Sunteți pe pagina 1din 12

MINISTERUL SĂNĂTĂŢII al REPUBLICII MOLDOVA

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie ''N. TESTEMIŢANU''

Catedra Boli Infecțioase


Șeful catedrei – dr. hab. med., profesor universitar – G. Plăcintă

Clinica Boli infecțioase la copii „Valentina Halitonov”


Șef clinică – dr.med., conferențiar universitar – L. Bîrca

Conducătorul grupei - asistent universitar, Juravliov Tatiana

Foaie de observaţie clinică a copilului

Copilul Rosca Eduard


Diagnosticul clinic: Scarlatina, forma tipică, medie

Curator : Ulmanu Diana, grupa M1408, anul VI


I. Date generale

Numele şi prenumele Rosca Eduard


Virsta 15.04.2016,3 ani
Domiciliul: adresă Chișinău,Riscani
Data şi ora internării 25.11. 2019 ora 13:50
Diagnosticul instituției care a trimis Scarlatina
Diagnosticul la intenare Scarlatina
(prezumptiv):
Diagnosticul clinic Scarlatina, forma tipică, medie

II. Acuzele la internare

Din spusele mamei, copilul are febră 39˚C, erupții generalizate pe corp,
hiperemia feței, prurit cutanat ușor, dureri în gât, moleșeală, scăderea poftei de
mâncare.

III. Acuzele bolnavului în ziua curației


(a 5-a zi a bolii)

Din spusele mamei, copilul prezintă dureri la deglutiție de intensitate joasă,


hiperemia feței, erupții pe trunchi și membrele superioare.

IV. Istoricul actualei boli

Din spusele mamei pe data de 24.11.2019 seara, la copil s-a ridicat temperatura
pina la 37.5˚C , dimineața zilei 25.11.2019 au apărut erupții cutanate mici pe tot
corpul,febra era de 39 ˚C, a aparut slabiciune generală și dureri în gât, prurit
cutanat ușor. A fost solicitată ambulanța care a transportat copilul la IMSP
Spitalul Clinic Municipal de Boli Contagioase de copii.

2
V. Anamneza epidemiologică

Frecventeaza gradinița, ultima zi 22.11.2019. În grupa de la gradiniță au fost


înregistrate îmbolnăviri de scarlatină ,pacientul a contactat cu acesti copii
bolnavi de scarlatina.Acasă nimeni nu a fost bolnav.Vaccinat conform
Calendarului Național de Vaccinari.

VI. Istoricul vieţii bolnavului.

 Date biografice succinte: S-a născut în or. Chișinău fiind al 2-lea copil în
familie. Crește şi se dezvoltă conform normelor de vârstă. Condiţiile de trai
satisfăcătoare. Alimentaţia – suficientă în cantitate, de 4-5 ori pe zi. Consumul de
lichide normal.
 Antecedente personale patologice: IRVA
 Anamneza alergologică: Intoleranţa la medicamente, vaccinuri, seruri,
produse alimentare, polen - neaga .

VII. DATELE OBIECTIVE

1. Examinarea clinică a bolnavului.


 Starea generală: gravitate medie
 Conştiinţa: clară.
 Poziţia bolnavului: activă
 Expresia feţii: obișnuită
 Constituţia: tip constituţional - normostenic, dezvoltarea fizică normală.
 Tegumentele și mucoasele vizibile: Congestie intensă a obrajilor,
contrastând cu paloarea circumorală- masca Filatov. Tegumentele de pe parțile
laterale ale toracelui, pe parțile flexorii ale membrelor superioare si inferioare,
sunt acoperite cu erupții punctiforme, dând la palpare o senzație aspră de
tegument granulos. În plicile de flexiune a articuației cubitale se observă dungi
hemoragice orizontale – semnul Pastia. Mucoasa cavității bucale și a faringelui
hiperemiată, amigdalele hiperemiate, hipertrofiate de gr.I, cu depuneri alb-
gălbui.
 Părul: tipul pilozităţii specific pentru copil, starea părului – fragil.
 Unghiile: fără dereglări trofice, nehașurate, nestratificate.
 Ţesutul celulo-adipos subcutanat: normal, obișnuit.
3
 Edeme periferice: nu sunt prezente.
 Ganglionii limfatici periferici: ganglionii submandibulari si cervicali sunt
mariti in dimensiuni. Este absentă concreșterea cu țesuturile ambiante și durerea
la palpare.
 Capul: proporţional, locurile dureroase la palpare nu se depistează, percuţia
deasupra orbitelor, sinusurilor maxialre, proceselor mastoide nu provoaca
durere.
 Gîtul: proporţional, simetric, glanda tiroidă nu se palpează, turgescența
venelor jugulare absente.
 Muşchii: bine dezvoltaţi, lipsa atrofiilor locale
 Ţesutul osos: absența deformaţiilor, durerilor la palpare şi percuţie.
Articulaţiile: de configuratie normala, fara patologii. Miscarile in articulatii
normale.

2. Aparatul respirator

 Inspecție:
- Secreții nazale nu se determină, puncte dureroase în regiunea feței lipsesc.
- Aripile nazale nu participă în actul respirator.
- Vocea este neschimbată.
- Cutia toracică este simetrică, fosele supra- și infraclaviculare nu sunt
bombate.
- Ambele hemitorace participă simetric în actul respirator. Retracțiile,
proeminențele și scapulae alatae sunt absente.
- Tipul respirației este mixt cu amplitudine ritmică.
- Frecvența respirației – 20/min
 Palpația:
 Elasticitatea hemitoracelor este păstrată din ambele părți, vibrația vocală
se transmite uniform pe ambele torace, la palpare nu sunt puncte dolore.
Percutia comparativa si topografica: Percutor, pe regiuni simetrice se atestă sunet
clar pulmonar. Este respectată o simetricitate
 Auscultaţia: Auscultativ, pe toată aria suprafeței pulmonare se determină
murmur vezicular, raluri absente, frotație pleurală – absentă. Bronhofonia în
regiunile simetrice se propagă uniform. Zgomote respiratorii supraadăugate nu
sunt prezente.

3. Aparatul cardiovascular
 Inspecţia.
4
- Vasele gîtului: pulsaţia patologică a arterelor carotide, freamăt carotidian,
turgescenţa venelor jugulare, puls venos pozitiv nu se depisteaza.
Pulsația regiunii inimii și epigastrului – negativă.
 Palpația: şocul apexian situat la nivelul spaţiului i/c V cu 1,5cm medial de
linia medioclaviculara, aria, amplituda, puterea normale. Alte senzaţii palpatorii
în regiunea cordului (freamătul sistolic, diastolic, freamăt pericardiac) și a vaselor
mari nu se atestă.
 Percuţia.
Limitele matitatii relative:
Dreapta - 0.5 cm la exterior de marginea sternului;
Stinga - 1,5 cm medial de linia medioclaviculara stinga;
Superioara – la nivelul coastei III.
 Auscultaţia. Zgomotelor cardiace: în focarul mitral, aortic, în spaţiul
intercostal II din dreapta, din stînga sternului, la abaza apendicelui xifoid, în
apex - clare, ritmice, cu caracteristici satisfacatoare. FCC-85/min

4. Aparatul digestiv.

 Inspecţia.
- Cavitatea bucală: Mucoasa cavității bucale, a palatului dur și moale are
culoare rosie intensa. Faringele este hiperemiat, amigdalele hiperemiate,
hipertrofiate gr. I.
- Proeminarea amigdalelor palatine se deceleaza usor în afara arcului
palatoglos.
- Limba este cu depuneri saburale.
- Dinţii: carii dentare absente.
- Abdomenul: Abdomenul simetric, mobil, participă la actul de respirație.
 Palpaţia.
Palpaţia superficială: senzatii de durere in cele 9 regiuni ale abdomenului lipsesc.
Semnul Blumberg negativ.
 Percuţia. Caracterul sunetului la percuţie - in norma.
 Auscultaţia. Garguimente intestinale moderate.

5. Sistemul urinar

Acuze: Nu acuză dereglari. Edeme pe față, palpebrale, dureri în regiunea lombara


– absente.
5
Micțiunile: Libere, fără dureri și fără arsuri. Jetul urinar neîntrerupt, nu se
constată retenție. Urina are culoare galben pai.
Palparea rinichilor în poziţiile orizontală, laterală şi verticală a bolnavului nu se
palpeaza; senzaţia de durere lipseste.
Percuţia. Simptomul Jordano - negativ bilateral.

6. Sistemul genital.
Fara particularitati patologice.

7. Sistemul endocrin.

Inspecţia. Repartizarea ţesutului celulo-adipos subcutanat – tip masculin pentru


copil, obisnuit. Pilozitatea tip masculin.
Palparea. Glanda tiroidă nu se palpeaza la deglutitie.

8. Sistemul nervos.
Starea psihică: integrarea cu mediul înconjurător, dispoziţia, atenţia, memoria
(de fixare, de evocare), emoţiile sunt adecvate.
Organele senzitive: mirosul, starea pupilelor, reacţia la lumină – fara devieri de la
norma.
Starea reflexelor cutanate şi reflexelor osteotendinoase – satisfăcătoare.

VIII. DIAGNOSTICUL PREZUMTIV.


- Luând in considerație acuzele pacientului la internare: febră 39˚C, erupții
generalizate pe corp, hiperemia feței, prurit cutanat ușor, dureri în gât,
moleșeală, scăderea poftei de mâncare.
precum si datele din anamneza Din spusele mamei pe data de 24.11.2019 seara,
la copil s-a ridicat temperatura pina la 37.5˚C , dimineața zilei 25.11.2019 au
apărut erupții cutanate mici pe tot corpul,febra era de 39 .0˚C, a aparut
slabiciune generală și dureri în gât, prurit cutanat ușor.
datele examenului obiectiv: starea generală de gravitate medie, congestie intensă
a obrajilor, contrastând cu paloarea circumorală- masca Filatov. Tegumentele de
pe parțile laterale ale toracelui, pe parțile flexorii ale membrelor superioare si
inferioare, sunt acoperite cu erupții punctiforme, dând la palpare o senzație
aspră de tegument granulos. În plicile de flexiune a articuației cubitale se observă
dungi hemoragice orizontale – semnul Pastia. Mucoasa cavității bucale si a
faringelui hiperemiata, amigdalele hiperemiate, hipertrofiate de gr.I, cu depuneri

6
alb- gălbui. Limba este cu depuneri saburale. Ganglionii submandibulari si
cervicali sunt măriți în dimensiuni, indolori.

 pot presupune diagnosticul prezumtiv de: Scarlatina.

IX. PLANUL EXAMINĂRII ULTERIOARE A BOLNAVULUI ŞI REZULTATELE


INVESTIGAŢIILOR.

Planul investigatiilor:
1. Analiza generală a sângelui
2. Analiza generală a urinei
3. Analiza biochimică a sângelui
4. Cultura de la nivelul faringelui (evidențierea streptococului β- hemolitic)

Rezultate:

1. Analiza generală a sângelui (25.11.2019)


Parametrul Rezultatul Norma

Hemoglobina 121 115-170 g/l

Eritrocitele 4,43 3,7-4,7*1012/l

Indicele de culoare 0,9 0,83 – 1,05

Hematocritul 37,6 40,0 – 48,0

Trombocitele 281 180-320*109/l

Leucocite 9,3 4,0-10,0*109/l

Neutrofile 43 47-72%

Limfocite 38 19-37%

Monocite 8,1 3-11%

VSH 32 2-10 mm/h

Concluzie: VSH accelerat - sindrom inflamator.

7
2. Analiza generală a urinei (26.11.2019)

Parametru Rezultate Interval de referință


Cantitate 40.00 ml
Culoarea galbena galbena
Densitatea 1015.00 -
Reactia acidă -
Transparenta transparent -
Glucoza negativ -
Proteine negativ Negativ*g/l
Corpi cetonici negativ -
Epiteliu plat Putin
Leucocite 2-3 -

Concluzie: fără devieri patologice.

3. Analiza biochimica a sangelui (25.11.2019)

Parametru Rezultate Interval de referință


Uree 3,9 2.5-8.3µmol/l
Creatinina 78,7 53-115 µmol/l
ALT 29,1 0-40 U/L
AST 46,7 0-46 U/L
Bilirubina totală 12,6 <20.5

Concluzie: fără devieri patologice.

X. DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

Patologia Date clinice

8
Exantemele alergice De obicei pruriginoase, corelate aparent cu
administrarea unui medicament, lipsește
enantemul.

Alte boli eruptive Rubeola – perioada prodromală cu subfebrilitate,


intoxicație moderată sau lipsește; exantemul - pe
tot corpul, mai ales părțile extensorii ale
membrelor; lipsesc ciclul lingual si semnul Pastia.

Rujeola – perioada prodromală de 3zile, cu


sindrom cataral pronunțat; petele Belski-Filatov-
Koplic ce apar în a 2-a zi a bolii, şi dispar după 24
ore de la apariţia erupţiilor; febră bifazică,
exantemul apare la a 4 zi, treptat (față – trunchi -
membre), caracter maculopapulos.
Boala Kawasaki În care alături de exantem eritematos intens,
apar si febra, adenopatii, conjunctivita, nefrita,
afectare cardiacă cu edeme difuze.

Sindromul socului toxic Cu evoluție extrem de grava, chiar letală, pe


stafilococic lângă eritemul difuz se dezvolta rapid șoc,
sindrom de coagulare diseminată intravasculară,
febra, detresa respiratorie, insuficiența renală
acută, insuficiența hepatică acută, coma.

XI.DIAGNOSTICUL CLINIC DEFINITIV


- Luând in considerație acuzele pacientului la internare: febră 39.0˚C, erupții
generalizate pe corp, hiperemia feței, prurit cutanat ușor, dureri în gât,
moleșeală, scăderea poftei de mâncare.
precum si datele din anamneza Din spusele mamei pe data de 24.11.2019 seara,
la copil s-a ridicat temperatura pina la 37.5˚C , dimineața zilei 25.11.2019 au
apărut erupții cutanate mici pe tot corpul,febra era de 39 ˚C, a aparut slabiciune
generală și dureri în gât, prurit cutanat ușor.
- datele examenului obiectiv: starea generală de gravitate medie, congestie
intensă a obrajilor, contrastând cu paloarea circumorală- masca Filatov.
Tegumentele de pe parțile laterale ale toracelui, pe parțile flexorii ale membrelor
9
superioare si inferioare, sunt acoperite cu erupții punctiforme, dând la palpare o
senzație aspră de tegument granulos. În plicile de flexiune a articuației cubitale
se observă dungi hemoragice orizontale – semnul Pastia. Mucoasa cavității
bucale si a faringelui hiperemiata, amigdalele hiperemiate, hipertrofiate de gr.I,
cu depuneri alb- gălbui. Limba este cu depuneri saburale. Ganglionii
submandibulari și cervicali sunt măriți în dimensiuni, indolori.
- Rezultatele investigațiilor de laborator: sindrom inflamator confirmat prin VSH
accelerat.

=> pot defini dignosticul clinic: Scarlatina, forma tipică, medie.

XII. TRATAMENTUL BOLNAVULUI. REGIM. ALIMENTAŢIE. MEDICAMENTE.

Tratament nemedicamentos

Regimul – de pat 7 zile.


Dieta – alimentația trebuie să corespundă vârstei copilului și să conțină
ingrediente necesare bogate in vitamine si microelemente. Aport de lichide.

Tratamenul medicamentos

 Ampicilinum suspensie (50 mg/ml) -1400 mg in 24 ore in 3 prize 7 zile


 Benzathini benzylpenicilinum dupa cura de antibiotice - o doza i/m 600.000
U
 Paracetamolum 140 mg - doza unica la febră la fiecare 6 ore (daca febra e
mai mare de 38.0 C)
 Chloropyraminum – 25 mg, per os, 1/3 comprimat de 2 ori pe zi - 7 zile

XIII. AGENDELE
27.11.2019
FCC- 100b/min; FR 26r/min; T 36,6 ˚C
Starea pacientului – gravitate medie. Se află la regim de salon, confort termic,
igienic. Copilul are poziție activă. Conștiința este clară. Tonusul muscular
fiziologic.
Congestia obrajilor, contrastând cu paloarea circumorală- masca Filatov.
Tegumentele de pe parțile laterale ale toracelui, regiunea axilară, pe parțile
flexorii ale membrelor superioare si inferioare, sunt acoperite cu erupții

10
punctiforme, dând la palpare o senzație aspră de tegument granulos. În plicile de
flexiune a articuației cubitale se observă dungi hemoragice orizontale – semnul
Pastia. Mucoasa cavității bucale și a faringelui hiperemiată, amigdalele
hiperemiate, hipertrofiate de gr.I. Limba zmeurie, papilele linguale proeminente,
mucoasa roşie.
Auscultativ în pulmoni murmur vezicular. Auscultativ zgomote cardiace ritmice,
sonore, fără sufluri patologice.
Abdomenul moale, indolor la palpare. Ficatul nu se palpează. Splina nu se
palpează.
Giordani negativ bilateral. Micţiunile libere, indolore.

28.11.2019
FCC- 98b/min; FR 24r/min; T 36,8 ˚C
Starea pacientului – gravitate medie. Se află la regim de salon, confort termic,
igienic. Copilul are poziție activă. Conștiința este clară. Tonusul muscular
fiziologic.
Congestia ușoară a obrajilor. Tegumentele de pe parțile laterale ale toracelui,
regiunea axilară, pe parțile flexorii ale membrelor superioare si inferioare, sunt
acoperite cu erupții punctiforme, dând la palpare o senzație aspră de tegument
granulos. În plicile de flexiune a articuației cubitale se observă dungi hemoragice
orizontale – semnul Pastia. Mucoasa cavității bucale și a faringelui ușor
hiperemiată. Limba zmeurie.
Auscultativ în pulmoni murmur vezicular. Auscultativ zgomote cardiace ritmice,
sonore, fără sufluri patologice.
Abdomenul moale, indolor la palpare. Ficatul nu se palpează. Splina nu se
palpează. Giordani negativ bilateral. Micţiunile libere, indolore.

29.11.2019
FCC- 98b/min; FR 22r/min; T 36,6 ˚C
Starea pacientului – satisfăcătoare. Se află la regim de salon, confort termic,
igienic. Copilul are poziție activă. Conștiința este clară. Tonusul muscular
fiziologic.
Congestia ușoară a obrajilor. Tegumentele de pe parțile laterale ale toracelui,
regiunea axilară, pe parțile flexorii ale membrelor superioare si inferioare, sunt
acoperite cu erupții punctiforme, dând la palpare o senzație aspră de tegument

11
granulos. În plicile de flexiune a articuației cubitale se observă dungi hemoragice
orizontale – semnul Pastia. Se observă descuamație furfuracee pe torace. Limba
este lucioasă.
Auscultativ în pulmoni murmur vezicular. Auscultativ zgomote cardiace ritmice,
sonore, fără sufluri patologice.
Abdomenul moale, indolor la palpare. Ficatul nu se palpează. Splina nu se
palpează. Giordani negativ bilateral. Micţiunile libere, indolore.

XIV. PROGNOSTICUL

În formele medii ale scarlatinei durata bolii este de 7-10 zile. În consecinţă –
vindecare completă, complicaţii apar extrem de rar. Prognosticul este favorabil.
Recomandări: Supravegherea postexternare va fi efectuată de către medicul de
familie. Durata– 1 lună. Examenele clinic şi paraclinic (analiza generală a sîngelui,
sumarul urinei, ECG) va fi efectuat o dată în 2 săptămâni.

12