UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINA SI FARMACIE

“N.TESTEMITANU”

Catedra Medicina Interna si semiologie

Foaie de observatie clinica

a pacientei Tabara Elena 62 de ani

Diagnosticul clinic: HTA grII risc additional foarte inalt. Angor pectoral de
efort

Elaborat: Popov Gabriel

Verificat: Smisnoi Mariana

 I Date generale
Numele, prenumele Tabara Elena

Virsta 12.09.1957

Sexul feminin

Nationalitatea moldoveanca

Domiciliul r. Cimislia

Profesia: Educatoare

Data adresarii: 04.11.2019

Data internarii: 05.11.2019 ora 14:15

Diagnostic:

 Diagnostic la internare: HTA rise aditional foarte inalt cu evolutie in salturi

Angor pectoral agravat.

 Diacnostic clinic : HTA gr.II rise aditional foarte inalt.

Angor pectoral de efort CF II, IC 2 NYHA.

II Date subiective
Acuzele bolnavului la momentul internarii:

dureri cardiace cu caracter constrictiv, dispnee la efort, dureri in regiunea precordiala

cu iradiere in umarul sting, cefalee moderata, tulburari de vedere (ceata in fata ochilor),
ameteli, iritabilitate , anxietate, slabiciune generala.

Istoricul actualei boli (anamnesis morbi)

Pacienta sufera de HTA din anul 1993, angor pectoral de efort din 2007.

In toata perioada data a facut intemari in fiecare an pentru tratament profilactoriu,

tratamentele anterioare avind impact pozitiv asupra sanatatii, tratament la domiciliu
efectua cu enalapril.

Pacienta afirma ca este bolnava de 3-4 zile, starea agravanta a debutat cu cefalee in
zona occipitala, dureri constrictive in zona cordului cu iradiere in umarul sting si mina
stinga, dispnee la efort, tulburari de vedere (ceata in fata ochilor), lacramare, insomnii,
astenie.

Prezinta perioade de exacerbare in dependenta de circumstante (cind se enerveaza

mai mult sau face efort fizic in exces).

Starea s-a agravat in aceasta noapte cu majorarea brusca a tensiunii arteriale. A

solicitat ambulanta. 1 s-a administrat tratament medicamentos insa tensiunea arteriala
a scazut brusc ceea ce a determinat internarea in spital.

Factorii de rise:

Femei peste 65 ani

Valorile tensiunii arteriale sistolice si diastolice 170/100 mmHg

Obezitate (IMC=34,4 =Obezitate gr.ll)

Anamneza (istoricul vietii)

I. Daje biogralice succinte: nascuta in Susleni,raionul Orhei intr-o familie cu

comportament echilibrat si linistit. Conditiile de trai au fost si sunt satisfacatoare,
alimentatie rationala dar neechilibrata, nu respecta dieta.
II. Activitatea de munca:

A muncit acasa (animale domestice, terenuri de prelucrat). In timpul activitatilor de

munca a fost supusa conditiilor nefavorabile - stres, program incarcat, regim de munca
intens. Gradul efortului fizic - mediu. La moment a renuntat la orice munca ce ar
solicita efort fizic intens, este pensionara.

III. Antecedente nocive: folosirea de alcool, cafea, alimente picante neaga.

IV. Antecedente personate fiziologice: ciclu menstrual - 26 zile, durata menstruatiei

propriu zise - 3zile asociate cu algodismenoree.

Sarcini - 2, nasteri - 2, sarcinile au decurs fara patologii, nasterile la termen fara

complicatii, lauzia la fel.

Menopauza sa instalat la 46 ani

V. Antecedente personate patologice: neaga

VI. Ananineza alergologică: nu prezinta alergii la medicamente, vaccinuri , seruri
sau produse alimentare.
VII. Ananineza de asignrare socială: nu prezinta pierdere temporara a capacitatii
de munca si nu are grad de invaliditate.
VIII. Antecedente eredocolaterale: boli cu transmitere ereditară nu se
inregistrează.
 Ill Examenul obiiectiv (status pracsens)

Starea generată a bolnavutui: gravitate medie

Tipul constitutional Poziţia este hiperstenic (unghiul epigastral >90°)
bolnavutui Facies Constiinta activa
Expresia fetei obişnuit
clara
B. Examinarea pe sistenie si organe obisnuita

A. Date generate

Pielea şi mucoasele vizibile :

 culoare roză
 temperatura corpului 36,8; umiditatea tegumentelor nu prezinta,
 turgor în normă
 erupţii cutanate/pigmentaţii nu prezintă, la fel nu prezinta leziuni cutanate sau
ulceraţii
 mucoasa cavitatii bucale roza, curata.
 pilozitatea de tip feminine
 starea parului/unghiile adeevate

Tesutul adipos dezvoltat satisfacător, depunerile de ţesut celular subcutanat se

inregistrează in regiunea inghinala, grosimea pliului Traube atingind 2,5 cm, edeme
nu se determina.

Sistcmul ganglionar şi cel limfatic:

palpator ganglionii cervicali, submandibulari, supra si infraclaviculari , axilari nu se

determina.

Muşchii grad de dezvoltare bun, tonus normal, nu prezintă atrofii locale,

induraţii şi dureri in timpul palpării si percutiei.

Oasele vizual si palpator nu prezinta deformaţii, fara puncte dureroase la

percutie

Gitul este simetric, ganglionii limfatici palpator nu se determina. Glanda tiroida

vizual si palpator nu se termina. Arterele carotide nu pulseaza patologic.
 Aparatul respirator

Dispnee absenta

Fregventa aparitiei acceselor absenta acceselor

Tusea spontana, rara, fiziologica

Sputa absenta

Hemoptizie lipsa

Dureri in cutia toracica lipsa

Inspectia

Pacienta nu prezintă secreţii nazale, dereglarea respiraţiei nazale sau puncte dureroase.

Nasul/ambele aripi nazale participă la respiraţie, nu prezintă herpes nasal sau eliminari
nazale.

Vocea neschimbată

Cutia toracică - se observă participarea uniformă a ambelor hemitorace în respiraţie

Toracele de confonnatie normala, fara deformatii globale, scapulae alatae nu sint
prezente. Retractii parietale nu se determina. Fosele supra- si infra- claviculare
uniforme pe ambele hemitorace, retractia sau proeminenta lor nu se determina. Ambele
hemitorace participa simetric si uniform in actul respiratiei. Tipul respiratiei este
abdominal.

Miscarile respiratorii sint ritmice, frecventa miscarilor respiratori este 20 resp/min.

Palparea

Elasticitatea toracelui este pastrata.

Vibratiile vocale sint uniforme pe ariile simetrice ale toracelui de intensitate mica.
Puncte dureroase palpator nu se determina

Percuţia

La percutie sunet clar pulmonar pe intreaga arie pulmonara.

Percutia topografica

1.Limitele pulmonare Dreapta Stinga

apexiene
a) anterioare 4cm superior de 4cm superior de
clavicula clavicula
 b) posterioare Procesus spinosus C7 Procesus spinosus C7

Aria compului Kroning 5cm 5cm

Limitele pulmonare bazale dupa liniile topografice

Limitele pulmonare
inferioare dupa liniile Dreapta Stinga
topografice clasice
a) parastemala Spatiul intercostal 5 -
Marginea superioara a
b) medioclaviculara -
coastei 6
Marginea superioara a Marginea inferioara a
c) axilara anterioara coastei 7 costei 7
Marginea superioara a Marginea inferioara a
d) axilara medie coastei 8 costei 8
Marginea superioara a Marginea inferioara a
e) axilara posterioara coastei 9 costei 9
Marginea superioara a Marginea inferioara a
f) scapulara coastei 10 costei 10
g) paravertebrala La nivelul vertebrei Th La nivelul vertebrei Th 11
11
Mobilitatea bazei pulmonare
pe linia axilarr 7 cm 7 cm
medie

Auscultatia:

frecventa respiratiei 20 resp/min

Pe toata aria pulmonara se determina murmur vezicular nemodificat. La

nivelul bifurcatiei traheii, deasupra traheii si laringelui se ausculta respiratie
tubara. Zgomote respiratorii patologice - raluri, crepitatii, frotatie pleurala nu se
ausculta.

Bronhofonia pe regiunile simetrice se propaga uniform

 Aparatul Cardiovascular
Acuzele

Valorile T/A la masurare - 170/90 mmHg, dureri cardiace cu caracter constrictiv,

dispnee la efort, dureri in regiunea precordiala cu iradiere in umarul sting,
cefalee moderata, tulburari de vedere (ceata in fata ochilor), ameteli, iritabilitate,
anxietate, slabiciune generala.

Inspectie\

Starea venelor sangvine ale gitului: nu este pulsatie patologica a arterelor

carotide, venele nu sunt turgescente, nici dilatate. Pulsul venos negativ.

Inspectia regiunii precordiale: bombare precordiala absenta. Socul apexian nu e vizibil.

Socul cardiac lipseste.

Palpatie:

Socul cardiac nu se palpeaza.

Pulsatie in regiunea inimii si epigastru negativa

Soc apexian:

• localizarea-1 cm lateral de linia medio-claviculara stinga in spatiul intercostal

V
• puterea -moderata
• rezistenta moderata
• inaltime medie
• aria 2cm
• modificari eventuale nu sunt

Pulsul pe artera ratiiala:

• frecventa 80batai/minut
• ritm ritmic
• plenitudine plin
• rezistenta moderata
• forma inalt
 Percutia

Linia cordului limitele matitatii cardiace relative

Dreapta Stinga Superioara

Spatiul intercostal IV de Spatiul intercostal V, cu Spatiul II intercostal pe
marginea dreapta a 1.5 cm lateral de linia linia parastemala
stemului medioclaiviculara

Limitele pericardului vascular sunt: spatiul II intercostal de la un punct al aortei pina la

punctul arterei pulmonare=6cm

Auscultaţia

Se ausculta acccntul zgomotului 2 la aorta.

Sufluri la auscultatie nu s-au determinat. Frotatia pericardica nu s-a gasit.

Investigarea vaselor sangvine:

La palpare se determina pulsul pe arterele radiale, femurale, poplitee, dorsalis pedis si

tibialis posterior.

La palparea vaselor nu se determina simptomul "gitului de gisca ".

Pe artera radiala puls ritmic, plin, tensiunea si amplituda in norma, identic la ambele
miini, cu frecventa 73/min, deficit de puls nu se determina.

Puls capilar lipseste.

Pe arterele femurale nu se ausculta zgomotul dublu Traube si suflul dublu

Vinogradov - Durosier. Pe arterele carotide nu se ausculta suflu.

La examinarea venelor membrelor inferioare nu se determina dilatarea varicoasa,

palpator segmente dure si/sau dureroase nu se determina.

Tensiunea arteriala: 105/60mm Hg.

 Aparatul digestiv

Durerea in regiunea epigastrica si in alte zone ale abdomenului: absente

Simptome dispeptice : absente

Senzatie de greutate in abdomen absente

Apetitul normal

Pierderea in pondere lipsa

Setea normala

Deglutitia libera, indolora

Heinoragia esofagiana , gastrointestinala absenta

Scaunul neregulat,constipatie

Inspeciia

Cavitatea bucala nriros normal, starea mucoasei-roza fara ulceratii si fara pete.

Limba: culoare roza, starea papilelor normala, umiditatea normala, fisuri absente,
ulceratii si depuneri absente.

Starea gingiilor normala, gingiile nu sunt hiperemiate, nu prezinta patologii.

Inspcctia valului palatin: mucoasa roza, amigdale de dimensiuni normale fara

procese patologice

Abdomen:

simetric, nu este marit in volum, colateralele venoase nu sunt dezvoltate, prezenta

formei de sort de grasime, este suplu, indolor.

Cicatrici dupa hemiotomie nu se determina.

Palpatia superficial

La palpatia superficial a abdomenului in decubit:abdomen moale, elastic.

cu regiunile dureroase absente. Simptome de iritare a peritoneului (Blumberg)

absented Hemii absente. Lipsa formatiunilor patologice.

Palpatia profundta dupa Obraztov - Strajesco:

Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafata neteda, nedureros.

Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafata neteda. Sectorul teminal al ileonului
cilindric, indolor, moale, cu suprafata neteda. Colonul ascendent cilindric, indolor,
moale, cu suprafata neteda, putin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor,

moale, cu suprafata neteda, putin mobil.

Percutia

In cavitatea abdomenului nu se determina lichid liber sau incapsulat.

Auscultatia

La auscultatie nu se determina garguiment intestinal.

Frotatie peritoneala nu se asculta.

Ficatul si vezica biliara

Inspectia:

Proeminenta sau pulsatia in rebordul costal drept si hipocondrul drept nu se determina.

Percutia:

Determinarea ficatului dupa Curlov intre punctul 1 si 2 sunt 9cm,intre punctul 3 si 4

sunt 8 cm,si intre punctul 3 si 5 sunt 7 cm.

Palpatia:

Ficatul la marginea rebordului costal drept, cu suprafata neteda, consistenta moale ,

indolor. Vizica biliara nu se palpeaza.

Auscultatia:

La auscultatie suflu nu se detrmina.

Pancreasul palpator nu se detrmina

Splina

Inspectia: nu se determina proeminenta in hipocondriul sting

Percutia: dimensiunea in longitudinala aproximativ 8cm, transversala aproximativ

4cm.

Palpatia: Palpator splina nu se determina

 Sistemul uro-genital

Dureri in regiunea lombara absente Mictiunile 3-4 ori pe zi, libere, nu sunt asociate cu
dureri Urina euloare galbena

Inspectia

prezenta tumefierii in reg. lombara absenta

hiperemiei in reg lombara absenta

Edeme la nivelul pleoapelor absente

Percutia

semn de topotament negativ

Auscultatia

deasupra rinichilor suflu patologic nu se determina

Sistemul hematopoietic
La percutia oaselor plate - stem, coaste - puncte dureroase nu se determina.

Astenie, fatigabilitate prezenta vertije,lipotemii absente

Febra absenta prurit cutanat absent

Hemoragii cutnate si pe mucoase absente,absente orice tip de hemoragii

Dureri spontane in oase prezente uneori

Inspectia

tegumentele si mucoasele vizibile -roz pal unghii- luicoase fara patologii

parul -lucios

papilele si dintii-fara patologii

umflaturi pe git, regiunea axilara,subclaviculara si inghinala absente

proeminenta in partea stinga a abdomenului absenta

Palparea

ganglionii limfatici indolori, nu sunt mariti in dimensiuni

Percutia
senzatia de durere usoara la percutarea oaselor

Sistemul endocrin
se observa depunerea uniforma de tesut adipos subcutanat.La pacienta lipsesc semnele
de tireotoxicoza,mixedem, diabet,sindrom Cushing, Cohn, acromegalee, maladia
Adisson, boala Basedow.

Dezvoltare fizica completa.

Inspectia glandei tiroide:

La inspectie nu se determina deformari ale laringelui, deglutitia este libera.

Palpatia:

Palpator glanda tiroida nu se determine.

Auscultatia:

Deasupra tiroidei sufluri nu se determina.

Starea meuro-psihica
Constiinta clara.Dispozitie echilibrata.Somn superficial se trezeste des pe parcursul
noptii. Prezinta cefalee moderate , vertij.Dureri pe traiectul trunchiurilor nervoase
pacienta neaga.Pacienta nu acuza dereglari in forma de durere, parestezii, intepaturi,
dereglari de sensibilitate.Memoria buna. Nu acuza miscari involuntare,convulsii.
Toate tipurile de sensibilitate fara modificari. Vorbirea clara.Rigiditatea muschilor
cefei nu se depisteaza.

IV Diagnosticul prezumtiv
Luind in consideratie acuzele pacientei dureri cardiace cu caracter
constrictiv,dispnee la efort,dureri in regiunea precordiala cu iradiere in umarul sting,
cefalee moderate ,tulburari de vedere(ceata in fata ochilor), ameteli, iritabilitate ,
anxietate,slabiciune generala

In baza datelor anamnesticului actualei boli:

Pacienta sufera de HTAde 21 d ani, angor pectoral de efort de7 ani In toti acesti ani a
facut intemari in fiecare an pentru tratament profilactoriu, tratamentele anterioare
avind impact pozitiv asupra sanatatii, tratament la domiciliu efectuat cu enalapril.

Pacienta afirma ca este bolnava de 3-4 zile,starea agravanta a debutat cu cefalee in

zona occipitala, dureri constrictive in zona cordului cu iradiere in umarul sting si mina
stinga, dispnee la efort ,tulburari de vedere(ceata in fata ochilor), lacramare
,insomnii,astenie.
 Prezinta perioade de exacerbare in dependenta de circumstante (cind se enerveaza
mai mult sau face efort fizic in exces).

Starea s-a agravat in aceasta noapte cu majorarea bmsca a tensiunii arteriale. A solicitat
ambulanta.

In baza datelor obiective:

Limitele matitatii relative ale cordului spatial V intercostals cu 1,5cm lateral de linia
medioclaviculara

Conchidem diagnosticul prezumtiv:

Hipertensiune arterial gr. II cu risc innalt, evolutie in salturi angor pectoral de effort
gr.II

V Diagnosticul clinic
Analizind acuzele pacientei de dureri cardiac cu character constrictive, dispnee la
effort, dureri in regiunea precordiala cu iradiere in umarul sting, cefalee moderata,
tulburari de vedere (ceata in fata ochilor), ameteli, iritabilitate, anxiatate, slabiciune
generala.

Argumentarea o putem face in baza urmatoarelor date:

Analiza in baza datelor anamnesticului actualei boli:

Pacienta sufera de HTA de 21 de ani, angor pectoral de effort de 3ani.

In toti acesti ani a facut internari in fiecare an pentru tratament la domiciliu efectuat cu
enalapril.

Pacienta afirma ca este bolnava de 3-4 zile, starea agravanta a debutat cu cefalee in
zona occipitala, dureri constrictive in zona cordului cu iradiere in umarul sting si mina
stinga, dispnee la efort, tulburari de vedere (ceata in fata ochilor), lacramare, insomnia,
asteneie.

Prezenta perioade de exacerbare in dependent de circumstante (cind se enerviaza mai

mult sau face effort fizic in exces).

In baza datelor obiective:

Limitele matitatii relative ale cordului spatial V intercostals cu 1.5cm lateral de linia
medioclaviculara
In baza analizelor effectuate:

 ECG (data de 07.10.2019) rezulta hipertrofia ventricului sting.

Ritm sinusal, FC 85, Axa are orientare orizontala deoarece R1>R2>R3 in a VF

R>S, in V4 semne de hipertrofie ventriculara (cresterea coltajului unde R)
subdinivelare segment ST unda T negative.

 Echocardiografia concluzie:
Dilatarea moderata a AS,AD,VD
Hipertrofie moderata concetrica a ventricolului sting.

Putem define:Diagnosticul clinic: HTA grII risc additional foarte innalt. Angor
pectoral de effort.

VII Tratament si recomandari

Masuri nefarmacologice:

 Dieta 10
 Modificarea regimului de viata

Dieta 10

 se reduce consumul de grasimi

 se va scadea consumul de sare 4/6gr pe zi
 se prefer pastele si carnea alba de gaina, curcan
 se echilibreaza consumul de lichide si apa
 se exclude produsele care excita sistemul nervos si aparatul cv (condimente,
bucate picante)
 in ratia alimentara se vor include uleiuri vegetale nerafinate, se folosesc
produse vegetale
 se limiteaza glucidele usor gerebile se recomanda fructe, bace, legume
bogate in celuloza, vitaminile C,P,B potasiu, magneziu
 mentinerea greutatii normale a corpului
Modificarea stilului de viata
 pause la effort fizic
Tratamentul medicamentos
 reducerea valorii tensiunii arteriale la limetele normale
 reducerea morbiditatii si mortalitatii associate de HTA, inclusive
prezentarea si tratamentul afactarii organilor tinta
 controlul altor factori de ris cardiovasculari.
1. IEC(inhibitorii enzimei de conversie) inhiba sinteza Ag II plasmatica urmata
de vasodilatare perferica si reducere RVP, reducerea sintezei de aldosteron,
inhibarea degradarii de bradikinina, stimularea sintezei de PgE2
Tab.Captopril 12.5mg 2 ori pe zi
 2. Atagonistii ionilor de Ca (dihidropiridine) scad concetratia intracelulara de
Ca, apare vasodilatatie si reducere concentratiei miocardice.
Nifidipina 10mg de 2 ori pe zi
3. Diuretice – reduc rezistenta vasculara periferica prin reducerea continutului de
sodium din celula muscular neteda
Furasemid 20mgi/v
4. Beta adrenoblocant AB selective fara activitate SI ajuta la micsorarea presiunii
arteriale sistemica majorata
Tab.Bisoprolol 5mg 1/4p.ora 8.00
5. Alfa adrenoblocantele – au effect vasodilatator predominant cerebral. Creste
irigatia sanguine encefalica si utilizarea oxigenului de catre tesutul nervos. In
dozele terapeutice influentiaza putin tensiunea arterial sistemica, insa la
pacientii cu hipertensiune arterial a poate cobori treptat.
Tab.Nicergolinum 30mg 1p/3ori pe zi

VIII Evolutia bolii

15.10.2019 ora 10:00
Starea pacientei satisfacatoare, pozitie active.
Acuza: palpitatii, slabiciune generala
Examenul obiectiv tegumentele si mucoasele de culaore roz, absenta oricaror eruptii
cutanate.
La analiza aparatului respirator – cutia toracica normostetica, elestica, absenta
punctelor dolore. La auscultatie – respiratie veziculara, miscari respiratorii ritmice,
fegventa respiratie 19 resp/min.
Aparatul cardiovascular – lipsa pulsatiilor patologice, la scultatie zgomote cardiac
attenuate, contractii ritmice, FCC74, T/A 110/80 mmHg.
Aparatul digestiv – mucoasa cavitatii bucale roza, limba roz.
Adomen moale, indolor. Ficatul su rebordul costal drept, suprafata neteda, indolor,
consistent dura. Splina nu se palpeaza.
Ap urinar – lipsa durerilor la nivelul zonilor lombare, mictiuni libere, indolore.
Scaun regulat si oformat.
Epicriza
Data 20.10.2019
Pacienta Cebotari Daria a.n.10.12.1962 a fost internata in clinica medicala Nr.3 sectia
de cardiologie pe data de 06.10.2019 ora 12:25
La internare prezinta urmatoarele acuze:dureri cardiac cu character constrictive,
dispnee la effort, dureri in regiunea precordiala cu iradiere in umarul sting, cefalee
moderata, tulburari de vedere (ceata in fata ochilor), ameteli, iritabilitate, anxietate,
slabaciune generala.
In urma examenului obiectiv I sa depistat limitele matitatii relative a cordului pe
stinga: spatial V intercostals cu 1,5 cm de linia medioclaviculara.
Investigatii efectuate:
 Analiza generala a singelui
 Analiza generala a urinei
 Proba biochimica a singelui
 ECG (data de 05.09.11) rezulta hipertrofia ventricolului sting.
Ritm sinusal, FC85, axa are orientare orizontala deoarice R1>R2>R3 in a VF R>S, in
V4 semne de hipertrofie ventriculara (cresterea coltajului unde R) subdenivelare
segment ST, unda T negative.
Sa stabilit diagnosticul clinic:
Diagnosticul clinic: HTA grII risc additional foarte inalt..Angor pectoral de
effort CF II, IC 2 HYHA. Encefalopatie discirculatie mixta.

Starea pacientului se amelioreaza in dinamica.

Prognostic si recomadari
 Evident medicului cardiolog
 Evitarea consumului de alcool
 Dietoterapia
 Respectarea regimului zilnic de munca cu efectuarea unor pause si optarea
pentru o munca fara suprasolicitari majore
 Consultatia medicului oftalmolog