Nervio trigémino: V par craneal

Nervio de tipo mixto, porque es motor y sensitivo. Es el nervio craneal de mayor grosor y el más
importante de nuestro rostro porque está a cargo de toda la parte sensitiva de nuestra cara.

Sus principales funciones son sensitiva, vasomotoras, trófica y secretora. Se dice que a nivel
sensorial (parte inervacional) la van a representar 3 subdivisiones:

 V1: Nervio oftálmico, entra por la fisura orbitaria superior y contiene solo fibras sensitivas.
 V2: Nervio maxilar, entra al cráneo por el agujero redondo y solo contiene fibras sensitivas.
 V3 Nervio mandibular, entra al cráneo y lo deja por el agujero oval y contiene fibras motoras
y sensitivas.
 Tenemos el ganglio de gacel donde está el trigémino con todas sus ramas.

En la rama oftálmica del N. trigémino (V1) encontramos: el N. supraorbitario, el N.supratrocrear,

rama del N. lagrimal, N. infratrocreal y rama nasal del N. etmoidal anterior.

En V2 encontramos: N. infraorbitario, N. cigomático facial y N. cigomático temporal.

En V3 encontramos: N. mentoniano, N. bucal y N. auricolotemporal.

El origen real del trigémino está formado por fibras que provienen de 4 grupos nucleares; espinal,
sensitivo principal, mesencefálico y el motor. El origen aparente aparece al lado externo de la cara
ventral de la protuberancia.

En su trayecto las raíces van a recorrer la parte del borde superior del peñasco y se esparcen en
forma de abanico (aplanada) llamado plexo triangular, aumentando su grosor y se denomina ganglio
de gasser. Este ganglio descansa en una depresión fósil llamada peñasco y está comprendido en un
compartimiento fibroso llamado Cavum de Meckel.

Las ramas sensoriales se conforman de fibras aferentes somáticas que van a conducir los impulsos
y la inervación de las ramas sensoriales van a ir directamente de la duramadre. Llegan a los
tagumentos de la cara y una parte del cráneo, también a la mucosa ocular, bucal, nasal al lingual y
al sistema dentario. También inerva la porción anterior del oído externo y la membrana timpánica.

El componente motor tenemos el Componente vísceras especial donde su función para todos los
músculos de la masticación, tenemos el tensor del tímpano, el tensor del paladar (velo del paladar),
tenemos inervación de la función del fascículo anterior del digástrico y tres ramas principales que
van a ir desde el V1 hacia al lado frontal, lagrimal y nasociliar. Estas están relacionadas directamente
con la oftalmología.

 Nervio frontal: pasa por el anillo tendinoso de Zinn, da origen a dos nervios:
Supratroclear: Pasa por superior en la cara externa hacia la frente.
Supraorbitario: Da una rama sensitiva del párpado superior que llega hasta el cuero
cabelludo.
 Nervio lagrimal: Rama más pequeña del V1, discurre por el borde lateral del RL (inervado
por el VI par craneal, pero tiene una pequeña continuidad del nervio lagrimal) junto a la
arteria lagrimal (también tiene una rama de irrigación hacia el RL que luego sigue a la
glándula lagrimal). Porque el n. lagrimal como la art. Lagrimal llegan a la glándula lagrimal
 principal y también a la conjuntiva adyacente y termina el N. lagrimal en el párpado
superior.
 Nervio nasociliar: Se divide en varias ramas: Nervios ciliares largos, Ramas ganglionares
(ganglio ciliar), Nervios etmoidales y Nervio infratroclear (inerva la cara medial del párpado
superior y el saco lagrimal).

De la Rama V2: su rama principal es el infraorbitario que inerva el párpado inferior, mejilla, encías y
los dientes superiores.

De la rama V3: al ser un nervio mixto somático, vamos a ver que aquí los sensitivos van a formarse
en paquetes y tienen bajo su dependencia la sensibilidad de la cara y la mitad anterior de la cabeza.
Y sus paquetes motores inervan 8 músculos incluyendo los músculos masticadores.

Evaluación clínica:

Se tienen que hacer dos tipos de estudios: de sensibilidad y motores. Se debe estudiar los reflejos
corneales y mandibulares. Lo más fácil para estudiar a estos pacientes en donde se sospecha
ausencia de sensibilidad a nivel corneal tenemos que aplicar distintos test:

1. Test del reflejo corneal: Se debe rozar la córnea con una tórula (sin anestesia) y producir
que los párpados se cierren (vía aferente corresponde al trigémino y la vía eferente al nervio
facial, aquí podemos hacer un diagnóstico diferencial). Lo que debiese pasar a un paciente
sano es cerrar los ojos porque sabemos que la córnea está muy inervada, pero cuando hay
una alteración de la vía aferente o eferente, vamos a tener distintas respuestas:
Parálisis del facial: Al tocar el ojo solo vemos respuesta del ojo contraleral.
Lesión del trigémino: Al tocar el ojo no hay movimiento de ninguno de AO, pero al tocar
el lado del ojo sano, AO se cerrarían.
2. Reflejo del estornudo: La producción del estornudo estimula la pituitaria nasal y se estudia
la porción sensitiva del trigémino.
3. Reflejo masetérico (jaw jerk): Estudio sensitivo y motor, se efectúa con un golpe en la
sínfisis de la mandíbula y vamos a ver que se produce un cierre reflejo de la mandíbula (lo
mismo que sucede al golpear la rodilla).
4. Evaluación de los músculos masticadores: Para estudiar afección de los músculos
Pterigoides y también al abrir la boca la mandíbula se va a deslizar hacia el lado paralizado.

Neurología del trigémino “El peor dolor del mundo”: Es un dolor punzante de breve duración pero
muy intenso que tiene etiología desconocida. Es un dolor paroxístico de pocos segundos de duración
intenso e intermitente y afecta las regiones de la cara inervadas por el trigémino.

Síntomas de una neuralgia del V: Se describe como un “corrientazo”, como si diera la corriente en
un lado de la cara, puede durar unos segundos o minutos. Se asocia a 3 puntos principales (mirar
imagen del ppt).

Características clínicas: Son crisis breves que suele reaparecer durante varios días, duran hasta 49
días, pero no es permanente. La mayoría de los pacientes tendrá más de un ataque a lo largo de su
vida y el 20% presenta dos; 24% tres y el 28% cuatro o más.
Estiología: Generalmente es desconocida y pueden diferenciarse por causas periféricas y centrales.
Se ha relacionado a una irritación de una parte periférica del nervio por un vaso. Cuando hablamos
de lesiones periféricas: traumatismos cráneo faciales, fracturas en la base del cráneo o también
alguna extracción dental o puede ser una patología infecciosa de proximidad (sinusitis,
periodontitis). También puede ser por tumores malignos primarios o metastásicos, Sd de la
hendidura esfenoidal donde hay compresión o trombosis del seno cavernoso. Cuando la lesión es a
nivel del ganglio de gasser podemos asociarlo a herpes simple o herpes Zoster donde el 15% de las
infecciones de este virus afecta a la rama V1 (por esto se asocia siempre este tipo de herpes a
alteraciones oftalmológicas, porque también altera la rama oftálmica) puede ser de dolor agudo o
crónico y es mucho más severo en VIH.

Neuralgia port-herpética: es una lesión grave y crónica que produce un dolor intenso que se agrava
durante la noche también al tacto o el calor. Se da mucho en ancianos y afecta principalmente a la
primera rama del trigémino.

Lesiones a nivel de la raíz sensitiva: Alteraciones vasculares como ramas aberrantes de la cerebelosa
superior, angiomas o aneurismas. También tumores como colesteastomas y meninigiomas.

Lesiones a nivel de los núcleos centrales: tumor de la protuberancia y esclerosis múltiple.

Trastornos asociados: Queratitis neuroparalítica, perforación corneal y úlceras corneales (luego de

una úlcera se ve una opacidad). Se observa una alteración en la producción de lágrima por lo tanto
hay una parálisis del trigémino que afecta el nervio lagrimal y por lo tanto no hay lágrima y hay un
ojo seco, se ven zonas muy hiperémicas (ojo opaco, se pueden ver lesiones a nivel de la superficie
del epitelio porque no hay buena lubricación) y también podemos encontrar otro tipo de afecciones
que tienen relación con el tema auditivo, compresión de otros nervios por el Sd del ángulo
pontocerebeloso y los orígenes de estos nervios y su trayecto van a estar alterados.

Sd del ángulo pontorecebeloso: Es la complicación de más de un par craneal, aquí el cuadro clínico
es: hipoestesia corneal (no hay sensibilidad en la superficie de la cornea), abolición del reflejo
visuopalpebral (cuando se acerca un objeto a nuestro ojo no hay un parpadeo espontáneo), parálisis
facial y alteración de la audición (hipoacusia). Aquí el control del dolor es con manejo farmaceútico
pero lo que más se utiliza es la carbamezepina la cual disminuye las funciones del nervio y de esa
manera remite el dolor. Su acción terapéutica es anticonvulsivante, antiepiléptico, neurotropo,
psicótropo. También se puede bloquear el ganglio de gasser buscando un punto de inserción que se
encuentra a unos 3 cms de la comisura labial, en el arco cigomático. Este bloqueo debe ser
practicado por personas con experiencia y con control radiológico, lo que se hace es que deje de
percibir sensibilidad facial, la mayor parte de las complicaciones de este procedimiento son la
anestesia corneal que puede provocar una queratitis o úlcera como trastorno asociado y también si
el ganglio es completamente bloqueado puede incluso provocar la ceguera del paciente si no está
bien controlado por una lesión a nivel corneal.

Sd de Horner: si se inyecta un anestésico en el espacio subaracnoideo.

Para bloquear el Ganglio de Gasser se utiliza la Bupivacarina el cual es un anestésico local de larga
duración, de la clase de las amidas y que es utilizado para la anestesia local, regional o espinal. Lo
que se busca es que después de la comisura labial se pudiese encontrar el ganglio de gaser.
Aproximadamente un 20-30% de los pacientes requiere un manejo quirúrgico, la cirugía tiene un
85% de éxito.

Nervio Facial: VII

Nervio mixto, nucleo motor para algunos músculos faciales, sensitivo para el pabellón de la oreja y
el conducto auditivo externo, nucleo parasimpático para la glándula sublingual, submaxilar, nasal y
lagrimal. Vamos a tener distintos tipos de fibras: motoras, gustativas y secretoras.

El origen real es el núcleo motor, la parte ántero-externa de la protuberancia entre el VI y el VIII. El

núcleo sensitivo, núcleo sentorial gustativo que se ubica en el piso del cuarto ventrículo. El origen
aparente nace del surco bulbopontino y está formado por 2 raíces:

 Raíz motora: gruesa y más interna.

 Raíz sensitiva: más delgada y externa.

Desde el origen aparente hasta el ganglio geniculado aparecen las raícen del VII par las cuales van
paralelas pero siempre disociadas (nunca se mezclan) y luego del ganglio geniculado, las fibras
sensitivas y motoras se van a mezclar y van a presentar un solo tronco. Como trayecto, se dirigen al
conducto auditivo interno en donde penetran acompañadas del nervio auditivo y ambas raíces
viajan de forma paralela por el acueducto de Falopio en sus 3 porciones: laberíntica, timpánica y
mastoidea. En la primera porción del conducto, la raíz sensitiva termina en el ganglio geniculado y
a partir de ese ganglio las fibras van a mezclarse formando un nervio mixto. Mientras recorre la
porción petrosa del hueso temporal vamos a ver que tenemos el conducto auditivo interno y parte
del medio y aquí se van a emitir 5 ramas conocidas como Intrapetrosas, las cuales son:

 Nervio petroso superficial mayor

 Nervio potroso superficial menor
 Nervio del músculo del estribo
 Cuerda del tímpano
 Anastomosis con el nervio nerumogástrico

Sale al exterior por el agujero estilomastoideo acompañado de la art estilomastoidea, al salir al

exterior emite 5 ramas denominadas Extrapretrosas:

 Rama anastomática con el glosofaríngeo

 Rama auricular posterior
 Rama posterior del vientre del digástrico
 Rama del estilohioideo
 Rama lingual

Atraviesa la glándula parótida y se dirige hacia afuera y adelante dando ramas Terminales:

 Rama temporofacial en dirección ascendente

 Rama cervicofacial en dirección descendente

LO QUE VIENE AHORA ES LA PARTE IMPORTANTE DE LA CLASEXD

Existen dos tipos de parálisis faciales, y de acuerdo al nivel donde se produce la lesión tenemos:
 1. Central: provocada por lesiones supranucleares de diversas etiologías, se traduce por una
parálisis de las musculatura facial inferior con conservación del territorio facial superior. El
reflejo corneal se encuentra normal, hay ausencia de signo de BELL (cierre incompleto del
párpado) y no hay alteración del gusto.

Su etiología es principalmente vascular en la vía piramidal desde la corteza hasta el núcleo de origen
o puede ser por patologías infecciosas, tumorales o degenerativas.

2. Periférica (parálisis de Bell): hay una lesión completa del nervio facial y tenemos superior e
inferior afectado por lo que aquí si existe el signo de BELL. Hay pérdida del movimiento
voluntario y emocional del lado afectado, afecta hemicara superior e inferior.

 Signo de Bell: Al efectuar la oclusión del párpado, el globo ocular se dirige hacia arriba y
afuera, pero los párpados al no cerrarse del todo van a dejar ver parte de la esclera
(característico de la parálisis facial).

El 40% de los casos tiene origen desconocido y la importancia de una parálisis facial traumática es
de un 25% de los casos gracias a un accidente. Luego le siguen: tumores, Herpes Zoster e infecciones
agudas y crónicas del oído.

Signos y síntomas de la parálisis facial: Ausencia de la movilidad voluntaria de los músculos de una
mitad de la cara, observándose esa mitad de la cara flácida sin arrugas ni surcos. Se desvía la boca
hacia el lado y hacia debajo de la mitad de la cara afectada. Se observa una cara asimétrica, muchas
veces hay ectropión y a estos pacientes hay que ocluirlos más darles un gel (o lágrima de hidrogel)
porque al no poder cerrar bien los párpados y tener signo de bell, se produce la exposición de la
córnea y también al no tener lubricación puede entrar un patógeno y generar una alteración e
incluso una queratitis. Hay dolor de oídos cuando se produce un ruido fuerte, hiperacusia
(sensibilidad al sonido) en el lado de la cara afectado, dificultad para comer y beber, caída del
párpado o de la comisura de la boca y resequedad bucal. La cara se siente templada o estirada hacia
un lado, hay dolor de cabeza, pérdida del sentido del gusto y debilidad en la cara.

Signos y síntomas oculares: Aumento de la hendidura palpebral, lagoftalmos (párpados no se

pueden cerrar por daño neurológico o muscular), ectropión, queratopartía por exposición que
puede generar una lesión a nivel superficial o incluso un leucoma total o una queratitis, epifora,
disminución del reflejo corneal y palpebral (hacer diagnóstico diferencial con un V par).

Diagnóstico: Se palpa el tono que tienen los músculos de la cara y se le dice al paciente que arrugue
la frente, si no lo puede hacer es porque en esa zona tiene la parálisis. También se le pide que
arrugue la nariz, que enseñe los dientes, que silbe y que llene las mejillas de aire, que saque hacia
afuera y abajo el labio inferior y que tense los músculos del cuello. También se le pide al paciente
que cierre los ojos, que parpadee y el test de reflejo corneal. Además se realiza test de Schirmer (se
mide cantidad de lágrima porque podemos tener epífora), la prueba del oído para saber si el
músculo del oído que protege de los ruidos está fuerte o si está efectado, para esto se pone en el
conducto del oído un auricular que medirá su funcionamiento automáticamente y el oído afectado
no va a responder (reflejo estapedial). Se realiza estudio del gusto (electrogeusiometría) que lo que
hace en el fondo es estudiar la parte anterior de la lengua, se estimula con una pequeña cantidad
de electricidad los bordes laterales de la lengua lo que va a producir un sabor a metal, en las
personas sanas se alcanza una intensida de 30microamperios pero en una parálisis facial se necesita
una intensidad mucho mayor (incluso 100mA) para que ocurra el estímulo gustativo transmitido por
el nervio. También se realiza la prueba de la salivación en donde se puede medir la cantidad de saliva
de cada lado de la boca, poniendo una pequeña sonda en los conductos de las glándulas salivales y
en el lado afectado de la parálisis facial se produce menos cantidad de saliva. También se realiza
electroneurografía que consiste en la aplicación de pequeños estímulos eléctricos provocando que
se contraigan los músculos y hay una relación directa entre la cantidad de fibras nerviosas
funcionales y la respuesta en la contracción del músculo.

TTO: idealmente lo más precoz posible para evitar secuelas, se utilizan corticoides para la
inflamación (prednisona, aunque depende del diagnóstico), uso de vitamina B (refuerza la
recuperación) y en niños hay mejor pronóstico que en adultos. TTO a nivel ocular: Uso de lágrimas
artificiales, ungüento nocturno (lubricante ocular), antibiótico ocular en caso de ser necesario,
oclusión.

TTO quirúrgico: El tto quirúrgico tiene como fin la descompresión y estimulación eléctrica el par
craneal y la musculatura, idealmente realizar cirugía de re-inervación o injertos musculares.
Generalmente los pacientes no se realizan este tipo de cirugías. También se puede modificar la
hendidura palpebral a través de una tarsorrafia externa, corrección del ectropión, mejorar el cierre
palpebral con el uso de pesas que no se usa mucho pero son útiles para que párpado superior se
pueda cerrar.