteroides de mayor potencia durante tiempos prolongados.20
Su eficacia mejora si son aplicados inmediatamente después del baño. En los
pacientes con DA severa se puede utilizar un tratamiento oclusivo a través de
vendajes húmedos. Los efectos adversos del uso de corticoides incluyen telan-
giectasias, atrofia, despigmentación y acné. La absorción sistémica con altera-
ción del eje hipotálamo–hipofisario–suprarrenal se puede observar con el uso de
corticoides de mediana y alta potencia en superficies extensas. En el cuadro 5–5
se muestra la clasificación en cuanto a potencia de los esteroides tópicos.21
En DA moderada a severa que no responde o presenta intolerancia al uso de
esteroides tópicos se emplea tacrolimus a 0.03% en menores de dos años y a 0.1%
en mayores de 16 años, mientras que en mayores de dos años se utiliza pimecroli-
mus a 1%. Ambos reducen el prurito y mejoran el sueño; se administran dos veces
al día durante tiempos cortos; están contraindicados en presencia de infección.
Cuadro 5–5. Clasificación de la potencia de los esteroides tópicos

Potencia Corticoide
Muy baja (actividad antiinflamatoria igual a hidrocorti- Desonida a 0.05%
sona a 2.5%) Hidrocortisona a 0.5 a 2.5%

Baja (actividad antiinflamatoria igual a hidrocortisona Triamcinolona acetónido a 0.025%
1–2x)
Intermedia (actividad antiinflamatoria igual a hidrocorti- Betametasona benzoato a 0.025%
sona 10–100x) Betametasona valerato a 0.1%
Fluocinolona acetónido a 0.025%
Fluticasona dipropionato a 0.05%
Mometasona furoato a 0.1%
Triamcinolona acetónido a 0.1%
Alta (actividad antiinflamatoria igual a hidrocortisona Betametasona dipropionato a 0.05%
100–500x) Diflucortolona valerato a 0.1%
Metilprednisolona aceponato a 0.1%
Fluocortolona caproato a 0.025%
Muy alta (actividad antiinflamatoria igual a hidrocorti- Clobetasol propionato a 0.05%
sona 1 500x) Diflorasona diacetato a 0.05%
Halobetasol crema
Podrían ser usados especialmente en sitios delicados, como la cara, el cuello y

las axilas.
Antibióticos tópicos
La mupirocina y el ácido fusídico están indicados en el tratamiento de placas de

eccema sobreinfectadas y en el control del aumento de la colonización por Sta-
phylococcus aureus. Se pueden utilizar solos o asociados con corticoides tópicos.
TRATAMIENTO SISTÉMICO
Tratamiento antimicrobiano
El uso de antibióticos sistémicos está indicado para infecciones bacterianas se-

cundarias, principalmente S. aureus. Las cefalosporinas de primera y segunda ge-
neraciones o penicilinas semisintéticas durante 7 a 10 días son efectivas.
Las infecciones de la piel por virus herpes simple representan una complica-
ción severa que pone en peligro la vida del paciente; requieren antivirales sisté-
micos para su tratamiento con aciclovir u otros agentes (p. ej., valaciclovir).
El uso de antifúngicos necesita una mayor valoración, ya que los resultados
del tratamiento con ketoconazol sistémico han sido contradictorios.
Corticoides sistémicos
Los pacientes con DA que presentan exacerbaciones o enfermedad severa po-

drían beneficiarse con ciclos cortos de esteroides sistémicos, pero su uso en niños
debe ser evitado,2 así como el uso de otros inmunosupresores, como ciclosporina,
azatioprina, micofenolato e interferón gamma, limitados por sus efectos adversos
y usualmente reservados para pacientes con enfermedad grave que no responden
a otras medidas.20
Inmunoterapia
La hiposensibilización no es un instrumento establecido para el tratamiento de

la DA, aunque el beneficio clínico mostrado en estudios clínicos controlados con
placebo muestra una eficacia consistente.22 Muchas veces es utilizada en la prác-
tica del alergólogo principalmente con un adyuvante de extracto bacteriano.
Antihistamínicos
Se carece de evidencia para el uso de antihistamínicos en el tratamiento de la DA;

sin embargo, el empleo de antihistamínicos sedantes se recomienda para el pruri-
to intenso que ataca por las noches, alterando el sueño del paciente.
Luz ultravioleta
Los estudios clínicos aleatorizados muestran que la luz ultravioleta es benéfica

para la DA durante periodos cortos. No obstante, se han reportado eventos adver-
sos, como quemaduras e incremento del prurito, así como el riesgo de carcinogé-
nesis con su administración durante tiempos prolongados. Es por ello que repre-
senta una segunda o tercera línea de tratamiento.
Inmunomoduladores e inmunosupresores
La ciclosporina A produce una reducción en los niveles de citocinas proinflama-

torias, como la IL–2 y el IFN–g. Los estudios multicéntricos muestran un benefi-
cio tanto en niños como en adultos, aunque se observan recaídas después de sus-
pender el medicamento. Sus efectos secundarios limitan su uso a los pacientes
con enfermedad refractaria al tratamiento.
El uso de azatioprina en la DA sólo ha sido evaluado en reportes de casos; no
hay estudios sustentables que la recomienden. Debido a sus efectos secundarios,
como mielosupresión, hepatotoxicidad, alteraciones gastrointestinales, incre-
mento en la susceptibilidad de infecciones y posible desarrollo de cáncer de piel,
su uso es restringido y no recomendado.
La talidomida ha mostrado efectos modestos; se indica principalmente en pa-

cientes con enfermedad refractaria.
Opciones de tratamiento
Factor de transferencia
El efecto del factor de transferencia como tratamiento inmunomodulador en la

dermatitis atópica se debe a su capacidad para “desbloquear” a los linfocitos T,
responsables de la inmunidad celular.
También tiene un claro efecto modulador en los enfermos alérgicos al virar la
respuesta Th2 a Th1.23 El estudio realizado por los autores23 recopila siete estu-
dios que incluyen a 121 pacientes y 88 controles; en él se demuestra que existe

una mejoría clínica estadísticamente significativa en los pacientes tratados con
factor de transferencia, ya que tuvieron menor puntuación del SCORAD y dismi-
nución de IgE y eosinófilos.
El desarrollo de nuevas alternativas de tratamiento, basadas en la inhibición
de citocinas inflamatorias, como factor de necrosis tumoral alfa (p. ej., inflixi-
mab), y la inhibición de la IgE (omalizumab) se postulan como alternativas alen-
tadoras. El omalizumab es un anticuerpo monoclonal recombinante humanizado
que se une específicamente al dominio C3 de la IgE, el lugar de unión al receptor
de alta afinidad de la IgE. Se postula como un tratamiento posible para la dermati-
tis atópica; no obstante, en la actualidad faltan estudios que apoyen esta hipótesis.
Joshua y col.24 postulan que su experiencia en tres pacientes con DA fue exitosa
al utilizar OMA. La experiencia de Richard A. y col.25 en tres pacientes con DA
tratados con omalizumab fue negativa. Vigo26 trató a siete pacientes (entre 7 y 58
años de edad) con resultados beneficiosos para el tratamiento de la DA. Por el
momento ya se inició el manejo con este anticuerpo y se han obtenido resultados
satisfactorios, aunque se está en espera de publicar los reportes.
CONCLUSIONES
La dermatitis atópica generalmente es el inicio de todo un cortejo de manifesta-

ciones alérgicas subsecuentes; en muchas ocasiones incluso se convierte en un
padecimiento incapacitante por el prurito intenso y las lesiones subsecuentes. El
diagnóstico es fundamentalmente clínico y debe ser sospechado por el médico
ante un paciente con antecedente de atopia. Así, un adecuado abordaje redundará
en una mejoría de las condiciones generales del paciente, ya que se cuenta con
un arsenal terapéutico con un adecuado perfil de seguridad que, sobre todo, puede
tener una repercusión directa en evitar el desarrollo de otras manifestaciones alér-
gicas.
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6
Dermatitis de contacto
Esther Guevara Sanginés, Leticia Boeta Ángeles,
Rosa María Lacy Niebla
DEFINICIÓN
La dermatitis de contacto es la reacción inflamatoria de la piel que resulta de la

exposición a diversas sustancias. Esta reacción inflamatoria se puede producir
por dos mecanismos principales: el daño directo a los tejidos producido por agen-
tes irritantes (ácidos o álcalis), conocido como dermatitis de contacto irritativa
(DCI), o bien por una reacción inflamatoria mediada inmunitariamente, conocida
como dermatitis de contacto alérgica (DCA).
EPIDEMIOLOGÍA
La prevalencia en la población general varía de 1.7 a 10.6%. Constituye de 5 a

10% de las consultas dermatológicas. Afecta a todas las razas, aunque la negra
es más resistente, y se presenta en ambos sexos, con un ligero predominio por el
sexo femenino.
Se reporta una frecuencia de 5 a 9% en los hombres y de 13 a 15% en las muje-
res. Como enfermedad ocupacional puede ocurrir entre 30 y 80% de las enferme-
dades ocupacionales de la piel.
Los dermatólogos y médicos del trabajo del Reino Unido estiman una inciden-
cia anual de dermatitis de contacto ocupacional de 1.3 por cada 10 000 trabajado-
res, con un impacto económico importante y una pérdida de cuatro millones de
57
días laborados por año debido al ausentismo que resulta de enfermedades cutáneas
relacionadas con el trabajo, con un costo aproximado de 200 millones de libras.
En México la causa más frecuente de dermatitis de contacto irritativa en muje-
res se debe a la exposición a detergentes contenidos en los productos de limpieza,
mientras que la de dermatitis de contacto alérgica se debe al níquel contenido en
la joyería de fantasía. En los varones se debe al cromo contenido en el cemento
utilizado en la industria de la construcción. De las causas de dermatitis en párpa-
dos, la DCA representa 74%, en contraste con 1% de la DCI, según lo que observó
Gum en un estudio de 203 casos.
ETIOPATOGENIA
Es producida por cualquier sustancia aplicada sobre la piel; en algunos casos las
sustancias son depositadas en la piel por partículas suspendidas en el aire, lo cual
se conoce como dermatitis aerotransportada.
Existen dos mecanismos por los cuales se puede producir la dermatitis de con-
tacto: por acción y daño directo sobre la piel por sustancias irritantes, conocida
como dermatitis de contacto por irritantes primarios, dermatitis “venenata” o der-
matitis de contacto irritativa. El segundo mecanismo involucra una reacción in-
munitaria principalmente de hipersensibilidad tardía tipo IV, conocida como der-
matitis de contacto alérgica, y en menor proporción una reacción inmunitaria tipo
I, conocida como urticaria de contacto.
En la DCI el daño a la piel se produce dependiendo de la susceptibilidad indivi-
dual, las características fisicoquímicas de las sustancias pH (acidez y alcalini-
dad), la concentración y el tiempo de exposición; un irritante fuerte siempre dañará
la piel de cualquier individuo desde el primer contacto, por ejemplo, el ácido clor-
hídrico a saturación; la sustancia que es un irritante débil causa irritación por efecto
acumulativo y por acción repetida y prolongada, por ejemplo, los detergentes.
El ácido clorhídrico, el ácido fluorhídrico, el hidróxido de sodio y el hidróxido
de potasio son irritantes primarios comunes de la industria química. El amoniaco
en heces y orina (que producen dermatitis del área del pañal), los ácidos orgánicos
encontrados en vegetales (como la ortiga) o animales celenterados (como las me-
dusas), los productos industriales, los tintes plásticos, los limpiadores, los disol-
ventes, las resinas y los medicamentos (como el permanganato de potasio, la vio-
leta de genciana, el mercurio contenido en el MerthiolateR y el timerosal)
también pueden inducir DCA.
La dermatitis por sensibilización o alérgica depende de varios factores. En la
susceptibilidad del individuo en donde se han demostrado alteraciones en genes
de sustancias inflamatorias, como las citocinas, se requiere sensibilización previa
Dermatitis de contacto 59
con una sustancia de bajo peso molecular, conocida como hapteno, que al interac-
tuar con proteínas de la piel funciona como antígeno, despertando una respuesta
inmunitaria de piel. La respuesta inmunitaria se desencadena después de que el
antígeno formado es procesado por las células de Langerhans y viaja hasta los
ganglios linfáticos regionales, donde se presenta a los linfocitos T en la zona pa-
racortical. Los linfocitos T, mediante una serie de respuestas con producción de
citocinas, envían señales para que se guarde la memoria y cuando el individuo
se vuelva a exponer a la misma sustancia se monte una respuesta inmunitaria de
memoria, produciendo inflamación en la zona nuevamente expuesta. Esta sensi-
bilización hace que proliferen células T efectoras y con memoria.
El papel de cualquier hapteno en la DCA depende de su estructura química tri-
dimensional, su lipofilidad y su afinidad de unión a proteínas.
Este proceso se lleva a cabo entre 18 y 96 h y se conoce como fase de inducción
y elicitación; es una reacción de hipersensibilidad mediada por células. Los linfo-
citos T sensibilizados reconocen alergenos, lo que origina una transformación
blástica y proliferación clonal con liberación de mediadores de la inflamación;
las células que participan en esta serie de reacciones son células de Langerhans,
linfocitos, neutrófilos, monocitos y basófilos. Puede haber reacción cruzada con
productos relacionados. Otras células que se ha identificado que tienen cierta ac-
ción durante la inflamación son los queratinocitos, pues se ha demostrado que
pueden producir citocinas, células B, células natural killer y Treg.
Papel específico de las células y las citocinas

involucradas en el desarrollo de la DCA
Células de Langerhans
Son el componente central del sistema inmunitario en el epitelio epidérmico; se

conocen como células dendríticas, y fueron descubiertas por Paul Langerhans en
1868; su principal función es procesar y presentar antígenos, y expresar molécu-
las del complejo mayor de histocompatibilidad clase II y moléculas de adhesión
intercelular (ICAM–1). Una vez que procesan los antígenos retraen sus dendritas
de los espacios intercelulares entre los queratinocitos y migran a los ganglios lin-
fáticos, para lo cual los queratinocitos liberan IL–1a y TNF–a. Después de la ex-
posición a un hapteno la densidad de las células de Langerhans disminuye 50%
en 24 h debido a su migración. Después de este proceso las células de Langerhans
(CL) maduran y se vuelven más eficientes como células presentadoras de antíge-
nos. La expresión de las moléculas de superficie es importante para la activación
y proliferación eficiente de las células T en los ganglios. Estas células T circulan
por el cuerpo durante la fase de elicitación y llegan al epitelio para responder a
la nueva exposición de los haptenos. Además de la IL–1 y el TNF–a, participan

quimiocinas, que son cruciales en la migración de CL a la dermis y de ésta a los
vasos linfáticos y luego a los ganglios.
Queratinocitos
Tienen un papel central en la patogénesis de la DCA; pueden producir TNF–a

después de la exposición a haptenos y tienen receptores a IL–1a derivados de las
CL, lo que permite la expresión de TNF–a —segunda señal necesaria para que
las CL se activen y migren. El queratinocito puede expresar ICAM–1 en presen-
cia de interferón gamma (IFN–g). Las células T, fuente de IFN–g, expresan
CD11, que se une a ICAM–1 en los queratinocitos, facilitando la infiltración de
células T en la epidermis. En respuesta al INF–g, los queratinocitos regulan la
expresión de moléculas del complejo mayor de histocompatibilidad clase II y
expresan moléculas de superficie CD80 o CD86, lo cual es importante como se-
ñal secundaria para la activación de la respuesta inmunitaria antígeno–específica.
Los queratinocitos son capaces de suprimir y regular la reacción inmunitaria me-
diante la expresión de IL–16 implicada en la migración de las células T CD4++,
que funcionan suprimiendo la respuesta de hipersensibilidad; lo anterior indica
que los queratinocitos son reguladores centrales de la DCA.
Linfocitos T
Los linfocitos T en los ganglios se activan y tienen una expansión clonal durante
la fase de sensibilización; entonces estas células T pasan a la circulación sanguí-
nea y quedan en la piel hasta que hay una nueva exposición al mismo hapteno.
La fase de elicitación se presenta entre 48 y 72 h después de la exposición al hap-
teno, lo que representa una reacción de hipersensibilidad retardada. Aunque los
efectores de la reacción de hipersensibilidad retardada son los linfocitos T CD4+,
los efectores primarios de la DCA son los linfocitos T CD8+. La IL–12 exacerba
las reacciones de hipersensibilidad, suprimiendo las citocinas reguladoras IL–4 e
IL–10; así, la IL–12 se produce por las CL y estimula el desarrollo de células T en
favor de la respuesta Th1, regulando la producción de IFN–g en las células T. Aun-
que el INF–g es una citocina Th1 producida principalmente por células CD4+, se
ha demostrado que se puede producir por las células T CD8+, lo que aumenta la
infiltración mononuclear y regula la expresión de ICAM–1, importante en la qui-
miotaxis, y a su vez aumenta la expresión de moléculas del complejo mayor de
histocompatibilidad clase I, fundamental en la presentación de antígenos.
Se ha demostrado la presencia de otras células, como las células NKT, células
Treg, natural killer y células B, así como de otras citocinas, aunque su función
durante la respuesta inmunitaria en la DCA no está del todo dilucidada.
Son factores de predisposición y agravantes la humedad, sudoración, la higie-

ne personal deficiente, la exposición a radiación ultravioleta (UV), el trauma fí-
sico, la región anatómica, la oclusión y la predisposición genética. Aún está en
controversia si la atopia es un factor de predisposición o no; según Spiewak, esto
último se ha generado por la diferencia en los criterios utilizados en los estudios
para comparar atópicos contra sujetos sanos; en su estudio no hay mayor predis-
posición entre los atópicos para el desarrollo de DCA.
Sustancias involucradas en la dermatitis de contacto alérgica

El ambiente mundial brinda la exposición a más de 85 000 químicos. Cualquier
sustancia puede irritar o producir alergia ;sin embargo, alrededor de 3 700 son las
que se han identificado como alergenos o contactantes. Las más frecuentes han
sido descritas en diferentes series para diferentes zonas.
Los 10 alergenos más frecuentes identificados en EUA son el níquel, la neomi-
cina, el bálsamo de Perú, las mezclas de fragancias, el timerosal, el tiosulfato de
sodio, el quaternium 15, el formaldehído, la bacitracina y el clorhidrato de cobal-
to. Se puede presentar reacción cruzada con productos relacionados.
Las sales de cromo se pueden encontrar en el cemento; el níquel en la joyería
de fantasía, las cremalleras, las hebillas y las monedas; el cobalto en pigmentos,
detergentes, lubricantes, insecticidas, tintes y fertilizantes; las sales de mercurio
y el oro en medicamentos; la parafenilendiamina se encuentra en los tintes para
el pelo; y el hidróxido de aluminio en desodorantes, látex y guantes.
Fotocontacto: fotoalergia y fototoxicidad

Cuando las sustancias se transforman en alergenos por efecto de la radiación
ultravioleta se produce la dermatitis de fotocontacto alérgica o fotoalergia. En el
caso de que una sustancia se active con luz UV y produzca daño directo tisular
por la formación de radicales libres sin una respuesta inmunitaria se produce una
dermatitis de fototoxicidad, como es el caso de la dermatitis de Berloque o fitoto-
xicidad producida por las furocumarinas y 5 metoxipsoraleno, contenidos en al-
gunas plantas. Existen agentes que pueden producir los dos tipos de respuesta,
tanto fototóxica como fotoalérgica, ante su aplicación dependiendo del indivi-
duo; tal es el caso de los antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
CUADRO CLÍNICO
Tanto la DCI como la DCA se pueden presentar en forma aguda o crónica y pue-
den variar en intensidad o gravedad. La forma aguda es más frecuente en la DCI,
Figura 6–1. Dermatitis de contacto alérgica ocasionada por el níquel; es posible obser-
var pápulas y eritema en la zona de contacto de la hebilla de la correa del reloj.
y la crónica en la DCA, dependiendo de la exposición al agente causal. La derma-

titis aguda se manifiesta por eritema, pápulas (figura 6–1), inicialmente microve-
sículas hasta formar ampollas, y descamación hasta un verdadero eccema (piel
llorosa) con exudado importante (figura 6–2). La dermatitis crónica se manifiesta
por eritema, engrosamiento de la piel, descamación y acentuación en los pliegues
cutáneos, cuadro conocido como liquenificación (figura 6–3).
Figura 6–2. Es posible observar eritema, pápulas, vesículas y exudado (eccema) en la

dermatitis de contacto ocasionada por jabón quirúrgico.
Figura 6–3. Nótense el engrosamiento de la epidermis, las escamas y las costras en

la dermatitis de contacto crónica.
Ambas reacciones generalmente se limitan al sitio de aplicación del contac-

tante; sin embargo, la aplicación repetida de un alergeno puede producir un fenó-
meno conocido como IDE, en el que se presentan lesiones a distancia del sitio
original de aplicación del contactante. Por otra parte, las dermatitis aerotranspor-
tadas se pueden presentar en forma diseminada o generalizada dependiendo de
las zonas de depósito de partículas suspendidas en el aire.
Las reacciones de fototoxicidad (figura 6–4) y fotoalergia se limitan a la zona
de aplicación del contactante y de exposición solar; orienta mucho hacia el diag-
Figura 6–4. Reacción de fototoxicidad a una crema con piroxicam posterior a exposi-
ción solar.
Figura 6–5. Fitofotodermatitis. Se puede apreciar la distribución de lesiones en líneas

y en algunas zonas de hiperpigmentación en un paciente que se aplicó loción con esen-
cia de cítricos.
nóstico la afección en zonas fotoexpuestas, principalmente de la cara, la “V” del

escote, el cuello, los brazos y las piernas, debido al uso de falda. En la fototoxici-
dad generalmente la afección se limita a los sitios de exposición solar y del con-
tactante, pero la fotoalergia puede presentar el fenómeno de IDE. Al resolverse
la fitofotodermatitis puede quedar una mancha hiperpigmentada durante varios
meses (figura 6–5).
El síntoma principal de la dermatitis de contacto es el prurito, pero en algunos
casos se puede presentar ardor o sensación de quemadura.
La distribución y la topografía pueden orientar al posible contactante, por
ejemplo, en las axilas se puede deber a la aplicación de desodorante (figura 6–6).
En los adultos la dermatitis del lóbulo de la oreja sugiere el contacto con ní-
quel, contenido en la joyería; en las manos se debe al uso de guantes; en sitios de
contacto con el elástico de la ropa sugiere alergia a plástico; y la localización en
la cara indica dermatitis por cosméticos o artículos de uso personal.
Los contactantes más frecuentes en los niños incluyen la saliva (en la cara de
los lactantes), la orina, las heces fecales y los materiales y perfumes de pañales
(en la zona del pañal) (figura 6–7).9,16 Los materiales del calzado afectan los pies,
lo cual se puede distinguir por la zona sana del espacio interdigital. Las lesiones
en el abdomen se pueden deber a botones metálicos y cierres, mientras que los
piercings afectan cualquier sitio anatómico, así como los colorantes de tatuajes
(colorante amarillo con cadmio) y la hena (que contiene p–fenilendiamina). Los
medicamentos con yodo, los antibióticos, las sulfonamidas, la neomicina, el clo-
ranfenicol, los mercuriales (MerthiolateR), el timerosal y los anestésicos pueden
Figura 6–6. Dermatitis de contacto en la axila ocasionada por un desodorante.
dañar cualquier sitio. En los pacientes hospitalizados con frecuencia se produce

dermatitis de contacto debido al uso de cintas adhesivas de plástico o colofonio
(figura 6–8).
En México, como en otros países, ha adquirido auge el uso de diversas plantas
con fines medicinales, pero cabe destacar que éstas producen un sinnúmero de
dermatitis de contacto irritativa, alérgica, fototoxicidad y fotoalergia.
Figura 6–7. Dermatitis en el área del pañal, con eritema, edema y erosiones.
Figura 6–8. Dermatitis de contacto por pegamento de parches para monitoreo.
DIAGNÓSTICO
La historia clínica completa con una exploración que detalle la topografía, el tipo
de lesiones y la anamnesis adecuada con el antecedente de contacto orientan mu-
cho hacia el diagnóstico. La profesión es muy importante, sobre todo en los casos
en los que las manos están afectadas. Es muy importante el interrogatorio de ma-
teriales y productos que se manipulan durante el trabajo, así como los hábitos y las
aficiones. El interrogatorio debe ser fino y persistente; con frecuencia las perso-
nas olvidan o niegan la aplicación de sustancias, porque no creen que un remedio
naturista o un medicamento pueden enfermar. En algunos pacientes es necesario
hacer estudios complementarios para un diagnóstico certero y la identificación
del contactante, en especial en los pacientes con exposición a varias sustancias;
este aspecto es de gran importancia, sobre todo en la medicina laboral.
Pueden ser diagnósticos diferenciales la dermatitis seborreica, la dishidrosis
y las tiñas, las cuales se pueden excluir mediante estudios complementarios.
La dermatitis de contacto por irritantes primarios se presenta desde el primer
contacto; depende de la concentración de la sustancia y del tiempo de permanen-
cia, generalmente es una dermatitis aguda, no hay factores inmunitarios involu-
crados, no hay IDE y no hay transferencia pasiva.
La dermatitis de contacto alérgica no se presenta en todas las personas, no apa-
rece desde la primera vez, requiere sensibilización inmunitaria, no depende de
la concentración de la sustancia ni del tiempo de permanencia, es mediada por
linfocitos T, puede haber IDE y hay transferencia pasiva.
Los estudios complementarios incluyen biopsia de piel, pruebas de parche y

prick test; estas últimas constituyen piedras angulares para la identificación de
la sustancia agresora. En caso de sospechar la presencia de tiñas como diagnósti-
co diferencial se puede recurrir a un estudio micológico con hidróxido de potasio,
el cual es de gran utilidad.
Datos histopatológicos
En la dermatitis aguda se observa edema intercelular, conocido como espongio-

sis, que puede evolucionar a la pérdida de cohesión en las uniones intercelulares
(desmosomas), con la consecuente formación de vesículas o ampollas, depen-
diendo del grado de gravedad. En la dermis se observa un infiltrado inflamatorio
con predominio de linfocitos y eosinófilos (figura 6–9).
En los casos de dermatitis crónica se observa engrosamiento de la capa córnea
(hiperqueratosis), acantosis y aumento del número de capas de queratinocitos en
la epidermis; en la dermis se observa edema e infiltrado inflamatorio mixto de
linfocitos y polimorfonucleares, y algunos eosinófilos.
En la dermatitis de contacto por irritantes la histopatología varía según el gra-
do de daño producido por sustancias irritantes, que van desde la espongiosis leve
Figura 6–9. Espongiosis y formación de vesículas en la epidermis, así como infiltrado

inflamatorio perivascular en la dermis superficial.
con mínima infiltración perivascular de linfocitos y escasos neutrófilos hasta la

necrosis importante, cuya profundidad varía según la penetración del irritante.
Los linfocitos encontrados son principalmente CD4 y las células de Langerhans
se encuentran en la dermis superficial o las zonas perivasculares, persistiendo en
la dermis durante un largo periodo. En las dermatitis por irritantes crónicas se ob-
serva acantosis.
En los estadios tempranos la DCA se caracteriza por espongiosis marcada en
las capas profundas de la epidermis. Posteriormente se forman vesículas en dife-
rentes niveles de la epidermis. En la dermis superficial se observa un infiltrado
denso de linfocitos, macrófagos y células de Langerhans alrededor del plexo su-
perficial. Generalmente hay eosinófilos, un dato que diferencia este patrón histo-
lógico de otras entidades y de la DCI. En los casos crónicos se observan escamas,
costras e hiperplasia epidérmica; la espongiosis disminuye y se puede observar
fibrosis leve en la dermis papilar.
Pruebas epicutáneas del parche y de prick
Las pruebas cutáneas, como forma de diagnóstico en alergia, fueron introducidas

por Blackley en 1865, cuando escarificó su antebrazo y depositó polen de centeno
en él. La técnica de prick fue descrita por primera vez por Lewis y Grant en 1924,
pero su uso se extendió gracias a Pepys en 1975.
Las pruebas epicutáneas de parche constituyen un apoyo para el diagnóstico
etiológico de la dermatitis de contacto. Consisten en parches ocluidos por 48 h
que se retiran en ese plazo; se efectúan lecturas a los dos o cuatro días, graduando
la reacción positiva en cruces, que incluyen: + eritema, ++ eritema e infiltración,
+++ eritema, infiltración, pápulas y vesículas. En 30% de los casos se requiere
una revisión a los siete días para la interpretación de los resultados de ciertas sus-
tancias.
La serie estándar de alergenos puede identificar la causa en aproximadamente
50% de los casos; los restantes requieren series adicionales de alergenos, los cua-
les varían según el país y las actividades laborales y personales. En casos especia-
les se puede requerir la aplicación de las pruebas con productos de higiene y uso
personal, según la circunstancias del caso.
La prueba prick hace una lectura cutánea inmediata, por lo que es útil para con-
firmar una sospecha diagnóstica clínica de una forma simple, rápida y de bajo
costo, con una alta sensibilidad. Se realiza en la superficie volar del antebrazo y
ocasionalmente en la espalda. El paciente no debe estar tomando medicamentos
que puedan interferir con la interpretación de resultados. Se marcan y numeran
los puntos en los que se realizarán las pruebas con un espacio mínimo de 2 cm,
para impedir la coalescencia de las reacciones positivas. Se deposita una gota de
los diferentes extractos alergénicos, se introduce una lanceta (punta de 1 mm) y

se realiza una puntura de la epidermis a través de la gota, presionando en sentido
perpendicular durante un segundo para evitar el sangrado. Con un pañuelo se reti-
ra la solución sobrante un minuto más tarde. Con este procedimiento se introdu-
cen 3.3 x 10–6 mL de solución en la epidermis. Como control negativo se usa una
solución glicerosalina a 50% para descartar falsos positivos producidos por el
propio traumatismo o por dermografismo. Se debe realizar una prueba con solu-
ción de histamina en dosis de 10 mg/mL como control positivo. La reacción que
se debe tomar en cuenta es la pápula que se obtiene entre 15 y 20 min. La lectura
se realiza midiendo y multiplicando los diámetros mayor y menor, para compa-
rarlos con los controles.
Antes y durante la realización de la prueba prick se debe contar con un equipo
de reanimación entrenado para manejar una reacción sistémica. Asimismo, se de-
ben realizar las pruebas en piel sana, evaluar el dermografismo y tener en cuenta
la medicación del paciente; no son confiables los estudios realizados en pacientes
que toman más de 20 mg de prednisona al día; el astemizol es capaz de suprimir
++++ entre 5 y 40 días la reacción adecuada.
TRATAMIENTO
El punto más importante es evitar el contacto con el agente que ocasionó la der-
matitis.
En el caso de la dermatitis aguda eccematosa su sugiere el uso de fomentos
secantes dos veces al día durante cinco minutos, ya sea con agua de manzanilla,
solución de Burow (acetato de calcio y sulfato de zinc; diluir un sobre en 1 L de
agua fría hervida) o solución de sulfato de cobre a 1% (diluir 1 g de sulfato de
cobre en 1 L de agua fría y hervida).

Aplicar corticosteroides tópicos de mediana potencia (mometasona, desonida,
prednicarbato, metilprednisolona, acetónido de fluocinolona o fluticasona) dos
veces al día, para ayudar a disminuir la inflamación y el prurito.
En el tratamiento de la DC se ha demostrado la eficacia tópica de los inhibido-
res de calcineurina, como pimecrolimus y tacrolimus en diferentes concentracio-
nes; sin embargo, no hay que olvidar su potencial irritativo.
Los antihistamínicos H1 ayudan a controlar el prurito. Para evitar el rascado
durante el sueño se prefieren los sedantes, como la clorfeniramina en dosis de 4
mg cada ocho horas y la hidroxicina en dosis de 10 a 25 mg cada ocho horas. Se
prefieren los no sedantes o de segunda generación durante el día, como la lorata-
dina en dosis de 10 mg cada 24 h, la fexofenadina en dosis de 120 a 180 mg cada
24 h y la levocetirizina en dosis de 5 mg cada 12 h.
En la fitofotodermatitis o dermatitis de fotocontacto se usan corticosteroides

para controlar la inflamación, mientras que la pigmentación residual puede remi-
tir si se evitan las exposiciones solares subsecuentes y se aplica crema con urea
a 10% durante varios meses.
En casos seleccionados puede ser útil el uso de fototerapia PUVA para el ma-
nejo de la dermatitis de contacto. Se sugiere el uso de prednisona de 1 mg/kg de
peso al día en casos severos muy diseminados, así como azatioprina y ciclospori-
na en casos resistentes al uso de esteroides. También se ha sugerido el uso de ra-
yos Grenz en dermatitis de contacto crónica en las manos.
Si hay infección bacteriana sobreagregada en la zona afectada se deben usar
antibióticos específicos para el tratamiento de la complicación.
PRONÓSTICO
El pronóstico de las DCI y la DCA es bueno en tanto se evite la exposición a los

agentes causales. Si esto no sucede, pueden evolucionar a una dermatitis crónica
de difícil manejo que muy rara vez pone en riesgo la vida del paciente; sin embar-
go, puede limitar mucho su calidad de vida, sobre todo en el aspecto laboral. Es
importante explicarle a los pacientes que la DCA se presentará siempre que se
expongan a la sustancia causal, aun después de una remisión por varios años.
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7
Alergia al látex
INTRODUCCIÓN
El número de consultas de los individuos con reacciones alérgicas y no alérgicas

al látex ha ido en aumento. Las reacciones relacionadas con la exposición a este
material abarcan tres amplias categorías: dermatitis irritativa (que se relaciona
con la sequedad de la piel), dermatitis de tipo alérgico (hipersensibilidad tipo IV
que se relaciona más frecuentemente con los algunos componentes que actúan
como aceleradores y no aceleradores de la goma del látex) y alergia al látex natu-
ral (hipersensibilidad tipo 1). La última se puede manifestar como dermatitis de
contacto, rinoconjuntivitis, asma y de vez en cuando reacciones graves, como la
anafilaxia. Es así como la alergia a los componentes naturales del látex es la preo-
cupación más seria de los trabajadores de la salud, ya que existen reportes de pre-
valencia hasta en 12% de los mismos con diversas manifestaciones clínicas, que
van desde rinoconjuntivitis (6%) hasta asma profesional (de 10 a 18%).
La alergia a este material ha crecido sustancialmente, dado el mayor uso de
guantes del látex y la detección oportuna basada en diversos estudios diagnósti-
cos a finales de la década de 1980 y principios de la de 1990.
EPIDEMIOLOGÍA
El predominio de la sensibilización al caucho natural entre los trabajadores médi-

cos se extiende de 5 a 17%, según lo estimado por pruebas de prick o la medición
de anticuerpos específicos de inmunoglobulina E (IgE).
73
Los guantes pueden tener dentro del talco aplicado para su utilización peque-
ñas partículas de látex que los hacen más antigénicos; existen pruebas de que al
disminuir las partículas pulverizadas derivadas del látex en los guantes disminu-
yen significativamente la sensibilización y las reacciones adversas en personas
previamente sensibles, hasta llegar a presentarse sólo en 0.6%. Sin embargo, evi-
tar la exposición a los componentes de la goma natural no evita por completo los
problemas de salud, puesto que se han reportado casos de cruces antigénicos con
algunos alimentos y otros productos que pueden contenerlo (pinturas, globos,
preservativos, calzado, etc.).
FISIOPATOGENIA
El látex se deriva del citosol de las células lactíferas del árbol Hevea brasiliensis;
es un polímero de síntesis intracelular, llamado caucho natural, formado por va-
rias proteínas, las que explican aproximadamente 2% de la presencia de savia
cruda e incluyen los antígenos responsables de causar la sensibilización a la goma
natural. Durante la producción de objetos de goma se añaden retardadores, acele-
radores, antiozonantes, conservadores, plastificadores y antioxidantes que cons-
tituyen de 2 a 3% del producto y son los responsables de las respuestas irritativas.
A la fecha se han identificado más de 240 polipéptidos, de los cuales en 60 se
ha comprobado su antigenicidad; 80% de los individuos sensibilizados con reac-
ciones de hipersensibilidad tipo 1 presentan IgE específica a Hevb1, Hevb2,
Hevb3, Hevb4, Hevb5 y Hevb6, que tienen un peso molecular de 14 a 57 kD; to-
dos ellos son determinantes mayores.
CUADRO CLÍNICO
El cuadro clínico de la alergia al látex es variado. Debido a la sensibilización por

vía cutánea el paciente puede presentar urticaria en las zonas de contacto, caracte-
rizada por prurito localizado, eritema y aumento de volumen en las manos luego
de la exposición a los guantes; se puede presentar también en la boca, sobre todo
en los niños (inflar globos), y en los genitales, en el caso de los adultos que utili-
zan preservativos.
Como se explicó, existe cierto grado de pulverización de proteínas del látex
mezcladas en el talco que se les adiciona a los guantes, lo cual permite que exista
una sensibilización y manifestaciones en las vías respiratorias, como rinoconjun-
tivitis o asma laboral. Los síntomas nasales y oculares pueden preceder la apari-
ción del asma por varios meses o años.
Alergia al látex 75
El cruce antigénico de los componentes del látex con ciertos alimentos es bien
conocido; se sabe que 70% de los pacientes con alergia al látex tienen IgE especí-
ficas contra diversas frutas, pero se estima que sólo 43% de ellos presentan reac-
ciones al consumirlas. Entre las frutas que se ha descrito que pueden tener cruce
antigénico destacan el plátano y la piña (profilinas de 14 kD con una homología
entre 71 y 84 con la profilina del látex Hevb8). Por otra parte, el aguacate compar-
te una homología mayor de 70% con el Hevb11; otros frutos relacionados son la
castaña, el kiwi, el melón, la sandía, la cereza y el tomate. Los síntomas que apa-
recen después del consumo de estas frutas varían desde prurito y edema de la mu-
cosa de los labios y la orofaringe (síndrome perioral) hasta urticaria, angioedema
o choque anafiláctico en raros casos.
La dermatitis de contacto, ya sea irritativa o mediada por hipersensibilidad
tipo IV, es una reacción observada con frecuencia. Las manifestaciones clínicas
se caracterizan por eritema, prurito, edema perilesional, fisuras y descamación
fina en las áreas de contacto. Ante la exposición repetida pueden aparecer lique-
nificación e hiperpigmentación de las zonas expuestas. Es importante destacar
que en casos de hipersensibilidad tipo IV la reacción no se presenta inmediata,
sino hasta 48 h después del contacto; la de tipo irritativo se puede presentar minu-
tos después de la exposición y está representada con frecuencia por irritación me-
cánica o por el pH alcalino de los guantes con polvo lubricante, así como la reac-
ción tipo IV está frecuentemente asociada a ciertos haptenos, como el Thiurams,
los carbamatos, el benzotiazol y los fenoles.
Se calcula que las reacciones anafilácticas debidas al látex son la segunda cau-
sa de anafilaxia durante la anestesia general. El cuadro clínico se caracteriza por
urticaria generalizada, angioedema, edema de glotis, broncoespasmo con dificul-
tad respiratoria severa e hipotensión. Los grupos de riesgo a esta reacción son los
trabajadores de la salud alérgicos al látex con IgE elevada para alguno de sus
componentes, los individuos con antecedentes familiares de atopia aun sin el
diagnóstico de alergia al látex, así como los niños y las mujeres que precisan ciru-
gías repetitivas para corrección de espina bífida o procedimientos ginecoobstétri-
cos, respectivamente. También se han registrado reacciones anafilácticas por el
uso de sondas o catéteres que contienen látex, así como la exposición a alimentos
con grandes cantidades de sus alergenos (manipulación y preparación de los ali-
mentos con guantes de látex en algunos restaurantes).
DIAGNÓSTICO
Es importante establecer el diagnóstico de alergia al látex de manera temprana,

para evitar probables complicaciones mayores, como es el choque anafiláctico
durante procedimientos quirúrgicos o invasivos con sondas o catéteres que con-

tienen látex, ya que en la actualidad existen mas de 40 000 artículos que incluyen
este material dentro de su composición.
Existen diversas pruebas para comprobar el diagnóstico una vez que se tiene
la sospecha clínica brindada por los datos recabados en el interrogatorio y la ex-
ploración física del paciente afectado. Entre esos procedimientos se encuentran
las pruebas cutáneas con el método de prick, que tienen una sensibilidad de 95%
y utilizan alergenos o determinantes mayores del látex. La medición de la res-
puesta cutánea se puede realizar con pruebas intradérmicas, aunque está entrando
en desuso, debido a su alta frecuencia de reacciones serias adversas, así como de
falsos positivos. El diagnóstico de síndrome perioral por cruce antigénico a frutas
puede ser corroborado mediante la prueba cutánea de prick con alergenos estan-
darizados o bien con el método conocido como prick–prick. Si existe evidencia
de hipersensibilidad tipo IV se deberán realizar las pruebas de parche con lectura
a las 48 y a las 72 h.
Los estudios in vitro aún tienen una sensibilidad menor a las pruebas cutáneas
directas (50 a 80%, según reportan diversas series). Se llegan a presentar 20% de
falsos positivos debido al cruce antigénico con diversas frutas; sin embargo, los
títulos de anticuerpos IgE contra alguno de los alergenos del látex deberán ser to-
mados en cuenta como factor de riesgo de reacciones adversas serias durante un
proceso quirúrgico.
Las pruebas de provocación constituyen la regla de oro en los casos de rino-
conjuntivitis o asma laboral; no obstante, son riesgosas y no están internacional-
mente estandarizadas. Estas pruebas consisten en la exposición “controlada” al
látex por la vía en que se están presentando los datos de sensibilización (coloca-
ción de guante si es cutánea, con un control de guante de vinilo contralateral, o
bien exposición al polvo de los guantes en pequeñas cantidades, y realización de
pruebas de funcionamiento pulmonar, midiendo la probable variación del VEF1)
(figura 7–1).
TRATAMIENTO
Los individuos con hipersensibilidad tipo I o IV al látex deberán evitar como pri-
mer medida de prevención primaria la exposición al alergeno, así como conocer
todos los productos que pudieran contener dicho material.
La premedicación con antihistamínicos y corticosteroides no logra evitar la
ocurrencia de reacciones anafilácticas, por lo que no está recomendada. Por otra
parte, la inmunoterapia de desensibilización, aunque ya ha sido utilizada en algu-
nos países, hasta el momento no ha demostrado una adecuada seguridad para su
uso extensivo, aunque los resultados por el método sublingual son alentadores.
Ocupación (personal Reacción inmediata Pruebas cutáneas

de salud o exposición (5 a 20 min) al uso por método de
continua al látex de de guantes, prick a
algún producto). Historia preservativos u determinantes
cutánea, oral, nasal otros productos mayores de látex
o respiratoria baja de con látex
síntomas a la
exposición al látex Sí Agregar pruebas
cutáneas por
Presenta también método de prick
síntomas de a alimentos como
síndrome perioral plátano, aguacate,
kiwi, cereza
y tomate
Síntomas dérmicos
localizados que no Realizar pruebas
aparecen de manera de parche +
inmediata, pudiendo hipersensibilidad
hacerlo hasta 48 h tipo IV –
después de la probable reacción
exposición al látex o irritativa
algún producto que
lo contenga
Pruebas cutáneas
(prick)
Rinoconjuntivitis o Medición de IgE
asma laboral específica
relacionada con la Pruebas de
exposición al látex provocación
controlada
Figura 7–1. Algoritmo diagnóstico de alergia al látex.
Alergia al látex
Evitar contacto
No ¿Es personal de salud? Sí
Evitar alimentos con probable Evitar guantes de ese material

cruce antigénico (plátano,
kiwi, aguacate, etc.) Utilizar guantes sin talco y
debajo de los guantes de látex
Evitar utilización de guantes, guantes de algodón
fajas de ejercicio
Portar gafete, placa o distintivo
Utilizar preservativos sin látex donde se dé fe de esta
reacción
Portar gafete, placa o distintivo
donde se dé fe de esta reacción
Figura 7–2. Medidas de prevención para los pacientes alérgicos al látex.

Los trabajadores de la salud deberán utilizar guantes sin talco o sin lubricantes,
para evitar así la mayor alergenicidad, o bien utilizar guantes libres de látex (vini-
lo, neopreno, guayule, etc.), así como evitar preservativos comerciales que lo
contengan (utilizar materiales como poliuretano). Siempre es recomendable uti-
lizar brazaletes que identifiquen a los sujetos con alergia al látex u otros compues-
tos (figura 7–2).
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8
Urticaria
Carlos Lenin Pliego Reyes, Rodolfo Cano Jiménez,
Erika Patricia García Jiménez, Marco Antonio Muñoz Sánchez
Desde épocas remotas la urticaria se ha referido como una enfermedad “incierta”

y “compleja”, lo cual continúa vigente hasta nuestros días. Fue descrita por Hipó-
crates como el resultado de la exposición a un grupo de plantas “urticas”, de las
cuales se deriva su nombre actual. Sus síntomas pueden sugerir una enfermedad
alérgica, aunque en algunos casos se trata de una alteración autoinmunitaria o
idiopática. La lesión característica de la urticaria es la roncha, que se trata de una
alteración evanescente que generalmente aparece y desaparece en periodos de
minutos a horas y puede surgir en cualquier parte del cuerpo. El angioedema, una
manifestación de la urticaria, hace referencia a las alteraciones cutáneas producto
de la infiltración de células inflamatorias de la dermis, generada por mediadores
preformados de los mastocitos y los basófilos, presentándose en partes blandas,
sobre todo en la cara y la región genital.
La urticaria aguda (UA) se define tradicionalmente por la presencia espontá-

nea y recidivante de ronchas en un tiempo menor de seis semanas. La urticaria
crónica (UC) se define como la presencia de ronchas de forma espontánea por
más de seis semanas, durante todos los días o casi la mayoría de los días de la se-
mana. Es importante resaltar que, si los cuadros recidivan en periodos mayores
de seis semanas, se debe considerar al paciente como portador de UC.
Esta clasificación es útil, ya que la evaluación y el tratamiento son diferentes.
La forma aguda es más común en niños, adultos jóvenes y personas con historia
de atopia, mientras que la forma crónica suele prevalecer con mayor frecuencia
en las mujeres de la tercera y cuarta décadas de la vida, con una etiología más va-
riada.
81
EPIDEMIOLOGÍA
La urticaria aguda es una entidad común que se calcula que ocurre en 15 a 25%
de la población mundial. Constituye alrededor de 50% de la consulta de urgencia
relacionada con una enfermedad de la piel. En aproximadamente la mitad de los
casos se puede identificar la causa específica de la urticaria aguda, siendo la más
común la asociada con infecciones respiratorias, lo que explica hasta 39% de los
casos. Otras causas incluyen el uso de fármacos (antiinflamatorios no esteroideos
—AINE—, antibióticos, opiáceos e inhibidores de la enzima convertidora de an-
giotensina), infecciones parasitarias, mordidas de artrópodos y uso de medios de
contraste intravenoso.
Por otro lado, la frecuencia de urticaria crónica en niños es de 6 a 7% y en adul-
tos de 15 a 23%. La prevalencia en México es de 4.8% en la población en general,
de la cual 40% de los pacientes tienen urticaria sola, 11% sólo angioedema y 49%
padecen ambos síntomas.
CLASIFICACIÓN
Se puede clasificar de distintas formas; fisiopatológicamente hay tres grandes

grupos:
S Urticaria física: diversos estímulos inician las lesiones.

S Autoinmunitaria: condicionada por autoanticuerpos hacia el receptor de
alta afinidad de inmunoglobulina E (IgE) e incluso contra la IgE misma.
S Urticaria idiopática: no se han identificado los factores desencadenantes.
De acuerdo con el tiempo de evolución se clasifica en aguda, de menos de seis

semanas, y crónica, de más de seis semanas; a esta última se le llama persistente
cuando los periodos con ronchas son más prolongados que los tiempos sin ellas,
e intermitente cuando sucede lo contrario.
FISIOPATOLOGÍA
Existen mecanismos citotóxicos y no citotóxicos que explican la aparición de ur-

ticaria tanto aguda como crónica.
El mecanismo más estudiado es la liberación de mediadores preformados (his-
tamina) a partir de las células cebadas, los basófilos y los eosinófilos, la cual es
Urticaria 83
Primera
exposición
Alergeno Segunda
exposición
Célula Mastocito
dendrítica
IgE
IL–4
Th2 IL–13
IL–5 Linfocito B
Alergia Desgranulación
Eosinófilo
Vaso sanguíneo
Figura 8–1. El alergeno es presentado por medio de las células dendríticas a los linfoci-
tos B, que mediante mecanismos de inmunorregulación Th2 inician la producción de IgE
específica en contra del alergeno. La IgE específica se va a unir a los receptores de alta
afinidad para IgE que se encuentran en la superficie de los eosinófilos, los mastocitos
y las células cebadas, para que en una segunda exposición sobrevenga la desgranula-
ción de mediadores preformados.
desencadenada por un mecanismo de hipersensibilidad tipo I que requirió una

sensibilización previa por dichas células, desatando la respuesta a través de un
antígeno dirigido hacia la IgE (figura 8–1).
Dado que la histamina es el principal mediador preformado con propiedades

vasoactivas, promueve la aparición de eritema y edema e incremento de los refle-
jos axonales con la aparición de prurito (ronchas). Cuando la histamina alcanza
una concentración sérica de 120 ng/mL no sólo tiene propiedades vasodilatado-
ras, sino que también es quimiotáctica para los eosinófilos, aumentando la señali-
zación para la producción de interleucina (IL) 3, IL–5 y factor estimulante de co-
lonias granulocitos–macrófagos. Los reflejos axonales resultan de la interacción
de la sustancia P (no adrenérgica y no colinérgica) con las fibras tipo C cutáneas
mediante una conducción antidrómica.
La sustancia P actúa como potente vasodilatador y estimula la desgranulación
de mastocitos cutáneos para liberar una mayor cantidad de histamina y movilizar
lípidos de la membrana, promoviendo la activación de la vía del ácido araquidó-
nico y sus productos.
S Histamina
S Triptasa
S Cinasa
FA2
Fosfolípidos
Célula S IL–4
cebada S IL–5
Ácido araquidónico S IL–13
S TNF–a
S GM–CSF
Leucotrienos Prostaglandinas
Mediadores químicos Citocinas
Figura 8–2. Ante una segunda exposición a un alergeno provoca la desgranulación de

mediadores preformados (histamina, quimasa, triptasa) y a su vez inicia la activación
de la fosfolipasa A2, que movilizara fosfolípidos de la membrana iniciando la vía del áci-
do araquidónico con la producción de leucotrienos (lipooxigenasa) y prostaglandinas
(ciclooxigenasa). Asimismo, existe una señalización interna celular que da origen a la
transcripción de la señal a nivel nuclear con la producción de diversas citocinas (IL–4,
IL–5, IL–13, TNF, GM–CSF) que aumentan la inflamación y contribuyen a la migración
de diversas células al lugar afectado.
En la urticaria se ha visto una elevación de la prostaglandina D2, que es un

potente vasodilatador, así como de los leucotrienos C y D, que están relacionados
con un aumento de la permeabilidad vascular (figura 8–2).
Otro mediador muy importante en la aparición de las lesiones dérmicas es el
factor activador de las plaquetas (FAP), que se relaciona con el aumento de la per-
meabilidad vascular y es de 100 a 1 000 veces más potente que la histamina. Esta
sustancia se encuentra estrechamente ligada al desarrollo de la urticaria inducida
por frío. Asimismo, el sistema del complemento se encuentra involucrado cuan-
do es activado por cualquiera de sus vías y puede condicionar liberación de me-
diadores preformados, vasodilatación y migración celular, además de efugio de
materiales biológicos como endotoxinas, urato de sodio, cristales de pirofosfato,
colágeno insoluble, complejos de mucopolisacáridos, heparina y condroitín sul-
fato, que pueden aumentar las concentraciones del complemento (C5a) y desen-
cadenar así los cuadros de urticaria.
El factor Hageman, que participa en la cascada de la coagulación, se ha rela-
cionado en la activación y formación de bradicinina (poderoso péptido vasoac-
tivo); asimismo, contribuye en muchos casos a la aparición de esta patología.
Desde el punto de vista inmunitario, existen otros elementos que se encuentran
en estudio, como cofactores fisiopatológicos; dichos factores son las b quimioci-
Urticaria 85
nas, que sirven como quimiotácticos y activadores celulares, también denomina-

dos factores liberadores de histamina (HRF). Éstos se encuentran en los mastoci-
tos del árbol respiratorio y de la piel, y pueden mediar la desgranulación sin
requerir la unión del complejo alergeno–IgE–receptor. Dichas sustancias pueden
ser producidas por neutrófilos, plaquetas, mastocitos, macrófagos, etc. Estas qui-
miocinas no sólo liberan histamina, sino que también desempeñan un papel fun-
damental en la infiltración tardía de eosinófilos en las zonas de lesión. Entre los
más estudiados están los péptidos quimiotácticos de los monocitos (MCP 1–3),
RANTES, MIP 1 a y b (péptidos inflamatorios de los macrófagos).
Dado todo lo anterior, se puede decir que la histamina es el mediador primario
que condiciona edema y eritema. Sin embargo, también existen otros factores en
la génesis de la UC; cuando se relaciona con el sistema de complemento están
involucradas las proteínas C3a, C4a y C5a (anafilotoxinas), que condicionan la
activación directa de mastocitos; mediante complejos inmunitarios circulantes
(lupus eritematoso y enfermedad del suero) pueden activar el complemento e in-
crementar, en consecuencia, dichas proteínas.
Sin embargo, también se puede desencadenar urticaria por factores no inmuni-
tarios, como aquella que mediante diversos mecanismos condiciona desgranula-
ción de los mastocitos por parte de mediadores no IgE, tales como los factores
físicos y químicos, el alcohol, los medios de contraste o los medicamentos. Del
mismo modo, la condición que produce dicho fenómeno se desconoce; de hecho,
se ha relacionado con osmolaridad, toxinas y peso molecular.
Cuando se considera que el padecimiento es de tipo autoinmunitario ocurre ac-
tivación de la IgG hacia los mastocitos y los basófilos a través de la IgE o del re-
ceptor de IgE por mecanismos de reconocimiento cruzado. También, a través de
las subclases de IgG (IgG1 e IgG3), interactúan con el complemento desencade-
nando una reacción urticariana.
Una vez entendido cada uno de los mecanismos, se puede clasificar más am-
pliamente este padecimiento de acuerdo con los siguientes fenómenos que se des-
encadenan:
S Reacción de hipersensibilidad tipo I (por contacto o aeroalergenos).

S Reacción a medicamentos.
S Reacción a alimentos o aditivos de los mismos.
S Reacciones por transfusión.
S Reacciones causadas por insectos o sus productos.
S Infecciones crónicas.
S Enfermedades autoinmunitarias.
S Enfermedades malignas (neoplásicas).
S Causas físicas (reacciones condicionadas por frío, presión y vibración, y
factores solares, colinérgicos y acuagénicos, así como dermografismo).
S Pigmentación.
S Enfermedades hereditarias (déficit de C1q, inhibidores tipos 1 a 3 y defi-
ciencia de C3 inactivado).
S Urticaria crónica idiopática.
HISTOPATOLOGÍA
Sólo en condiciones de duda diagnóstica, o bien para la realización de protocolos

de investigación, se realiza un estudio histopatológico de las lesiones dérmicas.
Al realizar un estudio microscópico es posible encontrar dilatación de los pe-
queños vasos con escaso infiltrado linfocítico perivascular y vasodilatación de
los linfáticos de la dermis cuando se trata de alteraciones agudas. En el padeci-
miento crónico se encuentra un infiltrado perivascular no necrosante consistente
en linfocitos T, mastocitos, eosinófilos, basófilos y neutrófilos. Estos mismos ha-
llazgos se encuentran en el angioedema, pero lógicamente a nivel de la dermis
profunda y el tejido celular subcutáneo. La urticaria vasculítica se caracteriza por
daño vascular con fragmentación de neutrófilos, extravasación celular y edema
endotelial.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico es meramente clínico y sencillo debido a la frecuencia de apari-

ción de las lesiones dérmicas características (elevaciones cutáneas eritematosas,
pruriginosas, que blanquean a la presión, son evanescentes y pueden ser con-
fluentes) (figura 8–3); sin embargo, el mayor reto es establecer el diagnóstico
etiológico en los pacientes con cronicidad, debido a que las lesiones son evanes-
centes y puede suceder que en el momento de la visita médica el paciente se en-
cuentre sin lesiones. Por lo general la urticaria aguda no requiere mayor protocolo
de estudio; es fácil asociarla por medio de un interrogatorio exhaustivo al factor
desencadenante y responde fácilmente a los antihistamínicos.
En la UC se requiere una anamnesis dirigida, para tratar de detectar los agentes
probablemente desencadenantes. El interrogatorio es relevante, igual que en toda
patología, por lo que se debe dirigir de la siguiente manera:
S Antecedentes familiares y personales de autoinmunidad.

S Duración de la enfermedad.
S Tamaño, localización, aparición, duración y factores de provocación de las
lesiones.
Urticaria 87
Figura 8–3. Lesiones características de la urticaria (elevaciones dérmicas eritematosas

y confluentes).
S Estado de salud previo.

S Consumo de fármacos y complementos alimenticios o vitamínicos.
S Tipo de dieta, uso de conservadores y colorantes en la misma.
S Infecciones.
La exploración física debe ser completa, poniendo énfasis en la localización de

adenopatías, tumoraciones palpables, crecimiento tiroideo, etc. No se debe olvi-
dar la búsqueda intencional de dermografismo, el cual se trata de una forma co-
mún de la urticaria y es debido a la desgranulación de las células secundaria a
trauma menor, lo cual resulta ser normal hasta en 5% de la población.
Asimismo, si mediante el interrogatorio se detecta algún factor físico desenca-

denante, se deben realizar las pruebas pertinentes para corroborarlo dentro de la
exploración; por ejemplo, en la urticaria por frío se realiza el diagnóstico median-
te la prueba del hielo (figura 8–4). En la urticaria colinérgica está indicada la
prueba de metacolina o calor local, mientras que en las urticarias mecánicas es
necesario realizar pruebas como la exposición a vibración.
La presencia de angioedema puede tener implicaciones de gravedad de la en-
fermedad y de los síntomas.
Las lesiones que persisten durante más de 24 h son altamente sugerentes de una
vasculitis urticariana, que característicamente condiciona alteraciones dérmicas
que duran entre 36 y 48 h. Las ronchas son menos pruriginosas y las principales
molestias en los pacientes se refieren a sensación de ardor, malestar e hipersensi-
bilidad.
Figura 8–4. Urticaria por frío. Prueba del hielo.
Los estudios paraclínicos a realizar deben estar guiados por el interrogatorio

y la exploración física, es decir, no por más estudios que se le realicen al paciente
se encontrará fácilmente la causa de este padecimiento; de acuerdo con un metaa-
nálisis, los distintos estudios de laboratorio únicamente revelaron en 1.6% de la
población este tipo de urticaria. En general suelen recomendarse exámenes senci-
llos, como hemograma completo con diferencial para evidenciar la presencia de
eosinofilia, ya que en las enfermedades con hipersensibilidad tipo I puede existir
un aumento de tales células; también se ha relacionado con síndromes hipereosi-
nofílicos. Por otra parte, se deberán solicitar reactantes de fase aguda, entre ellos
la velocidad de sedimentación globular y la determinación cuantitativa del com-
plemento (dichos exámenes suelen relacionarse con autoinmunidad).
La pruebas para determinar la IgE específica (pruebas cutáneas o serológicas)
únicamente se indican si las lesiones aparecen en un periodo de 1 a 45 min des-
pués de la exposición a una sustancia específica.
Otros estudios, como el perfil tiroideo, la endoscopia con biopsia para deter-
minación de Helicobacter pylori, los anticuerpos antinucleares, la prueba de sue-
ro autólogo, los antígenos tumorales, etc., deberán ser considerados según los ha-
llazgos del interrogatorio y la exploración.
Es difícil poder confundir la lesión dérmica que condiciona la urticaria o el angio-

edema con otro tipo de patologías; sin embargo, se deben tomar en cuenta padeci-
mientos como la deficiencia de C1 inhibidor hereditario o adquirido, el síndrome
de Melkersson–Rosenthal, los abscesos inflamatorios, las tumoraciones cutáneas
(linfomas), el linfedema localizado, la celulitis, el prurigo por insectos y los trau-
matismos.
Urticaria 89
TRATAMIENTO
Dado que la etiología de la urticaria es múltiple, el tratamiento es diverso; se debe

tener en cuenta que en el caso de la urticaria crónica el principal objetivo es mejo-
rar la calidad de vida disminuyendo al máximo los brotes urticarianos.
Entre las medidas generales de tratamiento habrá que considerar y, de ser posi-
ble, eliminar la causa desencadenante (alimentos, aditivos, fármacos, frío, calor,
picaduras, etc.). Se debe implementar una dieta de eliminación suspendiendo du-
rante 10 días los alimentos que contienen polipéptidos o haptenos altamente anti-
génicos (nueces, pescados y mariscos) y los que favorecen la liberación de hista-
mina (chocolate, frutas como fresa y kiwi, huevo, café, mariscos, vinos de mesa
y lácteos). A los 10 días se comienza a incorporar un alimento cada tres días, ob-
servando si reaparecen las lesiones, en cuyo caso se debe suprimir de la dieta.
En los pacientes con urticarias físicas es útil la identificación de los agentes
detonantes de la enfermedad para evitarlos, lo cual representa casi siempre el úni-
co tratamiento necesario, aunque en algunos casos se requieren tratamientos es-
pecíficos adicionales. El consumo regular de cualquier antihistamínico no sedan-
te produce un alivio total de los síntomas del dermografismo severo.
Se debe entender que en esta patología, sea aguda o crónica, la piedra angular
en el tratamiento son los antihistamínicos, y que la respuesta a cada uno de ellos
está en función de la patología de la enfermedad; por ejemplo, en la urticaria por
frío se ve una mejor respuesta con la ciproheptadina, mientras que la urticaria co-
linérgica responde mejor a la hidroxicina. Cuando se eligen estos fármacos se re-
comienda indicar en combinación los de primera y segunda generaciones (cuadro
8–1). Asimismo, también se debe realizar un bloqueo H2 a base de cimetidina o
ranitidina.
Una urticaria adrenérgica responde al tratamiento con betabloqueadores, los
cuales se pueden utilizar tanto para realizar el diagnóstico como para prevenir los
ataques. La urticaria por presión tiene poca respuesta a los antihistamínicos, por
lo que requiere tratamiento con corticosteroides y AINE.
El tratamiento de la urticaria solar consiste en evitar la exposición a la luz solar
y el uso de ropa protectora y pantallas solares. El manejo de la urticaria acuagéni-
ca comprende barreras protectoras y tratamiento previo con antihistamínicos.
Cuando existen pruebas de autoinmunidad o mala respuesta al tratamiento se
pueden utilizar prednisona, levotiroxina, hidroxicloroquina, concentrados de C1
inhibidor, etc.
También se ha propuesto el uso de inhibidores específicos de la ciclooxigena-
sa–2 en el tratamiento de la UC, ya que bloquean en mayor proporción a las pros-
taglandinas proinflamatorias que a las que tienen un efecto antiinflamatorio.
Cuando se decide utilizar esteroides se debe considerar que éstos no inhiben
la liberación de los factores preformados de los mastocitos, aunque suprimen múl-
Cuadro 8–1. Grupos de antihistamínicos

Primera generación Segunda generación
1. Alquilamina
Bromfeniramina Acrivastina
Clorfeniramina
Dimetindeno
Fenilamina
Triprolidina
2. Piperazinas
Buclizina Cetirizina
Ciclizina Levocetirizina
Hidroxicina
Meclizina
Oxatomida
3. Piperidinas
Azatadina Astemizol
Ciproheptadina Elastina
Fexofenadina
Loratadina (desloratadina)
4. Etanolaminas
Carbinoxamina
Clemastina
Difenhidramina
Dimenhidrinato
5. Etilendiamina
Antazolina
Pirilamina
Tripelenamina
6. Fenotiazinas
Prometazina
Metodilazina
7. Misceláneos
Azelastina
Epinastina
Olopatadina
tiples facetas de la respuesta celular y humoral del sistema inmunitario, atenuan-

do la respuesta urticariana. Sin embargo, tiene indicaciones muy específicas, prin-
cipalmente en casos de angioedema severo o autoinmunidad.
La ciclosporina se ha utilizado en casos refractarios a los antihistamínicos,
además de que inhibe de manera directa la desgranulación de mastocitos; sin em-
bargo, por sus múltiples efectos adversos no se recomienda su uso de manera ruti-
naria. También se ha intentado el control de la enfermedad a través de los blo-
Urticaria 91
queadores de los receptores de leucotrienos; no obstante, sólo se ha demostrado

que tienen un papel como adyuvantes de otros fármacos. Cuando se ha enfrentado
un padecimiento idiopático y refractario al manejo farmacológico se ha utilizado
la inmunoterapia inespecífica con resultados satisfactorios; por otro lado, se ha
tenido buena respuesta tras el uso de omalizumab en los pacientes con UC.
PRONÓSTICO
Depende mucho de la enfermedad que pueda estar relacionada, pero en el caso

de la urticaria aguda el pronóstico es bueno y se observa una remisión con antihis-
tamínicos sin que se presente mayor problema. La urticaria crónica idiopática (la
más frecuente) suele remitir en 50% de los casos en un año y en 20% en tres años,
mientras que 30% continúan presentando brotes por más de este tiempo. En otros
procesos se puede tratar como la manifestación pivote de enfermedades autoin-
munitarias e inclusive neoplásicas.
CONCLUSIONES
La urticaria es una patología muy frecuente, que puede ser tan simple como la
traducción de una respuesta de hipersensibilidad tipo I que se corrige con antihis-
tamínicos y la no exposición al factor desencadenante, o tan compleja como un
síndrome paraneoplásico; incluso puede conllevar el riesgo potencial de compli-
cación aguda, como el déficit de C1 inhibidor, que puede condicionar edema de
glotis con obstrucción de las vías respiratorias y muerte del paciente durante el
brote urticariano.
La UC no debe ser menospreciada como síntoma inicial de un padecimiento
sencillo, ya que puede representar el inicio de una enfermedad grave. Esta afec-
ción debe ser estudiada exhaustivamente, pues representa un reto diagnóstico–
etiológico para todo médico que se enfrenta a un paciente con dicha patología.
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9
Alergia a insectos
Juan Carlos Delgadillo Barrera
INTRODUCCIÓN
Las reacciones alérgicas a los insectos han sido descritas en numerosas ocasio-
nes. El reporte más antiguo de una reacción alérgica grave se remonta a Egipto,
con la muerte del rey Menes, aproximadamente en el año 2621 a. C., debida a una
picadura de avispa en la nariz, lo cual constituyó un histórico fenómeno de anafi-
laxia. Portier y Richert describieron en 1902 el fenómeno de hipersensibilidad.
Las reacciones pueden ser distintas y variadas; pueden ir desde una reacción local
hasta una reacción sistémica que pone en riesgo la vida. Algunos insectos, como
las pulgas y los mosquitos, pueden ocasionar reacción local secundaria a la suc-
ción de la sangre y posterior contacto con la saliva del insecto en el individuo pi-
cado, lo cual puede originar sensibilidad. Los cuerpos en putrefacción de los in-
sectos o sus heces pueden causar alergia por inhalación, como asma bronquial o
rinitis alérgica.
El veneno de los himenópteros es una mezcla compleja de péptidos pequeños,
aminas vasoactivas y proteínas. En cuanto a las abejas, su veneno contiene canti-
dades considerables de melitina, un péptido relativamente pequeño, muy tóxico
y destructivo para las células. Contiene también fosfolipasa A2, que es su princi-
pal alergeno, hialuronidasa y una fosfatasa ácida, las cuales también son alergéni-
cas. Solamente un tercio de los pacientes sensibles al veneno de las abejas tienen
inmunoglobulina E (IgE) específica para la melitina. El veneno de los véspidos
es similar en cuanto a contenido y difiere en cantidades relativas. Entre las princi-
95
Cuadro 9–1. Alergenos del veneno de himenópteros

Especies Alergeno Función
Abeja (Apis mellifera) Api m1 Fosfolipasa A2
Api m2 Hialuronidasa
Api m4 Melitina
Api m6
Bombus (Bombus pensylvanicus) Bom p1 Fosfolipasa
Bom p4 Proteasa
Véspidos (Dolichovespula sp., Vespa sp., Grupo 1 Fosfolipasa A1
Vespula
V l sp. y P
Polistes
li sp.)) Grupo 2 Hialuronidasa
Pol d4 Serín–proteasa
Grupo 5 Antígeno 5
Hormigas (Sonelopis invicta) Sol I 2
Sol I 4
pales proteínas sensibilizantes de los véspidos están la hialuronidasa, la fosfoli-

pasa A1 y el antígeno 5. Entre los venenos de Vespula, Vespa y Dolichovespula
existe una gran reactividad cruzada.
Entre los véspidos y las abejas la reactividad cruzada de sus venenos es escasa,
lo cual se puede deber al componente glúcido de las glucoproteínas de los vene-
nos, más que a la similitud de sus componentes proteicos, aunque la hialuronidasa
es la responsable de la reactividad cruzada entre estas especies.
El antígeno 5 ha sido identificado de dos maneras que son antigénicamente si-
milares, pero que difieren en más de 15% de su secuencia entre los polistes ameri-
canos, de donde se extraen los venenos para las vacunas actuales. Este antígeno
5 comparte una homología estructural con las proteínas de los tomates y de las
hojas de tabaco (cuadro 9–1).
Se han identificado los componentes alergénicos de las hormigas, entre los
cuales se describieron las fosfolipasas Soli2 y Soli4 como las más importantes
productoras de alergia. El Soli3 es un miembro de la familia del antígeno 5 que
también puede producir anticuerpos IgE específicos en raras ocasiones. Se ha de-
mostrado que el antígeno Soli1 tiene una reactividad cruzada con los anticuerpos
IgE de algunos pacientes sensibilizados por picadura de avispa.
EPIDEMIOLOGÍA
Las reacciones alérgicas por picadura de himenópteros oscila entre 2.4 y 26% de
la población en general, pero aumenta de 30 a 60% en los cuidadores de abejas
y en los campesinos. Tiene una relación hombre–mujer de 2:1. Se ha descrito que
Alergia a insectos 97
un tercio de los pacientes que tienen reacciones alérgicas son atópicos. Las reac-
ciones alérgicas sistémicas llegan a ser menores que las reacciones locales, con
cifras de 0.8 a 3.3%. Las consideraciones para la producción de una reacción sis-
témica severa o una reacción local son las siguientes:
1. En cuanto a la variabilidad interregional que existe entre las especies, se

menciona una mayor frecuencia en las áreas secas del Mediterráneo que en
las áreas húmedas o frías.
2. La intensidad de las reacciones depende del número total de picaduras que
recibe un individuo. La edad también es importante, puesto que en indivi-
duos adultos se ha tenido mayor tiempo de vida para la sensibilización.
3. La profesión que se desarrolla y el lugar de vivienda también son un factor
determinante del grado de exposición, ya que en las zonas rurales la necesi-
dad del trabajo al aire libre es mayor y la exposición a los himenópteros tam-
bién aumenta, mientras que el riesgo disminuye en las ciudades. En cuanto
al sexo, es mayor entre los hombres, debido quizá a la exposición laboral.
4. Los antecedentes de atopia favorecen el desarrollo de alergia a la picadura
de himenópteros.
HISTORIA NATURAL DE LA ALERGIA

POR PICADURA DE HIMENÓPTEROS
La sensibilización a la picadura de abeja ocurre después de la picadura en 30%

de los adultos, produciéndose anticuerpos IgE específicos. La sensibilización
puede ser autolimitada y desaparecer en 30 a 50% de los casos después de 5 a 10
años, siempre que no intervenga una nueva exposición a otra picadura. Una sensi-
bilización asintomática se asocia con una incidencia de 17% de reacción sisté-
mica a una picadura subsecuente.

La presencia de anticuerpos IgE específicos es uno de los riesgos constituyen-
tes para la formación de una futura reacción sistémica, pero no se ha identificado
ningún parámetro que pueda predecir cuál de los individuos sensibilizados tendrá
una reacción sistémica importante.
Las personas mayores, especialmente las que padecen enfermedad cardiovas-
cular subyacente, tienen mayor tendencia a desarrollar lesiones isquémicas en los
órganos afectados si sufren una reacción anafiláctica.
La cantidad de veneno inoculado durante una picadura es constante depen-
diendo de la especie del insecto, de la cantidad de tiempo en que el aguijón perma-
nece en el paciente y de la cantidad de veneno que había en el saco antes de la
picadura. La cantidad de veneno es mayor y más constante en las abejas que en
las avispas.
El intervalo de tiempo entre dos picaduras refleja el grado de exposición y po-

dría también determinar el resultado de la siguiente picadura. Se menciona que
los individuos que son picados de nuevo en un periodo de entre dos y tres semanas
tras haber sufrido reacción alérgica no reaccionan ante una nueva picadura, debi-
do quizá a un periodo refractario o de anergia. En este caso, un estado refractario
de pocas semanas de duración puede resultar de una amplia desgranulación de
los mastocitos. Durante este periodo las pruebas cutáneas pueden dar un resulta-
do falsamente negativo.
Una reacción mortal por lo general es posterior a una reacción previa más leve.
El choque parece estar implicado en la causa de muerte y la ausencia de atención
médica adecuada pronta. De 65 a 80% de los casos se han descrito para un choque
anafiláctico, asfixia por picadura en la vía respiratoria en 15% (boca, lengua o
nariz) o por enfermedad preexistente en 20% de los casos. En el caso del choque,
la muerte sobreviene en aproximadamente 20 min tras la picadura, mientras que
por asfixia la muerte puede ocurrir entre 30 min y dos horas. Las muertes por toxi-
cidad suceden en 5% de los casos y suelen deberse a múltiples picaduras que pro-
ducen una afectación multiorgánica. Para que la muerte ocurra por veneno de la
abeja, debido a toxicidad directa, se consideran necesarias mas de 500 picaduras,
aunque en los niños pueden ser suficientes entre 30 y 50. El envenenamiento ma-
sivo por las abejas puede producir reacciones tóxicas inmediatas y retardadas.
Las reacciones inmediatas consisten en náusea, vómitos, hemólisis, falla renal y
coagulación intravascular diseminada. Las reacciones retardadas se refieren en
algunos pacientes que se encuentran asintomáticos, quienes sólo sienten el dolor
de las picaduras; sin embargo, se presenta falla multiorgánica 18 h después del
envenenamiento, con la subsiguiente muerte por falla renal o cardiaca, debido a
los efectos tóxicos del veneno.
CLÍNICA
Las manifestaciones varían mucho de un paciente a otro; van desde pequeñas

reacciones locales y reacciones locales extensas hasta reacciones alérgicas gene-
ralizadas o sistémicas, que comprenden síntomas de anafilaxia en menor o mayor
grado. En menor frecuencia se desencadenan reacciones atípicas, generalmente
de inicio tardío no mediado por IgE o toxicidad, o ambas.
Reacciones locales
Las más habituales son el dolor, el prurito, el enrojecimiento y un ligero edema

en la zona de la picadura, que se resuelven en pocas horas. La picadura de hormi-
ga ocasiona una vesícula que en menos de 24 h se convierte en una pústula de

contenido estéril, que cura de una a dos semanas dejando una pequeña cicatriz.
La reacción local extensa es mayor de 10 cm de diámetro, con una duración
mayor de 24 h y una persistencia de dos a siete días. Cuando la picadura ocurre
en la cabeza o las regiones ocular o periorbitaria puede aparecer una deformidad
por el edema que se desarrolla. En ocasiones la reacción local extensa en las ex-
tremidades se acompaña de tumefacción de los ganglios linfáticos, linfangitis,
fiebre y dolor, confundiéndose con una infección local. La reacción local extensa
puede amenazar la vida cuando se producen edemas laríngeo o faríngeo tras la
picadura en la cavidad oral.
Las reacciones sistémicas o generalizadas aparecen en un corto periodo de
tiempo, que va desde unos minutos hasta una hora; sólo excepcionalmente el ini-
cio es tardío. Comprenden los clásicos síntomas de anafilaxia, que pueden tener
diversos grados de gravedad:
S Leves: prurito generalizado, eritema y urticaria.

S Moderadas: síntomas respiratorios leves (tos y sibilancias), síntomas diges-
tivos (náusea, vómitos, diarrea y dolor abdominal), malestar general y an-
gioedema con o sin síntomas cutáneos.
S Graves: incontinencia de esfínteres y síntomas cardiorrespiratorios graves
(edema de glotis, broncoespasmo, hipotensión, cianosis y choque anafilác-
tico) con o sin los síntomas incluidos en el apartado anterior.
En 1990 Müller hizo una clasificación clínica de las reacciones sistémicas por pi-
cadura de himenópteros, las cuales dividió en cuatro grados de intensidad (figura
9–1 y cuadro 9–2).
DIAGNÓSTICO
Por lo general el diagnóstico se realiza con una historia compatible con la picadu-
ra de himenópteros, con la identificación del insecto responsable si es posible. Se
realiza una valoración del tipo y la gravedad de la reacción para determinar si es
local o sistémica; asimismo, se investiga la edad del paciente, el sitio de la pica-
dura y su extensión para poder aplicar el tratamiento más adecuado. El diagnósti-
co de alergia a himenópteros se basa en la determinación y demostración de anti-
cuerpos IgE específicos, mediante la realización de pruebas cutáneas, sea la de
prick o pruebas intradérmicas. La concentración en las pruebas cutáneas intradér-
micas que mejor distingue a las personas con alergia a picadura de himenópteros
es la de menos de 1 mg/mL, puesto que las concentraciones mayores pueden dar
falsos positivos. Las pruebas se deben realizar en un medio hospitalario por si se
Orden Himenópteros
100
Suborden Symphyta Apocrita
Parasitica Aculatea
Superfamilia Apoidea Vaspoidea Scolioidea
Familia Halictidae Apidae Pompilidae Vespidae Formicidae Myrmicidae

y otros y otros
Temas de inmunología y alergias
Subfamilia Apinae Bombinae Otros Vespine Polistine Formicinae Myrmicidae
Genero Apis Bombus

Vespa Dolichovespula Vespula Polistes Formica Solenopis
Especies A. mellifera B. terrestris V. crabro D. media V. germanica P. dominulus F. rufa S. invicta

B. medius V. orientalis D. saxonica V. vulgaris P. gallicus F. polyctena S. richeri
B. agrorum D. arenaria V. maculifrons P. exclamans
Otros D. maculata V. rufa y otros Otros
(Capítulo 9)
Figura 9–1. Clasificación taxonómica de los himenópteros.

Cuadro 9–2. Clasificación clínica de las reacciones

sistémicas por himenópteros
Grado I Urticaria generalizada, prurito, malestar y ansiedad
Grado II Angioedema (grado II por sí solo) o cualquiera de las anteriores, más dos de las
siguientes: tirantez torácica, náuseas, vómitos, diarrea, mareo y dolor abdominal
Grado III Disnea, broncoespasmo, estridor o cualquiera de las anteriores, más dos de las
siguientes: disfagia, disartria, ronquera, debilidad, confusión y sensación de
muerte inminente
Grado IV Cualquiera de las anteriores más dos de las siguientes: hipotensión, colapso,
pérdida de la conciencia, incontinencia de esfínteres y cianosis
requiere el manejo de preanimación ante una reacción grave durante su ejecu-

ción.
En algunos pacientes con pruebas cutáneas negativas se pueden encontrar an-
ticuerpos IgE presentes en suero, que sólo se pueden detectar en las pruebas cutá-
neas, con una concentración alta de extracto dializado del veneno. La prueba del
RAST es positiva en 10% de los pacientes con pruebas cutáneas negativas; dichas
pruebas pueden salir negativas en una ocasión pero ser positivas en distinto tiem-
po, lo cual puede ser debido a la anergia del paciente, por lo que se debe conside-
rar la realización de nuevas pruebas entre tres y seis meses en caso de que las pri-
meras sean negativas y se tenga un evento de anafilaxia previo.
Las pruebas de reto con insecto in vivo generalmente se utilizan para la evalua-
ción del tratamiento, con el fin de decidir si se sigue o no con la inmunoterapia;
se utilizan poco como método diagnóstico y pueden ser positivas en 28 a 40% de
los individuos que no han recibido inmunoterapia. Es una prueba que se conside-
ra de alto riesgo, dado que en el caso de las abejas se sabe que la cantidad de vene-
no inyectado no varía mucho en comparación con el de las avispas y existe la pro-
babilidad de una reacción sistémica, por lo que no se recomienda su uso para
diagnóstico.
Las técnicas de liberación del alergeno inducidas de leucotrienos, los ensayos
de citometría de flujo y la medición de marcadores de activación de basófilos no
son mejores que las técnicas estándar para el diagnóstico.
TRATAMIENTO
El tratamiento se debe enfocar principalmente en el tipo de reacción que presenta

el paciente, pero también se debe tomar en cuenta la instrucción del paciente acer-
ca de cómo actuar ante nuevas exposiciones y cómo reconocer las reacciones, así
como brindarle normas de prevención y el uso de medicamentos en el lugar en
el que ocurre la exposición antes de su traslado a un centro adecuado de atención.
Aquí se mencionarán algunas medidas que se cree que son convenientes para
el tratamiento del paciente según su reacción.
En las reacciones localizadas leves se requiere poco tratamiento, como com-
presas frías y antihistamínicos locales o sistémicos; en caso de picadura de abejas
el aguijón debe ser extraído evitando maniobras de compresión. La pústula pro-
ducida por la picadura de la hormiga no debe ser punzada para no romper la pro-
tección cutánea.
Si el paciente presenta reacción local gigante se recomiendan medidas genera-
les, como las mencionadas anteriormente, además de iniciar con un ciclo de este-
roides pocas horas después de la picadura —que puede ser prednisona oral en un
ciclo de tres a siete días—, así como un antihistamínico vía oral y un analgésico
para el dolor. Si la lesión ocurrió en la cara o en el cuello, la vigilancia del paciente
debe ser estrecha las primeras 24 h, sobre todo si se presenta deformidad de la
zona o dificultad para respirar.
En las reacciones alérgicas grados 1 y 2 se debe valorar si hay angioedema o
no; en estos casos se evalúa la aplicación de esteroides por vía parenteral, además
de un antihistamínico. Si el angioedema está presente en zonas cervical, oral o
lingual, es preferible el uso de adrenalina, así como si se presentan síntomas gas-
trointestinales.
En los grados 3 y 4 el tratamiento de elección consiste en adrenalina intramus-
cular; la dosis de adrenalina sugerida para adultos es de 0.3 a 0.5 mL de una dilu-
ción de 1:1 000 peso volumen o 1 mg/mL. En el caso de los niños el cálculo por
peso es de 0.01 mg/kg, alcanzando una dosis máxima de 0.3 mg. Se debe adminis-
trar lo más pronto posible. De acuerdo con los síntomas del paciente se puede aña-
dir a la adrenalina un corticosteroide intravenoso (hidrocortisona o metilpredni-
solona), sobre todo si hay edema laríngeo y para prevenir manifestaciones
tardías.
En caso de broncoespasmo se debe considerar el inicio de un beta–adrenérgico
inhalado y oxigenoterapia. Si hay hipotensión se debe iniciar con reposición de
líquidos para mejorar el volumen intravascular, secundario a la vasodilatación;
la observación de los pacientes con reacciones sistémicas debe tener una dura-
ción de 24 h por si se llegaran a presentar reacciones tardías.
Los pacientes que usan betabloqueadores suelen ser resistentes al uso de la
adrenalina, por lo que el uso de glucagón inyectado puede ser benéfico en este
tipo de casos.
El tratamiento de la anafilaxia incluye un adiestramiento del paciente para su
egreso del hospital, el cual le permita detectar el riesgo de una nueva exposición
y aprender a administrar adrenalina inyectada, con instrucciones precisas de su
utilización inmediata.
Existe una presentación de adrenalina autoinyectada, llamada EpipenR, en
dosis de 0.15 y 0.3 mg para niños y adultos, respectivamente. Este tipo de disposi-
tivos están listos para usarse y pueden ser llevados por el paciente o por el padre
de familia; sin embargo, hay que recordar siempre que la mejor medida es la pre-
vención.
INMUNOTERAPIA PARA HIMENÓPTEROS
Es un tratamiento etiológico y específico que debe ser aplicado por un especialis-

ta, de preferencia un alergólogo. La selección del paciente para la realización de
la inmunoterapia es primordial. Se lleva a cabo en los pacientes que han tenido
una historia de reacción sistémica grave o moderada, acompañada de síntomas
cardiovasculares y respiratorios. La inmunoterapia con veneno se debe indicar
siempre que se demuestre IgE especifica contra veneno, sea por pruebas cutáneas
o por pruebas in vitro.
No se indica en pacientes que han tenido reacciones alérgicas leves, con bajo
riesgo de exposición a nuevas picaduras; sin embargo, se debe considerar en los
pacientes que a pesar de sufrir una reacción sistémica leve tienen un riesgo eleva-
do a nuevas exposiciones, sobre todo los apicultores o quienes han tenido reac-
ciones sistémicas previas.
La inmunoterapia es segura y reduce el riesgo de reacciones sistémicas a pica-
dura por himenópteros con una eficacia de 95 a 97%. Los esquemas de tratamien-
to varían de acuerdo con la respuesta que se requiera del paciente. Se administra
por vía subcutánea una dosis creciente del veneno del insecto que causó la reac-
ción, alcanzando hasta 100 mg en el caso de las abejas y avispas. La eficacia de
los 100 mg se ha determinado por diversos estudios, en los que las dosis menores
han dado una variabilidad en su eficacia y las dosis mayores no han demostrado
mayor eficacia.
Existen varias pautas de tratamiento de diferente duración:
S Ultrarrápida (ultrarush): con una duración de seis horas hasta la dosis má-
xima.
S Rápida (rush): con una duración de cuatro días.
S Rápida (cluster): con una duración de cuatro semanas.
S Clásica (convencional): con una duración de tres meses.
Las pautas cortas son más seguras que las lentas, con menos efectos secundarios
y menos reacciones sistémicas con la administración de la vacuna. Una vez que
se alcanza la dosis completa del veneno se repite la misma dosis la primera sema-
na, posteriormente dos semanas después y luego tres semanas, para llegar a una
fase de mantenimiento en la cual se administra la dosis cada cuatro semanas por
lo menos durante un año. Se deben repetir las pruebas cutáneas cada dos a tres
años, las cuales tienden a ser negativas en 20% de los pacientes después de los
cinco años de tratamiento.
Los niveles de IgG veneno–específicos pueden ser medidos durante el periodo
de mantenimiento con inmunoterapia, como un marcador de eficacia clínica. Es-
tas pruebas se pueden utilizar para confirmar los niveles protectores después de
la terapia inicial; se consideran niveles protectores los mayores de 3 mg/mL des-
pués de cuatro años de mantenimiento con inmunoterapia para himenópteros.
En 0.3% de los pacientes se pueden presentar reacciones sistémicas adversas
a la inmunoterapia por himenópteros, sobre todo en sus fases iniciales. El omali-
zumab se ha utilizado exitosamente en la prevención de reacciones alérgicas en
la terapia rápida (rush).
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10
Alergia alimentaria
Lourdes Ávila Castañón, Marco Góngora Meléndez,
Emilia Hidalgo Castro, Blanca Estela Del Río Navarro,
Juan José Luis Sienra Monje
GENERALIDADES
La alergia a alimentos representa un problema mundial, que quizá obedece a las
mismas razones que explican la mayor incidencia de todos los procesos alérgicos
y generalmente es paralela a los procesos sociales, higiénicos y sanitarios, con
los conocidos cambios ambientales, mayores posibilidades de sensibilización,
incremento de la farmacoterapia, modificaciones inmunitarias, predominio de la
alimentación artificial, etc. Los hábitos alimentarios de una población marcan el
predominio de las reacciones adversas a alimentos específicos.1
La alergia alimentaria representa la primera expresión clínica de atopia duran-
te la vida, sea con manifestaciones gastrointestinales o cutáneas, seguida del
asma y la rinitis; a este continuo desarrollo de enfermedades se le ha denominado
marcha atópica2 (cuadro 10–1).
Aproximadamente 20% de la población altera su dieta debido a la percepción

de una reacción adversa a algunos alimentos (reacciones alérgicas o intoleran-
cias). Una reacción adversa indica la presencia de una respuesta anormal ante la
ingestión de un alimento dado. Una alergia a alimentos se define como la respues-
ta inmunitaria a un alimento. Los mecanismos inmunitarios incluyen la activa-
ción de células efectoras a través de anticuerpos inmunoglobulina (IgE) específi-
cos, una reacción mediada por células que resulta en una inflamación subaguda
o crónica, o en mecanismos combinados.3
Una intolerancia a los alimentos, también definida como una reacción fisioló-
gica adversa, puede consistir en un desorden metabólico específico del huésped
107
Cuadro 10–1. Causas de reacciones adversas no alérgicas a alimentos

Condición Síntomas Mecanismos
Intolerancia a la lactosa Distensión y dolor abdominal, dia- Deficiencia de lactosa
rrea (dependiente de la dosis)
Intolerancia a la fructosa Distensión y dolor abdominal, dia- Deficiencia de fructosa
rrea (dependiente de la dosis)
Insuficiencia pancreática Malabsorción Deficiencia de enzimas
pancreáticas
Enfermedad hepática y Malabsorción Deficiencia de enzimas he-
vesícula biliar páticas
Alimentos tóxicos Dolor, fiebre, náuseas, vómito, dia- Toxinas de bacterias en ali-
rrea mentos
Pescado contaminado con Enrojecimiento, angioedema, dolor En el pescado descom-
toxina escombroide abdominal puesto la histidina es
metabolizada a histamina
Cafeína Temblor, calambres, diarrea Efectos farmacológicos de
cafeína en individuos
susceptibles
Tiramina Migraña Efectos farmacológicos de
la tiramina en individuos
susceptibles
Síndrome auriculotempo- Enrojecimiento facial en la distribu- Reflejo neurogénico, fre-
ral (síndrome de Frey) ción del nervio trigémino asocia- cuentemente asociado
do a especias en los alimentos con trauma del nervio tri-
gémino al momento de
nacer (uso de fórceps)
Rinitis gustatoria Rinorrea hialina abundante por el Reflejo neurogénico
uso de especias en los alimentos
Desórdenes de pánico Reacción subjetiva, debilidad des- Psicológico
pués de oler o ver los alimentos
(intolerancia a la lactosa) o en una respuesta a un compuesto farmacológico (p.

ej., cafeína), a un componente tóxico de los alimentos (p. ej., envenenamiento)
o una reacción adversa no reproducible, como en las aversiones a alimentos.4
PREVALENCIA
La epidemiología de la alergia a alimentos está influida por la cultura de cada

país. Aproximadamente 6% de los niños y 2.7% de los adultos de EUA tienen una
alergia a alimentos. En los niños pequeños el alimento causal más común es la
leche de vaca (2.5%); 60% de la alergia corresponde a una respuesta mediada por
la IgE y 25% de los niños continúan con esa sensibilidad hasta la segunda década
Alergia alimentaria 109
Cuadro 10–2. Historia natural de alergia a alimentos y reactividad

cruzada común entre los alergenos alimentarios
Alimento Edad de inicio Reactividad cruzada Edad de remisión
Clara de huevo 6 a 24 meses Huevos de otras aves 7 años (75% remiten)
Leche de vaca 6 a 12 meses Leche de cabra, leche de 5 años (76% remiten)
oveja, leche de búfalo
Cacahuates 6 a 24 meses Otras legumbres, chícha- Persistente (20% re-
ros, lentejas; relaciona- miten en 5 años)
dos con árboles de nuez
Árbol de nuez 1 a 7 años; en los Otros árboles de nuez; co- Persistente (9% remi-
adultos se ini- rreactividad con cacahua- ten después de 5
cia después de te; los hábitos alimenta- años)
una reacción rios de una población
cruzada al po- marcan el predominio de
len de abedul reacciones adversas a
alimentos específicos
Semilla de ajonjolí 6 a 36 meses Desconocida; correactivi- Persistente (20%
dad con cacahuates y ár- remiten por 7
boles de nuez años)
Pescado Niños mayores y Otros pescados (baja reac- Persistente
adultos tividad cruzada con atún
y pez espada)
Mariscos Adultos (60% de Otros mariscos Persistente
pacientes con
esta alergia)
Trigo 6 a 24 meses Otros granos que contienen 5 años (80% se re-
gluten suelven)
Frijol de soya 6 a 24 meses Otras legumbres 2 años (67% se re-
suelven)
Kiwi Cualquier edad Plátano, aguacate, látex Se desconoce
Manzanas, zanaho- Niños mayores y Polen de abedul, otras fru- Se desconoce
rias y duraznos adultos tas, nueces
de la vida. Hasta 35% de las alergias se deben a alimentos como el huevo (1.3%),
el cacahuate (0.8%), el trigo (0.4%), el pescado (0.1%) y los mariscos (0.1%)
(cuadro 10–2). Las alergias a la leche, el huevo, la soya y el trigo durante la niñez
temprana usualmente se resuelven en la edad escolar (aproximadamente 80%).
Aunque las alergias al cacahuate, la nuez y los mariscos en general se consideran
permanentes, 20% de los niños con alergia al cacahuate experimentan una resolu-
ción a la edad de cinco años (aunque la recurrencia es posible). En los adultos las
alergias comunes son a los mariscos (2%), el cacahuate (0.6%), la nuez (0.5%)
y el pescado (0.4%). Las reacciones a las frutas y los vegetales son comunes (5%)
pero usualmente no son graves. Se ha estado reportando un incremento de la aler-
gia a las semillas. Las reacciones a los aditivos de los alimentos (colorantes y pre-
servativos) son poco comunes (< 1%).
PATOGÉNESIS
La alergia a los alimentos puede resultar de la sensibilización a los alimentos

cuando éstos se ingieren (clase I); típicamente ocurre hacia las proteínas de los
alimentos que son estables a la digestión y son encontradas por los niños durante
una ventana de inmadurez inmunitaria o por sensibilización a alergenos fuera del
tracto gastrointestinal, reconocidos en su lugar en el aparato respiratorio (clase
II). La alergia a alimentos tipo II es el resultado de la sensibilización a proteínas
lábiles encontradas en la vía respiratoria, como el polen, resultando en anticuer-
pos IgE que reconocen epítopes homólogos en las proteínas de los alimentos de
origen vegetal.5,6
INDUCCIÓN DE LA TOLERANCIA ORAL
Las células presentadoras de antígeno, en especial las células epiteliales intesti-

nales y las células dendríticas, así como las células T reguladoras, desempeñan
un papel central en la tolerancia oral; se han identificado cinco células T en con-
junto con la inmunidad intestinal: las células Th3, una población de CD4 que se-
cretan TGF–b, las células Tr1, las células CD4, que secretan interleucina (IL) 10,
las células T reguladoras CD4+ CD25+, las células T supresoras CD8+ y las célu-
las T. Las células epiteliales intestinales procesan el antígeno y se lo presentan
a las células T en el complejo CMH clase II en ausencia de una segunda señal,
lo que indica que tienen un papel potencial en la inducción de tolerancia. Las cé-
lulas dendríticas dentro de la lámina propia y las placas de Peyer expresan IL–10
e IL–4, lo cual está a favor de la generación de tolerancia. Las propiedades de los
antígenos, sus dosis y la frecuencia de exposición influyen en la inducción de to-
lerancia. La tolerancia a altas dosis ocasiona deleción clonal de las células T efec-
toras, mientras una tolerancia a las dosis bajas es mediada por la activación de
las células T reguladoras con supresión de funciones7–9 (figura 10–1).
ALIMENTOS ALERGENOS
Los alergenos mayores identificados como clase I son las glucoproteínas solubles
en agua de 10 a 70 kD; son estables al calor, ácidos y proteasas; los ejemplos in-
cluyen las proteínas de la leche (caseína), el cacahuate (vicilinas), el huevo (ovo-
mucoide) y las proteínas no específicas (proteínas de transferencia lipídica no es-
pecíficas) encontradas en la manzana y el maíz. El polen del abedul es un ejemplo
Ag
MHC II TCR IFN–g
Perfil Th1 IL–2
CPA CD4 TNF–a
Inmunidad mediada
B7.1 CD28 por células
Producción de IgE
TLR CD14
Ag
IL–4
MHC II TCR Perfil Th2 IL–5
CPA IL–10
CD4 IL–13
Producción de IgE
B7.2 CD28
Activación de células T
Dos eventos de señalización: 1. TCR y 2. Moléculas de coestimulación
Sin la segunda señal se monta una respuesta parcial o anergia
Ligando B7.1 (CD80) y B7.2 (CD86)
Paradigma Th1 y Th2 importante en la relación alergia–atopia
Los enterocitos están carentes de la molécula coestimuladora B7
Figura 10–1. Inducción de tolerancia inmunitaria en mucosas.
de alergeno que induce sensibilización a través de la vía respiratoria y resulta en

síntomas orales de prurito a alergenos homólogos clase II en la manzana o en la
zanahoria.
Manifestaciones clínicas
Los síntomas pueden ir desde ronchas hasta anafilaxia, la cual pone en peligro
la vida. Los órganos y sistemas involucrados con más frecuencia incluyen la piel
(urticaria, dermatosis, angioedema y eccema), el aparato gastrointestinal (vómi-
to, dolor abdominal, estreñimiento y diarrea) y el sistema respiratorio (rinitis,
asma y estridor). La alergia a alimentos tiene manifestaciones menos comunes
pero no menos graves, como status asmático, aversión a alimentos, enuresis, po-
laquiuria extrema e incluso síndrome de tensión y fatiga.1
Varios desórdenes gastrointestinales alérgicos inducidos por alimentos com-
parten síntomas que se pueden diferenciar por patrones de la enfermedad y por
estudios diagnósticos. Los síntomas gastrointestinales adicionales (cólico, cons-
tipación y reflujo) han sido algunas veces atribuidos a alergia a alimentos. Los
alimentos son la causa más común de anafilaxia en pacientes externos. Los temas
comunes asociados con la anafilaxia fatal inducida por alimentos incluyen el de
Cuadro 10–3. Manifestaciones de alergia a los alimentos

Enfermedad Mediado por IgE Mecanismo mix- No mediado por IgE
to: IgE y media-
do por células
Generalizada Anafilaxia inducida por
ejercicio dependiente
de alimentos
Cutánea Urticaria, angioedema, Dermatitis atópi- Dermatitis de contacto, derma-
rubor, rash agudo ca, dermatitis titis herpetiforme
morbiliforme, urticaria de contacto
de contacto agudo
Gastrointestinal Síndrome de alergia Esofagitis alérgi- Proctocolitis alérgica, síndrome
oral, anafilaxia gasca y gastroen- de enterococo, colitis induci-
trointestinal teritis alérgica da por proteínas, enferme-
eosinofílica dad celiaca, cólico infantil
Respiratoria Rinoconjuntivitis aguda Asma Hemosiderosis pulmonar (sín-
drome de Heiner)
las reacciones al cacahuate o la nuez; las víctimas comunes son adolescentes y

los adultos jóvenes; usualmente se trata de alergia a alimentos y asma conocida,
con una falla en la administración temprana de epinefrina.1
DIAGNÓSTICO DE LA ALERGIA ALIMENTARIA
Igual que ocurre en muchas alteraciones médicas, el diagnóstico de la alergia ali-

mentaria inicia con la historia médica y el examen físico. Con base en la informa-
ción de esos pasos iniciales es posible que se soliciten muchos estudios de labora-
torio10–13 (cuadros 10–4 a 10–7).
El valor de la historia médica depende de la recolección de síntomas del pa-
ciente y la habilidad del examinador para diferenciar entre desórdenes provoca-
dos por hipersensibilidad a alimentos y otras etiologías (cuadro 10–8). En algu-
nos casos puede ser de utilidad en el diagnóstico de la alergia alimentaria (p. ej.,
eventos agudos como anafilaxia sistémica seguida de la ingestión aislada de ca-
marón). Sin embargo, se ha observado en muchos estudios que menos de 50%
de las reacciones alérgicas a alimentos reportadas pueden ser verificadas por el
reto oral, doble ciego, placebo controlado (RODCPC).14,15 La información re-
querida para establecer que ocurre la reacción alérgica alimentaria y construir un
reto cegado apropiado en una fecha posterior incluye lo siguiente:
1. El alimento que se sospecha que provocó la reacción.

Cuadro 10–4. Síndromes clínicos asociados a alergia al huevo
Presentación Población Manifestaciones Historia natural Componentes del Alergenos

clínicas huevo mayores
Alergia a la Niños jóvenes, Urticaria de contacto, síntomas Remite a los 7 años Clara de huevo Ovomucoide,
clara de huevo predominantemente sistémicos de hipersensibilidad ovalbúmina
pacientes con atopia tipo 1 después de la ingestión
y eczema
Síndrome de Adultos, predomi- Síntomas respiratorios después Persistente Yema de huevo Alfa–livetina
ave–huevo nantemente mujeres de la exposición a plumas de (albúmina de
con exposición a pájaros, síntomas de hipersensi- suero de pollo),
pájaros bilidad tipo 1 después de la reacción cruzada
ingestión de yema de huevo con plumas de
pollo
Alergia Adultos en indus- Sìntomas respiratorios después Persistente Clara de huevo Ovalbúmina,
ocupacional trias de alimento y de la exposición a clara de huevo ovomucoide,
al huevo repostería en aerosol, síntomas variables de conalbúmina,
hipersensibilidad tipo 1 después lisocinas
de comer clara de huevo
Usualmente leve
Alergia alimentaria
113
Cuadro 10–5. Alergia gastrointestinal a alimentos
114
Enfermedad
mediada por Grupo edad Síntomas Diagnóstico Prónostico/curso
IgE
Síndrome de Ninguno; más Síntomas inmediatos al contacto Historia clìnica, prueba de prick La gravedad de síntomas puede
alergia oral común en adultos de la mucosa oral con fruta: positiva a proteínas de alimentos variar con la estación del polen;
jóvenes (50% a prurito, hormigueo, angioedema (método prick + prick) o IgE puede mejorar con inmunoterapia
polen abedul en de labios, lengua, orofaringe, alimentos sérica. Recto oral positivo a polen algunos pacientes
adultos) hormigueo y prurito de garganta con alimentos frescos, negativo con
alimentos cocidos
Anafilaxia Ninguno Rápido inicio de minutos a 2 h; Historia clínica, prueba de prick Variable, depende del alimento;
gastrointestinal náusea, dolor abdominal, cólicos positiva a proteínas de alimentos leche, soya, huevo y trigo
vómito o diarrea, otros órganos (método prick + prick) o IgE sérica típicamente desaparecen;
blanco (piel, respiratorio) específica a alimento más recto oral cacahuate, nueces y camarón son
frecuentemente afectados positivo persistentes
Mediado por IgE o por células

Esofagitis alérgica Ninguno, pero Niños: síntomas de reflujo Historia, pruebas cutáneas positivas Variable, no bien establecido,
eosinofílica especialmente en gastroesofágico crónico/intermitente, o IgE específica a alimentos en 50%, mejora con dieta de eliminación
lactantes, niños pero baja correlación con síntomas dentro de 6 a 8 semanas; la dieta
náusea, disfagia, dolor abdominal, clínicos; pruebas de parche pueden elemental puede ser requerida;
pequeños y irritabilidad. Adultos: dolor ser valiosas; dieta de eliminación y a veces responden a esteroides
adolescentes abdominal, disfagia, estreñimiento ROA; endoscopia, biopsia apoyan el tópicos tragados
diagnóstico y responden a la
información de rayos X
Gastroenteritis Ninguno Dolor abdominal intermitente, Historia, pruebas cutáneas positivas Variable, no bien establecido,
alérgica eosinofílica náuseas, irritabilidad, poco apetito, o IgE específica a alimentos en 50%, mejora con dieta de eliminación
falla en el crecimiento, bajo peso, pero baja correlación con síntomas dentro de 6 a 8 semanas; la dieta
anemia, gastroenteropatia perdedora clínicos; pruebas de parche pueden elemental puede ser requerida
de proteínas ser valiosas; dieta de eliminación y
ROA; endoscopia, biopsia apoyan el
diagnóstico y responden a la
información de rayos X
(Capítulo 10)
Cuadro 10–5. Alergia gastrointestinal a alimentos (continuación)
Enfermedad
mediada por Grupo edad Síntomas Diagnóstico Prónostico/curso
IgE
Mediada por células
Proctocolitis Niños pequeños Sangre en heces franca u oculta, Historia, respuesta adecuada con La mayoría son capaces de
inducida por (< 6 meses) con apariencia de estar bien la eliminación de la proteína del tolerar leche o soya al año de
proteínas de los frecuentemente alimento (ausencia de sangrado en edad
alimentos alimentados al 48 a 72 h, endoscopia y biopsia son
seno materno concluyentes, reto produce
sangrado dentro de 72 h
Enterocolitis Niños pequeños Vómito crónico, diarrea, falla en el Historia, respuesta rápida a dieta Se resuelve en 1 a 3 años
inducida por crecimiento con exposición crónica de restricción; ROA
proteínas de los se continçua con un periodo de
alimentos eliminación: subaguda, vómito
típicamente posterior de 1 a 3 h de
la alimentación, repetitivo,
deshidratación (15% choque), diarrea
seno materno es protector
Enteropatía Niños pequeños Diarrea o esteatorrea, falla del Historia; endoscopia y biopsia, La mayoría se resuelve en
inducida por la crecimiento, anemia en 40% respuesta a dieta de restricción 1 a 2 años
proteína de la dieta
Enfermedad celiaca Ninguno Diarrea crónica, mala absorción, Diagnóstico por biopsia: atrofia de De toda la vida
(enteropatía distensión abdominal, flatulencia, vellosidades; apoyado con
sensible a gluten) falla en el crecimiento o en ganancia anticuerpos IgA antitransglutaminas
Alergia alimentaria
de peso, puede ser asociado con y antigliadina sérica, resolución de

úlceras orales o dermatitis síntomas con eliminación de gluten
herpetiforme y relacionados con retos orales
115
116
Cuadro 10–6. Manifestaciones cutáneas por alergia a alimentos
Manifestaciones Grupo edad Características Diagnóstico Prónostico/curso
Urticaria aguda y Ninguno Prurito, ronchas evanescentes en min Historia clínica, pruebas cutáneas Variable, depende del alimento:
angioedema a 2 h, después de la ingestión del positivas o IgE específica a leche, soya, huevo y trigo,
alimento, 20% de los alimentos se alimentos, reto con alimentos lo desaparecen con la edad, nueces
identifican como causantes confirma y cacahuates, pescados y
mariscos persisten
Urticaria crónica y Ninguno Ronchas y edema por más de 6 sem., Historia clínica, pruebas cutáneas Variable
angioedema pocos porcentajes de alimentos se positivas o IgE específica, lo
relacionan confirma un reto oral
Mediadas por IgE y células
Dermatitis atópica Lactantes y niños; Prurito, rash vesiculopapular; Historia clínica, pruebas cutáneas 60 a 80 mejoran o se resuelve en
90% inician antes generalizado en niños pequeños, y o IgE específica alimentos. Pruebas la adolescencia
de los cinco años en pliegues en niños mayores; y en de parche, dietas de eliminación y
de edad niños con moderada a severa 35% retos lo confirman
tienen alergia a alimentos
No mediado por IgE
Dermatitis de Ninguno: más Prurito, eczema, frecuentemente en Historia clínica y pruebas de parche Variable
contacto común en adultos cara y manos; con frecuencia en
contacto ocupacional con alimentos
Vesículas con prurito intenso, rash Diagnóstico por biopsia: depósitos Toda la vida
Dermatitis Ninguno
herpetiforme en superficies extensoras y nalgas de IgA en la unión de dermis–
epidermis, se resuelve con dieta
libre de gluten
(Capítulo 10)
Cuadro 10–7. Manifestaciones respiratorias por alergia a alimentos
Manifestaciones Grupo edad Características Diagnóstico Prónostico/curso
Rinoconjuntivitis Ninguno Prurito ocular y nasal, hiperemia Pruebas cutáneas o IgE específica
alérgica conjuntival, lagrimeo, obstrucción en suero, el reto oral lo confirma
nasal, rinorrea hialina, estornudos en
salva de minutos a 2 h posterior a
ingestión o inhalación de alimento;
generalmente asociado a
manifestaciones cutáneas
y gastrointestinales
Broncoespasmo Ninguno Tos, sibilantes, disnea, después de Historia clínica, pruebas cutáneas o Variable
agudo la ingestión o inhalación de un IgE específica en suero, reto oral
alimento; puede ser factor de riesgo
para anafilaxia severa; generalmente
asociada con manifestaciones
cutáneas y gastrointestinales
IgE y no mediado por IgE
Asma Ninguno Tos crónica, sibilante, disnea, alergia Historia clínica, pruebas cutáneas Variable
alimentos como factor de riesgo para o IgE alimentos, reto oral
intubación en niños que tienen asma
IgG/no mediado por IgE
Hemosiderosis Lactantes, niños Tos crónica, hemoptisis, infiltrados Historia clínica, pruebas cutáneas e Desconocido, los hábitos
pulmonar (raro) pulmonares, silbido, anemia, descrito IgE negativa, pero precipitinas IgG a alimentarios de una población
(síndrome de en alergia a leche y trigo leche y trigo positivas; biopsia marcan el predominio de
Heiner) pulmonar con depósitos de IgG e reacciones adversas a alimentos
IgA específicos
Alergia alimentaria
117
Cuadro 10–8. Diagnóstico diferencial de las reacciones adversas a alimentos

Desórdenes gastrointestinales (vómitos o diarrea)
Anormalidades estructurales
Hernia hiatal
Estenosis pilórica
Fístula traqueoesofágica
Deficiencias enzimáticas (primarias vs. secundarias)
Deficiencia de disacaridasas (lactasa, sucrasa–isomaltasa, glucosa–galactosa)
Galactosemia
Fenilcetonuria
Malignidades
Insuficiencia pancreática (fibrosis quística, síndrome de Schwachman–Diamond)
Enfermedades de la vesícula
Úlcera péptica
Otras
Contaminantes y aditivos
Flavonoides y preservadores
Metabisulfato de sodio
Glutamato monosódico
Nitritos/nitratos
Tintes
Tartrazina, otros azotintes
Toxinas
Bacterianas (Clostridium botulinum, Staphylococcus aureus)
Hongos
Asociadas con el consumo de mariscos
Envenenamiento por escombroide
Envenenamiento por ciguatera
Saxitoxina (mariscos)
Organismos infectantes
Bacterias (Salmonella, Shigella, Escherichia coli, Yersinia, Campylobacter)
Parásitos (Giardia, Trichinella)
Virus (hepatitis, rotavirus, enterovirus)
Antígenos de hongos (?)
Contaminantes accidentales
Metales pesados (mercurio, cobre)
Pesticidas
Antibióticos (penicilina)
Polvo/ácaros
Agentes farmacológicos
Cafeína (café y bebidas ligeras)
Teobromina (chocolate, té)
Histamina (pescado)
Triptamina (tomate, ciruela)
Serotonina (plátano, tomate)
Feniletilamina (chocolate)
Tiramina (quesos, arenque encurtido)
Alcaloide solanino glucosidal (papas)
Cuadro 10–8. Diagnóstico diferencial de las reacciones adversas a alimentos

(continuación)
Alcohol
Reacciones físicas: aversiones a alimentos, fobias a alimentos, etc.
2. La calidad del alimento sospechoso ingerido.

3. El tiempo entre la ingestión y el desarrollo de los síntomas.
4. Cualquier síntoma similar desarrollado en otras ocasiones cuando el ali-
mento fue ingerido.
5. Cualquier otro factor (p. ej., ejercicio) es necesario.
6. Tiempo desde que ocurrió la ultima reacción. Cualquier alimento puede
causar una reacción alérgica; pocos alimentos producen cerca de 90% de
las reacciones en los adultos (cacahuate, nueces, pescado y mariscos) y en
niños pequeños (leche, huevo, soya y trigo). En las alteraciones crónicas (p.
ej., dermatitis atópica, asma y urticaria crónica), muchas veces la historia
es un indicador poco creíble del alergeno ofensor.
La historia clínica debe incluir la naturaleza de los síntomas y su tiempo de apari-

ción después de la exposición al alergeno sospechado, la consistencia de la res-
puesta alergénica y la respuesta del paciente al tratamiento (cuadro 10–9).16
Las dietas de eliminación son utilizadas con frecuencia tanto para el diagnós-
tico como para el manejo de las reacciones adversas a los alimentos. Una vez que
se sospecha que ciertos alimentos provocan desórdenes alimentarios se deben
omitir por completo de la dieta. El éxito de esas dietas depende de la correcta
identificación de los alergenos y la habilidad de los pacientes para mantener una
dieta complementaria libre de todas las formas de alergenos ofensores y asumir
que no hay otros factores que provoquen síntomas similares durante el periodo
de estudio. Por desgracia, estas condiciones rara vez se logran.

Las pruebas cutáneas de alergia son reproducibles y con frecuencia son utiliza-
das para la búsqueda de pacientes con sospecha de alergia alimentaria mediada
por IgE. Los extractos alimentarios a base de glicerina (1:10 o 1:20) y el apropia-
do control positivo (histamina) y negativo (solución salina) son aplicados me-
diante la técnica de piquete o punción. Hill y col. reportaron que las pruebas cutá-
neas que inducen ronchas con un diámetro > 8 mm diagnostican alergia a la leche,
al huevo y al cacahuate, y tienen una predicción de reactividad clínica > 95%.17,18
Para considerar que una prueba es positiva, el diámetro medio de la roncha debe
medir w 3 mm que el control negativo y considerarlo como una reacción posi-
tiva.19
En orden de hacer tal diagnóstico, aplicable universalmente, es necesaria la es-
tandarización de los reactivos y los procedimientos de las pruebas cutáneas. Has-
Cuadro 10–9. Historia médica para alergias alimentarias

Pregunta Significado posible
¿Cuál es el alergeno alimentario sos- Considerar el alergeno típico para la edad del paciente
pechoso? y población
¿El alergeno alimentario fue ingerido, Una proporción de pacientes tienen reacciones después
inhalado o se tuvo contacto con él? de la inhalación del alergeno o el contacto con él
¿El paciente tiene aversión al aler- Generalmente los pacientes rechazan al alimento con-
geno sospechado? taminado con el alergeno
¿Cuánto tiempo después de la expo- Las reacciones mediadas por la IgE usualmente ocu-
sición del alergeno alimentario rren en los 20 min posteriores a la exposición y con
ocurren los síntomas? certeza dentro de las 2 h posteriores a ella
¿Cuáles son los síntomas específi- Si los síntomas no son típicos de alergia alimentaria,
cos y cuán graves son? hay que considerar diagnósticos diferenciales; si los
síntomas son graves, pueden ser necesarios los
cambios en el plan de emergencia
¿Cuánto tiempo tardan los síntomas El tiempo típico de resolución de los síntomas después
en resolverse? de la reacción alimentaria es de 4 a 12 h
¿Cuán reproducibles son los sínto- Es poco probable que un paciente tenga reacciones a
mas en ingestión previa o subse- los alimentos en una sola ocasión; sin embargo, la
cuente? reactividad puede variar dependiendo de algunos
factores, como la preparación (p. ej., depende de
que un huevo se ingiera crudo o cocido y de los antí-
genos que contenga)
¿El ejercicio precipita los síntomas? El ejercicio que precipita los síntomas puede sugerir
que éstos son dependientes del alimento, como ana-
filaxia inducida por ejercicio
ta entonces, una prueba cutánea positiva debe ser interpretada como un indicador
de posibilidad de que el paciente tiene reactividad sintomática a un alimento es-
pecífico; sin embargo, una prueba cutánea negativa confirma la ausencia de reac-
ción mediada por IgE (agudeza predictiva negativa mayor de 95%) si los extrac-
tos alimentarios utilizados son de buena calidad.5,8,20–23
En años recientes se ha incrementado el interés en el uso de las pruebas de par-
che para atopia para el diagnóstico de alergia alimentaria no mediada por IgE.24–26
Desafortunadamente, no hay reactivos ni método estandarizados, por lo que existe
una utilidad limitada de este método en el presente.
Las pruebas de IgE alergeno–específicas in vitro son utilizadas para medir en
suero la IgE que media las alergias alimentarias. En general se considera que tie-
nen una ligeramente menor sensibilidad que las pruebas cutáneas.5 En los pasa-
dos 10 años el uso de mediciones cuantitativas de anticuerpos IgE alimento–es-
pecíficos han mostrado ser más predictivas de alergia alimentaria mediada por
IgE.27,28 (cuadro 10–10).
Los niveles de IgE específica que exceden los valores diagnósticos indican que
el paciente tiene más de 95% de probabilidad de experimentar una reacción alér-
Cuadro 10–10. Concentraciones de IgE alimento–específicas

con alta predicción de reactividad clínica
Alergeno kUA/L Sensibilidad Especificidad VPP VPN
Huevo v 2 años 7 61 95 98 38
2 95
Leche v 1 año 15 57 94 95 53
5 95
Cacahuate 14 57 100 99 36
Pescado 20 25 100 99 89
Soya 30 44 94 73 82
Trigo 26 61 92 74 87
Nueces [15 [95
gica si ingiere el alimento específico. Además, los niveles de IgE pueden ser mo-
nitoreados; si caen < 2 kUA/L para huevo, leche o cacahuate, el paciente debe ser
reevaluado para determinar si ha superado su alergia alimentaria.24,29 En un estu-
dio realizado por Shek y col. se encontró que las tasas de disminución de los nive-
les de IgE específica en el tiempo fue predictiva de la posibilidad de desarrollar
tolerancia en la alergia a la leche y al huevo, lo cual ofrece a los clínicos una ayuda
para dar información pronóstica y el tiempo para realizar los retos alimentarios
subsecuentes, disminuyendo el número de RODCPC innecesarios30 (figura 10–2).
El RODCPC ha sido etiquetado como la regla de oro para el diagnóstico de la
alergia alimentaria.2 Muchos investigadores han utilizado el RODCPC de mane-
ra exitosa en niños y adultos para examinar una variedad de quejas con respecto
a los alimentos.31–34 La selección de los alimentos a ser evaluados en el RODCPC
se basa generalmente en la historia, las pruebas cutáneas o los resultados in vitro
de IgE. Los alimentos que es poco probable que causen una reacción alérgica de-
ben ser evaluados mediante retos abiertos o reto ciego simple. Sin embargo, en
los estudios de investigación las reacciones positivas a este método deben ser
confirmadas mediante el RODCPC, excepto quizá en lactantes pequeños. Antes
de comprometerse con el resultado del RODCPC se deben tomar en considera-
ción muchos factores. El alimento sospechoso debe ser eliminado entre 7 y 14
días antes del reto, o más tiempo en algunos desórdenes gastrointestinales no me-
diados por IgE. El reto alimentario se realiza en estado de ayuno, empezando con
una dosis con pocas probabilidades de provocar síntomas (5 a 250 mg de alimen-
tos liofilizados).35 La dosis es duplicada cada 15 a 60 min, dependiendo del tipo
de reacción esperada. Una vez que el paciente tolera la dosis acumulada de 10 g
del alimento liofilizado oculto en cápsulas o líquido, la reactividad clínica gene-
ralmente es descartada. El reto ciego negativo debe ser confirmado por alimenta-
ción abierta con el tamaño de una porción bajo observación para descartar un raro
reto falso negativo.
Obtener historia
La historia es La historia no La historia es La historia es

consistente con es clara (p. ej., negativa, pero negativa (p. ej.,
alergia al huevo síntomas se requiere de niño que come
retardados) búsqueda (p. ej., huevo regular-
debido a historia mente y no
familiar) tiene síntomas
relacionados)
Realizar pruebas cutáneas
e IgE específica
No realizar pruebas si el niño
no tiene alergia al huevo
> 95% de VPP en los v 95% de VPP en los

resultados de las pruebas resultados de las pruebas
Diagnóstico de Usar resultados de pruebas

alergia al huevo con tasa de probabilidades
Diagnóstico de alergia alimentaria

utilizando el 95% de VPP para IgE
y pruebas cutáneas
Alimento IgE (kU/L) Prueba cutánea (mm)
Huevo 6 7
Leche 32 8
Cacahuate 15 8
Pescado 20 7
Nueces 15 8
> 95% de posibilidad < 95% de posibilidad

posprueba posprueba
Diagnóstico de Considerar reto

alergia al huevo alimentario supervisado
Figura 10–2. Algoritmo diagnóstico de alergia al huevo.
En las reacciones alimentarias no mediadas por IgE, por ejemplo la enterocoli-

tis inducida por proteínas de la dieta, los retos alimentarios pueden requerir más
de 0.15 a 0.3 g de alimento por kilogramo de peso corporal administrado en una
o dos dosis.36,37 En otros desórdenes no mediados por IgE, por ejemplo, esofagitis o
gastritis eosinofílica alérgica, el paciente puede requerir administración repetida
de uno a tres días para desencadenar los síntomas. En la mayoría de los desórde-
nes mediados por IgE los retos a la mayor parte de los alimentos se pueden reali-
zar cada uno a dos días; sin embargo, con los desórdenes alimentarios no media-
dos por IgE los retos a nuevos alimentos agresores deben ser de al menos tres a
cinco días por separado.
Los retos orales deben ser conducidos en un hospital o clínica, especialmente
si la reacción es mediada por IgE o se sospecha una enterocolitis inducida por
proteínas de la dieta, y sólo se debe realizar con personal entrenado y equipo dis-
ponible inmediatamente para tratar una reacción anafiláctica que amenace la
vida.30,38 Los pacientes con historia de anafilaxia que amenaza la vida deben ser
retados sólo cuando el antígeno causal no puede ser determinado de manera con-
cluyente por historia o prueba de laboratorio, o se cree que el paciente ha supera-
do su sensibilidad. Para su evaluación, muchas reacciones retardadas (p. ej., la
mayoría de las alergias gastrointestinales IgE negativas) pueden ser producidas
con seguridad en el consultorio médico, excepto quizá por el síndrome de entero-
colitis inducida por proteínas de la dieta, en el que en general se requiere un acceso
intravenoso, debido al riesgo de hipotensión. En los casos en los que los síntomas
de los pacientes son muy subjetivos son necesarios tres estudios transversales con
desarrollo de reacciones, sólo durante el reto alergénico, para concluir que existe
una relación causa–efecto.
APROXIMACIÓN PRÁCTICA AL DIAGNÓSTICO

DE LA ALERGIA ALIMENTARIA
El diagnóstico de la alergia alimentaria continúa siendo un ejercicio clínico que

depende de una historia cuidadosa, pruebas cutáneas seleccionadas o mediciones
in vitro de IgE específica (si se sospecha un desorden mediado por IgE), una apro-
piada dieta de exclusión y provocación cegada.

Hasta ahora no existen estudios clínicos controlados que apoyen el valor diag-
nóstico de los niveles de anticuerpos IgG o IgG4 alimento–específicos; los com-
plejos antígeno–alimento evidencian la activación del linfocito o de la provoca-
ción intracutánea o sublingual. Con respecto a los niveles de IgE e IgG4, se
concluye que se necesitan más estudios para validar la utilidad en la práctica clí-
nica.39 En los desórdenes gastrointestinales se requieren las biopsias prerreto y
posreto para el diagnóstico, los retos cegados no son esenciales. Sin embargo, en
casos de dermatitis atópica y asma crónica hay factores precipitantes que pueden
dificultar la discriminación de los efectos de los alergenos alimentarios de otros
factores provocadores.
Los retos abierto o ciego simple deben ser usados para la búsqueda de alergeno
alimentario sospechoso. Los retos positivos deben ser confirmados por un
RODCPC, a menos que uno o dos alergenos principales (huevo, leche, soya y tri-
go) provoquen síntomas de alergia clásicos. Las alergias alimentarias múltiples
se presentan con más frecuencia, en especial en los alergenos menores, por lo que
muchas veces el médico debe valorar el beneficio de identificar con certeza la
reactividad clínica y el riesgo del reto. En tales casos el uso de un reto ciego sim-
ple o abierto consume menos tiempo y, si es positivo, se puede confirmar por un
RODCPC, lo cual puede ser apropiado.
Tratamiento
Una vez que se establece el diagnóstico de hipersensibilidad a alimentos la única

terapia probada es la eliminación estricta del alimento ofensor. Los pacientes y
sus familiares deben ser educados acerca de cómo evitar ingestiones accidentales
de alergenos alimentarios, mediante el reconocimiento de los síntomas tempra-
nos de una reacción alérgica y la educación en el manejo temprano de una reac-
ción anafiláctica.40 Los pacientes deben aprender a leer todas las etiquetas de los
ingredientes de los alimentos para reconocer la presencia de alergenos alimenta-
rios específicos; asimismo, familiarizarse con situaciones en las que es probable
la contaminación cruzada y evitar situaciones de alto riesgo, como bufetes, fuen-
tes de helados y dulces y postres no etiquetados.41
A pesar de los mejores esfuerzos por evitar estrictamente los alergenos alimen-
tarios, el consumo y las exposiciones accidentales pueden ocurrir, por lo que los
pacientes con alergias alimentarias deben ser educados y preparados para recono-
cer los síntomas e iniciar su tratamiento. Los individuos con antecedentes de
reacciones alérgicas inmediatas o anafilaxia, los que padecen asma y los que pre-
sentan alergia a alimentos asociados típicamente con reacciones graves (p. ej.,
cacahuate, nueces, pescado y mariscos) deben recibir epinefrina. El alergólogo
debe proveerle al paciente un plan de tratamiento de emergencia claro que indi-
que los síntomas que requieren tratamiento con antihistamínico oral o epinefrina,
o ambos.
Algunas medicaciones, como antihistamínicos H1 y H2, ketotifeno, corticoste-
roides e inhibidores de los leucotrienos, se han utilizado con intención de modifi-
car los síntomas de los desórdenes alérgicos alimentarios.
CONCLUSIONES
El consumo de alimentos representa una gran carga antigénica externa, lo cual

confronta al sistema inmunitario humano. La mayoría de las personas desarrollan
tolerancia a los antígenos alimentarios, los cuales constantemente acceden al or-

ganismo. Sin embargo, cuando la tolerancia falla el sistema inmunitario responde
con reacciones de hipersensibilidad. Las alergias alimentarias afectan a más de 8%
de los niños menores de cinco años de edad y aproximadamente a 3.5% de la pobla-
ción general. La ingestión inadvertida de alergenos alimentarios puede provocar
reacciones gastrointestinales, cutáneas, síntomas respiratorios y anafilaxia sisté-
mica con choque.
Hay muchas investigaciones que han caracterizado los desórdenes de hiper-
sensibilidad alimentaria, pero el entendimiento de los mecanismos inmunitarios
permanece incompleto. Las investigaciones actuales para la caracterización de
los alergenos alimentarios y los rigurosos métodos científicos que muchos inves-
tigadores han aplicado en este campo pueden dar paso a nueva información con
respecto a la patogénesis de estos desórdenes. además de que nuevas formas de
terapia pueden estar disponibles en los próximos años.
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11
Asma
Carlos Lenin Pliego Reyes, Erika Patricia García Jiménez,
Alejandra del Consuelo Ramírez Arce Cerrillo
INTRODUCCIÓN
El asma se define como una enfermedad inflamatoria crónica de la vía respirato-

ria en la que interviene la acción de muchas células y sus elementos. Esta inflama-
ción condiciona hiperreactividad de la vía aérea, dando como resultado episodios
recurrentes de sibilancias, disnea, malestar torácico y tos, en especial por la noche
o el amanecer.
Estos eventos se asocian generalmente con obstrucción variable al flujo de
aire, pero pueden ser reversibles de manera espontánea.
El inicio del padecimiento ocurre característicamente durante la infancia y tie-
ne una fuerte asociación con otras enfermedades alérgicas, como dermatitis ató-
pica, rinitis y conjuntivitis, y es considerado como parte de la evolución del fenó-

meno conocido como marcha atópica.
La asociación de asma con la sensibilización a alguna sustancia se conoce co-
mo asma alérgica o extrínseca. Se denomina intrínseca cuando no se ha identifi-
cado un factor externo o alergeno que la desencadene, y extrínseca cuando sucede
lo contrario; sin embargo, estos términos resultan poco prácticos, ya que indepen-
dientemente del factor que desencadene la enfermedad el resultado es la obstruc-
ción del flujo de aire.
En el presente capítulo se hace una revisión de la enfermedad con énfasis en
el diagnóstico y el tratamiento, y se incluye el manejo durante la crisis asmática.
129
PREVALENCIA
El asma afecta a entre 7 y 10% de la población de los países desarrollados. En

EUA 5% de la población adulta la padece, de la cual entre 4 y 8% representa una
población mayor de 65 años de edad. En México la prevalencia en niños es de
12% y en la población general de 5%.
Es característico que en 80% de los pacientes asmáticos inicie el padecimiento
durante la infancia, específicamente antes de los cinco años de edad. En los niños
la relación hombre–mujer es de 2:1; sin embargo, la frecuencia de acuerdo con
el sexo se iguala a los 30 años.
El asma es una de las principales causas de ausentismo escolar y laboral, dado
que afecta a las personas jóvenes. Por otro lado, 4% de la población fallece a cau-
sa de esta afección.
No se debe olvidar que estas cifras pueden variar debido a que es una entidad
subdiagnosticada; por otro lado, el componente genético tiene una relación direc-
ta con la presentación de los casos en una comunidad determinada.
FACTORES DE RIESGO
Se han mencionado múltiples factores que aparentemente están asociados con el

desarrollo de esta patología pulmonar. Uno de ellos es el componente genético,
pues se ha justificado el riesgo de desarrollar la enfermedad cuando los padres
son portadores de ella.
En un estudio realizado en la población pediátrica se demostró que el funcio-
namiento pulmonar disminuido en el momento de nacer incrementa el riesgo de
presentar asma a los 10 años de vida. Otro factor de riesgo es la presencia de aler-
gia, cualquiera que sea, durante los primeros tres años de vida, ya que se asocia
directamente con la persistencia del proceso inflamatorio del asma.
En un análisis realizado por Marks se menciona que la evasión de alergenos,
como el ácaro, y los cambios en los hábitos dietarios con base en el consumo de
ácidos grasos durante los primeros cinco años de vida no tienen relación directa
con la aparición del asma ni de otra enfermedad alérgica.
Otro análisis demostró que la exposición temprana a altas dosis de endotoxi-
nas, como las del perro, tuvo una relación directa con la disminución de las sibi-
lancias que se presentan en la enfermedad; sin embargo, no guarda relación con
el fenómeno de sensibilización.
Es importante mencionar que la contaminación ambiental no desempeña un
papel en el riesgo de aparición de la enfermedad; no obstante, no existe duda acer-
ca de que tiene relación con la exacerbación e incluso con la gravedad del asma.
Asma 131
Otro factor de riesgo es la obesidad, principalmente por el estado proinflama-

torio y la restricción pulmonar que guardan estos pacientes.
Las infecciones virales, la ablactación temprana, la presencia de fenómenos
alérgicos y el tabaquismo activo durante el embarazo son algunos elementos que
se han relacionado con la aparición de la enfermedad; sin embargo, un punto ele-
mental del desarrollo del asma es su componente genético, el cual orquesta la sus-
ceptibilidad al proceso inflamatorio pulmonar y junto a él una serie de factores
exacerbantes.
GENÉTICA DEL ASMA
El asma es el resultado de interacciones complejas en las que intervienen de ma-

nera preponderante los genes, describiéndose una transmisión genética que va de
36 a 79%. Es así como se ha descrito dentro del mapeo del genoma un gen de ato-
pia en el cromosoma 11q13. Por otro lado, los genes relacionados directamente
con este padecimiento son el 5, el 6, el 11, el 12, el 13 y el 20.
El cromosoma 5 se relaciona con la producción de diversas interleucinas que
tienen un componente proinflamatorio y correspondencia con el cambio de isoti-
po de la inmunoglobulina E (IgE). También a este nivel se encuentra codificada
la acción del receptor b2–adrenérgico y el receptor de glucocorticoide 1.
El cromosoma 6 (6p21) se involucra en el reconocimiento mediante el recep-
tor de células T, que interviene en el proceso de sensibilización, principalmente
a ácaros. También se relaciona con el factor de necrosis tumoral, lo cual explica
en muchas ocasiones el proceso asmático no alérgico.
El cromosoma 11 (11q13) se relaciona con la expresión y función del receptor
de alta afinidad para la IgE. Así, también el cromosoma 12 (12q15–q24.1) inter-
viene en el proceso de susceptibilidad a la enfermedad por acción de la transduc-
ción de la señal mediada por interleucinas 4 y 13.

Con respecto a la producción de inmunoglobulina A y la susceptibilidad a la
sensibilización, éstas se encuentran codificadas en el cromosoma 13.
El asma es una enfermedad compleja, por lo que continúan describiéndose
regiones cromosómicas relacionas con el padecimiento y la hiperrespuesta bron-
quial, como el ADAM 33 en el cromosoma 20p13, que en un futuro constituirán
sitios de tratamiento del padecimiento.
FISIOPATOGÉNESIS
Definitivamente se trata de un proceso inflamatorio en el que intervienen distin-

tos factores (figura 11–1). Entre los protagonistas del desarrollo del padecimien-
Daño a la Actividad ciliar disminuida Incremento

célula epitelial en la
secreción
de moco
Epitelio de
la vía aérea
Nervios sensitivos
Liberación de
Eosinófilo taquicininas
aumentada
Reclutamiento
y
activación Leucotrienos
Células inflamatorias
Mastocitos
Músculo Neutrófilos
liso Eosinófilos
Contracción Reclutamiento
Proliferación y activación
Figura 11–1. Fisiopatología del asma.
to se encuentran los linfocitos, específicamente las células T CD4+ del fenotipo

Th2, considerados como elementos centrales del proceso inflamatorio de las vías
aéreas, a través de las interleucinas (IL) 4, 5, 9 y 13, ya que promueven la activa-
ción, la migración y la proliferación de elementos proinflamatorios, principal-
mente eosinófilos y mastocitos en la vía respiratoria, así como la expresión de
moléculas de adhesión y síntesis de IgE.
Por otro lado, los macrófagos tienen su protagonismo en el desarrollo de la en-
fermedad, ya que se encuentran involucrados con el proceso de protección contra
distintos elementos que atacan el tracto respiratorio y tienen como característica
la producción del factor estimulante de colonias granulocito–macrófago, IL–1 e
IL–6, que exacerban el proceso inflamatorio principalmente cuando se asocian
con un proceso infeccioso; asimismo, funcionan como células presentadoras de
antígeno, con lo que logran iniciar el fenómeno de sensibilización a alergenos y,
en consecuencia, la producción de IgE.
En el estado crónico, así como durante las exacerbaciones, toman lugar los
neutrófilos, que están involucrados en el daño inflamatorio a través de la produc-
ción de proteasas y radicales libres de oxígeno, condicionando así daño del epite-
lio bronquial y alteración estructural, que son elementos característicos del fenó-
meno de remodelación.
Entre los principales elementos celulares del proceso inflamatorio se encuen-
tran los eosinófilos, ya que se han asociado directamente con el desarrollo del
Asma 133
asma, debido a su contenido de proteínas básica mayor y catiónica eosinofílica,

que al actuar en el epitelio respiratorio condicionan daño estructural. Asimismo,
se encuentran relacionados con la IL–5, que condiciona eosinopoyesis, incre-
menta su maduración y prolonga la supervivencia por medio del factor de trans-
cripción nuclear–kb. Asimismo, condicionan broncoconstricción mediante los
cuerpos lipídicos de los eosinófilos y su reserva de ácido araquidónico. Es así que
el descubrimiento de estas células en el lavado bronquioalveolar se asocia con
actividad y gravedad de la enfermedad.
No hay que olvidar mencionar a los mastocitos de tipo mucoso que contienen
elementos preformados, como triptasa, histamina y mediadores generados, como
leucotrienos y prostaglandinas, que en conjunto con su receptor de alta afinidad
para IgE se activan, sea por compuestos polibásicos, péptidos, quimiocinas y ana-
filotoxinas derivadas del complemento (C5a), o por neuropéptidos (sustancia P,
somatostatina y péptido intestinal vasoactivo), condicionando liberación de sus
elementos y repercusión en el proceso inflamatorio del asma.
Otro elemento que actúa a nivel del tono bronquial y la secreción de moco se
deriva de la acción del sistema nervioso, ya que a través de las glándulas submu-
cosas y las células caliciformes, así como del sistema colinérgico y los neuropép-
tidos, se induce despolarización directa de las neuronas, llevando a la bronco-
constricción y, con ello, a participar en el mecanismo de inflamación.
Por su parte, los leucotrienos también desencadenan broncoconstricción a través
del receptor 1 de cisteinil–leucotrieno activado, que produce constricción y proli-
feración del músculo liso bronquial, hipersecreción de moco y quimiotaxis de
eosinófilos. Por tal motivo, y con la conjunción de cada uno de los elementos ce-
lulares, la intervención del sistema nervioso, la producción de moco y la partici-
pación del estrés oxidativo, el óxido nítrico y los leucotrienos, se origina inflama-
ción crónica, la cual condiciona remodelación de las vías aéreas al dañar
directamente las células estructurales del tracto respiratorio, originando engrosa-
miento de músculo liso y, con ello, un estrechamiento irreversible, manifestado

por una declinación acelerada de la función respiratoria en los pacientes crónicos.
CUADRO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICO
El asma es una enfermedad heterogénea que tiene una amplia gama de presenta-
ciones clínicas (cuadro 11–1) y distintos puntos específicos que condicionan los
diferentes fenotipos de la enfermedad. Los síntomas característicos de la enfer-
medad van desde la presencia de tos, opresión torácica, sibilancias y disnea,
como manifestaciones agudas, hasta la producción de esputo en condiciones cró-
nicas, que puede condicionar expresiones tan graves como el estado asmático, el
cual pone en peligro la vida.
Cuadro 11–1. Características del paciente con asma

Antecedentes:
S Factores desencadenantes, como algún tipo de alergeno, frío o diversos irritantes, así
como el ejercicio
S Infección viral de la vía aérea superior como desencadenante
S Síntomas nocturnos o en las primeras horas de la mañana
S Historia de atopia
Síntomas:
S Disnea
S Sibilancias
S Tos
S Opresión torácica
Signos durante las exacerbaciones:
S Sibilancias espiratorias
S Fase espiratoria prolongada
S Silencio respiratorio
S Taquipnea
S Taquicardia
S Pulso paradójico
S Utilización de músculos accesorios
S Ansiedad
* En ausencia de exacerbación o agudización el paciente se puede encontrar clínicamente sin alte-
raciones.
Cuando la enfermedad no está controlada los síntomas empeoran durante las

primeras horas de la mañana —entre las 2 y las 5 a.m.— y, al mismo tiempo, pue-
de ser exacerbada por uno o varios de los siguientes factores: ejercicio, aire, frío,
infecciones virales, irritantes, alergenos, cambios de temperatura, estado emo-
cional y estrés.
Dado que los síntomas del asma se acompañan de obstrucción del flujo de aire
a nivel intratorácico, el dato clínico presente consiste en sibilancias, las cuales
pueden ser audibles a distancia, mientras que la manifestación más severa es la
falla respiratoria.
No existe un protocolo diagnóstico bien validado o una prueba que brinde el
diagnóstico de asma, por lo que se deben integrar los distintos factores que invo-
lucran al padecimiento, como la historia familiar, los antecedentes del paciente,
ciertos estudios de laboratorio y, por supuesto la prueba más orientadora, la espi-
rometría.
Como parte del abordaje diagnóstico del paciente se incluye la realización de
cuestionarios, pruebas cutáneas o séricas mediante técnica de ELISA o RAST a
los alergenos probables, así como estudio de función respiratoria y ensayos de
exhalación con óxido nítrico y difusión de CO2.
La realización de pruebas de alergia mediante la prueba de prick ayuda a deter-
minar si algún alergeno se encuentra relacionado con sensibilización. Cuando
Asma 135
existe contraindicación para realizar este procedimiento se opta por llevar a cabo
pruebas serológicas (ELISA, RAST, etc.).
Otro estudio que ayuda a realizar el diagnóstico es la citometría hemática me-
diante la determinación de eosinófilos, que, acompañada de la determinación to-
tal de IgE en un paciente con asma, se relaciona con la gravedad y el pronóstico
de la enfermedad.
La radiografía de tórax puede ser normal o se pueden observar hallazgos que
sugieran atrapamiento de aire, horizontalización de los arcos costales o cefaliza-
ción de flujo; asimismo, ayuda a descartar otras entidades, como objetos extraños
en la vía aérea, tan frecuentemente encontrados en niños.
Otros estudios radiográficos están encaminados a determinar factores que
pueden exacerbar la enfermedad, como son la sinusitis crónica o las deformacio-
nes anatómicas de las vías aéreas.
La espirometría es el estudio más orientador para el diagnóstico; sin embargo,
suele ser normal en ausencia de exacerbación, por lo que es necesario observar
las determinaciones de las vías aéreas pequeñas, representadas por el volumen
espiratorio forzado (FEV) 25–75, las cuales suelen estar alteradas, incluso con
determinación normal del volumen espiratorio forzado en el primer segundo
(FEV1).
De acuerdo con la Sociedad Americana de Tórax, un incremento de 12% del
FEV1 o de la FVC de al menos 200 mL de volumen determina una reversibilidad
significativa. Así también, para el FEV 25 y 75, una reversibilidad significativa
está determinada por una mejoría de 25% posterior al uso de broncodilatador.
Sin embargo, los pacientes con proceso inflamatorio severo pueden requerir
un curso de esteroides y, a la postre, realizar pruebas de función pulmonar para
determinar la reversibilidad.
Otra técnica sencilla para el diagnóstico y seguimiento del asma es la flujome-
tría, la cual mide el flujo espiratorio pico, que brinda un monitoreo de la variabili-
dad del flujo de aire. Se trata de una técnica sencilla y fácil de interpretar a través
de barras de colores; al mismo tiempo, una vez establecido el diagnóstico, ayuda
a llevar un monitoreo del tratamiento establecido.
Es importante evaluar la presencia de reflujo gastroesofágico mediante una se-
rie esofagogástrica, gammagrama gástrico, endoscopia o prueba específica de
pHmetría, dado que se ha visto una gran asociación entre el asma y esta entidad.
Cuando se enfrenta a un paciente con sospecha de asma inducida por ejercicio
es característico que se presenten los síntomas cinco minutos después de una acti-
vidad vigorosa con un pico de broncoespasmo máximo a los 20 min, incluso si
se detiene la actividad física.
Para realizar el diagnóstico de asma ocupacional, definida como la limitación
variable del flujo de aire y la hiperrespuesta de la vía aérea por causas atribuibles
al ambiente ocupacional y no a estímulos encontrados fuera del sitio de trabajo,
Cuadro 11–2. Estadificación clínica del asma

Síntomas Síntomas Función pulmonar
nocturnos
Leve intermi- v 2 veces por semana, asinto- v 2 veces FEV1 o PEF w 80%, PEF
tente mático, exacerbaciones breves al mes con una variabilidad v 20%
Leve persis- > 2 veces por semana pero < 1 > 2 veces FEV1 o PEF > 80%, PEF con
tente vez al día, las exacerbaciones al mes una variabilidad de 20 a
pueden afectar la actividad 30%
Moderada Diario, uso diario de b2 agonistas, > 1 vez a la FEV1 o PEF > 60%, PEF con
persistente las exacerbaciones afectan la semana una variabilidad > 30%
actividad
Severa per- Continuos, actividad física limita- Frecuentes FEV1 o PEF v 60%, PEF con
sistente da, exacerbaciones frecuentes una variabilidad > 30%
hay que basarse en los cambios fisiológicos en la función pulmonar asociados con
la exposición del agente causal sospechado.
Cuando el diagnóstico de asma se encuentra en duda se puede llegar a recurrir
a pruebas de broncoprovocación con metacolina; sin embargo, no son recomen-
dadas, toda vez que puedan desencadenar una reacción severa, además de que es-
tán contraindicadas en pacientes con obstrucción severa.
Es importante mencionar que una vez establecido el diagnóstico se debe esta-
dificar la enfermedad con fines de intervención terapéutica (cuadro 11–2).
El diagnóstico diferencial se debe establecer con entidades como la enfermedad

pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la cual se identifica en pacientes de mayor
edad con el antecedente de tabaquismo. Clínicamente se manifiesta con disnea
como síntoma principal y en el ciclo respiratorio es mayor la exhalación que la
inhalación; desde el punto de vista radiográfico, en ocasiones son más relevantes
los hallazgos como la hiperinsuflación y la radiolucidez. Con respecto a la prueba
diagnóstica por excelencia, se encuentra un proceso obstructivo que no es rever-
sible o lo es en grado mínimo, además de que se encuentra disminuida la difusión
de monóxido de carbono. Cuando se quiere discriminar el diagnóstico espiromé-
trico entre asma y EPOC se considera como dato elemental la reversibilidad del
FEV1 en 15% posterior al uso de broncodilatador; sin embargo, algunos pacien-
tes no muestran dicha reversibilidad, debido a que en el momento de la realiza-
ción del estudio se encuentran en un rango cercano a su FEV1 esperado, por lo
que el concepto de reversibilidad se debe fundamentar con respecto al FEV1 pre-
determinado y no al porcentaje como cifra únicamente.
Asma 137
Otro diagnóstico diferencial que se debe establecer es la disfunción de las

cuerdas vocales, principalmente porque es una entidad que afecta con frecuencia
a los pacientes jóvenes. Se manifiesta con disnea y opresión torácica, pero con
existencia de estridor; el fenómeno de inhalación se encuentra incrementado con
respecto a la exhalación y clínicamente se encuentran sibilancias o estridor en la
porción superior del tórax o bajo el cuello; la radiografía de tórax es completa-
mente normal, la espirometría muestra volúmenes en rangos normales, aunque
existe obstrucción del flujo de aire. Otros padecimientos a considerar son la insu-
ficiencia cardiaca, el embolismo pulmonar, la fibrosis quística, la bronquiolitis
obliterante, las bronquiectasias, la neumonitis por hipersensibilidad, la aspergi-
losis broncopulmonar alérgica, la enfermedad por reflujo gastroesofágico, la
obstrucción central de la vía aérea o un proceso obstructivo extratorácico.
Finalmente, hay una asociación con entidades poco comunes, aunque no por
ello menos importantes, como son infiltración pulmonar con eosinofilia, síndro-
me de Churg–Strauss, eosinofilia tropical, síndrome de Loeffler, neumonía cró-
nica eosinofílica, enfermedad carcinoide, mastocitosis sistémica y linfangioleio-
miomatosis.
TRATAMIENTO
Las metas del tratamiento del asma consisten en reducir la gravedad de la enfer-
medad, disminuir las exacerbaciones, mantener la actividad normal en el pacien-
te y llevar a una función pulmonar normal. Previa a las medidas de manejo se ha
descrito la utilidad de la determinación de óxido nítrico exhalado, el cual resulta
ser un marcador de gravedad debido a actividad inflamatoria de los eosinófilos,
por lo que determina la probabilidad de fracaso al uso de esteroides.
También se pueden determinar los leucotrienos en orina para predecir la utili-

dad de los antagonistas de los receptores de leucotrienos en el manejo.
El tratamiento del asma es variado, aunque no hay duda de que el componente
fisiopatológico de la enfermedad es el proceso inflamatorio crónico, por lo que
el tratamiento de mantenimiento debe ser siempre a base de glucocorticoides in-
halados; asimismo, no existe discusión acerca de que el tratamiento para las exa-
cerbaciones sea a base de b2 agonistas de acción rápida y de que a pesar de sus
efectos antiinflamatorios no se recomiendan como monoterapia.
La mejoría del asma es más común con la combinación de esteroides y b ago-
nistas que con la sola utilización de esteroides, demostrando buen control en las
determinaciones del flujo pico matutino y disminución de la medicación de res-
cate de b agonistas y del porcentaje de días libres del padecimiento. En el cuadro
11–3 se establecen las recomendaciones de cada uno de los grupos de estudio para
Cuadro 11–3. Manejo del asma de acuerdo con la Iniciativa Global

para el Manejo del Asma (GINA), la Sociedad Americana de Tórax (ATS)
y los Institutos Nacionales de Salud de EUA (NIH)
Grado GINA ATS NIH
Leve inter- Ninguno Utilización temprana de Ninguno
mitente esteroides inhalados
Leve per- Glucocorticoides inhala- Teofilina, cromoglicato, an- Glucocorticoides en do-
sistente dos en dosis bajas tileucotrienos sis bajas
Moderada Glucocorticoides inhala- Glucocorticoides inhala- Glucocorticoides inhala-
dos en dosis medias, dos, b2 agonistas, anti- dos en dosis bajas o
b2 agonistas, antileu- leucotrienos, teofilina medias, b2 agonistas
cotrienos de larga duración
Severa Glucocorticoides inhala- Glucocorticoides inhalados Glucocorticoides inhala-
dos en dosis altas, a dosis altas, sistémi- dos en dosis altas, b2
sistémicos, b2 agonis- cos, b2 agonistas, anti- agonistas de larga du-
tas, antileucotrienos leucotrienos, teofilina ración
el manejo del asma. En el cuadro 11–4 se menciona cada uno de los grupos de
medicamentos que se utilizan para el manejo del asma.
b2 agonistas
Son análogos de catecolaminas con actividad broncodilatadora. El más utilizado

de este grupo y recomendado para las crisis es el salbutamol, cuyo mecanismo
de acción inicia en los primeros cinco minutos y continúa hasta cuatro horas. Con
respecto a los de vida media prolongada están el salmeterol y el formoterol, los
cuales han demostrado su efectividad para un mejor control en combinación con
los esteroides tópicos. Dado que la actividad farmacológica del salmeterol es ma-
yor de 30 a 45 min, no se debe utilizar como tratamiento de rescate. Las dosis re-
comendadas y los distintos b2 agonistas se comentan ampliamente en el capítulo
relacionado a este grupo farmacológico.
Cuadro 11–4. Medicamentos utilizados en el manejo del asma

S b2 agonistas
S Corticosteroides
S Combinación de b2 agonistas y corticosteroides
S Anticolinérgicos
S Cromonas
S Metilxantinas
S Inhibidores del receptor de leucotrienos
S Anticuerpos monoclonales
Asma 139
Cuadro 11–5 Esteroides inhalados. Presentaciones y dosis

Medicamento Dosis bajas Dosis medias Dosis altas
Beclometasona (42 a 250 mg/disparo) 168 a 504 500 a 1 000 > 1 000
Budesonida (200 mg/disparo) 400 a 800 800 a 1 200 > 1 200
Fluticasona (MDI 44, 110 o 200) (DPI 50, 88 a 264 264 a 660 > 660
100 o 250)
Triamcinolona (100 mg/disparo) 400 a 1 000 1 000 a 2 000 > 2 000
Corticosteroides
Son potentes antiinflamatorios; constituyen la piedra angular en el tratamiento

del asma, tanto en los eventos agudos (en conjunto con los b2 agonistas) como
en el asma crónica. La suma de un b2 agonista de larga duración a esteroides tópi-
cos ayuda a mejorar los síntomas, disminuye el riesgo de exacerbaciones y mejo-
ra los volúmenes pulmonares. El grupo de los esteroides cuenta con diversas pre-
sentaciones y dosis recomendadas de acuerdo con la gravedad (cuadro 11–5).
Anticolinérgicos
Condicionan relajación del músculo liso, con un beneficio claro después de una
exacerbación; tras este mecanismo se asocia la disminución de nuevas recaídas,
por lo que los anticolinérgicos tienen una función principal como medicación de
corta duración, lo cual no ocurre en el tratamiento inflamatorio crónico.
Estabilizadores de mastocitos
Incluyen el cromoglucato de sodio y el nedocromilo sódico. Tienen funciones en

las células cebadas y demuestran su efectividad in vitro al inhibir la liberación de
los factores preformados de éstas, aunque en diversos estudios clínicos solamen-
te han demostrado un modesto beneficio en el control de la enfermedad. Es por
ello que no se recomiendan como monoterapia; de acuerdo con la gravedad del
padecimiento se recomienda su utilización en conjunto con corticosteroides in-
halados.
Antagonistas de los receptores de leucotrienos
Los leucotrienos son generados por diversas células, produciendo broncocons-

tricción y reclutamiento de células proinflamatorias, tales como neutrófilos y
eosinófilos. Han demostrado que condicionan una mejoría del padecimiento,

efectos en el FEV1 y disminución de las crisis; sin embargo, sus efectos primor-
diales se han observado en conjunto con los esteroides inhalados, además de que
funcionan como ahorradores de éstos y también en pacientes con asma inducida
por AspirinaR.
En este grupo se encuentran el zafirlukast, que se administra en dosis de 10
mg/día en niños de 5 a 11 años de edad y de 20 mg/día divididos en dos tomas
en adultos; el montelukast, del cual se recomienda una dosis de 4 mg/día en me-
nores de seis años, una dosis de 5 mg en mayores seis años y una dosis de 10 mg/
día en adolescentes de 15 años en adelante, de preferencia por la noche; y el pranlu-
kast, que se administra en dosis de 7 mg/kg cada 12 h en niños y de 50 a 70 mg cada
12 h en adultos, todos por vía oral.
Metilxantinas
Actúan a través de la inhibición de la fosfodiesterasa, reduciendo la obstrucción

del flujo de aire. Sin embargo, no se ha concluido su efectividad en el manejo del
asma, además de que tienen un rango terapéutico de seguridad muy corto, con
diversos efectos adversos, por lo que no se recomienda su uso de manera rutina-
ria. Otro fármaco que se usa es el inhibidor de fosfodiesterasa–4, el cual ha mos-
trado efectos prometedores.
Con respecto a la teofilina, idealmente se debe administrar una dosis inicial
desde 10 mg/kg/día hasta no más de 300 mg/día durante tres días. Posteriormente
se establece un primer incremento de la dosis a razón de 13 mg/kg/día a no más
de 450 mg/día por tres días y un segundo incremento, de ser necesario, de 16 mg/
kg/día a no más de 600 mg/día. Para llevar a una concentración sérica menor de
15.9 mg/mL hay que mencionar que los efectos broncodilatadores se obtienen a
niveles séricos entre 11 y 12 mg/mL; no hay que olvidar que esta terapéutica es
poco recomendable porque tiene una mejor respuesta tras el uso de esteroides y
b2 agonistas.
Inmunoterapia específica con alergenos
Resulta eficaz en el manejo del asma; aunque en muchas ocasiones ha sido deba-
tida, está indicada cuando existe una clara evidencia entre la asociación de sínto-
mas y la exposición a un alergeno inevitable, así como cuando la patología no se
logra controlar farmacológicamente.
Los pacientes con asma leve y moderada son los que se pueden ver beneficia-
dos con este tipo de manejo. Actualmente se puede establecer esta conducta con
Asma 141
alergenos estandarizados y por vía oral; sin embargo, es una terapéutica que debe
ser monitoreada exclusivamente por el inmunoalergólogo.
Anticuerpos monoclonales
Desde hace varios años se ha utilizado un anti–IgE (omalizumab), el cual ha de-

mostrado que mejora la enfermedad, reduce la medicación de rescate y contribu-
ye a un menor número de exacerbaciones, por lo cual se cuenta con tablas de dosi-
ficación bien establecidas y relacionadas con la determinación de IgE. Sin
embargo, en un estudio reciente se observó el uso de este anticuerpo y la probabi-
lidad de desarrollar un cuadro infeccioso parasitario más severo al bloquear la
actividad de la IgE, por lo que se concluyó que esta terapia farmacológica no tiene
un efecto significativo.
Otro tipo de anticuerpo que se indica en pacientes con asma de difícil control
es el infliximab, que ha mostrado resultados diversos, que se inclinan a una ade-
cuada respuesta.
En diversos protocolos se incluyen los inmunomoduladores, como los anti-
cuerpos monoclonales que se unen a la IL–5 y reducen así el flujo de eosinófilos
en la vía respiratoria, proteínas de fusión de receptores solubles de IL–13, oligo-
desoxinucleótidos antisentido, etc.
FARMACOGENÉTICA
Se han encontrado diversos polimorfismos, como en el receptor b2 adrenérgico,

lo cual condiciona una escasa respuesta en el manejo a base de salbutamol; es así
como el polimorfismo arginina–arginina en el aminoácido 16 del receptor del b2

agonista debe orientar a un menor empleo de este medicamento en el manejo del
asma.
De igual forma, se encuentran distintos polimorfismos que no logran mejorar
el proceso inflamatorio en el asma tras el uso de esteroides; sin embargo, hasta
el momento estas investigaciones se realizan sólo en centros especializados.
Consideraciones para el tratamiento adyuvante
Aproximadamente uno de cada tres pacientes con asma presenta reflujo gastroe-
sofágico, el cual constituye una condición que en muchas ocasiones lleva a un
fracaso del tratamiento. Incluso se comenta que después de tres meses de manejo
del asma y persistencia de los síntomas se justifica el tratamiento empírico para

el reflujo.
Asimismo, se deben tratar las comorbilidades, principalmente los procesos in-
fecciosos crónicos, como la sinusitis crónica, y los defectos anatómicos que pue-
den contribuir al flujo de aire, tal como la desviación del septum nasal.
No se deben omitir las medidas de higiene ambiental, que a pesar de la contro-
versia que suscita la realización de las mismas se deben recomendar como parte
del manejo del asma.
El manejo del asma generalmente es ambulatorio, inclusive ante la presencia
de crisis; sin embargo, existen condiciones que sugieren manejo nosocomial, por
lo que si un paciente refiere o presenta uno de los siguientes factores se sugiere
el manejo del asma de forma intrahospitalaria:
S Ataque previo de asma que amenazó la vida.

S Hospitalización o visita a la sala de urgencias por asma en el año previo.
S Uso de dos o más cartuchos de inhaladores de b2 adrenérgicos por mes.
S Escasa percepción de la hipoxia y obstrucción de la vía aérea.
S Alteraciones psicosociales.
Es importante conocer la gravedad de la crisis de asma (cuadro 11–6), dado que

es cuando adquiere relevancia la flujometría; un flujo pico menor de 50% del nor-
mal representa una crisis severa que debe ser atendida en una unidad hospitalaria,
con el inicio de salbutamol MDI de 100 mg en dosis de dos a cuatro disparos cada
20 min hasta revertir la crisis o mostrar datos de intoxicación ocasionada por el
mismo. Una vez en la unidad hospitalaria se deben realizar las pruebas de función
Cuadro 11–6. Clasificación de gravedad de la crisis asmática

Síntomas Leve Moderada Grave
Disnea Al caminar Al hablar o llorar Reposo
Hablar Conversación Frases Palabras
Estado de alerta Puede estar agitado Agitación Agitación y somnolen-
cia
Signos
Factores de riesgo Ligeramente aumen- 25 a 30 Mayor de 30 (40 a 60
tada en niños)
Utilización de múscu- No Pueden Usualmente
los accesorios
Sibilancias Espiratorias Espiratorias e inspira- Pueden dejar de aus-
torias cultarse
Pulso < 100 100 a 120 > 120
Pulso paradójico No Puede existir Está presente
Asma 143
Cuadro 11–7. Clasificación de la crisis asmática

de acuerdo con las pruebas respiratorias
Pruebas respiratorias Leve Moderada Grave
VEF1 > 80% 50 a 80% < 50%
PaO2 (21%) Normal > 60 mmHg < 60 mmHg
PCO2 Normal < 40 mmHg > 40 mmHg
SatO2% > 95% 95 a 91% < 91%
respiratoria, que en conjunto con las pruebas clínicas brindan una estadificación
de la gravedad de la crisis (cuadro 11–7).
Por otro lado, para considerar un buen control de la enfermedad, el Colegio
Americano toma en cuenta los siguientes conceptos:
S Síntomas mínimos (idealmente ausentes).

S Exacerbaciones mínimas (idealmente ausentes).
S Mínima necesidad de b2 agonistas, es decir, sólo por una razón necesaria.
S Ausencia de limitación en las actividades diarias, incluyendo el ejercicio.
S Flujo espiratorio pico (PEF) normal o con una variabilidad < 20%.
S Ausencia de efectos adversos de los fármacos.
CONCLUSIONES
El asma es una enfermedad crónica y potencialmente mortal en la cual la inflama-

ción de la vía aérea tiene el papel principal, por lo que lo más importante es dismi-
nuirla si se desea lograr el control del paciente. En la fisiopatología del asma in-
tervienen múltiples factores, todos ellos con los mismos fines: la perpetuación del
proceso inflamatorio y la remodelación de la vía aérea, por lo que una interven-
ción diagnóstica y terapéutica es elemental para el control del asma. Tras un buen
estudio del paciente se debe echar mano del arsenal terapéutico disponible en la
actualidad; la hospitalización de un paciente en tratamiento es un fracaso médico,
por lo que el objetivo ante todo paciente con asma debe ser brindarle una vida
normal.
REFERENCIAS
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b–agonist and inhaled corticosteroid on asthma control and asthma exacerbations. J Allergy
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12
Neumonitis por hipersensibilidad
Alfredo Cabrera Rayo, Rodrigo Zenteno Fuentes,
Anselmo López Hernández, Fernando Samperio Pérez,
INTRODUCCIÓN
La neumonitis por hipersensibilidad (NH), también llamada alveolitis alérgica

extrínseca, es un síndrome complejo de intensidad variable que se caracteriza por
una respuesta inflamatoria linfocitaria que afecta el intersticio pulmonar y la vía
aérea pequeña. Se han descrito numerosos agentes etiológicos, incluidos polvos
agrícolas, bioaerosoles, microorganismos (hongos, bacterias o protozoos) y cier-
tas especies químicas reactivas.1,2
El diagnóstico rápido de la NH es importante, ya que la enfermedad es reversi-
ble en sus fases iniciales. El diagnóstico correcto se basa en el antecedente de ex-
posición, la evaluación clínica, los hallazgos radiográficos y los cambios fisiopa-
tológicos.
Debido a que tanto los factores ambientales como los del huésped están invo-
lucrados en la producción de los síndromes de NH, la modificación del ambiente
o de la respuesta inmunitaria del huésped está implicada en el tratamiento.3 Sin
embargo, la patogénesis de la NH no se entiende por completo y el énfasis en el
control del medio ambiente sigue siendo la piedra angular del tratamiento.4
A lo largo del tiempo se han documentado numerosos agentes etiológicos y
fuentes de exposición, los cuales desarrollan enfermedades características (cua-
dro 12–1). Cabe destacar que las personas fumadoras tienen un menor riesgo de
desarrollar NH que las no fumadoras, a causa de una disminución de la produc-
ción de anticuerpos tras la exposición a antígenos inhalados.
145
Cuadro 12–1.Relación entre el tipo de exposición a polvos orgánicos,

el nombre de la afección de acuerdo con el antígeno causal
y el lugar de exposición al mismo
Enfermedad Agente etiológico Origen de exposición
Pulmón del granjero Micropolyspora faeni, Ther- Heno enmohecido, abono
moactinomyces vulgaris
Pulmón de los cuidadores Proteínas aviarias Excretas y plumas de palomas,
de aves pichones y pericos
Bagazosis Thermoactinomyces saccha- Caña de azúcar enmohecida
ri, Micropolyspora faeni
Pulmón de los descorteza- Cryptostoma corticale Corteza de arce enmohecida
dores del arce
Pulmón de los recogedores Micropolyspora faeni, Ther- Estiércol de hongos
de hongos moactinomyces vulgaris,
Thermoactinomyces viridis
Neumonitis por el uso de Thermoactinomyces vulgaris, Polvo de equipo de aire acondi-
ventiladores y nebuliza- Thermoactinomyces can- cionado, hornos de calderas,
dores didus, Micropolyspora fae- nebulizadores, humidificado-
ni, varios hongos, amibas res
Pulmón de los trabajadores Anhídrido trimélico Anhídrido trimélico
del plástico
Hot tube Mycobacterium avium Tuberías contaminadas en baños
EPIDEMIOLOGÍA
La epidemiología de la NH sigue siendo desconocida en gran parte. Se cree que

la prevalencia y la incidencia son bajas, pero se han realizado pocos estudios po-
blacionales. Mucha de la información epidemiológica sobre la NH se ha derivado
de estudios en agricultores y criadores de aves.
Con base en esos estudios, la prevalencia y la incidencia de la NH parecen va-
riar considerablemente dependiendo de las definiciones de caso, la intensidad de
la exposición a los antígenos, la estación del año, las condiciones geográficas, las
prácticas y costumbres locales, la proximidad a ciertas industrias y los factores
de riesgo del huésped
Sólo una pequeña proporción de los individuos expuestos desarrollan NH clí-
nicamente significativa.
Se ha propuesto que los factores genéticos son muy importantes en la determi-
nación del riesgo individual de enfermedad.
Es difícil determinar cuántas personas expuestas a agentes causales desarro-
llan NH, debido a la dificultad que encierra el diagnóstico, pero la mayoría de los
expertos consideran que entre 5 y 10% de las personas expuestas a niveles altos
de agentes causales desarrollan la enfermedad.
Neumonitis por hipersensibilidad 147
Cuadro 12–2. Incidencia de neumonitis por

hipersensibilidad de acuerdo con la zona geográfica
Reino Unido 12 a 2 300 por cada 100 000
EUA 420 a 3 000 por cada 100 000
Francia 4 370 por cada 100 000
Finlandia 1 400 a 1 700 por cada 100 000
El pulmón del granjero es una de las formas más comunes de NH; afecta entre
0.4 y 7% de la población agrícola. La prevalencia varía según la región, el clima
y las prácticas agrícolas, y va de aproximadamente 9% de los agricultores en
situación de riesgo en las zonas húmedas a 2% en las zonas más secas. Las dife-
rencias en la prevalencia de pulmón del granjero según la región geográfica se
ejemplifican en el cuadro 12–2.
La prevalencia de NH entre los criadores de aves es aún más variable; las esti-
maciones oscilan entre 20 y 20 000 personas afectadas por cada 100 000 perso-
nas en situación de riesgo.
INCIDENCIA
La incidencia de NH varía considerablemente y está influida por factores simila-

res. En Finlandia, por ejemplo, se ha observado una variación significativa de la
incidencia según la temporada, dado que la mayoría de los casos de pulmón del
granjero se producen en abril, cerca del final de la temporada de alimentación del
ganado en confinamiento, mientras que la incidencia es más baja en octubre,
cuando el ganado se alimenta al aire libre.
A pesar de algunas diferencias entre las poblaciones de estudio, la tasa de inci-

dencia de NH entre los criadores de palomas es superior a la de los agricultores.
Considerando que la tasa de incidencia de NH entre los agricultores es de entre
8 y 540 por cada 100 000 al año, los criadores de palomas han tenido tasas de
6 000 a 21 000 por cada 100 000 al año.5
También se han visto altas tasas de incidencia durante los brotes esporádicos
de NH entre otras poblaciones:6
S Trabajadores de oficina expuestos a humidificadores ambientales (52%).

S Salvavidas expuestos a piscinas públicas (37%).
S Trabajadores de una fábrica de moldeo por inyección de piezas de espuma
de poliuretano para automóviles (27%).
S Trabajadores de oficina expuestos a sistemas de aire contaminados (57%).
PATOGENIA
Se trata de un padecimiento crónico generado a partir de la inhalación de antíge-

nos que inducen el incremento de leucocitos polimorfonucleares en las vías aé-
reas de pequeño calibre y el intersticio circundante, con posterior migración de
células mononucleares y formación de granulomas.
Para despertar esta respuesta inmunitaria los antígenos requieren ciertas carac-
terísticas: tener un tamaño entre 1 y 3 mm de diámetro para alcanzar los alveolos,
ser resistentes a la degradación enzimática, activar la cascada del complemento
por la vía alterna y estimular los macrófagos pulmonares y la respuesta celular
retardada.
La respuesta inmunitaria incluye la proliferación de linfocitos citotóxicos
CD8+ y la producción de anticuerpos específicos (principalmente inmunoglobu-
lina G). De hecho, el lavado broncoalveolar muestra incremento de los linfocitos
T pertenecientes sobre todo al subgrupo CD8+ de células T.
La respuesta inflamatoria observada en estos casos parece ser el factor que pre-
cipita el desarrollo de la enfermedad en individuos sensibilizados, de tal forma
que la enfermedad puede estar latente después de la exposición recurrente a los
antígenos y un proceso infeccioso agregado podría ser el factor desencadenante
de su manifestación clínica y progreso.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Las presentaciones clínicas de la NH se han categorizado clásicamente como

aguda, subaguda o crónica, dependiendo de la frecuencia, la duración e intensi-
dad de la exposición y la duración de la enfermedad posterior.
Neumonitis por hipersensibilidad aguda
Puede surgir después de la exposición intensa a un agente de incitación. Es la for-

ma clásica y reconocida con facilidad de NH, pero los síntomas se pueden con-
fundir con una infección viral o bacteriana y los pacientes suelen ser tratados ini-
cialmente con antibióticos. El curso se caracteriza por un inicio brusco (de cuatro
a seis horas después de la exposición) acompañado de fiebre, escalofríos, males-
tar general, náuseas, tos, opresión torácica y disnea, sin sibilancias.
La eliminación de la exposición al antígeno resulta en una disminución de los
síntomas que va de 12 h a varios días, y la resolución completa de los hallazgos
clínicos y radiográficos puede ocurrir en varias semanas.7
Neumonitis por hipersensibilidad subaguda

Se caracteriza por el desarrollo gradual de la tos productiva, disnea, fatiga, anore-
xia y pérdida de peso. Puede presentar cierta similitud con los pacientes que su-
fren repetidos ataques agudos de NH. Los hallazgos clínicos suelen revelar ester-
tores difusos y taquipnea. La biometría hemática presenta linfocitosis y la
gasometría arterial hipoxemia leve. Las pruebas de función pulmonar reportan
un patrón restrictivo o una mezcla de patrón tanto obstructivo como restrictivo.
Al igual que en la NH aguda, la radiografía de tórax puede ser normal o mostrar
opacidades micronodulares o reticulares. La tomografía axial computarizada de
alta resolución (TACAR) muestra micronódulos difusos, atenuación en vidrio es-
merilado, atrapamiento aéreo focal o enfisema, o leves cambios fibróticos.
Estos cambios pueden presentar una mejoría drástica cuando los pacientes de-
jan de ser expuestos al agente causal y reciben terapia con glucocorticoides.8
Neumonitis por hipersensibilidad crónica

El paciente con infección crónica por NH puede carecer de un historial de episo-
dios agudos; por lo general refiere un comienzo insidioso con tos, disnea, fatiga
y pérdida de peso. El hipocratismo digital puede ser visto en la enfermedad avan-
zada. Característicamente existen cambios respiratorios incapacitantes e irrever-
sibles debido a fibrosis pulmonar, que se asocian con un aumento de la mortali-
dad. La diferenciación con la fibrosis pulmonar idiopática (FPI) puede ser difícil.
Por lo general la eliminación a la exposición en esta etapa presenta sólo una mejo-
ría parcial, por lo que a menudo se requiere tratamiento con esteroides.
Los hallazgos de laboratorio son de utilidad mínima, pues la linfocitosis puede
aún estar presente. Es común un defecto restrictivo que va de moderado a severo;
sin embargo, suele estar presente un patrón mixto. La capacidad de difusión está
siempre reducida, y es común la hipoxemia en reposo o de esfuerzo.

Las características radiográficas de la NH crónica a menudo son similares a
las de la FPI. La radiografía de tórax muestra típicamente cambios fibróticos pro-
gresivos con pérdida de volumen pulmonar, que afectan especialmente los lóbulos
superiores. La TACAR tiende a mostrar atenuación en vidrio esmerilado y micro-
nódulos parenquimatosos, acompañados de patrón en panal de abeja o enfisema.9
DIAGNÓSTICO
Laboratorio
Después de la exposición aguda al antígeno se producen neutrofilia y linfopenia.
Puede haber elevación de la velocidad de sedimentación eritrocitaria, factor reu-
matoide, inmunoglobulinas y proteína C reactiva. La determinación de precipiti-

nas séricas al antígeno agresor puede ser positiva, aunque éstas no son específi-
cas, dado que sólo indican una exposición suficiente para generar una respuesta
inmunitaria. La eosinofilia tampoco es una característica fundamental.
Estudios de imagen
En el caso del pulmón del granjero, que resulta por exposición al heno enmohe-
cido, grano o ensilado, la radiografía de tórax en la fase aguda muestra un patrón
con pequeños nódulos débilmente definidos que producen una densidad granular
fina y difusa que tiende a respetar las bases y los ápices. En la fase subaguda 90%
de las radiografías son anormales; sin embargo, la normalidad no descarta la en-
fermedad. En esta fase las imágenes de patrón nodular difuso suelen resolverse
por completo entre diez días y tres meses después de la exposición, siempre y
cuando el antígeno sea retirado. Si la exposición continúa las lesiones se extien-
den y producen una consolidación alveolar (alveolitis alérgica), que en etapas
avanzadas se manifiesta con cambios permanentes por fibrosis intersticial (pa-
trón reticular, pérdida de volumen pulmonar e hiperinsuflación compensadora de
las zonas no afectadas). A pesar de que esta fibrosis puede ser difusa, los estudios
tomográficos muestran predominio en los lóbulos medios e inferiores.
Los hallazgos por TACAR se describen a continuación:
S Fase aguda: aparecen áreas bilaterales de consolidación superpuestas a pe-

queñas opacidades nodulares centrolobulillares predominantes en los lóbu-
los inferiores.
S Fase subaguda: se observan imagen en vidrio esmerilado en forma difusa
bilateral u opacidades nodulocentrolobulillares, o ambas.
S Fase crónica: se manifiesta por presencia de fibrosis caracterizada por opa-
cidades lineales irregulares y distorsión de la arquitectura.
Lavado broncoalveolar
Muestra un aumento importante de linfocitos. La neutrofilia alveolar predomina

en la fase aguda.
En algunos pacientes en los que no bastan los otros criterios puede se necesaria
una biopsia pulmonar. Los hallazgos en la fase aguda incluyen infiltrados alveo-
lares e intersticiales formados por células plasmáticas, eosinófilos neutrófilos y
linfocitos. La tríada de bronquiolitis mononuclear, infiltración celular intersticial
(linfocitos y células plasmáticas) y granulomas no necrosantes que no afectan la
pared vascular es compatible, pero no patognomónica de la enfermedad.
Cuadro 12–3. Criterios diagnósticos.

Se requieren cuatro mayores y dos menores
Criterios mayores
1. Síntomas compatibles
2. Evidencia de exposición antigénica apropiada
3. Hallazgos radiológicos compatibles
4. Linfocitos en el lavado broncoalveolar
5. Cambios patológicos compatibles
6. Provocación bronquial especificada positiva
Criterios menores
1. Estertores crepitantes basales
2. Disminución de la capacidad de difusión
3. Hipoxemia arterial en reposo o posterior al ejercicio
Schuyler y Cormier propusieron seis criterios mayores y tres menores, de los

cuales se requieren cuatro y dos, respectivamente, para la confirmación de la en-
fermedad (cuadro 12–3). Posteriormente, Lacasse y col. propusieron seis crite-
rios que se pueden utilizar para determinar un valor predictivo positivo satisfac-
torio (cuadro 12–4). Si están presentes seis de los criterios, el valor predictivo
positivo es de 98%.
TRATAMIENTO
El tratamiento básico en la fase aguda consiste en evitar la exposición al agente

causal, mientras que el manejo farmacológico generalmente se administra en fa-
ses subagudas y crónicas, sobre todo en casos con disnea y alteraciones en las
pruebas de función pulmonar, hipoxemia o afección pulmonar de acuerdo con la
TACAR. En ellos los corticoides orales aceleran la mejoría clínica. Se indica

prednisona de 0.5 a 1 mg/kg de peso ideal (dosis máxima de 60 mg/día) durante
una a dos semanas, con reducción progresiva durante dos a cuatro semanas. Es
Cuadro 12–4. Criterios clínicos predictivos

1. Exposición al agente causal conocido
2. Episodios recurrentes de síntomas
3. Desarrollo de los síntomas entre 4 y 8 h después de la exposición
4. Pérdida de peso
5. Estertores crepitantes
6. Precipitinas en suero
Si están presentes los seis criterios, existe un valor predictivo positivo de 98%.
probable que los corticoides inhalados sean útiles en la prevención de recurren-

cias; sin embargo, se requieren más estudios para confirmar esta posibilidad.
Si bien muchos pacientes recuperan la función pulmonar, los que padecen fi-
brosis tienen un peor pronóstico. El parámetro que más tarda en recuperarse es
la capacidad de difusión pulmonar. Los factores de mal pronóstico incluyen edad,
tiempo de exposición, intensidad de la exposición y presencia de acropaquias.
CONCLUSIÓN
La neumonitis por hipersensibilidad es un proceso progresivo con secuelas inca-

pacitantes pero reversible si se retira el agente causal y se administran esteroides
diariamente durante no menos de un mes. Es conveniente considerar esta patolo-
gía en los pacientes con neuropatía rápidamente progresiva y factores de riesgo.
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13
Aspergilosis broncopulmonar alérgica
Ma. Dolores Alba Cabrera Ruiz, Ricardo Bello Carrera
La aspergilosis constituye la infección micótica oportunista más frecuente del

pulmón y la que mayor poder devastador ejerce en él; es la segunda causa más
frecuente de enfermedad micótica sistémica, sólo superada por la candidiasis. Es
significativo el hecho de que la aspergilosis siga teniendo altas morbilidad y mor-
talidad en grupos de individuos inmunodeprimidos (con neoplasias, trasplante,
SIDA, etc.), lo cual determina su condición actual de enfermedad reemergente.1
Hoy se reconocen cinco especies causantes de infección: Aspergillus fumiga-
tus, Aspergillus flavus, Aspergillus niger, Aspergillus terreus y Aspergillus nidu-
lans. Los aspergilos están ampliamente distribuidos por la naturaleza, se reprodu-
cen con facilidad en temperaturas altas y son frecuentes en los cereales, los
forrajes, el algodón y algunas aves, como las palomas; además, abundan en mate-
riales orgánicos en descomposición.
Las esporas se diseminan a través del aire (conidios) y son inhaladas, lo cual
explica que el sitio de su crecimiento sea el aparato respiratorio (senos paranasa-
les y parénquima pulmonar), a partir del cual ocurre la diseminación a otros órga-
nos, a no ser que reciban inoculación directa.2
La diversidad de cuadros clínicos a que da lugar a la aspergilosis pulmonar se
pueden agrupar en procesos inmunoalérgicos, saprofitismo y formas invasivas.
La aspergilosis broncopulmonar es consecuencia de una reacción de hipersen-
sibilidad a las esporas inhaladas de Aspergillus o a focos endógenos existentes.
Fue descrita en 1952 y se observa casi siempre en pacientes asmáticos o indivi-
duos con una base atópica, hasta en 10% de los casos de fibrosis quísticas y, de
manera excepcional, en personas sin evidencias de enfermedad subyacente.3
153
La afección por aspergilos se caracteriza por episodios recurrentes de asma,

eosinofilia en sangre y en expectoración, infiltrados pulmonares fijos o cambian-
tes y prueba cutánea para Aspergillus, cuya positividad desencadena reacciones
inmunoalérgicas tipos I, II y III.
La aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA) es una condición infrecuen-
te que se debe sospechar ante la presencia de infiltrados pulmonares con eosinofi-
lia. Este criterio ha sido difundido por McCarthy y Pepsy, y se debe confirmar
de acuerdo con lo postulado por Rosemberg y Greenberger:
1. Presencia de asma.
2. Infiltrados pulmonares.
3. Reacciones cutáneas positivas para Aspergillus fumigatus u otras especies
del hongo, como flavus, niger, terreus o nidulans.
4. Inmunoglobulina E (IgE) elevada en suero.
5. Detección de anticuerpos séricos precipitantes.
6. Eosinofilia sanguínea periférica.
7. Niveles elevados de inmunoglobulina E y G para Aspergillus fumigatus.5
ETIOLOGÍA
El agente causal principal de la ABPA es el Aspergillus fumigatus (AF), aunque

otras especies, como flavus, terreus, niger, orizae y ochraceus pueden también
ocasionar la enfermedad. Las especies de Aspergillus son termoestables y capa-
ces de crecer entre los 15 y los 53_; las esporas de Aspergillus fumigatus están
presentes todo el año, pero predominan en otoño e invierno y se encuentran en
varias fuentes, como la paja, el estiércol, la madera, los vegetales en descomposi-
ción, el abono de tierra, las alcantarillas, la descomposición de aves, el heno en-
mohecido y el aire atmosférico.
El número de esporas inhaladas es un factor importante en el desarrollo de la
aspergilosis broncopulmonar alérgica. El asma y la fibrosis quística predisponen
a la ABPA, la cual ocurre en 2 a 3% de los asmáticos y en 7 a 10% de los pacientes
con fibrosis quística.
Existen características del huésped que predisponen al desarrollo de esta pato-
logía, como el predominio del antígeno HLA de tipo DR2 con predominio de los
alelos 1501 y 1503; por otro lado, la presencia de un alelo HLA–DQ2 confiere
protección contra la ABPA y es característica de los individuos sanos.6
Los pacientes se quejan de tos, disnea y expectoración de tapones mucosos en
forma de moldes bronquiales, en los que se puede aislar el hongo. Se pueden pre-
sentar fiebre, astenia, pérdida de peso y dolor pleurítico. Es conveniente señalar
Aspergilosis broncopulmonar alérgica 155
que la repetida ocurrencia de episodios termina dañando la estructura bronquial,

produciendo bronquiectasias.4 Las lesiones aparecen principalmente en los lóbu-
los superiores; en los casos crónicos en ocasiones se pueden presentar niveles hi-
droaéreos dentro de las bronquiectasias.7
Durante los episodios agudos se pueden encontrar áreas de consolidación peri-
férica que corresponden a neumonía eosinofílica; la evolución de la enfermedad
depende de la reexposición a los ambientes donde se inhalan las esporas. Habi-
tualmente los cuadros de leves a moderados son reversibles, aunque las reaccio-
nes severas y sostenidas durante un tiempo prolongado pueden provocar fibrosis.
Se han descrito cinco etapas de la enfermedad:
1. Aguda.
2. Remisión.
3. Exacerbación o recurrencia.
4. Asma corticoide dependiente.
5. Fibrosis pulmonar terminal.
La forma aguda se caracteriza por exacerbación del cuadro asmático con respues-
ta cutánea inmediata, precipitinas séricas contra Aspergillus fumigatus, aumento
de la IgE sérica total, eosinofilia periférica y radiografía de tórax que muestra
ocupación alveolar secundaria a obstrucción por tapones de moco que ocluyen
los bronquios, pudiendo llegar a producir atelectasias segmentarias o lobares.
S Estadio II: el tratamiento con prednisona consigue el aclaramiento de la ra-
diografía, así como el descenso de la IgE durante seis meses; en ocasiones
las remisiones pueden durar varios años.
S Etapa III: corresponde a una recurrencia de la enfermedad después de que
es controlada. Aquí se presentan nuevos infiltrados radiológicos, elevación
de la inmunoglobulina E y exacerbación de la sintomatología bronquial.
S Estadio IV o corticodependiente: el paciente ya no puede prescindir de la

prednisona, pues si se elimina la dosificación se exacerba el asma, incre-
mentándose los infiltrados en la radiografía de tórax; a pesar de los corticoi-
des, la IgE y las precipitinas se elevan nuevamente.
S Etapa V: se caracteriza por cambios fibróticos irreversibles. Los pacientes
tienen bronquiectasias severas, dedos hipocráticos e hipoxemia severa. La
presencia de infiltrados pulmonares se atribuye a la afección bacteriana de
las bronquiectasias más que a una exacerbación micótica.8–11
Complicaciones
El Aspergillus puede generar otros cuadros mórbidos, sea individualmente o en
combinación con la aspergilosis broncopulmonar alérgica, como se ha detectado
en estudios histopatológicos. Entre las complicaciones se deben considerar los

siguientes cuadros:
1. Neumonía necrosante crónica, un cuadro de lesiones fibróticas cavitarias

de los lóbulos superiores del pulmón.
2. Neumonitis por hipersensibilidad o alveolitis alérgica extrínseca.
3. Neumonía eosinofílica con alveolitis, granulomas y bronquiolitis concén-
trica.
4. Neumonitis intersticial linfocítica o descamativa.
5. Bronquiolitis obliterante.
6. Infiltrados alveolares en la etapa V o fibrocavitaria de la aspergilosis bron-
copulmonar alérgica producidos por infección por Pseudomonas ferrugi-
nosa o Staphylococcus aureus.
7. Complicación infiltrativa y cavitaria por infección con micobacterias no
tuberculosa en la forma fibrótica de la afección.
8. El Mycobacterium avium intracellulare se ha constituido como una compli-
cación de cuadros producidos por el Aspergillus fumigatus. Esta asociación
se ha relacionado más con micobacterias atípicas y con otro tipo de mico-
bacterias no asociadas a la tuberculosis que pueden ser la causa de nuevos
infiltrados en la forma fibrótica de la aspergilosis broncopulmonar alérgica.
La micobacteriosis por Mycobacterium avium intracellulare es relativamente

frecuente en los pacientes inmunocomprometidos, en especial en los que padecen
SIDA, pero es menos frecuente en los pacientes que no presentan compromiso
inmunitario.
En los pacientes con inmunidad normal se ha observado compromiso pulmo-
nar por Mycobacterium avium intracellulare ante la presencia de patología pul-
monar preexistente, principalmente bronquiectasias de distinta etiología, como
en la tuberculosis pulmonar inactiva y la fibrosis quística.
El Mycobacterium avium intracellulare puede comprometer las vías aéreas de
las personas que no tienen enfermedades pulmonares preexistentes ni inmunosu-
presión, como es el caso de las mujeres caucásicas mayores de 65 años de edad,
que representan por lo menos 25% de todos los casos de Mycobacterium avium
intracellulare.
Las lesiones pulmonares por Mycobacterium avium intracellulare pueden
adoptar tres formas:
1. Una caverna en lóbulos superiores o en segmentos apicales de los lóbulos

inferiores.
2. Compromiso infiltrativo del lóbulo medio o de la língula.
3. Lesiones fibronodulares difusas. Es la forma predominante de la infección
por Mycobacterium avium intracellulare.12–15
Diagnóstico
En individuos con enfermedades pulmonares persistentes la terapia antifúngica

es efectiva sólo si se aplica en los primeros estadios de la enfermedad. Si se inicia
demasiado tarde su efectividad decrece en forma considerable; en muchos casos
las micosis invasivas se reconocen únicamente en las autopsias, por lo que es im-
portante realizar un diagnóstico oportuno y disponer de métodos sensibles y efec-
tivos.
Para el diagnóstico de aspergilosis es importante, en primer lugar, tomar en
cuenta el interrogatorio y el cuadro clínico, así como encontrar al menos seis sig-
nos primarios:
1. Obstrucción bronquial episódica.

2. Eosinofilia en sangre periférica.
3. Reactividad cutánea inmediata frente a los antígenos de Aspergillus fumi-
gatus.
4. Precipitinas contra Aspergillus fumigatus.
5. Aumento de IgE sérica total.
6. Antecedentes de infiltrados —pueden ser bilaterales y en el lóbulo superior.
7. Bronquiectasias proximales centrales (pueden ser consideradas como su-
gestivas de la enfermedad).16–19
Asimismo, es necesario encontrar tres signos secundarios:
1. Aspergillus fumigatus en esputo.

2. Antecedentes de expectoración con tapones mucosos.
3. Reactividad cutánea tardía frente a los antígenos de Aspergillus fumigatus.
Sin embargo, existen métodos, como la detección de anticuerpos como antígenos

en suero y en orina en pacientes con aspergilosis, y en el caso concreto de la asper-
gilosis broncopulmonar alérgica se ha visto que estos pacientes tienen un elevado
nivel de anticuerpos específicos de IPGH e IgE, lo que ayuda a establecer el diag-
nóstico.
Existe también la técnica de ELISA, que es más sensible para cuantificar la IgE
antiaspérgilos en pacientes con fibrosis quística.20
Tratamiento
El objetivo del tratamiento de la aspergilosis broncopulmonar alérgica consiste

en controlar la inflamación aguda y limitar el daño pulmonar progresivo (las
bronquiectasias y la fibrosis). Los dos principales objetivos del tratamiento de la

aspergilosis broncopulmonar alérgica son disminuir la inflamación y la coloni-
zación.
Los corticoides orales son la piedra angular en el tratamiento de la terapia en
la ABPA.
Los esteroides son capaces de disminuir la inflamación, lo cual se refleja en
la disminución de los síntomas clínicos, así como mostrar aclaramiento de los in-
filtrados en la radiografía de tórax y el retorno a un nivel normal de la IgE. Cabe
destacar que los niveles de IgE en los pacientes estables con aspergilosis bronco-
pulmonar alérgica son a menudo elevados por encima de los pacientes sin ABPA;
el objetivo de la terapia con esteroides no debe tratar de normalizar el nivel de IgE,
cuya dosis habitual es de 0.5 mg/kg de peso cada dos días durante dos semanas.
Así, los niveles de IgE y la radiografía de tórax deberán revalorarse dos meses
después (para verificar la efectividad del tratamiento) por lo menos durante un
año consecutivo.
Además de lo anterior, es importante la realización de pruebas de función pul-
monar, radiografía de tórax y tomografía de tórax para valorar la evolución de la
enfermedad.
En los pacientes con aspergilosis broncopulmonar alérgica en ocasiones es
muy difícil dejar de depender de los esteroides, ya que presentarán una exacerba-
ción de los síntomas (pacientes en estadio IV). En esta población lo más impor-
tante es mantener la dosis mínima de esteroides en días alternos al menos durante
unos meses.21
ANTIFÚNGICOS
En la aspergilosis broncopulmonar alérgica se han probado numerosos agentes

antifúngicos, incluyendo nistatina, anfotericina B, ketoconazol, itraconazol y vo-
riconazol. De todos ellos, la anfotericina B y el ketoconazol tienen un uso limita-
do, debido a su toxicidad.
El itraconazol en dosis de 200 mg dos veces al día durante cuatro a seis meses
ha mostrado eficacia en la modificación de la actividad inmunitaria en la ABPA,
con un bajo grado de efectos secundarios; actualmente se ha utilizado con esteroi-
des como terapia adyuvante.
Otras terapias
En la exacerbación del cuadro clínico es importante el apoyo con broncodilatado-

res b2 inhalados de acción prolongada, así como de esteroides inhalados; aunque
éstos no tienen eficacia en la prevención de episodios agudos de la ABPA, pueden

ayudar a reducir a largo plazo la dosis de esteroides orales.22
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14
Anafilaxia
INTRODUCCIÓN
La anafilaxia es una reacción sistémica mediada por un mecanismo de hipersen-

sibilidad tipo I.
La primera reacción anafiláctica registrada en la historia data del año 2641 a.
C. y se muestra en jeroglíficos egipcios que describen el deterioro súbito de la
salud del faraón Menes después de la picadura de una abeja.
Sin embargo, fue hasta 1902 cuando Paul J. Portier y Charles R. Richet descri-
bieron científicamente el primer caso de anafilaxia, encontrado por serendipia
mientras buscaban la tolerancia de los perros al veneno de las anémonas.
Fue así como, tras la administración de veneno de anémona mediterránea, un
perro llamado Neptuno murió en poco tiempo, manifestando un amplio espectro

de signos y síntomas, los cuales se denominaron afilaxis (del griego a: “sin”, y
phylaxis: “protección”).
El término anafilaxis sustituyó pronto al término afilaxis. Debido a dicho des-
cubrimiento, Richet ganó el premio Nobel de medicina en 1913.
La anafilaxia es un síndrome clínico que se caracteriza por una respuesta local
o sistémica inmediata a la exposición a diversos factores desencadenantes. La
respuesta puede ocurrir en minutos u horas, y va desde una respuesta leve con
manifestaciones dérmicas en su mayor parte hasta manifestaciones sistémicas
cardiovasculares que ponen en riesgo la vida del individuo (cuadro 14–1).
161
Cuadro 14–1. Clasificación de la respuesta anafiláctica con los

signos y síntomas característicos de cada una de las etapas
Grados de respuesta anafiláctica Signos y síntomas
Leve (piel y tejido subcutáneo) Edema generalizado, urticaria y angioedema

Moderada (signos que indican complicación res- Disnea, estridor sibilancias, náuseas, vómi-
piratoria, gastrointestinal o cardiovascular) to, diaforesis y opresión torácica
Grave (hipoxia, hipotensión o complicaciones Cianosis y saturación menor de 92%
neurológicas)
EPIDEMIOLOGÍA
Debido a que es una manifestación alérgica violenta que puede condicionar la

muerte del individuo y se presenta con más frecuencia después de la exposición
a medicamentos, alimentos específicos o picaduras de insecto, es muy difícil
determinar su verdadera incidencia y prevalencia. La mayor parte de las reaccio-
nes anafilácticas leves pasan sin ser registradas, por lo que sólo se cuenta con un
subregistro de las mismas; incluso en las manifestaciones severas con estado de
choque o muerte del paciente se le puede atribuir dicho estado o el deceso a otras
causas (enfermedades concomitantes que llevaron al paciente a requerir la admi-
nistración de medicamentos que pudieron ser la causa directa de la reacción seve-
ra). Lo que dificulta aún más su registro es que la presencia de signos y síntomas
relacionados con una probable respuesta anafiláctica no es fácil de confirmar, da-
do que la determinación de histamina o triptasa en sangre u orina no se realiza
de manera rutinaria en la mayoría de los hospitales. Sin embargo, se calcula que
la incidencia y prevalencia de las reacciones anafilácticas puede ser de 0.4 por
cada millón de habitantes de EUA; los medicamentos constituyen la causa más
frecuente, seguida por la picadura de himenópteros y la alergia a alimentos. En
algunos reportes se afirma que los betalactámicos (penicilina) ocasionan una res-
puesta anafiláctica de 10 a 50 por cada 100 000 inyecciones aplicadas; es decir,
de 0.01 a 0.05% de los individuos tratados con penicilina reaccionan de manera
adversa, mientras que las picaduras de insectos pueden explicar entre 25 y 100
muertes por año, representando 0.8% de las reacciones secundarias a picaduras
de himenópteros. Se debe diferenciar entre reacción anafiláctica y reacción anafi-
lactoide, la cual no está mediada por inmunoglobulina E (IgE).
FISIOPATOLOGÍA
Las reacciones anafilácticas y las anafilactoides son el resultado de la liberación

de mediadores preformados en células, como basófilos y mastocitos. Las reaccio-
Anafilaxia 163
nes anafilactoides son clínicamente indistinguibles de las reacciones anafilácti-

cas; la única diferencia es que en las primeras no existe la producción de IgE ni
están mediadas por la misma.
La reacción anafiláctica surge después de la segunda exposición al factor de-
sencadenante.
La primera exposición marca la “sensibilización” al alergeno, es decir, el pri-
mer contacto con la sustancia alergénica. Las células presentadoras de antígeno
modifican la información generada por este factor a un lenguaje comprensible
para el sistema inmunitario, y una vez unido a sus receptores los transporta para
estar en contacto con los linfocitos T cooperadores, los que los reconocen a través
de sus receptores de membrana, iniciando así la transferencia y activación celular
de la respuesta primaria. Los linfocitos T activados producen interleucina (IL)
4, que actúa mediante un mecanismo de switching activando los linfocitos B para
que produzcan IgE específica en contra de la sustancia alergénica que inició todo
el proceso inmunitario. Una vez formada esta IgE se fija a los receptores de alta
afinidad para la IgE (FceRI) que se encuentran en la superficie de los mastocitos
y los basófilos.
Cuando se presenta una segunda exposición el alergeno se une la IgE fija al
receptor de alta afinidad de las células cebadas y los mastocitos, provocando así
una activación (serina proteasa, aumento de las concentraciones de monofosfato
de adenosina y calcio), la desgranulación de mediadores preformados (histami-
na, serotonina, triptasa, heparina y factores proinflamatorios quimiotácticos) y
la formación de novo de otras sustancias, como el factor activador de plaquetas,
neuropéptidos y leucotrienos C, D y E (figura 14–1).
El daño tisular y la generalización de la reacción se deben a los mediadores
preformados, que actúan como gatillo para que otras células, como los neutrófi-
los, los monocitos y los macrófagos, liberen más mediadores inflamatorios, ha-
ciendo sistémica la reacción local inicial.
Los mediadores químicos producen vasodilatación, broncoconstricción, au-

mento de la permeabilidad vascular, aumento en la producción de moco, acumu-
lación de células inflamatorias y daño epitelial en el órgano blanco (piel, aparato
gastrointestinal, aparato respiratorio, etc.).
Para que una determinada sustancia actúe como alergeno capaz de desatar una
respuesta anafiláctica requiere un peso molecular mayor de 5 000 D o bien una
fuerte unión a proteínas transportadoras (hapteno), que permitan despertar una
respuesta inmunitaria.
La mayor parte de las sustancias que condicionan anafilaxia son las proteínas;
sin embargo, también los polisacáridos pueden ocasionarla.
Los medicamentos actúan como haptenos; esto quiere decir que no son antigé-
nicos en sí mismos, sino que requieren una molécula transportadora para poder
despertar una respuesta inmunitaria.
Alergeno
Mastocito
Célula
dendrítica
IgE
IL–4
IL–13
Th2
IL–5 Linfocito B
Desgranulación
Alergia
Eosinófilo
Vaso sanguíneo
Figura 14–1. Fisiopatología de la respuesta de hipersensibilidad tipo I o alérgica. Se ob-

serva la presentación del alergeno a la célula dendrítica, a la vez que ocurre la interac-
ción con los linfocitos T, activando la producción de IgE por parte de los linfocitos B, la
cual se fija al mastocito y desgranula los productos preformados, activando la vía del
ácido araquidónico con síntesis de prostaglandinas, leucotrienos e interleucinas que
amplifican la respuesta inicial, promoviendo la salida de eosinófilos de los vasos sanguí-
neos.
ETIOLOGÍA
En diversas series de estudios actuales se acepta que la anafilaxia y el choque se-

cundario se generan con más frecuencia después de la administración de fárma-
cos (50%), por ingestión de alimentos (24%), por picaduras de insectos (hime-
nópteros) (11%) y por causas idiopáticas (15%). En los niños se presentan más
reacciones anafilácticas por alimentos que por medicamentos, según indican al-
gunos estudios.
Los medicamentos con mayor asociación a la respuesta de anafilaxia son los
betalactámicos, debido a su mayor determinante, representado por el grupo peni-
ciloico, que equivale a 95% de la penicilina base, al cual se deben la mayor parte
de las reacciones. Debido a que esta estructura química se comparte con otros me-
dicamentos, se deberá considerar su empleo ante una reacción. Entre los medica-
Anafilaxia 165
mentos que comparten esta molécula están las cefalosporinas, los carbapenems
y el aztreonam. Sin embargo, el cruce antigénico es menor cuanto mayor es la
generación del medicamento, es decir, los pacientes con alergia a la penicilina
presentan más reacciones cruzadas con las cefalosporinas de primera generación
que con las de tercera. La evidencia de reacciones cruzadas es poco frecuente; sin
embargo, ante una reacción anafiláctica grave se deberán tomar en cuenta y no
administrar medicamentos del mismo grupo o grupos farmacológicos similares.
Para determinar o descartar la sensibilización a los medicamentos sospechosos
de la reacción es necesario realizar pruebas cutáneas con un mínimo de dos sema-
nas posteriores al evento, o bien detectar la IgE específica libre en sangre por ra-
dioinmunoensayo (RAST) o técnica inmunoenzimática (ELISA).
Los alimentos también pueden ser causantes de graves reacciones, que pueden
ir desde gastrointestinales hasta anafilácticas. Entre los alimentos que más se han
relacionado con la aparición de anafilaxia están el cacahuate, la nuez, el pescado,
los mariscos, la leche y el huevo. La leche contiene caseína, alfalactoalbúmina
y betalactoglobulina, pero la primera y la tercera constituyen los mayores deter-
minantes alergénicos. Por su parte, el huevo contiene ovoalbúmina, ovomucoide
y conalbúmina, de los cuales el ovomucoide es el más alergénico, ya que es ter-
moestable; esto indica que a pesar de su cocción conserva sus características in-
munógenas. En algunos casos se ha referido que los sujetos sensibles a las proteí-
nas del huevo se limiten al uso de vacunas (sarampión y parotiditis) elaboradas
con cultivos de embrión de pollo; por ello la Food and Drug Administration de
EUA recomienda la realización del RAST, para demostrar la presencia de IgE es-
pecífica, o la prueba cutánea específica antes de su aplicación.
La picadura de insectos, como los himenópteros (abejas, avispas, avispones
y abejorros) constituye una causa importante de reacciones anafilácticas. La in-
munoterapia de desensibilización debe ser prescrita solamente a los pacientes
con reacciones graves iniciales.
Los antisueros específicos tetánico, diftérico y de origen equino pueden condi-

cionar reacciones anafilácticas graves; asimismo, los pacientes con déficit de in-
munoglobulina A (IgA) tienden a presentar reacciones anafilácticas cuando se les
administra algún producto sanguíneo, ya que es común la presencia de anticuer-
pos anti–IgA. Otras causas de anafilaxia mencionadas en la literatura incluyen
la alergia al látex,en especial en los individuos que serán sometidos a múltiples
procedimientos quirúrgicos. Por su parte, las reacciones anafilactoides son co-
munes a los medios de contraste, debido a que algunos de ellos son hiperosmola-
res y yodados, lo que condiciona desgranulación directa de las células cebadas
cuando se administran rápidamente por vía parenteral. Existen casos de anafila-
xia relacionada con la ingestión de ciertos alimentos o fármacos, pero que se pre-
senta después de la realización de ejercicio físico; su mecanismo se desconoce,
y se trata de casos extremadamente raros.
Cuadro 14–2. Signos y síntomas que se presentan

con más frecuencia en las reacciones anafilácticas
Cutáneos Gastrointestinales
Urticaria, angioedema, prurito, erite- Angioedema peri e intraoral, vómito, náusea, dolor
ma y conjuntivitis abdominal difuso, disfagia, prurito oral y diarrea
Respiratorios Cardiovasculares
Disnea, dolor u opresión torácica, si- Taquicardia, síncope, hipotensión, choque y bradi-
bilancias, rinitis y edema laríngeo cardia
CUADRO CLÍNICO
La respuesta es variada, aunque en la mayor parte de las series las reacciones cu-
táneas son las más frecuentes, 80% (eritema, urticaria, angioedema y prurito ge-
neralizado). Las reacciones respiratorias se presentan hasta en 43% de los casos
y se caracterizan por disnea, tos en accesos, sibilancias y dificultad respiratoria
por edema de glotis, con estridor. También se pueden presentar síntomas meno-
res, como rinorrea, estornudo o prurito nasal, ocular o faríngeo.
Los síntomas gastrointestinales se presentan hasta en 15% de los casos y pue-
den incluir angioedema dentro de la cavidad oral, vómito, náusea, dolor abdomi-
nal difuso, disfagia, prurito oral y diarrea.
Los síntomas cardiovasculares se pueden presentar hasta en 27% de los pa-
cientes afectados; se caracterizan por taquicardia, hipotensión, síncope, dolor to-
rácico y, en etapas avanzadas, bradicardia (cuadro 14–2).
Las manifestaciones clínicas se pueden presentar o no de manera inmediata
ante una nueva exposición al alergeno, y pueden ser monofásicas o bifásicas. Las
reacciones monofásicas se presentan en 52% de los pacientes; son de inicio rápi-
do e intensas, y pueden desaparecer en un corto tiempo con tratamiento. Las reac-
ciones bifásicas se caracterizan por presentar un periodo asintomático de seis a
nueve horas después del inicio de un cuadro leve de reacción, con la posterior ins-
talación de síntomas de moderados a graves, que por lo general tardan en resol-
verse más de 24 h.
DIAGNÓSTICO
Se realiza tras la sospecha clínica en los pacientes que manifiestan o no antece-

dentes de alergia, pero que tienen un cuadro sugestivo posterior a la ingestión de
medicamentos o alimentos, o a la picadura de insectos. Debido a que casi todo
Anafilaxia 167
el matiz de síntomas está condicionado por el efecto vasodilatador y el aumento

de la permeabilidad capilar dado por la histamina y otros mediadores preforma-
dos, para establecer el diagnóstico definitivo bastaría con medir sus niveles en
sangre. Sin embargo, la vida media de la histamina en sangre es muy corta (menos
de 10 min), por lo que no constituye un buen control para diagnosticar una reac-
ción anafiláctica. Existen otros parámetros que pueden ser modificados en una
reacción anafiláctica, los cuales indican fuertemente ese diagnóstico; entre ellos
se encuentra la eosinofilia, que es secundaria a la respuesta Th2 y en especial a
la producción de IL–5, la cual actúa en la médula ósea como un liberador de un
mayor número de eosinófilos; asimismo, se puede medir la triptasa sérica, debido
a que es un mediador preformado que es liberado por los basófilos y los mastoci-
tos cuando se inicia una respuesta anafiláctica que alcanza su nivel máximo a la
hora de iniciada la reacción y permanece elevada durante aproximadamente seis
horas. Una recolección urinaria o sérica en ese intervalo puede ser útil en la con-
firmación diagnóstica (valor normal de la b–triptasa < 1 ng/mL).
Existen pruebas de laboratorio más específicas, como la IgE específica por
RAST o ELISA, para el alergeno sospechoso de la reacción; sin embargo, son
costosas y no están a la disposición de todos los centros hospitalarios.
Las pruebas cutáneas, o prick test, son pruebas que confirman la hipersensibi-
lidad tipo I; sin embargo, no se pueden realizar durante el evento agudo y es nece-
sario dejar pasar por lo menos seis semanas después de que ocurrió. La ventaja
que tienen es que son relativamente baratas y en un mismo tiempo de prueba se
puede identificar más de un alergeno, además de que son seguras cuando son rea-
lizadas por personal experto.
Para establecer de manera correcta el diagnóstico de anafilaxia hay que descartar

otras probables causas de obstrucción respiratoria y colapso cardiovascular. En-
tre ellas se encuentran las reacciones vagales, las cuales ocurren con frecuencia,
en especial en situaciones de estrés, y se pueden confundir con anafilaxia. Los
pacientes presentan palidez, náuseas, vómito, sudoración profusa, hipotensión y
bradicardia. A diferencia en la anafilaxia, la frecuencia cardiaca suele estar ele-
vada, y es posible encontrar otros datos clínicos, como urticaria, angioedema, es-
tridor faríngeo, sibilancias, etc.
Se debe hacer el diagnóstico diferencial con otros padecimientos, como angio-
edema hereditario por déficit del inhibidor de C1, que aparece de forma reiterati-
va sin relacionarse con el consumo previo de medicamentos o alimentos; enfer-
medad del suero, que se caracteriza por la presencia de púrpura, fiebre y artralgias
que no son propias de la anafilaxia; y mastocitosis sistémica, la cual es de inicio

lento, con síntomas crónicos, pudiendo presentar broncoespasmo en episodios de
agudización que simulan una anafilaxia, aunque con niveles de triptasa normales.
El síndrome carcinoide puede generar síntomas parecidos a los de la anafila-
xia, ya que algunos tumores son capaces de secretar histamina, calicreína, neuro-
péptidos, prostaglandinas y 5–hidroxitriptamina. Sin embargo, estos pacientes
no cursan con angioedema o urticaria, tiene un inicio más lento que en la anafila-
xia y presentan niveles altos en sangre de serotonina e hidroxitriptamina, mas no
de b–triptasa.
Entre los padecimientos que se pueden confundir con una anafilaxia están la
intoxicación por escómbridos, la parasitosis por Anisakis simples, las enfermeda-
des psicógenas y hematológicas (leucemia basofílica) y los síndromes pospran-
diales.
TRATAMIENTO
Ante la sospecha de anafilaxia el tratamiento se debe instaurar lo más rápido posi-

ble para evitar que el cuadro se complique. Si la reacción sólo está limitada a la
piel y no parece ser severa se recomienda la observación estrecha del paciente
para evitar una respuesta tardía o bifásica. Hay que valorar los signos vitales y
las condiciones de la vía aérea; ante la existencia de estridor laríngeo u obstruc-
ción importante de la vía área será necesario llevar a cabo la permeabilización
mediante intubación orotraqueal o traqueotomía. Si el agente causal es conocido
se debe suspender cuanto antes o removerlo si se trata de lancetas o aguijones.
Se deberá iniciar la administración de adrenalina subcutánea o intramuscular en
dosis de 0.3 a 0.5 mL (de solución 1/1 000); en los pacientes menores de 50 kg
de peso se debe calcular una dosis de 0.01 mL/kg/dosis y repetirla cada 10 a 15
min si es necesario (se puede repetir la dosis hasta tres ocasiones). Si existen datos
de choque o hipotensión severa, se debe administrar adrenalina en infusión en do-
sis bajas; si no se consigue tener un acceso venoso se puede aplicar de manera
sublingual en el tercio posterior de la lengua o bien de manera subcutánea en el
sitio de entrada del alergeno (en el caso de picaduras de insectos).
Se debe mantener un volumen adecuado mediante la reposición de fluidos in-
travenosos (solución salina a 0.9%, de 5 a 10 mL/kg en bolo en los primeros cinco
minutos) o bien se pueden utilizar expansores de plasma.
La presencia de broncoespasmo habitualmente cede con la adrenalina; si no
es así, se pueden utilizar b2 agonistas inhalados, nebulizados o por vía parenteral
(salbutamol o aminofilina).
Se ha cuestionado la función de los antihistamínicos en estos casos agudos; sin
embargo, suelen utilizarse en casos leves vía oral o en casos de moderados a seve-
Anafilaxia 169
ros de forma conjunta con la adrenalina. Los esteroides se pueden utilizar en

pacientes con un comportamiento bifásico, evitando así una recidiva por rebote;
en reacciones graves se puede utilizar hidrocortisona de 5 mg/kg o metilpredniso-
lona de 1 a 2 mg/kg con un máximo de 250 mg cada cuatro a seis horas.
Si existe una caída persistente de las resistencias vasculares periféricas se pue-
de recurrir a la dopamina y ajustarla según los requerimientos del paciente. El pa-
ciente debe ser monitoreado de manera estrecha en un área de choque o cuidados
intensivos durante toda su atención hasta la resolución de los síntomas.
Tratamiento a largo plazo
Un punto fundamental del tratamiento preventivo de las reacciones anafilácticas

es evitar la exposición al factor desencadenante. En el caso de medicamentos hay
que proveerle al paciente la información necesaria para que conozca el fármaco
que condicionó la reacción, así como otros medicamentos que lo contengan o que
puedan tener un cruce antigénico con el mismo. Hay que insistir en la importancia
del uso de placas o pulseras que manifiesten el padecimiento de la reacción hacia
determinado producto, con el fin de que en caso de accidente no se vaya a sumi-
nistrar dicho medicamento o medio de contraste.
Si en la reacción se implicó algún alimento se deberá suspender su administra-
ción; lo mismo ocurre con los alimentos que tengan cruces antigénicos y pudieran
causar una reacción similar.
Las picaduras de insectos causantes de la anafilaxia deben ser evitadas por me-
dio de repelentes tópicos de insectos; asimismo, se deberá evaluar la necesidad
de inmunoterapia para desensibilización. La inmunoterapia ha comprobado ser
un método eficaz para evitar una nueva reacción de anafilaxia en personas sensi-
bles, protegiéndolas a corto, mediano y largo plazos.
Actualmente existen en todo el mundo presentaciones de adrenalina para la au-
toadministración; ésta es muy recomendable para que la usen los pacientes que
han sufrido anafilaxia y se encuentran en riesgo de un nuevo episodio por un
agente desencadenante inevitable.
Los pacientes que sufrieron un cuadro de anafilaxia deben comprender que a
pesar de las medidas preventivas es posible que se desencadenen nuevos episo-
dios, por lo que deben estar entrenados en el reconocimiento precoz de los sínto-
mas y en la administración de tratamiento de urgencia en forma personal mientras
se trasladan a un centro hospitalario.
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Sección III
Enfermedades
mediadas por el
sistema inmunitario
Sección III. Enfermedades mediadas por el sistema inmunitario
15
Enfoque del paciente con vasculitis
Fidel Cerda Téllez
La vasculitis sistémica es un grupo diverso de condiciones de etiología descono-

cida caracterizadas por inflamación y necrosis de la pared de los vasos sanguí-
neos; las manifestaciones clínicas dependen de la localización y el tamaño de los
vasos involucrados. La vasculitis puede ser de tipo primario, siendo en la mayoría
de los casos de tipo idiopático, o bien secundaria a otras condiciones, entre las
cuales se encuentran las infecciones, las enfermedades del tejido conectivo y los
desórdenes de hipersensibilidad.1
EPIDEMIOLOGÍA
La vasculitis primaria sistémica tiene una incidencia aproximada de 10 a 20 casos

por cada millón de habitantes; es más común en los hombres con una relación de
1.5:1, con un pico de aparición entre los 65 y los 74 años de edad; es rara en los
niños. En un estudio europeo realizado de 1989 a 2003 se encontró una incidencia
de 10.2 por millón de habitantes para la granulomatosis de Wegener (GW), de 5.8
por millón de habitantes para la poliangeítis microscópica (PAM) y de 4.2 por mi-
llón de habitantes para el síndrome de Churg–Strauss (CC).
La vasculitis sistémica se ha asociado con la exposición a sílice, en especial
en los pacientes con mieloperoxidasa–anticuerpos antineutrófilos citoplasmáti-
cos (ANCA) positivos. Un estudio reportó una asociación entre la inhalación de
partículas de cigarro y pesticidas con la GW, mientras que un nuevo estudio de-
173
mostró una asociación entre la exposición en una granja y la vasculitis sistémica,

la cual es significativa cuando la exposición es mayor de un año; en cuanto a los
fármacos, se ha encontrado una relación entre la toma de propiltiouracilo y la po-
sitividad a los ANCA.
En las personas menores de 60 años de edad se ha encontrado una incidencia
de arteritis de células gigantes aproximada de 2.2 por cada millón de habitantes,
mientras que en los mayores de 60 años es de 52.2.
La arteritis de Takayasu cuenta con una incidencia aproximada de 2.2 por cada
millón de habitantes, aunque no se han encontrado factores virales asociados.
La incidencia de la enfermedad de Kawasaki en Japón llega a ser de hasta 90
por cada 100 000 habitantes menores de cinco años de edad; sin embargo, en el
resto de la población la incidencia varía de 4.6 a 18.2 por cada 100 000 habitantes;
la hipótesis etiológica involucra factores infecciosos y químicos.
En la púrpura de Henoch–Schönlein se refiere una incidencia en adultos de
0.34 a 1.43 por cada 100 000 habitantes, mientras que en los menores de 17 años
se ha descrito una incidencia aproximada de 20.4 por cada 100 000 habitantes.2
FISIOPATOLOGÍA DE LA VASCULITIS
La fisiopatología de la vasculitis es compleja e involucra una variedad de meca-

nismos que actúan en forma sincronizada para inducir cambios inflamatorios y
necrosis en la pared de los vasos sanguíneos. El evento inmunopatogénico que
inicia el daño de la pared del vaso aún se desconoce; sin embargo, los avances
en el campo de la inmunología celular y molecular han mejorado el entendimien-
to del proceso inflamatorio que acontece en el vaso.
Existen múltiples factores de riesgo que desempeñan un rol esencial en la sus-
ceptibilidad de padecer vasculitis, entre los que se encuentran los factores inhe-
rentes de tipo poligénico —que incrementan el riesgo— y los factores infeccio-
sos, que modulan la respuesta inflamatoria y que en la mayoría de los casos
funcionan como disparadores.
El daño vascular ocurre durante la inflamación aguda, que es lo que contribuye
en mayor medida a la disfunción orgánica. El daño vascular de las células endote-
liales, la membrana basal y los componentes de la matriz genera hemorragia mi-
crovascular.
Las células endoteliales tienen un rol importante en el proceso inflamatorio,
debido a la secreción de mediadores inflamatorios y a la modulación de la adhe-
sión de los leucocitos en la superficie; posterior al daño existen cambios en la ex-
presión génica y la función de las células endoteliales secundaria a la liberación
de citocinas, los cuales generan un mayor acúmulo de células inflamatorias en
Enfoque del paciente con vasculitis 175
la zona de daño, generando alteraciones en la permeabilidad del vaso y, por consi-

guiente, edema. Entre las moléculas proinflamatorias se encuentran el óxido ní-
trico, los radicales libres del oxígeno, las proteasas y las moléculas de adhesión;
el incremento de la expresión de éstas en el endotelio vascular está dado por cito-
cinas proinflamatorias —como son el factor de necrosis tumoral alfa (TNF–a),
las interleucinas (IL) 4, 1B y 10, y el interferón gamma—, hipoxia, agentes infec-
ciosos y complejos autoinmunitarios —como son los anticuerpos anticélula en-
dotelial, los anticuerpos antineutrófilos citoplasmáticos/anticuerpos monocíti-
cos lisosomales y los productos de lipoproteínas oxidadas (Ox–LDL). Los
neutrófilos polimorfonucleares pueden generar daño en las células endoteliales
por su efecto citotóxico, producido por metabolitos libres del oxígeno o por enzi-
mas proteolíticas.
La liberación de citocinas, factores de crecimiento, moléculas de adhesión y
otros productos de las células endoteliales, junto con los leucocitos, es el resulta-
do de una cascada compleja de procesos que inician y terminan con la activación
o inactivación de proteínas transportadoras de DNA pleiotrópicas y de factores
de transcripción. Las señales de transcripción (STATS) están implicadas en la ex-
presión de muchos genes inflamatorios efectores, incluyendo varios receptores
de inmunoglobulinas y proteínas de superficie, como el ICAM–1, la E selectina,
el C–fos y el C–myc.
Las STATS tienen funciones importantes en la diferenciación y proliferación
de células inmunitarias, con una mayor respuesta de Th1 y Th2 asociada a la dife-
renciación de células cooperadoras, además de alteraciones en los fenómenos
apoptósicos. Un factor de transcripción relevante es el factor kappa–beta, locali-
zado en el citoplasma, que al activarse induce la degradación de los complejos
citoplasmáticos, mientras que su inhibición genera disminución en las moléculas
de adhesión y fenómenos de migración, además de modular genes antiapoptósi-
cos.
Existen otros factores de transcripción, como son las proteínas activadoras que
regulan la actividad de las células T, las citocinas y las metaloproteinasas. Otro
gen es el factor activador de células, que estimula las células endoteliales y genera
un incremento en la actividad fagocítica.
Función de las citocinas
En la inmunidad normalmente existe un balance Th1/Th2. La respuesta aumen-

tada de Th2, secundaria a la activación de citocinas, es la responsable de muchas
manifestaciones clínicas. Entre las citocinas que intervienen en mayor medida en
la vasculitis se encuentra la IL–1, que activa el endotelio y aumenta la expresión
de IL–2, que a su vez favorece la proliferación de células B, dando lugar a una
mayor formación de inmunoglobulinas. La IL–6 participa en la activación de las

células e incrementa la producción de anticuerpos, mientras que la IL–8, que es
el factor quimiotáctico de los leucocitos, genera desgranulación de los neutrófi-
los y liberación de histamina.
Los factores estimuladores de colonias regulan la proliferación, la diferencia-
ción y la migración de los granulocitos, los macrófagos y CE.
Las metaloproteinasas (MPC–1) generan reclutamiento de mononucleares en
sitios de inflamación, producidos por CE, en respuesta a las interleucinas 1, 6 y
8 y el factor de necrosis tumoral, y amplificados en su producción por las interleu-
cinas 4 y 10.
Función de las moléculas de adhesión
La adhesión leucocitaria en el endotelio está dada por la interacción entre selecti-

nas y sus ligandos de carbohidratos sulfatados, que promueven el fenómeno de
rodamiento. Sin embargo, la señalización es débil, por lo que se necesita la inter-
acción de integrinas leucocitarias con las moléculas endoteliales parecidas a las
inmunoglobulinas (ICAM–1 y VCAM–1), que además generan la inmoviliza-
ción que precede a la diapédesis leucocitaria.
Mecanismos del daño endotelial
Son generados por la interacción de múltiples factores y componentes, comenta-

dos anteriormente, que generan daño en el tejido, inflamación y necrosis (figura
15–1).
Función de los anticuerpos en la vasculitis
El endotelio y las estructuras subendoteliales están expuestos al sistema inmuni-

tario con posibilidad de activar el complemento y formar complejos inmunitarios
que generan daño endotelial, activando moléculas de adhesión y quimioatrayentes.
Los anticuerpos antineutrófilo citoplasmático (c–ANCA y p–ANCA) son an-
ticuerpos dirigidos contra proteínas específicas del citoplasma de neutrófilos y
los monocitos. El término c–ANCA se refiere al patrón difuso y granular obser-
vado por microscopia inmunofluorescente de los anticuerpos en el citoplasma de
los neutrófilos. La proteinasa–3 es el antígeno más importante del c–ANCA, da-
do que 90% de los pacientes con granulomatosis de Wegener tienen positivos los
anticuerpos antiproteinasa–3.
Daño a la célula endotelial, infecciones, Ox–LDL, hipoxia
Citocinas Apoptosis Citoplasma
IkB/cinasas JAK/STAT Fas:FasL Receptores de esteroides
NFkB STAT CD40/CD40L
dsDNA Núcleo
Citocinas (IL–1, 5, 6, 8, 11 y 15), MCP–1, quimiocinas, GSF

Moléculas de adhesión, nitrógeno, intermediarios de
oxígeno reactivo
Proteasas, prostaglandinas, apoptosis
Inflamación
Balance de mediadores proinflamatorios y antiinflamatorios

Activación celular y reclutamiento Reparación

Fase aguda del tejido
Coagulación: trombosis
Figura 15–1. Mecanismo de lesión en la vasculitis.
El término p–ANCA se refiere al patrón de tinción acumulado en mayor canti-

dad a nivel perinuclear en el citoplasma de los neutrófilos. El blanco principal de
los p–ANCA es la enzima mieloperoxidasa.
La presencia de anticuerpos antimieloperoxidasa se asocia fuertemente con
poliangeítis microscópica, síndrome de Churg–Strauss, síndrome de Goodpas-
ture y granulomatosis de Wegener.
CLASIFICACIÓN
Las vasculitis se dividen en primarias y secundarias.

Las vasculitis primarias constituyen un grupo de enfermedades sistémicas de
origen idiopático, con expresión variable, cuya etiología se desconoce; presentan
sobreposición dentro de las enfermedades del mismo grupo. La idea de clasificar
estas enfermedades tiene el fin de obtener una hegemonía en las presentaciones
clínicas, el pronóstico y la respuesta al tratamiento. Las primeras clasificaciones
se basaban en el tamaño del vaso involucrado, la histopatología de las lesiones
y las manifestaciones clínicas; sin embargo, el criterio estricto para clasificar a
un paciente en una categoría específica no está bien definido, lo cual genera difi-
cultad en el diagnóstico. En 1980 el Colegio Americano de Reumatología (ACR)
inició estudios para clasificar las vasculitis primarias, con la finalidad de lograr
un nivel satisfactorio de sensibilidad y especificidad, pero fue hasta 1990 cuando
presentó los criterios de clasificación para la vasculitis, realizados en 48 centros
de EUA, Canadá y México con 1 000 casos de vasculitis, de los cuales se genera-
ron siete grupos:
1. Poliarteritis nodosa.
2. Síndrome de Churg–Strauss.
3. Granulomatosis de Wegener.
4. Vasculitis por hipersensibilidad.
5. Púrpura de Henoch–Schönlein.
6. Arteritis de células gigantes (temporal).
7. Arteritis de Takayasu.
Se refiere que estos criterios son de clasificación y no de diagnóstico, ya que éste

se debe realizar con la histopatología.
En 1993 se reunió un grupo de expertos en Chapel Hill, EUA, para definir las
vasculitis primarias; dichas definiciones se reportaron en la Conferencia del Con-
senso de Chapel Hill, la cual fue aceptada y continúa vigente en este momento
(cuadro 15–1). Se cuenta con una clasificación de acuerdo con el tipo de ANCA
que se realiza mediante el patrón de inmunofluorescencia (citoplasmático o peri-
nuclear). Esta clasificación se utiliza preferentemente para la vasculitis de peque-
ños vasos y se relaciona con la actividad de la enfermedad.
Granulomatosis de Wegener c–ANCA.

Poliangeítis microscópica p–ANCA.
Síndrome de Churg–Strauss p–ANCA.
Entre las causas secundarias se pueden encontrar las siguientes:

Cuadro 15–1. Nombres y definiciones de vasculitis de Chapel Hill

Nombre Definición
Vasculitis de grandes vasos
Arteritis de células gigantes Arteritis granulomatosa de la aorta y sus principales arterias,
(temporal) con predilección por las arterias extracraneales de la caróti-
da, con compromiso de la arteria temporal. Usualmente
ocurre en pacientes mayores de 50 años de edad y se aso-
cia con polimialgia reumática
Arteritis de Takayasu Inflamación granulomatosa de la aorta y sus principales ra-
mas. Usualmente ocurre en menores de 50 años de edad
Vasculitis de medianos vasos
Poliarteritis nodosa Inflamación necrosante de medianos y pequeños vasos, sin
glomerulonefritis o vasculitis en arteriolas, capilares o vénulas
Enfermedad de Kawasaki Arteritis que involucra grandes, medianos y pequeños vasos
asociada con un síndrome mucocutáneo–linfático, que invo-
lucra principalmente las arterias coronarias y la aorta; sin
embargo, las venas pueden estar involucradas. Usualmente
ocurre en niños
Vasculitis de pequeños vasos
Granulomatosis de Wege- Inflamación granulomatosa que involucra el tracto respiratorio,
ner con vasculitis necrosante de mediano y pequeño calibres
(capilares, vénulas, arteriolas y arterias). La glomerulonefri-
tis necrosante es común
Síndrome de Churg– Inflamación granulomatosa rica en eosinófilos, con compromi-
Strauss so del tracto respiratorio y vasculitis necrosante que afecta
vasos de mediano y pequeño calibres asociados con asma
y eosinofilia
Poliangeítis microscópica Vasculitis necrosante con o sin presencia de depósitos inmuni-
tarios que afecta pequeños vasos (capilares, vénulas y
arteriolas); puede haber arteritis necrosante en vasos de
mediano y pequeño calibres; la glomerulonefritis es muy
común; puede ocurrir capilaritis pulmonar
Púrpura de Henoch– Vasculitis por depósito de complejos inmunitarios de IgA domi-
Schönlein nantes en pequeños vasos (capilaritis, vénulas o arteriolas);

típicamente involucra piel, intestino y glomérulos, asociada
a artritis o artralgias
Vasculitis crioglobulinémica Vasculitis con depósitos de crioglobulinemias inmunitarias en
esencial pequeños vasos (capilares, vénulas y arteriolas) con crio-
globulinemias en el suero. La piel y el glomérulo pueden
estar involucrados
Angeítis cutánea leucocito- Angeítis cutánea leucocitoclástica aislada, sin vasculitis sisté-
clástica mica o glomerulonefritis
S Alteraciones de la colágena:
S Lupus eritematoso sistémico.
S Artritis reumatoide.
S Espondiloartropatías.
S Sarcoidosis.
S Policondritis recidivante.
S Síndrome de Sjögren.
S Alteraciones infecciosas:
S Hepatitis B.
S Hepatitis C.
S Infecciones bacterianas (Pseudomonas, Legionella y Streptococcus).
S Infecciones por hongos (Aspergillus).
S Paraneoplasias (linfomas y leucemias, y en raras ocasiones tumores sóli-
dos).
CUADRO CLÍNICO
Las manifestaciones clínicas de las vasculitis son diversas. A continuación se co-

mentan los datos más significativos de cada tipo, así como sus paraclínicos más
sobresalientes y su tratamiento.
Arteritis de Takayasu
Es una enfermedad que conlleva inflamación y estenosis de las arterias medianas

y largas, caracterizada por una fuerte predilección por el origen de la arteria aorta
y sus ramas. Las manifestaciones incluyen ataque al estado general, fiebre, artral-
gias, diaforesis nocturna y pérdida de peso. A nivel cardiovascular se presenta
claudicación intermitente y ausencia o disminución de pulsos; pueden existir so-
plos vasculares y valvulares. Otros datos son hipertensión arterial de tipo reno-
vascular, poliartralgias y mialgias. A nivel del sistema nervioso se pueden pre-
sentar cefalea, vértigo, lipotimias, ataques isquémicos transitorios, amaurosis y
retinopatía isquémica; otras manifestaciones menos frecuentes son la isquemia
intestinal y el eritema nodoso (cuadro 15–2).
Cuadro 15–2. Criterios diagnósticos de la arteritis de Takayasu

Edad de inicio antes de los 40 años
Claudicación en las extremidades
Disminución de los pulsos de las arterias braquiales
Soplos sobre las arterias subclavias o la aorta abdominal
Diferencia de presión sistólica mayor de 10 mmHg entre un brazo y otro
Alteraciones arteriográficas
La presencia de tres o más criterios implica una sensibilidad de 90% y una especificidad de 97%.
Auxiliares de diagnóstico
Se incluye la elevación de la velocidad de sedimentación globular (VSG) y de la

proteína C reactiva (PCR). En cuanto a los estudios de gabinete, se utiliza la an-
giografía, la cual forma parte de los criterios de clasificación; son útiles el ultraso-
nido Doppler, la angiotomografía, la angiografía por resonancia magnética
(MRA), cuya especificidad es de 100%, y la tomografía por emisión de positro-
nes (PET), que sirve para determinar los datos de actividad.
Tratamiento
En etapas agudas se recomienda la administración de un esteroide oral de 1 mg/

kg/día en dosis de reducción, solo o combinado con inmunosupresores del tipo
de la ciclofosfamida, el metotrexato y la azatioprina. Existen series de casos de
pacientes resistentes al tratamiento en quienes se utilizó mofetil micofenolato en
dosis de 2 g al día.
Arteritis de células gigantes (temporal)
Tiene un inicio gradual con síntomas inespecíficos, como son fiebre, pérdida de
peso, malestar general y poliartralgias; el síntoma más común es la cefalea, aun-
que otros pueden ser el dolor mandibular, los trastornos visuales (amaurosis
fugax, ceguera y diplopía), la disminución del pulso de la arteria temporal, la neu-
ropatía periférica, la sordera y el vértigo. Esta enfermedad puede coexistir hasta
en 50% de los caso con polimialgia reumática. En el cuadro 15–3 se muestran los
criterios de diagnóstico.
Se puede presentar una VSG normal, con discreta leucocitosis o anemia, o trom-
bocitopenia; se ha encontrado la presencia de anticuerpos antifosfolípidos.
Cuadro 15–3. Criterios diagnósticos de la arteritis de células gigantes

Edad de inicio después de los 50 años
Cefalea
Hipersensibilidad o disminución del pulso de la arteria temporal
VSG mayor de 50 mmHg
Biopsia de la arteria temporal con vasculitis, inflamación granulomatosa y células gigantes mul-
tinucleadas
La presencia de tres o más criterios implica una sensibilidad diagnóstica de 93% y una especifici-
dad de 91%. VSG: velocidad de sedimentación globular.
Un buen recurso es el uso del ultrasonido Doppler a color. La histología de la

arteria temporal sigue constituyendo la regla de oro para el diagnóstico; sin em-
bargo, en 10 a 20% de los casos las biopsias son negativas.
Tratamiento
Las dosis altas de glucocorticoides son terapéuticamente efectivas. Los corticos-

teroides intramusculares (acetato de metilprednisolona en dosis de 120 mg cada
tres semanas) presentan tasas de remisión similares a las del esteroide oral (pred-
nisona en dosis de 15 mg/día), pero con menos efectos adversos. El metotrexato
y la azatioprina se pueden manejar en etapas tempranas de la enfermedad.
Poliarteritis nodosa
Las manifestaciones clínicas iniciales pueden incluir ataque al estado general,
pérdida de peso, fiebre, mialgias, poliartralgias, hipertensión arterial, neuropatía
periférica, dolor abdominal, afección cardiaca (arritmias, insuficiencia cardiaca,
infarto agudo del miocardio y derrame pericárdico) y vasculitis en el aparato gas-
trointestinal y en la piel con púrpura palpable, isquemia digital, úlceras y livedo
reticularis.
En ocasiones se puede presentar sólo la glomerulonefritis con proteinuria, he-
maturia, piuria y cilindruria. En el cuadro 15–4 se incluyen los criterios de diag-
nóstico.
Anemia normocítica normocrómica, leucocitosis, trombocitopenia y VSG eleva-

da. En la actualidad se realiza la angiografía abdominal en busca de aneurismas;
Cuadro 15–4. Criterios diagnósticos de la poliarteritis nodosa

Pérdida de peso menor de 4 kg
Livedo reticularis
Dolor testicular
Mialgias o debilidad
Mononeuritis o polineuropatía
Presión arterial diastólica mayor de 90 mmHg
Virus de la hepatitis B
Aumento de la creatinina o del nitrógeno ureico sérico
Alteraciones arteriográficas
Biopsia de arterias de mediano y pequeño calibres con infiltrado leucocitario mixto
sin embargo, puede ser que en el futuro sean de mayor utilidad la angiotomografía
y la MRA abdominal.
Tratamiento
Se utilizan esteroides del tipo de la prednisona en dosis de 1 mg/kg/día en asocia-

ción con ciclofosfamida en dosis de 1 a 3 mg/kg/día durante tres meses para lo-
grar la inducción–remisión; se continúa con dosis de mantenimiento con alguno
de los siguientes inmunosupresores: azatioprina, micofenolato o leflunomida.
Enfermedad de Kawasaki
Se caracteriza por la presencia de fiebre, exantema polimorfo, fenómenos de des-

camación, conjuntivitis, mucositis y linfadenopatía cervical unilateral; a nivel
cardiaco se presentan aneurismas y oclusiones de las arterias coronarias con dis-
función del ventrículo izquierdo.
Elevaciones de los reactantes de fase aguda. Se utiliza el ecocardiograma en la

fase aguda para la valoración de los aneurismas, con una sensibilidad de 95 vs.
99% de la angiografía. Existen otras herramientas, como el escaneo topográfico
y el ultrasonido intracoronario.
Tratamiento
Se emplea ácido acetilsalicílico. En los pacientes graves se administra inmuno-

globulina intravenosa, la cual muestra una mejoría 24 h después del tratamiento.
El uso de esteroides no está sustentado.
Granulomatosis de Wegener
Se presenta afección de las vías respiratorias superiores hasta en 95% de los ca-
sos, manifestada por rinorrea, congestión nasal, úlceras nasales, sinusitis, perfo-
ración del tabique nasal y perforación del paladar, además de estenosis glótica y
otitis media; a nivel pulmonar se pueden encontrar infiltrados nodulares y hemo-
rragia pulmonar; a nivel renal se presentan glomerulonefritis necrosante focal y
segmentaria con proteinuria, hematuria y cilindruria, y alteraciones oculares,
como conjuntivitis, escleritis, epiescleritis, vasculitis del nervio óptico y propto-
sis, así como poliartralgias generalizadas; a nivel dérmico se observan púrpura
Cuadro 15–5. Criterios diagnósticos de la granulomatosis de Wegener

Inflamación oral o nasal
Anormalidades urinarias
Alteración en la radiografía de tórax (nódulos, cavitaciones e infiltrados fijos)
Biopsia con infiltración granulomatosa
La presencia de dos o más criterios implica una sensibilidad de 88% y una especificidad de 92%.
palpable, úlceras, vesículas y nódulos subcutáneos. En el cuadro 15–5 se mues-

tran los criterios para el diagnóstico.
Se presenta elevación de los reactantes de fase aguda. Se observan c–ANCA po-

sitivos en más de 90% de los pacientes, con una excelente correlación con títulos
elevados con la actividad de la enfermedad y la extensión clínica.
La radiografía de tórax se utiliza para valorar los infiltrados; a nivel pulmonar
se prefiere la tomografía o bien la imagen por resonancia magnética (IRM), ya
que define mejor los cambios pulmonares.
Para evaluar el oído y la nariz se utiliza la IRM, dado que delimita la inflama-
ción de la mucosa y los granulomas paranasales, y valora el oído medio, el mas-
toides y la órbita, mientras que la tomografía provee información acerca de lesio-
nes óseas.
Tratamiento
En caso de hemorragia pulmonar o glomerulonefritis se utilizan pulsos de metil-

prednisolona en dosis de 7 a 12 mg/kg/día durante tres días, o bien prednisona
en dosis de 1 mg/kg/día, además de ciclofosfamida en pulsos o por vía oral en
dosis de 2 mg/kg/día.
Actualmente se están realizando protocolos de estudio para pacientes resisten-
tes al manejo con ciclofosfamida con tratamientos a base de anticuerpos anti–
CD4, globulina antitimocito o anticuerpos anti–CD52.
En un estudio de Jones y col. de vasculitis ANCA positivas se demostró que
el rituximab cuenta con tasas similares de remisión sostenida, en comparación
con la ciclofosfamida, que tiene tasas de mortalidad de alrededor de 18%.11
Síndrome de Churg–Strauss
Se presentan malestar general, fiebre y pérdida de peso; a nivel pulmonar se pue-

de presentar asma con infiltrados pulmonares, mientras que a nivel cutáneo apa-
Cuadro 15–6. Criterios diagnósticos del síndrome de Churg–Strauss

Asma
Mononeuropatía o polineuropatía
Infiltrado pulmonar
Eosinofilia
Anormalidades de los senos paranasales
Biopsia con eosinófilos extravasculares
La presencia de cuatro criterios implica una sensibilidad de 85% y una especificidad de 99%.
recen úlceras o púrpura palpable y en el sistema nervioso se presenta neuropatía

periférica; pueden surgir infartos cerebrales y del miocardio. En el cuadro 15–6
se muestran los criterios diagnósticos.
Elevación de los reactantes de fase aguda de predominio, PCR, eosinofilia y posi-

tividad para p–ANCA. En la radiografía de tórax se han encontrado consolidacio-
nes no segmentarias bilaterales, opacidades reticulonodulares y múltiples nódu-
los; en la tomografía se observan opacidades bilaterales con consolidaciones y
afección de la pared bronquial.
Tratamiento
En caso de no presentar alteraciones renales o isquemia crítica se utilizan esteroi-

des solos. A diferencia de la granulomatosis de Wegener, la ciclofosfamida se uti-
liza menos; en caso de resistencia al tratamiento se ha utilizado interferón gamma
con un rango de dosis de 7.9 a 63 millones de unidades por semana.
Poliangeítis microscópica
Las manifestaciones son similares a las de la poliarteritis nodosa. Se pueden pre-

sentar miositis, neuritis, glomerulonefritis extracapilar e insuficiencia renal.6–10
Elevaciones de los reactantes de fase aguda. Se pueden presentar hiperazoemia

y positividad de los p–ANCA; en la biopsia se observan cambios severos micros-
cópicos en la musculatura con proliferación nuclear e infiltrados intersticiales;
los nervios se aprecian con cambios degenerativos menores.
Cuadro 15–7. Criterios diagnósticos de púrpura de Henoch–Schönlein

Edad de inicio antes de los 16 años
Púrpura palpable
Dolor abdominal
Biopsia con infiltrado inflamatorio en arterias y vénulas
La presencia de dos o más criterios implica una sensibilidad de 87% y una especificidad de 87%.
Tratamiento
Se utilizan esteroides e inmunosupresores del tipo de la ciclofosfamida.
Púrpura de Henoch–Schönlein
Clínicamente se presentan púrpura palpable de predominio en los miembros infe-

riores, que se extiende a los glúteos y el abdomen, y poliartralgias; a nivel gastro-
intestinal se observan hiperalgesia abdominal, vómito, diarrea, infartos o per-
foración intestinal; la afección renal se presenta hasta en 50% de los casos,
caracterizada por proteinuria mayor de 1 g/día e hipertensión. En el cuadro 15–7
se incluyen los criterios diagnósticos.
No específicos, elevación de reactante de fase aguda, la biopsia presenta depósi-

tos de complejos inmunitarios IgA dominantes.
Tratamiento
Se recurre a la plasmaféresis, esteroides orales o en pulsos, solos o combinados

con ciclofosfamida o azatioprina. Se refiere que con el uso de esteroides se supri-
men los síntomas gastrointestinales de uno a tres días después de haber iniciado
el tratamiento. La ciclosporina se ha utilizado ante la presencia de síndrome ne-
frótico asociado.
En un estudio se combinaron la metilprednisolona y los pulsos de urocinasa
más mizoribina en pacientes con nefritis severa y se encontró una disminución
de la proteinuria y de la gravedad histológica.12
VASCULITIS POR HIPERSENSIBILIDAD
Esta vasculitis es la más frecuente a nivel cutáneo y se puede presentar a cualquier

edad; su etiología es debida a agentes infecciosos (virales o bacterianos), medica-
Cuadro 15–8. Criterios diagnósticos de vasculitis por hipersensibilidad

Edad de inicio en mayores de 16 años
Antecedentes de consumo de medicamentos
Púrpura palpable
Exantema maculopapular
Biopsia de arteriolas y vénulas con vasculitis leucocitoclástica
mentos y enfermedades autoinmunitarias; afecta los pequeños vasos y se caracte-

riza por vasculitis leucocitoclástica.
Se presentan púrpura palpable, urticaria, úlceras, livedo reticularis, máculas
vesículas y ampollas. En el cuadro 15–8 se muestran los criterios diagnósticos.
El tratamiento depende de la causa y puede incluir dosis bajas de esteroides.
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16
Lupus eritematoso sistémico
El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad multisistémica autoin-

munitaria caracterizada por la presencia de autoanticuerpos contra componentes
del núcleo celular. Es de presentación heterogénea, con curso y pronóstico varia-
bles, que se presenta con exacerbaciones y remisiones. Afecta predominante-
mente al sexo femenino con una relación de 9 a 12 por cada hombre durante la
edad fértil (15 a 45 años) y de 2 a 3:1 en la edad pediátrica y la ancianidad.1,2 La
incidencia es de 2 a 8 por cada 100 000 habitantes al año, aunque la prevalencia
varía de acuerdo con la población (raza, etnia y estado socioeconómico) y va
desde 4 por cada 100 000 habitantes en el norte de Europa hasta más de 200 por
cada 100 000 habitantes de raza negra.1 Actualmente la supervivencia a 10 años
es de 92 a 98%.3
ETIOLOGÍA
Factores genéticos
El LES tiene etiología multifactorial, con influencia tanto de factores genéticos

como ambientales. Se han implicado más de 100 factores de riesgo genético y
llama la atención que los genes de susceptibilidad varían entre las diferentes razas
y grupos étnicos.4 Los factores genéticos que se han confirmado incluyen compo-
nentes del antígeno leucocitario humano (HLA), principalmente HLA–DR–2 y
189
HLA–DR–3, y los genes no HLA; estos últimos involucran los siguientes facto-
res:4–6
a. Interfieren con la depuración de complejos inmunitarios y de cuerpos apop-

tósicos, como los que codifican los componentes del complemento (C2, C4
y C1q) y los receptores de la fracción cristalizable (FcgR2A y FcgR3A).
b. Intervienen en la activación de linfocitos T y B, como la proteína de muerte
celular programada–1 (PDCD–1), el gen de la proteína fosfatasa de tirosina
22 (PTPN–22), el antígeno–4 asocia1do al linfocito T citotóxico
(CTLA–4), el promotor de la interleucina–10 (IL–10) y la lectina de unión
a manosa (MBL).
c. Favorecen la inflamación relacionada con la activación de células dendríti-
cas, como el factor 5 regulador de interferón (IRF–5).
Factores hormonales
Las causas de predisposición en las mujeres no está clara y no existe un patrón

de herencia ligado al cromosoma X. El exceso de estrógenos promueve la pro-
ducción de interleucina (IL) 10, aumentando la producción de cortisol y catecola-
minas, lo cual favorece un patrón de citocinas Th2. Los estrógenos incrementan
la supervivencia, expansión y activación de linfocitos B autorreactivos (incre-
mento de la proteína Bcl–2). En 20 a 30% de los pacientes hay hiperprolactinemia
de leve a moderada, lo cual se asoció con actividad, incremento en la producción
de anti–DNA, compromiso renal y del sistema nervioso central y actividad de la
enfermedad.7,8
Factores ambientales
La exposición a la luz ultravioleta B (UVB) se ha relacionado con el inicio de la

enfermedad en 30% de los pacientes y con las recaídas en hasta 70%. En un pa-
ciente genéticamente predispuesto se induce apoptosis anormal por migración y
exposición de las moléculas intracelulares en la membrana extracelular (p. ej.,
Ro, La, nucleosomas, Sm y P ribosomal). Esto favorece que los autoantígenos
sean procesados por células presentadoras de antígenos o por las células auto-
rreactivas que normalmente escapan de los mecanismos de autotolerancia, proce-
sando el antígeno y presentándolo a los linfocitos T, además de secretar citocinas
que incitan el daño tisular (figura 16–1).1,9
La infección por virus de Epstein–Barr (VEB) se ha involucrado en la génesis
del LES y se ha encontrado con frecuencias anormalmente altas de forma latente
Lupus eritematoso sistémico 191
Luz UV Células TGFb

dendríticas IL–21
TH17 PMN
plasmocitoides INF–a IL–17
Célula
apoptósica IL–1b
Genética CPA IL–6
HLA–DR2, –DR3 IL–23
Deficiencia C1q, Células T
C2, C4, Fcg R2A,
Fc gR3A, PDCD–1, Exposición AutoAg
PTPN–22, CTLA–4, de auto–Ag
IL–10, MBL, IRF–5
Infecciones Célula B Procesamiento Célula B
por VEB autorreactiva autorreactiva
Hormonas o CPA
BLyS
Autoanticuerpos Citocinas
Eliminación inadecuada (IL–10, IFN–a
Daño orgánico quimiocinas
Complejos
Def. de complemento inmunitarios Células
Alt. Fc gR2A y Fcg R3A plasmáticas
Figura 16–1. Patogenia del lupus eritematoso sistémico.
en las células B. Se desconoce si la infección por este virus induce hiperactividad

de las células B y formación de autoanticuerpos o si el incremento del VEB en
estas células resulta de otros factores activadores (figura 16–1). La infección por
VEB induce la producción de anticuerpos contra el antígeno nuclear–1 del VEB
(EBNA–1), que ocasionan una reacción cruzada con los antígenos –Ro, Sm B/B’
y SmD1.10 Los hallazgos con otros agentes infecciosos no han sido consistentes.
PATOGENIA
El lupus se inicia en una fase preclínica en un individuo predispuesto, en quien

los factores ambientales desencadenan la producción de autoanticuerpos. Los au-
toantígenos expuestos por las células apoptósicas inducen la producción de inter-
ferón gamma y promueven la autoinmunidad al activar la presentación de antíge-
nos. La respuesta secundaria conlleva a la producción de citocinas, un ambiente
proinflamatorio y la formación de autoanticuerpos. Los complejos inmunitarios
circulantes son patogénicos al depositarse en los tejidos, además de que son depu-
rados de forma defectuosa por las deficiencias del complemento y de los recepto-
res de la fracción cristalizable. Los complejos inmunitarios, las citocinas proin-
flamatorias, la lesión vascular y el estado protrombótico (asociado a anticuerpos
Cuadro 16–1. Correlación entre las manifestaciones clínicas,

los anticuerpos y la asociación con complejos inmunitarios
Manifestación clínica Autoanticuerpos Complejos inmunitarios
Lesiones cutáneas Anti–Ro
Anti–La
Anti–DNAds
Nefritis Anti–DNAds (proliferativa) +
Anti–C1q
Antinucleosomas
Anti–Sm (membranosa)
Anti–Ro
Idiotipo 16/6, 0–81 y GN2
Artritis +
Sistema nervioso central Anti–P ribosomal +
Anti–NR2
Antineuronal
Bloqueo cardiaco congénito y lu- Anti–Ro
pus neonatal
Anti–La
Pérdidas fetales Antifosfolípidos (AL, aCL)
Trombocitopenia Antiplaquetas +
Antifosfolípidos
Linfopenia Antileucocitos
Anemia hemolítica Antieritrocitos
Anti–NR–2: antirreceptor de la N–metil–D–aspartato 2; AL: anticoagulante lúpico; aCL: anticardioli-
pina.
antifosfolípidos) condicionan daño tisular y multiorgánico. En la figura 16–1 se

observan de manera simplificada los principales factores y células implicadas en
la patogenia del LES.
En el cuadro 16–1 se muestran las correlaciones descritas entre los autoanti-
cuerpos y los complejos inmunitarios de los pacientes con LES y su interpreta-
ción clínica.1,11,12
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Generales
El malestar general, la fatiga, la fiebre y la pérdida de peso son frecuentes. La fie-

bre puede representar actividad o ser secundaria a un proceso infeccioso. Se de-
ben descartar los procesos malignos.
Cuadro 16–2. Clasificación de las lesiones

cutáneas específicas del lupus eritematoso
Lupus eritematoso cutáneo agudo
Localizado Generalizado
Lupus eritematoso cutáneo subagudo
Anular Papuloescamoso (psoriasiforme)
Lupus eritematoso cutáneo crónico
Lupus eritematoso discoide (LED) “clásico” LED hipertrófico (verrucoso)
S Localizado Paniculitis lúpica (lupus profundus)
S Generalizado Lupus eritematoso mucoso
Lupus tumidus
Manifestaciones cutáneas
Son las más frecuentes tanto al inicio como durante el curso de la enfermedad.
En el cuadro 16–2 se observa la clasificación de las lesiones cutáneas específicas
del LES. De 60 a 100% de los pacientes con LES tienen fotosensibilidad inducida
por luz UVB.
El exantema malar en alas de mariposa es la lesión cutánea aguda más fre-
cuente; remite sin dejar cicatriz y con frecuencia es fotosensible (figura 16–2).13
El depósito de complejos inmunitarios en la unión dermoepidérmica (banda lúpi-
ca) demostrado por inmunofluorescencia en piel sana de pacientes con LES pue-
de ser de utilidad para el diagnóstico. Se relacionan los títulos elevados de anti-
Figura 16–2. Exantema malar en alas de mariposa.

Figura 16–3. Lupus eritematoso cutáneo.
cuerpos antinucleares (ANA) = 1:160, anti–DNAds, anti–Ro/La e hipocomple-

mentemia (C3 y CH50).
El lupus eritematoso cutáneo subagudo se relaciona con LES en 50% de los
pacientes, pero sólo 10% de los pacientes con LES lo presentan. Las lesiones se
presentan comúnmente en zonas fotoexpuestas (hombros, antebrazos, cuello y
tórax superior). Se originan como pápulas eritematosas de escama fina, que evo-
lucionan hacia las formas psoriasiforme (figura 16–3) o anular. Se producen por
citotoxicidad mediada por anticuerpos y se relacionan con anti–Ro y anti–La.
El lupus eritematoso cutáneo crónico se presenta con mayor frecuencia como
lupus eritematoso discoide (LED). El LED se puede presentar de forma aislada
o en 25% de los pacientes con LES. Con frecuencia afecta la cara, la piel cabe-
lluda, el cuello y los pabellones auriculares, pero puede involucrar cualquier par-
te del cuerpo. Inicialmente las lesiones son rojo–violáceas, bien definidas y con
escama que penetra en los orificios de los folículos pilosos. Al remitir producen
atrofia, alopecia cicatricial (permanente), hipopigmentación, hiperpigmentación
y telangiectasias.
La alopecia es una de las lesiones inespecíficas del lupus más frecuente; se aso-
cia con exacerbaciones de la enfermedad o con el tratamiento farmacológico,
pero se corrige al controlar la enfermedad, excepto cuando es secundaria a lesio-
nes discoides. Son frecuentes las úlceras orales o vaginales no dolorosas. Las ero-
siones en el septum nasal representan vasculitis y conllevan a perforaciones en
Figura 16–4. Livedo reticularis.
4% de los pacientes. El fenómeno de Raynaud se presenta en ~50% de los pacien-

tes con LES, aunque no suele producir ulceraciones u hoyuelos.
Se pueden presentar lesiones cutáneas vasculíticas, como púrpura palpable o
ulceraciones digitales, nódulos subcutáneos, livedo reticularis (figura 16–4), he-
morragias en astilla y lesiones palmares o plantares.
Manifestaciones musculosqueléticas
Las artralgias y la artritis son las manifestaciones más frecuentes de la enferme-

dad y pueden afectar a 95% de los pacientes. Generalmente la artritis no es erosi-

va, es simétrica, afecta las pequeñas articulaciones de las manos, los carpos y las
rodillas, y cursa con inflamación y derrame escaso. La artritis, las tendinitis y en
ocasiones las subluxaciones pueden ocasionar deformidad articular, la cual suele
ser reversible, aunque se puede tornar fija, como en el caso de la artritis reumatoi-
de. Este patrón deformante no erosivo se conoce como artritis de Jaccoud. Las
erosiones en gancho (en las cabezas de los metacarpianos) son típicas. La enfer-
medad erosiva se presenta con mayor frecuencia en los síndromes de superposi-
ción, principalmente con artritis reumatoide (rupus) y esclerosis sistémica.
Ante la inflamación desproporcionada de una articulación, en comparación
con el resto, se debe sospechar la presencia de artritis séptica; hay que recordar
que la inmunosupresión puede evitar una respuesta sistémica adecuada, por lo
que ante la sospecha se debe realizar la aspiración y el cultivo del líquido sinovial.
La tenosinovitis es una manifestación precoz frecuente que puede ocasionar

rupturas tendinosas súbitas, incluso en ausencia de trauma significativo, princi-
palmente en los hombres tratados con glucocorticoides.14
La osteonecrosis es una complicación tardía en 5 a 12% de los pacientes con
LES. Afecta principalmente las cabezas femorales, los hombros y las rodillas,
aunque en 50 a 67% de los casos hay más de un sitio afectado. Los factores de
riesgo para desarrollar esta condición incluyen el uso de corticosteroides en algún
momento de la enfermedad, el fenómeno de Raynaud, la vasculitis, los émbolos
grasos y el síndrome de anticuerpos antifosfolípidos (SAF).15 Ante la sospecha
de osteonecrosis se sugiere realizar una resonancia magnética nuclear (IRM) o
una gammagrafía. Las mialgias son frecuentes, en especial durante las exacerba-
ciones. La miopatía inflamatoria se presenta en 5 a 11% de los pacientes y se debe
diferenciar de la miopatía secundaria a medicamentos (hidroxicloroquina, gluco-
corticoides y estatinas).
Manifestaciones cardiovasculares
La pericarditis es la manifestación cardiaca más frecuente del LES. Los derrames

pericárdicos generalmente son asintomáticos, de 20 a 30% de los casos cursan
con síntomas que van de leves a moderados y el tamponade es raro (< 1%). La
pericarditis se ha reportado en hasta 54% de los casos mediante ecocardiogra-
fía.16 El compromiso pericárdico es más frecuente al inicio de la enfermedad y
durante los brotes (asociado con actividad). En el líquido hay abundantes leuco-
citos con predominio polimorfonuclear y glucosa baja, por lo que se debe diferen-
ciar de infección bacteriana.
La enfermedad valvular es común (15 a 60%); las autopsias la han reportado
en hasta 75% de los casos. Afecta por orden de frecuencia las válvulas mitral, aór-
tica y tricuspídea. El engrosamiento valvular difuso es la lesión más frecuente,
seguida de las vegetaciones, la regurgitación y la estenosis. La endocarditis de
Libman–Sacks, o endocarditis verrucosa atípica, es la lesión más característica
del lupus. Las lesiones valvulares izquierdas incrementan el riesgo de embolismo
en el sistema nervioso central, principalmente cuando se asocian con anticuerpos
antifosfolípidos.17
Los pacientes con LES padecen disfunción endotelial y aterosclerosis prema-
tura, condicionadas por el estado proinflamatorio crónico, los altos índices de
daño y una terapia inmunosupresora poco agresiva.18,19 La incidencia de infarto
del miocardio se incrementa siete veces en las mujeres con LES de todas las eda-
des.20 El compromiso miocárdico se presenta en < 5% de los pacientes y se asocia
con actividad.21 Se han implicado en el daño miocárdico la antirribonucleoproteí-
na, el antimiocardio, el anti–Ro/SSA y los antifosfolípidos.
La afección del sistema de conducción se presenta en 5 a 10% de los pacientes

con LES. Puede ser secundarias al LES, hipertensión arterial sistémica, enferme-
dad isquémica coronaria, disautonomía o fármacos (cloroquina). El bloqueo car-
diaco congénito se asocia con la presencia de anticuerpos anti–Ro y anti–La (in-
dependientemente de la presencia de LES).
En más de 80% de los pacientes se han reportado falla del ventrículo izquierdo,
cambios inespecíficos en el segmento ST–T, anormalidades en la movilidad de
la pared y disminución de la fracción de eyección. Estas alteraciones se pueden
relacionar con lupus activo o inactivo.
Manifestaciones neuropsiquiátricas
El LES puede afectar tanto el sistema nervioso central como el periférico. El lu-
pus neuropsiquiátrico (LESNPS) se reporta en 14 a 75% de los pacientes, presen-
tándose en 50 a 60% de ellos al inicio de la enfermedad o durante el primer año.
Entre 40 y 50% se asocia a actividad generalizada y el resto representa complica-
ciones de la enfermedad o del tratamiento; es secundario a infecciones, a anorma-
lidades metabólicas o a efectos adversos de fármacos.22,23 En el cuadro 16–3 se
incluyen los síndromes neuropsiquiátricos (NPS) asociados con el LES de acuer-
do con el Colegio Americano de Reumatología.24 Las manifestaciones neuroló-
Cuadro 16–3. Síndromes neuropsiquiátricos asociados

a lupus eritematoso sistémico
LESNPS central LESNPS periférico LESNPS focal LESNPS difuso
Síndromes desmielinizan- Síndrome de Gui- Enfermedad cere- Estado confusional
tes llain–Barré brovascular agudo
Enfermedad cerebrovas- Neuropatía autonó- Trastornos del Síndromes desmielini-
cular mica movimiento zantes

Cefalea Mononeuropatía Crisis convulsivas Cefalea
Mielopatía Miastenia gravis Mielopatía Disfunción cognitiva
Disfunción cognitiva Neuropatía craneal Neuropatía craneal Psicosis
Meningitis aséptica Plexopatía Polineuropatía Meningitis aséptica
Trastornos convulsivos Polineuropatía Mononeuropatía Trastornos del humor
Estado confusional agudo Miastenia gravis Trastornos de ansiedad
Trastornos de ansiedad Neuropatía auto-
Trastornos del movimiento nómica
Trastornos del humor Síndrome de Gui-
Psicosis llain–Barré
Plexopatía
LESNPS: síndrome neuropsiquiátrico relacionado con lupus. Adaptado de: The American College
of Rheumatology: Nomenclature and case definitions for neuropsychiatric lupus syndromes. Arthri-
tis Rheum 1999;42:599–608.
Cuadro 16–4. Factores de riesgo de los síndromes neuropsiquiátricos

asociados a lupus eritematoso sistémico
Específicos del LES
LES activo, altos índices de daño, anticuerpos antifosfolípidos persistentemente positivos
(aCL IgG/IgM y AL), valvulopatía cardiaca, antecedente de LESNPS, enfermedad vascu-
lar cerebral previa, anti–Sm, anti–RNP, anti–Ro y anti–dsDNA
No específicos de LES
Hipertensión, dislipidemia, edad, sexo masculino, hiperhomocisteinemia y enfermedad psi-
quiátrica (depresión, trastorno psicológico)
LESNPS: síndrome neuropsiquiátrico relacionado con lupus.
gicas pueden ser secundarias a hipertensión, infecciones o meningitis aséptica in-

ducida por fármacos (antiinflamatorios no esteroideos: AINE).
En el cuadro 16–4 se muestran los factores de riesgo generales del LESNPS.23
La cefalea se ha observado en 32 a 95% de los pacientes, sin un patrón específi-
co y relacionada frecuentemente con seropositividad para antifosfolípidos.23
En 50 a 60% de los casos el evento vascular cerebral (EVC) aparece en los dos
o cuatro primeros años después del diagnóstico. El infarto isquémico y el ataque
isquémico transitorio representan más de 80% de las causas de EVC.23
La disfunción cognitiva (principalmente en atención, memoria visual y veloci-
dad psicomotora) leve o moderada es común, aunque se considera que en general
no se detecta; sin embargo, en 3 a 5% de los casos es grave.25,26 El estado confu-
sional agudo tiene una incidencia acumulada de 2.9%.
De 54 a 63% de las crisis convulsivas se presentan en el primer año después
del diagnóstico y se asocian con actividad hasta en 75% de los casos. Las convul-
siones suelen ser aisladas, mientras que las crisis recurrentes (epilepsia) se repor-
tan en 12 a 22% de los casos y casi siempre son tónico–clónicas generalizadas
(67 a 88%).23
La mielopatía se reporta en 1 a 1.5% de los pacientes con LES. Se presenta
como mielitis transversa aguda (más común), mielopatía longitudinal (> 4 seg-
mentos medulares) o relacionada con enfermedad isquémica trombótica.23,27
La neuropatía craneal se reporta en 1% de los pacientes y con mayor frecuen-
cia produce neuropatía óptica, que la mayoría de las veces es bilateral (50 a 60%).
Otros nervios craneales afectados con frecuencia son el VIII y los oculomotores
(III, IV y VI).23
La psicosis lúpica es rara; de 60 a 80% de los episodios se presentan al inicio
de la enfermedad o durante el primer año. Se deben descartar otras causas, inclu-
yendo la inducción por glucocorticoides (10% de los pacientes con prednisona
en dosis w 1 mg/kg).28 Los anticuerpos anti–P ribosomal se han asociado a
LESNPS (psicosis).23,29
Los trastornos del movimiento son poco frecuentes; el principal es la corea.
Cuadro 16–5. Indicaciones para biopsia renal

Sedimento urinario nefrítico
Hematuria glomerular con proteinuria > 0.5 a 1 g/día
Hematuria glomerular con proteinuria < 0.3 a 0.5 g/día y complemento bajo o anticuerpos anti–
DNAds positivos
Proteinuria > 1 a 2 g/día
Las indicaciones para biopsia renal se muestran en el cuadro 16–5.32 La biop-

sia debe contener al menos 10 glomérulos para el análisis mediante microscopio
de luz.33 El patrón de daño glomerular se muestra en el cuadro 16–6. En el cuadro
16–7 se incluye la clasificación revisada de nefritis lúpica de la Sociedad Interna-
cional de Nefrología y la Sociedad de Patología Renal, publicada en 2004.33
Los índices de actividad y cronicidad de las lesiones renales detectados en el
estudio histopatológico están implicados en el pronóstico y el tratamiento. Las
lesiones agudas requieren un manejo inmunosupresor y antiinflamatorio agresi-
vo, mientras que altos índices de lesiones crónicas se relacionan con una menor
supervivencia. En el cuadro 16–8 se mencionan las lesiones que definen la activi-
dad y la cronicidad.
La nefropatía venooclusiva de pequeños vasos se asocia con los antifosfolípi-
dos; se sospecha cuando la histopatología demuestra la presencia de microangio-
patía trombótica y lesiones vasculares crónicas en pacientes con hipertensión
(frecuentemente grave), proteinuria (de leve a moderada) hematuria e insuficien-
cia renal.34
Los desórdenes del sistema nervioso periférico se presentan como polineuro-
patía (2 a 3%), mononeuropatía (simple/múltiple) (0.5 a 1%), polirradiculopatía
Cuadro 16–6. Patrón de daño glomerular

Patrón Características
Mesangial Acumulación de complejos inmunitarios mesangiales. Clínicamente se obser-
va hematuria microscópica y proteinuria subnefrótica con tasa de filtración
glomerular conservada o reducida al mínimo
Endotelial Se compone de leucocitos, daño endotelial y proliferación endocapilar. Se
asocia a depósitos de leves a moderados de complejos inmunitarios y con
frecuencia se relaciona con proliferación mesangial. La combinación de
daño mesangiocapilar y daño membranoproliferativo es común en fases
crónicas de la nefritis lúpica. Clínicamente equivale a reducción aguda en la
tasa de filtración glomerular, hematuria y proteinuria de leve a moderada
Epitelial Los podocitos se afectan por los anticuerpos y el complemento. Se observa
lesión en la pared capilar no proliferativa
Membranoso Se asocia con proteinuria significativa en rangos nefróticos y reducción gra-
dual de la tasa de filtración glomerular
Cuadro 16–7. Clasificación de glomerulonefritis

asociada con lupus eritematoso sistémico (2004)
Clase I Nefritis lúpica mesangial mínima
Glomérulo normal por microscopio de luz. Depósitos inmunitarios mesan-
giales por inmunofluorescencia
Clase II Nefritis lúpica proliferativa mesangial
Hipercelularidad mesangial de cualquier grado o expansión de la matriz me-
sangial por microscopio de luz con depósitos inmunitarios mesangiales
Es posible observar depósitos subepiteliales o subendoteliales mediante el
microscopio electrónico, pero no mediante el microscopio de luz
Clase III Nefritis lúpica focal
Glomerulonefritis activa o inactiva focal, segmentaria o global endocapilar o
extracapilar que afecta < 50% de los glomérulos con depósitos inmunita-
rios subendoteliales focales con o sin alteraciones mesangiales
Clase III (A) Lesiones activas: nefritis lúpica focal proliferativa
Clase III (A/C) Lesiones activas y crónicas: nefritis focal proliferativa y esclerosante
Clase III (C) Lesiones crónicas inactivas con cicatrices glomerulares: nefritis lúpica focal
esclerosante
Clase IV Nefritis lúpica difusa
Glomerulonefritis activa o inactiva difusa, segmentaria o global endocapilar
o extracapilar que afecta 50% de los glomérulos con depósitos inmunita-
rios subendoteliales difusos con o sin alteraciones mesangiales. Se divi-
de en difusa segmentaria (IV–S) cuando w 50% de los glomérulos afec-
tados tienen lesiones segmentarias y global difusa (IV–G) cuando w
50% de los glomérulos afectados tienen lesiones globales
Clase IV–S (A) Lesiones activas: nefritis proliferativa segmentaria difusa
Clase IV–G (A) Lesiones activas: nefritis proliferativa global difusa
Clase IV–S (A/C) Lesiones activas y crónicas: nefritis proliferativa y esclerosante segmentaria
difusa
Clase IV–G (A/C) Lesiones activas y crónicas: nefritis esclerosante y proliferativa global difusa
Clase IV–S (C) Lesiones crónicas inactivas con cicatrización: nefritis esclerosante segmen-
taria difusa
Clase IV–G (C) Lesiones crónicas inactivas con cicatrización: nefritis esclerosante global
difusa
Clase V Nefritis lúpica membranosa
Depósitos inmunitarios subepiteliales globales o segmentarios por micros-
copia de luz y electrónica o inmunofluorescencia con o sin alteraciones
mesangiales
La clase V puede ocurrir en combinación con las clases III o IV
La clase V puede mostrar esclerosis avanzada
Clase VI Nefritis lúpica con esclerosis avanzada
w 90% de los glomérulos esclerosados de forma global sin actividad resi-
dual
inflamatoria desmielinizante aguda o crónica (0.1%), miastenia gravis (0.1%) o

plexopatía (< 0.1%).
Cuadro 16–8. Lesiones activas y crónicas

con base en el estudio histopatológico
Lesiones activas
Hipercelularidad endocapilar con o sin infiltrado leucocitario y con reducción sustancial de la
luz capilar
Cariorrexis
Necrosis fibrinoide
Ruptura de la membrana basal glomerular
Medias lunas celulares o fibrocelulares
Depósitos subendoteliales identificables por microscopia de luz (asas de alambre)
Agregados inmunitarios intracelulares (trombos hialinos)
Lesiones crónicas
Esclerosis glomerular (segmentaria o global)
Adherencias fibrosas
Medias lunas fibrosas
En pacientes con LESNPS que requieren estudios de imagen se recomienda

la IRM de cerebro o de médula espinal que incluya secuencias convencionales
(T1/T2 y FLAIR), imágenes de difusión y secuencias T1 con gadolinio.
Manifestaciones renales
La afección renal es una de las principales causas de morbilidad y admisión hos-

pitalaria, dado que se presenta en 40 a 70% de los pacientes. Generalmente apare-
ce en los primeros dos años. La mitad de los pacientes cursan con alteraciones
asintomáticas en el examen general de orina (hematuria y proteinuria). Se consi-
deran de mal pronóstico la raza afroamericana, la azoemia, la anemia, la falta de
respuesta al tratamiento inmunosupresor y los periodos de activación con dete-
rioro de la función renal.30,31
Manifestaciones pulmonares
La pleuritis es la manifestación pleuropulmonar más frecuente; generalmente es

asintomática, aunque los síntomas pleurales pueden preceder meses o años al
diagnóstico de LES. El dolor pleurítico se presenta en 45 a 60% de los pacientes
y se ha reportado derrame pleural en hasta 50% de los casos (50 a 100% de las
autopsias).35 Con frecuencia es bilateral y puede cursar con dolor, tos seca, disnea
o fiebre. El líquido pleural es de tipo exudado y con predominio de polimorfonu-
cleares; es posible demostrar en él anticuerpos anti–DNA, células LE y ANA, y
niveles disminuidos de complemento hemolítico 50, C1q, C3 y C4.36,37
La neumonitis lúpica aguda se presenta en 1 a 9% de los pacientes con LES

y tiene una alta mortalidad (~50% a pesar del tratamiento). Se observa habitual-
mente con tos productiva, esputo escaso, disnea, dolor torácico y fiebre. Durante
la exploración es común detectar estertores crepitantes basales y en casos graves
cianosis central. La mayoría de los pacientes cursan con hipoxemia.35,37 Frecuen-
temente se asocia a anti–DNA positivos en pacientes con LES activo y afección
multisistémica.36,38
La neumopatía intersticial crónica difusa es una complicación de inicio insi-
dioso que se presenta en 3 a 13% de los pacientes y suele ser asintomática.39
Se estima que la hipertensión arterial pulmonar (HAP) en LES tiene una preva-
lencia de 6 a 14%, con una frecuencia que se incrementa en asociación con el
SAF; en la mitad de los casos no hay otra causa identificable. En 75% de los pa-
cientes con LES o HAP se asocia el fenómeno de Raynaud.36 La hemorragia al-
veolar difusa se presenta en 1 a 5.4% de los pacientes; es potencial y casi siempre
fatal, con una mortalidad de 62 a 70% (78 a 100% en caso de infecciones conco-
mitantes). Con frecuencia se asocia con actividad multisistémica (renal en 60 a
93%), anti–DNA e hipocomplementemia.37 Cursa con fiebre, disnea, tos, esputo
sanguinolento y hemoptisis; no siempre se observa hemoptisis franca y es rápida-
mente progresiva (va de horas a pocos días).35 Se sospecha ante un descenso brus-
co de la hemoglobina y el hematócrito asociados a infiltrados pulmonares difusos
en la radiografía de tórax.39 La capacidad de difusión pulmonar se puede incre-
mentar por la presencia de sangre en los espacios alveolares. La tomografía com-
putarizada muestra imágenes en vidrio esmerilado.35 La presencia de sangre fran-
ca en las vías aéreas en la fibrobroncoscopia con líquido sanguinolento o
serosanguinolento en el lavado broncoalveolar es indicativa del diagnóstico, más
aún en presencia de macrófagos cargados con hemosiderina y ausencia de esputo
purulento y agentes infecciosos (tinciones y cultivos específicos).38
Manifestaciones gastrointestinales
Ocurren en 25 a 40% de los pacientes con LES. El síntoma más frecuente es la

disfagia ocasionada por alteraciones en la motilidad esofágica, que se asocia con
fenómeno de Raynaud y anti–RNP.40 Otras manifestaciones son el reflujo gastro-
esofágico que ocasiona esofagitis, espasmos, úlceras esofágicas y candidiasis
esofágica en pacientes con uso de glucocorticoides o inmunosupresores. Las úl-
ceras pépticas se han reportado en 4 a 21% de los pacientes con LES. El dolor
abdominal ocurre en 30% de los pacientes y puede ser secundario a peritonitis,
vasculitis mesentérica con isquemia intestinal, pancreatitis y enfermedad infla-
matoria intestinal. La vasculitis mesentérica puede durar días a semanas o presen-
tarse como trombosis e infarto mesentérico.41
La pancreatitis se ha reportado en 2 a 8% de los pacientes en asociación con

trombosis o vasculitis.42 La alteración hepática más frecuente en los pacientes
con LES es la elevación de las enzimas hepáticas, secundaria a actividad o consu-
mo de fármacos.40,43 La fibrosis periarterial o lesiones en “capas de cebolla” en
el bazo son patognomónicas de LES.40
Manifestaciones hematológicas
La anemia es una afección común que se presenta en la mayor parte de los pacien-
tes en algún momento; las principales causas en los pacientes con LES se mues-
tran en el cuadro 16–9.44
La anemia hemolítica autoinmunitaria es causada por autoanticuerpos contra
eritrocitos.
La leucopenia es una manifestación común que frecuentemente se asocia con
actividad. La linfopenia (< 1 500/mL) suele asociarse a actividad y anticuerpos
antilinfocitos. La neutropenia grave es poco frecuente.
La trombocitopenia leve (100 000 a 150 000/mL) se ha reportado en 25 a 50%
de los pacientes, de los cuales 10% tienen cuentas < 50 000/mL. La principal cau-
sa de trombocitopenia es mediada por anticuerpos, pero puede ser secundaria a
anemia hemolítica microangiopática o hiperesplenismo. Cuando se asocia a púr-
pura trombótica trombocitopénica se caracteriza por trombocitopenia, anemia
hemolítica microangiopática (esquistocitos en sangre periférica), déficit del sis-
tema nervioso central, falla renal y fiebre.
La pancitopenia es poco frecuente y en general es resultado del tratamiento in-
munosupresor, aunque puede ser secundaria al síndrome hemofagocítico.
Los anticuerpos antifosfolípidos (anticoagulante lúpico, anticuerpos anticar-
diolipina y anti–b2 glucoproteína 1 positivos) son positivos en 30 a 40% de los
pacientes con LES, incrementan el riesgo de enfermedad trombooclusiva y se

asocian en ocasiones con el SAF. La edad mayor al inicio de la enfermedad y su
larga evolución, el tabaquismo, los anticuerpos antifosfolípidos y los anteceden-
Cuadro 16–9. Causas de anemia en pacientes con lupus eritematoso sistémico

Enfermedad crónica Hemólisis
Pérdidas sanguíneas Insuficiencia renal
Fármacos Infecciones
Hiperesplenismo Mielodisplasia
Mielofibrosis Anemia aplásica
Anemia hemolítica autoinmunitaria (10%) Anemia hemolítica microangiopática
Deficiencias nutricionales
tes de nefritis se consideran factores de riesgo para trombosis en los pacientes con
LES.45 La hipocomplementemia (C3, C4 y CH50) se ha asociado con actividad;
sin embargo, puede ser secundaria a deficiencias congénitas. La deficiencia de
C4 es común en los pacientes con nefritis lúpica, por lo que los niveles de C3 se
correlacionan mejor con la actividad renal y son, por lo tanto, de gran utilidad
para monitorear la enfermedad.
Algunas neoplasias son más frecuentes en el LES, incluyendo las hematológi-
cas (linfoma no Hodgkin) y los cánceres de mama, de pulmón y cervicouterino
(asociado a infección por virus del papiloma humano).46,47
DIAGNÓSTICO
Es predominantemente clínico. La adherencia estricta a los criterios de clasifica-

ción del Colegio Americano de Reumatología puede excluir del diagnóstico a los
pacientes en etapas tempranas o con afección limitada.48 Los factores que predi-
cen la evolución a LES son la juventud, la alopecia, la serositis, el lupus discoide,
las pruebas de Coombs positivas, el anti–Sm y el anti–DNA.49 Los ANA a títulos
bajos pueden estar presentes en individuos sanos y en 10 a 35% de los mayores
de 65 años de edad. Los ANA pueden estar presentes hasta nueve años antes del
inicio de la enfermedad, lo que indica una fase preclínica.50 En presencia de datos
clínicos característicos los ANA negativos no excluyen el diagnóstico y pueden
deberse a autoanticuerpos citoplásmicos (Ro y proteína P ribosomal).
Los anti–DNAds detectados al inicio de la enfermedad se han correlacionado
con un menor tiempo para causar daño crónico. Con frecuencia cursan con anti-
cuerpos antifosfolípidos positivos, incluso en ausencia de SAF.51,52 En el cuadro
16–1 se incluyen algunas de las principales correlaciones entre manifestaciones
clínicas y anticuerpos. En el cuadro 16–10 se reporta la frecuencia de diversos
autoanticuerpos en el LES.
Cuadro 16–10. Frecuencia de autoanticuerpos

en el lupus eritematoso sistémico
Autoanticuerpo Porcentaje (%)
Anti–DNAds 60 a 90
Anti–Sm 10 a 30
Anti–Ro 10 a 50
Anti–La 10 a 40
Anti–RNP 10 a 30
Antihistonas 50 a 70
Antiproteína P ribosomal 10 a 15
La vacunación contra la influenza y el neumococo es esencial. A pesar del ries-

go de exacerbaciones, las vacunas inactivas son seguras, aunque la respuesta in-
munitaria puede ser limitada por el tratamiento inmunosupresor. Las vacunas con
virus vivos (sarampión, parotiditis, rubéola y poliomielitis) están contraindica-
das en pacientes inmunosuprimidos o con administración de prednisona en dosis
w 20 mg/día.53
TRATAMIENTO
El LES es una enfermedad compleja cuyo tratamiento requiere reducir y contro-

lar la inflamación sistémica, detectar la actividad y controlarla a la mayor breve-
dad posible, evaluar la gravedad de la enfermedad y tratar las comorbilidades.
En pacientes con actividad leve sin compromiso de órganos mayores el trata-
miento suele incluir AINE, antimaláricos y glucocorticoides, mientras que en los
casos moderados o refractarios suelen requerirse inmunosupresores, como la
azatioprina, el micofenolato de mofetilo y el metotrexato. Los AINE son efecti-
vos para el tratamiento de las manifestaciones musculosqueléticas y en el caso
de serositis leve. Se debe considerar el riesgo de toxicidad gastrointestinal, renal
y cardiovascular.53
Los antimaláricos (principalmente la hidroxicloroquina) se emplean para las
manifestaciones musculosqueléticas y cutáneas del LES. La hidroxicloroquina
es útil para prevenir las exacerbaciones, mejorar la supervivencia, disminuir el
colesterol total y ejercer un factor protector contra trombosis.45,54
Los inmunosupresores se indican cuando hay compromiso de órganos princi-
pales, afección extensa refractaria de órganos menores (p. ej., la piel) o ante falla
o incapacidad para disminuir las dosis de corticosteroides a niveles aceptables
para su uso a largo plazo.

Los corticosteroides se emplean solos o combinados con agentes inmunosu-
presores para actividad de moderada a grave. Se debe evitar la toxicidad por glu-
cocorticoides, por lo que la dosis se puede disminuir tras las primeras cuatro a seis
semanas de tratamiento. El empleo concomitante de inmunosupresores facilita
la disminución de la dosis de glucocorticoides y disminuye la toxicidad. La pro-
tección contra osteoporosis se debe iniciar a la mayor brevedad posible.
La azatioprina suele iniciarse con dosis de 1 mg/kg/día hasta alcanzar un man-
tenimiento de 2 a 3 mg/kg/día. En la edad reproductiva tiene la ventaja de tener
un perfil de seguridad aceptable durante el embarazo.
El micofenolato de mofetilo se ha empleado para el tratamiento de nefritis lú-
pica proliferativa, nefropatía membranosa, enfermedad cutánea, trombocitope-
nia refractaria y hemorragia pulmonar en dosis de 1 a 3 g/día por 6 a 24 meses.
La ciclofosfamida generalmente se emplea por vía intravenosa en presencia

de actividad de moderada a grave. La toxicidad de la ciclofosfamida se debe to-
mar en cuenta, incluyendo la toxicidad ovárica (25% en pacientes > 30 años tras
v 7 pulsos y en 100% con w 15 pulsos, dependiendo de la dosis) y el incremento
del riesgo de infecciones (principalmente herpes zoster).
El rituximab es un anticuerpo monoclonal quimérico anti–CD20 que produce
una disminución drástica de los linfocitos B que dura de 4 a 12 meses. Se ha em-
pleado en estudios no controlados de manifestaciones refractarias a tratamiento
(renal, sistema nervioso central, citopenias, serositis y SAF). Los protocolos em-
pleados van de 375 mg/m2 por cuatro semanas a protocolos cortos, con 500 a
1 000 mg durante dos semanas.55
El metotrexato se recomienda como ahorrador de glucocorticoides en mani-
festaciones articulares y cutáneas. La ciclosporina se emplea en nefropatía lúpica
membranosa en dosis de 1 a 2 mg/kg. Se ha reportado su efecto benéfico en lesio-
nes cutáneas, trombocitopenia y anemia aplásica. La gammaglobulina intraveno-
sa se ha empleado en manifestaciones graves de LES (trombocitopenia grave re-
fractaria). El esquema más frecuentemente empleado es de 400 mg/kg/día
durante cinco días consecutivos.
El tratamiento de la nefritis se debe basar en los hallazgos histopatológicos,
las características clínicas y de laboratorio, y la identificación de pacientes de alto
riesgo. En la figura 16–5 se observan las recomendaciones para el tratamiento de
la nefritis lúpica proliferativa.56 El micofenolato de mofetilo es efectivo para la
inducción y el mantenimiento de la nefropatía lúpica proliferativa; sin embargo,
hacen falta estudios a largo plazo (w 10 años); a pesar de esto, y de su menor toxi-
cidad en comparación con la ciclofosfamida, con frecuencia se emplea como pri-
mera opción. No obstante, no está claro si el micofenolato de mofetilo es superior
a la azatioprina durante el mantenimiento.53,57 Los pacientes con nefropatía
membranosa pueden responder a glucocorticoides solos o en combinación con
ciclosporina o ciclofosfamida.53,58 La microangiopatía trombótica relacionada
con anticuerpos antifosfolípidos puede mejorar con anticoagulantes e inmunosu-
presión agresiva.
En los pacientes con SAF se recomienda que ante el primer evento venoso o
trombosis arterial no cerebral ni coronaria se anticoagule con un INR de 2.0 a 3.0;
sin embargo, ante eventos arteriales algunos autores recomiendan una anticoagu-
lación más intensa.59 En las trombosis recurrentes se recomienda anticoagulación
con INR de 3.0 a 4.0, especialmente ante un perfil de alto riesgo (anticoagulante
lúpico o anticardiolipina IgG a títulos elevados o en presencia de más de un anti-
cuerpo).60
En las pacientes embarazadas con títulos de moderados a altos de anticuerpos
antifosfolípidos, pero que no tienen el síndrome, se sugiere la profilaxis primaria
con ácido acetilsalicílico en dosis bajas.61,62
Sospecha de nefropatía lúpica (examen de

orina, deterioro de la función renal)
Biopsia renal
Moderada a grave Nefritis proliferativa (III/IV) Grave

Deterioro renal (incremento en la creatinina
w 30% y proteinuria w 3.0 g/día o datos his-
tológicos de mal pronóstico (medias lunas y
necrosis fibrinoide > 25% de los glomérulos,
índice de cronicidad > 4, o cronicidad > 3 y
actividad > 10)
Inducción
Micofenolato de mofetilo Glucocorticoides Ciclofosfamida
dosis alta IV (7 pulsos 0.5 a 1 g/m2 sc IV,
Metilprednisolona o 6 pulsos 500 mg IV)
1 mg/día tres días o
prednisona 1 mg/kg/día
Respuesta Sin respuesta Sin respuesta Respuesta
Mantenimiento
Micofenolato de mofetilo Prednisona 0.25 mg/kg Micofenolato de mofetilo
Azatioprina IECA, BATII Azatioprina
Ciclofosfamida IV
Rituximab
Inhibidores de calcineurina
Figura 16–5. Recomendaciones para la nefritis lúpica proliferativa.
Se ha reportado una reducción de hasta 54% de las pérdidas gestacionales con

la administración de heparina asociada con AspirinaR en pacientes con LES aso-
ciado con SAF. El tratamiento debe continuar de 6 a 12 semanas posparto.53,63
En el LESNPS se deben excluir las causas no asociadas con el LES. Reciente-
mente se publicaron las recomendaciones de la Liga Europea contra el Reumatis-
mo (EULAR), en las cuales se sugiere diferenciar los procesos inflamatorios de

los trombóticos, aunque se reconoce que en algunos casos esto no es factible.
Cuando las manifestaciones se consideran secundarias a proceso inflamatorio/
neurotoxicidad (especialmente meningitis aséptica, neuritis óptica, mielitis
transversa, neuropatía periférica, crisis convulsivas refractarias, psicosis y esta-
do confusional agudo) y existe actividad lúpica el tratamiento comprende gluco-
corticoides solos o en combinación con inmunosupresores (azatioprina o ciclo-
fosfamida).23,64 En los casos graves refractarios al tratamiento se pueden agregar
plasmaféresis, gammaglobulina intravenosa y rituximab.23,65,66
En el cuadro 16–11 se muestran las recomendaciones específicas para el
LESNPS.23
En casos asociados con antifosfolípidos (especialmente en EVC trombótico)
se recomiendan antiagregantes plaquetarios y anticoagulación.67 Este tratamien-
Cuadro 16–11. Tratamiento específico del lupus neuropsiquiátrico

Manifestación Manejo específico en LES
Enfermedad cardiovascular Prevención secundaria del EVC isquémico/trombótico en pacien-
tes con antifosfolípidos persistentemente positivos con anti-
coagulación oral
En pacientes que cumplen los criterios del SAF se prefiere la
anticoagulación oral intensa (INR 3.1 a 4.0) a largo plazo, a
pesar del incremento del riesgo de sangrado
Crisis convulsivas Considerar tratamiento antiepiléptico si existen evidencias de alto
riesgo para crisis recurrentes: enfermedad activa no controla-
da, anticuerpos antifosfolípidos, EVC previo o concurrente y
compromiso renal grave
Considerar el tratamiento anticoagulante en pacientes con anti-
fosfolípidos persistentemente positivos con crisis convulsivas
persistentes a pesar de adecuado control de la actividad lúpi-
ca con la terapia inmunosupresora
Disfunción cognitiva Aspirinar en pacientes con antifosfolípidos positivos o ancianos
diabéticos y anticoagulación en pacientes con SAF
Grupos psicoeducacionales
Estado confusional agudo Los corticosteroides asociados a inmunosupresores son efecti-
vos en hasta 70% de los casos
En casos refractarios o recurrentes se debe considerar el rituxi-
mab o la plasmaféresis
Trastornos psiquiátricos Tratamiento cognitivo–conductual
En psicosis aguda y en LESNPS generalizado o agudo es efecti-
va en 60 a 80% de los casos la combinación de corticosteroi-
des (1 mg/kg) y tratamiento inmunosupresor (ciclofosfamida
seguida de azatioprina)
En casos refractarios se debe considerar la administración de
rituximab
Mielopatía Tratamiento de inducción: la metilprednisolona IV más ciclofosfa-
mida IV es más efectiva que la metilprednisolona sola o las
dosis bajas de glucocorticoides
Tratamiento de mantenimiento: la inmunosupresión de menor
intensidad previene las recaídas, que de hecho se presentan
en 50 a 60% de los casos
En casos graves resistentes a tratamiento se considera la admi-
nistración de rituximab
Neuropatía craneal (óptica) Dosis altas de corticosteroides solas o en combinación con inmu-
nosupresores (ciclofosfamida). Las recaídas pueden requerir
inmunosupresión prolongada
Neuropatía periférica Los corticosteroides solos o en combinación con inmunosupreso-
res son efectivos en 60 a 80% de los casos de moderados a
graves
En casos refractarios se emplea rituximab. Se deben considerar
la gammaglobulina intravenosa o la plasmaféresis
LES: lupus eritematoso sistémico; EVC: evento vascular cerebral; SAF: síndrome antifosfolípidos;
INR: International Normalized Ratio; LESNPS: lupus neuropsiquiátrico.
to también se ha empleado en neuropatía óptica isquémica, corea y mielopatía

refractaria a tratamiento inmunosupresor. La profilaxis primaria para EVC con
antiagregantes plaquetarios ha sido propuesta a partir de algunos estudios de
cohorte, pero no a partir de estudios aleatorizados en pacientes con antifosfolípi-
dos persistentemente positivos a títulos de moderados a altos.68
Para la serositis leve el tratamiento puede incluir AINE y en casos moderados
dosis intermedias de corticosteroides (prednisona en dosis de 10 a 20 mg/día). La
hidroxicloroquina se ha empleado como adyuvante del tratamiento a largo plazo
y en casos recurrentes. Si la resolución es muy lenta se pueden agregar ahorrado-
res de esteroides, como la azatioprina.
CONCLUSIONES
El LES es una enfermedad de curso y pronóstico variables, con una clara predis-
posición genética, cuya autoinmunidad se desencadena tras el efecto de factores
ambientales aún no bien esclarecidos. Este padecimiento se puede manifestar por
múltiples condiciones clínicas, así como por la expresión de marcadores séricos
diversos, cada uno de los cuales puede predecir incluso el curso de la enfermedad.
Sin duda, el lupus eritematoso sistémico implica un reto diagnóstico, a pesar de
contar con criterios de clasificación de la enfermedad; más aún, una vez concre-
tado el diagnóstico, el reto a seguir es la terapéutica, tanto por la misma enferme-
dad como por las manifestaciones adversas del tratamiento mismo.
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17
Artritis reumatoide
Luis Manuel Amezcua Guerra
DEFINICIÓN
La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad sistémica caracterizada por la in-

flamación persistente de la membrana sinovial de las articulaciones diartrodiales.
Con el tiempo pueden aparecer erosión ósea, destrucción del cartílago articular
y pérdida completa de la integridad de la articulación. Además, se pueden afectar
múltiples sistemas orgánicos.
La AR es la artropatía inflamatoria más común, con una prevalencia de alrede-
dor de 0.8% a nivel mundial. El comienzo suele ocurrir entre los 30 y los 40 años
de edad. La AR es responsable de grandes gastos en salud, con un gran impacto
económico debido al elevado nivel de deterioro funcional.
ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA
La etiología de la AR no se conoce por completo. Existen pruebas de una comple-

ja interacción entre factores ambientales y genéticos. La concordancia para el
desarrollo de AR entre gemelos monocigotos es de 30%; 80% de las personas de
raza blanca con AR expresan los alelos del complejo principal de histocompatibi-
lidad clase II HLA–DR1 o DR4. La presencia de ciertos alelos de histocompatibi-
lidad contenidos en los genes HLA–DRB1, frecuentemente conocidos como epí-
topes compartidos, confieren riesgo tanto para el desarrollo de AR como para el
desarrollo de una enfermedad más agresiva; más aún, su presencia se asocia con
215
una respuesta inmunitaria anómala contra diferentes péptidos citrulinados y la

producción de anticuerpos contra péptidos cíclicos citrulinados (anti–CCP).
Se ha encontrado asociación entre diferentes factores y la aparición de AR, a
saber: sexo femenino (relación mujer–hombre de 3:1), antecedentes familiares
de AR, exposición a silicatos y tabaquismo. En cambio, el consumo elevado de
vitamina D, té y el uso de anticonceptivos orales se han asociado a una disminu-
ción del riesgo de AR. Es interesante mencionar que 75% de las mujeres con AR
tienen una mejoría de la enfermedad durante el embarazo, pero con frecuencia
hay recurrencia en el posparto. Se considera que la combinación de factores de
predisposición y protectores en conjunto con el sustrato genético son los respon-
sables de la aparición y el posterior desarrollo de la enfermedad.
La lesión articular de la AR comienza con la proliferación de los macrófagos
y los fibroblastos en la membrana sinovial. Los linfocitos T (principalmente
CD4+) y B infiltran las regiones perivasculares, las células endoteliales proliferan
y se produce una extensa neovascularización. Con el tiempo el tejido sinovial in-
flamado comienza a crecer de manera irregular, formando un tejido invasivo que
cubre la zona. Ese tejido, denominado pannus, invade y destruye el cartílago y
el hueso. A partir de estos focos de proliferación linfocitaria se liberan múltiples
citocinas, metaloproteasas y factores de crecimiento que ocasionan una mayor
destrucción de la articulación y el desarrollo de complicaciones sistémicas.
El factor desencadenante de la enfermedad se desconoce. Se ha postulado que
un antígeno generado en el propio organismo o un estímulo externo, en particular
de Mycobacterium tuberculosis o de virus de Epstein–Barr, pueden ser cruciales
en la fase de inicio de la enfermedad. Dichos péptidos artritogénicos serían proce-
sados y presentados en moléculas del epítope compartido, las cuales se caracteri-
zan por una gran similitud de secuencia de aminoácidos en las posiciones 69 a
74, que les permite presentar preferencialmente péptidos ricos en citrulina. El re-
conocimiento de estas moléculas por parte de los linfocitos T CD4+ facilita la
cooperación y activación de linfocitos B para transformarse en células plasmáti-
cas productoras de anticuerpos, así como la activación de macrófagos, con la con-
secuente producción de múltiples mediadores inflamatorios.
Las principales citocinas proinflamatorias implicadas en la AR son el factor
de necrosis tumoral y las interleucinas (IL) 1, 5 y 17. Al mismo tiempo, se activan
las vías antiinflamatorias compensatorias en un intento por modular los fenóme-
nos proinflamatorios, aunque son insuficientes; entre ellas destacan la produc-
ción de citocinas antiinflamatorias, como IL–10 e IL–4, de antagonista del recep-
tor de IL–1 o de receptores solubles de TNF. Este medio, claramente
proinflamatorio, facilita la producción de moléculas efectoras, en particular me-
taloproteasas, como la estromelisina (MMP–3) o la gelatinasa (MMP–2), que son
críticas en la degradación de las proteínas de matriz constituyentes del cartílago
y el hueso subcondral.
Artritis reumatoide 217
PRESENTACIÓN CLÍNICA
El diagnóstico de AR es eminentemente clínico. A menudo los pacientes inician

con dolor y tumefacción en varias articulaciones, aunque un tercio de ellos tienen
formas de presentación monoarticular u oligoarticular. En la mayoría de los pa-
cientes los síntomas son insidiosos y aparecen en semanas o meses, con frecuen-
cia acompañados de anorexia, debilidad, astenia y ataque al estado general; alre-
dedor de 15% de los casos comienzan con más rapidez (en días a semanas).
Afección articular
Las articulaciones afectadas sufren tumefacción, dolor a la palpación y calor. Las

más afectadas son las que tienen una relación sinovial–cartílago más elevada.
Existe un compromiso casi universal del carpo y de las articulaciones metacarpo-
falángicas (MCF) e interfalángicas proximales (IFP). El daño de las articulacio-
nes MCF produce desviación cubital de los dedos como consecuencia de la luxa-
ción articular. Las lesiones en las IFP producen deformidades articulares por
daño al aparato tendinoso paraarticular, provocando dedos “en cuello de cisne”
cuando se presenta hiperextensión de la articulación o deformidad en bouton-
nière si los tendones se luxan hacia la zona palmar. A nivel del carpo la tenosino-
vitis produce erosiones tempranas en el proceso estiloideo cubital, mientras que
en las etapas tardías se encuentra afección pancompartimental con anquilosis fi-
brosa del carpo. A nivel del pie,las articulaciones más afectadas son las metatar-
sofalángicas (MTF); el daño anatómico crónico tiene una grave repercusión fun-
cional para la marcha, con luxación de las cabezas metatarsianas hacia la zona
plantar y deformidad de los dedos en “garra”, además de deformidad en valgo de
la primera MTF.
Las articulaciones mayores también suelen sufrir daño. La rodilla se afecta

desde las etapas tempranas, generando contracturas en flexión que agravan más
el daño articular. La colección de líquido en la cavidad articular de la rodilla pue-
de llevar a la formación de quistes de Baker, evidentes a nivel del hueco poplíteo.
Una atención especial merece el compromiso de la columna vertebral, el cual es
evidente en 30% de los casos. Su relevancia radica en el desarrollo de luxaciones
intervertebrales por ruptura ligamentaria; la más frecuente es la luxación atlan-
toaxial, con desplazamientos anteriores, posteriores o laterales del atlas, inestabi-
lidad cervical y lesión de la médula espinal.
Con frecuencia los músculos cercanos a las articulaciones inflamadas presen-
tan atrofia, especialmente en etapas más avanzadas de la enfermedad. Hay rigi-
dez articular matutina de más de 60 min de duración a partir de que el paciente
inicia el movimiento. Con frecuencia se desarrollan contracturas en flexión, ya
que los pacientes tratan de mantener las articulaciones flexionadas para minimi-
zar el dolor que provoca la distensión de la cápsula articular. Puede haber febrícu-
la, fatiga, astenia y otros síntomas sistémicos, en especial en la presentación aguda.
Afección extraarticular
Las manifestaciones extraarticulares generalmente representan manifestaciones

de gravedad en la AR; se asocian con títulos elevados de factor reumatoide (FR);
en ocasiones pueden constituir el signo principal de actividad de la enfermedad.
Nódulos reumatoides
Son lesiones casi exclusivas de los pacientes con FR positivo, que se presentan
en 20 a 30% de los casos. Son de consistencia firme, están adheridos a planos pro-
fundos y suelen ser indoloros. El fenómeno inicial parece ser una vasculitis focal.
Pueden aparecer en cualquier órgano, pero habitualmente se localizan en zonas
sujetas a presión mecánica, como la bursa olecraniana y el codo, el tendón de
Aquiles y el occipucio; pueden aparecer en cualquier sitio: la esclerótica, las
cuerdas vocales, el sacro o los cuerpos vertebrales.
Vasculitis reumatoide
Es más frecuente en la AR grave y se asocia con títulos altos de FR y disminución

de los niveles séricos de complemento (por consumo periférico inducido por for-
mación de complejos inmunitarios circulantes). La forma más grave es la vascu-
litis necrosante, que puede afectar diversos órganos, como la piel (necrosis y ul-
ceración), el sistema nervioso (polineuropatía o mononeuritis múltiple) o el
mesenterio (infarto visceral).
Manifestaciones pleuropulmonares
Son más frecuentes en los varones. Las más importantes incluyen:
S Pleuritis: es la manifestación más frecuente. No precisa tratamiento.

S Fibrosis pulmonar: se localiza en las bases. Se detecta en los estadios preco-
ces por una alteración de la capacidad de difusión pulmonar.
S Nódulos pulmonares: suelen localizarse en situación periférica y ser asinto-
máticos. Se pueden cavitar y sobreinfectar. Cuando aparecen en pacientes
con neumoconiosis se denominan síndrome de Caplan.
S Bronquiolitis con obstrucción de pequeños bronquios y bronquiolos

(BOOP).
S Obstrucción de las vías respiratorias: causada por la artritis cricoaritenoidea
y los nódulos laríngeos. Suele cursar con sensación de cuerpo extraño en
la laringe y dolor.
Manifestaciones cardiacas
La pericarditis es la manifestación cardiaca más frecuente. El derrame pericár-

dico tiene características de trasudado. Los granulomas reumatoideos pueden in-
filtrar el sistema de conducción y provocar bloqueos. La miocarditis y la endocar-
ditis, cuando aparecen, suelen ser asintomáticas.
Sistema nervioso
La compresión de los nervios periféricos por la sinovitis inflamatoria o por las

deformidades articulares es la manifestación más habitual; quizá la presentación
más frecuente sea con síndrome del túnel del carpo. La presencia de vasculitis se
asocia a neuropatía periférica y la subluxación atlantoaxoidea puede comprimir
la médula cervical.
Afectación ocular
Las manifestaciones más frecuentes son las asociadas con el síndrome de Sjögren
secundario, que se manifiesta como queratoconjuntivitis seca (en 20% de los pa-
cientes). La presencia de epiescleritis o escleritis es poco habitual (1%). La escle-
ritis puede adelgazar la esclera hasta dar lugar a escleromalacia perforante.
Síndrome de Felty
Consiste en la asociación de AR crónica, esplenomegalia y neutropenia. Es más

frecuente en pacientes con AR de larga evolución y niveles elevados de FR, nódu-
los subcutáneos y manifestaciones sistémicas. Aunque se puede presentar sin in-
flamación articular, suelen detectarse inmunocomplejos circulantes y consumo
sistémico del complemento. Estos pacientes tienen más infecciones asociadas
con neutropenia y es posible encontrar otras manifestaciones, como adenomega-
lias, anemia, conteos plaquetarios bajos y fiebre.
Amiloidosis
Es una complicación infrecuente de los pacientes con AR de larga evolución. Se

puede afectar cualquier órgano, aunque habitualmente produce proteinuria, la
cual puede alcanzar un rango nefrótico. Es secundaria al depósito de proteína

amiloidea, que responde como reactante de fase aguda; se denomina amiloidosis
secundaria tipo AA.
Daño renal
Lo más común es que el daño renal se relacione en mayor medida con el empleo
de fármacos, como los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), las sales de oro,
la D–penicilamina o la ciclosporina A. Las sales de oro y la D–penicilamina pue-
den dar lugar a una nefropatía membranosa, mientras que el uso de antiinflamato-
rios puede dar lugar a nefropatía tubulointersticial. La vasculitis asociada a AR
puede afectar al glomérulo por depósito de inmunocomplejos, produciendo glo-
merulonefritis membranosa o proliferativa. En pacientes de larga evolución el
daño renal puede ser debido a amiloidosis.
Compromiso hematológico
La anemia es multifactorial y se asocia tanto al proceso inflamatorio crónico

como a la depleción de los depósitos tisulares de hierro. Se relaciona con el grado
de afectación articular y es la manifestación hematológica más frecuente.
CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN
Recientemente el Colegio Americano de Reumatología, en conjunto con la Liga

Europea contra el Reumatismo, publicó los nuevos criterios de clasificación de
la AR.
Población objetivo (¿quiénes deberían ser estudiados?):
1. Tener al menos una articulación con inflamación clínica.

2. La presencia de sinovitis no explicada por ninguna otra enfermedad.
Criterios de clasificación para AR (suma de los siguientes ítems):
a. Compromiso articular:
S Una articulación grande (0 puntos).
S De 2 a 10 articulaciones grandes (1 punto).
S De una a tres articulaciones pequeñas (2 puntos).
S De 4 a 10 articulaciones pequeñas (3 puntos).
S Más de 10 articulaciones, con al menos una articulación pequeña (5 pun-
tos).
b. Serología (al menos una prueba es necesaria para la clasificación):

S FR negativo y anti–CCP negativo (0 puntos).
S FR positivo bajo o anti–CCP positivo bajo (2 puntos).
S FR positivo alto o anti–CCP positivo alto (3 puntos).
c. Reactantes de fase aguda (es necesaria al menos una prueba para la clasifi-
cación):
S Proteína C reactiva (PCR) normal y velocidad de sedimentación globu-
lar (VSG) normal (0 puntos).
S PCR anormal o VSG anormal (1 punto).
d. Duración de los síntomas:
S Menos de seis semanas (0 puntos).
S Seis semanas o más (1 punto).
Interpretación: se requiere de al menos 6 puntos para clasificar a un paciente
como portador de AR.
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
No existe una prueba diagnóstica que confirme en forma definitiva el diagnóstico

de AR. Sin embargo, hay pruebas analíticas que aumentan la certeza diagnóstica
y otras que permiten seguir el control de la progresión de la enfermedad. Entre
las primeras están el FR y los anti–CCP, mientras que la PCR y la VSG son parti-
cularmente útiles en el seguimiento de la actividad inflamatoria.
Factores reumatoides
Los FR son autoanticuerpos dirigidos contra varios determinantes antigénicos de

la fracción Fc de la inmunoglobulina G (IgG). Los FR se han asociado tradicio-
nalmente con artritis reumatoide, siendo positivos en 75 a 90% de los pacientes;
sin embargo, pueden ser detectados en pacientes con otras enfermedades e inclu-
so pueden estar presentes hasta en 5% de la población general (dependiendo del
método utilizado para su detección). Por convención, el valor normal de una téc-
nica se estandariza en el punto de corte, en el que 95% de la población sana sea
negativa para el FR; así, el valor varía dependiendo del tipo de ensayo utilizado.
En una dilución en la que 95% de la población sea negativa para FR, 70% de los
pacientes con artritis reumatoide serán positivos por aglutinación de látex, en
comparación con 90% si se utiliza la técnica de ELISA.
La prueba de FR es un instrumento muy sensible para artritis reumatoide, por
lo que en pacientes con una fuerte sospecha clínica su positividad apoya el diag-
nóstico; sin embargo, la presencia de FR aislado sin sustento clínico por ningún
motivo debe hacer sospechar artritis reumatoide, ya que es un hallazgo frecuente
en muchas otras enfermedades, tanto reumáticas como no reumáticas.
Los FR asociados con artritis reumatoide generalmente son específicos para
IgG, son de alta afinidad e incluyen isotipos de inmunoglobulina M, G, A y E;
en contraste, los asociados con otras enfermedades con frecuencia son de baja afi-
nidad, son multivalentes y sólo incluyen isotipos IgM. En la artritis reumatoide
se ha demostrado un papel patogénico del FR, siendo un factor de predicción de
la gravedad y participación extraarticular de la enfermedad. En enfermedades di-
ferentes a la artritis reumatoide, incluyendo los padecimientos infecciosos cróni-
cos, la presencia de FR parece ser únicamente un epifenómeno, en especial en las
que cursan con poliglobulia, en la que el exceso de inmunoglobulinas circulantes
reacciona de manera cruzada como FR.
Anticuerpos contra péptidos

citrulinados cíclicos (anti–CCP)
La citrulina es un aminoácido inusual resultante de la modificación enzimática

del residuo de la arginina. Sólo se han descrito tres proteínas citrulinadas en las
células de los mamíferos, pero ninguna de ellas se expresa en el tejido sinovial
sano. Sin embargo, sí se ha demostrado como paso final de otros procesos, como
la apoptosis celular. La citrulinación que sufre la fibrina presente en el tejido sino-
vial de la AR es importante, pues podría explicar la localización de células pro-
ductoras de fibrina y citrulina en el tejido sinovial inflamado de pacientes que pa-
decen AR.
El desarrollo de péptidos sintéticos que contienen citrulina ha permitido el de-
sarrollo de una prueba de inmunoensayo enzimático. Las primeras técnicas eran
con péptidos lineales, luego se utilizó un péptido con estructura tridimensional
más aproximada al antígeno que pueden reconocer in vivo, y es lo que se ha deno-
minado como anticuerpos contra péptidos citrulinados cíclicos (anti–CCP) de
primera generación. Recientemente se han seleccionado nuevos péptidos para
generar ensayos de segunda y tercera generaciones. La evidencia disponible co-
loca a los anti–CCP de segunda generación (anti–CCP2) como los más útiles en
términos de sensibilidad y especificidad en la práctica clínica. La relevancia de
los anticuerpos anti–CCP provienen de su aparición precoz, pues diversos traba-
jos muestran su positividad en artritis de reciente comienzo que evolucionan a
AR, indicando que la citrulinación y la producción de autoanticuerpos anti–CCP
son elaboradas precozmente en la AR.
En términos generales, los ensayos anti–CCP2 tienen una sensibilidad seme-
jante a la de los FR (60 a 75%), pero con especificidades muy superiores (alrede-
dor de 95%). En estudios realizados en muestras de suero preservadas en conge-

lación se ha observado la presencia de anti–CCP varios años antes de la aparición
clínica de la AR.
Velocidad de sedimentación globular
A través del tiempo la VSG ha sido la prueba más utilizada para medir la inflama-
ción. Algunas proteínas plasmáticas, como el fibrinógeno, son sintetizadas en
abundancia durante la respuesta inflamatoria e interactúan con la membrana de
los eritrocitos, ocasionando que éstos se aglutinen y formen columnas (rou-
leaux); por ser más pesadas que los eritrocitos individuales se sedimentan rápida-
mente en el fondo de una columna. Los valores normales que corresponden a
cada individuo se calculan de la siguiente manera:
S Hombres = edad en años/2.

S Mujeres = edad en años + 10/2.
Una VSG elevada usualmente indica la presencia de un proceso inflamatorio (in-

feccioso, inmunitario o neoplásico); sin embargo, debido a la amplia gama de fac-
tores que la modifican, sólo debe ser considerada como una guía cruda sobre la
intensidad de un proceso inflamatorio subyacente. La VSG es un reflejo indirecto
de la concentración de fibrinógeno plasmático, el cual es producido en abundan-
cia durante los procesos inflamatorios bajo el control de la IL–1.
Proteína C reactiva
Su nombre se deriva de la capacidad de esta proteína plasmática para reaccionar

y precipitar el polisacárido somático C del neumococo. Es sintetizada principal-
mente en los hepatocitos bajo el control de la IL–6 y, en menor grado, del factor
de necrosis tumoral. La síntesis de novo de PCR comienza seis horas después de
iniciado el estímulo inflamatorio, alcanzando su pico a las 24 o 72 h, con una vida
media plasmática de aproximadamente 19 h; una vez finalizado el estímulo de
la IL–6 la PCR retorna a sus valores normales en aproximadamente una semana.
La concentración media de PCR en sujetos sanos es de 8 mg/L o menos, pero tie-
ne la capacidad de incrementar su producción más de 10 000 veces. Todas las téc-
nicas cuantitativas detectan directamente la cantidad de PCR en suero, pero las
más recientes (técnicas de alta sensibilidad) permiten detectar variaciones mucho
más pequeñas; éstas se reportan en miligramos sobre litros, mientras que las téc-
nicas tradicionales lo hacen en miligramos sobre decilitros. La cuantificación de
PCR de alta sensibilidad es el método idóneo para predecir el riesgo de eventos

trombóticos arteriales.
La PCR es uno de los indicadores más precoces y precisos de inflamación; su
uso ha ido desplazando cada vez más a la VSG como reactante de fase aguda. En
general, cuando la PCR es < 10 mg/L indica procesos inflamatorios leves, como
gingivitis, angina de pecho o ejercicio vigoroso. Las elevaciones moderadas (de
10 a 100 mg/L) se encuentran en el infarto agudo del miocardio, la pancreatitis,
las infecciones de las mucosas (bronquitis y cistitis) y en la mayoría de las enfer-
medades reumáticas. Una concentración > 100 mg/L debe hacer sospechar infec-
ción bacteriana aguda grave (de 80 a 85% de los casos), trauma mayor (incluyen-
do quemaduras extensas) o vasculitis sistémica.
RADIOLOGÍA
La radiología simple continúa siendo un método de diagnóstico útil, muchas

veces irreemplazable, en la evaluación de pacientes con artritis reumatoide. Los
estudios son sencillos, no invasivos y de costo relativamente bajo. Lo que se ob-
serva en las radiografías son los cambios resultantes del proceso inflamatorio
crónico que se presenta en las articulaciones. Se puede detectar edema de partes
blandas, alteraciones en la densidad mineral ósea, disminución del espacio arti-
cular cuando hay compromiso del cartílago hialino o del fibrocartílago, erosiones
de diferentes tipos, mal alineamiento articular y, en casos graves, destrucción
completa de la articulación.
El ultrasonido musculosquelético y la resonancia magnética han mostrado re-
cientemente ser modalidades de imagen avanzada superiores a la radiología con-
vencional en la detección temprana del compromiso musculosquelético en la AR.
Por desgracia, su disponibilidad aún es limitada.
Tratamiento
La destrucción articular en la AR tiene lugar a las pocas semanas del comienzo

de los síntomas y el inicio precoz del tratamiento retarda la progresión de la enfer-
medad. Por lo tanto, es importante hacer el diagnóstico e iniciar el tratamiento
lo más pronto posible. El objetivo terapéutico consiste en preservar la función ar-
ticular y la calidad de vida, minimizar el dolor y la inflamación, proteger las arti-
culaciones y controlar las complicaciones sistémicas.
El manejo terapéutico de la AR comprende medidas farmacológicas, educa-
ción, fisioterapia, rehabilitación, adaptación ocupacional, abordaje ortopédico y
cirugía.
Farmacoterapia
Los AINE, los salicilatos o los inhibidores de la ciclooxigenasa–2 se usan en prin-

cipio para reducir el dolor y la tumefacción de las articulaciones. Sin embargo,
debido a que no modifican la evolución de la enfermedad, no se deben adminis-
trar en monoterapia. Los pacientes con AR tienen un riesgo doble de sufrir com-
plicaciones con los AINE, en comparación con los pacientes con osteoartrosis,
además de que se debe controlar la aparición de síntomas gastrointestinales. Los
inhibidores de la ciclooxigenasa–2 se deben usar con precaución, debido a sus
potenciales efectos adversos a nivel cardiovascular.
Glucocorticoides
Administrados en dosis no mayores de 10 mg de prednisona diarios son altamente

eficaces para el alivio de los síntomas de la AR y pueden retrasar la lesión articu-
lar. Se deben usar dosis mínimas debido al elevado riesgo de efectos colaterales,
como osteoporosis, cataratas, síndrome de Cushing e hiperglucemia. Se reco-
mienda que los pacientes tratados con glucocorticoides reciban 1 500 mg de cal-
cio y de 400 a 800 UI de vitamina D diarios. Si una sola articulación provoca una
discapacidad importante se puede recurrir a una intervención segura y eficaz, que
consiste en la inyección intraarticular de glucocorticoides, aunque los efectos son
temporales. Los esteroides sistémicos suelen usarse como tratamiento de transi-
ción durante el periodo en el que no se ha obtenido una respuesta satisfactoria con
los fármacos modificadores de la enfermedad (FARME).
Los FARME deben ser considerados para todos los pacientes con AR. La acep-
tación, la gravedad de la enfermedad, la experiencia del médico y la presencia de
diversas comorbilidades guían la elección de la medicación.
Los medicamentos más utilizados son el metotrexato, la hidroxicloroquina, la
sulfasalazina y la leflunomida. Cada vez hay mayor evidencia de que los FARME
son más eficaces que los regímenes de un solo fármaco. Las mujeres en edad fértil
deben recibir tratamiento anticonceptivo, dado que los FARME pueden ser peli-
grosos para el feto.
La llegada de agentes biológicos durante la última década ha supuesto un cam-
bio en el paradigma del tratamiento de la AR. El etanercept es una proteína de
fusión soluble del receptor de TNF. En algunos trabajos sus efectos a largo plazo
son comparables con los del metotrexato, pero alivia los síntomas con mucha ma-
yor rapidez, es decir, en alrededor de dos semanas.
El infliximab, otro antagonista TNF, es un anticuerpo quimérico anti–TNF.
Los pacientes que no han respondido bien al metotrexato responden mejor con
infliximab que con el placebo. El adalimumab también es un anticuerpo recombi-
nante humano que se sinergiza cuando se combina con metotrexato. Los antago-
nistas TNF conllevan un riesgo de infección mayor, en especial la reactivación

de la tuberculosis.
El anakinra es un antagonista del receptor de IL–1 recombinante. Varios traba-
jos aleatorizados y controlados han demostrado que es más efectivo que el pla-
cebo cuando se administra solo o en combinación con el metotrexato. Los efectos
adversos son irritación cutánea en el sitio de la inyección, mayor riesgo de infec-
ción y leucopenia.
Existen otros abordajes biológicos, como la depleción de linfocitos B a través
de anticuerpos monoclonales anti–CD20 (rituximab), la inhibición de la segunda
señal de activación de linfocitos T (abatacept) y el antagonismo de la IL–6 (tocili-
zumab).
Terapias adyuvantes
Existen otros tratamientos no farmacológicos, como el suplemento de la dieta

con ácidos grasos esenciales, que surten beneficios, como la fisioterapia y el ejer-
cicio. A corto plazo se obtienen beneficios de la educación y el abordaje multidis-
ciplinario del paciente. Cuando el dolor es inaceptable, la pérdida de la movilidad
es importante o el deterioro funcional es grave se debe considerar el tratamiento
quirúrgico.
PRONÓSTICO
Los factores de predicción de una evolución desfavorable en los primeros esta-

dios de la AR incluyen un puntaje funcional relativamente bajo al comienzo de
la enfermedad, estado y nivel de escolaridad bajos, antecedentes familiares de
AR y compromiso precoz de muchas articulaciones. El pronóstico es peor en los
pacientes con VSG o PCR elevados al comienzo de la enfermedad, FR o anti–
CCP positivos y alteraciones radiológicas tempranas.
El índice de mortalidad estandarizada por todas las causas para los pacientes
con AR, en comparación con la población general, es de 1.6, pero puede dismi-
nuir con el uso prolongado de FARME, en particular metotrexato.
CONCLUSIONES
La AR es una enfermedad sistémica inflamatoria con afección persistente de la

membrana sinovial de las articulaciones diartrodiales. El inicio de este padeci-
miento es de causa multifactorial; sin embargo, no queda duda alguna del papel
primordial que desempeña el sistema inmunitario en la perpetuación del proceso
inflamatorio. Actualmente se cuenta con criterios de clasificación de la enferme-
dad, con el fin de disminuir el riesgo de retraso en el manejo de los pacientes afec-
tados; de este modo, en conjunto con el gran arsenal terapéutico, los objetivos se
centran en evitar la progresión del padecimiento y mejorar la funcionalidad de
los pacientes.
REFERENCIAS
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matoid arthritis: 2002 Update. Arthritis Rheum 2002;46:328–346.
2. Díaz JE, Abud MC, Garza EMA et al.: Guidelines in RA treatment: concepts on safety
and recommendations using anti–TNF–alpha inhibitors. Grupo de Estudio de Nuevas Tera-
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4. Klippel JH (ed.): Primer on the rheumatic diseases. 13ª ed. Nueva York, Springer Science
+ Business Media, 2008.
5. Martínez EP (ed): Introducción a la reumatología. 4ª ed. México, Intersistemas, 2008.
18
Esclerosis sistémica
La esclerosis sistémica (ES) es una enfermedad multisistémica compleja autoin-

munitaria del tejido conectivo que tiene como características principales la fibro-
sis extensa de la piel y los órganos internos, alteraciones vasculares y autoanti-
cuerpos contra diversos antígenos celulares.1,2
EPIDEMIOLOGÍA
La epidemiología ha sido difícil de establecer, dada la heterogeneidad de la enfer-

medad y la falta de criterios de clasificación y diagnóstico ampliamente acepta-
dos. La prevalencia varía de 50 a 300 casos por cada millón de personas y la inci-
dencia va de 2.3 a 22.8 casos por cada millón al año.3 Es más frecuente en las
mujeres, con una proporción de 3 a 14:1, y es más común su inicio entre los 30
y los 50 años de edad. En comparación con las personas de raza blanca, los afroa-
mericanos tienen una mayor incidencia, menor edad al inicio de la enfermedad,
mayor frecuencia de afección cutánea difusa y fibrosis pulmonar, y peor pronós-
tico.4,5
ETIOLOGÍA
Factores genéticos
La influencia de los factores genéticos se ha apoyado en la tendencia familiar a
padecer ES, la frecuente presencia de otras enfermedades autoinmunitarias en los
229
miembros de la familia y las diferencias entre razas y grupos étnicos. La concor-

dancia entre gemelos monocigóticos y dicigóticos es < 5%.
La asociación de ES con polimorfismos de HLA es débil, pero consistente y
reproducible en diferentes poblaciones, incluyendo HLA–DR5/11 y DR3 en cau-
cásicos y HLA–DR2 en japoneses e indios choctaw de Oklahoma.
Existen fuertes asociaciones entre los haplotipos HLA y los anticuerpos espe-
cíficos.
Existen anticuerpos antitopoisomerasa 1 (anti–Scl 70) con HLA DRB1*1104
y DPB1*1301 en caucásicos, los DQB1*0301 y DPB1*1301 en afroamericanos y
los DR2 en japoneses (DRB1* 1502, DQB1*0601 y DPB1*090) en indios choc-
taw (DRB1*1602, DQB1*0301 y DPB1*1301), así como anticuerpos anticen-
trómero con HLA DQB1*0501 y otros DQB1.6
Los polimorfismos de un único nucleótido se han encontrado en el factor de
crecimiento transformante beta (TGF–b), la proteína quimioatrayente de mono-
citos–1 (MCP–1), la interleucina (IL) 1a, el factor de necrosis tumoral (TNF) y
la enzima convertidora de angiotensina. Están en curso investigaciones acerca de
mutaciones en el gen de la fibrilina–1.
Virus
Se ha descrito la presencia de anticuerpos contra citomegalovirus (CMV) en el

suero de pacientes con ES. El mimetismo molecular se ha propuesto como meca-
nismo etiopatogénico, dado que en algunos pacientes los anticuerpos antitopoi-
somerasa 1 presentan reacción cruzada con proteínas derivadas del CMV; esta
última también ha sido descrita en parvovirus B19.7
El mimetismo molecular también se ha considerado, dado que un pequeño nú-
mero de células maternas circulantes se han detectado en 72% de los pacientes
con ES, las cuales perecen infiltrar la piel y otros tejidos afectados.
Factores ambientales
Se han presentado brotes de enfermedades multisistémicas similares a la ES que

han sido relacionados con factores ambientales, como el síndrome de aceite tóxi-
co (consumo de aceite de colza contaminado en España) y el brote del síndrome
eosinofilia–mialgia (suplementos dietéticos de triptófano, EUA, 1989). La fre-
cuencia de ES es mayor en los hombres con exposición ocupacional a polvo de
sílice; otras asociaciones anecdóticas incluyen cloruro de polivinilo, tricloroeti-
leno, pesticidas, tintes de cabello, solventes orgánicos, radioterapia, fármacos
(bleomicina y pentazocina) y cocaína.7,8
Esclerosis sistémica 231
ETIOPATOGENIA
Es compleja, pero muestra cuatro características principales: daño vascular, in-

flamación, autoinmunidad y fibrosis. En estadios tempranos existe daño micro-
vascular, infiltrados de células mononucleares y lento desarrollo de fibrosis. En
estadios más avanzados existen redes densas de colágena en la dermis, pérdida
de células y atrofia.1,7
Vasculopatía
El daño vascular es un evento multiorgánico precoz en la ES que afecta los vasos

pequeños (en especial las arteriolas) y medianos.9 Los posibles factores que de-
sencadenan la activación del endotelio incluyen los autoanticuerpos dirigidos
contra células endoteliales, los virus vasculotrópicos y las citocinas proinflama-
torias.7
Los cambios vasculares tienen tres fases:
1. Las células endoteliales dañadas se activan e incrementan la producción de

endotelina–1 (ET–1) y disminuyen la producción de prostaciclina, lo que
condiciona vasoconstricción inicialmente reversible y disfunción endote-
lial.7,9–11
2. Incremento de las moléculas de adhesión. Los episodios de isquemia–re-
perfusión involucran la adhesión de plaquetas y neutrófilos al endotelio.
Las plaquetas liberan tromboxano A2, factor de crecimiento derivado de las
plaquetas (PDGF) y TGF–b, los cuales potencian la vasoconstricción y
contribuyen a la activación de los fibroblastos. El TNF y la IL–1, que incre-
mentan la expresión de moléculas de adhesión, y la IL–8 aumentan el reclu-
tamiento de neutrófilos y monocitos.

3. Generación de especies reactivas de oxígeno. El daño endotelial está me-
diado por radicales superóxido producidos por neutrófilos y células endote-
liales vía hipoxantina–xantina oxidasa, que inhiben la liberación de óxido
nítrico (ON), prostaciclina, activador tisular del plasminógeno y proteína
S, ocasionando un descontrol del tono vascular.7,9–11
El mecanismo específico que condiciona apoptosis de las células endoteliales no

se conoce, aunque se ha propuesto que se produce a partir de agentes infecciosos,
células T citotóxicas, citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos, anticuer-
pos anticélulas endoteliales y estrés oxidativo derivado de episodios de isque-
mia–reperfusión. Las células dendríticas y los macrófagos fagocitan las células
apoptósicas y presentan los antígenos a los linfocitos T CD8+; después se activan
la vía alternativa del complemento y la cascada de la coagulación, perpetuando

el daño endotelial.7,9 Paulatinamente proliferan las células del músculo liso vas-
cular y se activan los fibroblastos.7,9–11 La hipertrofia de la íntima y la fibrosis de
la adventicia causan un estrechamiento progresivo de la luz del vaso. La pérdida
de la microvasculatura conlleva a hipoxia tisular crónica, que induce la produc-
ción de factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF). Existen alteracio-
nes en la vasculogénesis que ocasionan reducción del número de células progeni-
toras endoteliales, lo que compromete el proceso de reparación vascular.7,9 En la
figura 18–1 se observa de forma simplificada la patogénesis de la vasculopatía.
Inflamación y autoinmunidad
La activación de las células endoteliales y la apoptosis llevan a inflamación y ac-

tivación de los linfocitos T y B y de los macrófagos, así como a la producción de
citocinas y activación de los fibroblastos.12 Las células mononucleares que infil-
tran los tejidos son predominantemente CD3+ y CD4+, y expresan marcadores de
activación, como CD45, HLA–DR y receptor de IL–2. En los pulmones se obser-
va un predominio de linfocitos T CD8+ y de células g/d.13,14 Los linfocitos T
CD4+ circulantes expresan receptores de quimiocinas y moléculas de adhesión,
lo que incrementa su adhesión al endotelio y a los fibroblastos.15 Los linfocitos
T observados en las lesiones muestran polarización a Th2 y oligoclonalidad, lo
que sugiere una respuesta a un antígeno. La respuesta Th2 secreta las citocinas
IL–4, IL–5 e IL–13, las cuales tienen un efecto profibrótico al estimular la síntesis
de colágena y la diferenciación de miofibroblastos, así como al inducir la produc-
ción de TGF–b y la acumulación de matriz extracelular.1,16 En contraste, la res-
puesta Th1 produce interferón gamma (IFN–g), que tiene efectos antifibróticos, es
el principal regulador de la expresión de genes de colágena e inhibe la proliferación
y la activación de fibroblastos, así como la diferenciación de miofibroblastos.
La función de los linfocitos B se altera y la activación crónica conduce a pro-
ducción de autoanticuerpos, síntesis de IL–6 que activa directamente a los fibro-
blastos y síntesis de colágena.
En pacientes con ES se han encontrado niveles elevados de factor activador
y de supervivencia de linfocitos B (BAFF) en suero y en tejidos lesionados, como
la piel.1,16
Fibrosis
Constituye la característica patológica de la ES. La fibrosis es secundaria a la ac-

tivación sostenida de los fibroblastos y a la respuesta amplificada de los mismos,
Isquemia–reperfusión Factores Autoanticuerpos

y radicales libres desencadenantes
Respuesta inmunitaria
Células T
citotóxicas/citocinas
Daño microvascular y apoptosis

de células endoteliales
Disfunción endotelial
Disminución de PGI2 y ON, aumento de ET–1
Vasoconstricción; isquemia–reperfusión; radicales de
oxígeno, alteración en la expresión de genes endoteliales
Activación Aumento de coagulación/ Destrucción

disminución de fibrinólisis
(depósito de fibrina y trombosis)
Proliferación de la íntima
y estrechez del vaso Vasculogénesis
insuficiente
Hipoxia, isquemia
y daño tisular
Figura 18–1. Patogénesis de la vasculopatía.
con excesiva producción y acumulación de colágena y otras proteínas de matriz

extracelular; esto a su vez favorece la secreción de factores de crecimiento, cito-
cinas y quimiocinas, así como la diferenciación a miofibroblastos.1,17 Los miofi-
broblastos se derivan de los fibroblastos, que sintetizan colágena, TGF–b, inhibi-
dores de metaloproteasas y otros componentes de la matriz extracelular. Su
principal función es la contracción del tejido de granulación durante la reparación
fisiológica de las heridas; en la fibrogénesis patológica persisten en el tejido le-
sionado formando una matriz extracelular (ME) excesivamente contraída.
Cuadro 18–1. Moléculas implicadas en la etiopatogenia

de la fibrosis en esclerosis sistémica
Molécula Célula productora
TGF–a Células inflamatorias, plaquetas, fibroblastos, macrófagos
PDGF Plaquetas, macrófagos, fibroblastos, células endoteliales
CTGF Fibroblastos
IL–4, IL–13 Linfocitos Th2, mastocitos
IL–6 Macrófagos, linfocitos B, linfocitos T, fibroblastos
Quimiocinas (MCP–1, MCP–3) Neutrófilos, células epiteliales, células endoteliales, fibroblas-
tos
Endotelina–1 Células endoteliales
En el cuadro 18–1 se observan las principales moléculas implicadas en la fi-

brosis de la ES. El TGF–b es el principal regulador de la fibrogénesis fisiológica
y la fibrosis patológica; su activación está mediada por integrinas, trombospondi-
nas y enzimas proteolíticas.19 En el cuadro 18–2 se enumeran los principales
efectos profibróticos del TGF–b. Al unirse a su receptor TGF–b tipo II se desen-
cadena una cascada de señales intracelulares que involucran proteínas de señali-
zación llamadas Smads, que al activarse inducen la transcripción de genes.17 El
factor de crecimiento del tejido conectivo (CTGF) está implicado en procesos
como la angiogénesis y está elevado en los pacientes con ES, lo cual se correla-
ciona con la extensión de la fibrosis en la piel y los pulmones.20 El PDGF es pro-
ducido por plaquetas, células endoteliales y fibroblastos; funciona como un
potente mitógeno y molécula de quimioatracción para fibroblastos, induce la sín-
tesis de colágena, fibronectina y proteoglucanos, y estimula la secreción de TGF–
b1 e IL–6. Los fibroblastos de pacientes con ES tienen una elevada expresión de
PDGF y receptor de PDGF–b.17 La IL–4, la IL–6 y la IL–13 están elevadas en
pacientes con ES, y se sabe que estimulan la proliferación y la quimiotaxis de los
fibroblastos, la síntesis de colágena y la producción de TGF–b, CTGF e inhibido-
Cuadro 18–2. Actividades fibrogénicas del TGF–b

Recluta monocitos
Estimula síntesis de colágena, fibronectina, proteoglucanos, elastina y TIMP, e inhibe las meta-
loproteasas
Estimula la proliferación de fibroblastos y la quimiotaxis
Induce la producción de CTGF; bloquea la síntesis y actividad del IFN–g
Estimula la producción de ET–1
Estimula la expresión de receptores para TGF–a y PDGF
Promueve la diferenciación fibroblasto–miofibroblasto y monocito–fibrocito
Inhibe la apoptosis de fibroblastos
res de metaloproteasas. Las quimiocinas como MCP–1 y MCP–3 favorecen la

respuesta inmunitaria de Th2.21 Los estudios indican que los fibroblastos son re-
sistentes a los efectos del IFN–g en la ES.22
Los pericitos activados pueden diferenciarse en fibroblastos y miofibroblas-
tos, ocasionando daño microvascular y fibrosis.17 En ciertas condiciones, como
la influencia del TGF–b, las células epiteliales pueden transformarse en fibro-
blastos, lo cual ocurre en patologías como cáncer, fibrosis renal y fibrosis pulmo-
nar idiopática. Los fibrocitos son células del mesénquima CD34+ presentes en la
sangre periférica que sintetizan colágena y funcionan como células presentado-
ras de antígenos; expresan receptores de quimiocina CCR3, CCR5 y CXCR4 con
lo que se acumulan en tejidos específicos. Estas células viajan hacia el tejido le-
sionado, en donde se especializan en fibroblastos y miofibroblastos, contribu-
yendo a la progresión de la fibrosis. La expresión del gen de colágena y la acumu-
lación de ME son procesos regulados por mediadores paracrinos y autocrinos,
contacto entre células, hipoxia y contacto de las células con la ME. El Sp1, el
Ets1, el Smad3, el factor de unión a CCAAT y el Egr–1 estimulan la transcripción
de la colágena, mientras que Sp3, C/EBP, YB1, c–Krox, Fli1, p53 y PPAR–g la
suprimen. Las alteraciones en la expresión, actividad o interacciones entre los
factores de transcripción y defectos en la supresión de respuestas fibrogénicas
contribuyen a la activación persistente de los fibroblastos en la ES.18
CLASIFICACIÓN
La clasificación de la ES se observa en el cuadro 18–3.7,23

CUADRO CLÍNICO
Los síntomas constitucionales, como fatiga y letargo, son comunes, en especial

en las fases iniciales de la enfermedad.7
Manifestaciones cutáneas
La ES limitada tiene una evolución insidiosa; los cambios en la piel se limitan

generalmente a las manos y la cara (figura 18–2); en ocasiones se extiende hasta
el cuello y los antebrazos. La ES difusa es rápidamente progresiva; suele iniciar
con edema de tejidos blandos (manos, carpo y miembros pélvicos) de predominio
Cuadro 18–3. Clasificación de la esclerosis sistémica

Variante Datos clínicos Asociaciones Notas
ES limitada Piel engrosada en sitios Hipertensión arterial
distales a los codos y pulmonar, anti-
las rodillas. Puede cuerpos anticen-
afectar la cara y el trómero
cuello
Síndrome de Subgrupo de ES limitada.
CREST Calcinosis, fenómeno
de Raynaud, dismotili-
dad esofágica, escle-
rodactilia y telangiecta-
sias
ES difusa Piel engrosada en el tron- Fibrosis pulmonar,
co, la cara y las regio- antitopoisomerasa
nes distal y proximal 1
de las extremidades
Esclerodermia Morfea Adultos
localizada Esclerodermia lineal Infancia
Coup de sabre (golpe de Infancia, rara vez Complicaciones: atrofia
sable) hay afección sisté- hemifacial, fascitis eo-
mica significativa sinofílica y síndrome
mialgia–eosinofilia
ES, síndrome ES coexistente con otra
de superposi- enfermedad del tejido
ción conjuntivo (LES, miosi-
tis o AR)
ES sin esclero- Fenómeno de Raynaud,
dermia afección a órganos in-
ternos y alteraciones
en serología caracte-
rísticas de ES sin
afección cutánea
ES: esclerosis sistémica; AR: artritis reumatoide; LES: lupus eritematoso sistémico.
matutino, seguido de inflamación de la piel con prurito intenso que puede persis-
tir entre 12 y 18 meses antes de que aparezcan la fibrosis y esclerosis de la piel,
con la aparición subsecuente de piel tensa, engrosada (figura 18–3) y fija a tejidos
profundos, que limita el movimiento. La epidermis se adelgaza, cesa el creci-
miento de vello, desaparecen los pliegues de la piel y hay anhidrosis.7
Telangiectasias cutáneas
Predominan en la ES limitada, son prominentes en las palmas de las manos y los

labios, y se incrementan en número con el tiempo.24
Figura 18–2. Manifestaciones cutáneas de la esclerosis sistémica.
Manifestaciones vasculares
El fenómeno de Raynaud se caracteriza por palidez intermitente de los dedos, se-

guida de cianosis e hiperemia. Puede anteceder en años a otras manifestaciones,
principalmente en la forma limitada.7 Los episodios de isquemia digital se preci-
pitan por el frío y el estrés emocional. En el estudio del fenómeno de Raynaud
las alteraciones en capilaroscopia, anticuerpos antinucleares y cicatrización en
puntilleo (pitting) en pulpejos sugieren una fase precoz de ES. En la capilarosco-
Figura 18–3.
Figura 18–4.
pia del lecho ungueal se demuestran capilares dilatados, hemorragias y zonas

avasculares (en etapas avanzadas).1,9,25,26 El fenómeno de Raynaud puede condi-
cionar isquemia digital grave y ulceración.25
Las úlceras isquémicas pueden ocurrir en los pulpejos, los pliegues de los de-
dos, las superficies extensoras articulares y en asociación con calcinosis (figura
18–4). Causan dolor y alteraciones en la función. El trauma local puede ser el fac-
tor desencadenante. La vasculopatía oclusiva afecta arterias de mediano calibre,
especialmente la arteria ulnar.7
Después de la piel el tracto gastrointestinal es el blanco más común en la ES. De

50 a 80% de los pacientes con ES difusa desarrollan afección significativa. La
lesión más temprana es la disfunción neural, por afección de la vasa nervorum
o por compresión de las fibras nerviosas por tejido fibroso.27,28 Hay disminución
de la apertura oral, lo cual dificulta la higiene dental. La vasculopatía condiciona
isquemia tisular y neuropatía entérica progresiva que altera la peristalsis ocasio-
nando gastroparesia y dismotilidad esofágica con disfunción del esfínter esofági-
co inferior, por lo que la disfagia y el reflujo gastroesofágico son prácticamente
universales en la ES. El vaciamiento gástrico lento produce plenitud posprandial
y vómito. La ectasia vascular antral, o “estómago en sandía”, es una manifesta-
ción vascular que puede ocasionar sangrado del tubo digestivo. La afección grave
del intestino delgado causa episodios recurrentes de seudoobstrucción intestinal
secundaria a íleo con dilatación de las asas intestinales. La hipomotilidad intesti-

nal provoca sobrecrecimiento bacteriano que implica diarrea, distensión, malab-
sorción, esteatorrea, pérdida de peso, malnutrición y caquexia. El compromiso
del colon se manifiesta comúnmente como constipación que se puede complicar
con volvulus de sigmoides y es ocasionada por atonía e hipomotilidad del colon.
Otra manifestación frecuente es la incontinencia anorrectal. Son raras las afec-
ciones hepática y pancreática.28
Manifestaciones musculosqueléticas
Las artralgias pueden ser una manifestación inicial, principalmente en la ES difu-

sa. El factor reumatoide puede ser positivo hasta en 40% de los pacientes. La ar-
tritis erosiva ocurre en una minoría de los pacientes. La acroosteólisis frecuente-
mente no es detectada y es secundaria a resorción ósea, sobre todo en penachos
de las falanges distales. Se presenta en etapas avanzadas y es causada por vascula-
rización inadecuada (figura 18–5). Otros sitios de resorción ósea incluyen la
mandíbula y las costillas. Se pueden observar erosiones en las articulaciones in-
terfalángicas con imagen de “lápiz en copa”. El proceso fibrótico comúnmente
afecta los tendones, los ligamentos y la cápsula articular, restringiendo el movi-
miento. El frote tendinoso se puede deber a tenosinovitis de bajo grado o edema
del tendón; se relaciona más con ES difusa y constituye un factor de mal pronósti-
co (incluso para crisis renal). Los pacientes pueden cursar con síndrome del túnel
del carpo. Las contracturas en flexión ocurren con más frecuencia en las manos,
Figura 18–5.
incluyendo articulaciones metacarpofalángicas, interfalángicas proximales y

distales.29,30 Los pacientes con ES presentan con frecuencia afección muscular,
incluidas la miositis (20% desarrollan miopatía con elevación de la creatincinasa,
presentan anormalidades en la electromiografía y en la histología muestran reem-
plazo de miofibrillas por colágena y fibrosis perimisial y epimisial) o la miopatía,
aunque la atrofia y la debilidad pueden ocurrir por desuso. Se debe tener precau-
ción en los pacientes que desarrollan miositis, dado que el uso de glucocorticoi-
des puede precipitar una crisis renal.
La calcinosis es común, principalmente en la forma limitada, con predominio
en las superficies extensoras y las áreas que sufren trauma.29
De 20 a 25% de los pacientes con ES tienen evidencia clínica de afección miocár-

dica, la cual se asocia con una mortalidad de 70% a cinco años. Se consideran
factores de mal pronóstico la insuficiencia cardiaca sintomática, la función ven-
tricular derecha disminuida, la hipertensión arterial pulmonar (HAP), el índice
cardiaco bajo y la arritmia ventricular. La fibrosis del miocardio es la caracterís-
tica principal de la afección cardiaca en ES. Tiende a distribuirse en parches afec-
tando todo el miocardio en ambos ventrículos. La fibrosis cardiaca de la ES afecta
el subendocardio. La insuficiencia cardiaca derecha resulta comúnmente de la hi-
pertensión arterial pulmonar. La afección pericárdica se puede presentar como
pericarditis fibrinosa o fibrosa, adhesiones y derrame pericárdico; este último ge-
neralmente es asintomático. Los defectos en la conducción y arritmias se obser-
van con frecuencia como resultado de fibrosis e isquemia del sistema de conduc-
ción. La resonancia magnética es una herramienta útil para detectar fibrosis
miocárdica e identificar alteraciones en la contracción y la relajación.7,31
En el cuadro 18–4 se resumen las principales manifestaciones pulmonares. Con

frecuencia coexisten la enfermedad pulmonar intersticial y la HAP.
La enfermedad pulmonar intersticial se desarrolla de forma insidiosa y pro-
gresa a fibrosis irreversible; de ahí la importancia del diagnóstico temprano, para
lo cual se indican las pruebas de función respiratoria. La prevalencia de fibrosis
pulmonar en ES varía de 25 a 90%. Los factores de riesgo para fibrosis pulmonar
incluyen ES difusa y anticuerpos anti–Scl–70. Los síntomas iniciales son disnea
desencadenada por esfuerzos y tos seca. La capacidad de difusión pulmonar de
monóxido de carbono es anormal en más de 70% de los pacientes con ES difusa,
Cuadro 18–4. Manifestaciones pulmonares de la esclerosis sistémica

Fibrosis pulmonar, alveolitis
Hipertensión pulmonar
Primaria
Secundaria a fibrosis pulmonar, pérdida de lechos vasculares
Neumonitis por aspiración
Derrame pleural, pleuritis
Bronquiectasias
Cáncer pulmonar
incluso si son asintomáticos o tuvieron una radiografía de tórax normal. La tomo-

grafía computarizada de alta resolución puede detectar fibrosis pulmonar tem-
prana con una imagen hiperdensa, bien definida y subpleural en los segmentos
posteriores de los lóbulos inferiores; cuando es más extensa tiene una apariencia
reticulonodular y se asocia con imágenes en panal de abeja y largos espacios aé-
reos quísticos. El tratamiento incluye glucocorticoides (dosis bajas) o ciclofosfa-
mida, o ambos. Los reportes con micofenolato de mofetilo han sido alentadores.
Para algunos pacientes con fibrosis avanzada el trasplante de pulmón es una op-
ción.32,33
La HAP es una complicación común, con una prevalencia estimada de 10 a
15%. Se puede presentar asociada a ES limitada. La HAP complica la fibrosis
pulmonar, manifestándose como un tipo de enfermedad vascular pulmonar más
indolente (reflejo de la vasculopatía). Es la principal causa de mortalidad en ES
limitada.34
La HAP suele ser asintomática incluso en estadios avanzados. Los síntomas
iniciales son disnea progresiva y disminución de la capacidad para ejercitarse.
Otros síntomas son dolor torácico y síncope. En estadios avanzados hay manifes-
taciones de insuficiencia cardiaca derecha. Durante la exploración física se pue-
den observar reforzamiento del segundo ruido, plétora yugular, anasarca, taquip-
nea y cianosis central.
El diagnóstico temprano se puede realizar mediante pruebas de función respi-
ratoria, ecocardiograma Doppler y electrocardiograma.34 La disminución en la
capacidad de difusión con volúmenes pulmonares conservados indica la presen-
cia de HAP.35 Se debe excluir enfermedad tromboembólica y demostrar la HAP
de preferencia por cateterismo. Los niveles séricos de péptido cerebral natriuréti-
co (N–pro–BNP) son de utilidad para monitorear la HAP y se correlacionan con
la supervivencia.34 En la ES difusa la HAP se asocia con autoanticuerpos antifi-
brilarina (U3RNP). La prueba de caminata de seis minutos se ha establecido
como una medida clínica simple y reproducible para determinar la capacidad de
ejercicio en pacientes con HAP, cuyos resultados se asocian con la progresión y
la supervivencia.34
Los cambios vasculares en el riñón se pueden desarrollar rápidamente. La crisis

renal en la ES se define como hipertensión arterial acelerada o falla renal oligú-
rica rápidamente progresiva. Ocurre en aproximadamente 10% de los pacientes
con ES, mientras que los que sufren ES difusa están en mayor riesgo de padecerla
(25%). El mal pronóstico ha mejorado a partir del empleo de los inhibidores de
la enzima convertidora de angiotensina (IECA). Se desconocen las razones por
las cuales existe predilección por los pacientes con ES difusa.36 La patogénesis
no está clara, pero el sistema renina–angiotensina–aldosterona desempeña un pa-
pel muy importante. En la figura 18–6 se esquematiza el mecanismo patogénico
potencial que causa la crisis renal.
En el cuadro 18–5 se incluyen los factores de riesgo para crisis renal. Asimismo,
las situaciones en las que el flujo renal se encuentra disminuido pueden precipitar
la crisis renal, tales como hipotensión, insuficiencia cardiaca, sepsis, deshidrata-
ción y consumo de fármacos (antiinflamatorios no esteroideos), ciclosporina A
y glucocorticoides (w 15 mg/día de prednisona). Los glucocorticoides pueden
precipitar la crisis renal debido a su capacidad para inhibir la producción de pros-
taciclina e incrementar la actividad de la enzima convertidora de angiotensina.36
Los cambios histopatológicos incluyen áreas de infarto, hemorragia y necrosis
en la corteza renal. El cambio más temprano consiste en edema en la íntima, se-
guido de una intensa proliferación de células de la íntima y la producción de una
sustancia compuesta de glucoproteínas y mucopolisacáridos.
Al inicio de la crisis renal pueden surgir fatiga, disnea, cefalea, visión borrosa
y crisis convulsivas. En 90% de los casos las cifras tensionales son > 150/90
mmHg; en 30% la TA diastólica es > 120 mmHg y 10% de los pacientes pueden
estar normotensos. El análisis de orina puede mostrar proteinuria (< 2.5 g/24 h),
hematuria microscópica y cilindros granulares. Los niveles elevados de renina
plasmática son la regla (hasta 30 a 40 veces por encima de lo normal). La anemia
hemolítica microangiopática ocurre en 43% de los pacientes con crisis renal y
trombocitopenia (frecuentemente > 50 000/mm3). Pueden cursar con insuficien-
cia cardiaca congestiva, arritmias ventriculares y derrame pericárdico.
Hay diversos reportes de glomerulonefritis asociada con anticuerpos anticito-
plasma del neutrófilo (ANCA) y antimieloperoxidasa en pacientes con ES.36
Otras manifestaciones
Debido a la naturaleza multisistémica de la ES, existen muchas otras manifesta-

ciones clínicas que representan un reto diagnóstico y terapéutico; en el cuadro
18–6 se resumen algunas de ellas.37
Daño endotelial
Proliferación de la íntima de
arterias arcuatas e intralobulares
Agregación plaquetaria y
producción de fibrina
Aumento de la permeabilidad vascular,

depósito de fibrina y colágeno con
obstrucción de la luz arterial
Episodios de
Disminución de la vasoespasmo
perfusión renal Raynaud renal
Aumento de la producción
de renina e hiperplasia del
aparato yuxtaglomerular
Hipertensión arterial Aumento de

angiotensina II
Crisis renal
Figura 18–6. Mecanismo potencial de la etiopatogenia de la crisis renal.
DIAGNÓSTICO
Los anticuerpos antinucleares (AAN) pueden estar presentes en más de 95% de

los pacientes con ES limitada o difusa. Los principales autoanticuerpos asociados
a la ES son el anticentrómero, el antitopoisomerasa 1, el anti–RNA polimerasa
I/III y la antifibrilarina; en el cuadro 18–7 se correlacionan las manifestaciones
clínicas con los autoanticuerpos. Los anticuerpos antitopoisomerasa 1 pueden
fluctuar durante la actividad de la enfermedad.1,2,38
Cuadro 18–5. Factores de riesgo para crisis renal

Predictivos de crisis renal No predictivos de crisis renal
Involucro difuso de la piel Elevación previa de la TA
Progresión rápida de la afección cutánea Análisis de orina anormal
Duración de la enfermedad < 4 años Incremento previo en creatinina sérica
Anticuerpos anti RNA polimerasa III Anticuerpos anti–topoisomerasa I (Scl–70) o
Anemia de inicio reciente anti–centrómero
Eventos cardiacos de inicio reciente Anormalidades histológicas en vasos renales
Derrame pericárdico
Insuficiencia cardiaca congestiva
Antecedente de uso de glucocorticoides
(> 15 mg de prednisona o equivalente)
El diagnóstico es fundamentalmente clínico; en las fases precoces el clínico

debe realizar una adecuada y acuciosa búsqueda de signos y síntomas de la enfer-
medad. La evaluación mediante capilaroscopia del lecho ungueal es uno de los
principales auxiliares diagnósticos en etapas precoces de pacientes con fenóme-
Cuadro 18–6. Otras manifestaciones clínicas de la esclerosis sistémica

Manifestación clínica Principales características
Osteólisis o resorción ósea Penachos digitales, falange media, radio y ulna distales, claví-
cula distal, costillas y ángulos mandibulares. Acroosteólisis
Necrosis avascular del carpo Causada por anormalidades microvasculares y macrovascula-
res con interrupción de la circulación hacia la médula y las
trabéculas. Puede mimetizar síntomas por artropatía, fibro-
sis de tendones y poliartritis
Manifestaciones orales Cambios faciales uniformes, disminución de la apertura oral,
adelgazamiento y retracción de los labios, pliegues vertica-
les alrededor de la boca (facies de pajarito). Xerostomía,
caries, enfermedad periodontal
Disfunción eréctil Prevalencia de 81%. Probable etiología vascular o neuropática
autonómica
Debilidad en la faringe Disfagia orofaríngea. Incoordinación entre la contracción farín-
gea y la relajación del esfínter esofágico superior
Incontinencia fecal Degeneración axonal y de células musculares lisas, y anorma-
lidades vasculares. Etiología parcialmente comprendida
Hígado Se ha reportado una asociación entre la ES limitada, la cirrosis
biliar primaria y la hepatitis autoinmunitaria
Tiroides Fibrosis de la glándula tiroidea e hipotiroidismo secundario a
tiroiditis autoinmunitaria
Neurológicas Neuropatía del trigémino, compresión de los nervios periféricos
(p. ej., síndrome del túnel del carpo), mononeuritis múltiple,
neuropatía periférica. La afección del sistema nervioso cen-
tral no es frecuente
Cuadro 18–7. Asociación entre autoanticuerpos

y características clínicas en la esclerosis sistémica
Autoanticuerpo Prevalencia Características clínicas
Antitopoisomerasa 1 (Scl–70) 15 a 20% ES difusa, frote de tendones, fibrosis pulmo-
nar
Anticentrómero 15 a 20% ES limitada, Raynaud grave, isquemia digital,
HAP
Anti–ARN polimerasa I/III 4 a 20% ES difusa, crisis renal, frote de tendones
Anti–PM/Scl 1% Afección cutánea limitada, miositis, calcinosis
Anti–fibrilarina (U3RNP) 8% ES difusa, afroamericanos, hombres, compro-
miso de órganos internos
Anti–Th/To 5% ES limitada, fibrosis pulmonar
no de Raynaud en ausencia de manifestaciones francas de enfermedad. La ausen-

cia de antitopoisomerasa 1 o anticentrómero no excluyen el diagnóstico.
TRATAMIENTO
A pesar del desarrollo de diversas estrategias de tratamiento, hasta el momento

ninguna ha mostrado efectividad para alterar la historia natural de la ES. El trata-
miento incluye una combinación de fármacos que tienen como blanco los proce-
sos vasculares, inmunitarios y la fibrosis. El tratamiento debe ser individualizado
tomando en cuenta las manifestaciones clínicas, la velocidad de progresión, el
patrón y la gravedad de los órganos afectados.
Manifestaciones vasculares
El tratamiento de la isquemia digital incluye un manejo óptimo del fenómeno de

Raynaud junto con antiagregantes plaquetarios (clopidogrel y ácido acetilsalicí-
lico).25 Los bloqueadores de los canales de calcio representan la primera línea de
tratamiento. Se recomienda iniciar con amlodipino en dosis de 5 mg cada 24 h
(algunos pacientes requieren de 15 a 20 mg al día). Si las dosis máximas toleradas
de bloqueadores de canales de calcio no son eficaces, se debe iniciar con otro va-
sodilatador solo o combinado. Los más empleados los son nitratos (tópico, sub-
lingual, oral) y los antagonistas a1–adrenérgicos (prazosin). Las prostaciclinas
(PG) son vasodilatadores potentes y eficaces. La administración parenteral de
iloprost (análogo de PGI2) en dosis de 0.5 a 2.0 ng/kg/min en infusión por cinco
días mejora los episodios graves y las úlceras digitales isquémicas (los estudios
sugieren que mejoran la curación de las úlceras y evitan las recurrencias). Las PG
intravenosas se asocian con efectos adversos, como cefalea, rubor, náuseas y
dolor mandibular. Las PG disponibles por vía oral (iloprost, misoprostol, cica-
prost y beraprost) no son eficaces en el tratamiento de Raynaud. Los inhibidores
de endotelina (bosentán, sitaxentán y ambrisentán), los sustratos de ON (L–argi-
nina), los inhibidores de fosfodiesterasa (sildenafil y cilostazol), los inhibidores
del receptor de angiotensina II (losartán) y los IECA (enalapril) no han mostrado
mejoría en la remodelación de los vasos afectados, por lo que se requieren más
estudios para demostrar su eficacia.25
En la figura 18–7 se observa el algoritmo de tratamiento del fenómeno de Ray-
naud y la vasculopatía digital.
Evitar: exposición al frío, vasoconstrictores,

trauma y situaciones de estrés
Cuidados generales de la piel
Ácido acetilsalicílico 80 mg/día
Terapia antioxidante (vitamina E)
Raynaud leve Raynaud grave Raynaud moderado

Espisodios precipitados por Múltiples episodios Múltiples episodios
esposición al frío extremo con isquemia recurrente sintomáticos sin
y úlceras digitales isquemia crítica
ni ulceraciones
Vasodilatadores en ¿Isquemia crítica con

invierno (bloqueadores evidencia de enfermedad Bloqueadores de
de canales de calcio); macrovascular? canales de calcio
antiagregantes
plaquetarios
(clopidogrel)
Sí No
Hospitalización Tratar la infección presente

Control del dolor Cuidados generales de la herida
Enfermedad macrovascular: Control del dolor
– Anticoagulación Maximizar la terapia
Vasodilatadores en altas dosis vasodilatadora
– Bloqueador de los canales de calcio
– Prostaglandinas
– Prostaciclina
Considerar simpatectomía,
microarteriólisis radical,
desbridamiento, amputación
Figura 18–7. Algoritmo de tratamiento del fenómeno de Raynaud y la vasculopatía digi-

tal en la esclerosis sistémica.
Tratamiento inmunosupresor
Es más efectivo en estadios iniciales, cuando la inflamación es prominente. Se

han empleado múltiples inmunosupresores, pero ninguno ha demostrado ser
efectivo en ensayos clínicos, con excepción de la ciclofosfamida, que en estudios
aleatorizados doble ciego, controlados con placebo, ha demostrado cierto benefi-
cio, sobre todo en la fibrosis pulmonar. Recientemente el micofenolato de mofeti-
lo ha sido empleado con más frecuencia en la ES difusa y ha demostrado una ade-
cuada tolerancia y resultados alentadores en fibrosis pulmonar asociada a ES y
ante progresión rápida de la afección cutánea.39,40 Las dosis bajas de glucocorticoi-
des (v 15 mg de prednisona/día) sirven para tratar síntomas inflamatorios, mien-
tras que en combinación con otros inmunosupresores sirven para el tratamiento
de fibrosis pulmonar y miositis. Se debe evitar el empleo de estos fármacos du-
rante periodos prolongados, dado que pueden precipitar una crisis renal. General-
mente su uso se restringe a pacientes con miositis, serositis sintomática, fase ede-
matosa temprana de la piel, artritis refractaria y tenosinovitis.7
Agentes antifibróticos
La característica de la ES es el depósito excesivo de colágena. La activación y

la proliferación de los fibroblastos incrementan la producción y el depósito de
colágena en la ME, lo que causa fibrosis tisular y activación del sistema inmunita-
rio. Actualmente ningún fármaco ha demostrado efectividad como antifibrótico.
Algunos de los fármacos empleados como antifibróticos son IFN–g, IFN–a,
D–penicilamina y relaxina.40 Los estudios con anticuerpos monoclonales huma-
nos dirigidos contra TGF–b1 no han mostrado eficacia contra el placebo. Se ha
sugerido que la minociclina es un potencial agente antifibrótico, pero un estudio
prospectivo controlado no demostró beneficio en ES difusa.40,41
Tratamiento de la hipertensión arterial pulmonar
En la figura 18–8 se esquematiza el algoritmo para el tratamiento de la HAP. La

anticoagulación oral, la espironolactona y el oxígeno suplementario pueden em-
plearse como terapia de soporte. El tratamiento específico se inicia sólo para la
enfermedad avanzada (clase funcional III o IV). Las opciones de tratamiento para
la clase III incluyen los bloqueadores del receptor de endotelina 1 por vía oral
(bosentán y ambrisentán) y los inhibidores de la fosfodiesterasa (sildenafil). Las
terapias alternativas incluyen los análogos de prostaciclina inhalados, como el
iloprost, y subcutáneos, como el treprostinil. Los agentes intravenosos, como la
Sospecha clínica: disnea,

dolor torácico, síncope
Ecocardiograma,
electrocardiograma,
pruebas de función
respiratoria, cateterismo
cardiaco
Bloqueadores de Excluir: tromboembolia
canales de calcio, o fibrosis pulmonar
warfarina, digoxina, Estratificación del riesgo
diuréticos, oxígeno
suplementario
Clase funcional III
Bosentán Bosentán/ambrisentán
Ambrisentán Sildenafil VO
Sin respuesta Respuesta parcial
Segundo agente: Segundo agente:

sildenafil VO sildenafil VO
Progresión
Clase funcional IV
Agregar iloprost inhalado Septostomía atrial

o suspender un agente o trasplante de
y agregar epoprostenol/ pulmón o corazón/
iloprost/triprostanil pulmón
parenteral
Figura 18–8. Tratamiento de la hipertensión arterial pulmonar.
prostaciclina intravenosa, se emplean en los pacientes con enfermedad avanzada.

Los pacientes con hipoxemia significativa se benefician con la administración de
oxígeno suplementario. Se recomienda iniciar el tratamiento con un antagonista
del receptor de endotelina 1 vía oral ante una clase funcional III; si hay falta de
respuesta hay que cambiar por un inhibidor de fosfodiesterasa; si la respuesta es
parcial se debe agregar al tratamiento un inhibidor de fosfodiesterasa. Si progresa
la clase funcional el manejo debe incluir prostaciclina intravenosa o iloprost in-
halado. La intervención quirúrgica (septostomía) puede ser de utilidad en el con-
trol de los síntomas.34
Tratamiento de la crisis renal
El círculo vicioso de disminución de la perfusión renal, isquemia, hiperrenine-

mia, hipertensión y vasoconstricción casi invariablemente resultaba en un desen-
lace fatal para los pacientes antes del desarrollo de los IECA. Estos fármacos tra-
bajan como inhibidores competitivos de la conversión de angiotensina I a
angiotensina II. La inhibición en la producción de angiotensina II disminuye rá-
pidamente la presión arterial; aunque la angiotensina I y la renina continúan acu-
mulándose, no son biológicamente activas y no afectan la presión arterial. Otro
efecto es la proteólisis de las bradicininas, que, como potentes vasodilatadores,
pueden desempeñar un papel importante en el efecto hipotensor de dichos fárma-
cos. El empleo de los IECA ha modificado de manera drástica el pronóstico de
los pacientes con crisis renal. Antes del empleo de los IECA menos de 10% de
los pacientes sobrevivían al primer año, pero actualmente la supervivencia a cin-
co años aumentó a 65%. También se emplean en el manejo de la crisis renal nor-
motensa y pueden revertir el proceso si se emplean de forma temprana en esta
complicación. La dosis se debe incrementar diariamente hasta alcanzar una re-
ducción de la presión arterial sistólica de 10 a 20 mmHg en 24 h. Se puede consi-
derar el empleo de dosis bajas de prostaciclina para controlar la presión arterial
y mejorar la perfusión renal. En ocasiones se requiere agregar otros antihiperten-
sivos, como antagonistas de receptores de angiotensina. La mitad de los pacientes
pueden llegar a requerir diálisis, la cual puede ser temporal (de 6 a 24 meses), des-
pués de la crisis renal.36,42
CONCLUSIONES
La esclerosis sistémica es una enfermedad multisistémica del tejido conjuntivo,

de etiología desconocida, que ocurre con mayor frecuencia en las mujeres y tiene
una etiopatogenia compleja que refleja tres aspectos fundamentales involucra-
dos, como son la autoinmunidad, la vasculopatía y fibrosis. La expresión clínica
es heterogénea y los pacientes pueden presentar un gran espectro de manifesta-
ciones. El diagnóstico temprano y el adecuado monitoreo de complicaciones, in-
cluso en ausencia de síntomas (como en el caso de la HAP o la enfermedad pul-
monar intersticial), para detectarlas precozmente, puede hacer la diferencia en la
mejoría del curso de la enfermedad y la calidad de vida.
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19
Síndrome de Sjögren
Juan Manuel Ávalos Gómez
INTRODUCCIÓN
El síndrome de Sjögren (SS) es una enfermedad autoinmunitaria relativamente

común, de progresión lenta, que ocasiona daño órgano específico y manifestacio-
nes sistémicas. La activación incrementada de las células B es un hallazgo consis-
tente en los pacientes con SS.1 Los pacientes con SS (en especial las mujeres peri-
menopáusicas) tienen síntomas relacionados con la disminución de la función
glandular lagrimal y salival, por lo que frecuentemente presentan xerostomía,
queratoconjuntivitis seca y crecimiento de la glándula parótida, pero pueden pre-
sentar diversas manifestaciones extraglandulares más activas y graves que condi-
cionan el pronóstico de la enfermedad a largo plazo.2 La primera aproximación
al SS se atribuye a Johann von Mikulicz hacia 1888, quien describió a un hombre
con tumefacción de las glándulas parótidas relacionada con infiltrados de células

pequeñas. Posteriormente, en 1933 el oftalmólogo danés Henrick Sjögren descri-
bió específicamente a 19 pacientes mujeres con queratoconjuntivitis seca y se-
quedad bucal.3
PREVALENCIA
Aunque se estima que el SS afecta aproximadamente a 2% de la población adulta,

con una tasa de incidencia de cinco casos por cada 100 000 habitantes, la preva-
253
lencia en diferentes grupos poblacionales oscila entre 0.6 y 3.3% según los crite-
rios utilizados, aunque se piensa que esta condición permanece sin diagnosticar
en más de la mitad de los casos.4,5 Es importante mencionar que tras la aceptación
de los criterios euroamericanos de 2002 esta prevalencia descendió.6
El SS afecta principalmente a la mujer, con una relación de 9:1 en comparación
con los hombres. Puede ocurrir en pacientes de todas las edades, pero típicamente
inicia entre la cuarta y la sexta décadas de la vida. Aproximadamente 60% de
todos los SS son secundarios en concomitancia con otras enfermedades de etiolo-
gía autoinmunitaria, como la artritis reumatoide (AR), el lupus eritematoso gene-
ralizado (LEG) o la esclerodermia.4
FISIOPATOLOGÍA
La fisiopatología central del SS se debe a una estimulación crónica del sistema

inmunitario. El proceso que subyace a las reacciones autoinmunitarias celulares
y humorales en pacientes con SS se desconoce, pero los linfocitos B y T están
involucrados. La hiperactividad de la célula B es expresada por la hipergamma-
globulinemia y los autoanticuerpos circulantes.7 Los autoanticuerpos específicos
incluyen anticuerpos contra antígenos celulares de los ductos salivares, la glán-
dula tiroides, la mucosa gástrica, los eritrocitos, el páncreas, la próstata y las célu-
las nerviosas. Los autoanticuerpos no organoespecíficos son encontrados en
aproximadamente 60% de los pacientes con SS. Esos autoanticuerpos incluyen
el factor reumatoide, los anticuerpos antinucleares y los anticuerpos contra pe-
queños complejos de proteínas–RNA Ro/SS–A y La/SS–B. Dichos autoanti-
cuerpos pueden contribuir a la disfunción del tejido antes que la inflamación sea
evidente.8
Los hallazgos histopatológicos encontrados en el SS incluyen infiltración fo-
cal linfocítica, localizada principalmente alrededor de los ductos glandulares, así
como infiltración linfocítica de las glándulas lagrimales y salivares, y de otras
glándulas exocrinas del tracto respiratorio, el aparato gastrointestinal y la vagina.
Los infiltrados contienen células T, células B y células plasmáticas con predomi-
nio de células T activadoras CD4+.9 Esas células T producen interleucina (IL) 2,
IL–4, IL–6, IL–1b y factor de necrosis tumoral alfa (TNF–a).10 Aproximada-
mente 20% de la población celular de los infiltrados son células B, las cuales lo-
calmente producen inmunoglobulinas que tienen reactividad para autoanticuer-
pos.11
En algún momento el infiltrado se extiende hasta ocupar el epitelio acinar, pro-
duciendo disfunción glandular, que se manifiesta como ojos y boca secos, así
como crecimiento de las glándulas salivales principales.12
Síndrome de Sjögren 255
El proceso inflamatorio del SS ocurre primariamente por la vía de las células

epiteliales glandulares, las cuales pueden expresar proteínas presentadoras de an-
tígeno, promoviendo la adhesión y coestimulando los linfocitos T. Las citocinas,
como el interferón gamma (IFN–g) y el TNF–a, pueden aumentar la función pre-
sentadora de antígenos de las células epiteliales o bien, en el caso del IFN–g, in-
ducir apoptosis de las células epiteliales de las glándulas salivales (CEGS), debi-
do a un aumento en la proteína Fas, que es un receptor de superficie celular, con
la consecuente activación de la muerte celular programada.13
Un estudio reciente reportó que la expresión de la proteína CD40 (asociada
con la activación de la célula B) en un cultivo de CEGS fue significativamente
más alta en las células derivadas de pacientes con SS, en comparación con los su-
jetos del grupo control; además, se sugirió que el CD40 podría ser inducido en
las CEGS por el IFN–g e IL–1b.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Enfermedad generalizada
El SS es una enfermedad generalizada con una gran asociación con órgano–espe-

cificidad y autoinmunidad sistémica, por ejemplo, disfunción tiroidea y enferme-
dad tiroidea autoinmunitaria, que incluso se encontró en 45% de los pacientes con
SS primario en una serie reportada.14
El compromiso vascular en pacientes con SS puede resultar en neuropatía pe-
riférica, glomerulonefritis y lesiones gastrointestinales.15
Las numerosas manifestaciones sistémicas del SS existentes pueden contri-
buir a dificultar el diagnóstico.
Fatiga
La fatiga extrema y debilitante ocurre en aproximadamente 50% de los pacientes

con SS primario;16 muchos pacientes refieren que esta característica de la enfer-
medad es más problemática que los síntomas exocrinos. Los pacientes ocupan
horas extra de reposo en cama tratando de descansar o dormir, pero la mayoría
reportan que no tienen un sueño reparador.17 Aunque la causa de esta fatiga aún
no está determinada, el hipotiroidismo (usualmente subclínico), que con frecuen-
cia se asocia con el SS, puede contribuir a ello.1
Por otro lado, también se ha encontrado que 7% de los pacientes con fibromial-
gia pueden tener también SS;18 en forma inversa, la fibromialgia se ha reportado
en 22% de los pacientes con SS primario.19
Sistema musculosquelético
La enfermedad articular en el SS primario es típicamente una artropatía poliarti-

cular intermitente que primariamente afecta las pequeñas articulaciones y en oca-
siones es asimétrica. La deformidad articular y las erosiones moderadas ocurren
con poca frecuencia, pero la artritis no erosiva, semejante a la de el LEG, puede
ocurrir de manera transitoria.20
Las artralgias ocurren en cerca de 53% de los pacientes y las mialgias en 22%
de ellos.21 El SS primario a menudo es confundido con AR, ya que comparten
características clínicas y serológicas similares; cuando el SS es secundario a me-
nudo es encontrado en pacientes con AR.
Manifestaciones dermatológicas
La piel seca, otra manifestación exocrina del SS, afecta a 55% de los pacientes.
Más de 10% de los pacientes con el síndrome reportan erupción cutánea (compa-
rada con 0% de los sujetos del grupo control) y 18% de los pacientes reportan do-
lor urente en la erupción.22 Un estudio que examinó la clasificación histológica
y la presentación clínica de las vasculitis en pacientes con SS demostró que 9 de
70 pacientes con SS primario desarrollaron vasculitis de pequeños o medianos
vasos. De esos nueve casos, ocho tuvieron compromiso cutáneo. Además de la
típica erupción por hipersensibilidad, tres de los pacientes con SS tuvieron lesio-
nes ulcerativas o decoloración violácea en los dedos.15 Es importante diferenciar
esos hallazgos dermatológicos de los casos de LEG o esclerodermia con enfer-
medad concomitante a SS; en este caso, este último es secundario.
El fenómeno de Raynaud, usualmente moderado, se puede observar en cerca
de 30% de los pacientes con SS primario.1
Aunque es común, el compromiso pulmonar es clínicamente poco significativo

en los pacientes con SS.23 La tos es a menudo el principal síntoma respiratorio
y usualmente es consecuencia de la xerotráquea. Otra potencial complicación
pulmonar incluye la alveolitis linfocítica, la neumonitis intersticial linfocítica
con fibrosis y el seudolinfoma. Los hallazgos en la tomografía de alta resolución
de tórax durante la fase espiratoria de la respiración sugieren que w 30% de los
pacientes con SS tienen enfermedad pulmonar subclínica.24 Aunque las pruebas
de función pulmonar pueden mostrar obstrucción de la pequeña vía aérea, los b
agonistas o los corticosteroides brindan poco beneficio.
Los pacientes con SS pueden tener compromiso de cualquier parte del tracto gas-
trointestinal. La mala absorción debida a infiltración linfocítica del intestino rara
vez ocurre en pacientes con SS, pero la dismotilidad esofágica ha sido reportada
en 36 a 90% de los pacientes.25,26
Es común que las pruebas rutinarias de laboratorio revelen hepatitis y pancrea-
titis moderadas, aunque más tarde se requiere la diferenciación de hepatitis C y
hepatitis por autoinmunidad órgano–específica. La infección por virus de la he-
patitis C no se asocia con el típico SS primario; sin embargo, la sialoadenitis lin-
focítica ocurre con una prevalencia incrementada en pacientes con infección cró-
nica por hepatitis C; esos pacientes pueden tener xerostomía pero no xeroftalmía
y no presentan anticuerpos anti–Ro/SS–A.27 El compromiso hepático está pre-
sente en alrededor de 7% de los pacientes con SS primario, el cual se confirma
con la presencia de anticuerpos antimitocondriales; en pocas ocasiones se obser-
van niveles de enzimas hepáticas anormalmente elevados. La apariencia histopa-
tológica es similar a la de los estadios tempranos (estadio I) de la cirrosis biliar
primaria.12
Los pacientes con SS pueden tener compromiso tubulointersticial del riñón, lo

cual afecta los túbulos (p. ej., acidosis tubular distal renal, alteración en la habili-
dad para la concentración, hipercalcinuria o defectos en el túbulo proximal).28,29
El examen patológico a menudo muestra nefritis tubulointersticial con el glomé-
rulo respetado.7,28,29 La inflamación intersticial es predominantemente linfocíti-
ca con fibrosis intersticial y atrofia tubular. Los pacientes con SS muestran evi-
dencia de lesión glomerular; la hematuria, la proteinuria y la insuficiencia renal

pueden estar presentes; incluso en algunos pacientes se observa síndrome nefró-
tico. Un número limitado de pacientes pueden desarrollar vasculitis renal con hi-
pertensión significativa e insuficiencia renal.
Manifestaciones neurológicas
Una de las más comunes manifestaciones sistémicas del SS es la enfermedad neu-

rológica, la cual puede involucrar los nervios craneales y periféricos; con menos
frecuencia toma parte el sistema nervioso central. La neuropatía periférica, pri-
mariamente sensitiva, fue encontrada en 22% (10/46) de los casos de una de las
series de pacientes con SS, siendo además la primera manifestación de la enfer-
medad en cinco pacientes (11%). La neuropatía se asoció con alteraciones de las

microvesículas endoneurales, pero no se observó vasculitis necrosante.30 La
afección al sistema nervioso central en pacientes con SS es extremadamente rara,
aunque su incidencia es aún controversial. En un estudio de 30 mujeres con SS
primario, 14 (46%) tuvieron pérdida auditiva sensorineural, la cual fue significa-
tiva en cinco de ellas. La pérdida auditiva en esas pacientes se correlacionó con
la presencia de anticuerpos anticardiolipina, lo cual sugiere una causa autoinmu-
nitaria subyacente agregada.31
Manifestaciones hematooncológicas
Al comparar a los pacientes con SS con base en la edad, el sexo y la raza contra
los pacientes del grupo control, se reportó que los primeros tienen 44 veces mayor
riesgo relativo de linfoma; asimismo, el linfoma clínicamente identificable ocu-
rre en cerca de 5% de los pacientes con SS.32 La linfoproliferación maligna puede
estar presente inicialmente o desarrollarse más tarde en la enfermedad. Un pro-
ceso esencial en la transición del estado autoinmunitario hacia el linfoma no
Hodgkin es la monoclonalidad. La proliferación monoclonal de células B puede
estar presente inicialmente como macroglobulinemia de Waldenström.
Asimismo, se han reportado factores de riesgo de progresión a linfoma en pa-
cientes con SS, como persistencia del crecimiento de las glándulas parótidas, es-
plenomegalia, linfadenopatía, púrpura palpable, úlceras en las piernas, bajos
niveles de C4, crioglobulinemia mixta monoclonal y factores reumatoides mono-
clonales con reacción cruzada idiotípica.33 La mayoría de los linfomas en pacien-
tes con SS son de linaje celular B y son de grado bajo o intermedio de malignidad.
Esos linfomas se localizan usualmente en áreas extranodales de las glándulas sa-
livales, el tracto gastrointestinal, las glándulas tiroideas, los pulmones, los riño-
nes y las órbitas.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico se basa principalmente en la presencia de signos clínicos, predo-

minantemente la presencia de disfunción exocrina glandular, aunque hay que to-
mar en cuenta que una minoría de los pacientes inician con alguna manifestación
sistémica previa al síntoma de disfunción glandular, así como características se-
rológicas y patológicas. El diagnóstico temprano puede contribuir al pronto reco-
nocimiento y tratamiento de importantes complicaciones sistémicas del SS,
como el linfoma maligno o la enfermedad pulmonar intersticial. Se han propues-
to criterios diagnósticos para el síndrome (cuadro 19–1),34 en los que se incluyen
Cuadro 19–1. Criterios diagnósticos del síndrome de Sjögren

1. Los síntomas oculares están presentes si se responde en forma afirmativa al menos a una
de las siguientes preguntas:
S ¿Ha tenido usted una diaria y persistente sensación de ojo seco durante más de tres me-
ses?
S ¿Ha tenido usted una sensación recurrente de grava o arena en los ojos?
S ¿Tiene usted que utilizar lubricación ocular (lágrima artificial) más de tres veces al día?
2. Los síntomas orales están presentes si se responde en forma afirmativa al menos a una de
las siguientes preguntas:
S ¿Ha tenido sensación de boca seca diariamente por más de tres meses?
S ¿Ha tenido recurrente o persistentemente inflamadas las glándulas salivales?
S ¿Bebe usted frecuentemente líquidos para ayudar a tragar alimentos secos?
3. La evidencia objetiva del compromiso ocular es definida como positiva tras el resultado de al
menos una de las siguientes pruebas:
S Prueba de Schirmer, realizada sin anestesia (v 5 mm en 5 min)
S Prueba de rosa de Bengala o alguna otra prueba de ojo seco (w 4 de acuerdo con el
sistema de calificación de van Bijsterveld)
4. Histopatología:
S Sialoadenitis focal linfocítica en glándulas salivales menores, evaluadas por un experto
histopatólogo, con una calificación w 1, definida como el número de focos linfocíticos (que
son adyacentes a los que aparecen normalmente en los acinos mucosos normales y que
contienen más de 50 linfocitos) en 4 mm2 de tejido glandular
5. Evidencia objetiva de compromiso de las glándulas salivales, definida como al menos un
resultado positivo de alguna de las siguientes pruebas diagnósticas:
S Medición del flujo salival no estimulado (v 1.5 mL en 15 min)
S Sialografía parotídea que muestra la presencia de sialectasias difusas (con patrón punti-
forme, cavitado o destructivo), sin evidencia de obstrucción en los ductos principales
S Gammagrafía salivar que muestra retraso en el llenado, concentración reducida y retraso
en la excreción del radiofármaco
6. Presencia de autoanticuerpos contra antígenos Ro/SSA o La/SSB, o ambos, en el suero
las definiciones de síndromes primario y secundario (cuadro 19–2), así como los
criterios de exclusión (cuadro 19–2).34 Recientemente se propuso una modifica-
ción de los criterios diagnósticos con la finalidad de hacerlos más sencillos y apli-
cables al diagnóstico (cuadro 19–3),35 conservando una sensibilidad y una espe-
cificidad de 95%.
Los métodos de diagnóstico sobre el compromiso ocular y oral son esenciales
en el SS. La prueba de Schirmer sirve para medir cuantitativamente la formación
de lágrimas a través de un papel filtro colocado en el saco conjuntival inferior;
si el papel se humedece menos de 5 mm después de cinco minutos, el resultado
es positivo. La tinción con rosa de Bengala se realiza al irrigar 25 mm en el fórnix
inferior de cada ojo, pidiéndole al paciente que parpadee dos veces; si al examinar
con lámpara de hendidura se detecta destrucción conjuntival causada por deseca-
ción, se establece la calificación para la prueba (realizando una suma de las califi-
Cuadro 19–2. Clasificación de síndrome de Sjögren primario y secundario

En los pacientes sin ninguna enfermedad potencialmente asociada el síndrome de Sjögren
primario puede ser definido por la presencia de cualquiera de cuatro de los seis criterios diag-
nósticos, teniendo que incluir por fuerza el criterio histopatológico (IV) o el serológico (VI); tam-
bién se puede establecer el diagnóstico si se cumple con tres de los cuatro criterios objetivos
(III, IV, V y VI)
En los pacientes con una enfermedad potencialmente asociada (como otra enfermedad bien
definida del tejido conectivo) la presencia de los criterios I o II, más la presencia de cualquiera
de los criterios III, IV y V, se debe considerar indicativa de síndrome de Sjögren secundario
Criterios de exclusión:
S Historia de radioterapia previa en cabeza y cuello
S Infección por hepatitis C
S SIDA
S Linfoma o sarcoidosis preexistente
S Enfermedad injerto contra huésped
S Uso de fármacos anticolinérgicos
caciones asignadas al daño encontrado en cada una de las tres regiones del ojo),
con lo cual se define la presencia de queratoconjuntivitis seca.
La sialometría es una prueba simple y no invasiva que se realiza mediante la
medición del flujo salival a través de un tubo calibrado durante 15 min; es normal
el resultado mayor de 1.5 mL. Otra prueba utilizada es la sialografía, que en los
pacientes con SS muestra una gran distorsión del patrón normal de los ductos pa-
rotídeos, con una marcada retención del medio de contraste.
Los hallazgos serológicos y de laboratorio asociados con el SS incluyen la hi-
pergammaglobulinemia difusa, encontrada en aproximadamente 80% de los pa-
cientes con la enfermedad. Hay numerosos autoanticuerpos encontrados en los
pacientes con SS; entre los más frecuentes se cuentan los anticuerpos antinuclea-
res (ANA), el factor reumatoide (FR), el anti–Ro/SSA y el anti–La/SSB, aunque
ninguno de ellos es específico y también se encuentran en otras enfermedades, co-
mo el LEG.36
Cuadro 19–3. Consenso para la modificación de los criterios de la Comunidad

Europea para el síndrome de Sjögren por parte del Grupo Europeo–Americano
S Síntomas de ojo seco
S Signos de ojo seco (resultados anormales en las pruebas de Schirmer o con rosa de Bengala)
S Síntomas de boca seca
S Pruebas de función glandular (anormalidad en el flujo salivar, gammagrafía o sialografía)
S Biopsia de la glándula salival menor (con una calificación de foco inflamatorio > 1)
S Autoanticuerpos (SS–A o SS–B)
El síndrome de Sjögren definido requiere la presencia de cuatro criterios, uno de los cuales debe
ser una biopsia positiva o la presencia de autoanticuerpos.
El diagnóstico diferencial del SS incluye condiciones y medicamentos que pue-

den generar queratoconjuntivitis seca, xerostomía y crecimiento de las glándulas
parótidas. La xerostomía puede ser causada por amiloidosis, diabetes mellitus,
sarcoidosis, infecciones virales, traumatismos y radiación, o bien ser psicógena.
Por otro lado, hay ciertos fármacos que pueden producir xerostomía, incluyendo
los antihipertensivos, los diuréticos, los parasimpaticomiméticos y los agentes
psicoterapéuticos.39
Los ojos secos pueden ser causados por amiloidosis, inflamación (como la ble-
faritis crónica, la conjuntivitis, el penfigoide o el síndrome de Stevens–Johnson),
condiciones neurológicas que dañen la función del párpado o la glándula lagri-
mal, sarcoidosis, toxicidad (quemaduras o consumo de fármacos) y muchas otras
condiciones (anestesia corneal, anormalidad del parpadeo, hipovitaminosis A o
traumatismos).39
El crecimiento bilateral de las glándulas parótidas puede ser resultado de en-
fermedades endocrinas (como la acromegalia o la hipofunción gonadal), enfer-
medades metabólicas (como la pancreatitis crónica, la diabetes mellitus, la cirro-
sis hepática o las hiperlipoproteinemias) o infecciones virales (como la infección
por el virus de la inmunodeficiencia humana, la hepatitis C o el virus de la paroti-
ditis).39
Cuando la queratoconjuntivitis seca o la xerostomía ocurren en forma aislada
es necesario excluir las causas potenciales, como las enfermedades por deficien-
cias, el uso de fármacos o algunas condiciones médicas, como infecciones, endo-
crinopatías y enfermedades degenerativas.39
TRATAMIENTO
El tratamiento del SS es principalmente sintomático y tiene el fin de reconocer

y tratar las complicaciones de la enfermedad temprana. El tratamiento tiene la in-
tención de limitar el daño resultante de la xerostomía crónica y de la queratocon-
juntivitis. La mayoría de los productos para lubricación pueden ser efectivos en
pacientes con síntomas de leves a moderados.16 El receptor muscarínico M3, lo-
calizado sobre las células acinares de las glándulas lagrimales y salivales, está
involucrado en la salivación y el lagrimeo. Debido a que la mayoría de los pacien-
tes tienen alguna función residual de las células acinares, el tratamiento con ago-
nistas muscarínicos, como el hidrocloruro de pilocarpina o de cevimelina, tiene
efecto terapéutico sobre la xerostomía y la queratoconjuntivitis seca.37,38 En el
cuadro 19–439 se resumen las principales características de ambos agonistas.
Cuadro 19–4. Comparación de los agonistas muscarínicos

orales para el tratamiento del síndrome de Sjögren
Atributo Hidrocloruro de pilocarpina Hidrocloruro de cevimelina
Presentación Tableta Cápsula
Presentación 5 mg 30 mg
Vida media Aproximadamente 1 h Aproximadamente 5 h
Inicio de pico de acción 1h 1.5 a 2 h
Efectos adversos muscaríni- Sudoración excesiva (40), Sudoración excesiva (19),
cos principales (%) náusea (10), rinitis (9), dia- náusea (14), rinitis (11),
rrea (9) diarrea (10)
Otro aspecto de suma importancia en el tratamiento, además de disminuir las

manifestaciones glandulares, es la prevención y el tratamiento de las complica-
ciones, en su caso. En el cuadro 19–540 se resume el tratamiento de las manifesta-
ciones glandulares del SS y de algunas de sus complicaciones más frecuentes. El
tratamiento de las manifestaciones extraglandulares del SS es muy variable y de-
pende del órgano afectado y de la gravedad de la manifestación; sin embargo, en
términos generales, se debe establecer un diagnóstico temprano y un tratamiento
oportuno para evitar las secuelas en la mayor medida posible.
Cuadro 19–5. Tratamiento de las manifestaciones

glandulares del síndrome de Sjögren primario
Manifestación Tratamiento
Compromiso ocular Lágrima artificial como sustituto
Gotas de suero autólogo (experimental)
Estimuladores de la secreción lagrimal (pilocarpina y cevimelina)
Inmunosupresores o inmunomoduladores (gotas de ciclosporina)
Procedimientos quirúrgicos (bombas de infusión y punciones)
Complicaciones orales
Xerostomía Sustitución salival
Estimulación de la secreción salival
Inmunosupresores o inmunomoduladores
Caries Cuidado dental rutinario, nutrición, flúor
Candidiasis Tópico: nistatina tres veces al día por una semana
Sistémico: ketoconazol de 200 a 400 mg/día o fluconazol de 50
a 100 mg/día, o itraconazol de 100 mg/día, por dos semanas
Compromiso de la vía respi- Humidificación, prevención de infecciones
ratoria alta
Compromiso gastrointesti-
nal
Gastritis atrófica Inhibidor de la bomba de protones, suplementos de vitamina B12
Enfermedad celiaca Dieta libre de gluten
En casos de fatiga se puede recurrir a los antidepresivos tricíclicos (con pre-

caución), el ejercicio y la terapia miofacial.39 Para las manifestaciones musculos-
queléticas se recomienda el uso de antiinflamatorios no esteroideos, hidroxiclo-
roquina y metotrexato.39,41 El fenómeno de Raynaud se debe tratar evitando la
exposición al frío y al estrés, así como el uso de bloqueadores de los canales de
calcio.42,43 En caso de presencia de vasculitis durante el tratamiento se puede re-
currir a la prednisolona (0.5 a 1 mg/kg de peso corporal por día), la ciclofosfami-
da (0.5 a 1 g/m2 de superficie corporal por mes), la plasmaféresis o el rituximab
(375 mg/m2 semanalmente durante cuatro semanas).44–46
En caso de que la manifestación sea linfoma se recomienda el uso de análogos
nucleósidos y rituximab (igual a las terapias estándar para linfoma).40,45
En caso de compromiso parenquimatoso de órganos sólidos, como el riñón,
cuando hay presencia de nefritis intersticial, disfunción tubular o acidosis tubular
renal, se debe utilizar potasio oral o carbonato de sodio (de 3 a 12 g por día).44
Sin embargo, si la lesión es una glomerulonefritis mediada por complejos inmu-
nitarios, se recomienda el uso de prednisolona (de 0.5 a 1 mg/kg de peso corporal
por día) o de ciclofosfamida (0.5 a 1 g/m2 de superficie corporal por mes).47 Para
el hígado con cirrosis biliar primaria se indica ácido urodesoxicólico,44 pero ante
hepatitis autoinmunitaria se recomiendan prednisolona (de 0.5 a 1 mg/kg de peso
corporal por día) y azatioprina (2 mg/kg de peso corporal por día).48 Ante la pre-
sencia de lesión pulmonar con compromiso bronquial o bronquiolar (común y de
curso indolente) se han observado pequeños efectos con el uso de esteroides y b
agonistas inhalados, mientras que si se trata de enfermedad pulmonar intersticial
(rara) el manejo debe ser con prednisolona (de 0.5 a 1 mg/kg de peso corporal por
día) y azatioprina (2 mg/kg de peso corporal por día).39
Finalmente, ante la presencia de riesgo neurológico, si ocurre en el sistema
nervioso central, el manejo debe incluir pulsos de esteroides (1 g de metilpredni-
solona por tres días consecutivos) para posteriormente continuar con prednisolo-
na (de 0.5 a 1 mg/kg de peso corporal por día) y ciclofosfamida (de 0.5 a 1 g/m2
de superficie corporal por mes) o azatioprina (2 mg/kg de peso corporal por
día).49 Sin embargo, si el daño es manifestado como neuropatía periférica, se re-
comienda el uso de prednisolona (0.5 a 1 mg/kg de peso corporal por día) y ciclo-
fosfamida (0.5 a 1 g/m2 de superficie corporal por mes), azatioprina (2 mg/kg de
peso corporal por día), plasmaféresis, gammaglobulina intravenosa o rituximab
(375 mg/m2 semanalmente durante cuatro semanas).50
TERAPIA FUTURAS Y CONCLUSIONES
En la era de los agentes biológicos las moléculas blanco sugieren ser un área pro-
metedora para el tratamiento del SS. Los estudios recientes en modelos animales
de SS muestran que la administración de un anticuerpo monoclonal anti–CD4

previene y revierte la patología autoinmunitaria observada en las glándulas lagri-
males y salivales, respectivamente.40,51 El agente que desmetiliniza el DNA 5–
aza–2’–desoxicitidina ha mostrado ser también efectivo, debido a su capacidad
para producir la expresión del gen de la acuaporina 5 (AQP5), generando el sub-
secuente aumento de la secreción de los fluidos ductales celulares. Actualmente
se encuentran en estudio los efectos de la inducción de la tolerancia oral con ali-
mentos que contengan péptidos Ro/SSA en modelos murinos, así como el uso de
sistemas de transferencia de genes de péptidos vasoactivos intestinales también en
modelos murinos, los cuales ya han generado datos preliminares interesantes.40
Como se ha visto, el síndrome de Sjögren es una enfermedad sistémica com-
pleja que no se debe confundir con el síntoma de disfunción exocrina (sequedad),
dado que existe una gran variedad afecciones para el diagnóstico diferencial. De
igual forma, por su característica de sistematicidad, es de gran importancia para
el clínico conocer, vigilar, diagnosticar y tratar en forma temprana y oportuna las
manifestaciones glandulares y no glandulares para evitar en la medida de lo posi-
ble la presencia de secuelas o de daño irreversible. Asimismo, hay que recordar
que, a pesar de los grandes esfuerzos en la investigación y la terapéutica hechos
hasta la fecha, la etiología de la enfermedad continúa sin ser bien determinada,
por lo que su tratamiento sigue siendo empírico y basado en síntomas, lo cual deja
abierta un área de estudio y observación para el futuro.
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20
Espondiloartropatías
Ángela Medina Flores, Carlos Lenin Pliego Reyes
INTRODUCCIÓN
El concepto de espondiloartropatías fue introducido por Moll y col. como una fa-
milia de desórdenes interrelacionados que comparten características clínicas y
genéticas distintas de la artritis reumatoide.
Las espondiloartropatías constituyen un grupo de artropatías inflamatorias he-
terogéneas con negatividad para el factor reumatoide (FR) y anticuerpos antinu-
cleares (AAN) que comparten caracteres clínicos, patológicos y radiológicos,
cuyo denominador común es la afección de las articulaciones axiales (columna
vertebral y sacroiliacas), junto con entesitis, diversas manifestaciones extraarti-
culares y asociación con el antígeno HLA–B27.
El grupo de espondiloartropatías incluye:
S Espondilitis anquilosante (EA).

S Síndrome de Reiter/artritis reactiva (aRe).
S Artritis psoriásica (APso).
S Artropatías enteropáticas: colitis ulcerativa crónica idiopática y enferme-
dad de Crohn).
S Espondiloartropatías indiferenciadas.
S Espondiloartropatías de inicio tardío.
S Espondilitis anquilosante de aparición juvenil.
267
EPIDEMIOLOGÍA
Las espondiloartropatías tienen en conjunto una prevalencia de 1.9%. La espon-

dilitis anquilosante es el prototipo de las espondiloartropatías, por lo que es una
enfermedad compleja, cuya prevalencia mundial es de hasta 0.9%.2
La prevalencia y la positividad del HLA–B27 varían de acuerdo con la distri-
bución geográfica y la raza o etnia.
Las espondiloartropatías ocurren en 0.2 a 1% de la población, con una relación
hombre:mujer de 3 a 9:1.3,4 La afectación de la columna y la pelvis es mayor en
los hombres, con compromiso de la pared torácica, las caderas, los hombros y los
pies. En contraste, las mujeres tienen menor afección en la columna, pero mayor
sintomatología en las rodillas, los carpos, los tobillos y la cadera. La enfermedad
es más grave en los hombres.
En general, la edad de inicio va de la adolescencia a los 35 años de edad o más
en casos excepcionales. Un estudio alemán de 3 000 pacientes mostró afección
en 4% de los menores de 15 años, en 90% de los pacientes entre 15 y 40 años y
el restante 6% en mayores de 40 años, con una edad promedio de 28.3 años.3
De acuerdo con la edad de inicio se observa una mayor prevalencia de afección
coxofemoral en los pacientes con inicio temprano y una mayor prevalencia de
reemplazo de cadera en el inicio juvenil, de 18 vs. 8% en la edad adulta.
La incidencia global por edad y sexo es de 7.3 por cada 100 000 habitantes por
año. En EUA esta cifra va de 7 a 9 por cada 100 000 habitantes.4
La prevalencia del grupo total de espondiloartropatías es de 0.6 a 1.9%, con
una prevalencia de EA entre 0.1 y 1.1%.4
ETIOPATOGENIA
Involucra las siguientes anomalías:
1. Mimetismo molecular entre bacterias artritogénicas y HLA–B27.

2. Positividad de HLA–B27 y persistencia de infecciones enterobacterianas.
3. HLA–B27 y factores modificantes.
4. Péptido artritogénico.
Mimetismo molecular
La hipótesis molecular imitativa postula que existe un mimetismo molecular en-
tre las proteínas del HLA–B27 y la estructura de la bacteria causante de la enfer-
medad, lo que hace probable una reactividad inmunitaria cruzada del huésped ha-
cia ambas proteínas1,2 (figura 20–1).
Espondiloartropatías 269
16
40
77
72 86
50
140
170
1
130
106
Figura 20–1. Teoría del receptor
Péptido artritogénico
Una infección bacteriana produce un péptido que es presentado en el contexto del

HLA–B27 a los linfocitos T citotóxicos y provoca una respuesta primaria de és-
tos, que reaccionan de forma cruzada con un péptido estructuralmente similar de-
rivado del tejido articular normal de la columna vertebral y las articulaciones en
el contexto del HLA–B271,2 (figura 20–2).
Criterios para el estudio de las espondiloartropatías
S Raquialgia.
S Sinovitis (asimétrica, principalmente de miembros inferiores).
S Cualquiera de los siguientes:
S Antecedentes familiares positivos.
S Psoriasis.
S Enfermedad inflamatoria intestinal.
S Dolor alternante de nalgas.
S Entesopatías.
S Sensibilidad de 77% y especificidad de 89%.
S Se puede añadir sacroileítis.
S Sensibilidad de 86% y especificidad de 87%.
Linfocito T Célula dendrítica

CD8+ Activación del LT Endocitosis
por el péptido de restos
bacteriano celulares
Lisis
Timo HLA–B27+ celular
péptido Célula
bacteriano dendrítica
HLA–B27 + LT mediador
péptido del daño
similar Célula
Inflamación infectada
Bacteria
Tejido articular artitrogénica
Figura 20–2.
Características clínicas de las espondiloartropatías
A continuación se mencionan las características clínicas de las espondiloartropa-

tías (cuadro 20–1):
S Artritis con afectación articular asimétrica, monoarticular u oligoarticular

en los miembros inferiores.
S Entesitis.
S Sacroileítis y afección axial inflamatoria.
S Manifestaciones sistémicas características (uveítis, conjuntivitis y lesiones
mucosas o cutáneas).
S Factor reumatoide negativo.
S Agregación familiar significativa.
S Asociación con HLA–B27.
ESPONDILITIS ANQUILOSANTE
El término espondilitis anquilosante procede de los términos griegos ankylos

(curvado) y spondylus (disco intervertebral).5
Es una enfermedad inflamatoria crónica, asociada al antígeno HLA–B27, de
etiología desconocida, que afecta principalmente las articulaciones sacroiliacas
y el esqueleto axial, aunque también puede ser característica la afectación de las
Cuadro 20–1. Hallazgos clínicos y epidemiológicos de las espondiloartropatías

Espondilitis Artritis Artritis Artritis
anquilosante psoriásica reactiva enteropática
Prevalencia 0.1% 0.1% > 0.05% > 0.05
Hombre:mujer 3:1 1:1 9:1 1:1
Artritis axial 100% 20% 20% 15%
Radiografías
Sacroileítis Bilateral Unilateral Unilateral Bilateral
Sindesmofitos Marginales si- Asimétricos Asimétricos Simétricos mar-
métricos ginales
Artritis periférica 25% 60 a 95% 90% 20%
Distribución típica Monoarticular/ Oligoarticular/ Monoarticular/ Monoarticular/
oligoarticular poliarticular poliarticular oligoarticular
Articulaciones Cadera, rodillas, Rodillas, tobillos, Rodillas, tobillos Rodillas, tobillos
afectadas tobillos IFD
Uveítis 30% 15% 15 a 20% < 5%
Dactilitis No común 25% 30 a 50% No es común
Hallazgos cutá- No específicos Psoriasis Úlceras orales Eritema nodoso
neos Onicólisis Queratodermia Pioderma gan-
Puntilleo Blenorrágica grenoso
HLA–B27 positivo 90% 40% 50 a 80% 30%
IFD: articulaciones interfalángicas distales.
articulaciones periféricas. Puede estar acompañada de manifestaciones extraarti-

culares, como uveítis anterior aguda, insuficiencia aórtica, anomalías de la con-
ducción cardiaca, fibrosis pulmonar y afectación neurológica.5,6
Hallazgos esenciales en el diagnóstico:
S Dolor de columna de tipo inflamatorio en adultos jóvenes.

S Sacroileítis demostrada por radiografía.
S Reducción de la movilidad de la columna, particularmente durante la fle-

xión lumbar.
S Se asocia a la presencia de uveítis anterior.
S Incremento del riesgo relativo asociado con el HLA–B27.
S Historia familiar positiva.
EPIDEMIOLOGÍA
Las EA se presentan entre 2 y 6% de los individuos HLA–B27 positivos. El riesgo

en casos familiares se incrementa 20%, mientras que casi no hay riesgo en fami-
liares HLA–B27 negativos.
Alrededor de 90% de los pacientes de raza blanca con EA poseen HLA–B27;

por lo tanto, las EA y el HLA–B27 se encuentran en los pacientes africanos y ja-
poneses con una prevalencia menor de 1%.
S La cifra para antígeno B27 positivo en la población general oscila entre 1

y 15%, de 6 a 15% en los europeos blancos, de 1 a 4% en los negros estadou-
nidenses y de 0 a 1% en los negros africanos.
S En los pacientes que tienen ausencia del antígeno B27 se han encontrado
alelos adicionales de HLA —B16, B49, B22, B7, B40 y B42— que ofrecen
susceptibilidad , lo cual ha sugerido la existencia de un antígeno público.7,8
S En la población de mestizos mexicanos se han encontrado antígenos rela-
cionados —el B16 y el B39—, asociados a susceptibilidad, en individuos
con alelos B27 negativo; además, presentan complotipos SC31 y SC30.7–9
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Esqueleto axial
Los síntomas se presentan de forma insidiosa, con dolor inflamatorio en la es-

palda baja; el dolor se localiza en la región lumbar, aunque algunos pacientes lle-
gan a describirlo como dolor alternante de nalgas. El dolor mejora con el ejerci-
cio, se agrava con el reposo y se acompaña de rigidez mayor de 30 min.
Durante la exploración física el paciente llega a referir dolor exquisito a nivel
de las sacroiliacas.
El compromiso de la columna vertebral es la principal fuente de morbilidad,
ya que involucra la columna cervical, dorsal y lumbar.9
La afección de las articulaciones costocondral y costovertebral causa limita-
ción en la expansión del tórax, provocando neumopatía restrictiva; se ha encon-
trado en las pruebas de función respiratoria disminución de la capacidad total y
vital forzada, así como disminución de la capacidad normal de difusión. Sin em-
bargo, muchos pacientes permanecen, asintomáticos. La enfermedad pulmonar
es poco común.9
Manifestaciones articulares periféricas
La artritis periférica es típicamente monoarticular u oligoarticular asimétrica; se

desarrolla en cerca de un tercio de los pacientes con EA y las articulaciones más
afectadas son las de las extremidades inferiores. La cadera se afecta en 50% de
los pacientes, constituyendo la principal fuente de morbilidad.
Entesitis
Los sitios de inserción involucrados en torno a la pelvis son la tuberosidad isquiá-

tica, las crestas iliacas y el trocánter mayor. Se observan tendinitis y entesitis de
la fascia plantar unilateral o bilateral a nivel del calcáneo, como causa de dolor
en el talón.
Manifestaciones oculares
La manifestación extraarticular más común es la uveítis anterior, que se observa

en un tercio de los pacientes; los síntomas que anuncian el desarrollo de un primer
episodio incluyen ojo rojo, fotofobia, visión borrosa y lagrimeo. La inyección
conjuntival se encuentra alrededor de la región del iris.
La presencia de uveítis anterior se encuentra fuertemente asociada con el
HLA–B27 y puede preceder el inicio de la espondilitis anquilosante por varios
años, ayudando en el diagnóstico de pacientes con dolor de espalda baja.
Osteoporosis
La inmovilidad espinal y la inflamación persistente contribuyen al incremento de

la prevalencia de espondilitis anquilosante; sin embargo, la formación de sindes-
mofitos provoca un problema al evaluar la densidad mineral ósea.
Otros órganos
En la mayoría de los pacientes con EA se ha logrado documentar por biopsia la

presencia de inflamación a nivel intestinal. Estos cambios son asintomáticos,
pero pueden tener importancia patogénica entre la enfermedad inflamatoria in-
testinal y las espondiloartropatías.

El compromiso cardiaco en forma de aortitis ascendente, regurgitación aórtica
y anormalidades de la conducción, y enfermedad miocárdica ocurre en 10% de
los pacientes con EA. La prevalencia de regurgitación aórtica es el problema car-
diaco más común, el cual se incrementa con la duración de la enfermedad después
de 30 años de evolución de la misma.9,10
ARTRITIS REACTIVA
Es una condición inflamatoria sistémica cuyo agente desencadenante suele ser

iniciado por una infección bacteriana en el tracto gastrointestinal o genitourina-
rio. Antes se le conocía como síndrome de Reiter, el cual incluye una tríada carac-
terizada por artritis reactiva, o aRe, conjuntivitis y uretritis.
La artritis reactiva típicamente se desarrolla de una a cuatro semanas después
de la infección gastrointestinal causada por Shigella, Salmonella, Campylobac-
ter o Yersinia, o después de una infección urinaria ocasionada por Chlamydia tra-
chomatis.12 Los estudios recientes indican que el Clostridium difficile puede de-
sencadenar la aRe. Sin embargo, en algunos pacientes no existe el antecedente
de proceso infeccioso, lo cual sugiere que puede existir una infección subclínica
que desempeñe un rol importante en el desarrollo de aRe.
Epidemiología
Se ha estimado que la incidencia anual es de 30 a 40 por cada 100 000 habitantes.

Entre los factores genéticos que tienen un papel importante en la susceptibili-
dad para aRe está el antígeno HLA–B27, que tiene una prevalencia de 50 a 80%
en cohortes de pacientes con enfermedad persistente.12
La artritis suele ser de bajo grado, acompañada de pérdida de peso, fiebre y
otros síntomas constitucionales. La presencia de entesitis suele ser la manifesta-
ción más marcada.
La aRe suele manifestarse como un ataque único que se presenta en el transcur-
so de los meses; sin embargo, pueden existir recurrencias años después del ataque
inicial. Una forma de artritis destructiva crónica, que inhabilita a los pacientes,
se desarrolla en una minoría de ellos. Por desgracia, no existen factores de predic-
ción responsables del desarrollo de la enfermedad a largo plazo.13
Signos y síntomas
1. Manifestaciones articulares: artritis periférica, usualmente asimétrica y oli-

goarticular. La articulación afectada casi siempre se encuentra inflamada,
caliente, con dolor a la palpación y con limitación en los rangos de movi-
miento. Las articulaciones de las extremidades inferiores son las más afec-
tadas (rodillas, tobillos y pies), aunque en ocasiones lo son las articulacio-
nes de las extremidades inferiores; algunas veces se llega a involucrar la
artritis a nivel temporomandibular y esternoclavicular.13
2. Entesitis: la inflamación de los sitios de inserción a nivel de las fascias, ten-
dones y ligamentos es frecuente en la artritis reactiva. La manifestación más
común es el dolor a nivel del talón, inflamación del tendón de Aquiles y a
nivel del calcáneo, y dolor de espalda baja por la presencia de entesitis a ni-
vel de la pelvis.
3. Dactilitis: combinación de sinovitis y entesitis en un dedo del pie o una fa-

lange de la mano, con inflamación de forma difusa que produce dactilitis
o “dedos en salchicha”; es un hallazgo de las espondiloartropatías, particu-
larmente asociado a la aRe y la artritis psoriásica. Se encuentra con mayor
frecuencia en los dedos de los pies que en los de las manos.13,14
4. Lesiones mucocutáneas: la balanitis circinada es una inflamación glandular
a nivel del pene en la región balanoprepucial que se ha asociado con aRe.
En los pacientes circuncidados suelen aparecer lesiones múltiples, superfi-
ciales, serpentiginosas y con bordes elevados. En hombres no circuncida-
dos las lesiones aparecen como placas hiperqueratósicas parecidas a las de
la psoriasis. La ureteritis puede ser consecuencia de una infección por Chla-
mydia trachomatis, que suele manifestarse por inflamación de la mucosa;
la prostatitis suele ser común. Otras lesiones cutáneas asociadas con artritis
reactiva son la queratodermia blenorrágica y el rash cutáneo en las palmas
de las manos y las plantas de los pies en forma de pápulas. A nivel de las
mucosas aparecen úlceras aftosas y las uñas sufren adelgazamiento y onico-
distrofia, cuya apariencia es similar a la que produce la onicomicosis.13.14
5. Inflamación ocular: la conjuntivitis es común, en especial en la etapa tem-
prana de la enfermedad, aunque usualmente se autolimita. La uveítis ocurre
en una cuarta parte de los pacientes, afectando principalmente el iris y la
región ciliar (uveítis anterior). La uveítis causa fotofobia, dolor ocular y
disminución de la agudeza visual, la cual no es reconocida y tratada apro-
piadamente. La inyección escleral no siempre está presente. Los ataques de
uveítis son usualmente monoculares; virtualmente, todos los pacientes pre-
sentan HLA–B27 positivo.12
6. Alteraciones cardiovasculares: la inflamación del septum interventricular
puede afectar el nodo atrioventricular, resultando en bloqueo cardiaco de
grado variable. La aortitis es una manifestación poco común. La inflama-
ción de la válvula aórtica y el anillo aórtico puede ocasionar regurgitación

valvular aórtica.
ARTRITIS PSORIÁSICA
La artritis psoriásica es un proceso inflamatorio que ocurre en asociación con

psoriasis; se caracteriza por la presencia de entesitis, artritis del esqueleto axial
y oligoartritis asimétrica periférica, con predilección por las articulaciones inter-
falángicas distales (IFD).13
La etiología de la artritis psoriásica se desconoce, pero se ha confirmado su
asociación con los antígenos HLA–B27, –B7, –B13, –B17 y –Cw6. Se ha asocia-
do con muchos otros desórdenes inmunitarios y se sospecha la presencia de pro-

cesos infecciosos que tienen efecto gatillo.15
La artritis se desarrolla en aproximadamente 10% de los pacientes con psoria-
sis, reportándose una prevalencia de 0.04 a 0.1%. En la población general de
EUA se han reportado 6 o 7 casos por cada 100 000 habitantes por año.
La edad media de aparición ocurre entre los 35 y los 55 años, afectando por
igual a hombres y mujeres.
Signos y síntomas
1. Compromiso articular: la mayoría de las veces se manifiesta como monoar-

tritis u oligoartritis, con inflamación asimétrica de IFD; la afección a este
nivel ayuda a diferenciarla de la artritis reumatoide, pero crea confusión con
la osteoartrosis. Una pequeña proporción de pacientes presentan artritis si-
métrica de manos y pies, con un patrón similar al de la artritis reumatoide;
otras articulaciones afectadas son las rodillas, la cadera y la articulación es-
ternoclavicular.13 La artritis mutilans constituye un proceso destructivo de
la arquitectura ósea, con completa subluxación y dedos en telescopio; este
fenómeno se ha asociado con enfermedad de larga evolución.
2. Dactilitis: inflamación en los dedos de las manos y los pies (dedos en salchi-
cha). Es distintiva de las espondiloartropatías y es común en la APso; ocurre
en un tercio o en la mitad de los pacientes y es más frecuente el compromiso
de las falanges de manos.
3. Entesitis: ocurre en 40% de los pacientes con APso; con frecuencia se en-
cuentra entesitis en el tendón de Aquiles y el calcáneo. La inflamación de
la entesis causa destrucción del hueso adyacente a la articulación afectada.
4. Cambios ungueales y cutáneos: todas las formas de psoriasis se asocian con
artritis, pero la forma clásica es la más frecuente. Las lesiones cutáneas típi-
cas consisten en placas eritematosas, que se descaman a nivel de la línea de
implantación del cabello, el cuero cabelludo, el canal auditivo externo y las
regiones periumbilical y glútea. En la psoriasis no complicada el compro-
miso ungueal es característico e incluye crestas ungueales, puntilleo, onicó-
lisis e hiperqueratosis, y puede ser la manifestación más característica de
la psoriasis.
5. Espondiloartropatía: el compromiso de la articulación sacroiliaca y el es-
queleto axial es menos común que en la artritis periférica. Usualmente la
sacroileítis es unilateral. La afección del esqueleto axial a nivel de la co-
lumna cervical es común, similar a la de la AR, a nivel de la articulación
atlantoaxial. La afección a nivel de la columna es discontinua, con la pre-
sencia de sindesmofitos radiológicos burdos y asimétricos.13
6. Manifestaciones extraarticulares: la inflamación ocular (conjuntivitis, iri-

tis, escleritis y epiescleritis), las ulceraciones orales y la uretritis llegan a
ocurrir con menos frecuencia que en otras espondiloartritis.
ARTRITIS ENTEROPÁTICA
Se desarrolla aproximadamente en 20% de los pacientes con enfermedad de

Crohn y colitis ulcerativa; se manifiesta de tres formas:
1. Artritis periférica: generalmente se correlaciona con la actividad inflamato-

ria a nivel intestinal. Se presenta oligoartritis asimétrica de tipo migratorio
en las extremidades inferiores.
2. Artritis del esqueleto axial: la actividad inflamatoria es independiente de la
inflamación del tracto intestinal; la afección del esqueleto axial es casi in-
distinguible clínica y radiológicamente de las EA.
3. Alteraciones cutáneas: se presenta eritema nodoso o pioderma gangrenoso
que coincide con la actividad de la artritis periférica.
Tratamiento
El tratamiento de las espondiloartropatías puede ser farmacológico o no farmaco-

lógico. Debido a las características y similitudes que guardan este grupo de enfer-
medades, el tratamiento se engloba de la siguiente manera:
1. Terapia física, ejercicio y educación: el objetivo principal de la terapia física

en las espondiloartropatías es mejorar la movilidad y la fuerza, así como

prevenir el daño y reducir la limitación de la curvatura espinal. El tratamien-
to incluye terapia física y ejercicio regular, lo cual contribuye al manejo de
las espondiloartropatías, pero no reemplaza el uso de la farmacoterapia, ya
que es imposible que el paciente realice ejercicio físico si hay dolor e infla-
mación, por lo que se entiende que ambos son complementarios en el mane-
jo integral del paciente.
2. Tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos (AINE): los AINE son to-
mados por 70 a 80% de los pacientes, con el fin de mejorar los síntomas de
inflamación espinal; no existe evidencia de que a largo plazo afecten la pro-
gresión radiológica o la función; la escasa respuesta a ellos se ha tomado
como un signo de pobre pronóstico; sin embargo, su eficacia es variable.
Los más usados son la indometacina, el naproxeno y el diclofenaco; uno de
los agentes usados en la EA severa es la fenilbutazona. Los COX–2 selecti-

vos, como el meloxicam y el celecoxib, son efectivos para tratar el dolor
lumbar, al igual que los AINE convencionales. La mejoría del dolor y la in-
flamación se asocia con una mejoría en la capacidad para ejercitarse de ma-
nera rutinaria, lo cual apoya al mantenimiento de la función y ayuda a pre-
venir la anquilosis y, con ello, la invalidez.
3. Tratamiento con fármacos modificadores de la enfermedad (FARME) no
biológicos: la sulfasalazina es el FARME más investigado en el tratamiento
de la artritis periférica; sin embargo, sus efectos no son claros en los sínto-
mas del esqueleto axial. Existen pruebas de que la sulfasalazina previene
los ataques de uveítis.
4. Tratamiento con FARME biológico: la terapia biológica ha mejorado el
control y la progresión de estas patologías. Actualmente se ha autorizado
el uso de inhibidores de factor de necrosis tumoral (TNF) en el tratamiento
de las espondiloartropatías, con resultados favorables a nivel del esqueleto
axial; los anti–TNF más utilizados en la actualidad son el etanercept y el in-
fliximab, con indicaciones específicas para cada patología. El mayor núme-
ro de estudios realizados se basan en el manejo del infliximab, el cual es un
anticuerpo monoclonal, quimérico IgG1, con una región constante humana
y una región variable murina. Se une con alta afinidad a las formas solubles
y transmembrana del TNF–a, pero no con el TNF–b. En mayo de 2003 se
autorizó para el tratamiento de la EA en México y Europa. Actúa captu-
rando el TNF–a soluble y previene de manera secundaria la señalización
y la respuesta inflamatoria mediadas por el TNF.4 Promueve la lisis celular
al unirse al TNF–a de membrana in vitro, vía toxicidad dependiente de anti-
cuerpos y citotoxicidad mediada por complemento. Regula la cascada in-
flamatoria, disminuye la expresión del TNF–a y la interleucina 1 sinovial
(dos semanas), reduce los niveles de proteína C reactiva, interleucinas 6 y
18, e inhibidores naturales (TNFR1, TNFR2 soluble e IL–1Ra), con dismi-
nución de la expresión de moléculas de adhesión y normalización de los ni-
veles de osteoprotegerina.15–17 La dosis utilizada de infliximab es de 5 mg/
kg en las semanas 0, 2 y 6, con dosis de mantenimiento de 5 mg/kg cada seis
a ocho semanas, alcanzando concentraciones estables en la semana 22.15
Pronóstico
Gracias a la terapia biológica, en la actualidad las expectativas de vida en cuanto

a la funcionalidad del esqueleto axial han mejorado en relación con la década
pasada, en la cual la limitación de la movilidad del esqueleto axial de los pacien-
tes era la principal fuente de discapacidad y morbilidad.
CONCLUSIONES
Las espondiloartropatías son un grupo de artropatías inflamatorias heterogéneas,

con negatividad para el factor reumatoide y anticuerpos antinucleares, que com-
parten su etiología con respecto al compromiso del sistema inmunitario y a carac-
teres clínicos–patológicos–radiológicos. Actualmente las terapias blanco bioló-
gicas han modificado el pronóstico y la evolución en un porcentaje significativo
de pacientes, disminuyendo así la morbimortalidad.
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21
Síndrome de anticuerpos
antifosfolípidos
Juan Manuel Ávalos Gómez, Luis Manuel Amezcua Guerra,
Diana Castillo Martínez
El síndrome de anticuerpos antifosfolípidos (SAF) es un trastorno autoinmunita-

rio caracterizado por trombosis recurrentes, morbilidad obstétrica y la persisten-
cia en suero de diferentes anticuerpos dirigidos contra fosfolípidos (aFL) y pro-
teínas asociadas.
El SAF se considera primario cuando es la única enfermedad autoinmunitaria
sistémica presente, mientras que se denomina secundario cuando coexiste con
otra enfermedad autoinmunitaria sistémica, en especial lupus eritematoso sisté-
mico, artritis reumatoide, esclerosis sistémica y miositis.
HISTORIA
En 1906 se describieron los primeros anticuerpos aFL en pacientes sifilíticos

como anticuerpos fijadores de complemento que reaccionaban contra extractos
de corazón bovino, aunque fue hasta 1941 cuando se identificó a su antígeno
como un fosfolípido mitocondrial, al que se llamó cardiolipina. La prueba Vene-
real Disease Research Laboratory (VDRL) detecta los anticuerpos contra car-
diolipina (aCL).
Cerca de 1950 se observó que muchos pacientes con lupus eritematoso sisté-
mico sin sospecha clínica o manifestaciones de sífilis tenían resultados positivos
en la VDRL en asociación con prolongación in vitro de los tiempos de coagula-
ción, por lo que se le llamó “anticoagulante lúpico” a este epifenómeno de labora-
281
torio. Poco después se iniciaron los reportes sobre la asociación del fenómeno del
anticoagulante lúpico con trombosis, embolismos y pérdidas fetales. En 1983 se
desarrolló el primer ensayo inmunoenzimático de fase sólida para detectar anti-
cuerpos aCL y en 1985 se acuñó el término de síndrome de anticuerpos antifosfo-
lípidos. Posteriormente se demostró que la unión de la proteína b2–glucoproteína
1 (b2GP1) con otros fosfolípidos es necesaria para unir la cardiolipina; este reque-
rimiento no se observó en pacientes con sífilis u otras infecciones, confirmando
que en el SAF los anticuerpos están dirigidos no sólo contra la cardiolipina unida
al complejo b2GP1–fosfolípido, sino también contra el b2GP1. Actualmente se
han identificado anticuerpos contra la anexina V 2 y contra la protrombina, así
como autoanticuerpos contra diferentes subtipos de fosfolípidos (fosfatidilseri-
na, fosfatidiletanolamina, fosfatidilglicerol, fosfatidilinositol, fosfatidilcolina y
ácido fosfatídico), lo cual puede dificultar el diagnóstico de la enfermedad.
EPIDEMIOLOGÍA
Si bien las cifras demográficas del SAF en la población general no se conocen,

hasta en 10% de los donadores sanos se pueden encontrar anticuerpos aCL en tí-
tulos bajos, mientras que menos de 1% presentan títulos elevados de anticuerpos
aCL o anticoagulante lúpico. Entre 10 y 40% de los pacientes con lupus eritema-
toso sistémico y 20% de los pacientes con artritis reumatoide tienen uno o varios
anticuerpos aFL en suero.
Con base en un número limitado de estudios no controlados se determinó que
los individuos sin trombosis ni pérdidas fetales y con anticoagulante lúpico posi-
tivo tienen un riesgo anual de desarrollar trombosis de 0 a 4%; los pacientes con
otra enfermedad autoinmunitaria, por ejemplo lupus eritematoso sistémico, se
encuentran en la parte más alta del rango de riesgo. El anticoagulante lúpico se
encuentra positivo en 10% de pacientes con un primer evento cerebral vascular
trombótico y si los pacientes son jóvenes la frecuencia se eleva hasta 29%, mien-
tras que en las mujeres que han sufrido tres pérdidas fetales consecutivas o más
la posibilidad de anticoagulante lúpico positivo se eleva a 20%. De manera simi-
lar, 14% de los pacientes con tromboembolia venosa recurrente tienen anticoagu-
lante lúpico positivo.
PATOGÉNESIS
Los anticuerpos aFL parecen ser patogénicos debido a diversos mecanismos.

Uno de ellos sugiere que el fenómeno trombótico inicia con la activación de pla-
quetas, células endoteliales y células trofoblásticas, proceso durante el cual la
Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos 283
fosfatidilserina (fosfolípido cargado negativamente) migra de la parte interna de

la membrana celular a la parte externa, normalmente neutra. La b2GP1 circulante
se enlaza con la fosfatidilserina y en ese momento los anticuerpos aFL circulantes
pueden unirse al dímero de b2GP1. La unión anticuerpo aFL–b2GP1 dimérica ac-
tiva la cascada del complemento en suero e inicia a nivel intracelular una cascada
de señalizaciones mediante receptores de superficie de C5 y b2GP1; además, re-
cluta y activa células inflamatorias efectoras (monocitos, neutrófilos y plaquetas)
liberando mediadores proinflamatorios (factor de necrosis tumoral, radicales li-
bres de oxígeno y proteasas) e induciendo un microambiente protrombótico.
Otros posibles mecanismos promotores de trombosis mediada por anticuerpos
aFL incluyen la inhibición de la cascada de la coagulación catalizada por fosfolí-
pidos (p. ej., la activación de proteínas procoagulantes circulantes o la inhibición
de la activación de las proteínas anticoagulantes C y S), la inducción de factor
tisular (iniciador fisiológico de la coagulación) y la reducción de la vía fibrinolí-
tica.
A nivel placentario los anticuerpos aFL regulan a la baja el transductor de se-
ñal y activador de la transcripción 5 (STAT 5), inhibiendo la producción de pro-
lactina placentaria y de factor de crecimiento similar a la insulina 1, lo que afecta
la formación y posterior invasión del trofoblasto en la pared uterina, impidiendo
una adecuada placentación.
Los anticuerpos anti–anexina V unen a esta proteína anticoagulante, facilitan-
do la formación de trombos placentarios que resultan en insuficiencia y envejeci-
miento placentario prematuro.
En modelos experimentales los anticuerpos aFL causan resorción fetal e incre-
mento del tamaño y la duración de trombos arteriales y venosos inducidos por
trauma. En estos modelos se ha observado que la inhibición de la activación de
complemento previene la muerte fetal inducida por anticuerpos aFL y que los ra-
tones knockout para la proteína C5 del complemento logran embarazos a término,
a pesar de tener anticuerpos aFL circulantes. Así, los mecanismos efectores me-
diados por complemento parecen ser indispensables para que ocurra la muerte
fetal; más aun, a nivel experimental la activación de complemento es un requeri-
miento para que ocurra trombosis.
A pesar del ineludible papel patogénico de los anticuerpos aFL, hay muchos
individuos asintomáticos portadores de estos autoanticuerpos que nunca presen-
tan fenómenos trombóticos o eventos obstétricos adversos. Esto ha sugerido el
requerimiento forzoso de otros factores protrombóticos que actúen de manera si-
multánea y sinérgica con el daño vascular y la activación celular a nivel subclíni-
co inducidos por los anticuerpos aFL, dando origen a la teoría del segundo golpe,
o hit. En apoyo a esta teoría, al menos 50% de los pacientes con SAF y trombosis
vascular tienen otros factores de riesgo para trombosis en el momento en que su-
fren el evento.
Cuadro 21–1. Criterios de clasificación (abreviados)

para el síndrome de anticuerpos antifosfolípidos
Criterios clínicos
1. Trombosis vascular. Uno o más episodios clínicos de trombosis arterial, venosa o de pe-
queños vasos en cualquier tejido u órgano, adecuadamente demostrados mediante técni-
cas de imagen o por histopatología
2. Morbilidad obstétrica. La presencia de cualquiera de los siguientes factores:
a. Una o más pérdidas inexplicables de fetos morfológicamente normales de más de 10
semanas de gestación.
b. Uno o más nacimientos prematuros de neonatos morfológicamente normales antes de
la trigésima cuarta semana de gestación a causa de eclampsia, preeclampsia grave o
insuficiencia placentaria
c. Tres o más abortos espontáneos consecutivos antes de la décima semana de gesta-
ción, habiendo excluido anormalidades maternas de tipo hormonal o anatómico, o ano-
malías cromosómicas maternas o paternas
Criterios de laboratorio
1. Anticoagulante lúpico positivo en dos o más ocasiones, con separación de al menos 12
semanas entre ambas, detectado de acuerdo con las guías de la Sociedad Internacional
de Trombosis y Hemostasia
2. Anticuerpos anticardiolipina de isotipo IgG o IgM en título > 40 GPL o MPL, respectiva-
mente, o arriba del percentil 99 en dos o más ocasiones con una diferencia de al menos
12 semanas, medido a través de una técnica estandarizada de ELISA
3. Anticuerpos anti–b2GP1 de isotipo IgG o IgM en títulos por arriba del percentil 99, positivo
en dos o más ocasiones con al menos 12 semanas de diferencia, medido a través de una
técnica estandarizada de ELISA
Se clasifica como SAF si al menos un criterio clínico y uno de laboratorio están presen-
tes. IgG: inmunoglobulina G; IgM inmunoglobulina M.
CUADRO CLÍNICO
Los signos y síntomas del SAF son variables y pueden ir desde fenómenos subclí-
nicos en individuos con anticuerpos aFL circulantes, que nunca han presentado
trombosis ni pérdidas fetales, hasta procesos clínicos graves como el SAF catas-
trófico, manifestado como una diátesis trombótica a diferentes niveles que se de-
sarrolla en poco tiempo.
Los criterios de clasificación para el SAF fueron actualizados en 2004 y publi-
cados en 2006 (cuadro 21–1); si bien es cierto que no fueron diseñados para el
diagnóstico individual del SAF, proveen una guía útil de manifestaciones clínicas
y de laboratorio evaluadas de manera sistematizada y bien estructurada, por lo
que conviene tenerlos en mente como un referente general del cuadro clínico y
serológico del síndrome. Algunos estudios han mostrado que los criterios actua-
les son superiores a los previos, particularmente al incluir a los anticuerpos
anti–b2GP1 como criterio serológico aislado de clasificación.
Oclusión vascular
La trombosis vascular es la manifestación cardinal del SAF, que puede involucrar

territorios venosos, arteriales y de la microcirculación de cualquier órgano y teji-
do. Para ser considerada, cualquier episodio clínico de trombosis debe ser confir-
mado a través de criterios objetivos, como estudios avanzados de imagen (reso-
nancia magnética, tomografía computarizada y ecosonografía) o bien mediante
histopatología (la cual debe demostrar trombosis en ausencia de inflamación en
la pared vascular). Excepto por la gravedad de presentación, la juventud de los
pacientes al momento de la presentación y la localización anatómica inusual, las
trombosis venosas del SAF no difieren de las atribuibles a otras causas. De mane-
ra similar, las trombosis arteriales difieren de las no asociadas con SAF por su
naturaleza recurrente, su localización poco usual y su presencia en pacientes jó-
venes.
Los sitios más frecuentes de trombosis arterial en el SAF son las arterias reti-
nianas, las cerebrales, las coronarias, las mesentéricas, las braquiales y las arte-
rias de las extremidades superiores. A nivel venoso los territorios afectados con
más frecuencia son las venas profundas y superficiales de los miembros inferio-
res, las venas renales, las hepáticas y la porta, la vena cava inferior y las venas
pulmonares. La microangiopatía trombótica puede afectar diversos territorios,
pero reviste particular importancia la microangiopatía renal, caracterizada por
daño del endotelio glomerular, proteinuria sin células y sin complementopenia,
la cual resulta frecuentemente en hipertensión arterial sistémica e insuficiencia
renal grave; además, la microangiopatía cerebral, caracterizada por microinfar-
tos múltiples en la sustancia gris que evoluciona a disfunción cognitiva grave y
demencia.
Morbilidad obstétrica
La morbilidad obstétrica se caracteriza por muertes inexplicadas de fetos morfo-

lógicamente normales después de la décima semana de gestación, abortos espon-
táneos de repetición antes de la décima semana de gestación y partos prematuros
antes de la trigésima cuarta semana de gestación por eclampsia, preeclampsia
grave o por otras causas conocidas de insuficiencia placentaria.
Es probable que los abortos tempranos sean más la consecuencia de implanta-
ción ineficiente, mientras que las pérdidas fetales sean originadas por insuficiencia
placentaria. En general, el embarazo puede ser normal hasta el segundo trimestre,
cuando el crecimiento fetal se retrasa y el volumen de líquido amniótico disminu-
ye. Las pacientes con SAF pueden desarrollar síndrome HELLP (acrónimo de
hemólisis, disfunción hepática y trombocitopenia, por sus siglas en inglés).
Livedo reticularis y otras manifestaciones cutáneas

La livedo reticularis se caracteriza por la presencia de un patrón reticular y mo-
teado color rojo–violáceo en la piel que afecta preferentemente las piernas, aun-
que puede involucrar el tronco y los brazos. La livedo no es específica del SAF,
pero en caso de estar presente provee importantes datos clínicos y pronósticos.
Algunos autores distinguen entre livedo reticularis regular (red con círculos re-
gulares y completos) y livedo racemosa (red con círculos irregulares e incomple-
tos), considerando que ésta es secundaria a un proceso orgánico y no funcional.
En el SAF se presenta livedo reticularis fija, frecuentemente racemosa, que no
desaparece en un ambiente cálido y tiende a ser generalizada. Se puede acompa-
ñar de púrpura, necrosis, trombosis venosa superficial, úlceras crónicas de las
piernas, atrofia blanca, acrocianosis, hemorragias subungueales e infartos digita-
les. El estudio anatomopatológico revela oclusión parcial o completa del lumen
de las arterias de pequeño y mediano calibres, así como de las arteriolas de la in-
terfase dermis–subcutis sin evidencia de infiltrados inflamatorios perivasculares
y con inmunofluorescencia directa negativa. La livedo reticularis se ha asociado
con anticuerpos aCL y trombosis arteriales, pero no con anticuerpos anti–b2GP1,
anticoagulante lúpico, morbilidad obstétrica o trombosis venosa, con excepción
del síndrome de Sneddon (eventos vasculares cerebrales isquémicos asociados
con livedo reticularis).
Otras manifestaciones dérmicas del SAF son las ulceraciones cutáneas, las le-
siones seudovasculíticas, la gangrena digital, la flebitis superficial, las lesiones
papulosas atróficas, las hemorragias subungueales y el anetoderma (áreas cir-
cunscritas de piel con pérdida de tejido elástico).
Las lesiones valvulares cardiacas son frecuentes en el SAF. Si bien se consideran
manifestaciones independientes del lupus eritematoso sistémico, su frecuencia
es mayor en pacientes con SAF secundario, en particular la endocarditis de Lib-
man–Sacks. Con frecuencia son asintomáticas y se detectan por ecocardiografía
transtorácica o transesofágica. Las principales alteraciones incluyen engrosa-
mientos valvulares difusos > 3 mm, engrosamientos localizados que involucran
las porciones proximal o media de las valvas y nodulaciones irregulares en los
bordes libres de las valvas, dando una imagen ecográfica en “palillos de tambor”.
También es frecuente encontrar disfunción valvular por insuficiencia o estenosis,
o una combinación de ambas. Las válvulas afectadas con más frecuencia son la
mitral y la aórtica.
La enfermedad arterial coronaria es frecuente en pacientes con SAF; sin em-
bargo, se debe sopesar el papel que desempeñan otros factores de riesgo cardio-
vascular, como la edad (> 55 años en hombres, > 65 años en mujeres), la hiperten-
sión arterial sistémica, la diabetes mellitus, las dislipidemias, el tabaquismo, la
obesidad y la historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura. Se han
informado casos de disfunción ventricular asociada a microtrombosis miocárdi-
ca, así como formación de trombos intracavitarios en pacientes con SAF, aunque
su frecuencia es muy baja.
La hipertensión pulmonar en el SAF suele ser secundaria a embolismo pulmo-
nar recurrente o trombosis de pequeños vasos. Es infrecuente que los pacientes
con SAF presenten hemorragia pulmonar difusa.
Manifestaciones neurológicas
Además de la obvia relación del SAF con los eventos vasculares cerebrales, la
presencia persistente de anticuerpos aFL se asocia con disfunción cognitiva y de-
mencia en pacientes con SAF, teniendo una mayor asociación con el anticoagu-
lante lúpico. Las cefaleas vasculares (migraña) son una manifestación frecuente
del SAF, aunque su relación con los anticuerpos circulantes no está bien estable-
cida. Algunos estudios han mostrado alguna asociación entre el SAF y los proce-
sos desmielinizantes del sistema nervioso central, en particular con esclerosis
múltiple y mielitis transversa.
Los anticuerpos aFL se correlacionan con lesiones de la microvasculatura renal

y con isquemia renal crónica. Para poder considerar un cuadro como nefropatía
asociada a aFL se requiere la demostración histológica de microangiopatía trom-
bótica que involucra arteriolas y capilares glomerulares más la presencia de hi-

perplasia fibrosa de la íntima, oclusión fibrosa o fibrocelular de las arterias o arte-
riolas, atrofia cortical focal y tiroidización tubular (zonas amplias de túbulos
atróficos que contienen cilindros eosinofílicos).
Trombocitopenia asociada a aFL
Los anticuerpos aFL son encontrados con frecuencia en pacientes inicialmente

diagnosticados con púrpura trombocitopénica idiopática, muchos de los cuales
posteriormente desarrollarán trombosis. La trombocitopenia es más frecuente y
de mayor grado en los pacientes con SAF secundario a LES que en los que tienen
SAF primario. Para ser considerada trombocitopenia asociada con SAF el conteo
plaquetario debe ser < 100 000/mL en al menos dos ocasiones con 12 semanas
de separación más la exclusión de púrpura trombocitopénica idiopática, coagula-
ción intravascular diseminada, seudotrombocitopenia y trombocitopenia induci-
da por heparina.
Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos catastrófico
Es una complicación rara, de inicio súbito y desenlace frecuentemente fatal. Con-

siste en trombosis de las arterias de pequeño y mediano calibres (inclusive en pa-
cientes con niveles adecuados de anticoagulación) que se presenta en un periodo
de días y causa eventos vasculares cerebrales trombóticos, infarto del miocardio,
infartos adrenales, hepáticos, renales e intestinales, así como gangrena periférica.
Existen criterios preliminares para la clasificación de este síndrome (cuadro
21–2). Los pacientes pueden tener trombocitopenia moderada y eritrocitos frag-
mentados aunque en menor proporción que en el síndrome urémico hemolítico
Cuadro 21–2. Criterios preliminares de clasificación del

síndrome de anticuerpos antifosfolípidos catastrófico
1. Evidencia clínica de afección en tres o más órganos, sistemas o tejidos (a)
2. Desarrollo de manifestaciones simultáneas en menos de una semana
3. Confirmación anatomopatológica de la oclusión de pequeños vasos en al menos un órgano o
tejido (b)
4. Confirmación por laboratorio de la presencia de anticuerpos aFL: anticoagulante lúpico, anti-
cuerpos aCL o anti–b2GP1 (c)
SAF catastrófico definitivo:
Presencia de los cuatro criterios
SAF catastrófico probable:
Criterios 2 a 4, excepto la afección de dos órganos, sistemas o tejidos
Criterios 1 a 3, excepto la confirmación de una segunda determinación de la presencia de los
anticuerpos aFL al menos seis semanas después, debido a la muerte prematura del pa-
ciente
Criterios 1, 2 y 4
Criterios 1, 3 y 4, y desarrollo de un tercer evento de trombosis después de la primera pero
antes de un mes, pese a la anticoagulación
a. Usualmente hay evidencia clínica de oclusión de los vasos, confirmada por técnicas de
imagen cuando es apropiado. La afección renal es definida por 50% de elevación de la
creatinina sérica, hipertensión arterial grave, proteinuria o alguna combinación de ellas
b. Para que se confirme por histopatología debe haber evidencia significativa de trombosis,
aunque en ocasiones puede coexistir vasculitis
c. Si el paciente no había sido previamente diagnosticado con SAF la confirmación con prue-
bas de laboratorio requiere la presencia de anticuerpos aFL detectados en dos o más
ocasiones separadas por al menos 12 semanas (no necesariamente al momento de la
trombosis), según los criterios preliminares para la clasificación de SAF definitivo
o en la púrpura trombótica trombocitopénica; los productos de degradación de la

fibrina en general no están elevados. Pueden ocurrir insuficiencia renal y hemo-
rragia pulmonar. Las biopsias tisulares muestran oclusión vascular no inflamato-
ria.
METODOLOGÍA DIAGNÓSTICA
Estudios de laboratorio
El diagnóstico de SAF en un paciente individual requiere una alta sospecha clí-

nica, un conjunto de manifestaciones clínicas compatibles con el síndrome y la
demostración de algún anticuerpo aFL en suero. Es frecuente utilizar los criterios
de clasificación como una guía útil para orientación diagnóstica. Así, un paciente
se clasifica como portador de SAF cuando presenta al menos uno de los criterios
clínicos de trombosis vascular o morbilidad obstétrica en asociación con al me-
nos uno de los criterios de laboratorio, anticuerpos aCL de isotipo IgM o IgG (ti-
tulación por arriba del percentil 99 o > 40 MPL o GPL, respectivamente), anti-
cuerpos anti–b2GP1 de isotipo IgM o IgG (titulación por arriba del percentil 99)
o anticoagulante lúpico, en al menos dos determinaciones con al menos 12 sema-
nas de separación entre ellas.
Si las pruebas serológicas son negativas y existe una elevada sospecha clínica,
se deben buscar otros isotipos de anticuerpos como IgA, así como anticuerpos
dirigidos contra otros fosfolípidos, como fosfatidilserina, fosfatidiletanolamina,
fosfatidilinositol, y contra anexina V. Si el resultado es positivo, se debe repetir
la prueba a las 12 semanas o más para descartar elevación transitoria y sin rele-
vancia de algún anticuerpo. El diagnóstico de SAF se debe poner en duda si la
separación entre la positividad de las pruebas y las manifestaciones clínicas es

de menos de 12 semanas o mayor de cinco años.
El anticoagulante lúpico es una prueba funcional que predice trombosis futura
de manera más específica pero menos sensible. La documentación del anticoagu-
lante lúpico requiere un proceso de cuatro pasos para considerar su presencia:
1. Demostrar que la prueba de escrutinio de coagulación dependiente de fos-

folípidos está prolongada, tal como el tiempo parcial de tromboplastina ac-
tivado o el tiempo del veneno de la víbora de Russell diluido (las elevacio-
nes de bajo nivel no están claramente relacionados con el SAF).
2. Fracaso o falla para corregir el tiempo de coagulación prolongado al mez-
clar el plasma del paciente con plasma normal, lo que demuestra la presen-
cia de un inhibidor.
3. Acortamiento o corrección del tiempo de coagulación prolongado al agre-

gar exceso de fosfolípidos, demostrando la dependencia de fosfolípidos.
4. Exclusión de otros inhibidores.
Aproximadamente 80% de los pacientes con anticoagulante lúpico tienen anti-

cuerpos aCL, mientras que cerca de 20% de los pacientes con positividad para
anticuerpos aCL tienen anticoagulante lúpico.
En general los inmunoensayos enzimáticos para la detección de anticuerpos
aCL y anti–b2GP1 de isotipos IgG e IgM están bien estandarizados y la variabili-
dad entre ensayos es baja, aunque se sugiere generar en cada población una curva
de distribución de referencia y considerar positivos sólo los casos que se encuen-
tran por arriba del percentil 99. Los títulos bajos de anticuerpos aCL, anti–b2GP1,
antifosfolípidos transitorios y anticuerpos contra fosfolípidos no cardiolipídicos
(fosfatidilserina y fosfatidiletanolamina) no han probado de manera contundente
su relación con el SAF. Otras pruebas de ELISA (anticuerpos para isotipos IgA)
no están estandarizadas, por lo que no son ampliamente aceptadas como predicto-
res de enfermedad clínica.
Estudios de imagen
La resonancia magnética muestra oclusión vascular e infarto consistente con la

topografía clínica, sin características especiales, salvo que con frecuencia son
múltiples y se presentan en personas jóvenes. La oclusión usualmente ocurre en
los vasos por debajo de los límites de resolución de la angiografía, por lo que no
está indicado realizar angiografía o angiorresonancia, a menos que la clínica indi-
que oclusión de los vasos de mediano a grueso calibres. La ecocardiografía y la
resonancia magnética cardiaca pueden demostrar endocarditis de Libman–Sacks
y trombos intracardiacos.
Patología
Se observa oclusión no inflamatoria de arterias y venas de todos los calibres en

los tejidos cutáneos y renales, entre otros. Previamente se consideraba que la in-
suficiencia placentaria era el resultado de trombosis y vasculopatía de las arterias
espirales (aterosis, engrosamiento de la íntima y necrosis fibrinoide); sin embar-
go, los hallazgos recientes han demostrado infiltrados inflamatorios, particular-
mente de macrófagos, que sugieren que la inflamación contribuye al daño pla-
centario. Los hallazgos de vasculitis necrosante sugieren la presencia de lupus u
otra enfermedad autoinmunitaria concomitante. Los métodos de inmunofluores-
cencia y microscopia electrónica no muestran hallazgos característicos.
Diagnóstico diferencial
La presencia de anticuerpos aCL inducidos por infección suelen ser transitorios
y de isotipo IgM más que IgG. Los estudios adicionales de laboratorio pueden
ayudar a diferenciar los anticuerpos aFL inducidos por infección de los provoca-
dos por autoinmunidad, al determinar la dependencia a b2GP1 por parte del anti-
cuerpo.
En los pacientes mayores de 60 años se debe ser cuidadoso al diagnosticar
SAF, ya que la prevalencia de anticuerpos aFL incrementa con la edad y los facto-
res de riesgo para obstrucción vascular son más frecuentes.
Cuando la manifestación dominante es la trombosis venosa se debe realizar un
diagnóstico diferencial con mutaciones del factor V de Leiden (resistencia a la
proteína C activada), deficiencia de proteína C, deficiencia de proteína S, defi-
ciencia de antitrombina III, disfibrinogenemias, anormalidades de la fibrinólisis,
síndrome nefrótico, policitemia vera, enfermedad de Behçet, hemoglobinuria
paroxística nocturna y trombosis asociada a hormonales. Cuando la trombosis es
arterial se deben tener en cuenta la dislipidemia, la diabetes mellitus, la hiperten-
sión arterial sistémica, la anemia de células falciformes, la vasculitis, la hiperho-
mocisteinemia y la enfermedad de Buerger.
Cuando existe morbilidad obstétrica se deben considerar anormalidades cro-
mosómicas, anormalidades anatómicas del tracto reproductivo materno y otras
causas maternas infecciosas, endocrinas, autoinmunitarias e inducidas por fár-
macos. Hay que recordar que la frecuencia de anticuerpos aFL entre mujeres con
abortos recurrentes es de 5 a 21%, mientras que en mujeres con embarazos nor-
males es de 0.5 a 2%. Otras causas de pérdida fetal (y trombosis) incluyen defi-
ciencia heredada de proteínas C, S o antitrombina III, así como mutaciones del
factor V de Leiden, protrombina y tetrahidrofolato–reductasa.
El SAF catastrófico tiene pocos imitadores, entre ellos la sepsis, la coagula-
ción intravascular diseminada, el síndrome urémico hemolítico, la púrpura trom-

bocitopénica trombótica, la poliarteritis nodosa, la embolización diseminada de
mixomas, los trombos auriculares o las placas de aterosclerosis. La oclusión de
los vasos de pequeño calibre que ocurre en rápida sucesión sugiere coagulación
intravascular diseminada. Las enfermedades cerebral y renal graves sugieren
púrpura trombocitopénica trombótica. La enfermedad renal con hemólisis grave
sugiere síndrome urémico hemolítico. Los anticuerpos aFL pocas veces son posi-
tivos en pacientes con diagnósticos alternativos.
TRATAMIENTO
El tratamiento de los pacientes con SAF es controversial; está en continua revi-

sión y debe ser dirigido según las manifestaciones dominantes. Considerando
que no existe una clara correlación entre los niveles de anticuerpos aFL y los epi-
sodios trombóticos, el objetivo del tratamiento no debe ser eliminar o reducir los
niveles de anticuerpos con terapias agresivas y costosas (excepto en el tipo catas-
trófico). Además, en todo paciente con SAF se deben eliminar, reducir o contro-
lar los factores heredados y adquiridos de riesgo vascular concomitantes, como
hipertensión, dislipidemia, tabaquismo o uso de anticonceptivos hormonales.
Tromboprofilaxis primaria
Incluye el abordaje terapéutico de los individuos que presentan títulos elevados

de anticuerpos aFL, pero que no han desarrollado trombosis; en ellos se deben
evitar o controlar otros factores de riesgo vascular. En cuanto al tratamiento far-
macológico, el uso de antiagregantes plaquetarios en dosis bajas (AspirinaR de
75 a 150 mg/día) es la acción más común; sin embargo, el único estudio clínico
aleatorizado y controlado con placebo que existe no demostró ningún efecto be-
néfico de la AspirinaR sobre el placebo, aunque el número de pacientes que pre-
sentaron algún evento trombótico fue bajo en ambos grupos. Cabe resaltar que
en otros estudios con menor rigor metodológico la AspirinaR ha mostrado efica-
cia en la prevención de episodios de trombosis en pacientes con LES y en mujeres
con anticuerpos aFL y abortos previos. No hay datos sobre la eficacia de otros
antiagregantes plaquetarios en pacientes con anticuerpos aFL. En pacientes con
LES y anticuerpos aFL una alternativa a la AspirinaR puede ser el uso de antima-
láricos, como la hidroxicloroquina o la cloroquina. Una alternativa es el uso de
anticoagulantes orales, manteniendo una anticoagulación de baja intensidad con
el International Normalized Ratio (INR) de alrededor de 1.5. Este esquema ha
mostrado ser eficaz en la prevención de trombosis en otros estados protrombóti-
cos, como el cáncer de mama en estadios avanzados, la cateterización venosa
central o el riesgo de enfermedad coronaria en pacientes varones.
Tromboprofilaxis secundaria
Este aspecto se enfoca en los pacientes con SAF que ya han padecido un episodio
de trombosis y que están en riesgo de sufrir nuevos eventos trombóticos. La ma-
yoría de los estudios coinciden en que el tratamiento con anticoagulantes es supe-
rior al tratamiento con antiagregantes plaquetarios; sin embargo, no existe un
consenso sobre la intensidad y la duración de la anticoagulación. Una caracterís-
tica clínica común en la mayoría de los pacientes con SAF es que las trombosis
suelen recurrir en el mismo territorio vascular, es decir, las recurrencias de trom-
bosis venosas suelen ser venosas y las trombosis arteriales suelen ser también ar-
teriales en alrededor de 80% de los casos.
Prevención de las recurrencias venosas

Con respecto a la relación entre la intensidad de la coagulación y las recurrencias,
la mayoría de los estudios refieren poca recurrencia cuando el INR es superior
a 3. La mayor limitación de estos estudios es su diseño retrospectivo y el hecho
de que no analizan de manera separada las trombosis venosas de las arteriales,
así como la aparición de varios episodios hemorrágicos. Así, la cuestión es si to-
dos los pacientes con SAF y trombosis previas necesitan tal intensidad de anti-
coagulación. Dos estudios prospectivos concluyeron que un INR entre 2 y 3 es
suficiente para evitar recurrencias trombóticas. La anticoagulación con INR su-
perior a 3 se debería reservar para los pacientes en los que haya recurrencias trom-
bóticas venosas a pesar de un INR entre 2 y 3 (máxime si hay antecedentes de
trombosis arteriales). La suma de AspirinaR a la anticoagulación oral no parece
disminuir el riesgo de recurrencias, pero sí aumentar el de hemorragia.
Respecto a la duración de la anticoagulación, se describe una tasa de recurren-
cias de 53 a 69%, dependiendo del estudio del que se trate. Un estudio sobre recu-
rrencia de trombosis venosa según la presencia o ausencia de anticuerpos detecta-
dos después de la primera trombosis venosa en pacientes en quienes se suspendió
la anticoagulación oral a los seis meses del evento trombótico mostró que 29%
de los pacientes con anticuerpos aCL presentaron un nuevo episodio trombótico
en algún momento del seguimiento de cuatro años, en comparación con 14% de
los pacientes que no tenían anticuerpos aCL. Estos datos indican que la anticoa-
gulación no se debe suspender en los pacientes con SAF.
Finalmente, la recomendación habitual consiste en utilizar tratamiento con an-
ticoagulantes orales durante un tiempo indefinido mientras no haya episodios o
factores de riesgo de hemorragia (hipertensión arterial descontrolada, edad avan-
zada, etc.), manteniendo el INR entre 2 y 3. En los casos en los que la causa del
episodio de trombosis sea clara (p. ej., asociado al uso de anticonceptivos orales)
se puede considerar la interrupción de la anticoagulación.
Prevención de las recurrencias arteriales

En la población general las recomendaciones para la prevención del evento vas-
cular cerebral recurrente dependen de la presencia o ausencia de una patología
cardioembólica. Los pacientes con fibrilación auricular son anticoagulados de
por vida con INR entre 2 y 3. Los antiagregantes plaquetarios se utilizan sobre
todo en los pacientes con eventos cerebrales no embólicos o en ataques isquémi-
cos transitorios, a pesar de que algunos estudios han descrito que estos fármacos
sólo reducen 13% el riesgo de recurrencia arterial o de muerte.
Actualmente no hay datos concluyentes de estudios prospectivos sobre la pre-
vención de eventos vasculares cerebrales en pacientes con anticuerpos aFL. Las
diferentes propuestas terapéuticas son el uso de dosis bajas de AspirinaR u otros

antiagregantes plaquetarios o anticoagulación oral con INR entre 2 y 3, o la com-
binación de ambos tratamientos. Se ha sugerido tratamiento antiagregante para
los pacientes con otros factores de riesgo evidentes para trombosis y títulos bajos
de anticuerpos aFL, reservando la anticoagulación oral para los pacientes con re-
currencias trombóticas a pesar del tratamiento antiagregante. Debido a la alta tasa
de recurrencias trombóticas asociadas a la presencia de anticuerpos aFL y a la alta
morbilidad y mortalidad asociada a evento cerebral vascular e infarto del miocar-
dio, la anticoagulación oral por tiempo indefinido es la opción más aceptada. Con
base en algunos estudios retrospectivos y los resultados observacionales de la co-
horte Euro–Phospholipid, se aconseja una intensidad de anticoagulación alta
(INR de 3 a 4).
Tratamiento del síndrome de anticuerpos

antifosfolípidos catastrófico
Ante la sospecha de SAF catastrófico se debe considerar el tratamiento de cual-
quier factor desencadenante (uso temprano de antibióticos cuando se sospeche
infección, amputación o extirpación de cualquier órgano necrótico; extremar las
precauciones perioperatorias en los pacientes con SAF o ante procedimientos in-
vasivos), el control temprano de los continuos fenómenos trombóticos y la supre-
sión de la cascada de citocinas. Los estudios basados en series de pacientes sugie-
ren que la combinación de anticoagulación formal, glucocorticoides y recambio
plasmático o inmunoglobulina endovenosa proporciona la más alta tasa de super-
vivencia (de hasta 70%).
Con respecto a la anticoagulación, es necesaria la administración de heparina
intravenosa en dosis mayores de las habituales, con vigilancia del tiempo de
tromboplastina parcial activado seriado para alcanzar una anticoagulación co-
rrecta. Se recomienda iniciar con 5 000 unidades de heparina seguida de una infu-
sión continua de 1 500 unidades por hora. Si el curso clínico es satisfactorio, se
debe mantener la heparina IV durante 7 a 10 días y sustituir por terapia anticoagu-
lante oral. Lo recomendable es mantener un INR de 3 con control y vigilancia
estrictos de procesos hemorrágicos. Es importante no suspender la heparina hasta
alcanzar un INR correcto con anticoagulantes orales.
Los glucocorticoides se deben iniciar de manera temprana y oportuna para ate-
nuar la respuesta de las citocinas. Si el cuadro es grave se recomienda comenzar
con pulsos intravenosos de metilprednisolona (1 000 mg/día por tres a cinco días)
y continuar con dosis elevadas de prednisona (1 a 2 mg/kg/día), con modificacio-
nes según la respuesta terapéutica.
Cuando la evolución clínica no es satisfactoria se puede administrar inmuno-
globulina endovenosa, la cual ha mostrado una rápida reducción de los títulos de
anticuerpos aFL en algunos pacientes. La dosis recomendada es de 400 mg/kg/

día (aproximadamente 25 g/día) durante cinco días. De manera opcional, el re-
cambio plasmático está indicado en pacientes con SAF catastrófico que muestren
datos de microangiopatía (como la presencia de esquistocitos secundarios a la
anemia hemolítica microangiopática); se recomienda realizarla de tres a cinco
días, aunque no existe evidencia respecto a la duración de este tratamiento.
En pacientes que presentan trombosis multiorgánica resistente a los tratamien-
tos descritos previamente se pueden utilizar fibrinolíticos, como la estreptocina-
sa, la urocinasa o el activador del plasminógeno tisular, seguidos de heparina.
Con respecto a la ciclofosfamida, no se ha demostrado un claro beneficio adicio-
nal, aunque está indicada en pacientes con SAF catastrófico asociado a reactiva-
ción de LES y quizá en aquellos que tienen niveles muy elevados de anticuerpos
aFL.
Prevención de las pérdidas fetales
El tratamiento actual para prevenir las pérdidas fetales incluye el uso de dosis ba-
jas de AspirinaR sola o en asociación con heparina, según la situación clínica
(cuadro 21–3).
Tratamiento de las alteraciones hematológicas
La trombocitopenia moderada (por arriba de 50 000/mL) asociada a anticuerpos

aFL no requiere tratamiento. En otros casos el tratamiento con prednisona suele
ser efectivo. Ante la ausencia de mejoría existen otras alternativas, como inmu-
noglobulina endovenosa, danazol, dapsona e incluso esplenectomía. En algunos
casos el uso de antimaláricos en combinación con dosis bajas de AspirinaR logra

elevar y estabilizar el conteo plaquetario. En casos selectos se puede usar rituxi-
mab, un anticuerpo monoclonal anti–CD20 que depleta subpoblaciones de linfo-
citos B con buenos resultados.
Tratamiento de las alteraciones cardiacas
Los engrosamientos y las vegetaciones valvulares pueden provocar embolismos,

por lo que se recomienda la anticoagulación en los pacientes con valvulopatía que
hayan sufrido un fenómeno embólico; sin embargo, el uso de anticoagulación
oral no disminuye el tamaño ni el número de vegetaciones. La profilaxis con anti-
agregantes plaquetarios para pacientes con valvulopatía asintomática podría te-
Cuadro 21–3. Profilaxis de las pérdidas gestacionales en mujeres con

anticuerpos aFL y síndrome de anticuerpos antifosfolípidos
1. Gestante con anticuerpos aFL y embarazos previos normales:
Opcional: AspirinaR (100 mg/día) desde el momento en que la mujer decide quedar embara-
zada y a lo largo del embarazo
2. Primigesta con anticuerpos aFL:
a. Sin enfermedad asociada:
Opcional: AspirinaR (100 mg/día) desde el momento en que la mujer decide quedar em-
barazada y a lo largo del embarazo
b. Con lupus eritematoso sistémico asociado:
Recomendado: AspirinaR (100 mg/día) desde el momento en que la mujer decide quedar
embarazada y a lo largo del embarazo
3. Gestante con anticuerpos aFL y patología obstétrica asociada pero sin historia de trombosis:
recomendado: AspirinaR (100 mg/día) desde el momento en que la mujer decide quedar
embarazada y a lo largo del embarazo
Prednisona: sólo por razones no obstétricas (actividad de lupus o trombocitopenia intensa),
intentando no sobrepasar los 30 mg/día
4. Gestante con anticuerpos aFL y trombosis previas: interrumpir la administración de dicumarí-
nicos antes de la sexta semana de embarazo (el riesgo de teratogenia por dicumarínicos es
máximo entre la sexta y la undécima semanas)
Administrar Aspirinar (100 mg/día) asociada con heparina de bajo peso molecular
Consideraciones especiales:
a. Si es necesaria la reintroducción de dicumarínicos, se hará a partir del segundo trimestre
del embarazo
b. Si se desea lactar, hay que mantener el tratamiento con heparina de bajo peso molecular,
ya que los dicumarínicos pasan a la leche materna
5. Fracaso terapéutico con las pautas anteriores:
a. Si la paciente recibió sólo Aspirinar en el embarazo previo: en el momento de confirmarse
el embarazo, añadir heparina de bajo peso molecular al esquema de Aspirinar
b. Si la pauta anterior fracasa: valorar añadir el uso de inmunoglobulina endovenosa (400
mg/kg/día durante 5 días); se puede repetir mensualmente a lo largo del embarazo
ner alguna función. La presencia de trombos intracardiacos obliga a la anticoagu-

lación formal; se debe evaluar la posibilidad de escisión quirúrgica. La hiperten-
sión arterial pulmonar requiere la administración de anticoagulantes en combina-
ción con vasodilatadores, como bosentán, iloprost, epoprostenol o sildenafil.
PRONÓSTICO
Las complicaciones perioperatorias graves pueden ocurrir a pesar de una profila-

xis adecuada. Los periodos sin anticoagulación deben ser reducidos al mínimo
y la manipulación vascular debe ser evitada a toda costa. El desenlace funcional
a largo plazo en pacientes con SAF primario es malo; a los 10 años, un tercio de
los pacientes desarrollan daño orgánico permanente y una quinta parte son inca-
paces de realizar actividades de la vida diaria. La hipertensión arterial pulmonar,
el compromiso neurológico, la isquemia miocárdica, la nefropatía, la gangrena
de las extremidades y el SAF catastrófico son todos factores de mal pronóstico.
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Sección IV
Farmacoterapia
Sección IV. Farmacoterapia

22
Esteroides
Fernando Samperio Pérez, Alfredo Cabrera Rayo
Actualmente los corticosteroides (CE) forman parte de los fármacos de mayor

uso para muchas enfermedades, debido a su capacidad para ejercer efectos sobre
la mayoría de los sistemas y a la diversidad de sus acciones.
Los corticosteroides y sus derivados sintéticos biológicamente activos difie-
ren en sus actividades metabólicas (glucocorticoides) y de regulación de electró-
litos (mineralocorticoides), siendo los primeros los que más aplicaciones tera-
péuticas poseen.
Los glucocorticoides son potentes supresores de la inflamación; pueden evitar
o suprimir la inflamación en respuesta a diversos factores precipitantes, entre
ellos los estímulos radiantes, mecánicos, químicos, infecciosos e inmunitarios.
Los glucocorticoides han demostrado gran utilidad en el tratamiento de enfer-
medades que se originan de reacciones inmunitarias indeseables, incluyendo los
padecimientos que sobrevienen de modo predominante por inmunidad humoral.
GENERALIDADES
Los corticosteroides naturales y sintéticos se utilizan en el diagnóstico y trata-

miento de los trastornos de la función suprarrenal. También se administran para
el tratamiento de varios padecimientos inflamatorios e inmunitarios.
Los esteroides hormonales se pueden clasificar en los que tienen efectos sobre
el metabolismo intermediario (glucocorticoides), los que presentan actividad pri-
301
mordialmente retenedora de sal (mineralocorticoides) y los que tienen actividad

andrógena o estrógena.
En los seres humanos el principal glucocorticoide es el cortisol y el mineralo-
corticoide más importante es la aldosterona.
Desde el punto de vista cuantitativo, la dehidroepiandrosterona (DHEA) en su
forma sulfatada (DHEAS) es el principal andrógeno suprarrenal, ya que se secre-
tan cerca de 20 mg al día.
FARMACOCINÉTICA
El cortisol ejerce un amplio rango de efectos fisiológicos, incluidos la regulación

del metabolismo intermedio, la función cardiovascular y el crecimiento inmuni-
dad. Su síntesis y secreción están reguladas por el sistema nervioso central, el
cual es muy sensible a la retroalimentación negativa por parte del cortisol circu-
lante y los glucocorticoides exógenos.
En un adulto normal sin estrés se secretan de 10 a 20 mg de cortisol. La veloci-
dad de secreción sigue un ritmo circadiano regido por pulsos irregulares de
ACTH que alcanzan su punto máximo en las primeras horas de la mañana y des-
pués de los alimentos.
En el plasma el cortisol se fija a las proteínas circulantes; la globulina fijadora
de corticosteroides (CBG), una a2–globulina sintetizada por el hígado, fija 90%
de la hormona circulante; el resto queda libre (5 a 10%) o se fija débilmente a la
albúmina (5%), quedando disponible para ejercer su efecto en las células blanco.
Los corticosteroides sintéticos, como la dexametasona, se fijan más bien a la
albúmina y no tanto a la CBG. La vida media del cortisol es de 60 a 90 min en
la circulación, y puede aumentar en caso de estrés, hipotiroidismo o enfermedad
hepática.
Sólo 1% del cortisol se excreta de modo inalterado en la orina como cortisol
libre; aproximadamente 20% del cortisol se convierte en cortisona por acción de
la deshidrogenasa del 11–hidroxiesteroide en el riñón y en otros tejidos que po-
seen receptores mineralocorticoides antes de llegar al hígado. La mayor parte del
cortisol se inactiva en el hígado por reducción del doble enlace 4,5 en el anillo
A y conversión subsecuente a tetrahidrocortisol y tetrahidrocortisona por parte
de la deshidrogenasa del 3–hidroxiesteroide. Cierta cantidad se convierte en cor-
tol y cortolona por reducción de la cetona C20. Alrededor de un tercio del cortisol
producido a diario se excreta en la orina como metabolitos dihidroxicetonas, que
se conjugan con ácido glucurónico o con sulfato en los carbonos hidroxilos 3 y
21, respectivamente, en el hígado para entrar de nuevo a la circulación y ser ex-
cretados mediante la orina.
Esteroides 303
FARMACODINAMIA
Mecanismos de acción
La mayoría de los efectos conocidos de los glucocorticoides son mediados por

receptores glucocorticoides ampliamente distribuidos. Son proteínas miembros
de una superfamilia de receptores nucleares que incluyen a los receptores para
esteroides, esterol, tiroides, ácido retinoico y muchos otros receptores que actúan
con los promotores y regulan la transcripción de los genes blanco.
En ausencia de ligando hormonal los receptores de glucocorticoides son prin-
cipalmente citoplasmáticos en complejos oligoméricos con proteínas de choque
de calor (Hsp).
La hormona libre del plasma y del líquido intersticial ingresa a la célula y se
une al receptor, induciendo cambios conformacionales que permiten su disocia-
ción de las Hsp. Entonces el complejo ligando–receptor unido se transporta de
manera activa hacia el núcleo, donde interactúa con DNA y proteínas nucleares.
Un homodímero se une a los elementos del receptor de glucocorticoides (GRE)
en los genes de respuesta–promotores.
En adición a la unión de los GRE, la unión ligando–receptor también forma
complejos e influye con la función de otros factores de transcripción, tales como
API y NF–Kb, los cuales actúan en diferentes promotores para contribuir a la re-
gulación de la transcripción de sus genes responsables. Estos factores de trans-
cripción tienen varias acciones en la regulación de factores de crecimiento, cito-
cinas proinflamatorias, etc., y en la mediación de los efectos anticrecimiento y
antiinflamatorios, así como en la inmunosupresión de los glucocorticoides.
Efectos producidos por los glucocorticoides
Entre los efectos fisiológicos importantes se encuentran la respuesta homeostáti-

ca a nivel de la insulina y el glucagón, y los efectos metabólicos relacionados con
la dosis sobre los carbohidratos, las proteínas y el metabolismo de los lípidos. Au-
mentan los niveles de glucosa y los efectos catabólicos sobre los tejidos conjunti-
vo, linfoide y muscular, los lípidos y la piel.
Efecto antiinflamatorio e inmunosupresor
Reducen en gran medida las manifestaciones de la inflamación, debido a sus

efectos sobre la concentración, distribución y función de los leucocitos periféri-
cos, y a sus efectos supresivos en la citocinas inflamatorias, las quimiocinas y
otros mediadores de lípidos y glucolípidos de inflamación. La inflamación, a

pesar de su etiología, está caracterizada por extravasación e infiltración de leuco-
citos en los tejidos afectados.
Estos acontecimientos son mediados por una serie compleja de interacciones
con moléculas de adhesión celular, en especial sobre las células endoteliales, y
son inhibidos por los glucocorticoides.
Después de una sola dosis de glucocorticoide de acción corta la concentración
de neutrófilos se incrementa, mientras que los linfocitos (células T y B), los mo-
nocitos, los eosinófilos y los basófilos disminuyen en la circulación.
Los cambios son máximos a las seis horas y se disipan a las 24 h. El aumento
de los neutrófilos se debe tanto al incremento de flujo de entrada a la sangre a par-
tir de la médula ósea como a la menor migración a partir de los vasos sanguíneos,
lo que reduce el número de células en el sitio de inflamación. La reducción de la
cantidad de monocitos, eosinófilos y basófilos en la circulación es resultado de
su movimiento del lecho vascular al tejido linfoide.
Los glucocorticoides inhiben las funciones de los macrófagos tisulares y otras
células presentadoras de antígenos; asimismo, influyen en la respuesta inflama-
toria al reducir las prostaglandinas, los leucotrienos y el factor activador de pla-
quetas que se origina en la activación de la fosfolipasa A2.
Los glucocorticoides pueden reducir la expresión de la ciclooxigenasa 2 —la
forma inducible de esta enzima en las células inflamadas—, reduciendo así la
cantidad de enzimas disponibles para producir prostaglandinas.
De igual forma, generan vasoconstricción cuando se aplican directamente en
la piel —tal vez al suprimir la desgranulación de las células cebadas— y disminu-
yen la permeabilidad capilar al reducir la cantidad de histamina liberada por los
basófilos y las células cebadas.
Los mecanismos de acción a través de los cuales el cortisol suprime las res-
puestas incluyen:
1. El cortisol induce una fosfoproteína denominada lipocortina, que inhibe la

enzima fosfolipasa A2. Esta enzima genera ácido araquidónico, el cual sir-
ve como precursor para la síntesis de prostaglandinas y compuestos relacio-
nados, y disminuye la producción de mediadores de la inflamación.
2. El cortisol disminuye la producción de IL–1 al reprimir la expresión del gen
de esta linfocina. De esta manera, el cortisol puede bloquear toda la cascada
de inmunidad mediada por las células, así como la generación de fiebre.
3. El cortisol estabiliza los lisosomas, por lo que reduce la liberación de enzi-
mas capaces de degradar cuerpos extraños.
4. El cortisol bloquea el reclutamiento de neutrófilos al inhibir su capacidad
para ligar péptidos quimiotácticos. La hormona también altera la capacidad
fagocítica y antibacteriana de los neutrófilos.
Esteroides 305
5. El cortisol reduce la proliferación de fibroblastos y su capacidad para sinte-

tizar y depositar fibrillas tisulares, evitando así la encapsulación de los inva-
sores.
GLUCOCORTICOIDES EN EL TRATAMIENTO
DE LAS REACCIONES ALÉRGICAS
Algunas indicaciones terapéuticas para el uso de glucocorticoides en reacciones

alérgicas son el edema angioneurótico, el asma, las picaduras de abeja, la derma-
titis por contacto, las reacciones medicamentosas, la rinitis alérgica, la enferme-
dad del suero y la urticaria.
Asma
Con frecuencia se utilizan corticosteroides en el asma bronquial. En crisis de

asma graves que requieren hospitalización se considera esencial la terapéutica
enérgica con glucocorticoides por vía parenteral, aun cuando el inicio de la reac-
ción se retrasa de 6 a 12 h. Al principio se administran de 60 a 120 mg de metil-
prednisolona IV (o su equivalente), seguidos por dosis diarias VO de predniso-
lona (de 40 a 60 mg) conforme se resuelve la crisis aguda. Posteriormente se
procede a efectuar la disminución gradual y progresiva de la dosis; la supresión
se planea para 10 a 14 días luego del inicio del tratamiento con esteroides.
Las exacerbaciones menos graves de asma suelen tratarse con periodos breves
de glucocorticoides por vía oral. En adultos se administran de 40 a 60 mg de pred-
nisona por día durante cinco días; es posible que se requiera otra semana de trata-
miento con dosis más bajas. Cuando se suprime la exacerbación aguda los gluco-
corticoides regularmente se pueden disminuir de manera progresiva con rapidez,
sin la presencia de efectos nocivos importantes.
En el tratamiento del asma bronquial crónica grave que no se controla por me-
dio de otras medidas se puede requerir la administración a largo plazo de gluco-
corticoides. Al igual que con otros usos a largo plazo de estos compuestos, se uti-
liza la dosis más baja eficaz y es necesario tener cuidado cuando se intenta la
supresión.
Los esteroides, principalmente en aerosol, bloquean la respuesta tardía a los
alergenos inhalados y pueden producir una hiperreactividad bronquial posterior.
El tratamiento prolongado hace que se reduzca dicha hiperreactividad.
En muchos pacientes el uso de esteroides inhalados (en especial dipropionato
de beclometasona, acetónido de triamcinolona, flunisolida y budesonida) puede
generar la necesidad de administrar corticosteroides por vía oral o incluso reem-

plazarlos por completo.
Los esteroides inhalados están indicados para la prevención a largo plazo de
los síntomas y para la supresión, el control y la eliminación de la inflamación.
Reducen de forma notable la necesidad de tratamiento de mantenimiento con es-
teroides orales, salvo en los casos más graves, pero no se utilizan para el asma agu-
da. Los efectos adversos locales de los esteroides inhalados incluyen disfonía y
candidiasis oral, pero estos efectos se pueden prevenir o aliviar haciendo que el pa-
ciente emplee un espaciador o realice colutorios con agua después de la inhalación.
CUADROS DE ALERGIA
El inicio de acción de los glucocorticoides en enfermedades alérgicas es tardío.

Las manifestaciones de las enfermedades alérgicas de duración limitada, como
fiebre del heno, enfermedad del suero, urticaria, dermatitis por contacto, reaccio-
nes farmacológicas, picaduras de abeja y edema angioneurótico, pueden supri-
mirse por medio de dosis adecuadas de glucocorticoides administradas como
complemento del tratamiento primario. Ante enfermedad grave son apropiados
los glucocorticoides por vía IV (metilprednisolona en dosis de 125 mg cada seis
horas o su equivalente). En enfermedad menos grave los antihistamínicos son los
fármacos más adecuados.
Rinitis alérgica
Gracias a su acción antiinflamatoria los corticosteroides son los fármacos más

eficaces para el tratamiento de todos los síntomas de la rinitis alérgica (RA), ya
que se dirigen a la respuesta de hipersensibilidad tanto de la fase inmediata como
de la fase tardía, excepto al control de los síntomas oculares.
Los corticosteroides para inhalación nasal modulan el mecanismo inmunitario
celular y humoral y actúan sobre el sistema vascular; se estima que son eficaces
en más de 90% de los pacientes con RA diagnosticada.
Aunque tienen una mayor eficacia que el resto de los medicamentos utilizados
para tratar la RA, tardan más en iniciar su acción (3 a 10 días) que los AH1 orales
(dos a tres horas), los AH1 tópicos o los descongestionantes (15 a 30 min); esto
hace que, en ocasiones, se asocien a AH1 tópicos (RA graves) o a descongestio-
nantes en caso de marcada obstrucción nasal. En vista de lo anterior, se recomien-
da comenzar el tratamiento de forma preventiva unas dos semanas antes de la pre-
sencia de polen y continuar regularmente durante la primavera.
Esteroides 307
Cuadro 22–1. Biodisponibilidad de los esteroides tópicos nasales

Corticoides tópicos Biodisponibilidad
Fluticasona <1
Mometasona <1
Budesonida 34
Beclometasona 44
Es difícil establecer diferencias en cuanto a la eficacia clínica de los diferentes

CE; sin embargo, los más nuevos (budesonida y fluticasona) poseen menor bio-
disponibilidad sistémica y un inicio de acción más rápido que los clásicos (beclo-
metasona); en cuanto a los últimos CE tópicos comercializados, el furoato de mo-
metasona posee un buen perfil de seguridad y el acetónido de triamcinolona, a
diferencia de otros preparados de CE nasales, posee la ventaja de que apenas se
desplaza del lugar de aplicación (garganta y exterior de la nariz).
No suelen inducir efectos adversos sistémicos. Las reacciones adversas más
comunes son debidas a irritación local (picor y quemazón), especialmente con los
preparados que contienen glicol o cloruro de benzalconio; asimismo, se presenta
hemorragia nasal (menos frecuente con soluciones acuosas) y muy rara vez úlce-
ras nasales y perforación del tabique, sobre todo después de un uso prolongado.
Se han notificado algunos casos de glaucoma reversible, por lo que se aconseja
vigilar periódicamente la presión ocular.
En cuanto al riesgo de cataratas por beclometasona, hasta ahora no se ha podi-
do demostrar una relación causal; de cualquier modo, los efectos adversos ocula-
res suelen manifestarse con más frecuencia en los ancianos que reciben esteroi-
des orales de manera concomitante o cuando se administran dosis superiores a
las recomendadas.
Actualmente existen en México cinco corticosteroides tópicos nasales dispo-
nibles: la fluticasona, la mometasona, la triamcinolona, la budesonida y la beclo-

metasona. La eficacia de estos medicamentos es comparable, aunque las formu-
laciones difieren entre sí (cuadro 22–1).
EFECTOS ADVERSOS
El empleo de corticoides sistémicos se ha asociado a múltiples efectos colatera-

les, como supresión del eje hipotálamo–hipófisis–glándulas suprarrenales, alte-
raciones hidroelectrolíticas, osteoporosis, cataratas, hipertensión arterial, retardo
del crecimiento, miopatía y alteraciones conductuales, entre otros.
Los corticosteroides se deben administrar con precaución en presencia de in-
suficiencia cardiaca congestiva, infarto del miocardio reciente, hipertensión, dia-
betes mellitus, epilepsia, glaucoma, hipotiroidismo, insuficiencia hepática, os-

teoporosis, úlcera péptica, insuficiencia renal, psicosis o desórdenes afectivos
graves.
INTERACCIONES CON OTROS FÁRMACOS
Algunos fármacos que pueden ser afectados por el empleo de glucocorticoides

son las anticolinesterasas, los anticoagulantes, la ciclosporina, los glucósidos di-
gitálicos, la isoniazida, los bloqueadores neuromusculares no despolarizantes,
los agentes excretores de potasio, los salicilatos, el somatrem y la teofilina.
Los fármacos que pueden afectar a los glucocorticoides son la aminoglutetimi-
da, los barbituratos, la colestiramina, los anticonceptivos orales, la efedrina, los
estrógenos, las hidantoínas, el ketoconazol, los antibióticos macrólidos y la ri-
fampicina.
REFERENCIAS
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ca. México, El Manual Moderno, 753–763.
2. Acosta MM: Farmacología medica: corticosteroides. Alianza Médica, 185–193.
3. Hormonas suprarrenocorticotrópica; esteroides suprarrenocorticales y sus análogos sintéti-
cos; inhibidores de la síntesis y los efectos de las hormonas suprarrenocorticales. En: Las
bases farmacológicas de la terapéutica. 9ª ed. McGraw–Hill, 1551–1579.
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Cuello 2004;64:43–50.
5. Tratamiento de la rinitis alérgica. Bol Ter ANDAL 2000;16(2).
6. Villalobos CG: Glucocorticoides. Centro Nacional de Información de Medicamentos, 2003.
23
Inmunoterapia
Alberto Monteverde Maldonado
Una de las terapias para el tratamiento de las enfermedades alérgicas que menos
conoce el médico internista, y que es la única en la actualidad capaz de cambiar
la historia natural de la enfermedad alérgica, es la inmunoterapia. La inmunotera-
pia se basa en el hecho científico de que al administrar cantidades pequeñas pero
crecientes de un antígeno responsable del fenómenos alérgico a una persona sen-
sible al mismo se produce en dicha persona una especie de tolerancia, o, mejor
dicho, una hiposensibilización al mismo, lo que equivale a una menor respuesta
alérgica del individuo en cuestión. Dicho tratamiento se basa en las observacio-
nes realizadas por Noon y Friedman desde 1911,1 por lo que es un tratamiento que
tiene casi un siglo de ser utilizado y que es sumamente efectivo cuando se consi-
deran los candidatos alérgicos ideales para recibirla. Se puede decir que el princi-
pio de la inmunoterapia se basa en el hecho de que los mecanismos que detonan
las enfermedades alérgicas en general tienen un origen común, que es la libera-

ción de mediadores preformados (histamina, serotonina, bradicinina, etc.) por
parte de células que habitan en diferentes partes de los tejidos de los organismos,
como los eosinófilos, las células cebadas, los mastocitos y los basófilos, entre
otros.2 La situación del tropismo que determina la presencia o ausencia de estos
grupos celulares en el organismo es lo que produce las manifestaciones clínicas
de la enfermedad, por lo que es posible encontrar afecciones como la conjuntivi-
tis, la sinusitis, la otitis, la faringitis, la laringitis, la rinitis, la bronquitis alérgica
o asma, la dermatitis atópica, la meningitis y la gastroenteritis de origen alérgico;
ahora bien, la liberación de dichos mediadores preformados produce a su vez la
atracción de un mayor número de células que intervienen en el fenómeno alérgico
309
inflamatorio, así como en la formación de novo de productos que pueden a su vez

aumentar la respuesta inflamatoria y perpetuar el cuadro alérgico. Con dichos co-
nocimientos básicos en cuenta habría que decir que para que esta cascada de
eventos se produzca es necesario un fenómeno que va de la mano en la elección
de los pacientes alérgicos más adecuados para recibir la inmunoterapia; dicho fe-
nómeno se llama “sensibilización”. Sin sensibilización previa es imposible que
se suscite un fenómeno alérgico, es decir, existen mediadores que pueden liberar
histamina de forma directa sin previa sensibilización (medios de contraste, vino,
queso, etc.), pero para fines prácticos sólo producen en la clínica un fenómeno
anafilactoide en el peor de los casos, pero no un fenómeno alérgico puro; dicha
diferencia es la que el clínico especialista en alergia debe determinar en primera
instancia para saber si el paciente es candidato o no a una prueba cutánea con mi-
ras a determinar si será candidato o no a recibir el tratamiento de inmunoterapia.
En general se podría decir que le corresponde al médico internista la detección
del origen probable alérgico de sus pacientes y poner en manos del especialista
en alergias la decisión de realizar estudios más profundos en el paciente para el
inicio o no de una terapia de hiposensibilización, que es finalmente a lo que equi-
vale una inmunoterapia.3
EFICACIA
Se dice que para alcanzar la eficacia deseada que tanto se observa en los artículos
de alergia4 el principio de la inmunoterapia requiere una elección adecuada del
paciente. Una vez que el médico internista refiere al paciente con sospecha de pa-
decer un fenómeno alérgico con el médico especialista, éste tiene que corroborar
que exista la sensibilización del paciente a un alergeno, es decir, una partícula en
general proteica, capaz de producir en el organismo una reacción de sensibiliza-
ción previa, que tanto se ha mencionado en este libro, en la que se liberan factores
preformados y formados de novo que producirán la sintomatología alérgica de-
pendiendo del sitio en donde se dé la reacción. De esta forma, el clínico debe ba-
sar la sospecha en la historia clínica del paciente, tomando en cuenta los factores
hereditarios y del medio ambiente para elegir en primera instancia el grupo de
alergenos que probará en la piel del paciente mediante una prueba cutánea, la cual
se puede realizar a cualquier edad. Es bueno aclarar de una vez por todas un mito
que prevalece en la comunidad pediátrica, el cual establece (en ocasiones por des-
conocimiento) que las vacunas no se deben aplicar a los niños menores de cinco
años; dicha recomendación, que aparece en el consenso de inmunoterapia de la
Organización Mundial de la Salud,5 es sólo una contraindicación relativa que está
basada en premisas de reacciones adversas con inmunoterapia subcutánea de tipo
Inmunoterapia 311
rush, conocida como ultrarrápida, en la que al pasar a dosis crecientes de la vacu-

na en periodos de tiempo corto se producen efectos secundarios de forma más fre-
cuente que con las dosis convencionales. Por otro lado, con el advenimiento de
la inmunoterapia sublingual el temor de que las inyecciones aplicadas durante pe-
riodos de tiempo prologado afecten psicológicamente al niño y los padres fuercen
el abandono del tratamiento es algo que en la actualidad ha dejado de ser un pro-
blema real o empieza a dejar de serlo. Por lo tanto, la inmunoterapia se debe apli-
car sólo en los pacientes en quienes se puedan demostrar la causa y el efecto con
antígenos conocidos (polen de plantas, ácaros del polvo, hongos y partículas pro-
teicas suspendidas de forma individual, como caspas de animales, o en cúmulos,
como partículas de insectos) y estandarizados para su utilización. Para su efica-
cia, se debe aplicar una vez que se realizaron las pruebas cutáneas correspondien-
tes, que no son dolorosas (en general se recomienda aplicarlas con los métodos
de prick o escarificación, ya que las intradérmicas en la actualidad se deben utili-
zar sólo con pacientes en quienes se tenga duda una vez realizadas las pruebas
habituales o con fines de investigación), La inmunoterapia se puede iniciar a
cualquier edad; en general, la respuesta en los niños es mejor que en los adultos,
pues es más rápida y evidente.
MECANISMO DE ACCIÓN
El mecanismo de acción de la inmunoterapia va de la mano con la forma en que

se produce la sensibilización, es decir, la entrada del antígeno y el reconocimiento
del mismo por parte de una célula cebada, un mastocito o una célula dendrítica,
así como la presentación por medio del complejo mayor de histocompatibilidad
a una célula linfocitaria tipo Th2 y, con base en esto, la formación de anticuerpos
del tipo de la inmunoglobulina E (IgE), que se unirán a sus receptores de membra-

na por su porción no variable a los mastocitos y en una segunda exposición al mis-
mo alergeno. La interacción en puente de dichos anticuerpos con el antígeno pro-
vocarán la liberación de los factores preformados y la formación de algunos de
novo.
Ahora se sabe que toda esta cascada de eventos se ve modificada de manera
directa o indirecta por la inmunoterapia; anteriormente, como muchas cosas en
el campo de la medicina, el conocimiento era sólo observacional, pero no por ello
menos eficaz (para los fanáticos de la medicina basada en evidencias), es decir,
se sabía que si se inyectaban de forma paulatina y creciente dosis de una sustancia
a la cual la persona era alérgica en un periodo de tiempo, se lograba que el indivi-
duo disminuyera la sintomatología al exponerse de forma natural al alergeno; de
hecho, y en algunos casos, que eran y son la mayoría, que la sintomatología desa-
pareciera por completo y el paciente se curara (hoy en día se curan), por lo que
los síntomas nunca jamás se volvían a presentar.
En la actualidad los detractores de la inmunoterapia son muchos, algunos con
conocimiento seudocientífico y otros con intereses oscuros (como las compañías
de laboratorio poco éticas), y en general la terapia tiende a estar en algunos círcu-
los poco entendida y a veces hasta menospreciada; sin embargo, a las nuevas ge-
neraciones de alergólogos e internistas preparados les corresponde saber que di-
cho conocimiento tiene una base y sustento científico, y que bien usada en los
pacientes adecuados logra en muchos casos la curación o un control más adecua-
do de la enfermedad, disminuyendo los ingresos a urgencias, por ejemplo, de pa-
cientes asmáticos, reduciendo las crisis severas de rinitis y evitando la nueva for-
mación de pacientes posoperados de poliposis nasal, así como la utilización de
medicamentos en todo el grupo de enfermedades alérgicas.
El sustento científico se basa en la medición de los niveles del anticuerpo IgE,
que es el principal responsable del fenómeno alérgico y que durante la inmunote-
rapia convencional tiende a disminuir paulatinamente.6 Sin bien es cierto que al
principio los niveles se elevan aún más que al inicio, posteriormente la medición
del anticuerpo tiende a disminuir, inclusive en temporadas de alta polinización.
Otra observación científica importante que explica el mecanismo de la inmunote-
rapia es la medición de los niveles de otro anticuerpo, que es la inmunoglobulina
G4, la cual actúa como anticuerpo bloqueante, pues compite por el alergeno con
la IgE, disminuyendo el sustrato disponible para la IgE.7 Otra medición no menos
importante es la de la densidad celular en el sitio de la enfermedad alérgica, que
ocurre en los pacientes con inmunoterapia con polen, en la que se puede observar
que disminuyen drásticamente el número de células involucradas en el fenómeno
alérgico, como los mastocitos y los basófilos;8 asimismo, se aprecia un aumento
notable de los linfocitos Th1 en lugar de los Th2, responsables directos de la libe-
ración de interleucinas (IL) mediadoras de la inflamación, como la IL–4, la IL–13
y la IL–5.
SEGURIDAD
En general los estudios sobre seguridad de la inmunoterapia han demostrado que

dicho procedimiento es bastante seguro, dado que ha mostrado una tasa de morta-
lidad de menos de 1%, observada en la administración anual de varios millones
de inyecciones de vacunas subcutáneas.9 Sin embargo, no hay que esperar a que
una reacción de este tipo ocurra. En general, si se siguen las dosis adecuadas para
el inicio y el mantenimiento de la inmunoterapia y se evitan factores de riesgo,
la aplicación de esta terapia en pacientes con asma sintomática o en quienes están
Inmunoterapia 313
usando betabloqueadores resulta ser bastante aceptable; de hecho, con la intro-

ducción de la inmunoterapia sublingual se ha ofrecido una buena perspectiva en
los primeros estudios a largo plazo, que incluye un menor número de reacciones
secundarias a la misma.
Se ha podido observar con frecuencia, sobre todo al inicio del tratamiento con
la inmunoterapia subcutánea, la aparición de un ligero enrojecimiento en el área
de aplicación, lo cual se considera normal, un poco de dolor, dependiendo de la
sensibilidad o tolerancia del paciente al mismo, y ligero prurito en el área de apli-
cación; en general se sugiere la aplicación en la región deltoidea, debido a su ca-
pacidad de absorción. En relación con la vacuna sublingual, se puede decir que
es mucho más segura en cuanto a las reacciones sistémicas y locales, aunque se
ha observado también la presencia de dolor abdominal y diarrea durante el trata-
miento, sobre todo en los niños de menos de cinco años de edad, así como sínto-
mas que desaparecen sin problema al cambiar la dosis de concentración de la va-
cuna.
CONCLUSIONES
Si bien es cierto que aún queda bastante por investigar en relación con la inmuno-
terapia y sus mecanismos de acción, su eficacia ha sido probada en el tiempo y
en numerosos estudios doble ciego, prospectivos y aleatorizados.10 Todo ello
concluye que se trata de una terapia eficaz y segura para pacientes alérgicos bien
seleccionados, aunque queda como parte de la función del médico internista co-
nocer la existencia de dicha terapéutica y la derivación de los pacientes que se
sospeche que pueden ser candidatos a la misma al médico especialista, quien será
el encargado de determinar las pruebas cutáneas que se deberán realizar y, con
base en los resultados de las mismas, indicar la dosis de inmunoterapia que co-
rresponde a cada caso.

En la actualidad esta terapia puede ser administrada de manera subcutánea,
que es la más común de las vías de administración, o de forma sublingual, que
es una vía de administración relativamente nueva, con probada eficacia. Los estu-
dios a largo plazo demuestran la mejoría sintomática de los pacientes aun después
de descontinuar la terapia, lo cual se conoce como curación. La inmunoterapia
puede ser administrada a cualquier edad, siendo la edad menor de cinco años una
contraindicación relativa,11 por lo que queda a criterio del especialista alergólogo
el estudio del riesgo–beneficio para su administración.
REFERENCIAS
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2. Otsuka H, Mezawa A, Ohnishi M, Okubo K, Seki H et al.: Changes in nasal metachroma-

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ragweed hay fever. Relationship to clinical severity and the results of immunotherapy. J Clin
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and Clinical Immunology. Allergy 1993;48(Suppl 14):9–35.
24
Antihistamínicos
Leticia Rodríguez López, Araceli Santibáñez Quirino,
Jesús Guerrero González
INTRODUCCIÓN
Los antihistamínicos son fármacos que se emplean para inhibir los efectos causa-
dos en el organismo por la liberación de histamina y han sido utilizados desde
tiempos pasados para el manejo de enfermedades alérgicas, como la rinitis y la
urticaria.
La histamina es una amina biogénica primaria derivada del imidazol que tiene
potentes acciones biológicas; se almacena en los gránulos citoplasmáticos de los
basófilos, los mastocitos y otras células, como las del tracto gastrointestinal y el
sistema nervioso central (SNC).1 Windaus y Vogt la aislaron en 1907.
En 1910 Daley y Laidlow investigaron su efecto biológico y descubrieron que
estimulaba el tejido muscular, con una importante función vasopresora. En l927
Best y col. aislaron la histamina de muestras de hígado y pulmón, considerándola

como una sustancia natural. En l940 salió al mercado el primer antihistamínico,
la fenobenzamina, para uso en humanos. En l944 surgió el maleato de pirilamina,
en l946 la difenhidramina y la tripelenamina y en l949 la clorfeniramina, conside-
rados todos ellos antihistamínicos de primera línea, por ser los primeros en sinte-
tizarse.2
La acción de la histamina se ejerce a través de cuatro tipos de receptores: el
receptor H1, descubierto en l966, el H2 en 1972, el H3 en l983 y el H4 en el año
2000; se definen farmacológicamente por los efectos de sus respectivos agonistas
y antagonistas. Un estudio reciente describió que el receptor H3 tiene un papel
importante en la secreción de las glándulas submucosas de la nariz.3
315
La histamina tiene efecto sobre los mastocitos, los basófilos y los eosinófilos,
libera mediadores proinflamatorios, como leucotrienos y citocinas, e incrementa
la expresión de moléculas de histocompatibilidad humana clase II (HLA) y molé-
culas de adhesión endotelial vascular.4
Los antihistamínicos se describen de acuerdo con el receptor con el que interac-

túan, teniendo una predilección por los H1, H2, H3 y H4. Los antihistamínicos H1
son los más usados para tratar desórdenes alérgicos.4
Mecanismo de acción de los antihistamínicos H1
Los antihistamínicos H1 son los medicamentos con mayor prescripción en el

mundo y, aunque tienen una eficacia similar en el tratamiento de pacientes con
rinoconjuntivitis alérgica, urticaria y otros desórdenes alérgicos, también tienen
diferencias significativas en términos de estructura química, farmacología clíni-
ca y toxicidad. Se pueden emplear por vía oral o tópica para el tratamiento de la
rinitis alérgica, así como formas de rinitis no alérgica. Afectan a una variedad de
mediadores involucrados en el proceso inflamatorio (cuadro 24–1).
Los estudios con antihistamínicos tópicos han mostrado la inhibición de molé-
culas de adhesión, específicamente la intracelular (ICAM–1); otros mediadores
involucrados son la interleucina (IL) 6, la IL–8, el factor nuclear kappa B (NF–
Cuadro 24–1. Mediadores afectados por los antihistamínicos

S Proteínas catiónicas de eosinófilos
S Factor estimulante de colonias de granulocitos–macrófagos
S Histamina
S Moléculas de adhesión intracelular
S Interleucina 1B
S Interleucina 6
S Interleucina 8
S Cininas
S Mieloperoxidasas
S Factor nuclear kB
S Óxido nítrico (ON)
S Sustancia P
S Triptasa
S Factor de necrosis tumoral alfa
Antihistamínicos 317
Cuadro 24–2. Clasificación de los antihistamínicos H1

Primera generación Segunda generación Tercera generación
Clorfeniramina Cetirizina Desloratadina
Hidroxicina Astemizol Levocetirizina
Difenhidramina Loratadina Fexofenadina
Clemastina Ketotifeno Rupatadina
Pirilamina Mizolastina Olopatadina
Tripelenamina Azelastina
Prometazina
kB), los eosinófilos, los neutrófilos, los linfocitos, los monocitos, el factor esti-
mulante de colonias de macrófagos y los leucotrienos.3
Dependiendo de su acción sobre el sistema nervioso central (SNC), se clasifi-
can en clásicos o de primera generación, no clásicos o de segunda generación, y
de tercera generación (cuadro 24–2).
Los antihistamínicos H1 de primera y segunda generaciones antagonizan a los
receptores H1, que son los responsables de la constricción del músculo liso bron-
quial y vascular, causan activación de los nervios aferentes vagales de la vía aérea
y de los receptores de la tos, incrementan la permeabilidad vascular (edema y
obstrucción), aumentan la secreción glandular (rinorrea), provocan vasodilata-
ción en la piel con incremento de la permeabilidad vascular (eritema y edema)
y son responsables de las manifestaciones locales, como el prurito y el dolor.1
Los antihistamínicos de primera generación, como la dexclorfeniramina y la
hidroxicina, son rápidamente absorbidos y metabolizados, por lo que son admi-
nistrados durante tres o cuatro tomas; son altamente lipofílicos debido a su es-
tructura molecular, atraviesan la barrera hematoencefálica y se unen a su receptor
H1 cerebral, lo que explica que su principal efecto adverso sea la sedación.
Los antihistamínicos de segunda y tercera generaciones fueron diseñados y

sintetizados para una gran efectividad y alta potencia, con efecto prolongado y
mínimas reacciones adversas; hay poca probabilidad de que atraviesen la barrera
hematoencefálica y rara vez causan sedación. Los que se pueden emplear por vía
oral son la cetirizina, la ebastina, la epinastina y la loratadina. La desloratadina,
la fexofenadina, la levocetirizina y la rupatadina, consideradas de tercera genera-
ción, tienen una vida media prolongada y se administran en una sola toma al día.4
Durante años se consideró que los antihistamínicos H1 actuaban como un anta-
gonista competitivo de la histamina, bloqueando el sitio donde la histamina se
une a su receptor; sin embargo, el antihistamínico H1 actúa como un agonista in-
verso (se une al mismo receptor pero tiene un efecto contrario) y no como un anta-
gonista (fármaco que presenta afinidad por el receptor, pero no tiene ninguna
actividad intrínseca).
FARMACOCINÉTICA
Los antihistamínicos H1 de primera generación son bien tolerados y se absorben

rápidamente por vía oral o parenteral; atraviesan la barrera hematoencefálica y
la placenta. Su acción inicia de 15 a 30 min después de su administración, alcan-
zando concentraciones plasmáticas máximas entre dos y tres h con una duración
de tres a seis h. Son metabolizados en el hígado a través de la hidroxilación. La
mayor parte del compuesto se elimina por vía renal en forma de metabolitos inac-
tivos en las 24 h siguientes.
Los antihistamínicos de segunda generación, e incluso los de tercera genera-
ción, tienen un perfil farmacocinético más favorable, ya que se distribuyen por
vía sistémica, pero con poca penetración en el SNC. Tienen una eliminación pro-
longada, con la ventaja de que se administran en una sola toma.1
Eficacia clínica y farmacológica
La eficacia clínica de los antihistamínicos en humanos no depende únicamente

de su potencia y su especificidad, sino también de la concentración en el sitio del
receptor. Los antihistamínicos de segunda generación tienen una alta afinidad y
selectividad por el receptor H1, con una concentración pico dos horas después de
su administración y un efecto prolongado durante 24 h, por lo que se administran
en una sola toma al día.
En los pacientes con rinitis alérgica estos fármacos mejoran el estornudo, el
prurito y la rinorrea, pero no son útiles en el manejo de la obstrucción nasal. Cuan-
do son utilizados por vía oral mejoran los síntomas nasales y oculares que con
frecuencia acompañan a la rinitis alérgica. En los niños se ha observado que el
tratamiento durante periodos mejora los síntomas de la vía aérea baja y tiene un
efecto profiláctico en el asma y en la sensibilidad a los alergenos (polen).
Algunos antihistamínicos H1 se prescriben durante periodos prolongados y es
posible que interactúen con otros fármacos, por lo que se deben considerar los
efectos adversos. Todos los antihistamínicos de segunda generación, a excepción
de la cetirizina, y los de tercera generación, excepto la levocetirizina y la fexofe-
nadina, son metabolizados por vía del citocromo P–4503A (CYP3A), el cual es
conocido por estar involucrado en el metabolismo de muchos fármacos usados
en humanos.4
Efectos adversos
Los receptores H1 se encuentran distribuidos en el SNC, aunque su papel fisioló-

gico aún no está bien comprendido; se ha encontrado que los antihistamínicos H1
causan sedación (que varía de somnolencia leve a sueño profundo), depresión,

alteraciones en la coordinación, vértigo, lasitud, falta de concentración y agita-
ción.
Los antihistamínicos de primera generación son altamente liposolubles y tie-
nen bajo peso molecular y alta afinidad sobre los receptores del cerebro. En con-
traste, los antihistamínicos de segunda y tercera generaciones tienen un gran peso
molecular, baja liposolubilidad y baja afinidad por los receptores H1 cerebrales;
la mayoría de los componentes de esta generación en dosis terapéuticas están
exentos de efectos adversos sobre el SNC.4 Otro de los efectos adversos relacio-
nados con los antihistamínicos H1 es la cardiotoxicidad, que al parecer depende
de la dosis, la cual es un factor importante en relación con los fármacos metaboli-
zados por el citocromo P–450, ya que puede existir alguna enzima que reduzca
la velocidad por la cual el antihistamínico H1 es metabolizado, incrementando las
concentraciones en el plasma. En los últimos 20 años se reportaron efectos car-
diacos con dos antihistamínicos de segunda generación: el astemizol y la terfena-
dina, los cuales incluyen torsade des pointes y arritmia con prolongación del
intervalo QTc. Su asociación con otros fármacos, como el ketoconazol y la eritro-
micina, incrementa su actividad.4 La mayoría de los antihistamínicos de primera
generación tienen efectos anticolinérgicos como resultado de su capacidad de
unión con receptores muscarínicos, ocasionando boca seca, taquicardia y reten-
ción urinaria. Estos efectos no se han reportado con el empleo de antihistamínicos
H1 de segunda ni de tercera generaciones.4
Interacciones farmacológicas
Algunos antihistamínicos H1 potencian el efecto de las sustancias depresoras del

SNC, como son el alcohol, los hipnóticos, los ansiolíticos, los sedantes y algunos
analgésicos, mientras que otros disminuyen su acción, como los anticoagulantes,

los anticonvulsivos (como la difenilhidantoína) y los antimicóticos (como la gri-
seofulvina). Existe sinergismo con las benzodiazepinas, los inhibidores de la
monoaminooxidasa (IMAO), los antiparkinsonianos y los neurolépticos.
Uso en el embarazo y la lactancia
Otro aspecto importante a considerar de los antihistamínicos es la elección y el

uso durante la gestación y la lactancia, tomando en cuenta la relación riesgo–be-
neficio para la paciente y el producto. Dadas las limitaciones éticas de los estudios
en embarazadas, los datos del uso de medicamentos durante la gestación son de
tipo observacional, con un valor estadístico limitado. Por otra parte, se debe tomar
Cuadro 24–3. Antihistamínicos H1 utilizados en el embarazo y la lactancia

Categoría B Categoría C No se tienen datos de
uso en el embarazo
S Dexclorfeniramina S Bromfeniramina S Ebastina

S Difenhidramina S Tripolina S Azelastina
S Dimenhidrinato (no se debe S Prometazina S Mizolastina
usar en el tercer trimestre) S Clemastina S Levocetirizina
S Doxilamina S Hidroxicina S Rupatadina
S Azatadina S Fexofenadina
S Ciproheptadina
S Loratadina
S Cetirizina
en cuenta que algunos preparados comerciales no sólo incluyen antihistamínicos

en su composición, por lo que la Food and Drug Administration (FDA) de EUA,
hizo una clasificación para el uso de antihistamínicos durante la gestación, de
acuerdo con la documentación existente y con el riesgo–beneficio reportado.
Los antihistamínicos H1 estudiados están situados en dos categorías distintas:
categoría B (probablemente seguros, no tóxicos en estudios animales y sin toxici-
dad demostrada en estudios controlados en mujeres) y categoría C (efectos adver-
sos en estudios animales, sin estudios controlados disponibles en mujeres) (cua-
dro 24–3).5
ANTIHISTAMÍNICOS DE PRIMERA GENERACIÓN
Clorfeniramina
Es un prototipo de las alquilaminas (propilaminas) cuyo isómero, la dextroclorfe-

niramina, se emplea en compuestos antigripales en asociación con vasoconstric-
tores, expectorantes y analgésicos; es el único antihistamínico disponible para
empleo por vía parenteral. Tiene una unión a proteínas de 72% y se metaboliza
en el hígado, con una vida media plasmática de 12 a 15 h y una duración de acción
de hasta 24 h. Su utilidad radica en el alivio de los síntomas producidos por rinitis
primaveral, resfriado común y todo tipo de alergias. En su forma de liberación
prolongada reduce el pico plasmático, con el objetivo de disminuir los efectos
sobre el sistema nervioso central, como somnolencia y disminución de los refle-
jos. Su acción antimuscarínica produce un efecto secante sobre la mucosa oral.
Cruza la barrera placentaria y se excreta a través de la leche. La dosis recomenda-
da en adultos es de 4 mg cada cuatro a seis horas. Los alimentos retrasan su absor-

ción sin afectar su biodisponibilidad.5
Hidroxicina
Pertenece al grupo de las piperazinas. Tiene una vida media de eliminación de

hasta 20 h en adultos y una alta concentración en la piel. Se considera el antihista-
mínico más eficaz para el manejo de prurito.5
Difenhidramina
Pertenece al grupo de las etanolaminas. Su fórmula molecular es C17H21NO y

también se conoce como 2–benzhidriloxi–N,N–dimetil–etanamina. Posee una
masa molecular de 255.355 g/mol; se puede administrar por vía oral, tópica, in-
travenosa o intramuscular, con una duración de acción de cuatro a seis horas; su
máximo efecto sedativo se incluye entre la primera y la tercera horas, es amplia-
mente distribuido en todo el cuerpo, penetra fácilmente en el SNC y se excreta
mediante la leche materna.6,7
Su metabolismo ocurre en el hígado a través de la enzima P–450, produciendo
ácido difenilmetoxiacético. Posteriormente se conjuga y forma otros metaboli-
tos, los cuales son excretados por el riñón en un promedio de 24 a 48 h después
de su consumo; rara vez se excreta en forma original y, si llega a hacerlo, tiene
una vida media plasmática de dos a ocho horas. Cuando se administra por vía oral
es bien tolerada por el tracto gastrointestinal, con una acción después de 15 a 30
min de haberla ingerido.7
La difenhidramina actúa como un antagonista competitivo de la histamina en
los receptores H1, los cuales se encuentran en el útero, los vasos sanguíneos y los
bronquios; el bloqueo de estos receptores suprime la formación de edema, erup-
ción y prurito, el cual es producido por la liberación de histamina. Este tipo de
medicamentos también poseen propiedades anticolinérgicas, las cuales pueden
ser debidas a un efecto antimuscarínico a nivel central que puede producir los
efectos antieméticos de este grupo de fármacos; sin embargo, el mecanismo exac-
to aún no se conoce. El uso prolongado de la difenhidramina puede causar tole-
rancia, pero puede ser benéfico en la reducción de los efectos sedativos.8
Este medicamento se emplea en diferentes enfermedades, como rinitis alérgi-
ca, urticaria, prurito y diferentes reacciones alérgicas, como resultado de la re-
ducción de la contracción muscular lisa, en dosis habituales de 25 a 50 mg por
vía oral de tres a cuatro veces al día en intervalos de cuatro a seis horas, con una
dosis máxima de 300 mg/día.9 La primera generación de antihistamínicos H1 oca-
siona depresión del SNC. Las etanolaminas, en particular la difenhidramina, tie-

nen la facilidad de generar dicha acción, debido a que atraviesan la barrera hema-
toencefálica, por lo que se pueden utilizar para el tratamiento del insomnio en
dosis de 50 mg por vía oral antes de dormir.9,10 Asimismo, este grupo de medica-
mentos tienen una gran capacidad para reducir la cinetosis si se emplean en dosis
de 25 a 50 mg cada cuatro a seis horas sin exceder los 300 mg en 24 h; por vía
intramuscular se pueden administrar inicialmente 10 mg (también puede ser por
vía intravenosa) y posteriormente de 20 a 50 mg cada dos a tres horas.11
Entre sus efectos secundarios se incluyen somnolencia profunda, ataxia, se-
quedad de boca y garganta, visión borrosa debido a la midriasis, confusión, foto-
fobia, disfunción eréctil y estreñimiento. La excitación central puede ser un signo
de intoxicación que puede llegar a las convulsiones, sobre todo en los lactantes.8
Clemastina
Es una etanolamina antagonista H1 que pertenece al grupo que incluye el dimenhi-

drinato y la difenhidramina. También se conoce como clemastina y es clasificada
como un antiprurítico; tiene una masa molecular de 343.9 g/mol y su fórmula es
C21H26ClNO2–[2–[1–(4–clorofenil)–1–fenil–etoxi]etil]–1–metil–pirrolidina.6
De acuerdo con su farmacocinética, es administrada por vía oral, con un inicio
de acción de 15 a 30 min, un efecto máximo que ocurre de cinco a siete horas y
una duración de acción de 10 a 12 h, pero puede persistir hasta 24 h en algunas
personas.7 La distribución de la clemastina no está bien determinada, pero este
fármaco atraviesa la placenta y es excretado a través de la leche materna; su meta-
bolismo ocurre principalmente en el hígado por monometilación/didemetilación
y conjugación de glucurónido por medio del citocromo P–450; la clemastina y
sus metabolitos son eliminados por el riñón.6
Los antagonistas H1 no previenen la liberación de histamina, sino que compi-
ten con ella para ocupar los receptores H1, antagonizando sus efectos en los recep-
tores que se encuentran en el tracto gastrointestinal, el útero, los vasos sanguíneos
y el músculo liso bronquial, bloqueando los receptores H1 para disminuir la for-
mación de edema, prurito y erupciones de la piel.8 Los derivados de las etanola-
minas, como la clemastina, poseen un potente efecto anticolinérgico que puede
explicar su efecto antiemético, aunque el mecanismo exacto aún se desconoce;
sin embargo, su efecto sedante no es tan potente como el de la difenhidramina.7
La clemastina se presenta en forma de fumarato de clemastina de 2.68 mg, que
se utiliza para el tratamiento de la rinitis alérgica estacional o perenne en dosis
inicial de media tableta (1.34 mg) dos veces al día todos los días, sin exceder de
tres tabletas al día. La presentación en jarabe contiene fumarato de clemastina en
dosis de 0.67 mg por 5 mL; se administra inicialmente una dosis de 10 a 20 mL
de dos a tres veces al día sin exceder los 60 mL por día. Para el tratamiento del
prurito se administra una tableta de una a tres veces al día sin exceder de tres ta-
bletas al día; el jarabe se administra en dosis de 20 mL dos veces al día, sin exce-
der los 60 mL al día.7
Entre sus efectos secundarios, al igual que la difenhidramina, se indica que
puede producir un efecto supresor sobre el sistema nervioso central o bien esti-
mularlo, lo cual puede ser más frecuente en los niños, quienes presentan alucina-
ciones, ataxia y descoordinación hasta llegar a las convulsiones; en los adultos
se puede observar una depresión del sistema nervioso central que incluye desde
somnolencia hasta coma.9
Pirilamina
También conocida como mepiramina, es un antihistamínico selectivo del recep-

tor H1 de la histamina cuya fórmula química es 2[(dimetilamino)etil](p–metoxi-
bencil)amino–piridina. Igual que los antihistamínicos de primera generación, se
absorbe en forma adecuada por el tracto digestivo y se metaboliza en el hígado
por medio del citocromo P–450, pudiendo alcanzar su concentración plasmática
máxima en dos horas, con una duración de acción de cuatro a seis horas; es elimi-
nada por vía renal.6,7
Compite con la histamina por sus receptores, produciéndose así su mecanismo
de acción; la pirilamina tiene un efecto sedante más potente que muchos otros an-
tihistamínicos.8
Es utilizada en preparación oral para tratar la congestión nasal y la rinorrea
asociada con rinitis alérgica y el resfriado común. Su presentación en suspensión
contiene 12 mg por 5 mL y la dosis va de 5 a 10 mL vía oral cada 12 h, sin exceder
los 20 mL en 24 h.7
Los efectos adversos incluyen sedación y sequedad de mucosas. En los niños

la sobredosis puede causar convulsiones y muerte.8,12
Tripelenamina
En un bloqueador de los receptores de histamina H1, del grupo de las etilendiami-

nas, cuya fórmula química es N–bencil–N’,N’–dimetil–N–2–piridiletilendiami-
na. Este fármaco tiene efectos antihistamínicos moderados y anticolinérgicos ba-
jos, pero no tiene efecto antiemético. Fue utilizado de forma ilícita en
combinación con pentazocina como sustituto de la heroína y actualmente no está
a la venta en EUA. Es bien tolerado por vía oral, con una duración de acción que
va de cuatro a seis horas.6,7
Es un antagonista reversible competitivo de los receptores H1 que inhibe el

aumento de la permeabilidad capilar inducida por la histamina, mas no bloquea
su liberación; puede estimular o deprimir el SNC y tiene efectos anticolinérgicos
similares a los de la atropina.
La tripelenamina se emplea para el tratamiento de conjuntivitis y rinitis alér-
gica, angioedema, prurito, urticaria, reacciones alérgicas a sangre o plasma
(cuando ya se controló el evento agudo), dermografismo y reacciones anafilácti-
cas en conjunto con epinefrina en dosis de 25 a 50 mg vía oral (cuando las tabletas
son de liberación regular) cada cuatro a seis horas con una dosis máxima de 600
mg al día y dosis de 100 mg vía oral todos los días (con tabletas de liberación pro-
longada), pudiéndose incrementar hasta tres veces al día en casos difíciles. Para
la irritación vaginal se aplica en forma de crema en el área afectada de tres a cua-
tro veces al día.7
En las reacciones adversas se pueden incluir somnolencia, hipotensión postu-
ral, palpitaciones, sedación, mareo, fatiga, confusión, anorexia y fotosensibili-
dad; no se debe administrar en pacientes con aumento de la presión intraocular,
glaucoma, hipertrofia prostática u obstrucción piloroduodenal.8
Prometazina
La prometazina es un antihistamínico muy potente que se administra por vía oral,
rectal, intramuscular e intravenosa; llega a tener unión a las proteínas de 80 a
93%, se distribuye ampliamente en todo el cuerpo, cruza la placenta y se elimina
mediante la leche materna. Después de su ingestión o aplicación por vía rectal la
prometazina inicia su acción en 15 a 60 min; cuando se administra por vía intrave-
nosa inicia su acción a los tres o cinco minutos posteriores a su aplicación; por
vía intramuscular su acción inicia 20 min después de su administración, mante-
niendo su efecto durante cuatro a seis horas. Se metaboliza en el hígado, produ-
ciendo metabolitos inactivos, como el sulfóxido de prometazina y otros glucuró-
nidos, con una vida media de eliminación de 10 a 14 h y excreción de los
metabolitos a través de la orina y las heces.6,7
La prometazina es un antagonista H1 que no previene la liberación de histami-
na, sino que compite con ella para bloquear los receptores; sin embargo, es clasi-
ficada como una fenotiazina y tiene la capacidad de antagonizar la dopamina, por
lo que no se utiliza como un neuroléptico.13
Tiene efectos anticolinérgicos, sedativos y antieméticos considerables —estos
últimos son útiles para prevenir el mareo por movimiento—, y algunas propieda-
des de anestésico local, aunque esta actividad requiere altas concentraciones del
fármaco.7
Para el tratamiento del mareo por movimiento se puede utilizar por vía rectal
u oral en dosis de 25 mg antes del viaje y se puede dar una segunda dosis a las
12 h de ser necesario; en caso de náusea o vómito se recomiendan de 12.5 a 25

mg vía oral o rectal cada cuatro a seis horas de ser necesario; por vía intravenosa
se utiliza una dosis de 12.5 a 25 mg. Para el prurito la dosis es de 25 mg vía oral
o rectal antes de acostarse o una dosis intravenosa de 25 mg en caso de ser necesa-
rio. La administración intravenosa del medicamento se puede asociar con daño
tisular severo; la presentación es de 25 mg/mL, pero debido al riesgo de extrava-
sación sólo se administra una sola dosis por esta vía. Este medicamento se puede
utilizar también para iniciar la sedación en procedimientos preoperatorios con una
sola dosis de 25 a 50 mg; en el caso de pacientes inquietos se puede inducir el
sueño administrando de 25 a 50 mg por VO, VM,VR o VI antes de acostarse.11,13
Entre sus efectos adversos se encuentran la leucopenia, la hipotensión, la agra-
nulocitosis, la confusión, la cefalea y, particularmente en niños, las convulsiones;
pueden aparecer síntomas extrapiramidales, como acatisia y seudoparkinson; el
bloqueo de la dopamina puede producir hiperprolactinemia y, en consecuencia,
galactorrea. Existe un alto riesgo de ocasionar daño tisular severo con la adminis-
tración intravenosa, ya que es irritante y causa reacción en el sitio de aplicación,
como tromboflebitis y necrosis tisular; la inyección intraarterial o subcutánea
inadvertida o la extravasación perivascular pueden producir quemadura, irrita-
ción, dolor, necrosis tisular y hasta gangrena de la extremidad afectada.13
ANTIHISTAMÍNICOS DE SEGUNDA GENERACIÓN
Cetirizina
Pertenece al grupo de las piperazinas. Es un antihistamínico de segunda genera-
ción y constituye el metabolito más activo de la hidroxicina; tiene un leve efecto
sedante, con buena absorción por vía oral, inicio de acción entre la primera y la
segunda horas y vida media de 18 h. Está indicada en urticaria aguda y crónica,
y algunos cuadros de eccema atópico. Sus efectos inmunitarios son el bloqueo

de las vénulas poscapilares y la función sobre los neutrófilos y los eosinófilos,
inhibiendo su migración; se le han atribuido efectos antiinflamatorios y antias-
máticos. No prolonga el intervalo QT y no se metaboliza por el citocromo P, por
lo que carece de interacciones medicamentosas con otros compuestos. Entre 40
y 60% se elimina por vía renal, aunque la eliminación está disminuida ante la pre-
sencia de insuficiencia renal crónica. La dosis recomendada es de 20 mg al día
divididos en dos tomas.5
Astemizol
Se metaboliza a partir del citocromo P–450 hepático a desmetilastemizol. Al
igual que la cetirizina, pertenece al grupo de las piperazinas, actúa sobre los a
adrenérgicos y los receptores serotoninérgicos 5, tiene poco efecto sobre los

receptores muscarínicos, dopaminérgicos y b adrenérgicos, y se absorbe por vía
oral con un pico máximo entre una y cuatro horas. Su vida media y la de sus meta-
bolitos es de 9.5 días, persistiendo durante más de cuatro semanas. La dosis de
inicio es de 30 mg/día, con reducción de 10 mg a las dos semanas. Si se ingiere
con las comidas disminuye su biodisponibilidad. Está indicado en urticaria cróni-
ca. Es cardiotóxico y se debe tener precaución en los pacientes con antecedentes
de arritmias ventriculares, ya que las puede exacerbar. No se ha relacionado con
somnolencia, pero sí con ganancia de peso.5
Loratadina
Pertenece al grupo de los antihistamínicos de segunda generación. Tiene una es-
tructura similar a la de la ciproheptadina y la azatadina, pero difiere en su estruc-
tura de otros antihistamínicos no sedantes, como la terfenadina y el astemizol. Su
fórmula química es C22H23ClN2O2. Debido a su escasa penetración en el SNC los
efectos en dicho sistema son menores, en comparación con los antihistamínicos
de primera generación.6–8 Se administra por vía oral, es absorbida rápidamente
por el sistema digestivo e inicia su acción entre una y tres horas después; tiene
una unión a proteínas de 97%, se elimina en la leche materna y es completamente
metabolizada en el hígado hasta el mínimo metabolito activo (la descarboetoxilo-
ratadina) por el CYP3A4 y en menor grado por el citocromo CYP2D6. La admi-
nistración de loratadina con medicamentos que se metabolizan por estas vías pue-
de incrementar la concentración del fármaco en el plasma. Tiene una duración de
acción de 24 h y una eliminación en promedio de 28 h por vía renal o fecal.6,7
La loratadina bloquea de forma competitiva a los receptores de histamina que
se encuentran en el tracto gastrointestinal, el útero, los vasos sanguíneos y el mús-
culo bronquial; este fármaco no atraviesa la barrera hematoencefálica y no tiene
efectos anticolinérgicos en concentraciones terapéuticas.8
Entre sus usos terapéuticos se encuentran la rinitis alérgica estacional o cró-
nica y la urticaria, así como otros síntomas alérgicos mediados por la histamina.
La dosis recomendada es de 10 mg por vía oral (en tabletas) todos los días, sin
exceder los 10 mg en 24 h; la dosis del jarabe, cuya presentación es de 5 mg por
5 mL, es de 10 mL diarios sin exceder los 10 mg en 24 h.6 Los efectos adversos
se pueden presentar en 2% de la población; incluyen cefalea, fatiga, disfonía y
taquicardia sinusal sin cambios en el intervalo QT del electrocardiograma.14
Ketotifeno
Se utiliza con frecuencia como agente oral para el manejo del asma bronquial y
otras alergias, aminorando síntomas como estornudos y tos, y disminuyendo la
necesidad de emplear otros fármacos; sin embargo, no se recomienda como trata-

miento de primera línea para el control del asma; también se utiliza en gotas oftál-
micas para el tratamiento de la conjuntivitis alérgica.15,16
Su fórmula química es C23H23NO5S, con un peso molecular de 425.50 g/mol.
Puede ser administrado por vía oral, con una distribución dos horas después de
su ingestión; tiene una unión de 75% a las proteínas del plasma, se metaboliza
en el hígado hasta su metabolito inactivo N–glucurónido, tiene una vida media
de hasta 22 h y de 60 a 70% de él se elimina en su metabolito N–glucurónido en
48 h mediante la orina.1,2 Cuando se aplica en gotas oftálmicas el inicio de su ac-
ción ocurre en minutos.16,17
El ketotifeno es un antagonista no competitivo de los receptores H1 que estabi-
liza a los mastocitos; tiene varios efectos, como son la disminución de la quimio-
taxis y la activación de los eosinófilos, e inhibe la liberación de mediadores, como
los leucotrienos.
En los pacientes con VIH se ha demostrado que disminuye la secreción del fac-
tor de necrosis tumoral.18
Entre sus usos se encuentra la conjuntivitis alérgica, para la cual se coloca una
gota en el ojo afectado cada 12 h, sin exceder las tres gotas al día; para el trata-
miento de la rinitis alérgica, la urticaria y la dermatitis atópica se administra 1 mg
por vía oral cada 12 h;16,17 si se presenta somnolencia excesiva se puede iniciar
el tratamiento con la mitad de la dosis, es decir, una tableta antes de acostarse.
Para el tratamiento del asma bronquial se ha utilizado como profiláctico en esta
misma dosis; sin embargo, no es útil ante una crisis.15 Sus efectos secundarios
incluyen sedación, somnolencia, sequedad de boca y aumento de peso.16
Mizolastina
Pertenece al grupo de los antihistamínicos H1 de segunda generación. Su estruc-

tura corresponde a la de un derivado piperidin–benzimidazol; su fórmula es
C24H25F N6O, con un peso molecular de 432.5 g/mol. Se absorbe rápidamente en
el tracto gastrointestinal, pudiendo alcanzar su máxima concentración en el plas-
ma después de 1.5 h posteriores a su ingestión; su unión a las proteínas plasmáti-
cas es de 98%, con una vida media de eliminación de 13 h y metabolización prin-
cipalmente en el hígado por el citocromo P–450 por glucuronización y en menor
grado por oxidación por la isoenzima CYP3A4, con la formación de metabolitos
hidroxilados inactivos.7
Es un bloqueador de los receptores de histamina H1, no sedante, de acción pro-
longada; no tiene importante acción antimuscarínica, pero se han reportado pro-
piedades para estabilizar los mastocitos inhibiendo la liberación de histamina. No
produce sedación a dosis de 10 mg al día, pero sí a partir de 20 mg al día.14
Se utiliza principalmente para el tratamiento de la rinitis alérgica y la urticaria

a dosis de un comprimido de 10 mg diario; en caso de sobredosis se debe vigilar
el ritmo cardiaco durante 24 h por lo menos.14
A pesar de ser metabolizado por la isoenzima CYP3A4, este fármaco no ha
demostrado incrementar el intervalo QT para producir torsade des pointes; den-
tro de sus efectos adversos, como los antihistamínicos de este grupo, se encuen-
tran cefalea, mareo, sequedad de boca y molestias gastrointestinales.7,14
Azelastina
Es un antihistamínico de segunda generación que no está relacionado estructural-

mente con otros fármacos y es un derivado de la ftalazinona. Su fórmula química
es C22H24ClN3O y tiene un peso molecular de 381.898 g/mol. Se administra por
vías intranasal, ocular u oral; tiene una vida media de eliminación de aproximada-
mente 22 h y la eliminación de su metabolito activo ocurre hasta las 54 h; se une
a las proteínas en aproximadamente 88% y su concentración plasmática máxima
ocurre dentro de dos o tres horas. Es metabolizada por oxidación por el citocromo
P–450 a su principal metabolito activo: la desmetilazelastina y dos ácidos carbo-
xílicos, que son metabolitos menores inactivos. La azelastina y sus metabolitos
son eliminados principalmente por las heces. Cuando se administra por vía intra-
nasal su biodisponibilidad es de cerca de 40% y la concentración plasmática de
su metabolito activo es de 20 a 30%. Después de su aplicación ocular la absorción
de la azelastina es baja; sin embargo, inicia su acción en tres minutos, con una
duración de hasta 8 h.6,19
La azelastina y su metabolito son antagonistas de los receptores H1, que inhi-
ben la liberación de histamina por parte de los mastocitos; esta acción es mucho
más potente en comparación con el cromoglicato, el astemizol o la teofilina. En
estudios in vitro se ha observado que la azelastina inhibe otros mediadores de las
reacciones alérgicas, como los leucotrienos, y no tiene efecto anticolinérgico.19
Se utiliza para el tratamiento de los síntomas asociados con la rinitis alérgica
por vía intranasal, en dosis de una a dos inhalaciones (137 mg/inhalación) dos ve-
ces al día; en el caso de rinitis alérgica perenne (con aerosol nasal a 0.15%) se
recomiendan dos inhalaciones (205.5 mg/inhalación) dos veces al día. Para los
síntomas asociados con rinitis vasomotora la dosis es de dos inhalaciones (137
mg/inhalación) dos veces al día. En el caso del tratamiento de la conjuntivitis alér-
gica se coloca una gota en el ojo afectado dos veces al día.20 Su dosis máxima es
de cuatro inhalaciones intranasales y dos gotas oftálmicas.
Sus reacciones adversas son anosmia, disnea, visión borrosa de forma tempo-
ral o disgeúsia; de 1 a 10% de los pacientes pueden presentar conjuntivitis, dis-
nea, dolor ocular, fatiga, prurito y rinitis.16,20
ANTIHISTAMÍNICOS DE TERCERA GENERACIÓN
Los antagonistas de los receptores H1 producen un bloqueo reversible y competi-

tivo de la histamina, y han demostrado ser muy eficaces en el control de los tras-
tornos mediados por la histamina, como la urticaria crónica y la rinitis alérgica,
entre otros. Los antagonistas de los receptores H1 de primera generación causan
con frecuencia efectos adversos debido a su penetración en el sistema nervioso
central, lo cual condujo al desarrollo de los de segunda generación, que por ser
menos lipofílicos atraviesan en menor medida la barrera hematoencefálica y no
causan sedación. Algunos de los nuevos antagonistas demostraron efectos sobre
el intervalo QT corregido en el electrocardiograma asociados con arritmias ven-
triculares. Esta selectividad disminuye notablemente las reacciones adversas, so-
bre todo los efectos sedantes, en comparación con los de primera generación,
aunque siguen proporcionando un alivio eficaz de los trastornos alérgicos.
En la actualidad se habla de una nueva generación de antihistamínicos; algu-
nos fármacos pertenecientes a este grupo ya están en el mercado y otros están en
investigación.
Los antihistamínicos de tercera generación son enantiómeros activos (levoce-
tirizina) o metabolitos (desloratadina y fexofenadina) derivados de los de segun-
da generación. Su objetivo es aumentar la eficacia sobre los síntomas alérgicos
a la vez que disminuyen las reacciones adversas. Estos antihistamínicos ya están
disponibles en México.
Levocetirizina
Fue lanzada en 2001 en Europa, pero fue hasta mayo de 2007 cuando la FDA apro-
bó su uso en EUA.
La levocetirizina es un antihistamínico no sedante que no se inscribe al cerebro

en cantidades significativas, siendo poco probable que cause somnolencia. Sin
embargo, algunas personas pueden experimentar cefalea, sequedad de boca, ma-
reo, problemas de la visión (principalmente visión borrosa), palpitaciones y fati-
ga leves. La dosis de levocetirizina consiste en 10 mg al día. En investigaciones
recientes se ha demostrado que la levocetirizina disminuye 70% los ataques de
asma en niños. Pasquali M. y col. demostraron que es clínicamente eficaz y me-
jora la calidad de vida de los pacientes con rinitis y asma relacionadas.21
Desloratadina
Es un antihistamínico de tercera generación que bloquea específicamente los re-

ceptores periféricos de histamina H1 y no produce sedación, debido a que no atra-
viesa la barrera hematoencefálica.22 Se indica para el alivio de síntomas y signos

de la urticaria aguda y crónica,23 así como otras afectaciones dermatológicas alér-
gicas. La dosis en niños mayores de 12 años y adultos es de 5 mg por día. Además
de sus propiedades antihistamínicas, la desloratadina ha demostrado en diversos
estudios in vitro24 e in vivo que inhibe la amplia cascada de eventos que inician
y propagan la respuesta inflamatoria y la alérgica:
S Inhibe las interleucinas 4, 6, 8 y 13.

S Inhibe la proliferación de quimiocinas importantes, como RANTES.
S Inhibe la adherencia y la quimiotaxis eosinofílica.
S Inhibe la expresión de moléculas de adherencia, como la P–selectina.
S Inhibe la liberación de histamina, prostaglandina PGD y leucotrienos de-
pendientes de IgE.
En estudios clínicos controlados y no controlados sólo 2% de los pacientes pre-

sentaron cefalea. La fatiga y la boca seca se observaron con poca frecuencia y no
se observaron eventos cardiovasculares.
Fexofenadina
Uno de los más recientes inhibidores de los receptores H1 de tercera generación

demostró en estudios clínicos ser seguro y no tener efectos clínicos sobre la repo-
larización miocárdica. García Gómez y col. realizaron un estudio observacional
del uso de fexofenadina en 1 338 niños mayores de 12 años de edad y adultos de
ambos sexos con historia clínica de rinitis alérgica; en él reportaron que el trata-
miento con fexofenadina constituye un avance mayor en el tratamiento de la rini-
tis alérgica y otros trastornos cuyas manifestaciones dependen de la liberación de
histamina.25 Su fórmula química es C22H39NO4HCl; es un metabolito activo de
la terfenadina. Es muy selectivo de los receptores de histamina H1, se da por vía
oral, inicia su acción en una hora y persiste durante 12 h.6,26 Se une a las proteínas
en 60 a 70%, la mayor parte se elimina por las heces, la vida media de eliminación
es de 15 h y sólo 5% de la dosis ingerida es metabolizada.26
La fexofenadina es muy selectiva para bloquear los receptores H1; no tiene
efecto sedante, dado que no cruza la barrera hematoencefálica, y es lipofílico, en
comparación con la primera generación de antihistamínicos, y no interviene con
los receptores muscarínicos. La obstrucción nasal que se asocia con la rinitis alér-
gica ocurre por la inflamación de la mucosa nasal, que es mediada por la hista-
mina, que a su vez es bloqueada por dicho medicamento.26
Este medicamento se emplea en la rinitis alérgica en dosis de 60 mg dos veces
al día o de 180 mg en forma diaria, y también en la urticaria en la misma dosis,
con un límite de 180 mg al día. Se asoció en algún momento con la aparición de

torsade des pointes; sin embargo, tras diversos estudios se encontró que la fexo-
fenadina no tiene efecto sobre las células cardiacas. También se relaciona con in-
somnio, ansiedad, desórdenes del sueño o paranoia y en casos menos frecuentes
con prurito, disnea y reacciones anafilácticas.26
Rupatadina
Es otro antihistamínico de tercera generación que es capaz de interactuar con los
receptores H1 y los receptores del factor activador de las plaquetas; tiene una rá-
pida acción y un efecto prolongado, por lo que puede ser administrado una vez
al día. En algunos estudios se ha demostrado que tiene un potente efecto antihista-
mínico H1 periférico, mientras que en estudios in vitro se han descrito efectos an-
tiinflamatorios y antialérgicos. En estudios controlados y aleatorizados se indica
que en dosis de l0 mg/día es efectivo para el tratamiento de la rinitis alérgica, dado
que mejora los síntomas nasales, incluyendo la obstrucción. Es seguro, bien tole-
rado y tiene una mínima incidencia de efectos adversos, en comparación con el
placebo y otros tratamientos activos.4
Olopatadina
Es un agente antialérgico que posee actividad antagonista contra el receptor H1.
Fue aprobado en EUA y en Europa para el tratamiento de la rinitis alérgica y la
conjuntivitis alérgica. Sus presentaciones incluyen aerosol nasal y solución oftál-
mica. La solución oftálmica a 0.1% se utiliza para el tratamiento sintomático de
conjuntivitis alérgica. La olopatadina a 0.6% en aerosol nasal ha mostrado que
mejora la calidad de vida de los pacientes con rinitis alérgica e inhibe la histamina
y la liberación de mediadores proinflamatorios, como el factor activador de las
plaquetas, los leucotrienos y los eosinófilos; estas acciones disminuyen la con-

gestión nasal en los pacientes con rinitis alérgica.
Recientemente en Japón se desarrolló la fórmula oral en dosis de 5 mg, aproba-
da para el tratamiento de rinitis alérgica, urticaria crónica y dermatitis atópica.
El estudio realizado en Japón mostró que el tratamiento por vía oral suprime sig-
nificativamente el estornudo (p < 0.001), la rinorrea (p < 0.001) y la congestión
nasal (p < 0.05), con lo cual mejora la calidad de vida. No se reportaron efectos
adversos serios durante el periodo de realización del estudio.27
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25
Agonistas b adrenérgicos
Carlos Lenin Pliego Reyes, Erika Patricia García Jiménez
INTRODUCCIÓN
Los broncodilatadores b2 agonistas son análogos de las catecolaminas cuya fun-

ción primordial es su actividad broncodilatadora.
En el presente capítulo se describirán la estructura química de este grupo far-
macológico, su mecanismo de acción, los distintos fármacos que lo conforman,
las recomendaciones de uso y sus efectos adversos.
Desde 1903 Bullowa y Kaplan utilizaron la epinefrina para generar broncodi-
latación. En 1924 Chen y Schmidt observaron la utilidad de la efedrina a partir
de lo que le llamaban “Ma Huang”.
En 1941 se introdujo el isoproterenol y en 1961 se desarrolló el metaprotere-
nol, cuya actividad resistente a la enzima catecol–O–metiltransferasa (COMT)
le confirió un mayor efecto en su acción.
RECEPTORES b ADRENÉRGICOS
Para comprender los mecanismos de los agonistas b adrenérgicos es necesario

saber que existen receptores b1 y b2 que se encuentran en concentraciones varia-
bles en el corazón y los pulmones, así como en los tejidos periféricos.
Los receptores b2 se encuentran sobre todo a nivel bronquial, el músculo liso,
los leucocitos y los nervios adrenérgicos.
333
Los receptores b1 y b2 coexisten en el corazón en una proporción de 3:1. Asi-

mismo, estos últimos se encuentran presentes en las terminales nerviosas adre-
nérgicas del corazón, con lo cual se logra la liberación de norepinefrina.
FORMACIÓN DEL GRUPO FARMACOLÓGICO
La formación de este grupo farmacológico surgió a partir de la estructura de las

catecolaminas y la modificación en el grupo 3–4 hidroxilo del anillo bencénico,
con lo cual se crearon el metaproterenol, la terbutalina y el fenoterol, y con ello
el inicio de los broncodilatadores b adrenérgicos.
Si se realiza la sustitución del grupo hidroximetil por el grupo 3–hidroxilo, se
forman el salbutamol, el pirbuterol y el salmeterol. Finalmente, sustituyendo el
grupo formilamino se obtiene el formoterol (figura 25–1).
Actualmente se dispone de la generación de salmeterol xinofoate y formoterol
fumarate, los cuales contienen cadenas lipofílicas largas que permiten su entrada
en la membrana plasmática y, con ello, su liberación gradual a la fase acuosa, para
reaccionar con el receptor b adrenérgico; de ahí el concepto de liberación prolon-
gada (figura 25–2).
Es así que, dada la génesis de estos fármacos y a partir de las catecolaminas,
se puede considerar que existen cuatro grupos de broncodilatadores:
S Catecolaminas no selectivas: isoproterenol.

S No catecolaminas y resistentes a la inactivación por parte de la COMT:
metaproterenol y fenoterol.
Los de acción prolongada, activos por vía oral, muestran selectividad por los re-
ceptores:
S b adrenérgicos: terbutalina, albuterol y pirbuterol.

S Categoría de nuevos b adrenérgicos de acción prolongada: formoterol y sal-
meterol.
El mecanismo de acción de los broncodilatadores b adrenérgicos inicia con la

unión a receptores b2 específicos, con lo que ocurre la activación de la adenilci-
clasa y la producción de AMP cíclico intracelular, condicionando finalmente la
relajación del músculo liso y el consecuente efecto broncodilatador.
Agonistas b adrenérgicos 335
Catecolaminas
OH
OH CH3 OH
CH CH NH CH3 OH CH2 CH2 NH CH3

Efedrina Epinefrina
OH
OH CH3
OH CH CH2 NH CH
Isoproterenol CH3
Broncodilatadores adrenérgicos no catecolaminas
Resorcinoles
OH OH
OH CH3 OH
CH CH2 NH CH CH CH2 NH
CH3
Metaproterenol Terbutalina
OH OH
OH
OH CH3
CH CH2 NH CH
CH3 OH
Fenoterol
OH
Saligeninas
HOCH2
OH CH3
CH CH2 NH CH CH3
Albuterol CH3
HOCH2
OH
OH CH CH2 NH CH2 CH2 CH2 CH2 CH2 CH2 CH2
Salmeterol CH2 CH2
Otros
HOCH2
OH
N CH3
OH CH CH2 NH CH CH3
O Pirbuterol CH3
H C NH OH
OH CH CH2 NH CH CH2 OCH2
Formoterol
Figura 25–1. Estructura y formación de los b2 adrenérgicos.

F–S
Carácter lipofílico Carácter hidrofílico

*
*
F–S
F–S
Membrana celular
Receptor b2
F–S: Formoterol–salmeterol
Figura 25–2. Características del formoterol–salmeterol.
Al mismo tiempo estimulan la actividad mucociliar, además de inhibir la libe-

ración de mediadores de los mastocitos, de ahí su actividad antiinflamatoria du-
rante su uso en los procesos alérgicos (figura 25–3).
Una vez descritas las funciones generales de los b2 agonistas se mencionarán
a continuación cada uno de los fármacos que integran este grupo, haciendo énfa-
Extracelular b agonista b receptor

NH2
Membrana
celular III IV V VI
Adenilciclasa
Gs
g as COOH
Intracelular b ATP AMPc
Proteína G GTP
GDP Rejalación del músculo liso
Actividad mucociliar
Inhibición de la actividad de los mastocitos
Figura 25–3. Mecanismo de acción de los b2 agonistas.

OH CH3
CH CH NH CH3
Figura 25–4. Efedrina.
sis en los que se utilizan con mayor frecuencia en el curso de los padecimientos
alérgicos, específicamente el asma.
b2 ADRENÉRGICOS
Efedrina
Fue introducida en el decenio de 1930; en el pasado se encontraba disponible en

tabletas y solución. Sin embargo, en México no se comercializa ni hay razones
para su indicación, dado que se cuenta con otras alternativas para la broncodilata-
ción (figura 25–4).
Epinefrina
Es un potente estimulante de receptores a y b adrenérgicos. Es el medicamento

de elección para tratar las reacciones anafilácticas y para el manejo vasopresor;
sin embargo, no se recomienda para el tratamiento del asma.
Isoproterenol
Fue considerado de utilidad durante décadas; es un b2 adrenérgico no selectivo

con muy corto periodo de acción, por lo que no existe razón alguna para su uso
en el tratamiento del asma en la actualidad (figura 25–5).
Metaproterenol
Es un medicamento no susceptible a la inactivación por parte de la COMT que,

al igual que el isoproterenol, muestra actividad cardiaca y broncodilatadora. Sin
embargo, no se recomienda su uso debido a que pierde su especificidad b2 adre-
nérgica (figura 25–6).
OH
OH CH3
OH CH CH2 NH CH
CH3
Figura 25–5. Isoproterenol.
Fenoterol
Se trata de un agonista total de receptores b adrenérgicos, cuyas altas concentra-
ciones producen respuesta celular máxima; debido a su estimulación cardiaca y
efectos colaterales extrapulmonares se asoció con un incremento de muertes por
asma, por lo que no fue aprobado en EUA (figura 25–7).
Albuterol
Es un b2 agonista selectivo que tiene un adecuado efecto broncodilatador y poca
estimulación cardiaca. Se encuentra disponible en inhalador de dosis medida vía
oral y parenteral. Es el tratamiento de primera línea en el rescate de crisis asmáti-
cas. La dosis en adultos es de 180 a 200 mg mediante inhalador de dosis medida;
si se utiliza nebulizador la dosis debe ser de 2.5 mg. En niños se recomiendan de
0.05 a 0.15 mg/kg (figura 25–8).
Cuando se administra por vía oral se utiliza en adultos en dosis de 2 a 4 mg,
sin exceder 32 mg/día. En niños se indica en dosis de 0.4 mg/kg a un máximo de
2 mg.
OH
OH
CH3
CH CH2 NH CH
CH3
OH
Figura 25–6. Metaproterenol.

OH
OH
CH3
CH CH2 NH CH
CH3 OH
OH
Figura 25–7. Fenoterol.
Ante la imposibilidad de usar la vía oral o inhalada se puede utilizar la vía pa-
renteral para la administración de 500 mg intramuscular (8 mg/kg) cada cuatro ho-
ras en adultos, o bien 250 mg intravenosos en bolo, y repetir (4 mg/kg) a dejar una
infusión de 5, 10 y 20 mg/min. Esta alternativa no se recomienda en niños.
Pirbuterol
Se trata de un b agonista selectivo de acción corta con escaso efecto b1 adrenérgi-

co, de modo que tiene un adecuado efecto broncodilatador con poca estimulación
cardiaca. La dosis recomendada en adultos es de 5 mg tres veces al día (15 mg)
por vía oral o bien la inhalación de 400 mg cada cuatro a seis horas. En niños la
dosis se establece de 0.05 a 0.075 mg/kg (5 mg) por vía oral o bien de 200 a 400
mg cada cuatro a seis horas (2.4 mg); no obstante, no se tienen bien establecidas
las dosis por esta vía en los pacientes pediátricos (figura 25–9).
Formoterol
Es un agonista b2 adrenérgico que contiene un átomo de nitrógeno en el segundo

carbono del anillo bencénico altamente selectivo y con acción broncodilatadora
prolongada (12 h). Entre sus beneficios se encuentra que brinda gran mejoría en
HOCH2
OH
CH3
CH CH2 NH CH CH3
CH3
Figura 25–8. Albuterol.

HOCH2
OH
N CH3
OH CH CH2 NH CH CH3
CH3
Figura 25–9. Pirbuterol.
la función pulmonar, además de que tiene una vida media larga y sus efectos ini-
cian desde los primeros minutos (figura 25–10).
Se ha visto que la respuesta broncodilatadora se establece en mejor proporción
con dosis de 24 mg. Los diversos estudios concluyen que este fármaco brinda una
mejor función pulmonar, un mejor control de los síntomas y un menor uso de me-
dicamentos de rescate. La dosis promedio es de 12 mg cada 12 h, con una presen-
tación de los efectos a los 10 o 15 min.
Salmeterol
Es un b2 adrenérgico altamente selectivo de acción prolongada, aunque muestra

la desventaja de retardo en su inicio de acción (30 a 48 min), por lo que no se reco-
mienda para el tratamiento de rescate; este fármaco otorga una respuesta máxima
a los 180 min, con una duración de 12 h. La dosis recomendada es de 50 a 100 mg
(figura 25–11).
Tulobuterol
Este b2 adrenérgico transdérmico, que muestra liberación durante 24 h, fue desa-

rrollado en Japón (figura 25–12).
Se ha reportado su utilidad como tratamiento adyuvante tras el uso de esteroi-
des inhalados, demostrando mejoría del flujo espiratorio pico, disminución de la
hiperreactividad bronquial y reducción del porcentaje de eosinófilos.
H C NH
OH
OH CH CH2 NH CH CH2 OCH2
Figura 25–10. Formoterol.

HOCH2
OH
OH CH CH2 NH CH2 CH2 CH2 CH2 CH2 CH2 CH2
CH2 CH2
Figura 25–11. Salmeterol.
Sin embargo, aún se encuentra en fase de estudio, principalmente para conocer

su tolerancia y sobre todo la posible taquifilaxia que puede desarrollar el sistema
de liberación de este medicamento.
Indacaterol
Es un broncodilatador inhalado de reciente desarrollo que se encuentra en fase

III de estudio. Tiene un efecto de duración de 24 h y se utiliza en dosis de 400 a
800 mg, con un efecto de eliminación de hasta 30 h (figura 25–13).
Muestra sus efectos sobre los receptores b 1 y 2. En un estudio realizado con
dosis de 600 a 2 000 mg se demostró una gran capacidad de absorción e inicio de
acción (5 min) con pico a los 15 min tras su administración, así como un adecuado
perfil de seguridad.
Dado que aún se encuentra en estudio, se espera incluso conocer los tipos de
presentaciones en las cuales se va a comercializar; sin embargo, se sugiere la pre-
sentación de polvo seco en dosis de 150 a 300 mg cada 24 h.
VENTAJAS DE LAS VÍAS DE ADMINISTRACIÓN

Una vez mencionadas las aplicaciones de los b2 adrenérgicos y sus recomenda-

ciones se deben tener en consideración las vías de administración.
Cl
N
H
OH
Figura 25–12. Tulobuterol.

ÃÃ
OH
ÃÃ
H
HN N
HO
Figura 25–13. Indacaterol.
La administración por vía oral no es óptima, ya que la dosis se limita a los efec-
tos colaterales; así, se tiene que la terbutalina y el salbutamol muestran una absor-
ción de 25 a 80% con una biodisponibilidad de 7 a 26%, por lo que requieren ma-
yor dosis, y un retraso en su acción (dos horas).
La vía parenteral es ideal para el suministro de epinefrina, ya que se observa
una respuesta broncodilatadora en cinco minutos y una duración de hasta tres o
cuatro horas; muestra una efectividad similar a la de la vía inhalada utilizada con
otros broncodilatadores, por lo que esta vía es cada vez menos utilizada para el
tratamiento del asma, además de que se presentan efectos sistémicos agregados
tras utilizar esta vía de administración.
La vía inhalada (aerosol) resulta ser rápida, con un mayor rango entre la bron-
codilatación y la aparición de efectos adversos. Se reporta 75% de broncodilata-
ción dentro de los primeros cinco minutos. Los sistemas de inhalación tipo jet son
menos eficientes que los de dosis medida (MDI); por otro lado, los sistemas de
nebulización tampoco han mostrado mayor beneficio que los de MDI, ya que hasta
dos tercios del medicamento se pueden eliminar en el medio durante la espiración.
Es importante mencionar que tras indicar un MDI se debe agitar el cartucho,
colocar la boquilla a 4 cm de la boca abierta y posteriormente espirar por comple-
to y accionar el dispositivo cuando se está inhalando de forma lenta y profunda
(cinco a seis segundos), con el posterior mantenimiento de la respiración en com-
pleta inspiración durante 10 seg.
Acciones no broncodilatadoras de los b2 agonistas
Independientemente del efecto principal de los b2 agonistas en la broncodilata-

ción, se describe que actúan a nivel de la actividad mucociliar al incrementarla,
además de que aumentan la secreción de iones y agua; también protegen al epite-

lio respiratorio contra las bacterias.
Otras acciones ejercidas por este grupo farmacológico incluyen la supresión
de la permeabilidad microvascular y la inhibición de la neurotransmisión colinér-
gica.
Sus efectos antiinflamatorios se relacionan al inhibir la liberación de mediado-
res de basófilos y células cebadas, así como al bloquear la función de eosinófilos,
macrófagos, células dendríticas, linfocitos T y células epiteliales bronquiales.
Se ha demostrado que in vitro inhiben la producción de interleucina (IL) 12
de los monocitos y las células dendríticas, además de que acrecientan la libera-
ción de tromboxano B2 (TBX2), redimido por los macrófagos alveolares.
Por otro lado, se ha visto que el formoterol disminuye la producción del GM–
CSF, pero incrementa la liberación de IL–8 de las células epiteliales bronquiales,
mientras que el salmeterol bloquea la liberación de leucotrienos C4 y D4 y prosta-
glandinas D2, así como la liberación del factor de necrosis tumoral alfa de las cé-
lulas cebadas.
EFECTOS ADVERSOS
El principal efecto adverso es el temblor, condicionado por la estimulación indi-

recta de los receptores b2 adrenérgicos del músculo esquelético; sin embargo,
éste disminuye significativamente después de dos semanas de terapia continua.
Cuadro 25–1. Efectos adversos de los agonistas b adrenérgicos

Relacionados con la actividad No atribuibles a su acción

farmacológica farmacológica
S Temblor S Broncoconstricción paradójica

S Aumento de la frecuencia cardiaca S Disminución de la respuesta broncodilatadora
S Palpitaciones
S Prolongación del segmento QT (arritmias)
S Isquemia miocárdica
S Hipoxia transitoria
S Hiperglucemia
S Hipomagnesemia
S Estimulación del sistema nervioso central
(crisis convulsivas)
S Disminución del tono del esfínter esofá-
gico inferior
Otros efectos adversos se relacionan con la actividad farmacológica y con facto-

res no atribuibles a la misma (cuadro 25–1).
CONCLUSIONES
Los broncodilatadores b2 agonistas son análogos de las catecolaminas que tienen

una gran utilidad en la mejoría de la función pulmonar gracias a su efecto bronco-
dilatador. Desde hace mucho tiempo se han utilizado para dicho fin y, gracias a
los cambios realizados en su composición química, actualmente se cuenta con un
mejor perfil de seguridad y un efecto broncodilatador más prolongado. Todo ello
los convierte en la piedra angular en el manejo de las exacerbaciones del asma
y también en el control crónico de dicho padecimiento, así como de la neumopa-
tía crónica.
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26
Antileucotrienos
Gabriel Uribe Padilla, Nayeli Gabriela Jiménez Saab
INTRODUCCIÓN
Los cisteinil–leucotrienos desempeñan una importante función en los mecanis-

mos de inflamación y remodelación, sobre todo a nivel de la vía aérea en pacien-
tes asmáticos.1 Durante un tiempo se postuló que la sustancia de reacción lenta
de la anafilaxia (SRL–A) intervenía en la broncoconstricción característica del
asma.2 Sin embargo, en 1978 Samuelsson, Hammarstrom y Murphy demostraron
que la SRL–A no era uno solo, sino varios compuestos derivados del metabolis-
mo del ácido araquidónico, conocidos en conjunto como leucotrienos C4, D4 y
E4 o cisteinil–leucotrienos.2,3 El nombre proviene de su identificación inicial en
los leucocitos y de la presencia de cisteína en su molécula, la cual contiene tres
enlaces dobles en serie (trieno).2
Los leucotrienos son el resultado de la hidrólisis intracelular de los fosfolípi-

dos de membrana de las células inflamatorias. La fosfolipasa citosólica activada
cataliza la producción de ácido araquidónico, el cual es convertido por la lipooxi-
genasa en leucotrieno A4 (LTA4) y subsecuentemente en leucotrieno B4, el cual
no tiene actividad broncoconstrictora directa. En ciertas células inflamatorias los
LTA4 son convertidos en cisteinil–leucotrienos (cysLT) LTC4 y a su vez en
LTD4, para que finalmente sean LTE4 después del transporte extracelular.1 Estas
sustancias tienen diversos efectos en el organismo; contribuyen a la respuesta in-
flamatoria, la contracción del músculo liso, la desgranulación, la agregación y la
quimiotaxis de neutrófilos; asimismo, aumentan la permeabilidad vascular y
contribuyen a la remodelación del músculo liso, especialmente de la vía aérea.1,4
345
ANTILEUCOTRIENOS Y ASMA
Los antileucotrienos han demostrado mejoría de la función respiratoria, disminu-

ción de la necesidad de fármacos de rescate, mejoría de los síntomas del asma y
reducción de la frecuencia de las crisis y de las dosis de corticoides inhalados en
el tratamiento de fondo.5
Asimismo, se ha demostrado su utilidad para prevenir el asma desencadenada
por la inhalación de antígenos cuando aquellos son administrados antes de la ex-
posición.6,7 Una de las utilidades de los antileucotrienos se reconoce actualmente
en el asma inducida por AspirinaR. Se sabe que los cisteinil–leucotrienos tienen
un papel primario en la patogénesis del asma inducida por AspirinaR6,8,9 y que
los antileucotrienos han sido efectivos aun en asma grave.6,10
Los antagonistas disponibles en la actualidad son los que se dirigen contra el
único receptor que se ha demostrado que desempeña un papel importante en el
asma: el CystLT1; actúan por vía competitiva e incluyen el zafirlukast, el monte-
lukast y el pranlukast.11–13 Entre los inhibidores directos de la 5–lipooxigenasa,
está el zileutón en dosis de 800 mg.11,14
El montelukast es un antagonista del receptor tipo I de los cisteinil–leucotrie-
nos (C4, D4 y E4), potentes mediadores de la inflamación que permiten un au-
mento de la permeabilidad microvascular, quimiotaxis de células inflamatorias,
hipersecreción mucosa, estimulación neuronal y contracción y proliferación de
músculo liso bronquial.6,15 El montelukast es útil en el tratamiento de los pacien-
tes con asma moderada y severa; como tratamiento adicional a los corticoides y
b2 agonistas de larga duración inhalados ha demostrado utilidad en el asma indu-
cida por el ejercicio, mejorando la caída del volumen espiratorio forzado en un
segundo tras el mismo y la autopercepción de control de la enfermedad.4,6,16
El zafirlukast es eficaz en el tratamiento del asma moderada y severa persis-
tente. Además, ayuda a disminuir las dosis de esteroides e incluso a suspenderlos
en el caso de los pacientes asmáticos que dependen de esteroides. En un estudio
realizado por Naranjo y col., que incluyó a 103 pacientes de 15 a 50 años de edad
con asma moderada y severa persistente que acudieron a consulta de alergología
en el periodo comprendido entre marzo de 2004 y febrero de 2005, se encontró
que el zafirlukast es un medicamento bien tolerado y que no produjo reacciones
adversas graves, como el síndrome de Churg–Strauss, reportado en investigacio-
nes similares.11
Los pacientes que continúan con síntomas de asma a pesar de la administra-
ción regular de corticosteroides inhalados representan un reto para el tratamiento.
No está claro si en estos pacientes el tratamiento adicional con un broncodilatador
inhalado de acción prolongada (formoterol o salmeterol) proporcionaría algún
beneficio adicional, en comparación con el tratamiento adicional de un agente
oral antileucotrieno (zafirlukast o montelukast).
Antileucotrienos 347
En una revisión de ocho ensayos controlados aleatorizados de buena calidad

se mostró que la administración adicional del broncodilatador de acción prolon-
gada proporciona una protección significativa contra las exacerbaciones, mayor
mejoría de la función pulmonar y mejoría moderada adicional de los síntomas,
el uso de fármacos de rescate, la calidad de vida y la satisfacción, en comparación
con el uso de antileucotrienos.17
En los adultos con asma de leve a moderada y sintomáticos los antileucotrie-
nos son menos efectivos que los corticosteroides inhalados para el control del
asma.
El uso de antileucotrienos se asocia con un incremento de 65% del riesgo de
experimentar una exacerbación que requiera el uso de esteroides sistémicos. La
superioridad de los corticosteroides inhalados se observó a las cuatro a ocho se-
manas de tratamiento.
Los antileucotrienos son también menos efectivos que los corticosteroides in-
halados para mejorar la función pulmonar y la calidad de vida, y reducir los sínto-
mas, las interrupciones del sueño y el uso de agonistas b2 de rescate. Las desven-
taja persisten a las 12 a 16 semanas de tratamiento.18
Las pruebas no apoyan el uso de antileucotrienos como sustitutos de los este-
roides inhalados, los cuales deben permanecer como tratamiento de primera línea
del asma.18
Al elegir este medicamento el médico tratante debe ser consciente de su efecto
antiinflamatorio leve.19,20 Dado que los esteroides carecen de efecto antileuco-
trieno, su combinación con un corticosteroide inhalado es razonable. Las venta-
jas de los antileucotrienos consisten en la baja frecuencia de efectos adversos y
su fácil vía de administración, que es la oral.
La adición de montelukast al tratamiento de base con esteroides inhalados en
pacientes con rinitis alérgica y asma leve o moderada persistente redujo el costo
total de la enfermedad en Polonia, Italia y España, dado que se observó una reduc-
ción en las visitas médicas no programadas, los internamientos y el uso de medi-

cación de rescate, aunque aumentó el costo directo por la compra de los fárma-
cos.21,22
Los antileucotrienos son medicamentos muy seguros. Con su uso prolongado
durante meses pocos pacientes han mostrado una elevación de las enzimas hepá-
ticas, la cual es reversible al suspender el medicamento. Hay indicios de que en
raras ocasiones pueden causar alteración de la conducta; sin embargo, se están
estudiando algunos reportes al respecto.19
Desde la introducción de los antileucotrienos en el tratamiento del asma se
cuestiona si su uso puede dar lugar a una vasculitis tipo Churg–Strauss o si esta
enfermedad simplemente se mantiene cohibida por el uso de esteroides, lo cual
ha dado lugar a la publicación de varios artículos al respecto. Parece sensato afir-
mar que, como ya se ha publicado, los antileucotrienos son útiles en el asma de
leve a moderada, pero en el asma dependiente de los corticoides deberá vigilarse

si aparece síndrome de Churg–Strauss mediante controles del nivel de eosinófi-
los, función cardiaca y la aparición de infiltrados pulmonares.23
Si se desarrolla el síndrome es obligado suspender los antileucotrienos y aña-
dir esteroides sistémicos.23,24
ANTILEUCOTRIENOS Y RINITIS
Hasta 71% de los asmáticos atendidos en las consultas de neumología tienen rini-
tis. Estos pacientes son más jóvenes y presentan un asma más leve que los asmáti-
cos sin rinitis. Por otro lado, la atopia se relaciona con el asma asociada a rinitis.
El tratamiento de la rinitis tiende a mejorar la función pulmonar. Estos hallazgos
indican la necesidad de estudiar y tratar toda la vía respiratoria de forma inte-
gral.25
Por su alta prevalencia, la rinitis alérgica también es un problema de salud en
América Latina. El International Study of Asthma and Allergy in Childhood
(ISAAC) ha proporcionado información valiosa en este sentido.26,27
En la mayor parte de los países latinoamericanos se dispone de todas las opcio-
nes farmacológicas recomendadas en las guías de la Allergic Rhinitis and its Im-
pact on Asthma (ARIA), por lo que se pueden prescribir los mejores tratamien-
tos.26
Cuando los pacientes con rinitis alérgica se someten a desafíos de provocación
nasal con alergenos aumentan sus concentraciones de cisteinil–leucotrienos;28–31
dichas concentraciones se encuentran en las secreciones nasales después de cinco
minutos y persisten hasta 30 min después.28,32,33 Este efecto también se ha com-
probado en las fases temprana y tardía de la respuesta alérgica. La concentración
de 5–lipooxigenasa, proteínas activadoras de 5–lipooxigenasa y LT–C4 sintasa
permanece elevada en las secreciones nasales de pacientes con rinitis alér-
gica.28,32–36
El desafío nasal con LT–D4 incrementa el flujo sanguíneo y la resistencia nasal
después de algunos minutos de su aplicación (pico máximo a los ocho minutos),
pero no la secreción nasal, la comezón o los estornudos.28,39 Okuda y su grupo
demostraron que la duración de la resistencia nasal es similar a la provocada por
el desafío antigénico.28,37,38,40
Diversos autores han detectado receptores de CysLT–1 en los eosinófilos, las
células cebadas, los macrófagos, los neutrófilos y las células endoteliales vascu-
lares de la mucosa nasal.28,37,38,41
Se ha observado que el pranlukast (un inhibidor de CysLT–1) se enlaza a recep-
tores en el cornete inferior, cuyos sitios de unión se localizan en el endotelio vascu-
lar y las células intersticiales.42 Esto indica que los antagonistas de CysLT–1 per-
manecen en el lecho vascular y los leucocitos infiltrantes (células cebadas,
eosinófilos y macrófagos).37,38 Se ha comprobado que el zafirlukast disminuye
la resistencia nasal en 68% de los pacientes con rinitis alérgica estacional28,43 y
la congestión nasal en individuos con alergia a los gatos.28,44 El antagonista de
CysLT–1 más prescrito es el montelukast, ya que es fácil de aplicar, inocuo y su
régimen incluye una sola toma al día; reduce los síntomas nasales durante el día
(congestión, rinorrea, prurito y estornudos), los oculares diurnos, los síntomas
nocturnos (dificultad para dormir, despertares nocturnos frecuentes y congestión
nasal al despertar) y la eosinofilia periférica;28,45,46 además, mejora los parámetros
de calidad de vida con base en los cuestionarios validados de rinoconjuntivitis.28
Meltzer y col. señalan que cuando la rinitis alérgica estacional se trata con
montelukast y loratadina se generan efectos inhibitorios más potentes que con un
solo medicamento.28,47
En pacientes con rinitis alérgica persistente la combinación de montelukast y
desloratadina, o levocetirizina, demostró mayor eficacia que la monoterapia.28,48
En un estudio que incluyó a 60 pacientes con rinitis alérgica, entre 18 y 35 años
de edad, que se agruparon aleatoriamente para recibir placebo, montelukast solo,
cetirizina sola o montelukast y cetirizina combinados seis semanas antes y seis
semanas después del comienzo de la estación del polen de césped, se concluyó
que el tratamiento combinado del antihistamínico y el antileucotrieno iniciado
seis semanas antes de la estación de polen es eficaz, dado que previene los sínto-
mas de rinitis alérgica y reduce la inflamación alérgica en la mucosa nasal durante
la exposición al alergeno natural.49 Los antagonistas de receptores de CysLT–1
y antihistamínicos fueron más efectivos que los corticosteroides intranasales en
el tratamiento de la rinitis alérgica.28,50–53,55
Diversos estudios muestran que el montelukast es efectivo en el tratamiento de la
otitis media aguda, ya que disminuye la duración del proceso exudativo.56 También
reduce mucho más rápido la otitis media con derrame en pacientes tratados con bu-
desonida intranasal más montelukast, en comparación con budesonida sola.57 Se
han detectado elevadas concentraciones de receptores CysLT–1 y 2 en el tejido
adenoideo; sin embargo, el montelukast disminuye el tamaño adenoideo y mejo-
ra la calidad de respiración al dormir en niños con síndrome de apnea obstructiva
leve.58 Los antileucotrienos son efectivos en pacientes con poliposis nasal.59
ANTILEUCOTRIENOS EN URTICARIA
CRÓNICA IDIOPÁTICA Y DERMATITIS ATÓPICA
La histamina desempeña un papel fundamental en la reacción inflamatoria inme-

diata y tardía, junto con los leucotrienos, que son realmente protagónicos en la
urticaria crónica idiopática.60–62 Otras células inflamatorias, que incluyen linfo-

citos y neutrófilos, también están implicadas en la reacción inflamatoria de tipo
tardío.60,63
Los pacientes que no reaccionan al tratamiento convencional, que incluye an-
tihistamínicos, requieren otras modalidades terapéuticas, como los antagonistas
del receptor de leucotrienos, que han demostrado disminución de las lesiones, en
comparación con el placebo.60,64
El montelukast y el zafirlukast son agentes peptídicos activos por vía oral, alta-
mente competitivos como antagonistas selectivos de los receptores de leucotrie-
nos LTC4, LTD4 y LTE4. A menudo se prescriben en casos de asma y dermatitis
atópica; la experiencia en urticaria crónica es escasa.60,65
La combinación de antileucotrieno y desloratadina es una buena alternativa de
tratamiento como ahorrador de esteroides antes de considerar el uso de inmuno-
supresores, como se describe en la bibliografía.60
En función de la relación entre asma y dermatitis atópica, y la reciente incorpo-
ración de los antileucotrienos para el tratamiento del asma, se ha sugerido un po-
sible papel de estos fármacos en la dermatitis atópica. Se ha descrito el uso benefi-
cioso del zafirlukast en un trabajo con un reducido número de pacientes sin un
grupo control de placebo.66,67
Dosis
Los medicamentos antagonistas de CysLT–1 incluyen el montelukast, el zafirlu-

kast y el pranlukast (los tres están disponibles en México).28,38,68–75
El zileutón inhibe la función de la 5–lipooxigenasa y bloquea la producción
de CysLT y LT–B4, pero no se encuentra disponible en México. Este fármaco in-
hibe la producción endógena de leucotrienos en 26 a 86% de los casos; sin embar-
go, su prescripción es limitada, ya que se requiere vigilar las concentraciones de
enzimas hepáticas y administrarlo cuatro veces al día.28 Se administra por vía oral
en niños mayores de 12 años de edad y adultos en dosis de 600 mg cada seis horas;
se contraindica en los pacientes con enfermedad hepática.1,76
Se encuentra disponible la presentación de liberación prolongada, reciente-
mente aprobada por la Food and Drug Administration de EUA. El daño hepático
producido por el zileutón se relaciona con efectos tóxicos, pero no inhibe la 5–li-
pooxigenasa.28
El zafirlukast reduce el número de basófilos, la producción de histamina y su-
peróxidos por parte de los macrófagos alveolares, así como de eosinófilos. Se ad-
ministra por vía oral, en dosis de 20 a 40 mg cada 12 h/día a partir de los 12 años
de edad, con ajuste de las dosis de 50 a 60% en los pacientes con hepatopatía.1,77
Se indica en pacientes con asma moderada y generada por el ejercicio.1
El montelukast se une con gran afinidad y selectividad a los receptores de

CysLT1 e inhibe la acción fisiológica de los leucotrienos LTC4, LTD4 y LTE4,
así como la infiltración eosinofílica y la presencia de cristales de Charcot–Ley-
den e IL–5; asimismo, disminuye la hiperplasia de músculo liso, la fibrosis sub-
epitelial y la respuesta Th2 al reducir la expresión de RNAm.1,78
Se administra por vía oral con una biodisponibilidad de 64%. La dosis reco-
mendada en niños de 2 a 5 años de edad es de 4 mg; en niños de 6 a 14 años es
de 5 mg y en adultos es de 10 mg una vez al día. Este fármaco está aprobado para
pacientes mayores de dos años.1
El montelukast está indicado en pacientes con asma inducida por ejercicio,
asma moderada persistente y asma con alergia a la AspirinaR.1,79
El pranlukast se une a los receptores y antagoniza la acción de los leucotrienos
LTC4, LTD4 y LTE4, e inhibe la expresión Th2 y la producción de IL–4, IL–5
y GM–CSF en sangre periférica; disminuye los mononucleares que tienen efecto
directo en la producción de moco e hiperplasia de las glándulas mucosas,1,78 así
como el número de eosinófilos y neutrófilos en la lámina propia de la mucosa al
inhibir la producción de LTE4.1,80
Se administra por vía oral. En los adultos se emplean la dosis de 225 mg cada
12 h, mientras que en los pacientes pediátricos a partir de dos años de edad es de
7 a 10 mg/kg/dosis dos veces al día, con una dosis máxima de 450 mg al día.1,81,82
Se indica en asma, asma producida por ejercicio y rinitis alérgica.1
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27
Cromolín y nedocromil
Germán Vargas Ayala
Existe un grupo de enfermedades de índole inmunoalérgico, principalmente

asma, rinitis y conjuntivitis alérgica, que pueden coexistir entre ellas. Su fisiopa-
tología es similar y el tratamiento puede ser compartido con familias de fármacos,
como antihistamínicos, esteroides, anticolinérgicos y los que se utilizan como
profilácticos (cromolín y nedocromil).1
CROMOLÍN
El cromolín (o cromoglicato disódico) es una sustancia obtenida de un relajante

del músculo liso, conocida como khellin o ácido 2–carboxilo, constituida por dos
anillos de cromona y dos grupos carboxílicos fuertemente unidos por una cadena
flexible. Es una sal disódica altamente ionizada, soluble en agua con un pK de

2, por lo que es prácticamente insoluble en lípidos.2
Su absorción gastrointestinal es muy escasa (1%), por lo que se administra en
forma de aerosol para la afecciones del árbol bronquial y tópicamente en conjun-
tivas o por vía nasal para casos de conjuntivitis o rinitis, respectivamente.3
Mecanismo de acción
Los mecanismos de acción propuestos incluyen la vía celular y la nerviosa. En

la primera estabiliza la membrana celular evitando la desgranulación de los mas-
357
tocitos con inhibición secundaria de la liberación de interleucinas (IL) 4 y 5, y

la infiltración celular por parte de eosinófilos y basófilos.4
Con respecto a su efecto sobre la vía nerviosa, suprime los reflejos neuronales
a nivel pulmonar, ya que bloquea la broncoconstricción refleja inducida por ter-
minaciones nerviosas de las fibras C, así como la que es mediada por el nervio
vago y la inducida por neuropéptidos.
Usos clínicos
Asma bronquial
El cromolín es efectivo para disminuir la hiperrespuesta broncoconstrictora en

el paciente asmático y para la prevención de la misma. Los estudios comparativos
entre el cromolín y el isoproterenol demostraron la mayor efectividad del cromo-
lín (62%) sobre el isoproterenol (31%), observándose una mejoría del volumen
de espiración forzada en un segundo (FEV1) y la capacidad vital.
La formulación presurizada del cromolín puede proporcionar de 1 a 5 mg por
disparo, mientras que las cápsulas para inhalación contienen 20 mg. La cantidad
que se absorbe en el árbol respiratorio es variable y depende de la técnica inhala-
toria empleada, por lo que se recomienda utilizar el polvo seco a través de un tur-
boinhalador no presurizado que se activa mediante una inspiración forzada, para
lo cual se requiere que el paciente tenga un flujo espiratorio máximo de 200
L/min. Si los pacientes no tienen esta capacidad, se sugiere emplear ámpulas de
solución acuosa (2 mL) mediante nebulizadores ultrasónicos. Después de inhalar
20 mg, 1% se absorbe y pasa al torrente circulatorio; ocho minutos después se
encontró en voluntarios sanos una concentración de 26 ng/mL, mientras que en
los pacientes con asma se encontraron 15 ng/mL a los 16 min.
La semivida es de 30 a 50 min y la duración de acción puede ser de seis a ocho
horas. Entre 50 y 80% de la dosis inhalada se deposita en la faringe y es deglutida;
se elimina por las heces sin metabolizar.5–7
La dosis recomendada es de 20 mg/día repartidos en cuatro aplicaciones du-
rante un periodo no menor de 12 semanas, pero se puede reducir la frecuencia a
tres veces al día en caso de buena respuesta clínica; a los seis meses se puede redu-
cir la frecuencia a dos veces al día.8,9
Hiperactividad bronquial inespecífica
En esta situación la vía respiratoria responde a un estímulo específico (alergeno)

o no específico (ejercicio, hiperventilación, etc.) con una constricción mayor de
la normal. La administración de cromolín previo al ejercicio previene el bronco-
espasmo alrededor de dos horas.
Cromolín y nedocromil 359
Enfermedades alérgicas oculares
El cromolín de sodio se encuentra disponible en colirio oftálmico a 2 y 4%. Es

efectivo para liberar de los síntomas subjetivos y signos clínicos de rinitis alér-
gica, conjuntivitis alérgica aguda, conjuntivitis alérgica crónica, queratoconjun-
tivitis primaveral y conjuntivitis papilar gigante.
Cuando se administra después de enrojecimiento, prurito, inflamación y lagri-
meo el resultado es un significativa reducción de estos síntomas.6,7
Enfermedades nasales
Es útil en rinitis alérgica o estacional. Las recomendaciones de tratamiento se ba-

san en la gravedad de los síntomas, la edad del paciente y si se trata de rinitis esta-
cional u ocupacional. Se administra en soluciones nasales a 2 o 4%.
A diferencia de los antihistamínicos y esteroides nasales, no se considera un
fármaco de primera línea para la terapia de la rinitis alérgica, ya que su efectivi-
dad disminuye conforme pasa el tiempo de aplicación y es necesario incrementar
la frecuencia de su aplicación de tres a cuatro veces al día.
Infecciones virales
Cuando se administra cada dos horas durante los primeros días de la infección
de las vías respiratorias altas inhibe los efectos de la infección por influenza, brin-
dando un efecto significativo sobre la gravedad de los síntomas.
Mastocitosis sistémica
Constituye un grupo de desórdenes caracterizados por un incremento patológico

de células mastocíticas en diversos tejidos, como la piel, la médula ósea, el intes-
tino, el hígado, el bazo y los nódulos linfoides, donde el cromolín ha demostrado

efectividad, particularmente en los síntomas gastrointestinales. La dosis de em-
pleo es de 400 a 800 mg/día.
Efectos adversos y presentación
La incidencia de reacciones secundarias es menor de 2%; incluyen irritación oro-

faríngea después de inhalar polvo, vómito, cefalea, urticaria, infiltración pulmo-
nar eosinofílica y broncoespasmo. El tratamiento se debe suspender en los pa-
cientes que presentan empeoramiento del asma.
Se encuentra disponible en tres presentaciones: cápsulas de polvo seco de
20 mg para inhalarse mediante un turboinhalador, polvo en aerosol presurizado
que proporciona 1 o 5 mg en cada aplicación y en ampolletas de 20 mg en una

solución acuosa para administrarse mediante un nebulizador.
NEDOCROMIL
Es un compuesto sintético que pertenece a la quinoleína, una molécula de bajo

peso molecular (415.30) con un pK de 0.95 a 1.99. Es un ácido dicarboxílico tricí-
clico de la piranoquinolina que pertenece al grupo farmacológico de los inmuno-
modificadores. Aunque su estructura química es muy diferente a la del cromolín,
el mecanismo de acción es similar.2,3
Mecanismo de acción
Impide la desgranulación de diferentes células (eosinófilos, neutrófilos, basófi-

los, mastocitos, monocitos, macrófagos y plaquetas), impidiendo la liberación de
mediadores de la broncoconstricción, proinflamatorios y quimiotácticos, como
histamina, prostaglandina D2 y sustancias de reacción lenta de la anafilaxia (leu-
cotrienos LTC4, LTD4, y LTE4).
Estabiliza la membrana al bloquear los canales de calcio, impidiendo la entra-
da de dicho ion en la célula y la exocitosis de las vesículas; también se menciona
que la acción fundamental es la alteración en la función de los canales lentos de
cloro en la membrana celular, lo cual inhibe la activación celular —esta acción
a nivel de los nervios de las vías aéreas inhibe la tos.4,6
En el caso del asma suprime la respuesta inflamatoria, en la que el epitelio
bronquial asmático se caracteriza por alteraciones y una inflamación alérgica
acompañada por descamación y adelgazamiento del epitelio, depósito de coláge-
no tipos 3 y 5 por debajo de la membrana basal, activación de eosinófilos y linfo-
citos que generan IL–4 e IL– 5 dando como resultado un incremento de eosinófi-
los y mastocitos en el lumen bronquial y la liberación de sustancias mediadoras,
que se acompañan de broncoconstricción con proliferación de músculo liso e hi-
pertrofia de las glándulas mucosas.
El nedocromil ha demostrado que inhibe la liberación de histamina por parte
de los mastocitos y de la b glucuronidasa por parte de los macrófagos; también
inhibe la activación de leucotrieno B4 y de la prostaglandina D2. En términos ge-
nerales, previene la migración de neutrófilos, eosinófilos, macrófagos y plaque-
tas, los cuales median la inflamación de las vías respiratorias.
Carece de actividad antiinflamatoria y broncodilatadora intrínseca, y no actúa
sobre los receptores histamínicos, muscarínicos o serotoninérgicos.5,14
Farmacocinética
Su absorción por vía oral es mínima, por lo que se debe aplicar mediante forma
inhalada o tópica, como la aplicación sobre la conjuntiva o la piel; es ineficaz
cuando se administra por vía parenteral.
Tras la inhalación, la mayor parte del medicamento (85%) permanece en la
orofaringe y la tráquea, del cual se pierde una parte en la exhalación o bien al de-
glutirse; sólo la fracción que accede al árbol bronquial es farmacológicamente
activa (10%).
Indicaciones
Alteraciones broncopulmonares
Disminuye la hiperreactividad bronquial inespecífica en pacientes atópicos y no

atópicos, así como el broncoespasmo inducido por ejercicio, hiperventilación,
neblina y dióxido de sulfuro.
A diferencia del cromolín, afecta un mayor número de células cebadas, ya que
es capaz de estabilizar los mastocitos tanto de la mucosa como de la submucosa,
tiene una importante actividad sobre los granulocitos, los macrófagos y los mo-
nocitos, y puede disminuir la respuesta asmática temprana y la tardía inducidas
por alergenos. Mejora significativamente la función pulmonar, ya que mejora el
FEV1 y disminuye significativamente las variaciones diurnas del flujo pico (la
variación diurna del asma se caracteriza por exacerbación nocturna de los sínto-
mas).8,10
En el Childhood Asthma Management Program (CAMP) se demostró que las
dosis de 8 mg cada 12 h reducen de manera significativa las visitas de los pacien-
tes al servicio de urgencias. En otra revisión, que incluyó 4 723 pacientes de 127
estudios, el nedocromil demostró ser mejor que el placebo en la mejoría de los
síntomas nocturnos de la tos y el promedio diario del pico de flujo espiratorio
(PEF) y la FEV1; asimismo, disminuyó de manera importante la necesidad de
broncodilatadores de rescate, con lo cual mejoró el bienestar de los pacientes;
también disminuyó 50% el empleo de esteroides y 50% las escalas de los síntomas.
Las combinaciones con triamcinolona y montelukast demostraron una mejo-
ría de los parámetros clínicos, lo cual no se consiguió con el formoterol.3,5
Enfermedades alérgicas oculares
En las conjuntivitis alérgicas estacionales se produce una desgranulación de los

mastocitos mediada por IgE, que liberan histamina, leucotrienos y citocinas, re-
clutándose neutrófilos y eosinófilos, y dando lugar a una reacción de hipersensi-

bilidad que origina inflamación conjuntival. El nedocromil en colirio se indica
para el tratamiento de enfermedades oculares alérgicas y es más eficaz que el cro-
molín de sodio en la conjuntivitis primaveral; además, reduce las escalas de sínto-
mas totales, en especial prurito, hiperemia y lagrimeo.
El nedocromil estabiliza los mastocitos e inhibe la liberación de mediadores
inflamatorios y la activación y liberación de mediadores de células efectoras; este
mecanismo de acción dual es efectivo para reducir el espectro de síntomas que
se exhiben durante la conjuntivitis alérgica estacional, las concentraciones de
histamina y prostaglandinas en las lágrimas y el número de células mastocíticas
3H4 positivas en las biopsias bulbares.12
Infecciones virales
El nedocromil tiene un efecto significativo sobre los síntomas y la secreción nasal
en las infecciones por rinovirus, pero no en las infecciones por coronavirus.7
Se encuentra disponible para que el dosificador proporcione 2 mg en cada dis-
paro; para que se obtengan los mejores resultados es importante que el paciente
tenga un flujo espiratorio máximo de 60 a 80%. La dosis recomendada de inicio
es de dos inhalaciones cuatro veces al día, pero después de varias semanas de
buen control se puede disminuir a dos disparos dos veces al día.
Efectos secundarios
Es un fármaco bien tolerado y de baja toxicidad. Sólo 3% de los pacientes pueden
manifestar algún efecto secundario, el cual habitualmente se limita al sitio de
aplicación.
S Digestivos: náuseas (4%), vómito (1.7%), dispepsia, diarrea, dolor transito-
rio y trastornos del gusto (12 a 13%) con sabor amargo. Estos factores obli-
gan a suspender el tratamiento en 1% de los casos.
S Neurológicos: cefalea 6%.
S Respiratorios: irritación leve de la faringe (5.7%), faringitis, tos (7%), con-
gestión nasal, ronquera y rara vez espasmo bronquial paradójico con sibi-
lancias.
S Alérgicos/dermatológicos: rara vez se pueden presentar reacciones de hi-
persensibilidad con erupciones exantemáticas, urticaria, eritema o angioe-
dema.
Cromonas vs. esteroides

Ambos grupos se utilizan en el tratamiento de las enfermedades alérgicas, dado
que su mecanismo de acción es diferente.
Las cromonas son efectivas para bloquear la reacción aguda a los cambios
alérgicos, lo cual no hacen los corticosteroides; sin embargo, ambos bloquean la
reacción tardía. Ambos grupos se pueden utilizar en el asma crónica en circuns-
tancias similares; en muchos casos de pacientes asmáticos que no responden a los
corticosteroides se pueden agregar cromonas, lo cual ofrece un mejor control; es-
ta combinación es altamente efectiva en la conjuntivitis primaveral. Cuando en
los casos de dermatitis atópica se agrega cromolín sódico en loción tópica para
la piel se obtiene una reducción significativa del uso de corticosteroides tópicos.
Las cromonas y los corticosteroides no son intercambiables. La combinación
de los dos grupos de medicamentos en el manejo del asma, la queratoconjuntivitis
primaveral y la dermatitis atópica es complementaria, más no competitiva. El ne-
docromil puede disminuir el requerimiento de corticosteroides inhalados.15
CONCLUSIÓN
El cromolín y el nedocromil son medicamentos únicos, con un perfil terapéutico

único. Son antiinflamatorios no esteroideos capaces de inhibir y prevenir la infla-
mación alérgica; su perfil terapéutico y su mecanismo de acción parecen ser se-
mejantes; son extremadamente seguros y son considerados categoría B en el em-
barazo, inclusive en la hipertensión inducida por el embarazo y el paciente con
hipertensión arterial sistémica y síndrome metabólico.16
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28
Tratamiento anti–IgE
María Elena Ramírez Del Pozo
INTRODUCCIÓN
La inmunoglobulina E (IgE) es la molécula clave en las reacciones inmediatas

alérgicas. Fue identificada en 1966, cuando Ishizaka y Johansson confirmaron
que la reagina involucrada en las reacciones anafilácticas era una inmunoglobuli-
na.1,2 Se observa incrementada en la mayor parte de los pacientes alérgicos y en
individuos genéticamente predispuestos a la producción de IgE alergeno–especí-
fica,3 y se encuentra unida a su receptor de alta afinidad, Fce RI, que se expresa
en la superficie de las células inflamatorias, incluidas las células cebadas, los ba-
sófilos y las células dendríticas.4 Los alergenos se unen a la porción Fab de la mo-
lécula de IgE. La unión de dos moléculas de IgE adyacentes en la superficie de
células efectoras inicia señales intracelulares que resultan en la liberación de me-
diadores preformados y rápidamente sintetizados, dando como resultado una

reacción de hipersensibilidad tipo I, que es la reacción central en la patogénesis
de las reacciones alérgicas5 (figura 28–1).
Existen múltiples medicamentos enfocados en el tratamiento de las enferme-
dades alérgicas, cuya fisiopatología condiciona manifestaciones crónicas; entre
ellos se incluyen los que bloquean los efectos de los mediadores liberados, como
son los modificadores de leucotrienos y antihistamínicos, y los corticosteroides,
que reducen las consecuencias de la activación de la cascada inflamatoria; sin
embargo, en algunos casos no es suficiente para el buen control de las patologías
alérgicas, por lo que recientemente se han desarrollado medicamentos dedicados
a bloquear principalmente la IgE, que es la orquestadora en las reacciones de hi-
365
Sitio de unión del alergeno
Porción Fab2 Inmunoglobulina E
Receptor del IgE Ce3 Porción Fc

FceI a2 a1
Membrana celular
VH
VL
a b g g
Figura 28–1. Estructura de la inmunoglobulina E.
persensibilidad tipo I. El omalizumab es el fármaco que se utiliza para bloquear

la IgE. Se trata de un anticuerpo IgE humanizado (95%) compuesto también por
una porción de ratón (5%).6
Propiedades farmacodinámicas
El omalizumab se une al dominio C3 de la molécula de IgE libre, previniendo su

unión a las células efectoras. Al formar un complejo inmunitario, tras su unión
con la IgE, es eliminado (aclarado) subsecuentemente por el sistema reticuloen-
dotelial. El resultado de la inhibición de la unión de IgE al receptor de alta afini-
dad Fce RI en la superficie de las células cebadas y los basófilos es la limitación
de la respuesta alérgica por reducción de la liberación de sus mediadores inflama-
torios, como leucotrienos, citocinas e histamina7 (figura 28–2).
Además de la reducción progresiva de los niveles de IgE unida en suero, que
disminuye 99% dos horas después de su administración,8 se ha observado una re-
ducción de la expresión del receptor de alta afinidad Fce RI. Es así como tras la
administración durante 12 semanas se observa una reducción del receptor de 97%
en pacientes con niveles de IgE mayores de lo normal.9
Entre las condiciones que se suscitan tras la administración de este medica-
mento está el incremento de los niveles totales de IgE,10 el cual se atribuye a la
Tratamiento anti–IgE 367
Inmunoglobulina E
Anti–IgE
C3 Omalizumab
Región
Ce3
Figura 28–2. Mecanismo de acción del omalizumab.
reducción del aclaramiento del complejo de omalizumab: IgE comparada con

IgE libre. Después de 16 semanas de tratamiento con omalizumab los niveles de
IgE total son aproximadamente cinco veces mayores que los basales y puede to-
mar un año volver a los niveles pretratamiento al descontinuar el omalizumab.
En consecuencia, los niveles de IgE no pueden ser usados para ajustar los re-
querimientos de la dosis después de un tratamiento menor de 12 meses.11,12
Por otro lado, el omalizumab se asocia con una reducción de los niveles de IgE
libre, el número de IgE unida a las células y el número de células con receptor
de alta afinidad Fce RI, así como con una reducción de eosinófilos en el tejido
respiratorio y el esputo.9
Propiedades farmacocinéticas
La biodisponibilidad de la administración de omalizumab subcutáneo es de apro-
ximadamente 62%, el cual es absorbido lentamente, con un pico máximo de con-
centración siete u ocho días después de la administración. El aparente volumen
de distribución del omalizumab es de 78 " 32 mL/kg, con una vida media de
aproximadamente 26 días y un aclaramiento de 2.4 mL/kg/día.11,12
Los datos obtenidos en estudios previos indican que no se requiere ajustar la
dosis en los adolescentes ni los adultos mayores, y que no existe diferencia en
cuanto a la raza o el sexo. No se tienen datos acerca de su administración en pa-
cientes con insuficiencia renal o hepática ni se han observado interacciones medi-
camentosas.11
Cuadro 28–1. Dosis de omalizumab de acuerdo con los niveles de IgE y el peso
Peso corporal (kg)
IgE basal 20 a 30 > 30 > 40 > 50 > 60 > 70 > 80 > 90
(IU/mL) a 40 a 50 a 60 a 70 a 80 a 90 a 150
> 30 a 100 150 150 150 150 150 150 150 300
> 100 a 200 150 150 300 300 300 300 300 450
> 200 a 300 150 300 300 300 450 450 450 600
> 300 a 400 300 300 450 450 450 600 600
> 400 a 500 300 450 450 600 600 750 750
> 500 a 600 300 450 600 600 750
> 600 a 700 450 450 600 750
> 700 a 800 450 600 750
> 800 a 900 450 600 750
> 900 a 1000 600 750
> 1 000 a 1 100 600 750
> 1 100 a 1 200 600
> 1 200 a 1 300 750
S Dosis v 300 mg cada cuatro semanas: se administra una vez cada cuatro semanas.
S Dosis > 300 mg cada cuatro semanas: se divide en dos dosis iguales, que se administran cada
dos semanas (p. ej., si el total es de 600 mg = 300 mg cada dos semanas).
Dosificación
La dosis aprobada del fármaco es de 0.016 mg/kg/UI/mL de IgE, los cuales se
asocian con una reducción de la concentración basal de IgE cercana a 95%. La
unión del omalizumab a la IgE se relaciona con la formación de complejos; éstos
no activan el complemento y son depurados de la circulación a través del sistema
reticuloendotelial.13 Existen tablas de dosificación de acuerdo con el peso y los
niveles de IgE para su administración cada dos o cuatro semanas, como se mues-
tra en el cuadro 28–1.
Efectos en patologías específicas
Asma
El omalizumab está aprobado por la Food and Drug Administration de EUA y
recomendado por la Iniciativa Global del Asma para el tratamiento del asma mo-
derada y severa de difícil control, ya que ha mostrado cambios importantes en el
control de los síntomas, las pruebas de función pulmonar y la calidad de vida, con
un alto perfil de tolerabilidad y seguridad.14
La adición de omalizumab a la terapia convencional para el tratamiento del
asma fue evaluada en 312 pacientes sintomáticos con asma severa y moderada
con altas dosis de esteroides inhalados,14 b2 agonistas de acción prolongada, an-
Cuadro 28–2. Resumen de los efectos del omalizumab en el asma

Disminuye:
S Exacerbaciones
S Dosis de esteroides inhalados
S Síntomas
S Uso de medicamentos de rescate
S Visitas a urgencias
S Hospitalizaciones
Incrementa:
S Función pulmonar
S Calidad de vida
tileucotrienos y esteroides orales. Comparado con el grupo de placebo, el grupo

de omalizumab mostró una mayor reducción de exacerbaciones del asma (60%),
visitas a urgencias y ausentismo laboral o escolar. Un estudio similar evaluó a 419
pacientes con asma severa no controlada que usaban altas dosis de corticosteroi-
des y broncodilatadores de acción prolongada,15 aleatorizándolos para el uso de
placebo u omalizumab durante 28 semanas. La terapia con omalizumab redujo
significativamente las exacerbaciones y las visitas a urgencias (44%), y mostró
mejoría en el puntaje del cuestionario de calidad de vida, función pulmonar y sín-
tomas de asma. También se evaluó la respuesta al tratamiento con anti–IgE en un
estudio comparativo que incluyó a 4 308 pacientes,16 de los cuales 2 511 fueron
tratados con omalizumab, con una reducción del número de exacerbaciones
(38%) y el número de visitas (47%). Se demostró que el omalizumab es efectivo
en el tratamiento de los pacientes con asma escasamente controlada, a pesar de
dosis máximas de medicamentos inhalados y orales (cuadro 28–2).
Rinitis alérgica
El efecto del omalizumab fue evaluado en 251 pacientes sensibles al polen de

pasto que recibieron 300 mg de omalizumab o placebo dos o tres veces durante
la polinización, dependiendo de los valores de IgE. El grupo de pacientes tratados
con omalizumab mostraron una mejoría significativa con respecto al grupo de
placebo, con mejora en las escalas de síntomas, uso de antihistamínicos de rescate
y medición de la calidad de vida.17
La rinitis alérgica y el asma coexisten con frecuencia, por lo que el mal control
de la primera puede tener repercusión sobre los síntomas de la segunda. El estu-
dio SOLAR evaluó a 405 pacientes, adolescentes y adultos, con asma severa o
moderada y síntomas de rinitis persistente;18 se formaron dos grupos; el primer
grupo fue tratado con omalizumab y el segundo con placebo. La mayor parte de
los pacientes tratados con omalizumab mostraron una importante mejoría en
cuanto a los síntomas de rinitis y asma, así como diferencias significativas en los
índices del cuestionario de calidad de vida, lo cual indica que el omalizumab es
efectivo en el tratamiento de los síntomas respiratorios alérgicos.
Urticaria crónica
La fisiopatogenia de la urticaria crónica autoinmunitaria es compleja y en mu-

chos casos se han detectado anticuerpos anti–IgE o antirreceptor de IgE, siendo
estos últimos los más frecuentes.19 Ambos anticuerpos estimulan la liberación de
histamina tanto de los mastocitos como de los basófilos; la prueba de suero autó-
logo pone de manifiesto el efecto de este tipo de anticuerpos, precipitando la libe-
ración de histamina, lo cual da como resultado la aparición de lesiones cutáneas
y prurito intenso. El tratamiento de urticaria crónica es difícil en la mayoría de
los casos; en un estudio publicado por Kapplan20 se evaluaron 12 pacientes adul-
tos con diagnóstico de urticaria crónica autoinmunitaria, observándose una dis-
minución del puntaje de síntomas y de la necesidad de medicación de rescate, así
como una mejoría notable en la calidad de vida, sin la presencia de eventos adver-
sos.
Dermatitis atópica
En aproximadamente 80% de los adultos con dermatitis atópica la enfermedad

se asocia con un incremento sanguíneo de los niveles de IgE, sensibilización a
aeroalergenos, alergias a alimentos, rinitis alérgica y asma. La expresión de re-
ceptores de IgE se puede demostrar en las lesiones epidérmicas de lesiones de pa-
cientes con dermatitis atópica.21
Recientemente se dividió la historia natural de la dermatitis en tres fases. La
primera consiste en la forma no atópica de dermatitis en la infancia temprana,
cuando la sensibilización no ha ocurrido. En la segunda los factores genéticos in-
fluyen en 60 a 80% de los pacientes la inducción de sensibilización mediada por
IgE a alimentos o alergenos ambientales, o ambos, constituyendo la transición
a dermatitis atópica verdadera. En la tercera existe alteración de las células de la
piel, con presencia de autoantígenos que inducen la formación de autoanticuer-
pos IgE en una porción sustancial de pacientes con dermatitis atópica,22 por lo que
se considera el tratamiento con un anti–IgE en los casos de confirmación de en-
fermedad alérgica con elevación secundaria de los niveles de IgE.
Existen reportes de casos publicados sobre pacientes con dermatitis atópica
manejada con omalizumab, con resultados contradictorios. Vigo menciona el tra-
tamiento en siete pacientes de entre 7 y 58 años de edad con niveles de IgE de 265
a 2 020 UI/mL, con una mejoría significativa de la sintomatología. Belloni y
col.23 estudiaron 11 pacientes; seis de ellos tuvieron una respuesta favorable, pero
cinco mostraron efectos poco satisfactorios. Kathen24 reportó tres pacientes con
dermatitis atópica severa con niveles de IgE total por arriba de 5 000 UI que no
respondieron al tratamiento, suponiendo que los resultados no fueron satisfacto-
rios por los niveles tan elevados de inmunoglobulina.
Alergia a alimentos
La alergia alimentaria se presentan en 6% de los niños menores de tres años de

edad y en aproximadamente 26% de los adultos.25 En la mayoría de los casos los
síntomas se resuelven tras evitar la exposición al alimento causal; sin embargo,
existe una mortalidad elevada secundaria a la ingesta accidental, con el desarrollo
de choque anafiláctico. Se ha sugerido el uso de omalizumab para el tratamiento
de la alergia alimentaria, con el fin de reducir los riesgos de reacciones anafilácti-
cas severas secundarias a alergenos alimentarios; sin embargo, aún no se concreta
esta indicación.
CONCLUSIONES
Tras el desarrollo de esta terapia biológica, que se une al dominio de la IgE libre
y limita la respuesta alérgica, se ha dado la opción para un mejor control de los
padecimientos alérgicos que no tienen respuesta satisfactoria tras la terapia con-
vencional. El tratamiento anti–IgE resulta ser una herramienta de manejo, princi-
palmente en los pacientes que sufren asma de difícil control y padecimientos ató-
picos. Hasta ahora ha mostrado un adecuado perfil de seguridad y una buena
respuesta terapéutica; sin embargo, el mejor sinodal de este medicamento, como
el de todos, lo será el tiempo.
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Índice alfabético
A tubular renal, 263

distal, 257
abatacept, 226 acné, 51
aborto espontáneo, 284 acrivastina, 90
de repetición, 285 acrocianosis, 286
absceso inflamatorio, 88 acrodermatitis enteropática, 49
acantosis, 67 acromegalia, 261
acatisia, 325 acroosteólisis, 239, 244
aciclovir, 52 acropaquia, 152
ácido adalimumab, 225
acetilsalicílico, 183, 245, 246 adenomegalia, 219
araquidónico, 26, 35, 36, 83, 133, adenopatía, 87
164, 304, 345 adrenalina, 102, 168

clorhídrico, 58 afección ocular, 27
difenilmetoxiacético, 321 agranulocitosis, 325
fluorhídrico, 58 albuterol, 334, 335, 338, 339
fosfatídico, 282 aldosterona, 302
fusídico, 52 alergia, 17, 19, 109, 130, 306, 320
glucurónico, 302 a alimentos, 16, 107, 111, 124,
retinoico, 303 162, 370, 371
urodesoxicólico, 263 a himenópteros, 99
acidosis a insectos, 95
metabólica, 49 a la clara de huevo, 113
373
374 Temas de inmunología y alergias (Índice alfabético)
a los gatos, 349 aneurisma, 182, 183

a picadura de himenópteros, 97 anfotericina B, 158
al cacahuate, 109 angeítis cutánea leucocitoclástica,
al látex, 74, 165 179
natural, 73 angina de pecho, 224
alimentaria, 16, 17, 18, 107, 112, angioedema, 75, 81, 82, 86, 87, 88,
120, 123, 125, 371 90, 99, 101, 108, 111, 112, 162,
clínica, 17 166, 167, 324, 362
gastrointestinal, 123 hereditario, 167
local, 26 sin urticaria, 16
ocular, 25 anorexia, 149
ocupacional al huevo, 113 anosmia, 33
subclínica, 15 anquilosis fibrosa del carpo, 217
alopecia, 49, 204 antazolina, 29, 90
cicatricial, 194 aortitis, 275
alteración gastrointestinal, 53 ascendente, 273
alveolitis, 156 apoptosis celular, 222
alérgica, 150 arritmia, 182
extrínseca, 145, 156 ventricular, 240, 242, 326, 329
linfocítica, 256 arteritis
pulmonar, 241 de células gigantes, 174, 178,
amaurosis, 180 179, 181
fugax, 181 de Takayasu, 174, 178, 179, 180
ambrisentán, 246, 247, 248 granulomatosa de la aorta, 179
amebiasis, 14 necrosante, 179
amiloidosis, 219, 220, 261 artralgia, 167, 180, 195, 239, 256
aminofilina, 168 artritis, 192, 195, 270, 274, 276
aminoglutetimida, 308 cricoaritenoidea, 219
amlodipino, 245 de Jaccoud, 195
anafilaxia, 73, 75, 95, 98, 99, 111, destructiva crónica, 274
124, 161, 164 enteropática, 277
gastrointestinal, 112, 114 erosiva, 239
anemia, 114, 201, 203, 219, 220 mutilans, 276
aplásica, 203, 206 no erosiva, 256
de células falciformes, 291 periférica, 271, 272, 274, 276,
hemolítica, 192 277, 278
autoinmunitaria, 203 psoriásica, 267, 275
microangiopática, 203, 242, reactiva, 267, 273, 274, 275
295 refractaria, 247
normocítica normocrómica, 182 reumatoide, 179, 195, 215, 221,
anetoderma, 286 222, 254, 267, 276, 281
Índice alfabético 375
séptica, 195 astemizol, 69, 90, 317, 319, 325,

artropatía 326, 328
enterohepática, 267 ataque
inflamatoria, 215, 267 de asma, 329
poliarticular, 256 isquémico transitorio, 180, 198,
asma, 10, 25, 38, 41, 43, 48, 73, 74, 293
107, 111, 117, 119, 124, 129, aterosclerosis, 291
130, 131, 133, 135, 136, 137, prematura, 196
140, 143, 154, 155, 179, 184, aterosis, 290
185, 305, 309, 318, 327, 337, atopia, 48, 54, 61, 81, 97, 107, 134,
342, 344, 345, 346, 347, 350, 348
357, 363, 368, 369, 370 atrofia
aguda, 306 hemifacial, 236
alérgica, 129 tubular, 257
bronquial, 15, 19, 95, 305, 326, atropina, 38, 324
358 azatadina, 90, 320, 326
con alergia a la AspirinaR, 351 azatioprina, 52, 70, 181, 182, 183,
corticoide, 155 186, 205, 206, 207, 208, 209,
crónica, 123, 139, 363 263
extrínseca, 129 azelastina, 37, 90, 317, 320, 328
inducida azoemia, 201
por AspirinaR, 346 aztreonam, 165
por ejercicio, 135, 351
intrínseca, 129 B
laboral, 74, 76, 77
ocupacional, 135 bagazosis, 146
Aspergillus, 153, 154, 155, 180 balanitis circinada, 275
flavus, 153, 154 beclometasona, 139, 305, 307
fumigatus, 153, 154, 155. 156, benzalconio, 307

157 beraprost, 246
nidulans, 153, 154 betametasona, 51
niger, 153, 154 blastocistosis, 14
ochraceus, 154 blefaritis crónica, 261
orizae, 154 bleomicina, 230
terreus, 153, 154 bosentán, 246, 247, 248, 296
aspergilosis, 153, 157 bradicardia, 166, 167
broncopulmonar alérgica, 137, bromfeniramina, 90, 320
153, 154, 155, 156, 157 broncoespasmo, 75, 99, 117, 168,
pulmonar, 153 359, 361
AspirinaR, 16, 207, 208, 292, 293, bronquiectasia, 137, 156, 158, 241
294, 295, 296 bronquiolitis, 219
concéntrica, 156 cevimelina, 261

mononuclear, 150 Chlamydia trachomatis, 274, 275
obliterante, 137, 156 choque anafiláctico, 16, 75, 99, 371
bronquitis, 224 generalizado, 15
alérgica, 309 cianosis, 99, 237
brote urticariano, 89, 91 cicaprost, 246
buclizina, 90 ciclizina, 90
budesonida, 139, 305, 307, 349 ciclofosfamida, 181, 183, 184, 185,
186, 206, 207, 208, 241, 247,
263, 295
C ciclosporina, 52, 90, 186, 206, 262,
308
cafeína, 108 A, 53
calcinosis, 236, 238, 245 cilindruria, 182, 183
Campylobacter, 118, 274 cilostazol, 246
cáncer, 235 cimetidina, 89
cervicouterino, 204 cinetosis, 322
de mama, 204, 292 ciproheptadina, 89, 90, 320, 326
de piel, 53 cirrosis
de pulmón, 204 biliar, 244, 257, 263
pulmonar, 241 hepática, 261
candidiasis, 153, 262 cistitis, 224
esofágica, 202 claudicación intermitente, 180
oral, 306 clemastina, 90, 317, 320, 322
capilaritis pulmonar, 179 clobetasol, 51
caquexia, 239 clopidogrel, 245, 246
carbinoxamina, 90 cloranfenicol, 64
carbonato de sodio, 263 clorfeniramina, 69, 90, 315, 317,
caries, 244, 262 320
cariorrexis, 201 cloroquina, 197
catarata, 225, 307 Clostridium
polar posterior, 27 botulinum, 118
subcapsular anterior, 47 difficile, 274
cefalea, 38, 180, 181, 197, 246, coagulación intravascular disemi-
325, 326, 329, 362 nada, 98, 288, 291
vascular, 287 cocaína, 230
ceguera, 181 colapso cardiovascular, 167
celecoxib, 278 colestiramina, 308
celulitis, 88 cólico, 111
cetirizina, 30, 90, 317, 318, 320, infantil, 112
325, 349 colitis
inducida por proteínas, 112 dactilitis, 271, 275, 276

ulcerativa, 277 danazol, 295
crónica idiopática, 267 daño
coma, 323 articular, 217
congestión nasal, 183 endotelial, 232
conjuntivitis, 28, 29, 129, 166, 183, ocular, 27
261, 270, 274, 275, 277, 309, pulmonar progresivo, 157
324 renal, 220
alérgica, 25, 26, 29, 327, 328, tisular, 5, 163, 190, 192
331, 357 vascular, 86, 174, 231
aguda, 359 dapsona, 295
crónica, 359 deficiencia
estacional, 26, 362 de enzimas
ocular, 361 hepáticas, 108
papilar gigante, 25, 27, 29, 359 pancreáticas, 108
primaveral, 362, 363 de fructosa, 108
química, 28 de lactosa, 108
recurrente, 47 nutricional, 203
vernal, 25, 26, 29 vitamínica, 46
constipación, 111 déficit
contaminación ambiental, 130 de carboxilasas, 49
corea, 198, 209 de niacina, 49
cortisol, 302 de zinc, 49
crecimiento tiroideo, 87 deformación articular, 217
crioglobulinemia mixta monoclonal, deformidad articular, 195, 219, 256
258 dehidroepiandrosterona, 302
crisis dermatitis, 47
asmática, 129, 143, 338 acral, 49
convulsiva, 197, 198 aerotransportada, 58, 63

refractaria, 207 aguda, 62, 67
de asma, 142, 305 eccematosa, 69
renal, 240, 242, 247 atópica, 25, 27, 41, 42, 47, 48,
cromoglicato, 328 53, 54, 112, 116, 119, 123,
cromolín, 357, 358, 359, 361, 363 129, 309, 327, 331, 349, 363,
sódico, 363 370
Cryptostoma corticale, 146 crónica, 47, 49, 62, 67, 70
de Berloque, 61
de contacto, 57, 64, 65, 73, 75,
D 112, 116
alérgica, 49, 57, 58, 65, 66
D–penicilamina, 220, 247 crónica, 63
irritativa, 49, 57, 58, 65 diflorasona, 51

ocupacional, 57 diflucortolona, 51
por irritantes, 67 digoxina, 248
de fotocontacto, 70 dimenhidrinato, 90, 320, 322
alérgica, 61 dimetindeno, 90
de fototoxicidad, 61 diplopía, 181
del área del pañal, 58 disautonomía, 197
eccematoide, 49 disfagia, 114, 166, 202, 238
pruriginosa, 49 disfunción
en párpados, 58 cognitiva, 197, 198
generalizada, 16 endotelial, 196, 231
herpetiforme, 112, 116 eréctil, 244, 322
irritativa, 73 hepática, 285
periorificial, 49 orgánica, 174
por contacto, 305, 306 tiroidea, 255
por cosméticos, 64 tubular, 263
por sensibilización, 58 ventricular, 287
seborreica, 49, 66 dishidrosis, 66
dermatoficia, 49 dislipidemia, 198, 287, 291, 292
dermatosis, 47, 111 dismotilidad esofágica, 236, 238,
dermografismo, 69, 85, 87, 89, 324 257
derrame dolor
pericárdico, 182, 196, 219, 240, abdominal, 99, 101, 108, 111,
242, 244 114, 182, 202, 313
pleural, 201, 241 difuso, 166
desloratadina, 90, 317, 329, 349, inflamatorio, 272
350 lumbar, 278
desmetilazelastina, 328 mandibular, 181, 246
desonida, 51, 69 ocular, 275, 328
desorden de hipersensibilidad, 173 pleurítico, 154, 201
despigmentación, 51 testicular, 182
destrucción articular, 224 torácico, 166, 202, 241
dexametasona, 38, 302 dopamina, 169, 324, 325
dexclorfeniramina, 317, 320 doxilamina, 320
diabetes mellitus, 261, 287, 291,
307 E
diclofenaco, 277
difenhidramina, 90, 315, 317, 320, ebastina, 317, 320
321, 322 eccema, 41, 46, 62, 111
difenilhidantoína, 319 atópico, 325
dificultad respiratoria, 75 del pezón, 47
eclampsia, 284, 285 de Crohn, 267

edema, 83, 85, 98, 175, 317, 321 de Kawasaki, 174, 179, 183
angioneurótico, 305, 306 de la piel, 82
de glotis, 75, 91, 99 del suero, 85, 167, 305, 306
endotelial, 86 del tejido conectivo, 173
faríngeo, 99 erosiva, 195
intercelular, 67 granulomatosa, 36
epidérmico, 43 hepática, 108, 302
laríngeo, 99, 102 hereditaria, 86
perilesional, 75 inflamatoria
periorbitario, 43 crónica
efedrina, 308, 335, 337 de la piel, 41
elastina, 90 de la vía respiratoria, 129
embolismo, 282 intestinal, 202, 269, 273
pulmonar, 137 injerto contra huésped, 260
recurrente, 287 inmunitaria, 10
émbolo graso, 196 isquémica
enalapril, 246 coronaria, 197
endocarditis, 219 trombótica, 198
de Libman–Sacks, 196, 286, 290 maligna, 85
verrucosa atípica, 196 micótica sistémica, 153
endocrinopatía miocárdica, 273
atrófica, 34 nasal, 359
ocupacional, 34 neoplásica, 85
vasomotora, 34 obstructiva, 34
enfermedad ocular, 28
alérgica, 10, 13, 15, 16, 17, 19, alérgica, 362
20, 25, 27, 81, 129, 130, 306, ocupacional, 57
309, 312, 315, 362, 365, 370 parasitaria, 14, 15, 19

ocular, 359, 361 periodontal, 244
respiratoria, 39, 45 por reflujo gastroesofágico, 137
articular, 256 pulmonar, 272
atópica, 25 intersticial, 240, 249, 258, 263
autoinmunitaria, 85, 187 obstructiva crónica, 136
carcinoide, 137 persistente, 157
cardiovascular prematura, 287 reumática, 224
celiaca, 112, 115, 262 sistémica, 28
cerebrovascular, 197 tiroidea autoinmunitaria, 255
cutánea, 58, 205 tromboembólica, 241
de Behçet, 291 trombooclusiva, 203
de Buerguer, 291 valvular, 196
enfermo alérgico, 53 esofagitis, 122, 202

enfisema, 149 alérgica, 112
enterocolitis, 115 eosinofílica, 114
inducida por proteínas de la espasmo bronquial paradójico, 362
dieta, 122 espina bífida, 75
enteropatía, 115 espironolactona, 247
entesitis, 270, 273, 274, 275, 276 esplenomegalia, 219, 258
entesopatía, 269 espondilitis anquilosante, 267, 268,
envejecimiento placentario prema- 270, 273
turo, 283 de aparición juvenil, 267
envenenamiento, 108 espondiloartropatía, 179, 267, 269
por ciguatera, 118 de inicio tardío, 267
por escombroide, 118 espongiosis, 43, 67
eosinofilia, 13, 14, 35, 44, 88, 157, estado
179, 185 asmático, 133
en sangre, 154 confusional agudo, 207
periférica, 14, 49 de choque, 162
tropical, 137 esteatorrea, 239
epiescleritis, 183, 219, 277 estenosis glótica, 183
epilepsia, 198, 308 estreñimiento, 111, 322
epinastina, 90, 317 estreptocinasa, 295
epinefrina, 112, 124, 335, 337, 342 estrés oxidativo, 133, 231
epoprostenol, 248, 296 estridor faríngeo, 167
eritema, 43, 47, 62, 74, 83, 85, 99, etanercept, 225, 278
166, 317 evento
nodoso, 180, 277 cerebral
eritrodermia, 49 no embólico, 293
eritromicina, 319 vascular, 294
erupción, 321 trombótico, 282
cutánea, 256 vascular cerebral, 208, 287
escabiosis, 46, 49 isquémico, 286
Escherichia coli, 118 trombótico, 288
escleritis, 183, 219, 277 exantema
esclerodactilia, 236 maculopapular, 187
esclerodermia, 236, 254, 256 malar, 193
lineal, 236 polimorfo, 183
escleromalacia perforante, 219 exposición a sílice, 173
esclerosis
múltiple, 287 F
sistémica, 195, 229, 237, 241,
245, 246, 249, 281 fagocitosis, 3
falla formoterol, 138, 334, 335, 339, 343,

cardiaca, 98 346, 361
renal, 98, 203 fumarate, 334
respiratoria, 134 fotoalergia, 61, 63, 65
faringitis, 309, 362 fotofobia, 27, 273, 275, 322
fasciolosis, 14 fotosensibilidad, 193
fascitis eosinofílica, 236 fototoxicidad, 63, 65
fenilamina, 90
fenilbutazona, 278
fenilcetonuria, 49 G
fenilefrina, 38
fenobenzamina, 315 galactorrea, 325
fenómeno de Raynaud, 195, 196, gangrena, 325
202, 236, 237, 245, 256, 263 de las extremidades, 297
fenoterol, 334, 335, 338, 339 digital, 286
fenotiazina, 324 periférica, 288
fexofenadina, 69, 90, 317, 318, 320, gastritis
329, 330 atrófica, 262
fibrosis, 152, 155, 158, 231, 232, eosinofílica alérgica, 122
256 gastroenteritis
del miocardio, 240 alérgica eosinofílica, 112, 114
intersticial, 150, 257 de origen alérgico, 309
patológica, 234 gastroenteropatía perdedora de pro-
periarterial, 203 teínas, 114
pulmonar, 149, 218, 229, 241, gastroparesia, 238
247, 248, 271 Giardia, 118
idiopática, 149, 235 giardiasis, 14
terminal, 155 gingivitis, 224
quística, 118, 137, 153, 154, 156 glaucoma, 308, 324

renal, 235 reversible, 307
subepitelial, 27 glomerulonefritis, 179, 182, 184,
tisular, 247 200, 255
fiebre del heno, 306 extracapilar, 185
fitofotodermatitis, 64, 70 membranosa, 220
fitotoxicidad, 61 necrosante, 179, 183
flebitis superficial, 286 proliferativa, 220
fluconazol, 262 granuloma
flunisolida, 305 no necrosante, 150
fluocinolona, 51, 69 reumatoideo, 219
fluocortolona, 51 granulomatosis de Wegener, 173,
fluticasona, 51, 69, 139, 307 177, 178, 179, 183, 184, 185
griseofulvina, 319 hiperesplenismo, 203

hiperglucemia, 225, 343
hiperhomocisteinemia, 291
H hiperlipoproteinemia, 261
hiperplasia
halobetasol, 51 epidérmica, 68
Helicobacter pylori, 88 fibrosa de la íntima, 287
helmintiasis, 14 glandular, 34
helmintosis, 14 hiperprolactinemia, 190, 325
hematuria, 182, 183, 257 hiperqueratosis, 67, 276
hemoglobinuria paroxística noc- hiperreninemia, 249
turna, 291 hipersensibilidad, 95
hemorragia hipertensión, 198, 292, 307
alveolar difusa, 202 arterial, 38, 180, 182, 307
en astillas, 195 pulmonar, 202, 248, 297
microvascular, 174 sistémica, 197, 285, 287, 291
nasal, 307 inducida por el embarazo, 363
pulmonar, 183, 184, 205, 289 pulmonar, 241, 287
difusa, 287 hipertrofia prostática, 324
subungueal, 286 hipocratismo digital, 149
hemosiderosis pulmonar, 112, 117 hipofunción gonadal, 261
heparina, 84, 207, 294, 296 hipomagnesemia, 343
hepatitis, 118, 257 hipotensión, 75, 99, 166, 325
autoinmunitaria, 244, 263 arterial pulmonar, 240
B, 180 hipotiroidismo, 34, 255, 302, 308
C, 180, 257, 261 hipovitaminosis A, 261
hepatotoxicidad, 53 hipoxia tisular, 232
heroína, 323 histamina, 323, 349
hidrocortisona, 51, 102, 169
hidroxicina, 69, 89, 317, 320, 321
hidroxicloroquina, 89, 196, 205, I
209, 225, 263
hidróxido ictiosis, 47
de potasio, 58 iloprost, 245, 246, 247, 248, 296
de sodio, 58 imidazol, 315
hidroxizina, 90 indacaterol, 341, 342
hiperalgesia abdominal, 186 indometacina, 277
hiperamoniemia, 49 infarto
hipercalcinuria, 257 adrenal, 288
hiperemia, 237 agudo del miocardio, 182, 224
crónica, 27 cerebral, 185
del miocardio, 185, 196, 288, ocular, 277

294, 307 infliximab, 54, 141, 225, 278
digital, 286 influenza, 205
hepático, 288 inmunidad
intestinal, 288 adquirida, 3
isquémico, 198 celular, 53
mesentérico, 202 humoral, 301
renal, 288 innata, 3
visceral, 218 intestinal, 110
infección, 3 insomnio, 38, 322
bacteriana, 52, 70, 148, 196, 224 insuficiencia
crónica, 85 aórtica, 271
enterobacteriana, 268 cardiaca, 137, 182, 240
micótica oportunista, 153 congestiva, 242, 244, 307
parasitaria, 82 derecha, 241
por coronavirus, 362 hepática, 308
por escabiosis, 46 pancreática, 108
por helmintos, 19 placentaria, 284, 285, 290
por hepatitis C, 260 renal, 185, 199, 203, 257, 285,
por influenza, 359 289, 308
por rinovirus, 362 crónica, 325
por virus intolerancia, 107
de Epstein–Barr, 190 a alimentos, 47, 107
del papiloma humano, 204 a la fructosa, 108
respiratoria, 82 a la lactosa, 108
urinaria, 274 a la lana, 47
viral, 131, 134, 148, 261, 359, alimentaria no alérgica, 16
362 intoxicación por escómbrido, 168
infiltración ipratropio, 38
celular intersticial, 150 iritis, 277
pulmonar irritación
con eosinofilia, 137 cutánea, 226
eosinofílica, 359 orofaríngea, 359
infiltrado pulmonar, 185 vaginal, 324
inflamación isoniazida, 308
aguda, 174 isoproterenol, 333, 334, 335, 337,
alérgica, 360, 363 338, 358
articular, 219 isquemia
conjuntival, 362 digital, 182, 237, 245
espinal, 277 intestinal, 180, 202
intersticial, 257 miocárdica, 297, 343
renal crónica, 287 levotiroxina, 89

tisular, 238 linfadenopatía, 258
itraconazol, 158, 262 cervical unilateral, 183
linfangioleiomiomatosis, 137
linfangitis, 99
K linfedema, 88
linfocitosis, 149
ketoconazol, 52, 158, 262, 308, 319 linfoma, 88, 180, 258, 260, 263
ketotifeno, 124, 317, 326 cutáneo, 46
maligno, 258
no Hodgkin, 204, 258
L linfopenia, 149, 192
linfoproliferación maligna, 258
L–arginina, 246 lipotimia, 180
laringitis, 309 livedo
leflunomida, 183, 225 racemosa, 286
Legionella, 180 reticularis, 195, 286
lesión loratadina, 30, 69, 90, 317, 320,
articular, 216, 225 326, 349
corneal, 27 losartán, 246
cutánea, 192, 206, 270, 370 lupus, 191, 196, 290
vasculítica, 195 discoide, 204
de la médula espinal, 217 eritematoso, 85, 193
dérmica, 84, 86, 88 cutáneo, 193, 194
gastrointestinal, 255 discoide, 193, 194
glomerular, 257 generalizado, 254
ósea, 184 mucoso, 193
palmar, 195 sistémico, 179, 189, 191, 200,
papulosa atrófica, 286 204, 208, 209, 281, 282,
plantar, 195 286, 296
pulmonar, 156, 263 neonatal, 192
renal, 199 neuropsiquiátrico, 197, 208
seudovasculítica, 286 profundus, 193
vascular crónica, 199 tumidus, 193
leucemia, 180 luxación articular, 217
basofílica, 168 luz ultravioleta, 53, 190
leucocitosis, 182
leucopenia, 226, 325 M
levocabastina, 29, 37
levocetirizina, 69, 90, 317, 318, macroglobulinemia de Wal-
320, 329, 349 denström, 258
Malassezia furfur, 45 mielosupresión, 53

marcha atópica, 107, 129 migraña, 108, 287
mastocitosis sistémica, 137, 168, mimetismo molecular, 230, 268
359 minociclina, 247
meclizina, 90 miocarditis, 219
meloxicam, 278 miopatía, 240, 307
meningitis, 309 inflamatoria, 196
aséptica, 207 miositis, 185, 240, 245, 247, 281
inducida por fármacos, 198 misoprostol, 246
mepiramina, 323 mizolastina, 317, 320, 327
metacolina, 136 mizoribina, 186
metaproterenol, 333, 334, 335, 337, mofetil micofenolato, 181
338 mometasona, 51, 69, 307
metilprednisolona, 51, 69, 102, 169, monoartritis, 276
182, 184, 186, 207, 208, 294, mononeuritis, 182
305, 306 múltiple, 218, 244
metodilazina, 90 mononeuropatía, 185, 197, 199
metotrexato, 181, 182, 205, 206, montelukast, 140, 346, 349, 350,
225, 226, 263 351, 361
mialgia, 180, 182, 196, 256 mordida de artrópodos, 82
miasis, 14 mucositis, 183
miastenia gravis, 197, 200 mupirocina, 52
micobacteriosis, 156 Mycobacterium
micofenolato, 52, 183 avium, 146
de mofetilo, 205, 206, 207, 241, intracelulare, 156
247 tuberculosis, 216
micosis
fungoide, 46 N
invasiva, 157
microangiopatía, 295 naproxeno, 277
cerebral, 285 necrosis
renal, 285 fibrinoide, 201, 290
trombótica, 199, 206, 285, 287 tisular, 325
Micropolyspora faeni, 146 nedocromil, 357, 360, 362, 363
microtrombosis miocárdica, 287 nefritis, 192, 206
midriasis, 322 esclerosante, 200
mielitis transversa, 207, 287 intersticial, 263
aguda, 198 lúpica, 199, 200
mielopatía, 197, 198 mesangial, 200
longitudinal, 198 proliferativa, 205, 206, 207
refractaria, 209 mesangial, 200
proliferativa, 200 alveolar, 150

tubulointersticial, 257 neutropenia, 219
nefropatía, 297 nistatina, 158, 262
lúpica nódulo
membranosa, 206 laríngeo, 219
proliferativa, 206 pulmonar, 218
membranosa, 205, 220
tubulointersticial, 220
venooclusiva de pequeños vasos, O
199
obesidad, 131, 287
neomicina, 64
obstrucción
neoplasia, 153
bronquial episódica, 157
neumonía
nasal, 35, 38
crónica eosinofílica, 137
piloroduodenal, 324
eosinofílica, 155, 156
respiratoria, 167
neumonitis
oclusión vascular, 285, 290
intersticial
no inflamatoria, 289
descamativa, 156
oligoartritis, 276
linfocítica, 156, 256
olopatadina, 90, 317, 331
lúpica aguda, 202
omalizumab, 54, 91, 104, 141, 366,
por aspiración, 241
367, 368, 369, 370
por hipersensibilidad, 137, 145,
onicodistrofia, 275
147, 156
onicólisis, 271, 276
aguda, 148
onicomicosis, 275
crónica, 149
opresión torácica, 134, 148
subaguda, 149
osteoartrosis, 276
neumopatía
osteólisis sistémica, 244
crónica, 344
osteonecrosis, 196
intersticial crónica difusa, 202
osteoporosis, 205, 225, 273, 307,
restrictiva, 272
308
neuritis, 185
otitis, 309
óptica, 207
media, 183, 349
neuropatía
oxatomida, 90
autonómica, 197
óxido nítrico, 133, 134, 137, 175,
craneal, 197, 198
231, 316
entérica progresiva, 238
óptica, 198
isquémica, 209 P
periférica, 181, 182, 185, 207,
219, 244, 255, 257, 263 paciente
neutrofilia, 149 alérgico, 15, 17, 310, 313, 365
a ácaros, 37 con neuropatía, 152

asmático, 130, 153, 312, 345, con osteoartrosis, 225
346, 358, 363 con poliposis nasal, 349
con alergia con psoriasis, 276
a la penicilina, 165 con rinitis, 329
al látex, 75 alérgica, 14, 318, 331, 347,
con artritis reumatoide, 224, 282 348, 349
con asma, 14, 134, 141, 143, estacional, 349
329, 358, 369 con rinoconjuntivitis alérgica,
de difícil control, 141 316
inducida por AspirinaR, 140 con sífilis, 282
sintomática, 312 con síndrome metabólico, 363
con aspergilosis, 157 con tromboembolia venosa recu-
broncopulmonar alérgica, 158 rrente, 282
con crisis renal, 242, 249 con urticaria, 89
con dermatitis atópica, 27, 41, con valvulopatía, 295
370 con vasculitis, 173
con enfermedad con VIH, 327
de Crohn, 277 hospitalizado, 65
hepática, 350 inmunocomprometido, 156
refractaria, 53 pediátrico, 339
respiratoria alérgica, 26 reumatoide, 221
con fenómeno de Raynaud, 244 sensible al polen, 369
con fibrilación auricular, 293 sifilítico, 281
con fibromialgia, 255 padecimiento
con fibrosis quística, 154, 157 alérgico, 14, 25
con granulomatosis de Wegener, inflamatorio ocular, 25
176 ocular, 25
con hepatopatía, 350 alérgico, 26

con hipertensión, 199 pancitopenia, 203
arterial sistémica, 363 pancreatitis, 202, 203, 224, 257
con insuficiencia crónica, 261
hepática, 367 panculitis lúpica, 193
renal, 367 paranoia, 331
con lupus eritematoso sistémico, parasitación, 14
203, 281, 282 parasitosis por Anisakis simples,
con miositis, 247 168
con nefritis, 186 paroniquia, 49
lúpica, 204 parotiditis, 205, 261
con nefropatía membranosa, 206 pelagra, 49
con neumoconiosis, 218 penfigoide, 261
penicilina, 118, 162 polimialgia reumática, 179, 181

semisintética, 52 polineuropatía, 182, 185, 197, 199,
pentazocina, 230, 323 218
pérdida fetal, 192, 282, 295 poliomielitis, 205
perforación pólipo, 37
del paladar, 183 nasal, 18
del tabique nasal, 183 poliposis nasal, 19, 312
intestinal, 186 polirradiculopatía inflamatoria des-
pericarditis, 196, 219 mielinizante
fibrinosa, 240 aguda, 199
fibrosa, 240 crónica, 200
peritonitis, 202 pranlukast, 140, 346, 348, 350, 351
picadura prazosin, 245
de abeja, 102, 305, 306 prednicarbato, 69
de himenóptero, 162 prednisolona, 263, 305
de hormiga, 102 prednisona, 69, 70, 89, 102, 151,
de insecto, 162, 164, 165, 166, 155, 182, 183, 184, 205, 207,
168, 169 209, 225, 242, 294, 296, 305
pilocarpina, 261 preeclampsia, 284, 285
pimecrolimus, 51, 69 proctocolitis, 115
pioderma gangrenoso, 277 alérgica, 112
pirbuterol, 334, 339, 340 prometazina, 90, 317, 320, 324
pirilamina, 90, 315, 317, 323 propiltiouracilo, 174
piroxicam, 63 proptosis, 183
pitiriasis prostaciclina, 248
alba, 47 prostatitis, 275
rubra pilaris, 49 proteinuria, 182, 183, 219, 257
piuria, 182 protozoosis, 14
pleuritis, 201, 218, 241 prurigo por insectos, 88
plexopatía, 197 prurito, 26, 83, 321, 324
polaquiuria, 111 oral, 166
polen, 318 Pseudomonas, 180
poliangeítis microscópica, 173, 177, ferruginosa, 156
179, 185 psicosis, 198, 207
poliarteritis nodosa, 178, 179, 182, psoriasis, 46, 49, 269, 275, 276
185, 291 pulmón
poliartralgia, 180, 181, 182, 183, de los cuidadores de aves, 146
186 de los descortezadores del arce,
policitemia vera, 291 146
policondritis recidivante, 180 de los recogedores de hongos,
poliglobulia, 222 146
de los trabajadores del plástico, raquialgia, 269

146 reacción
del granjero, 146, 147, 150 alérgica, 98, 104, 107, 119, 124,
púrpura, 167, 286 305, 321, 328, 365
de Henoch–Schönlein, 174, 178, a insectos, 95
179, 186 a sangre, 324
palpable, 182, 184, 185, 186, al látex, 73
187, 195, 258 por picadura de himenópteros,
trombocitopénica 96
idiopática, 287, 288 sistémica, 97
trombótica, 291 anafiláctica, 19, 76, 97, 123, 124,
trombótica trombocitopénica, 162, 165, 166, 167, 169, 324,
203, 289 331, 337, 365, 371
por alimentos, 164
por medicamentos, 164
Q anafilactoide, 162, 165
de hipersensibilidad inmediata,
queilitis, 47
15
quemadura, 53
inflamatoria de la piel, 57
queratitis punctata, 27
seudoalérgica, 16
queratoconjuntivitis, 261
urticariana, 85
atópica, 25, 26, 29
vagal, 167
papilar gigante, 27
rechazo de aloinjerto, 11
primaveral, 359, 363
reflejo neurogénico, 108
seca, 219, 253, 260, 261
reflujo, 36, 111
vernal, 27
gastroesofágico, 114, 135, 141,
queratocono, 27, 47
202, 238
queratodermia
regurgitación
blenorrágica, 275
aórtica, 273
palmoplantar, 49
valvular aórtica, 275
queratosis pilar familiar, 49
relaxina, 247
quiste
resfriado común, 320, 323
de Baker, 217
resorción ósea, 244
de retención, 263 18
respuesta
alérgica, 19, 309, 330, 366, 371
R ocular, 26
anafiláctica, 162
radiación, 261 inflamatoria, 6, 7, 174, 223, 304,
ultravioleta, 61 310, 330, 345, 360
ranitidina, 89 linfocitaria, 145
inmunitaria, 3, 8, 10, 11, 35, 44, ocupacional, 359

59, 148, 163 persistente, 34
adaptativa, 10 primaveral, 320
humoral, 7 vasomotora, 34, 328
innata, 5, 6, 45, 46 rinoconjuntivitis, 73, 74, 76, 77,
urticariana, 90 349
retención urinaria, 38, 319 aguda, 112
retinopatía isquémica, 180 alérgica, 117
riesgo rinorrea, 35, 38, 166, 183, 317, 323
de carcinogénesis, 53 hialina, 33, 108
de cataratas por beclometasona, rinosinusitis crónica, 19
307 rituximab, 184, 206, 207, 208, 226,
de embolismo, 196 263, 295
de enfermedad coronaria, 292 roncha, 83
de hipotensión, 123 rubéola, 205
de infección, 226 rupatadina, 317, 320, 331
de toxicidad ruptura tendinosa súbita, 196
cardiovascular, 205 rupus, 195
gastrointestinal, 205
renal, 205 S
rifampicina, 308
rigidez articular, 217 sacroileítis, 269, 270, 271, 276
rinitis, 25, 33, 35, 38, 107, 111, 129, sal de oro, 220
262, 309, 312, 315, 328, 348, salbutamol, 138, 141, 142, 168,
357, 370 334, 342
alérgica, 14, 15, 19, 25, 29, 33, salmeterol, 138, 334, 335, 340, 341,
34, 35, 37, 38, 39, 41, 48, 95, 343, 346
305, 306, 316, 318, 321, 323, xinofoate, 334
324, 327, 328, 329, 330, 331, Salmonella, 118, 274
351, 359, 369 saprofitismo, 153
crónica, 36 sarampión, 205
estacional, 322, 326, 349 sarcoidosis, 34, 180, 260, 261
crónica no alérgica, 37 sarna, 49
eosinofílica no alérgica, 14 sepsis, 291
estacional, 38, 359 serositis, 204, 209
gustatoria, 108 sintomática, 247
infecciosa, 38 seudolinfoma, 256
intermitente, 34 seudoparkinson, 325
medicamentosa, 38 seudotrombocitopenia, 288
no alérgica, 316 Shigella, 118, 274
con eosinofilia, 19 sialoadenitis
focal linfocítica, 259 de Stevens–Johnson, 261

linfocítica, 257 de superposición, 195
SIDA, 153, 156, 260 de tensión y fatiga, 111
sífilis, 281 de Wiskott–Aldrich, 49
sildenafil, 246, 247, 248, 296 del túnel del carpo, 219, 239, 244
síncope, 166 eosinofilia–mialgia, 230
síndrome HELLP, 285
antifosfolípidos, 208 hemofagocítico, 203
auriculotemporal, 108 hipereosinofílico, 88
carcinoide, 168 mialgia–eosinofilia, 236
de aceite tóxico, 230 nefrótico, 186, 257, 291
de alergia oral, 112, 114 paraneoplásico, 91
de anticuerpos antifosfolípidos, perioral, 75, 76
196, 281, 282, 296 posprandial, 168
catastrófico, 288, 294 urémico hemolítico, 288, 291
de apnea obstructiva, 349 sinovitis, 220, 269, 275
de ave–huevo, 113 inflamatoria, 219
de Caplan, 218 sinusitis, 18, 183, 309
de choque tóxico, 45 crónica, 34, 36, 135, 142
de Churg–Strauss, 137, 173, 177, sistema inmunitario, 3
178, 179, 184, 346, 348 adquirido, 7
de CREST, 236 innato, 6
de Cushing, 225 sitaxentán, 246
de enterococo, 112 sobrecrecimiento bacteriano, 239
de enterocolitis inducida por pro- somatrem, 308
teínas de la dieta, 123 soplo
de Felty, 219 valvular, 180
de Frey, 108 vascular, 180
de Goodpasture, 177 sordera, 181

de Guillain–Barré, 197 Staphylococcus aureus, 29, 45, 46,
de Heiner, 112, 117 52, 118, 156
de híper–IgE, 49 Streptococcus, 180
de Loeffler, 137 subluxación atlantoaxoidea, 219
de Melkersson–Rosenthal, 88 sulfasalazina, 225, 278
de Nares, 14, 19
de Netherton, 46, 49 T
de ojo seco, 28
de Reiter, 267, 274 tabaquismo, 35, 131, 136, 203, 216,
de Schwachman–Diamond, 118 287, 292
de Sjögren, 180, 219, 253, 264 tacrolimus, 51, 69
de Sneddon, 286 talidomida, 53
tamponade, 196 trombo

taquicardia, 166 arterial, 283
sinusal, 326 auricular, 291
telangiectasia, 194, 236 intracardiaco, 290, 296
tendinitis, 195, 273 intracavitario, 287
tenosinovitis, 196, 239, 247 venoso, 283
teofilina, 140, 308, 328 trombocitopenia, 182, 192, 206,
terbutalina, 334, 335, 342 242, 287, 288, 295
terfenadina, 319, 326 inducida por heparina, 288
Thermoactinomyces refractaria, 205
candidus, 146 tromboembolia, 248
sacchari, 146 tromboflebitis, 325
viridis, 146 trombosis, 202, 205, 282, 285, 287
vulgaris, 146 arterial, 206, 284, 285, 286, 292
timerosal, 64 de pequeños vasos, 287
tiña, 66, 67 multiorgánica, 295
tiramina, 108 recurrente, 206, 281
tiroiditis autoinmunitaria, 244 vascular, 283, 285, 289
tiroidización tubular, 287 venosa, 284, 286, 292
tocilizumab, 226 superficial, 286
torsade des pointes, 319 tuberculosis, 156, 226
toxicidad pulmonar, 156
epitelial, 26 tulobuterol, 340, 341
por glucocorticoides, 205 tumor, 11, 34
toxina escombroide, 108 tumoración
toxoplasmosis, 14 cutánea, 88
trasplante, 153 palpable, 87
de corazón/pulmón, 248
de pulmón, 241, 248 U
trastorno visual, 181
trauma mayor, 224 úlcera, 182, 184, 185
traumatismo, 88, 261 corneal puntiforme, 26
treprostinil, 247 digital isquémica, 245
triamcinolona, 51, 139, 305, 307, esofágica, 202
361 isquémica, 238
Trichinella, 118 nasal, 307
tripelenamina, 90, 315, 317, 323 péptica, 118, 202, 308
tripolidina, 90 ulceración
tripolina, 320 cutánea, 286
triprostanil, 248 digital, 195
triquinosis, 14 ureteritis, 275
uretritis, 274, 277 por hipersensibilidad, 178, 186,

urocinasa, 186, 295 187
urticaria, 15, 16, 74, 75, 81, 85, 88, primaria, 173, 178
89, 99, 111, 112, 167, 168, 305, renal, 257
306, 315, 316, 321, 324, 325, reumatoide, 218
326, 327, 328 sistémica, 173, 174, 179, 224
acuagénica, 89 urticariana, 87
adrenérgica, 89 vértigo, 180, 181
aguda, 82, 91 virus
alérgica, 25 de Epstein–Barr, 216
colinérgica, 87, 89 de hepatitis
crónica, 82, 86, 89, 119, 329, B, 182
331, 370 C, 257
autoinmunitaria, 370 de inmunodeficiencia humana,
idiopática, 91, 349 261
de contacto, 58 herpes simple, 52
inducida por frío, 84 vitamina
por frío, 87, 89 B12, 262
por presión, 89 D, 216, 225
solar, 89 E, 246
vasculítica, 86 voriconazol, 158
uveítis, 270, 271, 275, 278
anterior, 273, 275
aguda, 271 W
warfarina, 248
V
X
valaciclovir, 52
vasculitis, 173, 174, 175, 176, 178, xeroftalmía, 257
181, 194, 196, 219, 220, 256, xerostomía, 257, 261
263, 288, 291
crioglobulinémica esencial, 179
de grandes vasos, 179 Y
de medianos vasos, 179
Yersinia, 118, 274
de pequeños vasos, 179
del nervio óptico, 183
focal, 218 Z
leucocitoclástica, 187
mesentérica, 202 zafirlukast, 140, 346, 349, 350
necrosante, 179, 218, 258, 290 zileutón, 346, 350

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PUESTA AL DÍA EN MEDICINA

Alfredo Cabrera Rayo

Todos los derechos reservados por:

René Bourlón Cuéllar

Dr. Luis Manuel Amezcua Guerra

Dra. Leticia Boeta Ángeles

Dr. Alfredo Cabrera Rayo

Dra. Ma. Dolores Alba Cabrera Ruiz

Dr. Rodolfo Cano Jiménez

Dra. Diana Castillo Martínez

Dr. Fidel Cerda Téllez

Dra. Karla Chiapas Gasca

Dra. Blanca Estela Del Río Navarro

Dra. Nayeli Gabriela Jiménez Saab

Dr. Marco Antonio Muñoz Sánchez

Dr. Carlos Lenin Pliego Reyes

Dra. Alejandra del Consuelo Ramírez Arce Cerrillo

Dra. María Elena Ramírez Del Pozo

Dra. Leticia Rodríguez López

Dr. Enrique Rojas Ramos

Dr. Fernando Samperio Pérez

Dra. Alma D. Santiago Santos

Sección II. Enfermedades alérgicas

Sección III. Enfermedades mediadas

21. Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos . . . . . . . . . . . . . . . . . 281

Sección IV. Farmacoterapia

La inmunología es una ciencia que ha avanzado de manera espectacular en los

mientos más actuales que desentrañan los fenómenos de reorganización genética

INMUNIDAD INNATA E INMUNIDAD ADQUIRIDA

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8. Glaros T, Larsen M, Li L: Macrophages and fibroblasts during inflammation, tissue dam-

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