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Nicolás Caparrós
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INTRODUCCIÓN
Las Psicosis
El autismo
La genética
Desde la biología
Un poco de historia
La psicosis simbiótica
La alexitimia
La estructura psicosomática
Esteban
Las esquizofrenias
Nosología
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Las formas de inicio de la esquizofrenia
La estructura de la esquizofrenia
La genética
El substrato anatomofisiológico
La fenomenología
La nosología psicoanalítica
La perspectiva freudiana
Después de Freud
Conflicto y déficit
Estadio 1 de la no-experiencia
El Mudo
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Interludio: el delirio y las estructuras bi-lógicas
Andrea
Pedro
Pilar
Ricardo
Ignacio
La Manía
La estructura maníaca
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M.Klein
La psicosis Maníaco-depresiva
Bosquejo histórico
Generalidades
El Tratamiento Psicoanalítico
Carmen
La Paranoia
Antonio
La Hipocondría
La hipocondría clásica
Metapsicología de la hipocondría
Hipocondría y pulsión
La melancolía
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Genética
Bioquímica
Freud y la melancolía
El duelo
La estructura de la melancolía
Elisa
BIBLIOGRAFÍA
ÍNDICE DE MATERIAS
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El presente volumen contiene los resultados de mis últimos años de trabajo
dedicados a la profundización del Modelo Analítico-Vincular. Es el producto de la
clínica, de los seminarios teóricos que he realizado y de las supervisiones de casos de
otros colegas. Esta triple perspectiva: experiencias inmediatas, reflexiones más abstractas
y generales y análisis mediato de las vivencias de otros, me ha sido de gran utilidad a la
hora de redactar estas páginas.
En el curso de los años fui prestando cada vez más atención al problema del
narcisismo, al campo de lo negativo y a las relaciones que ambos mantienen con la
pulsión de muerte. Por otro lado, el vínculo, una noción de tanto peso en nuestro modelo,
había sido expuesta de manera incompleta, faltaba ante todo un mayor énfasis sobre su
génesis y sobre la perspectiva económica que puede ser la mayor aportación freudiana a
este problema y que antes no tuve en cuenta. El vínculo no está en deuda sólo con la
teoría de las relaciones objetales, sino también con Freud.
Las posiciones debían ser analizadas con más pormenor y no sólo cada una de ellas
en concreto sino en las relaciones que traban. La posición confusa recibe ahora un mayor
soporte en cuanto a antecedentes y en lo que se refiere a su propia razón de ser.
Este libro abarca una visión de conjunto de las psicosis desde el modelo analítico-
vincular. No he pretendido hacer una descripción detallada de cada una de ellas, esa
tarea habría requerido mucha más extensión, sino trazar un fresco que las incluya a
todas, descubriendo sus conexiones, sus concomitancias y diferencias estructurales. Creo
que esa manera tiene la ventaja de mostrar mejor el núcleo duro del llamado «hecho
psicótico.»
Tiene gran interés ver surgir a las respectivas psicosis de cada una de las cuatro
posiciones, como otras tantas vías espurias del desarrollo. Contemplarlas desde este
punto de vista permite sustituir el habitual panorama estático que suelen presentar las
nosologías al uso por algo más procesual y si se me permite la expresión, con más vida.
Detrás de cada psicosis alienta un sujeto que pugna por alcanzar el estado óptimo que
sus circunstancias concretas le autorizan. La psicosis se aleja así del marco
acostumbrado del deterioro, de la organicidad que invade desde el más absoluto azar al
aparato psÍquico para hacerlo pedazos. Estos cuadros son en realidad procesos activos y
representan otros tantos intentos de alcanzar estructuras, incluso aunque éstas adolezcan
de determinados elementos presentes en la llamada existencia normal.
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El autismo es una defensa contra la no-integración; la esquizofrenia protege de la
fragmentación; la manía de la catástrofe y la melancolía de la pérdida.
En el libro figuran también las patologías borderline por cuanto mantienen estrechas
relaciones con las psicosis. Hoy en día estos cuadros vienen en gran medida a recubrir y
sustituir en parte a esas psicosis atípicas que no satisfacían los criterios más puros y
mejor aceptados como son los de Kraepelin o Bleuler. Como hace años intentamos con
las psicopatías, me dispuse en este caso a proporcionar una descripción positiva y
delimitar una estructura concreta para estos trastornos que sustituya al habitual
diagnóstico por exclusión.
Para terminar, quiero hacer mención a las referencias terapéuticas que figuran en el
texto. Son en parte consecuencia de las anteriores consideraciones teóricas pero al
mismo tiempo les han servido se fundamento. La técnica psicoanalítica, asentada en la
transferencia/contratransferencia, es la forma idónea de validar la teoría de origen. Así
surgen las nociones de «estar», «contener», «significar», «señalar», «confrontar» todas
ellas propias del mundo de las psicosis y que vienen a enriquecer, y en su caso a
completar, a la tradicional «interpretación» psicoanalítica.
Cada una de las teorías y las respectivas técnicas habrán de atravesar la prueba de su
encuentro con las psicosis, puesto que éstas son su razón de ser.
Confio en que estas líneas hayan servido al lector de mínima orientación ante las
páginas que se avecinan.
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LAS PSICOSIS
Por lo demás, ambos grupos diagnósticos los componen sujetos, individuos soportes
de su propia historia con plenas funciones yoicas. En los neuróticos el conflicto se
concreta en el espacio de los significados personales. En los psicópatas una parte del
drama, incapaz de mantenerse en el registro de lo intrapsíquico, se desliza a la acción,
que substituye en ciertos aspectos al pensamiento.
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secundarios: aislamiento, anulación, conversión, denegación, racionalización, etc.
El siguiente grupo lo integran precisamente las psicosis. Espacio de cosas en-sí, sin
un sujeto pleno que las gobierne, lo que Hegel (1807) llamó en su momento experiencias
no autoconscientes, que llevan a un colapso de la dialéctica porque ésta exige siempre un
sujeto. El ser está, yace ahí, sin vínculos, sin historia; no existe la simbolización, sólo la
ecuación simbólica.
He querido presentar en estas líneas el costado duro de las psicosis, su aspecto más
irreductible, aunque bien sé que las psicosis entrañan un proceso que en su largo trayecto
alberga también pálpitos de subjetividad y períodos en los que aparece aquel lado sano
sepultado por el movimiento sísmico de su propio curso.
Existen otros cuadros psicóticos con fijaciones menos numerosas e intensas que
signan sus características por la posición en donde éstas se congregan en mayor cuantía.
La inhibición/desviación del desarrollo en tales casos acontece en una etapa posterior y
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sus consecuencias son menos devastadoras. A este grupo pertenecen una parte de las
esquizofrenias, la manía, la psicosis maníaco-depresiva, la melancolía, la paranoia, la
hipocondría y los cuadros borderline, aunque los dos últimos no sean, en rigor, psicosis.
De este juego dialéctico en el que el sujeto surge entre la relación recíproca de las
posiciones nace la noción de las llamadas partes psicóticas de la personalidad, concepto
del que se ha hecho una utilización abusiva adulterando con ello la idea original de Bion.
Quizá la denominación no sea muy feliz, aunque sí provocadora. Una alternativa que
prefiero es la de partes primitivas de la personalidad, que evita el riesgo de un manejo
frívolo del término psicosis. Sea cual fuere su nombre, proceden de la actividad que
emana de puntos de fijación surgidos en situaciones impregnadas de ansiedades de
desintegración, persecutorias, catastróficas o de pérdida, que en ningún caso impidieron
cumplir con los diferentes tramos del desarrollo; son a modo de cicatrices del proceso
que conduce a la subjetividad, lugares posibles de regresión en circunstancias vitales
extremas. En ese mismo sentido, queda definido el ca rácter de «lo psicosomático», un
rasgo del conjunto de la personalidad que remite a un estado originario de forclusión del
significado, que rara vez abarca a todo el sujeto y que no inhibe, por lo tanto, el conjunto
de su desarrollo psíquico.
La psicopatología de esta posición se confronta con los albores del psiquismo, cuyo
proceso queda detenido o fijado en tramos muy precoces del desarrollo. De forma
metafórica podríamos denominarla la patología de la forclusión. Allí donde se expresa
con elocuencia el vacío, ese lugar de la no inscripción.
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A continuación analizamos cuatro cuadros bien representativos de este período que
muestran distintas oquedades, diferentes ausencias. Me refiero al autismo, la psicosis
simbiótica, la alexitimia y el «hecho psicosomático.»
EL AUTISMO
Su madre le contestó:
Lo mejor es sentarse al lado del pozo y cuando vaya a sacar agua sin más le
tiras un guijarro y le sonríes.
Leyenda hindú.
La genética
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relacionados con trastornos específicos del habla. También se hallaron alteraciones en el
cromosoma 15g11-q13.
Desde la biología
Hay autores, como F.Happé (1994), que tratan los aspectos psicológicos y sociales
como cruel mito con el que se castiga a los padres. No incurramos por nuestra parte en el
de fecto contrario minimizando la biología. Las alteraciones biológicas han de merecer
atención y, sobre todo, está claro que se debe huir de esta trasnochada alternativa
orgánico/psicológico que todavía sostienen muchos.
Dicho esto, añadiremos que existen estudios estadísticos donde se registra hasta un
90% de casos con alguna disfunción cerebral. Hay autores que sostienen que las tres
cuartas partes de las personas con autismo presentan un Cl por debajo de 70.
Un poco de historia
Aunque el caso Donald, de L.Kanner, observado en 1938, abre la era formal del
estudio de los trastornos autistas, éstos han sido objeto de atención desde mucho antes.
Por ejemplo, los idiotas benditos de la vieja Rusia, de los que se hace eco Uta Frith, con
su aparente insensibilidad al dolor, su inocencia y falta de conciencia social.
En 1930, en una época anterior a cuando Leo Kanner se ocupa del autismo, M.Klein
describe el caso de un niño de cuatro años llamado Dick al que con toda justicia le
cumple ese diagnóstico.
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ama de cría. Desde muy pronto tendía a presentar ansiedad, casi no tenía intereses,
no jugaba ni tenía contacto con su medio. Pasaba la mayor parte del tiempo
encadenando sonidos sin significado y repetía constantemente ciertos ruidos.
Cuando hablaba, solía emplear incorrectamente su escaso vocabulario. Pero no se
trataba sólo de que fuera incapaz de hacerse entender: es que no lo deseaba [...], a
veces, repetía correctamente las palabras, pero lo hacía de modo mecánico,
incesante [...], la oposición y la obediencia de Dick carecían tanto de afecto como
de comprensión [...], era muy insensible al dolor y no sentía ese deseo, tan
universal en los niños pequeños, de recibir consuelos o mimos. Dejó que su ama se
fuera sin mostrar la menor emoción y me siguió al despacho con la más completa
indiferencia. Iba y venía de un lado a otro, sin finalidad ni propósito y varias veces
se puso también a corretear a mí alrededor, como si fuera un mueble más, pero no
mostraba interés en ninguno de los objetos de la habitación. Cuando iba de acá
para allá sus movimientos eran descoordinados. Las expresiones oculares y
faciales estereotipadas, ausentes e inexpresivas de cualquier interés. Ni con ella
[con su ama de cría] ni con ninguna otra persona había llegado a establecer Dick
contacto emocional alguno.
Años después, el concepto de Leo Kanner de autismo precoz infantil (1943, 44) abre
las puertas a la noción psicosis infantil propiamente dicha.
Vi a Frederick a la edad de seis años. Su madre decía que nunca le había oído
llorar para llamar la atención. No le interesaba jugar a cucú trastrás, ni hacía
apenas juego cooperativo. Hasta el año anterior había ignorado a las personas casi
por completo. Miraba con curiosidad a los niños pequeños y después se iba solo.
Actuaba como si las personas no estuviesen, incluso con sus abuelos. Su madre
decía que, hasta cierto punto le gustaba que todo permaneciera igual. En una de las
estanterías de casa había tres cosas en un orden determinado. Siempre que se
cambiaban, las colocaba y volvía a ponerlas en su orden anterior. A los seis años
podía contar hasta las centenas y leer números, pero éstos no le interesaban en su
aplicación a los objetos. Tenía mucha dificultad para usar en forma correcta los
pronombres personales. Cuando recibía un regalo decía: - di gracias.
Son niños solitarios y poco emotivos; tranquilos, resisten largos períodos de tiempo
solos sin llorar. Los padres tardan en detectar anormalidades que se hacen evidentes en
el segundo o incluso el tercer año de la vida, lo que se debe en parte a cierto retraso en la
aparición de los síntomas pero también a la falta de sensibilidad para con la conducta y
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actitudes del niño.
Raul tenía tres años y tres meses de edad cuando comenzó el tratamiento. Sus
síntomas principales eran un marcado aislamiento, mutismo, negativismo,
obediencia automática y retardo intelectual general.
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la terapia propiamente dicha como en la intelección de su oscuro simbolismo, disiente en
cuanto a sus técnicas de análisis infantil. Kanner no concibe la multiplicidad de síntomas
autistas como intentos activos de dominar la ansiedad.
Los estados de ánimo de los mismos alternan entre dos extremos. Su aspecto
es o bien plácido, aún dichoso o bien aterrorizado y desesperado. Generalmente se
deslizan de un es tado a otro sin transición. Parecen plácidos cuando se les deja
solos entre sus cosas; la ansiedad surge de súbito cuando un objeto externo
irrumpe de modo que no se puede ignorar.
Estos niños niegan la existencia del mundo externo porque han proyectado en
él todo (objetos, sentimientos, situaciones) lo que es odioso, doloroso y temible.
[...] Parecen proyectar y negar en bloque la totalidad de su yo agresivo. Esta
renuncia masiva explicaría, primero, por qué su objeto externo puede convertirse
de súbito en un temible perseguidor y segundo por qué son inofensivos hasta el
punto de faltarles sus impulsos de autopreservación.
En el niño de doce años que estoy tratando su falta de agresividad llegaba a tal
punto que no podía cubrir con sus manos el rostro cuando caía...
E.Pichon Riviére y A.Aberasturi estudiaron diversos casos de autismo por esa época
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y sus descripciones coinciden con los hallazgos de Kanner y Rodrigué.
Sin duda han sido los trabajos de M.Mahler - sin desmerecer a M.Klein - los que
situaran de forma sistemática el problema de las psicosis infantiles, estableciendo su
especificidad desde el punto vista metapsicológico. Tienen la ventaja de estar
entroncados con las fases del desarrollo permitiendo advertir así dónde se encuentran las
desviaciones.
La fase de autismo normal, según Mahler, transcurre a lo largo de los dos primeros
meses de la vida extrauterina, Hartmann (1964) la llamó fase indiferenciada. El niño no
parece reconocer las diferencias entre él mismo y los objetos inanimados del entorno. Es
un estadio anobjetal.
Más tarde llega la fase simbiótica, que abarca de los tres a los seis meses, en donde el
bebé barrunta que lo que calma su malestar proviene del exterior mientras que la
acumulación de tensiones tiene su fuente en el interior. En este período existe un apunte
de Yo. Durante la fase simbiótica la débil diferenciación acontece en los momentos de
carencia; una vez lograda la satisfacción llega de nuevo la fusión.
A partir de los seis meses la unidad dual madre/bebé se divide en un Selfy el objeto
materno, este proceso es progresivo; durante un tiempo, la fase simbiótica queda
superpuesta con la fase emergente de separación-individuación - cuyo comienzo hay que
fecharlo a los seis meses-, culminando durante el segundo año de vida como superación
de la simbiosis.
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Yo materno exterior en la estructuración de su Yo rudimentario:
En el autismo infantil precoz la dificultad esencial es que estos niños son incapaces
de captar la Gestalt materna; no existe una conciencia perceptiva de un mundo interior y
otro exterior, una conciencia del Self como algo distinto al entorno inanimado, eso que
Monakow (1947) llamó protodiscernimiento. Son niños fijados en la fase autista de la
vida uterina.
El padre es, como tal, impotente para ser agente de la inscripción de su función
si no es introducido por la madre. Esto es la clave de un gozo que no accede a
nombrarse más que en ciertas condiciones.
Coincido por entero con él. Yo mismo he denominado presentación del padre a esa
conducta y actitud materna que muestra al niño la existencia de otra persona que también
sig nifica para ella. Si la citada presentación no tiene lugar, aquél será, todo lo más, un a
modo de «otra madre», perpetuando las relaciones diádicas. La ausencia del padre como
inscripción en el niño, no su ausencia física, es así entrada a la psicosis.
Para algunos de los niños autistas que hemos seguido, nos parece muy
probable que el origen de sus trastornos tenga su explicación clínica - no
estructural - en la descompensación puerperal de la madre en su nacimiento. Estos
episodios, relatados algunos años después por las madres, presentan una
organización delirante que dura algunos meses, una organización subclínica para
los médicos y el entorno y que, en tanto tal, no puede ser catalogada como
psicosis.
Nada mejor para analizar el papel de este tipo de madres, sus fantasías y deseos, que
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transcribir un pequeño fragmento de una entrevista sostenida por Héctor Yankelevitch
con la madre de Fabián, un paciente autista:
Ella no volvió a ver a su padre desde que se divorció de la madre, excepto una
vez que se cruzaron en una gran celebración familiar donde él no la reconoció. En
ese momento lo que a ella se le ocurrió fue que ya no tenía padre. Que nunca lo
había tenido. [La ausencia del padre marca a esta mujer y es posible que ello haya
generado en su estructura algún déficit].
Y sin embargo, poco antes del divorcio de sus padres, durante una de sus
violentas disputas que les oponían el uno al otro, uno de los hermanos mayores, no
soportando más los insultos, los golpes, el alcohol del que su padre estaba
embebido, antes de que golpeara a la madre, le hundió un cuchillo en la espalda.
Pero cuando escuchó a los médicos en el hospital decir que fue ella quien, con su
gesto, pudo haberlo matado, juzgó en su fuero interno que su culpabilidad no tenía
remisión, que nada ni nadie podría salvarla.
El hermano que quiso defender a la madre murió, años más tarde, como
consecuencia de una crisis de epilepsia.
Fabián no era esperado la noche en que nació, sino unos días más tarde, en concreto
dos semanas. El fin de semana en que tuvo lugar el nacimiento, su cuñado se casaba y
esperaban a su marido en la alcaldía como testigo. Como no había riesgo de nacimiento
inminente, cogió su coche para ir y volver en menos de cuarenta y ocho horas. La noche
de la boda de su cuñado, cuando ella se retorcía sola en la casa, era el aniversario de la
muerte de su hermano. [Los hombres que pueden reconocerla como mujer, condición
previa para ser madre, desaparecen, está sola y asustada con sus fantasmas].
Esa noche, sin su marido, cuando Fabián nació, le miró y se dijo: «Lo sabe todo,
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todo sobre mí. Cuanto antes muera, mejor será para él.» [Tal vez es el autorrechazo que
experimenta lo que le produce ese pensamiento que se asemeja a una ocurrencia
delirante].
Más adelante, cuando al crecer Fabián no emitía ningún sonido, ningún llanto,
cuando se dio cuenta de que no hablaba, se dijo: «no quiero que sepan cómo estoy
hecha» - «él tampoco quiere que se sepa cómo soy por dentro.» [vínculo imaginario que
roza lo delirante].
El padre que el niño autista encarna es un ser primordial, no descante, que goza
en soledad. [padre no presentado, pero que tampoco desea serlo].
No es necesario que la madre sea psicótica. Sin embargo, aunque lo fuera eso
no explicaría el autismo del niño cuya causalidad es contingente.
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En general, es uno de los dos padres quien formula la demanda, limitándose el
otro a asistir sin demasiada fe. Si es la madre quien, a pesar de todo, consigue
hacerlo, no suele ser raro que sea el padre quien haya pasado algún momento
delirante. Pero si el delirio puede ser dado de golpe, al menos durante un tiempo,
el niño no engullirá toda la creencia - esa creencia que hace que un sujeto
pertenezca al discurso - que el significante paterno tiene por misión anclar en la
nada.» (Ibid. 2003; lo que figura entre corchetes es nuestro).
En la actualidad el diagnóstico del autismo pide, cuando menos, uno de estos rasgos:
LA PSICOSIS SIMBIÓTICA
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anega y lleva con facilidad al pánico.
LA ALEXITIMIA
P.HARTOCOLIs
Los alexitímicos tienen problemas a la hora de identificar las señales que emite el
cuerpo como indicadores de la emoción.
Blanco (2003) señala que el diagnóstico se ha vuelto cada vez más oscuro - quizás
porque el campo que recubre es, desde sus orígenes, impreciso - y abarca hoy al menos
tres tipos de comportamientos:
a) Un grupo que incluye a aquellos que no verbalizan los sentimientos porque son
incapaces de experimentarlos. Frente a situaciones impregnadas de emoción sus
respuestas son po bres o inexistentes. Todo ello desemboca en indiferencia o frialdad
afectiva. La psiquiatría clásica los describe como psicópatas fríos de ánimo.
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responden dando muestras de menor reserva funcional. El resultado es que las
manifestaciones físicas se bloquean y quedan sólo en un nivel de incomodidad. Son
incapaces de elaborar los distintos afectos. Frente a la ausencia de sentimientos del
colectivo «a)», expresan trastornos en su detección y elaboración.
La alexitimia pone en evidencia aspectos por lo demás obvios pero que no han
recibido la atención que merecen. Por ejemplo, muchos analistas creen que el material
no verbalizable procede siempre de los períodos preverbales y no tienen en cuenta que
emerge en cualquier fase del desarrollo. En este sentido se expresa D.Stern (1983)
cuando afirma que:
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medios mismos por los que se consigue el acto de verbalizar... Lo que se formula
proviene de lo no-formulado.
Ciertas personas carecen de palabras para expresar sus estados emocionales, ya sea
porque no son conscientes de ellos o porque se sienten incapaces de distinguir las
emociones entre sí. Arrastran dificultades a la hora de distinguir la ansiedad de la
depresión, la excitación de la fatiga - como les sucede a los niños de corta edad - o
incluso la cólera del hambre.
Como han señalado Krystal (1988) y McDougall (1989), tanto las adicciones como
otra serie de actos impulsivos unidos a ciertos trastornos alimentarios, a veces
representan intentos de procesar esas sensaciones inarticuladas, impensables y de
carácter devastador que operan en la alexitimia.
Lo que a menudo confunde a los analistas y a los pacientes es que estos últimos
parecen poseer un buen dominio del lenguaje aunque presenten este trastorno.
Por mi parte creo que el alexitímico tiene una dificultad especial en pasar de la
representación de cosa a la representación verbal. Conviene tener en cuenta que la
representación verbal, con su connotación simbólica, entraña ante todo una función
comunicativa, que se hace tanto más necesaria al abordar lo reflexivo: sentir y más tarde
pensar en lo sentido con distancia, es hacer del Self un objeto del pensamiento, ello
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exige haber alcanzado la plena identidad del Yo.
[...] Mientras María y yo exploramos por qué era incapaz de sentir hambre
descubrimos, entre otras cosas, que no tenía conciencia de esas sensaciones,
imágenes y pensamientos que fuesen indicadores de hambre. Hicimos la pesquisa
extensiva a otros sentimientos con idéntico resultado.
Esta falta de conciencia de las emociones, viene descrita también por Ogden (1986)
como ausencia de control y la sensación afín de que los propios sentimientos han sido
colocados ahí por una fuente externa.
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Al mismo tiempo, en los alexitímicos opera lo que H.Segal denominó ecuación
simbólica; la sesión analítica en estos casos no es un espacio transicional; por el
contrario, la palabra es un hecho, no un significado. El encuentro terapéutico posee un
significado concreto que no alcanza el rango de una exploración y análisis general de los
significados. Estas características llevan a considerar lo poco usual de su transferencia.
Parece lógico que ésta sea pobre en cualquier sentido, en función de la confusión y
escasez de sus emociones; pero además en muchos de estos casos, la transferencia no es
exactamente una reviviscencia afectiva de conflictos que sucedieron antaño, sino la
expresión emocional que se está creando en el aquí y ahora. Tenerlo en cuenta significa
que el cometido del analista es sobre todo poner nombre y señalar lo que está ocurriendo
puntualizando que posiblemente se trate de una novedad como experiencia. Los afectos
son substancias concretas que necesitan ser excretadas de la conciencia.
En estas circunstancias, el simple interés del analista por el mundo de estos pacientes
sirve más que las tradicionales interpretaciones. Cuando el terapeuta se sitúa en posición
de autoridad sobre la experiencia del paciente, el sentido del control de éste peligra; al
mismo tiempo, cuando un paciente tiene dificultad en encontrar palabras para asir y
expresar una experiencia, si el analista consigue hallarlas sirve de gran ayuda; resulta
clara la función vicaria sobre la insuficiencia materna que éste realiza en tales casos.
Las interpretaciones no clivadas tal y como E.Pavlosky (1970) señaló hace años y
más recientemente Bollas (1987) y Renik (1993) son muy útiles en el sentido de
troquelar un proceso analítico de pensamiento. Interpretaciones formuladas en términos
tales como siento que... pienso que... no sé sí, pero...
Ello no obsta para que a medida que el proceso avanza sea importante explorar con
tacto los significados simbólicos. De este modo, nos remitimos a los tramos que Ogden
(1986) recomienda para las diferentes fases de terapia de la esquizofrenia que discurre
desde el llamado pensamiento prerreflexivo al nivel simbólico que veremos más
adelante.
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Analistas como Krystal (1988) sugieren que los afectos amenazadores no
verbalizados deben ser nombrados, de manera que los pacientes vayan tolerándolos y
aprendiendo a procesarlos en palabras; otros, como Lichtenberg (1996), son más cautos
y prefieren mantenerse en los horizontes del paciente y nombrar sólo aquello de lo que
éste es consciente.
D.QUIJOTE
Siglos más tarde, Cicerón (103-43 a de C) decía sin ambigüedades que las dolencias
físicas acontecen a causa de factores emocionales. Ibn Sina (Avicena 980-1037)
mantenía también una postura similar.
El término psicosomático, según J.Nemiah, parece haber sido inventado por el poeta
inglés Coleridge a finales del siglo xvIII, su paternidad se disputa con la del psiquiatra
Heinroth (1773-1843); nunca fue utilizado por Freud.
Ferenczi acuñó el término patoneurosis para referirse a las neurosis que son
consecuencia de enfermedades somáticas. Abraham estudia los tics y la eyaculación
precoz.
0. Fenichel dirá años después que las patoneurosis presentan reacciones que a
menudo parecen psicóticas y en ese sentido cita a H.Meng (1934), que creó el término
patopsicosis.
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G.Groddeck (1866-1934), desde su peculiar posición que tantas emociones
encontradas ha despertado, debe ser mencionado en este bosquejo. Su concepción de la
enfermedad como reacción física ante el trauma, merece ser tenida en cuenta; es también
una expresión de las desconcertantes fuerzas del Ello.
O.Fenichel (1945) fue uno de los primeros críticos de lo que llamamos «hecho
psicosomático», era remiso a utilizar esta noción con el argumento de que induce a un
falso dualismo. Toda enfermedad es en mayor o menor medida psicosomática, volviendo
así a la tradición hipocrática.
La medicina psicosomática se consagra con F.Dumbar (1943), quien señala que los
trastornos psicosomáticos están cargados de significado simbólico y proceden de un
afecto que se expresa de forma inadecuada y que crea tensión crónica, interacciones
negativas y finalmente daño orgánico. Basado ante todo en observaciones sobre la
conducta, Dumbar -que fue co-fundador de la Sociedad Americana de Psicosomática-
describe perfiles de trastornos de este tipo, entre otros los de los enfermos coronarios.
Poco después F.Alexander (1952) la dota de un cuerpo teórico coherente. Pero su
escuela, más que el propio Alexander, formula unos trazos psicosomáticos rígidos y
mecánicos que nada tienen que ver con la clínica. Así un ulceroso por su propia
idiosincrasia, no podía ser alérgico.
32
pregenitales tales como la agresión y la dependencia oral se convertían, a través del
sistema nervioso autónomo, en disfunciones de los órganos internos.
Kohut, como bien señala Hartocolis (2002), se refiere a las neurosis actuales tal y
como las concibe Freud y no a los trastornos psicosomáticos en la manera en que vienen
definidos por los postfreudianos, cuando manifiesta que existen cuadros que carecen de
contenido psicológico más allá de su ansiedad, caso de las neurosis de angustia, o más
allá del dolor y la fatiga como en la conocida neurastenia. Hartocolis apunta, igualmente,
que salvo Glover y Garma, ningún otro psicoanalista que se interese por lo
psicosomático hace referencia a la ansiedad, en su lugar menciona la tensión o el afecto
escasamente verbalizado.
En Francia los trabajos de Alexander son reinterpretados por E Marty a partir de los
sesenta. Alrededor de este autor, M.Fain, M"Unzan y Ch. David constituirán la llamada
Escuela Psicosomática de París. Interpretan los síntomas somáticos como resultados de
defensas yoicas más arcaicas que los mecanismos propios de las neurosis. Una de sus
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hipótesis distintivas es que los pacientes psicosomáticos exhiben un tipo de pensamiento,
llamado operativo, carente de representaciones conscientes e inconscientes. La razón de
este estado de cosas es atribuida a un preconsciente defectual incapaz de mediar entre los
otros dos espacios y por lo tanto sin posibilidad de proporcionar las defensas adecuadas
ante los traumas. De tal manera que los afectos intensos vienen expresados en
experiencias somáticas huérfanas de significado simbólico. Marty añade además que la
depresión representa un mecanismo psicológico de primer orden para explicar la
desorganización psicótica, lo que implica una relación obligada con la neurastenia y su
representante actual el Síndrome de fatiga crónica. J.M.López Sánchez (1985) señala,
con sentido social, que la descripción del pensamiento operatorio y la eclosión de la
novela objetiva suceden en el mismo lugar y época. Además se produce también el
nacimiento del Teatro de Vanguardia de Beckett y Ionesco, donde reina por doquier este
tipo de pensamiento. En los personajes de sus historias «asistimos - dice López Sánchez
- a una especie de presentización donde el pasado y el futuro han desaparecido, de ahí el
absurdo de esas existencias, su falta de solidez humana y su ahistoricidad.» La depresión
esencial de Marty aparece una y otra vez en la entraña misma de esos personajes.
En otro orden de cosas, hace algunos años surgió en Madrid la trágica moda de
conducir en sentido contrario por las autopistas de las inmediaciones lanzando además
los coches a gran velocidad. Probablemente, los protagonistas de estos hechos
padeciesen también una depresión esencial de la que sólo podían salir puntualmente a
través de intensas emociones.
Habrá que trasladarse después a Boston en los años setenta con Sifneos y Nemiah y
con ellos a la noción de alexitimia, felizmente descrita por Hartocolis como una afasia
afectiva que se evidencia en pacientes psicosomáticos que son incapaces de verbalizar
sus sentimientos.
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Sifneos (1996) ha señalado que la alexitimia predispone al síndrome de fatiga
crónica. Distingue entre una alexitimia primaria, relacionada con disfunciones
cerebrales, y otra secundaria, causada por alguna experiencia de tipo traumático. Nemiah
recomienda que estos pacientes sean enseñados a identificar emociones sin entrar en
técnicas interpretativas. Reitero aquí las peculiaridades transferenciales que ya señalé a
propósito de estos casos.
En otras corrientes a los aportes psicoanalíticos se les unen los pavlovianos y los
fenomenológicos y, más modernamente aún, los bioestadísticos.
La escisión entre psique y soma, fenómeno que nosotros hemos descrito a propósito
de la anorexia (Sanfeliu, Caparrós 1997) es, como ya señaló Winnicott (1989), un
fenómeno regresivo que se pone en marcha mediante fuerzas arcaicas que operan en la
organización defensiva del individuo. La enfermedad psicosomática es así el resultado
de un debilitamiento del vínculo soma-psique o una escisión defensiva ante un
sentimiento generalizado de persecución que proviene de un mundo repudiado.
35
En este mismo sentido se expresa recientemente B.Shapiro (2003) que refiere casos
con una intensa escisión entre lo somático y lo psíquico. Muchos de estos pacientes
separan las respuestas emocionales de las físicas.
No todo son consensos, para M.Sapir (1996) no existe hoy una prueba convincente
que relacione el pensamiento operativo con la enfermedad psicosomática. Hay pacientes
de este tipo que poseen un pensamiento de tipo operatorio, pero también hay sujetos
sanos con esta clase de pensamiento.
En dos de sus obras (1976, 1980) P.Marty introduce la noción de depresión esencial,
a la que ya hemos aludido y la relaciona con el llamado pensamiento operatorio:
Por su parte, Sami-Ali (1980) se coloca en una posición distinta y, como veremos
también a propósito de Sifneos, establece un vínculo entre la inhibición de lo imaginario
y la enfermedad psicosomática.
36
agenesia del cuerpo calloso.
Hay que mencionar por último el texto de Anzieu El yo piel (1985), que M.Sapir
considera una obra psicosomática por excelencia.
La estructura psicosomática
37
Tenemos ante nosotros una verdadera torre de Babel que procede en parte de que
muchas de las entidades clínicas que se contemplan en este espacio fueron descritas en
períodos históricos distintos: neurastenia, neurosis actuales, neurosis de angustia,
patoneurosis, patopsicosis, alexitimia, depresión esencial, conflictos psicosomáticos e
inclusive para algunos la propia hipocondría y no creo haber agotado la relación.
Si se nos permite la expresión, es el cuerpo el que con sus síntomas emite un grito
humano que el aparato psíquico ha ahogado hasta el momento; en lo mental el lenguaje
simbólico se constriñe, queda la expresión primaria del cuerpo.
El cuerpo biológico posee una historia que se inscribe a partir de su genética. Sus
características inmunológicas atestiguan también la sucesión de agentes infecciosos que
ha sufrido. Sus señales de identidad le permiten en todo momento identificar las
características de este sistema inmunitario y de librar a sus células de las agresiones. El
grado de equilibrio de las diferentes funciones: digestiva, cardiorrespiratoria, hepática,
cerebral, etc., sintetiza todas las pruebas por las que pasó, los esfuerzos a que han sido
sometidas y las lesiones recibidas en la vida diaria.
La historia psicosomática está registrada en los surcos creados por las vivencias que
se repiten. A veces se constituyen barreras que impiden la inscripción somática del
placer, del dolor, de las emociones y su repercusión sobre los distintos órganos queda
exenta de su connotación afectiva.
También existen - como hace notar Célerier (1997)traumas psíquicos cuya violencia
y el tiempo en el que acontecen impide su metabolización, yacen fuera de la memoria,
del lenguaje y sólo el cuerpo conserva su huella.
38
malestar en la cultura (1930), surge la idea de que el Superyó y el ideal del Yo
impregnan tanto la percepción como el juicio de realidad, que es función del Yo. Los
pacientes psicosomáticos manifiestan una importante patología del ideal del Yo. Existe
un vínculo dirá Liberman - a la vez místico y simbiótico entre esa parte del Self
hiperadaptada a la realidad y un ideal del Yo tiránico. Las personas que les exigen son
automáticamente idealizadas, pasan a encarnar la mencionada instancia.
El control pulsional y la renuncia a la pulsión, que Freud describe cuando aborda uno
de los efectos de la cultura en el sujeto, se convierten en un hiato, en un corte del vínculo
con lo corporal, incapaz de ser representado, que deviene en ese desconocido de
imposible acceso. ¿Qué falla estructural no habrá de poseer ese Yo que siendo ante todo
corporal en sus orígenes, un derivado de las sensaciones, ignora en gran medida su
traducción simbólica?
Es importante decir que tanto lo ambiental (cultura) como lo somático (el cuerpo)
son exteriores al aparato psíquico y que es el proceso de simbolización quien los
imprime en él.
El Self corporal sojuzgado (que comprende las áreas 6 a 10) se desenvuelve con un
mínimo de inscripción en el aparato psíquico, no sucede así con las áreas perceptuales.
39
madre-bebé que se corresponde con la posición aglutinada-. Estos niños polarizarán en el
futuro su atención hacia el objeto, en detrimento de la percepción de sus estados
internos. El cuerpo deviene en ese desconocido que nunca ha sido libidinizado de
manera cabal.
Liberman señala a este respecto que la actitud materna invierte los papeles de la
simbiosis normal [en el sentido de Mahler] y será el hijo quien deba satisfacer las
necesidades internas de aquélla, mientras que sus propias exigencias permanecen sin
contención.
La diferencia entre éstas y las madres de autistas consiste, sobre todo en que las
últimas carecen de reglas y desatienden tanto los aspectos emocionales como los
corporales, lo que contrasta con la rigidez de la madre del organoneurótico. Además el
sistema madre-bebé se altera antes y más profundamente en el autismo que en el
trastorno psicosomático.
40
psicosomática» y otros cuadros psicopatológicos que interesan al cuerpo cuya relación
hemos hecho al principio de este apartado.
Crece la sospecha de que zonas del propio cuerpo no investidas dejan puntos ciegos
en la representación psíquica de éste que se convierten en lugares frágiles.
Para determinados sujetos todo problema debe ser canalizado hacia la acción para
evitar el dolor que la frustración podría depararles. El malestar desemboca en la
actividad a la manera de un cortocircuito, sin el tránsito intermedio por el proceso
reflexivo. Son seres a los que el tiempo libre suele proporcionarles problemas y han de
llenarlo con deportes o quehaceres realizados siempre de manera compulsiva. La escuela
francesa de psicosomática, con Marty (1980) y de M'Uzan (1963), llamó vida operativa a
este tipo de existencia, que se corresponde en la esfera del comportamiento al
pensamiento del mismo nombre. Obstinados, exigentes; las cosas han de fluir siempre
según sus deseos. Cuando este estilo vital encuentra una resistencia seria aparecen los
41
estallidos, auténticas explosiones agresivas. La somatización surge también a la manera
de un raptus o como equivalente del mismo.
Fuera de estos, la supresión actúa con dureza sobre los afectos hasta el punto de que
estos pacientes, en circunstancias graves, se muestran incapaces de experimentarlos.
Pueden llegar a padecer una auténtica alexitimia, como efecto de esa intensa supresión
afectiva.
Basch-Kahre (1985) afirma que el bebé proyecta sus fragmentos caóticos, producto
de una excesiva escisión en la madre; en circunstancias normales ésta los contiene e
integra en configuraciones sensoriomotoras que el niño podrá introyectar. Si fracasa, los
fragmentos caóticos prevalecen creando una gran tensión que el bebé resuelve
proyectándolos en su propio cuerpo, con la consiguiente manifestación psicosomática.
Tanto el pensamiento operatorio como el emocional sensoriomotor pueden ser
fragmentados por intervención de esta escisión sin fin. La barrera contra los estímulos
que Mahler describió en 1961 no es innata, ha de ser creada y el funcionamiento caótico
no contribuye a ello.
42
cuando la evitación resulta imposible: mareos en avión o en barco muy acentuados,
respuestas ante la tensión de tipo desmesurado. En las manifestaciones alérgicas este
exceso alcanza a veces dimensiones muy llamativas. Célerier describe la alergia al pelo
del gato que se desencadena en ciertas circunstancias por la simple visión del mismo.
En las perversiones se sabe que la satisfacción sólo puede ser obtenida mediante el
dominio sobre un objeto de la realidad que participa en la relación masoquista, el fetiche.
La relación perversa entre el sujeto y su propio cuerpo queda establecida de manera
análoga cuando el cuerpo, considerado como objeto de satisfacción, no es vivido como
representación del propio sujeto.
Célerier sostiene en una línea parecida a la nuestras que sus necesidades pueden
llegar a ser negadas como si fuere un objeto externo y las privaciones subsiguientes
terminan por ponerle en peligro. Tal ocurre con la anorexia mental, donde existe un
importante componente perverso.
ESTEBAN
Esteban padece una colitis ulcerosa desde hace varios años que recidiva de manera
periódica.
43
intervenciones del analista.
Desde la contratransferencia en los inicios del tratamiento percibo una tendencia por
su parte a intentar de inmovilizarme, como si mi actividad pudiera resultarle peligrosa.
Con una cierta pasividad accede a entrar en detalles sobre su historia familiar.
Esteban está casado y tiene un hijo. La relación con su pareja es correcta, sin
sobresaltos.
Es hijo único, el padre había fallecido dos años antes. Era un hombre paciente y
«bastante primario», trabajador y responsable; de un nivel cultural medio, le impulsó a
estudiar «para que llegase más lejos que él.» No menciona de manera espontánea
corrientes de afecto entre ambos.
-Mientras vivió mi padre estaba más sujeta. Una vez muerto todo ha cambiado.
Antes parecía una mujer sencilla y sobria que no se metía con nadie. Ahora no hace más
que reclamar atención, se queja de todo, se inventa enfermedades y acabará por tenerlas.
No lo dice, pero no quiere estar sola. Pero su idea no es estar con nosotros, más bien
parece que tendría que ir yo a vivir con ella. Dejar a mi familia y plantarme allí, en su
casa.
Supongo que con el tiempo, cuando pierda la vergüenza, acabará por hacerlo.
44
Nunca he sentido nada especial por ella, porque tampoco se ha hecho acreedora. Pero
nos tolerábamos y existían ciertas formas.
Mi madre no nació para madre. Se encontró con un engorro que fui yo.
Le señalo ese afecto, con cierta cautela, a modo de orientación. Es esta la primera
emoción que aparece.
Una breve descripción médica de esta afección informará al lector del costado
somático de nuestro paciente.
45
La situación de la madre activa en el paciente al menos tres registros diferentes:
Esteban proporciona respuestas anales a las peticiones maternas. Expulsa con rabia,
incapaz de contenerla. Pero el sadismo deviene masoquismo y es el propio cuerpo y no
la madre el objeto de su agresión.
46
Separarse de la razón sin saberlo porque se carece de ideas
es ser imbécil. Separarse de la razón sabiéndolo y hacerlo porque
se es esclavo de una pasión violenta es ser débil; pero hacerlo
con confianza y con firme decisión eso es estar loco. La
Enciclopedia.
El error del entendimiento que juzga mal durante la vigilia cosas sobre las que todo
el mundo piensa de la misma manera, recibe el nombre de delirio. Existe otra especie de
paso efimero y aparece con fiebre, enfermedad aguda que lleva al furor, se llama frenesí.
¡Cuánta lejanía impregna a esas reflexiones! ¡Qué falsa capa de razón las envuelve!
47
2.° Monomanía. Delirio que se limita a un único objeto, o un pequeño número
de ellos, con excitación y predominio de una pasión alegre y expansiva.
5.° Imbecilidad o idiotismo. Donde los órganos jamás han estado bien
constituidos para poder emitir un raciocinio justo.» (Esquirol 1838, pág. 37).
Morel (1851) emplea por primera vez el término demencia precoz, aunque sólo por
resaltar la cronología.
Vendrán más tarde los procesualistas, con Kraepelin a la cabeza. Las descripciones
sufren un nuevo arreglo. Ahora prima el curso: el comienzo, el clímax y más tarde la
terminación o desenlace. La dramática extraída del escenario de las enfermedades
infecciosas es transpuesta a lo psíquico. El paradigma será la demencia precoz, la
psicosis privilegiada por Kraepelin que no cesa de recibir retoques hasta su muerte en
48
1926. Convive unos años con su gran rival: la esquizofrenia.
Kahlbaum deja descrito, para que sea recogido por Kraepelin, un síndrome
consistente:
49
paranoia primaria ya descrita por Griesinger.
La forma hebefreno-catatónica.
La forma paranoide.
50
Entre tanto el psicoanálisis ha ido surgiendo de la mano de las neurosis, terreno
desdeñado por la gran psiquiatría, hasta acercarse al campo de lo psicótico, será con la
paranoia, la parafrenia, la demencia precoz y ese producto mixto entre la psiquiatría y el
psicoanálisis que conocemos como esquizofrenia.
Colodrón (1983, pág. 33) cita la opinión de Jaspers sobre el texto que figura en sus
Escritos psicopatológicos:
Las diferencias con Kraepelin son muy importantes, Colodrón entresaca las
siguientes:
2. La vida psíquica se retrae y aparece una pérdida de contacto con el medio que
denomina autismo. Conviene no olvidar que el concepto autismo es un derivado
cercenado del autoerotismo freudiano - modo de actividad sexual posible en el
protosujeto narcisista-.
51
7. Bleuler distingue los síntomas fundamentales de los accesorios. Los primeros
consisten en trastornos de la asociación y de la afectividad, la predilección por la fantasía
en oposición a la realidad, el divorcio de la realidad (autismo). Los síntomas accesorios
son las alucinaciones y las ideas delirantes, las perturbaciones de la memoria y los
cambios de personalidad.
8. Bleuler define, junto con las formas descritas por Kraepelin en la demencia
precoz, la esquizofrenia simple, caracterizada por la presencia exclusiva de síntomas
fundamentales y la esquizofrenia latente en su sentir, la forma más habitual-. En esta
última yacen en ciernes todos los síntomas presentes en los cuadros manifiestos de la
enfermedad.
El enigma del componente orgánico de la demencia precoz, como antes ocurrió con
el fracaso de Meynert y su escuela anatomopatológica, probablemente impulsó la
apertura hacia lo «comprensivo» de la psicosis y a la investigación sobre su estructura.
La pesquisa de lo orgánico no era una vía muerta, como se ha visto después, pero sí se
antojaba lenta y al mismo tiempo quedaban muchos aspectos por descubrir. Apareció
entonces la noción del sentido de la enfermedad, en relación al sujeto que la padece. En
ese instante, surge Bleuler marcado por las ideas de Jung, Freud y Binswanger y quizás
también por Abraham. El reducto suizo de la Burghótzli imprime un nuevo giro a las
psicosis.
Que Kraepelin no haya sido capaz de introducir el problema del «sentido» justifica la
importancia del trabajo de Bleuler, si bien su aparato conceptual no es del todo completo
para semejante empresa.
LAS ESQUIZOFRENIAS
Nosología
52
Galton-Jung con la asociación libre del psicoanálisis; ambas tienen poco en común.
Los años pasan y en 1907 Jung publica Sobre la psicología de la demencia precoz,
donde no figura aún ni la noción de inconsciente ni la Teoría Sexual de las Neurosis.
Un trastorno heterogéneo tanto, probablemente, por su causa como, sin duda, por las
manifestaciones resultantes; las unas (primarias) derivadas de la alteración de los
sistemas de soporte del psiquismo o como diría Bion del aparato de pensar
pensamientos, y derivadas las otras (secundarias) de las primarias por procesos
psicorreactivos; paradójicamente estas últimas, son las más fáciles de captar y las
utilizadas para las distintas clasificaciones diagnósticas desde Morel (1819) hasta los
sistemas DSM y CIE de nuestros días.
El siglo XIX se despidió con la conocida sexta edición del Tratado de Kraepelin
53
(1899), que proponía como eje de la definición de la hebefrenia, de la catatonía y de la
enfermedad paranoide, la evolución hacia una especial forma de embrutecimiento, hacia
una demencia peculiar, la demencia precoz, como rasgo genuino de la enfermedad.
Quién más puso en entredicho la idea de la progresividad deficitaria fue Bleuler. Con
él, la Spaltung, la escisión, sustituyó al embrutecimiento; la escisión que fragmenta las
fun ciones psíquicas; por su acción, afectividad, inteligencia y conducta se desconectan
entre sí; la totalidad se disgrega en un cuadro que emerge con múltiples y variados
síntomas.
La oposición entre Kraepelin y Breuler da lugar a que ahora se preste mucha mayor
atención a las llamadas formas de inicio de esta psicosis y no al desenlace de las mismas.
Los trastornos de la afectividad y el carácter han sido rotulados por H.Claude como
esquizomanía - tránsito de lo esquizoide a la esquizofrenia en sentido estricto-.
Los acontecimientos del entorno no despiertan interés, incluso aquellos que antes
captaban su atención.
54
Un paciente, al que después traté, empezó de manera solapada a dejar de hablar a sus
hermanos porque, «vivían en otro mundo y eran incapaces de comprender sus
inquietudes.» Esta actitud de desdén dio paso a numerosas ausencias laborales que no se
preocupaba en justificar, hasta que un día dejó de asistir al trabajo sin aducir razón
alguna. Se recluyó en su habitación de la que sólo salía para comer, a ser posible cuando
la familia había terminado de hacerlo. Descuidó cada vez más la higiene personal,
aunque conservaba una verdadera obsesión por el ejercicio. Sus salidas a la calle eran
sobre todo a bibliotecas públicas y librerías donde adquiría textos esotéricos. Comenzó a
murmurar que estaba alojado como un extraño en la casa donde vivía, que los suyos no
eran en realidad su familia. Cuál pudiera ser ésta era algo que se negaba a confesar.
Esta situación duró, con fluctuaciones, unos seis meses hasta que un día, sin previo
aviso, salió desnudo al balcón de su casa a proclamar la venida de los extraterrestres de
los que él era un emisario. Comenzó el brote.
La estructura de la esquizofrenia
55
En lo que a nosotros respecta, manejamos una nosología que sigue en cierto modo
las ideas de Abraham por cuanto tenemos muy en cuenta a los puntos de fijación;
considera también la existencia de las cuatro posiciones que recoge el modelo analítico-
vincular.
Abordé este problema con detenimiento sobre todo en Caparrós (1992a y 1992b) por
lo que respecta a las neurosis y los trastornos de personalidad, pero sólo hice breves
menciones a las psicosis que es el tema que me ocupa ahora.
La genética
Otros estudios, que afinan los resultados anteriores, son las investigaciones con
gemelos unicigóticos - que comparten casi el 100 por 100 de los genes- comparados con
los gemelos dicigóticos - que, como el resto de los hermanos, tienen en común el 50 por
100-. La primera consecuencia es que si lo genético fuera el factor exclusivo, la
concordancia para gemelos univitelinos sería del 100 por 100; no es así.
Los resultados son los siguientes: la concordancia entre los gemelos monocigóticos
es del 45 por 100, mientras que la de los dicigóticos es del 15, sensiblemente igual a la
del resto de los hermanos. Estas cifras prueban una carga significativa en la genética,
aunque tendremos que seguir tratando estos datos con precaución puesto que siguen sin
estar totalmente depurados los factores ambientales que pudieran intervenir.
56
largo de la vida. Se resume así:
Parientes de primer grado (50 por 100 de genes compartidos) - progenitor 6 por 100,
hermano 9 por 100, hijo 13 por 100, gemelo dicigótico 17 por 100-.
Parientes de segundo grado (25 por 100 de genes compartidos) - tío/a 2 por 100,
sobrino/a 4 por 100, nieto 5 por 100, hermanastro 6 por 100-.
Familiares de tercer grado (12'5 por 100 de genes compartidos) - primo carnal 2 por
100-.
Dos loci posibles se correlacionan con este cuadro, según los estudios más recientes:
un locus en el brazo largo del cromosoma 22 (22q) y el otro en el cromosoma 6 (6p),
cada uno contiene un número de genes entre 50 y 100.
El substrato anatomofisiológico
a) Reducción del flujo sanguíneo cerebral en la parte izquierda del globo pálido.
Implica cambios en el sistema que conecta los ganglios de la base con los lóbulos
frontales y se relaciona con trastornos del sistema cognitivo.
c) La corteza del lóbulo temporal medio es más delgada y la zona anterior del
57
hipocampo de menor tamaño - sobre todo en la parte izquierda, lo que concuerda con un
defecto mnésico-.
Todas estas peculiaridades resultan más evidentes cuando el paciente presenta los
llamados síntomas negativos - es decir inhibición de determinadas conductas sociales e
interpersonales-.
Las proyecciones al núcleo accumbens regulan las aferencias de este núcleo hacia las
zonas a él sometidas tales como el pálido ventral, el hipotálamo, el cíngulo y los lóbulos
frontales.
Estos datos llevaron a D.Weinberger a plantear que estos dos últimos sistemas
dopaminérgicos están alterados de manera diferente en la esquizofrenia. Un aumento de
58
la actividad mesolímbica a expensas sobre todo de los receptores D2, D3 y, sobre todo,
D4, explicaría los síntomas positivos, mientras que la disminución de la actividad
mesocortical en la corteza prefrontal sería responsable de los síntomas negativos.
Weinberger supone que la actividad en la vía mesocortical hacia el córtex prefrontal
inhibe por retroacción al tracto mesolímbico y que la alteración principal en la
esquizofrenia se deriva de la disminución de esta actividad que causa la desinhibición e
hiperactividad de la citada vía.
Los grupos Al1 y A13 - parte posterior del hipotálamo- emiten conexiones por la
porción dorsal de la médula espinal que regulan las células simpáticas preganglionares.
Los grupos celulares A12 y A14, de la pared del tercer ventrículo, integran parte del
sistema endocrino hipotalámico tuberoinfundibular. Algunos de estos grupos liberan
dopamina para inhibir a su vez la secreción de prolactina.
Los fármacos antipsicóticos poseen gran afinidad por los receptores D2, que
pertenecen a la llamada familia de receptores D2, comprende además los receptores D3 y
D4. Abundan sobre todo en las neuronas del núcleo caudado, el putamen y el núcleo
accumbens y también, aunque con menor densidad, en el núcleo amigdalino, hipocampo,
y algunas porciones de la corteza. Su presencia en el caudado y putamen explicaría la
facilidad con que estos fármacos producen síntomas extrapiramidales - parkinson
medicamentoso-. Los lugares de acción terapéutica son, probablemente, el núcleo
amigdalino, el hipocampo y el neocórtex.
59
este tipo de receptores con una función autoinhibidora de la liberación de dopamina.
LA FENOMENOLOGÍA
Tras Bleuler, surgen casi a un tiempo los filósofos de la vivencia, los fenomenólogos
cuyo auge en psiquiatría vendrá marcado por Karl Jaspers y su monumental
Psicopatología General, que ve la luz en 1913. Comprender y explicar y el detenido
análisis de la misma entraña de la vivencia (Erleibnis); la observación distante del
paciente ha cedido espacio a una cierta forma de diálogo con él.
R.Gaupp (1910) manifestará que las psicosis mixtas presentan remisiones y a veces
un curso de tipo ciclotímico. Ma yer-Gross (1889-1961) restringe su empleo a aquellos
pacientes con antecedentes familiares de cuadros esquizofrénicos y depresivos.
60
psicosis maniacodepresivas y a la esquizofrenia.
LA NOSOLOGÍA PSICOANALÍTICA
Hemos realizado antes un a modo de bosquejo de lo que pudiera ser una nosología
psicoanalítica propiamente dicha. Una nosología basada en lo estructural, comprendida
la génesis y evolución de esa estructura y el sentido de la misma.
Cuatro son los apartados - cada uno de ellos con referencia a una posición - en que
dividimos la nosología psicoanalítica.
1.° Grupo primero; cuyo origen se remonta a la posición aglutinada. Compuesto por
el autismo, las psicosis infantiles, los cuadros psicosomáticos y la alexitimia.
3.° Grupo tercero; fundado por la posición confusa. Abarca la manía, la psicosis
maníaco-depresiva, las psicosis mixtas y un segundo sector de cuadros borderline.
61
4.° Para terminar, el cuarto grupo, cuyas fijaciones se remontan a la posición
depresiva, que incluye a la melancolía, la paranoia, la hipocondría y el tercer tramo de
los cuadros borderline.
Th. Ogden (1986, pág. 86) ha hecho un intento valioso a este respecto, se apoya en
concepciones y autores que también a nosotros nos sirvieron de referente: Freud (1896a,
1914, 1915b), Klein (1935), (1975), Fairbairn (1941, 1944, 1946), Bion (1967),
Kernberg (1970) y Winnicott (1959, 1964).
Situado en la perspectiva del desarrollo, Ogden considera que el nivel más alto y el
más acabado refleja conflictos en la esfera de significados personales en un sistema de
personalidad lo suficientemente desarrollado para que los deseos del individuo sean
vivenciados como propios. Aquí cumple aplicar por entero la noción de subjetividad.
Los mecanismos de defensa que sirven para elaborar los conflictos deparadores de
angustia [neurótica] propios de este nivel son, en primer lugar y ante todo, la represión y
junto a ella, la supresión, el aislamiento, la anulación, la racionalización, la formación
reactiva, la vuelta contra sí mismo, la denegación y la formación de síntomas de
compromiso.
62
El tercer grupo, el más primario, incluye aquellos cuadros que se caracterizan sobre
todo por presentar un repudio (Verwerfung) del significado. Es el terreno de la no-
vivencia, en donde los pensamientos carecen de alcance simbólico, que sí poseen las
neurosis, tampoco existen en cuanto a simples cosas, como en las psicosis.
Hay que tener en cuenta y esto es una novedad con respecto a las nosologías clásicas,
que los tres niveles descritos pueden estar presentes - según Ogden - en todos los
individuos en distinta medida a través de sendos puntos de fijación que se activan por
medio de las regresiones. Por ejemplo, el repudio psicosomático del significado es un
rasgo de peso vario a considerar en el tratamiento tanto del paciente neurótico como del
psicótico, si es que presentan alteraciones de este tipo.
Sujeto pleno; sujeto como estructura; también sujeto alienado e incluso sujeto
blanco, sujeto vacío.
63
Los psicoanalistas, según Crespo, observan tres enfoques nosográficos:
64
El marco psicoanalítico de la esquizofrenia
Todo ello, unido a los conocimientos que provienen de las neurociencias, que cada
vez resultan más articulables con las estructuras psicoanalíticas4, el análisis del contexto
que pro porciona la etología o a las contribuciones de la misma bioquímica.
No quiero con ello llegar a una posición ecléctica, ni tampoco académica, pretendo
tener en cuenta los avances habidos en cualquiera de estos sectores del conocimiento y
sus posibles sinergias.
¿Qué hacer con la metapsicología? Desde luego necesita acuñar nuevos conceptos y
repensar otros. Al mismo tiempo, un estudio comparado de los diferentes modelos que
hoy existen en el psicoanálisis deja al descubierto inconsistencias e incluso
incompatibilidades. No es el propósito impedir que los desarrollos autónomos sigan su
camino tras haber contrastado que son más idóneos que los existentes, sino criticar
aventuras solitarias, a menudo solipsistas, y sobre todo ignorantes de lo que otros autores
piensan. El narcisismo de las pequeñas diferencias prende y germina haciendo tedioso el
repaso de los «avances psicoanalíticos», hechos casi siempre a espaldas unos de otros.
Inglaterra ignora lo que hace Francia y Estados Unidos efectúa su propio cocktail
redescubriendo en muchos casos lo que la vieja Europa había expuesto décadas antes. Ar
gentina tuvo su época dorada con aportaciones originales que se han ahogado por
importaciones doctrinales hechas de manera acrítica y apresurada. He nombrado los
cuatro principales focos de irradiación, porque estos defectos se encuentran
65
multiplicados a la hora de hablar de Italia y España, por no mencionar a Alemania o
Austria.
Si todo esto es cierto para el psicoanálisis en general y sus relaciones con las
disciplinas afines, en el caso concreto de la esquizofrenia el saber fragmentado, haciendo
honor al objeto de estudio, es más patente que nunca. Las clásicas compilaciones de
L.Bellack sobre este trastorno dejaron de escribirse hace mucho tiempo porque, según su
autor, ya no era posible mencionar siquiera la ingente bibliografia que sobre el tema se
edita cada año.
A su vez la escuela británica, en especial la rama kleiniana, basada ante todo en los
estudios del desarrollo temprano infantil, trató desde el principio a psicóticos tanto en
fase aguda como crónica. Rosenfeld afirma que el método psicoanalítico en estos casos
debe entenderse como un sistema que integra la interpretación tanto de la transferencia
positiva como de la negativa, sin utilizar medidas pedagógicas, y la interpretación del
66
material inconsciente producido por el paciente. La mayoría de los analistas kleinianos
están de acuerdo en afirmar que el análisis infantil ayuda a establecer la primera
aproximación a los esquizofrénicos agudos.
Las técnicas de Wexler y Rosen (1946, 1950) implicaban una alianza con el Superyó
67
amenazador del esquizofrénico para irlo sustituyéndolo paulatinamente por otro más
permisivo emanado del analista.
Estas ideas revelan que en estos casos otorgaba una función al Superyó. Además
conviene señalar que, al no existir una formulación definida en Freud sobre la génesis
del Superyó y la formación del Superyó preedípico, tema que se dilucida más tarde con
la introducción de la identificación proyectiva, resulta imposible encontrar cometido a un
Superyó acabado, heredero del complejo de Edipo, que en realidad no existe en las
psicosis.
E.Pichon Riviére (1947) también tiene muy en cuenta el papel del Superyó en este
cuadro. Afirma que:
68
M.Klein afirmó que las nociones de pecho bueno y malo se forman por las
proyecciones de los impulsos libidinales y agresivos en el objeto externo; cuando se
introyectan en un movimiento posterior formarán el Yo y el Superyó respectivamente.
P.Heimann (1952), como ya señalamos, hace otras precisiones y afirma que los
introyectos que figuran en el curso de un conflicto que se desenvuelve en una atmósfera
de gratificación-persecución o amor-odio, contribuyen a la formación del Superyó.
Sitúo en la posición confusa esta contribución a la génesis del Superyó, que M.Klein
adscribe a la posición esquizoparanoide: si las situaciones por las que el bebé atraviesa
crean objetos extremadamente malos, los buenos objetos devienen de modo reactivo en
extremadamente buenos y son idealizados.
Esta operación en pequeña escala y sin incurrir en lo más polar, propicia, tras la
introyección correspondiente, el Ideal de Yo. En el primer caso este Ideal del Yo, que se
integrará en el incipiente Superyó junto con los objetos persecutorios, configura un
Superyó especialmente severo.
La perspectiva freudiana
La teoría freudiana de la esquizofrenia atraviesa por tres fases históricas (Pao 1973):
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Fase I (1890-1897).-Por ese tiempo tanto las neurosis como las psicosis son defensas
contra el retorno de lo reprimido; la diferencia reside en cuáles intervienen en cada caso.
La paranoia utiliza la proyección (1894), (1895), (1896a), (1896b). Defensa y represión
no están enteramente separadas por aquel entonces.
Freud sostuvo que la paranoia era una entidad clínica independiente, de todas formas
el cuadro que traza de ella a menudo se complica por la presencia de rasgos reputados
como esquizofrénicos. Al analizar la paranoia será la ocasión de estudiar este problema
más de cerca.
Algo similar sucede en principio en las neurosis, con una diferencia importante: tras
la retirada de la libido, ésta inviste a un objeto de la fantasía y no recae enteramente en el
Yo. Cuando la represión fracasa, ocurre un nuevo intento de reprimir que, en función de
la naturaleza de las defensas que intervengan, depara al final formaciones neuróticas
específicas. En la paranoia sucede un proceso paralelo, con ciertas características que le
distinguen del anterior: la retirada de la libido actúa como equivalente de la represión
propiamente dicha y viene acompañada de un proceso de reconstrucción a través del
mecanismo de la proyección, mientras que en la esquizofrenia los mecanismos
alucinatorios son otros tantos intentos de estructuración.
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Con la retracción libidinal, el esquizofrénico queda incapaz de establecer
transferencia y por lo tanto no sería accesible al psicoanálisis; no obstante, cabe observar
ciertos fenómenos transferenciales si el desinvestimiento no ha sido completo o se inicia
la fase de reinvestimiento. La presencia-ausencia del hecho transferencial es una buena
muestra del gradualismo del proceso esquizofrénico.
Como Pao (1973) señala, Freud no aborda el problema del trastorno del pensamiento
hasta 1915 en Lo inconsciente; en esa fecha distingue entre representación de cosa y
representación verbal, sugiere entonces que en la esquizofrenia son las palabras y no las
cosas las que resultan sometidas al proceso primario, de ello se sigue el característico
desorden del pensamiento. Tras la retirada de los investimientos, tanto la representación
de cosa como la de palabra quedan desprovistas de libido. Habrá que reiterar que esta
retirada puede ser más o menos total.
Fase III (1923-1939). - Es una época fértil que comienza con la aparición de El Yo y
el Ello (1923); un año después, escribe dos trabajos sobre la esquizofrenia (1924a),
(1924b).
Al mismo tiempo que aplicaba el modelo estructural a las neurosis realiza numerosas
observaciones acerca de esta psicosis. La idea de psicosis en Neurosis y psicosis (1924a)
aparece ya bien definida:
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el incumplimiento de uno de aquellos deseos infantiles, jamás dominados, que tan
hondamente arraigan en nuestra organización, determinada por la filogenia. Esta
privación tiene siempre en el fondo un origen exterior, aunque en el caso
individual parezca partir de aquella instancia interior (en el Superyó) que se ha
atribuido la representación de las exigencias de la realidad. El efecto patógeno
depende de que el Yo permanezca fiel en este conflicto a su dependencia del
mundo exterior e intente amordazar al Ello; o que, por el contrario, se deje
dominar por el Ello y arrancar así a la realidad.
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Y más abajo:
En El fetichismo (1927) expresa reservas hacia varios aspectos que antes apuntó y
como gran innovación intenta explicar la diferencia entre neurosis y psicosis en términos
de escisión (merced a ella pueden coexistir dos actitudes contradictorias, una según el
deseo, la otra ceñida a la realidad). Ahora manifiesta que tanto la renegación como la
escisión son defensas que adopta el Yo del esquizofrénico. Cuando prevalece la actitud
que se somete al deseo propicia las condiciones de la psicosis.
Lo que Freud ha venido diciendo hasta ahora está relacionado en primer lugar con el
punto de vista económico: investimientos y retirada de los mismos. Desde esta visión
ignoramos por qué un psicótico desinviste al objeto y se repliega en el Yo.
¿Por qué hacer tal sacrificio? Desinvestir al objeto supone romper vínculos y dejar
hacer a la pulsión de muerte.
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La libertad del Yo-psicótico, no es envidiable, ni otorga albedrío, sino que, por el
contrario, significa anti-vínculo, sin sentido y en casos especialmente severos,
imposibilidad de constituirse como tal sujeto; queda abandonado entonces a los vaivenes
de la no-experiencia.
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confesar que ésta es una solución muy ingeniosa. Las dos partes en disputa reciben
lo suyo: al instinto se le permite seguir con su satisfacción y a la realidad se le
muestra el respeto debido. Pero todo esto ha de ser pagado de un modo u otro, y
este éxito se logra a costa de un desgarrón del Yo que nunca se cura, sino que se
profundiza con el paso del tiempo. Las dos reacciones contrarias al conflicto
persisten como el punto central de una escisión del Yo (La escisión del Yo en el
proceso de la defensa 1938).
En 1937 había analizado las alteraciones del Yo en términos de los efectos acaecidos
a éste debido a las defensas.
También afirmó:
Que todos los síntomas y las restricciones ejercidas por el Yo y los cambios
estables de carácter tienen una cualidad compulsiva [...] es decir poseen una gran
intensidad psíquica y al mismo tiempo observan gran independencia de la
organización de otros procesos que se presentan ajustados a las demandas del
mundo exterior y que obedecen a las leyes del pensamiento lógico. Los fenómenos
se influyen poco o nada por la realidad exterior [...] son, podríamos decir, un
estado dentro de otro estado, con el que la cooperación resulta imposible, pero que
puede a cambio forzar a la parte normal hasta someterla. Si ello ocurre, implica
dominio por parte de una realidad psíquica interna sobre la realidad exterior.
Después de Freud
Al otro lado del océano Hartmann (1953) analizó el papel del Yo en la esquizofrenia
como mediador entre las pulsiones y la realidad llegando a la conclusión de que tanto los
contrainvestimientos yoicos como aquellas funciones del Yo que mantienen el contacto
con la realidad estaban debilitados o poseían un desarrollo incompleto. La relación de la
regresión con la esquizofrenia queda ahora modificada puesto que este autor admite que
las funciones del Yo crecen de forma desigual y sufren regresiones no uniformes.
Hartmann hace por entonces mucho hincapié en los impulsos agresivos que los
esquizofrénicos presentan.
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En resumen, en su opinión el trastorno de la función integradora del Yo es de más
peso que la regresión, tal y como Freud había sostenido.
Más tarde Pao (1977) reelabora la teoría de Hartmann de manera más acabada y
distingue cinco pasos en la formación de síntomas que enumero a continuación:
a. El conflicto
Anna Freud en 1974 había mostrado las diferencias entre déficit y conflicto y añadió
que el tratamiento de ambos debería seguir caminos y estilos diferentes. Esta es una
observación capital que tiene consecuencias en la técnica, como antes dijimos. La
relación déficit-conflicto ha atravesado alternativas.
En 1911, a propósito del caso Schreber, Freud otorgaba un peso similar a ambos
grupos de factores. Así dirá:
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b. La ansiedad psicótica o pánico orgánico
Se refiere con ello un grado extremo de ansiedad. Durante este trance, las funciones
normales del Yo están completamente fuera de sí. Sin contención es incapaz de
recuperarse. Si emple amos de contrapunto la teoría bioniana de la psicosis se aprecian
varios grados de coincidencia. La extrema ansiedad coincide precisamente con la
disolución de los vínculos y la presencia masiva de objetos beta - incapaces de
establecerlos-, todo ello provocado por la ausencia de contención. En estas
circunstancias el Yo no está simplemente escindido, sino fragmentado.
Las huellas mnésicas del pánico orgánico excesivo se traducirán después en una
predisposición a la ansiedad, como estableció Greenacre hace mucho tiempo (1941). En
determinados casos estas personas en vez de experimentar ansiedad ante una situación de
alarma sienten siempre pánico.
Ya hemos señalado en este libro que aunque en 1926 Freud presenta una segunda
teoría de la angustia en la que ésta actúa como señal, en realidad no abandona nunca la
primera en la que aparece desde una perspectiva económica: es decir como energía no
ligada - libre de vínculos-. Mahler parte de la primera teoría, que apunta sobre todo a
aspectos fisiológicos y no psíquicos, lo que parece pertinente dado que el Ello-Yo aún no
está diferenciado.
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desintegración o de fragmentación, angustia persecutoria, catastrófica, depresiva e
incluso angustia neurótica. La ansiedad de la primera tópica es de tipo primordial, puro
indicio anunciador de lo thanático.
Los aspectos deficitarios del bebé, que ayudarán a la eclosión de ese tipo de
reacción, pueden expresarse de diversas maneras: imposibilidad de neutralizar las
pulsiones, dificultad para internalizar la capacidad materna para el control de la
ansiedad, problemas para conseguir la constancia objetal y la integración afectivo-
cognitiva.
e. Formación de síntomas
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una se puede transformar en otra, en función de cuál sea el mejor hallazgo adaptativo. De
todos modos, cada paciente acusa cierta tendencia por un tipo de cuadro y se debe, sin
duda, a la existencia de más puntos de fijación en el periodo de desarrollo que lo origina.
Las respuestas posibles ante el «doble vínculo» son un buen ejemplo de esta
diversidad.
Antes de cristalizar en una postura determinada, la inercia conduce hacia las defensas
más arcaicas. Pero incluso entonces existen estructuras con mayor grado de maduración
- menos psicóticas-. Esta circunstancia hizo decir a Freud (1940a) en Compendio del
psicoanálisis:
Conflicto y déficit
2. El psicoanálisis fue construido primero como una Teoría general de las neurosis.
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con el problema del déficit.
En cierto modo el déficit se opone al conflicto. Allá donde el neurótico exhibe una
dinámica entrecortada donde los opuestos se enfrentan y las contradicciones bullen, el
psicótico muestra Nada. Existen hechos en la vida del psicótico que no se tradujeron en
experiencias y por lo tanto nunca pudieron pasar al registro de lo simbólico. Estos
aspectos «blancos» pueblan en mayor o menor medida toda psicosis. Su número y
cualidad, que depende del momento de su no-inscripción, deciden el tipo de ésta.
4. Que el déficit aparece en las psicosis es algo que juzgo innegable, lo que no
debería excluir algo tan evidente como es que el conflicto subsiste en el nivel de déficit
en el que el sujeto se encuentre. Dicho de otra forma, no me parece adecuado enfrentar
déficit a conflicto; es más aceptable referirse a conflicto en el déficit.
El propio Freud, en 1894 y 1896 y más tarde Abraham en 1908, fueron los primeros
en expresar la esquizofrenia en términos de conflicto, es decir a imagen y semejanza de
las neu rosis. Este enfoque constituye lo que después se ha llamado la Teoría unitaria.
Esta teoría, como señala N.London (1973), llamada también Teoría del conflicto,
contiene en las siguientes premisas:
Esta idea fue mantenida por el propio Freud en 1917b (Adición psicológica a la
teoría de los sueños) donde sostiene:
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La teoría de la libido podía festejar su triunfo en todo el camino desde la más
simple de las neurosis actuales hasta la más severa alienación de la personalidad.
Kubie (1962), Arlow y Brener (1969), Pao (1973), Ogden (1980) y otros, señalan
que el trastorno esquizofrénico se considera como una alteración más grave que el
comportamiento neurótico, pero las diferencias son cuantitativas, no cualitativas8.
Mantienen la teoría - en donde lo esencial es la perspectiva estructural - de la
esquizofrenia como expresión de un conflicto tal como se explica en que las neurosis, a
partir de la dinámica conflictiva entre las pulsiones y las defensas que se erigen contra
ellas. Como rasgo diferencial: las fijaciones de la esquizofrenia son más tempranas.
No parece que en esta concepción las fijaciones arcaicas puedan significar una
diferencia cualitativa9. Además, resulta de especial importancia definir el estado en que
queda el Yo tras la situación traumática.
La mayoría de los síntomas en este enfoque pueden deducirse desde las regresiones y
la consiguiente alteración del juicio de realidad. Regresiones que scontecen con motivo
de la ansiedad que la estructura psíquica es incapaz de absorber. La fantasía adquiere una
importancia fundamental, como sucede en la Teoría general de las neurosis que Freud
construye a partir del ocaso del trauma.
De todas formas, incluye también ciertos aspectos deficitarios que provienen de una
alteración temprana en la formación de las relaciones de objeto (narcisismo). Los
factores traumáticos que en el desarrollo del sujeto inducen la esquizofrenia son los
mismos que en el caso de las neurosis, pero tienen lugar en épocas anteriores. Sin más
precisiones, esta teoría afirma que cualquiera puede padecer esquizofrenia, caso de haber
sufrido un cierto grado de conflictos intrapsíquicos inmanejables.
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en ese niño que todavía no discrimina entre el Self y el objeto - identificación primaria-,
mientras que en la identificación de un sujeto de más edad, el Yo intenta ser como el
objeto, ya que por entonces existe una relativa separación entre ambos.
Desde esta base inicial emerge un conflicto o pugna entre la inscripción del
significado y el sentido y su ausencia: entre el vínculo y el antivínculo.
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Diversos autores no psicoanalíticos, como Vigotsky, Haufman, Kasanin, Goldstein,
Benjamín, von Domarus y S.Arieti, han descrito diferentes aspectos del pensamiento
psicótico y definieron al esquizofrénico como un individuo incapaz de pensar en
términos figurados (incluyendo los metafóricos), con abstracciones o conceptos y
símbolos válidos por acuerdo mutuo; inhábiles también para generalizar.
Freud había pensado algo similar al decir que el esquizofrénico, en lugar de recobrar
los objetos, recupera las sombras de los mismos; es decir, sus representaciones verbales.
La mayoría de los trabajos sobre este tema, incluidos los de la escuela lacaniana que
discurren en torno al concepto de forclusión, describen este aspecto de la esquizofrenia
como si apartara más profundamente que cualquier otra manifestación del trastorno
esquizofrénico del contacto con los demás, más allá de toda esperanza. Sin embargo,
existe la posibilidad de que el terapeuta pueda tener la experiencia gratificante de ver que
un esquizofrénico se libera progresivamente de las cadenas del pensamiento concreto y
dialogue utilizando metáforas validadas por consenso y, como resultado, comporta su
reconocimiento del mundo y de los objetos concretos. Sin duda, es un camino arduo pero
posible, que su pone nada menos que la corrección terapéutica de un desarrollo
determinado que colme las oquedades de un déficit que se juzgaba insalvable.
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El conflicto existe, sean cuales fueren los fundamentos sobre los que repose. El
modelo de esquizofrenia propuesto por Ogden se concentra en la interrelación
establecida entre el nivel de los significados y el de las capacidades necesarias para
engendrarlos.
Los períodos tal y como vienen expuestos por este autor, representan otras tantas
estructuras psíquicas con creciente nivel de complejidad. A través de ellos se sigue con
facilidad el estado siempre cambiante de la relación Eros-Thánathos, vínculo-
antivínculo. Es este un aspecto que deseo subrayar en especial ya que permite
profundizar en los conceptos analíticovinculares.
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Esta técnica difiere de la proyección, que se ocupa sólo de procesos intrapsíquicos en
el curso de los cuales las representaciones del propio Self son atribuidas a la
representación psíquica de otra persona o cosa.
Esta presión no tiene nada de misterioso, como pudiera parecer: es un fenómeno que
se hace posible sí y sólo sí sujeto y objeto forman un sistema, asumido siquiera sea en el
plano inconsciente por ambas partes. Por eso, en la proyección sensu stricto, que carece
de tal sistema, no es factible ejercer la mencionada presión.
Si todo sucede así, el resultado será favorable para quien formuló la proyección. Por
el contrario, cuando el receptor fracasa en la recepción/procesamiento, es decir cuando
no contiene de manera adecuada y en su lugar reniega, o lanza a su vez una
identificación proyectiva, aquél internalizará una versión empeorada de lo que antes
exteriorizó.
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Una experiencia tiene como referente peculiar a un protosujeto, que trasciende y
supera la cualidad vaga de eso que es sentido sin el soporte de la subjetividad. La
organización esquizo-paranoide, en sus postrimerías, es la autora de está mutación
primera y esencial para la constitución del futuro sujeto.
El «material para pensar» viene organizado por el objeto que proporciona para ello
una estructura soporte cognitivo-emocional.
Las citadas impresiones, tras sufrir la transformación por medio de la función alfa,
son accesibles a las potencialidades del pensamiento, tanto consciente como
inconsciente.
Si esta transformación no tiene lugar, se hace imposible tanto el pensar como los
recuerdos, también la capacidad de aprendizaje a partir de los perceptos.
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otras nociones afines muy útiles de tener en cuenta a propósito del cuadro que estamos
examinando.
El recién nacido - dirá - siente el caos. También le ocurre algo similar a ciertos
pacientes en una regresión severa. El proceso que crea caos se denomina funcionamiento
caótico. Podemos preguntar si este modo de operar entraña algún tipo de pensamiento.
En el límite no; pero, creo que la respuesta es afirmativa en ciertas condiciones
favorables ya que en el desarrollo normal se parte de él para desembocar en pensamiento
propiamente dicho.
Cuando la mente inmadura es sobrepasada por un dolor o ansiedad muy intensos las
funciones mentales se reducen de nuevo a este estado.
El funcionamiento caótico es un concepto que resulta útil traer a colación aquí por
cuanto está estrechamente relacionado con las capacidades de experiencia y
pensamiento.
Bion sostiene que estos últimos son cosas en sí, los elementos beta -y los objetos
bizarros - han sido privados de su significado o nunca lo tuvieron. Los fragmentos
caóticos contienen restos de significado y emociones; el caos sobreviene por su gran
número y el desorden en el que se encuentran.
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cuadros psicóticos. Mi opinión es distinta, me parece ver que los fragmentos caóticos
son propios de la patología de la posición aglutinada, donde no opera la identificación
proyectiva, ello ocurre también en períodos muy regresivos de la psicosis. En el recién
nacido éstos proceden de una escisión defensiva reiterada que fue llevada hasta las
últimas consecuencias.
Por su parte, el elemento beta participa en la formación del objeto bizarro. Bion
utiliza este término para describir una clase de objetos de los que el paciente psicótico se
siente rodeado.
Surge tras un complejo proceso. Al principio el psicótico intenta proyectar todas las
funciones yoicas que co rresponden al comienzo del principio de realidad (pensamientos
primitivos, conciencia, atención, juicio) y, sobre todo, aquellos elementos con funciones
vinculares. No olvidemos que Freud afirma que el psicótico odia la realidad y como tal
la excorpora. El paciente fantasea que los fragmentos yoicos excorporados penetran y
dominan a los objetos reales. La fantasía resultante supone que el objeto externo por
simetría - si es que éste no hace nada por romperla - actúa con igual violencia y ataca a
lo proyectado. El resultado es un compositum que se conoce como objeto bizarro
formado por una fracción del Self y fragmentos del objeto.
Dicho de otro modo, el objeto bizarro integra elementos beta, y partes del Yo, del
Superyó y del objeto externo.
El psicótico hace uso de estos objetos para «pensar», con el resultado que
conocemos.
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que ataca al vínculo" será a su vez internalizada y este introyecto deletéreo es juzgado
por Bion como algo central en el desarrollo de la esquizofrenia.
Este autor ha descrito un escenario en el que tiene lugar una agresión a la capacidad
de «crear experiencia y pensamiento» y en particular un ataque al vínculo materno-filial.
Si se tiene claro que la identificación proyectiva no es un aparato fisico sino un conjunto
de fantasías y unas relaciones de objeto acompañantes, como ya se dijo, entonces un
ataque al proceso de pensar que atente a la capacidad de fantasear y de establecer
conexión con los objetos por fuerza ha de interferir con la identificación proyectiva, en
lugar de aumentar la capacidad para la misma.
Juzgados en su conjunto los trabajos de Bion abren nuevas vías para la comprensión
y el tratamiento de los esquizofrénicos, por lo que me voy a seguir centrando un poco
más en este autor.
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si no, muchos esquizofrénicos pueden participar activa y gozosamente, a veces, en la
vida cotidiana y, al mismo tiempo, sin que lo uno estorbe a lo otro, vivir en su mundo
alucinatorio-fantástico?
Por otra parte, describe una forma de identificación proyectiva patológica propia de
la esquizofrenia y de otros cua dros psicóticos. En estos casos, la disociación de las
partes yoicas da lugar a una multiplicidad de fragmentos minúsculos que se proyectan
violentamente en el objeto y crean una realidad poblada de objetos bizarros, que se torna
cada vez más dolorosa y persecutoria.
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de la misma. De este hecho depende, justamente, la existencia de una personalidad no
psicótica paralela a la personalidad psicótica, oscurecida por ésta, y el esquizofrénico es
la clase de paciente en el que el predominio de la parte psicótica resulta más notorio.
Si el psicótico odia a la realidad se debe ante todo a que la puebla con sus
identificaciones proyectivas. El neurótico, reprimiendo lo que en ese momento es
incapaz de conciliar, mantiene practicable el contacto con aquélla.
Grotstein (1977a), (1977b), que se interesa también por el trabajo de Bion con la
esquizofrenia, introduce a este respecto la noción de supresión conativa para describir el
ataque que éste efectúa sobre su propio proceso de pensamiento, que no se limita a
destruir la capacidad de transformar datos sensoriales para impedir su conexión a un
significado, sino que también elimina en él la posibilidad de ser curioso acerca de sí
mismo, bloqueando el acceso a cualesquiera forma de control de la propia existencia.
Vive así - en palabras de Grotstein- en un torbellino de caótico no pensamiento, que
obtura pensar acerca de lo que siente, prohibe categorizar e incluso describir las
experiencias. En suma, es incapaz de referir los sentimientos.
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básico, que linda con los albores de la constitución del sujeto y puede considerarse acaso
como una extensión del narcisismo primario, hasta posiciones donde impera lo
imaginario, cuando la realidad exterior apenas se insinúa y ante el menor signo de
alarma se repliega hacia el espacio alucinatorio y delirante.
Estas fases, que difícilmente se ven en estado puro, representan un progresivo intento
de elaboración del conjunto del proceso esquizofrénico.
Estadio I de la no-experiencia
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Su característica fundamental es que el sujeto registra todas las experiencias como
emocionalmente equivalentes. Todo es igual de bueno o malo; todo resulta
intercambiable.
En el caso más extremo llega lo que Matte Blanco describe como modo indivisible,
cuando todo es igual a todo. Las leyes de simetría y generalización14 propias de la bi-
lógica, alcanzan ahora su expresión más acabada. Esta situación, que remeda el estado de
conciencia estuporoso, nunca es tan extremo en la esquizofrenia - donde aún alienta la
diferencia y donde se ha llegado a este punto a través de una regresión-, como en los
cuadros autistas o en la esquizofrenia simbiótica de Mahler; en estos dos últimos
trastornos el niño ha sido incapaz de progresar, ese es su presente y permanece anclado
en ese lugar al que el esquizofrénico retorna.
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atraído por el significante, la metáfora se anula, resta la metonimia.
«Soy inmortal» o «estoy muerto» son dos expresiones polares que apuntan a la
misma cosa: el espacio eterno de la inmovilidad.
Las trazas del esquizofrénico en este estadio podrían recordar de manera superficial
al catatónico y, sobre todo, a ciertos estados de la esquizofrenia simple. Pero el
catatónico evidencia por su tensión muscular la rabia y otros matices que denotan la
existencia de significados (Rosenfeld, 1952). La esquizofrenia simple, si hemos de
entenderla como forma de asentamiento del psicótico, representa en una versión crónica
lo que este primer estadio implica en un proceso más agudo.
Todo lo que se puede hacer en esta fase es crear condiciones primordiales para que el
significado enlace con la percepción, sin intentarlo de manera activa; v. gr. por medio de
la interpretación tradicional en cualquiera de sus formas. Esta at mósfera se genera
mediante el simple y elemental Estar. Oferta de envoltura, de entorno, como el que
depara la madre winnicottiana; ser objeto potencial para combatir el pánico orgánico que
describe Pao (1977). Debo decir que ese Estar representa incluso algo previo a la función
continente del objeto externo de Bion. Ahora no hay proyecciones que contener, Estar es
una invitación pasiva, por si algo sucede, esperando.
Hay poca literatura psicoanalítica sobre lo que denomino Estar; Rosen, quizás sin ser
demasiado consciente de ello, proponía algo parecido a la hora de acompañar al
psicótico.
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La energía libre no ligada, la que propició la primera teoría de la angustia, es la
primera manifestación emocional del sujeto en ciernes y también la última, cuando los
vínculos se han disuelto. Todos los objetos son intercambiables porque vienen
recubiertos, o si se quiere, llevan adheridas, en el estilo de Bick, emociones
intercambiables. Quizá, en rigor, habría que decir que contienen una sola emoción: ese
pánico orgánico, al que también podemos llamar angustia psicótica fundamental.
La razón en la que se apoya esta peculiar actitud del terapeuta en la fase de no-
experiencia reposa en un supuesto que sólo se puede confirmar de manera retrospectiva.
Este estadio, a pesar de las apariencias, no es totalmente inerte, sino que representa un
equilibrio potencialmente alterable entre los fac tores en conflicto: los significados
mismos y la función desobjetalizante.
Al colaborar creando las condiciones propicias para que el paciente intente pensar, el
terapeuta ha de cuidar que su actitud no ataque su precaria estabilidad, las condiciones
de seguridad en las cuales podrían comenzar a fluir los pensamientos. Por ejemplo,
llegando tarde, cambiando las sesiones, interpretando de manera intrusiva significados
allá donde no existen, intentando escapar de la no-experiencia mediante la acción,
focalizando la terapia en la pretensión de que el paciente actúe de manera «apropiada»;
lo que tiene el efecto de apoyar la acción como liberadora de tensiones en lugar de
promover la capacidad de pensar. Si se tiene en cuenta todo esto, el paciente iniciará
tentativas, al principio de carácter muy ambivalente y receloso, en el ámbito de la
experiencia. Aparecerán entonces las primeras identificaciones proyectivas y con ellas la
relación.
EL MUDO
Tuve ocasión una vez de tratar a un paciente, cuya condición era similar a la que he
descrito, durante varios meses.
En el centro donde llevaba largos años internado era conocido como el Mudo. Nadie
le había oído decir una sola palabra en todo ese tiempo. Representaba unos treinta y
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tantos años, con aspecto descuidado, mirada huidiza y costumbres solitarias. Todo en él
expresaba el deseo de pasar inadvertido. Fumaba sin cesar.
Comencé con pequeñas iniciativas: servirle agua, cambiarle un plato o ponerle más
alimento. Dejaba hacer, con alguna mirada furtiva de soslayo que evitaba encontrarse
con la mía. Yo hacía a veces comentarios, dirigidos a ninguna parte, tales como: está
buena la comida - lo cual, dicho sea de paso, no era en lo absoluto cierto-.
Al cabo de las semanas, durante las cuales le acompañé muchas veces en el ritual
alimentario, decidí proponerle que me ayudase en la construcción de un gallinero que,
por aquel entonces, estaban levantando los pacientes en los terrenos del hospital.
Conseguí vencer su reticencia con ayuda de cigarrillos.
El equipo de albañilería que formamos no era de los más eficaces. Me traía ladrillos
recreándose con el paso del tiempo y lo peor de todo llegaba con el cemento. Descubrí
una intensa e infantil expresión de satisfacción cuando sumergía las manos en la mezcla.
Fue el primer gesto de diversión que sorprendí en él. Cargaba la espuerta sirviéndose
sólo de las manos y así me la alargaba y de esa forma tuve que recogerla yo también,
abandonando el palustre.
He de decir también que su fatiga era muy intensa y la capacidad de atención escasa,
los débiles vínculos que establecíamos en ese terreno de lo preverbal se borraban poco
tiempo después de ser iniciados. Por entonces ya tuve que luchar contra mis deseos de
imprimir más rapidez al tratamiento y, sobre todo, de incluir más cosas en él. Una
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circunstancia que me disuadió fue que tras intentos míos de hablarle de manera directa se
incrementaban las respuestas evitativas por su parte y los fugaces instantes de
cooperación dejaban de existir.
Poco a poco aprendí a pasar ratos con él limitándome a estar. Resulta difícil decir
con palabras lo que acontece en el plano de lo preverbal. He dicho aprendí, porque no es
sencillo estar con alguien en una situación casi de vacío mental, sin sentir el paso ni la
presión del tiempo, sin el acuciamiento de hacer. Esta actitud comporta una dimensión
más primaria que la atención flotante, ya que en esta última existe tensión, espera,
aunque mientras tanto se intenten evitar contenidos mentales que se interpongan como
ruidos en la escucha analítica. Si el Ser de Parménides fuera analista creo que lograría
estar en el sentido que pretendo describir.
Pasó el tiempo sin demasiados incidentes, unos cuatro meses más. Una tarde de
verano nos sirvieron paella para comer en el cuarto donde estábamos solos después de
haber trabajado un rato.
Se sentó en el suelo y yo hice lo propio. Durante esos meses entendí que en muchas
ocasiones la mejor manera de acompañarle era hacer las mismas cosas que él. Lo
especular le tranquilizaba; crecía así su control de la situación.
Habría dicho entonces que no advertía mi presencia o que en todo caso le importaba
muy poco. Desde luego no me había dirigido ninguna mirada directa y su cara no
expresaba emoción alguna. Pero, de pronto, sucedió algo insólito: sin mirarme, y sin
cambiar de postura, alzó una mano que vino a posarse en mis genitales.
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Estas consideraciones impidieron que siguiese mis impulsos de apartar su mano. Lo
que sucedió después fue igualmente sorprendente: se durmió.
Estuvimos así por espacio de casi una hora. Se despertó al fin y por primera vez
exclamó, sin mirarme:
Como el Mudo de mi relato, el paciente que inspiró a Ogden el proceso que estamos
analizando - Phil - inició en este período una cierta interacción. Empezó a proferir
palabras, enriqueció sus movimientos, actitudes, expresiones, etc.
De esta guisa son los primeros pasos del esquizofrénico en su reingreso al reino de la
experiencia. El paciente se permite atribuir significado al terapeuta y al marco de la
terapia atacando el encuadre mismo o las sesiones que no se celebran. Surge la
divalencia. Éste queda expuesto a la presión de la identificación proyectiva. La situación
se entiende - aunque no se pueda trasmitir esa idea al paciente - como la presentación de
sus sensaciones y la incapacidad inicial del terapeuta para metabolizarlas.
Los sentimientos del esquizofrénico tratado por Ogden eran muy intensos y penosos
y se adivinaban muy autodestructivos. Sus fantasías invadían de manera inmisericorde al
presunto continente y, para terminar, la presión ejercida sobre el terapeuta era de gran
intensidad.
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sinsentido, sino que también devuelve el ataque del que ha sido objeto por sus tardanzas,
que ya percibe y le significan.
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Poco a poco, a medida que la diferencia gana terreno, el paciente llega a
experimentar un espectro mayor de sentimientos que, a su vez, serán sometidos una vez
más a otras tantas identificaciones proyectivas. En el caso de Phil eran sus instintos
asesinos, su miedo ante la omnipotencia del pensamiento, el terror a ser asaltado por los
pensamientos de los demás y el temor y deseo a un tiempo de que el terapeuta
dependiese de él.
El bloqueo que los pacientes acostumbran a presentar en esta etapa expresa que los
pensamientos comienzan, y precisan de ser excorporados de inmediato vía identificación
proyectiva; también indica la existencia de componentes de los aún poderosos deseos de
destrozar la propia facultad de experiencia y pensamiento.
El fiel de la balanza se inclina más ahora hacia el lado del deseo de experimentar.
100
Se puede comparar esta fase a la relación específica madre-bebé, que describe
Winnicott (1958), cuando el niño aprende a estar solo jugando en presencia de aquélla.
El paciente intenta contener su propia experiencia ante el terapeuta haciéndola suya, no
utilizándolo tanto como procesador de sus pensamientos. El conflicto es ahora más
manifiesto que en fases anteriores, ya que la balanza está más equilibrada; el dilema
experiencia versus no-experiencia se ha trasladado a un plano superior: pensar versus no
pensar.
Quizá se antoje paradójico que una etapa que contiene tan floridos episodios se
considere un progreso. Desde la perspectiva clínica, en el tratamiento de la esquizofrenia
se encuentran periodos quiescentes que alternan con la aparición de síntomas. El
terapeuta acostumbra a sentir en estos casos desaliento por lo que considera un paso
atrás. Llega entonces la prescripción masiva de neurolépticos. Sin embargo, en realidad
es un avance en los intentos del paciente para experimentar lo que percibe sin recurrir a
destruir la capacidad de experimentar (fase l), o a la identificación proyectiva (fase II).
Ahora pre tende de forma desesperada convivir con sus percepciones, experiencias y
pensamientos primitivos, pero sólo lo consigue en la fantasía y en el paso a la acción,
bloqueando, fragmentando y distorsionado de manera bizarra lo que experimenta.
Si se consigue, a pesar de todo, que el paciente esté sin medicación o al menos con
una dosis no demasiado intensa, se encontrará más vivo y accesible al tratamiento que
antes, incluso en periodos de psicosis florida. El terapeuta es vivido ahora como alguien
capaz de ayudar y no sólo como un mero receptáculo de experiencias angustiosas.
El terapeuta que haya conseguido contener con éxito en la fase II, percibe en este
momento que el paciente empieza su autocontención. Pero esta nueva habilidad también
le impulsa a tratar de destruirse - es el momento donde acontecen suicidios o agresiones
a los demás-. Ambas conductas no son previsibles; por eso el terapeuta tiene razón para
sentir que el paciente mejora, lo cual además es cierto en muchos sentidos. Ocurre que al
mismo tiempo las primeras experiencias, apenas tolerables, de su realidad interna
posibilitan la aparición de conductas hasta entonces innecesarias. Una estrecha línea
separa, en esta fase del tratamiento, la oportunidad de proporcionar al paciente el acceso
a la experiencia y el riesgo de que, anegado por la misma, recurra a las mencionadas
conductas violentas.
101
muchas veces sin conseguirlo, evadir esa realidad que tan hostil se antoja.
La fase III es el espacio de los delirios a los que habremos de dedicar ahora unas
líneas.
Para ello quiero introducir las estructuras bi-lógicas, definidas por Matte Blanco
(1975, 1988) y trabajadas por mí mismo (1994)16, que representan configuraciones
especiales relativamente frecuentes, relativamente estables, que participan a un tiempo
de los procesos primario y secundario de los que se ocupa la bi-lógica17. Muchos de los
aspectos del delirio pueden ser entendidos a través de ellas.
La estructura Alassi
1.° «El perro muerde a A»; lo que equivale, por el principio de simetría (PS), a que
«A muerde al perro.»
Paso simétrico.
2.° «El perro es malo» - puesto que ha mordido - y por la simetría que hemos
planteado en la ecuación anterior, «A equivale al perro»; se desprende que «A es malo
también.» Si admitimos como verdadero lo primero, la deducción segunda es legítima,
como tal proviene de la lógica asimétrica.
Paso asimétrico
102
Paso simétrico.
4.° Un diente malo (inicialmente en sentido moral) pertenece a la clase de todos los
dientes malos, incluidos aquellos que presentan caries.
Paso asimétrico.
5.° «Diente malo=Diente con caries.» (PS). No pertenecen a la mis clase como en el
paso anterior, sino que son idénticos.
Paso simétrico.
Paso asimétrico.
Si eliminamos los pasos simétricos que han sido yuxtapuestos el discurso delirante
queda así:
Los procesos lógico formales que se intercalan sirven a los fi nes de una
excorporación de esa maldad, encarnada en la figura del dentista, como objeto bueno y
continente. Llama también la atención que el esquizofrénico no advierte la contradicción
en que incurre al aplicar ambas lógicas de manera alternante. Realiza una auténtica
escisión de las representaciones.
La estructura Simassi.
A contempla una puerta que se abre, siente pánico y exclama: los animales me
están comiendo.
103
Puerta = Animales
Además, la puerta gira sobre sus goznes de la misma manera a como lo hace la
mandíbula [una parte] del animal [el todo], (PS). Otra vez la sinécdoque.
La estructura Tridim.
Quizá sea ésta la estructura de más compleja aprehensión por la dificultad de intuirla.
104
Analicemos ahora un caso ligeramente distinto al anterior: un sujeto se percibe
homosexual y, al mismo tiempo, cree que los demás cuchichean acerca de su
homosexualidad. La proyección ha tenido lugar igualmente, pero en este caso la
represión no actúa. El objeto escindido en dos aparece en el plano consciente tanto en el
espacio interno como en el externo.
Queda atrás ahora el terreno fácil de la intuición y hay que proseguir paso a paso. En
razón a la brevedad expondré sólo los principios, sin detallar los razonamientos en que
se fundan.
La raíz bi-lógica de esta estructura se constata del siguiente modo: los dos objetos
que resultan tras la repetición son tratados en lo más profundo como uno solo (PS),
porque ahí es en realidad uno, en cambio en el manifiesto se desdobla en dos objetos
diferentes.
Analizando la condensación bajo este mismo punto de vista un objeto A, que como
tal posee tres dimensiones, es en realidad una figura compuesta. Este agregado es
105
isomórfico con B en un espacio de más de tres dimensiones. La condensación y el
desplazamiento son la expresión de caminos opuestos para llegar al espacio
tridimensional.
106
k) Los delirios, según su estructura, pueden ser Alassi o Simassi.
Los que han estudiado las psicosis esquizofrénicas desde un punto de vista
adaptativo, mantuvieron siempre que existen diferencias muy significativas entre los
fenómenos que se suelen etiquetar como alucinaciones, delirios, trastornos de la
atención, manifestaciones autistas, etc. Tales fueron los enfoques de Bleuler y más tarde
de Jaspers.
Freud afirmará después que no sólo difieren en lo descriptivo sino que necesitan de
justificaciones metapsicológicas distintas.
Veamos el caso de las alucinaciones auditivas. Tal y como las entiende Jaspers, las
citadas alucinaciones pueden provenir de fuera o del interior del propio paciente. En el
primer caso acostumbran ser las llamadas voces comentadoras de la propia actividad,
que se relacionan con el mundo desiderativo. En el segundo caso las voces anticipan sus
pensamientos y acciones.
107
retornado al objeto.
Las alucinaciones auditivas que parecen tener su origen afuera pueden ser adversas o
tolerables. En la esquizofrenia paranoide no es dificil advertir que son pensamientos y
deseos que han obtenido una cualidad alucinatoria. La identificación primaria duró poco
y, tras la reconstitución del Self y del objeto, sobreviene lo que ya hemos expuesto antes.
Freeman afirma que es el egocentrismo infantil del hebefrénico el que provoca que
108
las voces se vivencien con calidades persecutorias.
Téngase en cuenta que la regresión es uno de los medios, entre otros, mediante el
cual se forman los síntomas. El proceso no se limita a propiciar la vuelta de las
representaciones pulsionales a los puntos de fijación - que, como sabemos, es efecto de
la regresión temporal - se producen también regresiones topográficas y formales cuyas
consecuencias se reflejan sobre todo en el Yo y en el proceso secundario, como señaló
Anna Freud. Estas dos formas de regresión acompañan a la pérdida del investimiento
objetal (retirada de los mismos) lo que da lugar a la restauración del proceso primario.
Cualquier malestar físico o mental se situará afuera, en el más primitivo estilo
excorporativo donde displacentero=externo.
Las reacciones a los efectos de la regresión pueden ser inmediatas o sufrir demora.
Los derivados pulsionales intentan reinvestir los objetos que antes se han abandonado.
Freud (1924) dirá que cuanto más cerca esté el investimiento libidinal de la parte de
realidad que ha sido rechazada tanto mayor será la ansiedad. Y en el mismo sentido
afirma que a ese impulso hacia el objeto, que tiene por meta remodelar la realidad a
través de la proyección o de un mecanismo alucinatorio, se le oponen tenazmente las
fuerzas que iniciaron el desinvestimiento y que condujeron a la represión (Freud 1911).
El delirio merece ser concebido como extensión de una fantasía preexistente. En los
pacientes esquizofrénicos hay más escasez que abundancia de actividad imaginaria,
aunque pudiera parecer lo contrario. Existe una ausencia relativa de elaboración
psicológica debido a que el sujeto permanece fijado en niveles psíquicos primitivos. Para
producir fantasías se requiere un Yo relativamente estructurado y el esquizofrénico opera
ante todo en el proceso primario con poca elaboración secundaria.
Desde otra óptica, Lewin (1968) mantuvo la idea de que el delirio es una
falsificación retrospectiva de una experiencia infantil, lo que armoniza con lo primitivo
de la estructura esquizofrénica. La regresión es muy intensa, se remonta a estados
arcaicos en los que las tensiones internas no se discriminaban de las producidas desde el
exterior. Debido a las consiguientes alteraciones en el umbral de las sensaciones y en el
sistema perceptivo la realidad se incorpora de manera subjetiva, lo que desemboca en la
formación de un delirio. En este sentido, la delusión, en tanto que percepción alterada, se
construye mucho antes que una fantasía cumplidora de deseos.
109
Pao hace hincapié en la estructura primitiva del delirio, en contraste con la fantasía
que se mueve según los dictados del principio del placer. Supone que el contenido de
muchos delirios, tales como la «máquina de influencia» (Tausk 1919) y las
«fragmentaciones corporales», son reflejo del medio infantil deshumanizado y
desprovisto de sentimientos. En otras palabras, el delirio es un modo perceptivo que se
corresponde con la forma en que el mundo arcaico fue vivido. Esta aproximación a
nuestro tema sigue un camino diferente al que emprendió Freud en 1911, cuando refirió
una secuencia mediante la que intentaba explicar los delirios de persecución de los
pacientes paranoicos en términos de defensa-proyección contra los sentimientos
homosexuales.
Los pacientes ocultan y en ocasiones revelan sus delirios; pero siempre desempeñan
una función. Como ya hemos visto, la fase de estado psicótico implica un avance frente a
las dos anteriores. El delirante obtiene una mayor cohesión de las representaciones del sí
mismo a través de éstos. En ocasiones, desarrolla ciertos comportamientos producto de
otras tantas manifestaciones, a veces somáticas, de su orientación delusiva. Las citadas
conductas llegan a adoptar la forma de rituales que, en ciertos casos, sirven para
controlar la agresión y la violencia. Lo opuesto es observable en el catatónico con la total
retirada del medio, las respuestas automatizadas, el estupor y la flexibilidad cérea. Cabe
suponer que pretende controlar cantidades ingentes de rabia catastrófica al tiempo que
busca cobijo contra una realidad que teme.
ANDREA18
La historia de Andrea comienza en una ciudad de la costa hace diecinueve años, pero
también, como tantas otras circunstancias de su vida, esto es casual. Pudo haber nacido
en cualquiera de los muchos sitios por donde sus padres deambularon a la ventura
mientras estuvieron juntos.
Este relato se recoge a los dieciocho años cuando ingresa en una unidad de media
estancia, tras haber pasado antes por múltiples instituciones.
Ha estado en contacto con Protección de Menores desde los siete años. En 1999,
contando con quince, ingresa por primera vez en un centro psiquiátrico. Refiere que
entonces tomaba drogas y haber sido violada por unos amigos. A pesar de la evidente
sintomatología psicótica es diagnosticada de un cuadro límite.
Las primeras anotaciones sobre su caso, que obran en el centro donde ahora se
encuentra, refieren importantes trastornos de la conducta, soliloquios, alteraciones en el
curso y contenido del pensamiento, alucinaciones auditivas y rituales místico religiosos
(hacía el signo de la cruz ante la posibilidad de que el interlocutor se encontrara
endemoniado). Aplanamiento afectivo. Se confirma entonces la esquizofrenia.
110
Tratada inicialmente con neurolépticos mejoró de una manera progresiva pero
evidente. Más tarde, comienza en el centro una psicoterapia.
Andrea llegó a la institución con ganas de agradar a todo el mundo, aunque con un
talante pueril:
Aquí estoy bien... es un centro muy majo... en el trabajo bien; con mi madre bien. La
vida me ha pegado muchos palos y por eso estoy más madura.
-Me puse triste porque ayer fuimos a ver a mi madre con mi tía y me puse muyyy
triste... porque decía tonterías grandísimas; no sé qué de la reencarnación, de Lucifer... la
he visto muchas veces así... si yo te contara... me siento como una desgraciada, la más
desgraciada del planeta... todo me sale mal... (se enfada), me siento sola, amargada...
Una amiga me dijo que a los psicólogos se les podía contar toda tu vida. ¿Quieres
que te cuente toda mi vida? Te voy a contar mi vida, pero no se lo dirás a nadie, ni a la
psiquiatra ni a nadie.
-Según mi abuela, mi madre nunca iba a una discoteca, pero tocaba la guitarra en su
habitación y componía canciones y cantaba y fue mi madre a X con veinticuatro añicos y
conoció a mi padre tirao en la calle... que lo había dejado la familia en la calle y lo
cogieron y lo llevaron a casa... y en vez de casarse me tuvieron a mí...
A mi tío Juan le gustan mucho las discotecas y los porros y robaba con mis padres
para que pudiéramos comer y con un añito mis padres me trajeron aquí, con un vestido
rosita. Nos buscaron una portería, por limpiar les daban la casa y les vino muy bien...
Con dos años empezó a venir mi abuela a casa para conocerme, porque cuando nací
sólo estaba mi tío Paco; nadie era partidario del matrimonio de mi madre porque decían
que mi padre era un degerenao que no valía para nada... que lo dejara.
111
-Yo al principio quería más a mi padre que a mi madre... al oír tantos gritos en la
portería nos echaron.
Mi madre me ha tratado mal, pero yo la sigo queriendo mucho porque tiene buen
corazón... a mi padre no; no me pegó, sólo hizo que abandonarme.
La paciente habla sin pausa, como con prisa, en un tono impersonal que no logra
trasmitir pena. Quizá por el estilo pueril de su relato.
«En vez de casarse me tuvieron a mí.» Error o dislate. Curiosa alternativa: «casarse»,
tal vez establecer un vínculo o «tenerme a mí», puro azar sin sujeto responsable.
Una visión sintética de algunos aspectos de la familia confirma esa impresión inicial
de caos. La abuela materna, de setenta y dos años, concita el odio de Andrea.
-Me decía: «Andas como un hombre, como tu padre... eres igual que tu padre... vas a
acabar como tu padre»; y empezó a gritar: «¡guarra, puta, meona, te odio, te odiamos
toda la familia!»
-Un día llamó mi madre a mi abuela y dijo: «que Andrea se quiere cortar las venas si
no le das un abrazo» y le dijo: «pues que se las corte.»
La madre aparece como un simple emisario inerte entre la nieta y la abuela y aquélla
descubre el camino de la autoagresión como único sistema para ser atendida.
-Lo que más quiere mi abuela es a mi madre... tiene mucha pasión por mi madre y
112
siempre dice que todo lo que le ha pasado es por mi culpa.
Cuesta entender su odio irracional hacia Andrea. ¿Qué lugar ocupa ésta en su
imaginario? Quizá su existencia confirma el fracaso de su hija como madre, igual al que
ella sufrió tiempo antes con ésta. La abuela se hace portavoz del colectivo familiar y le
manifiesta: «te odiamos toda la familia», para dar carta de naturaleza a un sentimiento de
origen sádico.
-Se quedó como un vegetal, lo atropelló un coche y lo arrastró. Tenía ocho o nueve
años. Desde entonces sin poder moverse ni hablar, lo ha cuidado mi tía todos estos años,
era un hombre siempre con el acordeón, por los bares... era una persona muyyy alegre,
con sus amigos a comer; bebía mucho, pero mucho, mucho; buen vino tinto. Cuando
estaba internada venía a verme al colegio, le tenían mucho respeto. Para una persona de
buen humor en la familia, va y se muere.
Le gustaría estar más tiempo con su hija, tiene las visitas y llamadas restringidas por
lo perturbadores que suelen ser estos contactos para la hija.
«Desde que nació Andrea es toda mi vida, por favor, estoy muy triste y muy sola,
que me dejen ver a mi niña más horas...»
-Me duele el corazón de tanto sufrir por culpa de mi familia... me dice que Andrea es
una puta y un monstruo y yo quiero mucho a mi Andreita. Si viviera mi padre nos
113
cuidaría a Andreita y a mí... pobrecito que lo atropelló un coche; él sí nos quería...
-Mi hermano me violó y cuando se lo dije a mi madre me dijo que era mentira y no
me hizo caso. [Modo habitual de desconfirmación y descalificación]. Dicen que cuando
llegue el fin del mundo ellos son los únicos que se van a salvar. No quiero saber nada de
mi familia, por su culpa estamos así. Mi madre es una bruja; mi hermana mucho que es
monja y no me ayuda y de la otra no la quiero ni ver.
La madre posee más verdad que la abuela, en esta historia de despropósitos, rechazos
y ocultamientos. Sin embargo, es incapaz de ser sujeto de su propia vida. Le suceden
cosas, es víctima y nada puede hacer: «Si viviera mi padre nos cuidaría a Andreita y a
mí.»
Con once años Andrea recuerda que su madre intentaba tirarse al río, debió ser un
período de máxima regresión en su psicosis.
-Le dio primero por meterse en la cama, día y noche fumando y al final se puso muy
gorda... yo me quería ir a jugar con los chicos y chicas por ahí y no me dejaban y me
tenía que quedar en la habitación con ella medio a oscuras y yo me decía: ¿esto es vivir?
Mejor me mato. Un día vino mi tío diciendo: «Ya se ha tirao tu madre al río» y yo salí
corriendo y todos detrás y me la encuentro allí en una roca y la saqué de esa depresión y
la cuidaba yo y limpiaba la casa.
-De los doce a los quince años le reñía y pegaba a mi madre para que me diera dinero
y me comprara cosas. Me metían droga en las bebidas.
-Mi padre antes de que yo naciera era socorrista... A mi padre le gustaba mucho
cantar, me cantaba canciones de Manolo Escobar.
A pesar del abandono, tiene buenos recuerdos del padre; afirma que si se lo
encontrase por ahí le saludaría.
114
Oficialmente el padre es un alcohólico con trastornos de personalidad.
El proceso terapéutico, tras unos meses de tratamiento, permite que Andrea se haga
más accesible. La transferencia es positiva.
-Intenté limpiar la casa y no me dejaba... es que la puta mierda esa... ¡pues ahora no
me sale del coño verla!; ¿no te gusta que use palabrotas?
Se inundó el piso, llamó a un fontanero, se gastó el dinero del mes... pidiendo por
todos lados, en el estanco, en las tiendas. Me daba vergüenza y me iba. Por la calle iba
hablando y pidiendo, yo iba detrás de ella... no me dejaba dormir, ponía los ventiladores
y me helaba de frío... me agarró los pendientes y me hizo mucho daño, le tuve que dar
una torta. Otro día cogió dos palos y dijo que me iba a pegar y se los tiré y le tuve que
pegar, como cuando tenía diez años; ahora tengo dieciocho y no quiero ni verla.
Me iré a un piso, me echaré un novio y me iré con él o con unas amigas, pero con esa
puta perra no quiero ir más; es que está mal de la cabeza, es como si tuviera polvo en la
cabeza, pero polvo malo, es mala y la vieja diciendo que no se deje manipular por mí y
hablando con ella a las tres de la mañana.
En las sesiones estaba mucho más triste y reservada. Como no podía por menos de
ser, las vacaciones de la terapeuta la sentaron muy mal.
Ahora está apática, a veces habla y ríe sola. Ha abandonado las actividades. Cuando
la madre la visita van a atiborrarse de comida a algún supermercado.
115
tres etapas bien diferenciadas, tomando como referente su transferencia que sirve para
explorar también el estado de sus relaciones de objeto.
La identificación proyectiva al principio aparece muy escasas veces, es por eso que
la terapeuta experimenta la sensación de perplejidad, quizá de estar de más. Falta la
presión típica que caracteriza a la identificación proyectiva.
La terapia con el psicótico depende mucho de algo tan primario como la actitud, de
elementos tan inadvertidos como el ritmo, la cautela y el ya mencionado estar.
Por fin, tras varias sesiones, Andrea repara en ella; llega la segunda fase, y la previa
fantasía fusional da paso a un progresivo reconocimiento del otro, aunque sólo de un
otro para mí, al servicio de su oralidad. De un otro del que no ha disfrutado nunca
porque ni su madre ni su abuela supieron o pudieron situarse en esa disposición.
Llega entonces el permiso que la enfrenta con la madre y comienza la tercera fase.
Ese encuentro supone una dolorosa regresión. Pasa a ser vampirizada, devorada por la
oralidad de la madre ansiosa. Ésta seguramente también regresa ante el contacto con la
hija. No es ya esa mujer que consiguió decir a la terapeuta que su madre es una bruja. El
sistema madre-hija, que debía haberse roto ya hace muchos años para pasar a una
relación sujeto-objeto, genera una atmósfera tóxica para ambas; no es, por cierto, un
sistema madre-hija, sino una masa amorfa de identificaciones entrecruzadas que envían a
la fragmentación.
Andrea intentó quizá al principio ayudar a su madre, pero ni puede ni ésta le deja. El
116
deseo inicial de apoyar se transforma en impotencia y después en rabia casi incontrolada.
Pero, aunque la rabia parezca dirigirse con claridad a la madre no es del todo cierto,
porque la fusión ha vuelto y lo que le hace a ella se lo hace también a sí misma.
Estas recaídas son muy frecuentes en los procesos terapéuticos con psicóticos,
tenerlo en cuenta permite proseguir sin un excesivo desánimo.
PEDRO19
Esta historia se refiere a un paciente mucho más «productivo.» pero que se encuentra
en la misma fase que Andrea.
Es tratado a partir de ese episodio con psicofármacos y recae un año después cuando
los deja por iniciativa propia.
-Un hombre me besó en la nuca y desde entonces me ordena matar a mis padres.
Cuesta distinguir si estamos ante una ocurrencia delirante o frente a una alucinación
auditiva. Pero en ambos casos está claro que Pedro intenta exteriorizar su agresión
proyectándola.
La escisión permitirá advertir que esa agresión, que está a un tiempo dentro y fuera
del sujeto, sea para éste algo que vive como ajeno.
117
c) Interpretaciones delirantes casi continuas. Cualquier malestar físico es
considerado como un ataque externo.
d) Diversa temática delirante: es perseguido por los gays, también por una mujer.
Tiene capacidad milagrosa de curar a través de guiños.
[En esos momentos ya descritos en las líneas anteriores, Pedro padece alteraciones
de la temporalidad - ruptura de la continuidad existencial - Manejo Tridim: sentimientos
divalentes proyectados al mundo externo-].
-He encontrado a un obispo muerto. Estábamos en una caseta otra persona y yo;
entonces veo a mi padre y a mi hermano Esteban. Ellos me dicen: «haz lo que quieras.»
Me lo pienso dos veces, paso y me voy. La otra persona con la que estoy viene y me
dice que hay una persona muerta y que le van a culpar de asesinato. Entonces, el obispo
resucita y dice que le van a culpar de asesinato. El obispo era de El Escorial y llevaba
una insignia de la orden a que pertenece. Era como una comedia.
Pedro reacciona ante los sueños como frente a las experiencias delirantes, en ambos
casos se inquieta.
118
Me insiste que el sueño era producido por el alcohol. «Hoy tengo un poco de temor.»
A continuación, con un tono triste me habla de sus padres [toda una asociación
inadvertida]:
«La persona del sueño es una que trabajó en el campo cerca de casa, un día me dijo: -
¿quieres chivar20 conmigo? Y otra vez: tienes miedo a coger el SIDA.»
«He vuelto a fumar porque he pasado una cosa de nervios.» A reglón seguido añade
que los gays se presentan generalmente como lo que no son.
-Yo le dije con chulería (como un conocido mío que tiene una frutería que se llama
García), ¿por qué no me la chupas tú a mí?
Clara estructura Alassi en el sistema delirante que incluso recuerda el ejemplo del
paciente al que le mordió un perro, citado por Matte Blanco.
-Por la tarde soñé que había matado a puñaladas a Ricardo, un conocido mío y amigo
de mi hermano mayor.
Los maleficios recuerdan a la descalificación que sufre por parte del padre. La
119
respuesta son los malos pensamientos contra sus subrogados.
Al terapeuta le resulta dificil describir el vínculo que establece con Pedro. A veces
tiene características idealizadas y en otras parece ser de contención y apoyo. Ya hemos
señalado que la idealización desempeña a veces una función protectora contra la propia
agresión.
Por otro lado, el lugar ideal en el que se siente colocado en otras ocasiones responde
a aquellos momentos de la transferencia donde Pedro reniega los aspectos persecutorios
del objeto y se integra desde una estructura confusional.
Dijimos antes, a propósito de la fase II, que: «en ese estado es el conocimiento del
sinsentido el que se experimenta con tal dolor que debe ser excorporado de manera
inmediata en forma de identificación proyectiva».
120
quedan intactas.
e) En las sesiones le percibe como si hablara con otro; lo que produce una gran
sensación de incomprensión, confusión e impotencia.
Esta esquizofrenia representa una fase de estado en la que los delirios cumplen una
función definida que permite al paciente estabilizarse en un determinado nivel vivencial,
el precio sigue siendo un sensible retraimiento de la realidad.
PILAR21
Pilar tiene veinticuatro años cuando acude por primera vez a consulta.
Un tío, que la acompaña, relata que desde los cuatro era sometida a malos tratos.
Cuando contaba esa edad, los padres se ausentaban varias horas y la dejaban sola en
la casa del pueblo con la llave echada. Estos y otros sucesos similares de desprecio,
desidia y desapego y también de agresividad verbal, no pasan desapercibidos para el
resto de la familia, aunque no actúa en consecuencia.
Vive en la actualidad con la abuela paterna. Sale de su hogar calificada por sus
padres como loca.
121
Precisamente cuando se produce el traslado a la casa de la abuela, hace dieciocho
meses, comienzan las «voces.» Son alucinaciones sensoperceptivas que Pilar sitúa fuera
de su cabeza, muy reales, incluso les responde dirigiendo la vista al lugar de donde
provienen.
«La voz que me llama dice que es del padre, que dice querer hacer de mí una
mejor persona, aunque yo no me he tenido nunca por alguien bueno o buena. Esa
voz se presentó un día en el mes de octubre del año pasado y desde entonces me
dice todos los días lo que debo hacer y dice guiarme por el mejor camino posible.
Siempre he creído en Dios pero, sinceramente, nunca creí que algún día se me
presentara precisamente a mí, si es que realmente es él y no fruto de mi
imaginación o de mi locura.»
Un ejemplo reciente:
Malo/bueno; persecución/protección.
Otro tema que se relaciona con el anterior es el del castigo divino. Últimamente Dios
le promete casi a diario que al día siguiente se curará; pero la curación nunca llega, para
su regocijo y ensañamiento; la castiga de esa manera «porque no quiere ser su puta.»
Al comienzo del tratamiento las voces se metían con ella a la hora de ducharse
llamándola impúdica e insultándola por estar desnuda, lo que le causaba verdaderos
problemas cada vez que lo hacía. También le anunciaban que se casaría dentro de unos
años con un antiguo profesor por el que sentía atracción cuando estaba en la universidad.
A veces la voz se correspondía con esta persona, lo que confirmaba su conjetura.
122
liberación de lo que se podría denominar trance alucinatorio y durante unos segundos
recupera la coherencia expresiva de contenido y forma. Suelen ser las situaciones donde
manifiesta la rabia contra sus padres.
En la actualidad, cualquier cosa que le ocurre está determinada por las voces; incluso
una reacción extrapiramidal reciente fue interpretada como que le ordenaban mover la
cabeza. [Confusión de la realidad interna con la externa]. Desde hace pocas semanas se
da bofetadas intentando liberarse de ellas.
La madre, que en la actualidad cuenta con cuarenta y tres años, tenía obsesión con
las posibles relaciones de Pilar con chicos, aunque no parece que su actitud se debiese a
deseos de protegerla; ya desde pequeña le advertía, insultaba y amenazaba sobre sus
presumibles deseos sexuales. [Advertimos un cierto paralelo con la conducta que la
abuela de Andrea observaba con su nieta a propósito de este mismo tema].
Poco antes de que Pilar se trasladase con la abuela la sentó frente a ella y le dijo:
«Somos demasiado jóvenes y vivimos demasiado bien para que tengamos que cuidar
a alguien como tú. Te meteremos en un lugar para enfermos mentales y allí haces tu
propia vida.»
Al hilo de lo anterior Pilar relata que tanto ella como su padre acostumbraban a estar
en ropa interior por la casa, lo que le producía asco. La madre solía vestir ropas
llamativas y provocadoras.
El padre, que cuenta en la actualidad cuarenta y nueve años, no llega a este nivel de
tantos malos tratos, pero no ejerce una función paterna manifiesta, ni compensa los
desmanes maternos.
123
unos zapatos de ella que ya no usaba para que se los pusiera; los tiró. Con rabia relata
que su padre lo había hecho con la intención de imaginarse que «follaba con su
compañera» al ver a su hija con sus zapatos.
La cita freudiana, que a su vez se hace eco de las hipótesis de Abraham, resume de
manera impecable el estado actual de esta paciente.
El estatus delirante que mantiene de forma continua ha de ser interpretado como una
muestra de la desintegración del Yo, que se declara incapaz de seguir en el principio de
realidad. La razón reside en la extremada hostilidad de la misma.
La cualidad megalomaníaca de sus delirios: «ser la puta de Dios», «el Ángel caído se
ha enamorado de mí», «Dios quiere que sea prostituta», es producto del retorno de la
libido al Yo, del ataque a los vínculos, que se expresa en un a modo de elación de tinte
maniforme. Pero lo megalomaníaco no logra ocultar el fondo primitivo persecutorio: el
objeto, incluso en el espacio del delirio, es maligno.
Pilar está anegada en las vivencias delirantes; pero, y ese es otro de sus dramas,
cuando la emoción es demasiado intensa abandona el mundo del delirio y surge entonces
una profunda angustia psicótica que casi remite al pánico orgánico al que ya aludimos;
llegan las ideas de suicidio. Sabemos así que los delirios la protegen, son a la manera de
un pensamiento transicional que conjura la presencia odiosa de la realidad.
124
manifestaciones, cuando hace cinco años la angustia y las ideas de suicidio no fueron
valoradas en todo su alcance. Entonces no se daban las condiciones para el delirio; la
realidad ya acechaba amenazadora, pero al mismo tiempo el Yo estaba menos
desestructurado.
Un rechazo final y más directo aún que los que antes había sufrido por parte de la
madre desencadena el torrente delusivo:
«Somos demasiado jóvenes y vivimos demasiado bien para que tengamos que cuidar
a alguien como tú. Te meteremos en un lugar para enfermos mentales y allí haces tu
propia vida.»
Retomamos ahora el hilo de los estadios de Ogden que venimos describiendo, con el
último de ellos.
Importa también señalar la diferente cualidad de las fantasías. Ya dijimos que los
pensamientos y los afectos son excorporados en el estadio II, fragmentados en el estadio
III y finalmente denudados en el IV. Este proceso refleja, en parte, la naturaleza de las
fantasías que los esquizofrénicos derivan de sus experiencias psicológicas. La
125
excorporación de los pensamientos que resultan inaceptables representa el componente
fantasmático-proyectivo de la identificación del mismo nombre. Un aspecto del Self es
colocado, desde la fantasía, en otra persona.
La teoría psicoanalítica - como Ogden señala (1979)- posee pocos conceptos para
articular los fenómenos que integran el espacio intrapsíquico (pensamientos, afectos y
fantasías) con los que se refieren a lo interpersonal (relaciones con objetos externos, en
oposición a la representación psíquica de esos mismos objetos), con las consiguientes
dificultades epistemológicas. La identificación proyectiva es uno de esos escasos
conceptos puente.
126
La noción de conflicto esquizofrénico expresada en esos términos implica una
extensión del uso del concepto «fantasía actualizadora» para dirigir la relación entre la
esfera de los significados psíquicos - incluidos deseos, motivaciones, afectos, fantasías e
impulsos - y el ámbito de las capacidades personales para generar significados, y
representaciones. Es un esfuerzo para establecer puentes que permitan articular estas
diferentes esferas. Las segundas aparecen a menudo con severas limitaciones. En el
estadio que estamos analizando surge la capacidad reflexiva, es decir el self puede ser
objeto del propio pensamiento. El uso del lenguaje abre esa posibilidad que el espacio de
lo preverbal negaba.
RICARDO
Llega a la consulta acompañado de su madre que, como suele ser habitual en estos
casos, toma la palabra y la mantiene hasta el punto de que Ricardo queda desplazado. No
obstante, éste no da muestras de disgusto. Queda en silencio y se diría que oculto tras
ella.
-De siempre me ha defendido contra su padre. La primera vez cuando tenía trece
años, a los quince le pegó porque se es taba metiendo conmigo.
Mi marido no tiene arreglo, hace cuatro años tuvo un accidente, ya está bien pero no
quiere trabajar; se quedó en casa y yo no tolero vagos. Estaba harta de él y le eché. Mis
hijos no le quieren y yo tampoco. Ni sé lo que hace, ni me interesa.
Cambia de tono de voz al volver al tema del hijo. Prosigue la salmodia quejumbrosa:
127
-Tiene que hacer algo, porque va a perder el curso. Mi hijo vale para los libros y a mí
no me importa sacrificarme para que estudie.
Cuando juzgo que la madre se ha desahogado un tanto le pido que nos deje.
Ricardo no parece advertir que estamos solos hasta que le pregunto de manera muy
genérica sobre qué es lo que le preocupa.
Con el mismo tono de voz anterior contesta que las «malas ideas» que tiene en la
cabeza.
-No sé.
Intuyo que el primero es más accesible y que a través de él, quizá pueda acceder al
segundo. Si puedo expresarme así, concierto el tratamiento con aquél, aplazando para
más adelante el análisis del otro.
A las siguientes sesiones acude acompañado de la madre, que aguarda fuera y que
intenta siempre que le dedique unos minutos para conocer mis impresiones. Le hago ver
de manera paulatina que el tratamiento no discurre de la forma en que ella supone y que
debe dejarnos a ambos espacio y tiempo.
128
hasta que surge el rechazo final.
Los tres primeros meses se dedican casi por entero al tema de la universidad. Ha
hecho algún intento de ir a clase pero se angustia y vuelve a casa. Allí no hace nada y
pronto le asaltan los «malos pensamientos.»
Poco a poco asisto a una sutil variación. Ricardo parece conformarse con su estado
actual. Deja de ir a clase y no le importa demasiado. Los estudios quedan arrinconados y
en su lugar surgen numerosas cavilaciones pseudofilosóficas y pseudorreligiosas.
Considero que éstas ocupan ahora toda su atención y que los estudios, con el principio de
realidad que representan, van quedando en un segundo plano. En este caso se ve de
forma clara cómo la aparición de unos determinados síntomas operan como otras tantas
tentativas de equilibración, el proceso de superación de la esquizofrenia parece
detenerse.
«Puedo escoger entonces lo que me convenga» y surge entonces el vínculo con sus
«malos pensamientos».
-Si Dios no existe, aunque piense eso de mi hermana, no pasa nada, ¿verdad?
Hago notar que en todos estos recovecos razonadores no surge preocupación hacia la
hermana, ni culpa por albergar esas ideas. Lo que le acosa es el miedo al descontrol y el
129
castigo que Dios le pueda infringir.
En el momento de escribir estas líneas, intento hacerle descubrir lo que sus «malos
pensamientos» representan; todavía me limito a señalar algunos aspectos y a
confrontarle con otros; no creo oportuno hacer interpretaciones en sentido estricto.
Una relación de objeto deberá sustituir a sus actuales identificaciones con la figura
materna.
En los años 1911 y 1924, Freud se interesa por el problema del desinvestimiento, que
debe ser conceptuado como un defecto del Yo, puesto que el desinvestimiento del objeto
provoca un empobrecimiento-déficit de aquél.
Como en tantas otras ocasiones, no critica con su segunda teoría la que sostuvo con
anterioridad, es decir la Teoría del Conflicto y ambas tendencias siguieron desde
entonces caminos separados con esporádicos contactos.
He aquí los enunciados más extremos que luego permitirán acceder a una síntesis.
La Teoría del Déficit, también llamada ahora Teoría Específica, (London 1973), se
identifica a partir de los siguientes puntos:
130
3. Todas las proposiciones sobre la esquizofrenia quedan subordinadas a un concepto
conocido como retirada de los investimientos de las representaciones de cosa. Por su
causa, la conducta de estos pacientes se considera consecuencia de una «catástrofe
interna.» La sintomatología viene entendida como una adaptación a ese estado
psicológico defectual (Wexler, 1971).
Las disquisiciones continúan. Los partidarios más extremos del déficit del Yo, entre
los que se alinean Freeman (1970) y London (1973), se subdividen a su vez en dos
grandes grupos:
b) Los que piensan que estuvieron sometidos desde el principio a malas relaciones de
objeto.
El déficit consiste en una incapacidad más o menos acusada para manejar los objetos
internos, que también puede afectar a otras funciones del Yo. Cabe además entenderlo
como inacabamiento o merma de la adaptación.
131
En este contexto, Freud estableció diagnósticos diferenciales entre psicosis y
neurosis. Excluyó a las primeras del tratamiento psicoanalítico, ya que consideraba que
las alteraciones del curso del pensamiento y en las relaciones de objeto impedían el uso
de la asociación libre (1911) y el desarrollo de la transferencia (1917b). También señaló
que los esquizofrénicos se conducen de forma diferente ante el peligro:
Para empezar, en el Caso Schreber considera que la retirada del medio se debe a una
catástrofe interior - un profundo cambio interno en palabras del magistrado - que se
explicó al estilo de la teoría unitaria como una retirada de los impulsos libidinales - he
aquí, la primera definición de desinvestimiento-.
Pero en este mismo texto proporciona una segunda aproximación refiriéndola ahora a
una catástrofe exterior.
132
representaciones del Self en detrimento de las de aquél.
En la actualidad, se piensa que las representaciones del Self y los objetos observan
un destino común y ambas vuelven a formas menos diferenciadas entre sí.
133
representaciones mentales (1915a) derivadas de la internalización de las tensiones.
Lo expuesto debe servir ahora para sacar consecuencias acerca del tratamiento
psicoanalítico de la esquizofrenia. El análisis de los psicóticos discurre en el seno de la
llamada psicosis de transferencia. El reto consiste en saber dilucidarla.
El encuadre tiene que sufrir, por fuerza, modificaciones sustanciales. El diván posee
escasas indicaciones en estos ca sos y a nuestro entender nunca en los tres primeros
estadios del proceso descrito. La comunicación no sólo existe mediante la palabra, sino
también en el terreno de lo preverbal y a través del juego. Todo recuerda a ciertos
aspectos técnicos del análisis infantil.
Siempre que sea posible, es aconsejable una buena comunicación con el medio
familiar. Esta afirmación choca con diversas dificultades, una de las principales es que la
familia suele estar al mismo tiempo severamente afectada, tanto como grupo como en
sus diversos integrantes.
134
días. La razón estriba en que la contención que pretende reproducir y corregir la función
materna que en estos pacientes fue defectuosa, no admite discontinuidades ni pausas.
Wexler, citado por Rosenfeld, pertenece a ese tipo de autores que utilizan algún
aspecto del psicoanálisis para trabajar de modo original el tema de las psicosis. La
imprecisión del propio psicoanálisis en este terreno, si se compara con los tersos límites
que trazó en las neurosis es, quizá, una de las razones fundamentales.
Esto permite señalar de pasada que, a nuestro juicio, existen diversas vías de
abordaje en el tratamiento psicoanalítico de las psicosis, pero que todas ellas tienen que
respetar como factor común la transferencia/contratransferencia y, al mismo tiempo,
tener en cuenta el papel esencial que desempeña la identificación proyectiva23, como
expresión concreta de esa contraposición.
Rosen (1946) es otro ejemplo similar. La técnica de este autor pretende que el
terapeuta adopte las identidades persecutorias que acechan al paciente, intentando
reafirmarle después haciendo ver que en lugar de amenazarle le aman. Años más tarde,
Rosen (1950), cambia el dispositivo y asume directamente la identidad de las figuras
persecutorias; mantenía esa actitud hasta el final de la sesión en la que mudaba de papel
diciendo: «ahora soy tu madre y te permito hacer lo que quieras.» Ambas técnicas
pretenden modificar los aspectos superyoicos del esquizofrénico, otra cosa, como
veremos más tarde, es su eficacia real.
135
insuficiencia de esta fórmula, aunque encierre una verdad sustancial. El mismo Freud
mantiene opiniones diferentes antes y después de esta fecha. En 1914 mostraba el
paralelo existente entre los delirios de referencia y las alucinaciones auditivas en los
cuadros paranoides. Sugirió que la sensación de ser vigilado indica que la conciencia se
manifiesta de manera regresiva. Vincula el Yo-ideal con la homosexualidad y la
presencia de la crítica parental -he aquí el Superyó-. Defiende entonces que el origen y la
evolución de la conciencia se reproducen en forma regresiva.
Lo cual en rigor es totalmente cierto. Sin embargo, Nunberg sugiere que ciertos
sentimientos y sensaciones de las zonas oral y anal, que aún no pueden encontrar sitio en
el lenguaje, forman las bases emocionales del desarrollo de ese complejo ideativo
conocido como sentimiento de culpa. A lo largo de diversos trabajos míos he subrayado
la abusiva utilización de la noción «culpa» de la que se ignora su génesis y distintas
etapas de desarrollo24.
Sin duda M.Klein es quien mejor describió los orígenes del Superyó - en Freud esta
instancia surge cuando ha alcanzado su pleno desarrollo - y lo hace a través de la ya
mencionada identificación proyectiva.
136
parciales, el pecho materno- con ellos creará un pecho bueno - gratificante - y otro malo
- persecutorio-. Ambos son introyectados y contribuyen a partir de ahí a la formación del
Yo y Superyó incipientes. Siempre desde las ideas de Klein, las ansiedades infantiles
tempranas que han provocado primero la excorporación - proyección - y más tarde la
incorporación - internalización - se elaboran de manera específica en las posiciones
esquizo-paranoide - 0-3, 4 meses - y la depresiva - 4-11 meses-.
137
personalidad (psicopatías) para servir de diagnóstico descomprometido y cómodo, hecho
casi siempre por exclusión frente a otros cuadros «más seguros» y no mediante una
investigación psicoanalítica en sentido estricto (O.Kernberg, 1967).
Kraepelin (1912) sitúa a las personalidades límite entre las neurosis y las psicosis.
Bleuler refiere estos cuadros como preesquizofrenia o esquizofrenia latente.
Para resaltar tanto sus relaciones como las diferencias con la esquizofrenia ha
recibido denominaciones tales como esquizofrenia pseudoneurótica (Hoch), apsicótica,
larvada, mitis, latente, benigna, ambulatoria.
138
A finales de los cuarenta, una serie de clínicos, entre ellos M.Mahler y Ross,
identificaron un grupo de niños atípicos cuya alteración de la función yoica y de las
relaciones objetales era menos severa que la de los niños psicóticos pero de mayor
intensidad que la de los neuróticos. Mahler los ubicó en el extremo más favorable de un
continuum que empieza en las psicosis autista y simbiótica, las denominó psicosis
benignas o borderline.
H.Modell (1963) refiere con humor la analogía entre los casos límite y los
puercoespines, que tienen la necesidad concomitante de aproximarse para sentir calor y
de separarse para no herirse. Esto pone de relieve sus dificultades ante el principio de
realidad y las dudosas identificaciones que exhiben.
139
Finalmente, se puede detectar otra línea que comienza con Algunas consideraciones
psicológicas sobre las diferencias anatómicas de los sexos (1925) seguida de El
fetichismo (1927), Compendio del psicoanálisis (1938) y La escisión del yo en el
proceso defensivo (1938).
Lo que identifica a este último período en relación con los casos limítrofes, es el
énfasis sobre los mecanismos empleados en la psicosis: la escisión (Spaltung) y la
renegación (Verleugnung). Como señala Bergeret (1998), en el artículo inconcluso sobre
la escisión del Yo, Freud retoma su idea sobre la deformación defensiva de éste ante la
amenaza de su estallido, a la que ya se refirió en 1924 a propósito del conflicto entre las
exigencias pulsionales y la resistencia ofrecida por la realidad. Ahora describe al niño
como un ente amenazado por el desagarro de su Yo; esta herida jamás sana, en todo caso
puede enconarse en algunas circunstancias que conducirán a esa vía intermedia entre
psicosis y neurosis.
Según Crespo (2002), E.Glover (1932) fue quien primero se interesó en este cuadro
desde el psicoanálisis, aunque quizás merezcan también atención ciertas investigaciones
sobre la materia de K.Abraham, W.Reich y E.Bergler. Más tarde A.Stern (1938) situó lo
borderline en un lugar intermedio entre las personalidades como-sí (as if) de H.Deutsch
y la esquizofrenia latente de Bleuler y Federn. Estos pacientes habrían sufrido un déficit
en la relación maternal con defectos en la autoestima. El origen de esta patología sería
traumático pero no necesariamente basado en una experiencia traumática, en un trauma
concreto; piensa en un estado tóxico habitual del medio.
Dos son los afectos prevalentes: el miedo al castigo y a la pérdida del amor del
objeto. La madre desempeña en estos casos una función primordial en su génesis; suele
tener humor lábil, estar falta de alegría, ser incapaz de jugar, de conducta rígida; todo
ello desencadenaría en el niño una predisposición hipocondríaca y demandas excesivas
de ser comprendido por el adulto.
R.Knight (1953) llama la atención sobre el hecho de que en los casos límites se pide
a la realidad exterior que supla los déficits de la realidad interna. Las funciones
defensivas y adaptativas del Yo están afectadas y los esfuerzos terapéuticos vienen
encaminados a la conservación, el refuerzo y la mejoría de esas funciones.
140
M.Bouvet (1956) describe una relación pregenital que distingue de la relación
psicótica, caracterizada por un Yo fuerte en algunos aspectos y débil en otros, según sus
posibilidades de establecer vínculos con objetos significativos. Los sectores fuertes
dependerían ante todo del valor simbólico de los objetos. Bouvet refiere una
introyección conservadora en relación con el Yo auxiliar constituido por el objeto con el
que se pretende establecer un vínculo a una distancia que no sea ni demasiado próxima
ni demasiado lejana. El fracaso de las identificaciones primarias justifica la persistencia
de una imagen arcaica del objeto. El Yo se comporta frente al Superyó como ante un
padre severo. Este modo de relación de objeto queda bajo el dominio de una proyección
lo suficientemente intensa como para deformar la realidad de manera considerable.
R.Greenson (1959), partiendo del estudio de las fobias, ha observado que muchos
sujetos conceptuados como neuróticos, se corresponden con estructuras pregenitales sin
que, no obstante, quepan ser encuadrados en la psicosis. He tenido ocasión de comprobar
este extremo en mi propia experiencia clínica, en especial en el caso de la llamada
agorafobia.
A.Green (1962) - citado por Bergeret - subraya dos aspectos del tránsito de la
neurosis a la psicosis: el paso de formas histéricas por mutación brusca (sobre todo
depresión) y el transcurso de formas obsesivas a la psicosis por agotamiento lento y
progresivo del Yo. A veces este modo de entrada en la psicosis se produce por esos dos
mecanismos, sin que ello signifique que la estructura de partida sea neurótica.
El caso limítrofe - dirá - es menos una frontera entre la neurosis y la psicosis que una
tierra de nadie. Las relaciones triádicas que establecen son pseudoedípicas; el Yo del
neurótico trabaja en el seno del conflicto edípico mientras que el del borderline opera
contra el conflicto.
O.Kernberg (1967) incluye a las personalidades narcisistas entre los borderline con
trastornos más superficiales. Los casos limítrofes presentan un Superyó no
despersonalizado y el Yo adolece de aspectos autónomos. Los diferentes estados del Yo
son escindidos de tal manera que se producen matices oscilantes del mismo, al estilo de
141
los que C.Hugues describió en 1884, en un mundo idiosincrásico de relaciones objetales.
Estas relaciones, según Kernberg, no están metabolizadas. La escisión es al mismo
tiempo una derrota del Yo y un poderoso mecanismo de defensa.
Los caracteres propios de los estados límites se pueden resumir así: sentimientos
transferenciales intensos y prematuros de tipo explosivo, de naturaleza rápidamente
cambiante, falta de control de los impulsos y prueba de realidad debilitada en relación
con aquéllos. Imagen del Yo devaluada. Las depositaciones transferenciales en el
terapeuta son complejas; por un lado, éste encarna a la madre idealizada y al mismo
tiempo a un padre débil pero protector.
«Lo limítrofe» es para O.Kernberg un cuadro estable, no una simple transición entre
la neurosis y la psicosis. El peligro mayor reside en su tendencia a evadirse de la
realidad.
D.Winnicott (1969) conceptúa a estos sujetos como pa cientes con una perturbación
nuclear psicótica y que, al mismo tiempo, poseen una organización neurótica suficiente,
han desarrollado un falso Self.
H.Kohut (1971) define a las personalidades narcisistas -que pueden ser incluidas
entre los borderline - como fijadas a configuraciones arcaicas de un sí-mismo grandioso
y a objetos sobreestimados.
Los rasgos decisivos entre las psicosis y los estados fronterizos de un lado, y los
casos analizables de perturbación narcisista de la personalidad de otro, son estos:
142
restitutivo.
Kohut mostró de manera brillante en relación a los cuadros limítrofes un aspecto que
he utilizado de manera reiterada para definir la posición confusa. El borderline desarrolla
a veces un modo de relación maníaco compuesto por tres características fundamentales:
el deseo de control, el triunfalismo y el desprecio. Se trata de magnificar al objeto para
neutralizar las tendencias depresivas [yo diría catastróficas] que suscita la angustia de
separación. Controlar para negar la dependencia; despreciar para anular la posible culpa.
143
Grinker y cols., (1968) utilizando métodos estadísticos, dividen el síndrome en
cuatro grupos de mayor a menor gravedad:
Las características principales de estos pacientes son: los accesos de rabia, relaciones
interpersonales muy dependientes, problemas de identidad y depresión sin sentimientos
de culpa pero sí de soledad. Toda una gradación que es útil a la hora de establecer un
pronóstico y en lo que se refiere a la aplicación de técnicas psicoanalíticas concretas.
P.Kernberg (1990) afirma que ciertos niños que exhiben rasgos y formas de
conducta, de relación y de pensamiento, tales como egocentrismo, inhibición y
problemas en la relación social, desembocan más tarde en cuadros borderline; entonces
se convierten en inflexibles, inadaptados, presentan trastornos funcionales importantes y
sufren de un malestar subjetivo severo.
Kohut (1971, 1977) criticó en su momento tanto las fases freudianas como las
144
mahlerianas por estar orientadas hacia el objeto y no reservar un espacio para la
epigénesis del Self Desde su punto de vista, los borderline han fracasado en adquirir un
sentido de coherencia y por lo tanto se mantienen en una permanente fragmentación.
b) El bebé puede encontrarse con una madre que esté deprimida y/o ausente, incapaz
y/o inadecuada para mantener el sistema de reciprocidades que ya describió Brazelton.
El diálogo entre el Yo y su Self, como tal objeto del Yo, es problemático, en su lugar
aparecen una especie de monólogos que se experimentan como una permanente
discontinuidad. Surgen irrupciones del Ello de tipo patológico en un proceso primario
alterado.
145
a las miradas del exterior. Esta frontera, cuando actúa normalmente, permite confrontar
los órganos sensoriales con el exterior pero además tiene otra cara interna, a la que Freud
llamó Ello, que funciona a través del proceso primario; Bion lo designa como función
alfa. El paciente limítrofe adolece de falta de confianza en su frontera-piel frente a los
objetos externos y de una frontera interna defectuosa - función alfa - que confronte y
elabore los objetos psíquicos que provienen de la realidad interna.
La noción de frontera defectuosa fue estudiada por Bick (1968) y Meltzer (1975)
mediante el concepto de identificación adhesiva. Esta hipótesis proviene de la
observación de los niños autistas que no parecen poseer un sentido preciso de la piel, en
su lugar se adherían a la superficie del cuerpo materno en un intento extremo de adquirir
sensaciones de contacto y, con ellas, de una definición de piel. No está claro si esta
conducta es innata o adquirida.
Este comportamiento viene asociado con un sentido pobre de las fronteras yoicas.
Como consecuencia, tienen dificultades en separar lo externo de lo interno; confunden
sus propias insuficiencias con las demandas del objeto, el impulso de separarse es escaso
y poca la habilidad para jerarquizar sus necesidades. Para controlar este caos, los sujetos
limítrofes buscan limitar sus actividades a un espacio que consideren seguro; cualquier
cambio, aunque sea beneficioso, es percibido como amenazador. La seguridad está
estrechamente relacionada con lo que les resulta familiar; de ahí - como señala Grotstein-
la facilidad con que entran en una reacción terapéutica negativa si se anuncia un cambio.
Green (1977) hace también mención de la «frontera límite del borderline» en ella se
establecen demarcaciones difusas, no definitivas, en el mismo sentido en que después lo
hará Grotstein. Este último considera primaria la citada condición y sólo una
consecuencia de ella la escisión que estos pacientes presentan.
Para Kernberg (1975) el sentido pobre de las fronteras yoicas resulta esencial. La
escisión de afectos polares es un intento que el borderline realiza para evitar estados
confusionales y conseguir así diferencias definitivas entre objetos internos buenos y
malos.
En esa época el niño debe ser capaz de tolerar la ausencia materna; primero instituirá
un espacio transicional para lograr más tarde una auténtica separación, cuando la
representación simbólica del objeto sustituya a la presencia física de éste; tras estas
146
vicisitudes, supera la necesidad física del objeto. A partir de ahí nace la constancia
objetal y el juego se discrimina de la realidad externa. Los borderline no alcanzan la
complejidad estructural suficiente para controlar estas habilidades.
3. Una insuficiencia por parte del Self para apoyar las necesidades infantiles.
Bowlby (1969), (1973), (1980) concibe desde una perspectiva etológica los
coordinadores innatos del comportamiento frente a las teorías tradicionales de Freud,
Klein y Mahler, basadas en lo pulsional. Mantiene como fundamento de sus hipótesis la
conducta de apego (Attachment behaviour) y desde este punto de vista la condición
borderline es producto de su fracaso, como resultado de una experiencia de pérdida, con
la consiguiente huida.
147
capacidad de experimentarla. La alucinación negativa (Green 1977) no es un fenómeno
patológico, ni una ausencia de representación, como lo sugiere la falta de imagen en el
espejo - dirá Green - es la representación de la ausencia de representación (Ob. cit. pág.
382).
Estos aspectos que ahora tratamos quedan fundidos con el espacio de la psicosis. La
psicosis infantil, desde el punto de vista de la defensa, es consecuencia de una
aniquiladora renegación y una alucinación negativa del Self y la realidad, una
desaparición de los mismos. El resultado es sensación de muerte, el poblamiento del
espacio psíquico de objetos bizarros, la despersonalización y mecanización de la
experiencia.
Si las condiciones que rodean al bebé - tanto por disposición, como ambientales - no
son tan extremas, aunque persista la severidad, la renegación no opera de forma tan
148
masiva y el proceso se insinúa a la manera de regato que no llega a ser río; la ansiedad,
en este caso, es de tipo persecutorio y gracias a esta circunstancia el resto de los
mecanismos de defensa pueden actuar. Interesa decir que cada mecanismo de defensa
tiene su propio momento de acción, no lo puede hacer antes y si continúa más allá es a
expensas de alteraciones estructurales.
Bion (1957, 1959) encontró que existe una diferente proporción entre las partes
psicóticas y no psicóticas en estos cuadros; al mismo tiempo, manifestó que tanto los
psicóticos como los borderline tienden a relacionarse con su analista agrediendo a los
vínculos entre pensamiento y afecto mediante el ataque al pecho y al pene, que en el
sentir de Bion son órganos que vinculan. En respuesta contratransferencial el terapeuta
se siente paralizado.
149
desarrollar esta capacidad. El estado de la memoria de evocación sirve (G.Adler 1979)
para trazar una línea divisoria entre borderlines y personalidades narcisistas.
Grotstein sugiere que el éxito del tratamiento psicoanalítico con los pacientes
borderline reside en estos cuatro puntos:
150
primaria. (El primitivo objeto-Se(, para que el paciente adquiera un sentido de seguridad
psicológica.
De entre ellos Searles (1958), (1960), (1961), (1965a), (1965b), (1972), (1976),
(1977), (1978), (1979a) es quizás quien, después de todo, ha contribuido más y de
manera más continuada al problema de la contratransferencia en pacientes psicóticos y
borderline. El paciente, según Searles, transfiere sentimientos que, si son lo
suficientemente regresivos, se antojan inhumanos. El terapeuta también puede sentirse
depositario de sentimientos de culpa y exceso de responsabilidad hacia éste;
especialmente en un caso típico, cuando piensa que le ha enloquecido. Esto representa
una elaboración de un profundo sentimiento de no haber sido deseado y de conducir a su
madre a la misma enajenación.
Una de mis pacientes, cuya madre se suicidó, y que fue desatendida por el padre, que
no quería hacerse cargo de ella, sentía en lo más hondo que, pese a la grotesca actitud de
rechazo de padre que presentaba pocas dudas al terapeuta de una radical repulsa a la
paternidad ajena a ella misma, que era culpable de la actitud del padre. Este problema,
que la llevó a mi consulta, obraba como pantalla encubridora de otra situación mucho
más grave. La madre, que la había desatendido, se suicidó. Con ese acto postrero
obturaba la posibilidad de sentirse rechazada y de manifestar la consiguiente respuesta:
el odioagresión hacia la figura de la madre muerta.
Como terapeuta me viví libre de esa sensación a la que se refiere Searles porque
detecté con rapidez el núcleo de su conflicto y le otorgué permiso para que expresase
agresividad hacia su progenitora que, independientemente de su final, había sido la
causante de su ínfima autoestima. Desde la contratransferencia, conseguí hacerme cargo
de su rabia y le di libertad para verbalizarla; esto impidió, a mi juicio, la parálisisbloqueo
del tratamiento.
151
Meissner (1982) y Feiner (1979) alertan hacia una cura de humildad en lo que se
refiere a la contratransferencia. Piensan que, contra la afirmación de Kernberg (1975) de
que la contratransferencia en estos casos se debe, ante todo, al proceder del paciente, los
problemas contratransferenciales son la regla y que el reconocimiento de la incapacidad
de manejar estos sentimientos en algunas circunstancias es de importancia crucial en el
tratamiento.
Bion (1962b), siempre Bion, es quizá quien mejor da cuenta del proceso, que suele
describirse a partir de instantáneas. El binomio continente/contenido es fértil para
esclarecer muchos de los aspectos que interesan. Todos los fenómenos psicológicos,
normales o patológicos, evolucionan en una secuencia que cabe ser entendida a través
del concepto continente/contenido: la psique contiene y genera contenidos; el receptor de
información es un continente que recibe contenidos. Los gritos frenéticos de un niño son
para Bion actos preconceptuales de comunicación que la capacidad de revérie materna
ha de acoger y traducir a códigos de comunicación. Lo realiza a través de la función alfa
- que equivale al proceso primario de Freud-. Trasforma los datos de la experiencia
emocional en sentimientos provistos de sentido y en pensamientos que pueden ser
conocidos, reflexionados y actuados.
152
En el análisis, el mensaje bioniano se traduce en ser consciente de la
contratransferencia de forma tal que se pueda devolver al paciente la esencia de lo que
comunica.
IGNACIO
Tenía veintitrés años cuando comenzó el análisis. Vino a tratarse debido a su adición
a la heroína. Acude sólo, angustiado, pese a que se acaba de inyectar para reunir ánimos
para ir a la consulta.
Le pido que me cuente algo sobre su vida y no sólo lo que se relacione con la droga.
Con voz cansina y de escasos matices dice ser el segundo de dos hermanos.
-Mi hermano me lleva cuatro años, está casado y vive fuera. Yo sigo con mis padres.
-Mi madre es una pobre mujer. Una incapaz. Es una depresiva sin atractivo. Merece
que mi padre la engañe; porque la engaña.
-Mi padre es muy inteligente, pero él se lo cree aún más. Me vigila, quiere
imponerse, pero no lo consigue. Me paga la vida y eso basta.
-No sé qué hacer. Estudiar no es problema para mí, pero me aburre. Hay que
153
aprender muchas tonterías que no sirven para nada. Quizá escriba, o pinte o me haga
periodista, pero para asistir a situaciones duras, donde se ven las tripas a la gente. Ir a
guerras o a algo así.
-Sí, pero desde hace quince días, antes estaba con una chica.
-¿Qué os pasó?
-¿La querías?
-Mi padre no me podía aguantar ya en casa, estaba harto de verme sin hacer nada y
me propuso alquilar un apartamento y darme dinero para mis gastos. Me pareció bien.
Ya conocía a Silvia y empezamos a vivir juntos. Yo la metí en la droga para ver si se
animaba. Al principio no quería, pero la convencí. - No parece sentir culpa por estos
hechos-.
Luego llegó a consumir más que él. Ignacio intentó entonces presionarla para que lo
dejara y no lo consiguió.
-Vivíamos como dos trenes que van por vías diferentes. Cuando se pinchaba se
quedaba como idiota. Yo me hartaba y me iba de casa. Un día, hace tres semanas, volví
y me la encontré muerta. Yo estaba limpio y pude llamar a un médico. Luego la policía y
otra vez con los padres.
-Mi padre lo ha probado todo conmigo, ruegos, halagos y amenazas, incluso hace
tres años me dio una bofetada. «Quiero ser tu amigo», me ha dicho muchas veces. En el
fondo es un ingenuo. Tendría que ir a vivir con su amante, pero no tendrá huevos.
Pero, con mi madre es peor. Sólo sabe gritar, llorar o lamentarse. Es una simple. No
154
se entera de nada. Está encantada con mi hermano, tan ordenadito y responsable. Parecen
un matrimonio. Lo malo para ella es que él se ha ido y además se casará.
No parecía lógico que alguien que se inyectaba heroína fuese tan medroso ante la
visión de una aguja. Interpreté que me vivía como un perseguidor. La inyección aplicada
por él mismo significaba control, omnipotencia. En mis manos la aguja le remitía a una
situación aún más regresiva en la que quedaba a merced del objeto.
Las siguientes sesiones proporcionaron nuevos datos. Hace dos años había sufrido
una descompensación que describe como una intensa crisis de angustia con sentimientos
de despersonalización.
Todo surgió de golpe, estaba con unos amigos en una discoteca y la música le
empezó a sonar rara, como viniendo de muy lejos. Los demás no parecían darse cuenta,
seguían a lo suyo. Intentó disimular, pero no pudo y se marchó a casa. Se metió en la
cama y no logró conciliar el sueño. Entonces todavía no tomaba heroína. Buscó
tranquilizarse con un porro y fue peor. Ahora lo que parecía extraño era su propio
cuerpo, como si no fuera suyo. Se puso a gritar, sus padres se despertaron y le llevaron a
urgencias. Pasó dos días internado.
Aparentemente estas peripecias transcurren sin dejar huella, pero a partir de entonces
se hace más reservado y desconfiado con sus amigos. Los estudios ocupan aún menos
lugar en sus intereses y manifiesta que sólo quiere vivir al día, sin planes y sin ataduras.
La relación con el padre empeora, mientras que la madre sigue mostrándose sólo
preocupada por sus achaques, vive para ella y para sus propias quejas.
155
Ha dejado la heroína sin demasiado esfuerzo y asiste regularmente a las sesiones de
análisis. En ellas se muestra abordable, habla de sí con gusto, aunque en muchos
momentos me embarga la sensación de estar presenciando algo a lo que no estoy
invitado. Los afectos que he tenido ocasión de sorprender son la angustia y el miedo. Si
éstos no afloran, su comportamiento es distante, armado de un cierto desdén.
Ignacio no fue atendido por su madre desde poco después del nacimiento, porque
ésta atravesó por una de sus fases depresivas; entonces Ignacio, era ignorado. La madre
argumentaba que no tenía fuerzas para nada. En esos períodos la abuela materna pasaba
muchas horas en casa para hacerse cargo de los niños y las comidas.
Le han contado que era muy llorón, que comía mal y que «lo cogía todo.»
[Enfermedades].
-Nunca he tenido dificultades con los libros. Pero ahí también me he sentido solo.
Mis compañeros tardaban mucho en aprender lo que a mí se me quedaba sin esfuerzo.
Me daba rabia.
-En nada, es una fantasía que me pasa desde pequeño. Se refiere a que desprecio a
mucha gente y si se muriesen... si se muriesen no haría nada por impedirlo.
-Sí - responde-, es que no la tengo ningún afecto. No se puede ser más tonta.
Las categorías entre las que discurre Ignacio son del tipo listo/tonto, capaz/incapaz,
que sustituyen a bueno/malo, gratificante/persecutorio.
Silvia, la muchacha muerta de sobredosis, «no era animada» y con la heroína «se
quedaba como idiota».
156
Ignacio replegó los investimientos depositados en la figura materna tras sentirse
ignorado. La abuela consiguió suplir lo más preciso, pero sin llegar a desempeñar una
función de contención acabada.
El padre está ahí, no se advierte un vínculo con la madre, más bien se diría que está
yuxtapuesto a ella.
El reto consiste en general en crear las condiciones para que se produzca una
transferencia inédita, lejos de sus inercias regresivas.
Ignacio acusa mis interpretaciones poco a poco con más relajación y su capacidad de
asociación aumenta. Recibe la contención a la que no está acostumbrado y no se siente
requerido por metas y proyectos que no ha hecho suyos. Los afectos inician un tímido
avance.
157
LA MANíA
Pero las cosas no son tan simples, ni tan especulares. En realidad cabe establecer
otras oposiciones; por ejemplo, entre la manía y las esquizofrenias o incluso entre la
manía y la melancolía desde otros ángulos.
158
lugar en esas circunstancias y, en ese sentido, es lícito afirmar que el vínculo no existe en
toda su extensión en determinados tramos y situaciones tales como:
c) Por la actividad puntual de la pulsión de muerte que, como sabemos, tiene una
función disolvente del vínculo.
En el primer caso, el vínculo aún no es, aunque el camino del desarrollo conduce a
él. En el segundo, una vía peculiar llevó al fracaso, a una incompletud de ese vínculo
pleno y acabado que antes se mencionó. En la tercera opción, el equilibrio inestable, en
compromiso permanente, entre Eros y Thánatos se puede inclinar a un ocasional
dominio del segundo, con la consiguiente amenaza a la consistencia vincular. No nos
ocuparemos de ello aquí.
Nuestra atención se dirige ahora al estado de los vínculos en la manía y, sobre todo, a
la clase de sus posibles alteraciones. Para ello hay que recorrer un trecho plagado de
recovecos. Los afectos maníacos son consecuencia de un proceso. Es decir, algo lleva a
lo maníaco, algo desemboca precisamente ahí y no en otro lugar.
La manía es un resultado patológico, pero ello no obsta para que sea también el
modo posible en el que un sujeto concreto, sobre todo con unas experiencias
determinadas, encuentre su equilibrio. Equilibrio inestable, es verdad y más tratándose
de la manía, pero también relativo sosiego que conjura una cadena de situaciones
anteriores que amenazaban con un agobio existencial de tal calibre, que pudiera abocar
en el sofocamiento. La manía así concebida pone a cobijo de la ansiedad catastrófica
propia de la posición confusa.
159
Entendida de esta manera, forma parte de un trayecto discontinuo pero ligado y, al
mismo tiempo, también es una estructura que surge como respuesta a ese mencionado
proceso.
A veces basta con esa medida y entonces entramos en el espacio regido por la
ecuación simbólica. Lo imaginario se funde con lo real; se borran las diferencias que
deberían existir, el vínculo objeto externo-representación ya no es. Los vínculos moran,
ahora inacabados, en el espacio de lo imaginario. Un paso más e incluso este
protovínculo se extingue, aguarda ahora la aniquilación; un sujeto fragmentado incapaz
de ser sujeto, imposibilitado de internalizar y de construir un Yo y, por lo tanto,
impotente para constituirse en ese pilar indispensable que se relaciona con el segundo
pilar que representa el otro. Final total. Si el vínculo fuese en realidad un puente
veríamos ahora la desaparición de dos soportes, de las dos estructuras que lo sustentan.
160
entraña no precisar. La meta: ser autónomo, omnipotente, palabra que ya va resultando
familiar. La omnipotencia es la renegación del vínculo y su sustitución compensadora
por un Yo grandioso - libre de trabas-, en diálogo imaginario con un otro idealizado que
apenas disimula su reciente origen persecutorio. Un diálogo cuya existencia virtual se
limita a ser un estado especular de ese sí mismo que no conoce ataduras, ni límites, que
por fin ha superado - o cree haberlo hecho - la ansiedad persecutoria transformada en
vivencia estática, en el éxtasis solitario con apariencia de diálogo con un mundo que no
existe.
Renegar de lo que ha sido es una medida más drástica que rehusar lo que está por
161
venir. En un caso consiste en anular un tramo de la existencia y unas habilidades
psíquicas ya adquiridas, en el otro es sentirse obligado a inventar, por el imperio de las
circunstancias, una salida imaginaria que, a pesar de todo, aún siendo ilusoria, permite
seguir. El estado maníaco alcanzado por vía de la regresión implica un compromiso
estructural del aparato psíquico mayor que el que reflejan las circunstancias anteriores.
Ello no debería asombrarnos puesto que en el proceso evolutivo normal a la posición
esquizo-paranoide, con la estructura psíquica que posibilita, le sigue la posición que
llamamos confusional, que representa un nivel de autoorganización superior con
estructuras más complejas. En el sentido normal que traza lo genético, llega después la
posición depresiva que marca un punto de complicación más alto, un mayor acabamiento
del sujeto y su entorno, tanto visto desde el proceso secundario como desde el principio
de realidad.
Así queda situada la manía desde la doble perspectiva que hemos descrito. Deja de
ser un cuadro aislado, sin antecedentes ni consecuentes, para adquirir un pleno sentido
merced a las relaciones que entabla con los procesos vecinos en el desarrollo psíquico.
La estructura maníaca
Una vez situada y reconocida en relación con otras psicosis, debemos profundizar en
la estructura misma de la manía. La manía como expresión de la imposibilidad de
abordar algo y, al mismo tiempo proyecto de neutralizar una determinada angustia.
162
explicación analítica de la melancolía. No podemos comprometernos a alcanzar en
esta ten tativa un resultado completamente satisfactorio. Probablemente no
lograremos sino una primera orientación. Disponemos para ella de dos puntos de
apoyo consistentes: el primero, en una impresión derivada de la práctica
psicoanalítica; y el segundo, en una experiencia general de orden económico. La
impresión, comunicada ya por diversos observadores psicoanalíticos, es la de que
el contenido de la manía es idéntico al de la melancolía. Ambas afecciones
lucharían con el mismo «complejo», el cual sojuzgaría al Yo en la melancolía, y
quedaría sometido o apartado por el Yo en la manía. El otro punto de apoyo es la
experiencia de que todos los estados de alegría, exaltación y triunfo, que nos
muestra el modelo normal de la manía, presentan la misma condicionalidad
económica. Trátase en ellos de una influencia, que hace de repente superfluo un
gasto de energía psíquica, sostenido durante largo tiempo o constituido un hábito,
quedando entonces tal gasto de energía disponible para las más diversas
aplicaciones y posibilidades de descarga. Este caso se da, por ejemplo, cuando un
pobre diablo es obsequiado por la Fortuna con una herencia, que habrá de liberarle
de su crónica lucha por el pan cotidiano; cuando una larga y penosa lucha se ve
coronada por el éxito; cuando logramos desembarazarnos de una coerción que
venía pesando sobre nosotros hace largo tiempo, etc. (Freud, 1917, pág. 2097).
163
interrogación de si quiere compartir tal destino, se decide, bajo la influencia de las
satisfacciones narcisistas de la vida, a cortar su ligamen con el objeto abolido.»
(pág. 2098).
Abraham, más tesonero que el maestro, sigue trabajando en este terreno a propósito
del objeto fecalizado.
Las incursiones de Freud al terreno de la manía comienzan muy pronto con un estilo
que recuerda al Proyecto:
164
También ignoramos el mecanismo por el que una manía sustituye a una
melancolía. Así serían éstos los enfermos, a los cuales podría aplicarse nuestra
hipótesis de que su ideal del Yo se confunde periódicamente con su Yo, después
de haber ejercido sobre él un riguroso dominio. Con el fin de evitar toda oscuridad
habremos de retener lo siguiente: desde el punto de vista de nuestro análisis del
Yo, es indudable que en el maniaco el Yo y el ideal de Yo se hallan confundidos,
de manera que el sujeto, dominado por un sentimiento de triunfo y de satisfacción,
no perturbado por crítica alguna, se siente libre de toda inhibición y al abrigo de
todo reproche o remordimiento. Menos evidente, pero también verosímil, es que la
miseria del melancólico constituye la expresión de una oposición muy aguda entre
ambas instancias del Yo; oposición en la que el ideal, sensible en exceso,
manifiesta implacablemente su condena del Yo con la manía del empequeñe
cimiento y de la autohumillación. Trátase únicamente de saber si la causa de estas
relaciones modificadas entre el Yo y el ideal del Yo debe ser buscada en las
rebeldías periódicas de que antes nos ocupamos, contra la nueva institución o en
otras circunstancias. La transformación en manía no constituye un rasgo
indispensable del cuadro patológico de la depresión melancólica. Existen
melancolías simples, de un acceso único, y melancolías periódicas, que no corren
jamás tal suerte. Mas, por otro lado, hay melancolías en las que las ocasiones
exteriores desempeñan un evidente papel etiológico. Así aquellas que sobrevienen
a la pérdida de un ser amado, sea por muerte, sea a consecuencia de circunstancias
que han obligado a la libido a desligarse de un objeto. Del mismo modo que las
melancolías espontáneas, las melancolías psicógenas pueden transformarse en
manía y retornar luego de nuevo a la melancolía, repitiéndose este ciclo varias
veces. La situación resulta, pues, harto oscura, tanto más cuanto que hasta ahora
sólo muy pocos casos y formas de la melancolía han sido sometidos a la
investigación psicoanalítica.» (Psicología de las masas y análisis del yo 1921).
Reaparecen las mismas consideraciones que en el texto anterior, sólo que en este
caso centradas en la melancolía.
Han pasado más de treinta años desde el Manuscrito G; entonces la teoría económica
pretendía explicar, mediante el derramamiento de la tensión sexual somática, el estado
maníaco. Ahora se anuncia una premonición bioquímica:
165
Pero en nuestro propio quimismo deben existir, asimismo, sustancias que
cumplen un fin análogo, pues conocemos por lo menos un estado patológico - la
manía - en el que se produce semejante conducta similar a la embriaguez, sin
incorporación de droga alguna. También en nuestra vida psíquica normal, la
descarga del placer oscila entre la facilitación y la coartación y paralelamente
disminuye o aumenta la receptividad para el displacer. Es muy lamentable que este
cariz tóxico de los procesos mentales se haya sustraído hasta ahora a la
investigación científica. Se atribuye tal carácter benéfico a la acción de los
estupefacientes en la lucha por la felicidad y en la prevención de la miseria, que
tanto los individuos como los pueblos les han reservado un lugar permanente en su
economía libidinal. No sólo se les debe el placer inmediato, sino también una muy
anhelada medida de independencia frente al mundo exterior (El malestar en la
cultura 1929).
M.Klein
M.Klein mencionará las defensas maníacas como aquel conjunto de mecanismos que
pretenden conjurar el peligro melancólico. En 1935 describe la triada que caracteriza
tanto a la manía como a las defensas maníacas: el control, el desprecio y el triunfo sobre
el objeto. El objeto nunca será perdido, ya que en la fantasía está bajo el control
omnipotente, queda conjurado ese riesgo. Pero si a pesar de todo ocurriera, no importa:
carece de valor; a mayor abundamiento, estar sin el objeto representa un triunfo, en la
medida en que representa una carga.
Lo que nosotros llamamos posición confusional no posee para esta autora otro rango
que el de ser una transición inestable. Esto se debe a varias circunstancias:
166
ansiedad catastrófica, fusión-confusión, omnipotencia, monovalencia, que ya vimos al
describir la posición confusa.
En la manía hace falta que el Yo haya superado la pérdida del objeto o bien el
duelo relativo a esa pérdida o quizás el objeto mismo.
Pienso que Freud no se atreve del todo, aunque lo insinúa, a quedarse con este último
aspecto, que es el que juzgo más representativo de la manía: superar el objeto. Ese rasgo
caracteriza a la manía, ya sea como el producto espurio que sigue a un cuadro psicótico
persecutorio o como la renegación de cualquier pérdida que pudiera desembocar en la
melancolía.
167
sentimiento de la melancolía.
LA PSICOSIS MANÍACO-DEPRESIVA
Bosquejo histórico
Hasta mediados del siglo xix la manía no recibe la acepción actual como síndrome
psíquico caracterizado por una alteración del ánimo que adopta la forma de exaltación
con aceleración de las funciones motrices e intelectuales.
Por su parte, la palabra melancolía designaba entre los antiguos griegos un elemento
constituyente del cuerpo humano que era concebido como un espacio donde se
mezclaban armoniosamente los cuatro humores: sangre, bilis, flema y bilis negra
(llamada en griego melas-kole; su derivación latina es la melancolía).
También entre los propios griegos aparecen noticias de una entidad morbosa que
agrupa a estos contrarios. Aristóteles compara la bilis negra al metal que discurre del
frío, que enlentece las potencias vitales, al calor que provoca una efervescencia
peligrosa.
Esta profunda afinidad, que es recogida por T.Willis en el siglo xvii y por Griesinger,
Baillarger y Falret en el xix, lleva a Kraepelin a constituir a la locura maníaco-depresiva
168
como el segundo pilar de la nosografia moderna al lado de la demencia precoz.
La forma bipolar de esta psicosis se ha aceptado sin reticencias, no ha sido así con la
forma monopolar que recubre el ámbito intrincado del concepto depresión sobre el que
tendremos ocasión de volver más adelante.
Años después:
En otra obra:
169
periódicamente, pasando desde una exagerada depresión a una sensación de
extremo bienestar, a través de cierto estado intermedio. Estas oscilaciones
presentan amplitudes muy diversas, desde las más imperceptibles hasta las más
extremas, como sucede en los casos de melancolía y manía, estados que
atormentan o perturban profundamente la vida del sujeto atacado. En los casos
típicos de estos estados afectivos cíclicos no parecen desempeñar un papel
decisivo las ocasiones exteriores. Tampoco encontramos en estos enfermos
motivos internos más numerosos que en otros o diferentes de ellos.
Generalidades
170
destruirlos.
Como indicó Fenichel en 1932, que esta psicosis tenga un importante componente
endógeno no debe impedir su estudio desde el costado psicológico. Si bien la
periodicidad misma parece ser endógena lo que surge en cada período puede ser
explicable en términos psicológicos.
Abraham (1911, 1916) abrió el fuego del psicoanálisis sobre esta cuestión, más tarde
se le unió Freud con Duelo y Melancolía, de nuevo Abraham (1924) y finalmente Sándor
Radó (1927).
Empezando con la melancolía tal y como figura en los primeros escritos de Abraham
- el estudio pormenorizado de este cuadro lo haremos más tarde - resalta ante todo una
intensa ambivalencia y una vuelta del sadismo contra el Yo (regresión al narcisismo).
El segundo trabajo de Abraham (1916) aparece una vez que Freud ha descrito los
niveles oral y anal sádico, manifestará entonces que en la depresión el erotismo oral se
encuentra muy aumentado, pero también se observan rasgos anales y presentan muchos
síntomas que se pueden interpretar como equivalentes del erotismo anal.
Los maníaco-depresivos en los intervalos libres poseen muchos rasgos del carácter
compulsivo.
Freud construyó una teoría unitaria a partir de todos estos factores en Duelo y
Melancolía - el texto será analizado en el apartado de la melancolía-.
171
Como avances teóricos citaremos que muchos de los autorreproches que se dirige el
melancólico habría que aplicarlos al propio objeto. El Superyó del paciente considera al
Yo como desea inconscientemente tratar al objeto perdido.
172
fijaciones orales está mantener la autoestima. Estos individuos tienen fuertes necesidades
narcisistas y desean que se les valore desde el medio, que es una especie de continuación
del aporte de leche que el niño precisa para alcanzar gratificación.
Según Radó (1926, 1927) la depresión es una continuación del estado de hambre y la
manía del de saciedad.
El niño era incapaz de formar una buena opinión de sí porque no se sentía amado lo
suficiente.
-¡Mira, soy bueno, me puedes amar de nuevo. Preciso del sentimiento narcisista de
ser amado!
Si el ataque del Superyó hace sentir al Yo vacío, el resultado es el suicidio, por eso
intentar apaciguar al Superyó apareciendo como algo abyecto es una reacción
inapropiada, aunque en otros momentos pueda serlo y sea posible alcanzar el perdón. En
esos casos acontece la fase maníaca. A pesar de que el Superyó pugna por mantener su
posición es conquistado por el Yo. En la formación del Superyó normal se debe hacer
una distinción entre la imago de lo que puede llamarse el objeto, que se introyecta como
173
malo o amenazador y el objeto bueno, al que le es permitido permanecer fuera. Pero esta
misma propuesta requiere ser matizada; en realidad el niño intenta expulsar a los malos
padres de cualquier lugar donde estén y sustituirlos por otros más amables. El niño
quiere ser amado por los substitutos parentales introyectados, pero también en relación a
éstos ha de refrenar el Yo sus impulsos hostiles. De esta forma el Superyó, que se origina
del Yo, llega a incluir el grupo de representaciones sintetizadas como padres amables y
sus correspondientes investimientos, mientras abandona la idea de los padres
amenazadores.
174
destructiva - la diferencia es cuantitativa - con los consiguientes resultados patológicos.
La envidia y los celos son los diferentes procesos de desarrollo más o menos
moderados en relación con el objeto bueno. A diferencia de Freud y Abraham, que
consideraban un punto de fijación situado en una fase normal, aunque más intensa, del
desarrollo libidinal, la etapa oral canibalística, M.Klein mantiene que el punto de fijación
es anormal y queda dentro del desarrollo patológico del que estos pacientes sufren en el
comienzo de la posición depresiva.
El Tratamiento Psicoanalítico
175
3. La tercera dificultad es, quizá, la de mayor envergadura, sobre todo en lo que
respecta a la técnica. En los extremos de ambas fases el paciente es prácticamente
inaccesible al tratamiento psicoanalítico. De todas formas, en el momento más hondo de
la depresión el hecho de estar, como sucede en la fase de no-experiencia en la
esquizofrenia, resulta útil si se tiene la paciencia y claridad suficientes. Estar, en mi
opinión, representa el primer estadio de la contención, que aquí también es necesaria.
Existen, en mi experiencia, dos indicios de que la terapia marcha por buen camino, el
primero es la menor frecuencia de los ciclos, lo que permite disminuir cortes y
discontinuidades en el tratamiento. El segundo es la desaparición de las fases maníacas,
señal de que el paciente no precisa regresar a estadios tan tempranos para controlar su
ansiedad.
La ciclotimia se caracteriza, según Meltzer, por una tendencia que sucede bajo
presión psicológica a atacar en sus fantasías inconscientes al buen objeto interno,
especialmente el pecho materno. Lleva consigo una intensificación de la voracidad oral
que tiene la finalidad de destruirlo, una estructura que es vivida como si fuera el pene,
fuente de fuerza y creatividad. Al no poder retener este pecho-pene sin que se torne en
ampliamente persecutorio tras haber sido robado del pecho, es entonces proyectado en el
pene paterno, que así deviene en algo idealizado y deseable en todos los niveles. El
pecho, reducido ahora a la condición de contenedor pasivo, recibe más ataques, ya que el
amor y la admiración hacia él han disminuido mucho. Esta constelación interna
estructura la base de la hipomanía, el primer paso en el camino regresivo desde la
neurosis obsesiva. El impulso que lleva a atacar al pecho con una envidia primaria no
integrada.
La reparación del pecho interno dañado se logra a través de una adecuada relación
entre los padres internos o por medio de una buena alimentación por el pecho externo (o
por medio de la transferencia con el analista). Pero este proceso choca con grandes
resistencias debido a las tensiones depresivas y preedípicas que le acompañan.
CARMEN3
Tiene cuarenta y tres años cuando viene a consulta por vez primera. Ha sufrido una
176
intervención quirúrgica y a pesar de que los resultados fueron satisfactorios sigue
teniendo molestias.
La terapeuta siente que la paciente le hace una depositación muy pesada dejando en
sus manos todo el proceso.
Durante este encuentro está muy nerviosa y su postura llama la atención por la
rigidez. Incluso cuando llora produce la impresión de estar contenida. Se sienta de forma
tal que parece abrazarse, acercando el bolso al pecho con mucha fuerza, como
recluyéndose en soledad a algún sitio privado y aislán dose del mundo. Está muy
delgada. Más que una mujer de cuarenta y tres años semeja una niña anoréxica replegada
en sí misma.
La terapeuta adopta una actitud de espera; intuye que si se comporta de forma más
activa Carmen no saldría de su mundo y menos lo compartiría.
Relata que a los diecinueve años atravesó una etapa muy mala y recibió tratamiento
psiquiátrico. Fue diagnosticada de psicosis maníaco-depresiva. Piensa que el diagnóstico
estaba errado porque no se siente deprimida; sin embargo, habla mucho de sus fases
eufóricas: eran etapas muy placenteras en las que tenía los sentidos más despiertos,
mostraba interés por la gente, no siempre estaba cansada y era menos insegura
[psicopatológicamente es una fase hipomaníaca, ya que el mundo de los objetos
permanece todavía; lo que la paciente experimenta es un aumento de su propia estima].
El resto del tiempo dice ser muy pesimista, rehuye a la gente y evita situaciones en
las que sea necesario relacionarse con otras personas. También experimenta mucha
ansiedad, le cuesta dormir, no se interesa por nada ni por nadie. Incapaz de permitir que
alguien se preocupe por ella, intenta entonces pasar desapercibida tanto en su forma de
vestir como en el tono de voz, más bien bajo. La gente la intimida. No se siente atraída
por los que siente que son similares a ella, pero sí por los más sociables y abiertos, los
están relajados y seguros en público.
177
Es la segunda de tres hermanos. Tiene pocas relaciones con ellos. Vive con sus
padres y no tiene previsto independizarse.
Cuando habla de su madre - que cuenta con 68 años - se emociona y cuenta que es la
única persona con la que se siente totalmente a gusto. La comprende y la apoya. El único
problema es que no puede salir con ella los fines de semana y es en ese aspecto en el que
echa de menos tener amigas. Su peor pesadilla es que muera y quedar sola sin su único
apoyo.
Estudia decoración y tras trabajar un corto período en ese campo se siente atraída por
la enseñanza, pero su padre la disuade de seguir por ese camino y la insta a hacer
oposiciones para «tener algo fijo». Saca unas oposiciones a un organismo oficial y a
partir de ahí empieza una larga historia de auxiliar administrativo durante casi dos
décadas, sin tener nunca un puesto fijo. Prefiere ser interina indefinidamente. Cuando se
le pregunta por qué, contesta que no desea responsabilidades.
178
ser más auténtico a las apariencias que quizá satisfazgan al padre.
La segunda fase eufórica la sitúa en esa época, coincide con el momento en que
planean hacerla fija. Se avecina el pánico, pero antes comienza su euforia, tras la puesta
en marcha de sus defensas maníacas y deja el trabajo.
De niña le fue muy dificil relacionarse con los demás, en el colegio tampoco tenía
amigas. Le decían que era aburrida y que no querían estar con ella. Este suceso data de
sus ocho años. A la vista está que el comentario lo hace suyo y justifica más tarde su
misantropía.
A los treinta años trabó amistad con una mujer de más de cuarenta [de nuevo la
figura materna], era casada y con hijos. Piensa que la amistad no prosperó por ser
aburrida e insignificante, su amiga tenía un tipo de vida diferente a la suya.
Los fines de semana son para ella los peores momentos. La soledad resulta
insoportable.
En las sesiones salta de un tema a otro con rapidez, sin profundizar, su discurso es
plano e insulso, no parece estar en contacto con su lado afectivo. Da la impresión del
relato bidimensional que recitan algunos esquizofrénicos.
179
A medida que se suceden las sesiones comienza a contar más de su período escolar,
sale a relucir entonces la figura de un tío materno, seis años menor que su madre. Habla
con pasión de él y se emociona al verbalizar que le hubiera encantado tenerlo como
padre. Lo describe como una persona con mucho aplomo: «tiene todo lo que yo
necesito.» Pero, lo que parece ser un objeto bueno también depara una decepción. El tío
está alejado de la familia por haber tenido problemas con su padre cuando contaba con
diez años. Carmen y su madre a veces se escapan para verlo.
A los veintitrés años tuvo una relación amorosa pero aquello no duró porque «él
quería sexo» y ella no estaba interesada. Al referirse a este episodio añade: «no me daba
cuenta de que necesitaba cariño, él no me lo daba. Me hubiera perdido en el sexo, porque
estaba tan necesitada que si había sexo me iba a enganchar sin obtener lo que realmente
quería.»
Al recordar este pasaje tiembla visiblemente. La relación duró dos años. Luego ha
mantenido otra a lo largo de seis (19952001). Como dato significativo, ambas se han
desarrollado con compañeros de trabajo y ocurren sólo en ese espacio. El primero tenía
novia formal, el segundo estaba casado. Con éste último mantuvo relaciones sexuales, al
parecer no satisfactorias.
Vuelve a hacer oposiciones, lo que le remueve una vez más el tema paterno. En
presencia de él es incapaz de comer; lo que parece ser la vuelta contra sí misma de una
agresión a la figura del padre. No puede gratificarse cuando él está.
180
un incremento de sus investimientos narcisistas, lo que facilita la vía melancólica.
En otra sesión confiesa sentirse aburrida por los estudios. Surge el análisis de la
relación existente entre sus emociones y su expresión física. Al siguiente encuentro, nada
más llegar, rompe a llorar. Se la ve rígida, comienzan de nuevo los temblores.
Confiesa a la terapeuta que desde el principio hay algo en ella que no le gusta. Su
presencia la pone nerviosa, la corta. Tras haber expresado lo anterior, queda más relajada
y con más aplomo.
181
LA PARANOIA
Entre las formas primarias añarecen las psicosis afectivas y las psicosis delirantes,
entendidas como enfermedades del entendimiento. Y entre las secundarias describirá la
locura sistemática (Verrücktheit), un claro antepasado de la paranoia.
A partir de ese momento, la locura sistemática se define como una psicosis delirante
y alucinatoria crónica relativamente organizada, considerada como una forma evolutiva
secundaria de la locura que sucede siempre a un episodio agudo y que tiende a la
demencia sin desagregación mental.
182
Otra vez entra en escena Griesinger en 1867 al definir la Verrücktheit primaria o
locura sistematizada primaria, que diferencia de la secundaria que vimos antes, con un
grado mayor de «lucidez» que aquélla.
A partir de 1893, Kalhbaum (1828-1899) opondrá a este último cuadro una entidad
que consiste en un delirio sistematizado primitivo, no evolutivo, circunscrito a una
alteración del intelecto, que denominará paranoia.
Dos años después, Snell consigue tener más éxito denominando Wahnsinn a una
psicosis delirante de tipo alucinatorio, sin trastornos aparentes del humor que rara vez
terminan en demencia.
Hasta 1899, época de la sexta edición del Tratado de Kraepelin (1856-1926), que
introducirá nuevos contenidos, la noción «paranoia» designa un síndrome delirante mal
delimitado desde el punto de vista clínico, etiológico y evolutivo que puede cursar:
Cuando es crónico, cabe que sea primitivo o secundario a una psicosis aguda del tipo
de la manía, melancolía o estupor confusional. Cuando es agudo se distingue a duras
penas de las formas estuporosas confusionales.
183
Existe una variedad abortiva (Westphall 1848-1905) que recubre un síndrome
obsesivo, ya que puede ser considerada como una invasión de la conciencia por
neoformaciones idea tivas y a veces alucinaciones. Según este autor, existe también una
paranoia de evolución aguda con restitución ad integrum, que más tarde Kraepelin
rechaza, ya que éste juzga esencial para el diagnóstico la incurabilidad y la progresión
continua de las ideas delirantes.
Para finalizar con la prehistoria de este cuadro proteiforme, queda por añadir que
puede proceder de la disposición, como psicosis constitucional degenerativa, o ser
adquirida.
Kraepelin ordena según su poderoso sistema, este caos que acabamos de describir.
184
El diagnóstico diferencial entre la demencia precoz y la paranoia es desarrollado en
el Tratado de la siguiente manera:
Durante la fase inicial del cuadro, que abarca a menudo varios años, surge una cierta
depresión, desconfianza y quejas corporales indefinidas, así como temores
hipocondríacos.
185
En la sexta edición de su tratado distingue la paranoia de la demencia paranoide. Los
delirios de la primera no son extravagantes, están bien sistematizados y no hay evolución
hacia la demencia.
Podemos resumir las ideas de Kraepelin sobre los síndromes paranoides diciendo que
distingue cuatro formas:
186
La paranoia en otros autores
Tanzi (1856-1934) adopta en 1905 las ideas de Kraepelin y al mismo tiempo las
impregna de las doctrinas de Morel (1809-1873) de la heredodegeneración y de las de su
compatriota Lombroso (1836-1909), con su peculiar idea de la mencionada
heredodegeneración. A ello agrega la visión sociológica de Spencer. De todo lo cual
surge la paranoia como una manera de pensar, un retorno al misticismo antropomórfico
del pensamiento primitivo. El paranoico es egocéntrico pero lúcido. El miedo engendrará
en él delirios de persecución; la ambición ideas megalomaníacas; también surgen la
avaricia, la querulancia, etc.
Tanzi destaca que los desarrollos psicóticos propiamente dichos forman la llamada
constitución paranoica. Sitúa a este cuadro en la evolución vital de una personalidad
particular que porta una tara que es posible reconocer antes de la eclosión del delirio.
Hacia 1920 se produce la disolución del grupo paranoico. Los primeros embates
fueron dados por Jaspers en su Psicopatología general, aparecida en 1913.
187
Es sobradamente conocida la distinción de este autor entre la comprensión que
permite empatizar con las vivencias del neurótico en su doble vertiente: comprensión
sincrónica - fenomenológica - y diacrónica - genética - y la explicación, que invoca
relaciones causales no evidentes, siempre más allá de la empatía.
Euforia.
Decepción.
Resentimiento.
El objeto es libre para dar cumplimiento al amor, sus compromisos carecen de valor.
188
entre el sujeto y su objeto. Tras ese decorado aparecerán, velados, los postulados
fundamentales ya expuestos.
Orgullo-Deseo-Esperanza.
Lacan (1931), que en la primera parte de su carrera, como buen francés otorgó
mucha atención a este cuadro, considerará tres tipos de psicosis paranoicas:
La constitución paranoica.
El delirio de interpretación.
b) Conjuntos ideativos, que a ciertos autores les ha permitido imaginar una especie
de neoplasia o de disgenesia intelectual.
189
inclinará a todos los juicios hacia el sistema. Profesan un amor desgraciado a la lógica.
Entre los locos razonantes de Serieux y Capgras existe toda una jerarquía, desde la
debilidad de las construcciones absurdas a las teorías formadas por las ideas más
abstractas.
Se necesita ahora una construcción que justifique, con un mínimo de razón, las
certidumbres primarias que el sujeto vivencia. La estructura lógica de estas estructuras
estará en relación con la altura intelectual y el nivel cultural del paranoico.
190
Clérambault distinguió tres formas:
b) La erotomanía.
c) El delirio de celos.
Desde los años treinta del pasado siglo esta noción pierde fuerza y unicidad.
191
unifica es la hipersensibilidad fuente de reacciones agresivas y querulantes, también
presentan reacciones sensitivas y repliegues autistas.
El psicoanálisis se inicia en la paranoia adoptando las ideas que sobre ella existían a
finales del siglo xix; luego genera ideas propias.
A lo largo de estas líneas veremos que la psicosis conocida como Paranoia, cuyo
estatuto ha sido negado por diversos au tores, que prefieren adscribirla a la
esquizofrenia, se relaciona con conceptos tales como la homosexualidad, la ansiedad
paranoica y el narcisismo.
Podemos presumir que existen distintas formas [de paranoia] según que sólo el
afecto haya sido reprimido por proyección o también se haya reprimido el
contenido de la vivencias.
192
Hemos diferenciado bien esto (la hipocondría) de una variante paranoide, el
querulante, un hipocondríaco sublimado. [...] Debemos entender bien esto: lo que
llamamos formas de enfermedad diferentes no son, en realidad, sino distintas evo
luciones de los mismos procesos de represión y de representación sustitutiva (A
Ferenczi, 2-V-1909, carta 945).
Los horizontes cambian cuando lee las memorias del magistrado Schreber:
Diversas notas científicas que me traje se han unido para formar un trabajo sobre la
paranoia [Schreber], al cual le falta aún el final, suponiendo todo un avance hacia el
esclarecimiento del mecanismo y la elección de neurosis.» (A Jung, 24IX-1910, carta
1127).
En Sicilia no leí ni la mitad del libro, pero el misterio está claro. La reducción
al complejo nuclear resulta fácil. Su esposa se enamora del médico y conserva
durante años su retrato en el escritorio. Él naturalmente también, pero en la mujer
tienen lugar frustraciones, también falla la descendencia; se llega así al conflicto;
ha de odiar a Flechsig como rival, pero le ama, debido a su predisposición y a la
transferencia a partir de la primera enfermedad. Así queda dispuesta la situación
infantil y tras Flechsig surge muy pronto el padre. Por fortuna para la psiquiatría
este padre era también... médico. Se demuestra así de nuevo lo que hemos visto en
su tiempo en Zurich en tantos casos paranoides, que los paranoicos fracasan en la
tarea de evitar la preocupación de sus inclinaciones homosexuales. Con ello se
193
habrá alcanzado la conexión con la teoría. En esta teoría he avanzado un trecho
durante el viaje que quiero comprobar ahora en la historia clínica de Schreber y en
algunas otras publicaciones sobre la paranoia'. De todos modos, el total se halla tan
inconcluso en comparación con su proyecto que no sé cuándo estará listo para su
publicación. En todo caso surgirá un estudio sobre Schreber y las gentes podrán
creer que he establecido la teoría a partir del libro. Participo en su entusiasmo por
Schreber, es una especie de revelación. El «lenguaje básico» con el que se alude al
discurso propiamente dicho de lo delirante que el enfermo tan sólo experimenta
disfrazadamente en su conciencia pienso adoptarlo seriamente como expresión
técnica (A Jung, 1-X-1910, carta 1131).
194
homosexualidad con respecto a la paranoia es confirmada por la fantasía central de
castración, etc., etc. (A Jung, 31-X-1910, carta 1145).
195
esquizofrenia, pero el término no fue aceptado por la comunidad psicoanalítica ni por la
psiquiatría clínica que ya lo utilizaba, como hemos visto, para designar a otra entidad.
Freud abandonó su empleo a lo largo de la obra posterior.
En 1911 Freud había diferenciado entre la fijación en el estado del autoerotismo para
la esquizofrenia de la fijación paranoica, que tiene lugar en el nivel narcisista - ambos
integrados en la libido oral-. Sin embargo, Freud nunca dejó claro lo que duran
respectivamente esas dos fases, incluso en ocasiones ambas se imbrican. No menciona la
fase anal, aunque si afirma que la paranoia es más reciente desde el punto de vista
genético que la esquizofrenia.
Comencemos para ello desde otro sitio que pondrá de manifiesto los aspectos que
juzgo esenciales entre las ideas freudianas sobre la paranoia. Freud estudió lo que
nosotros denominamos agresión erótica y la función de las fantasías de flagelación en la
perversión y en la formación de síntomas. En su trabajo Pegan a un niño (1919) hizo
notar que las fantasías de flagelación comienzan muy pronto y que se acompañan de
sensaciones placenteras, el clímax de esta situación se asoció con la satisfacción
196
masturbatoria. Tuvo en cuenta también diversos determinantes y derivados de esta
fantasía, desde el amor y culpa edípicos hasta la pérdida de la omnipotencia infantil.
Freud enlazó pronto las fantasías de flagelación con la paranoia y sin embargo esta
relación ha tenido poco eco en los medios psicoanalíticos. Desde luego mucho menor
que las conclusiones extraídas del Caso Schreber, donde sostuvo su famosa tesis relativa
a la relación casi causal homosexualidadparanoia. En lo que se refiere a las fantasías de
morder, sobre todo en su versión masoquista, Freud afirmaba en 1919:
197
conducta, tanto en el padre de Schreber como en otros padres, está racionalizada bajo el
mensaje de que todo es por el bien del niño. Así, el sadismo deviene en amor y el
masoquismo en aceptación y reconocimiento de ser amado, negando de esta forma la
real persecución existente por parte del padre.
Esta actitud obtiene un doble resultado: permite al niño identificarse con el agresor y
preservar a un tiempo el amor paterno, aunque el precio sea la humillación. Se produce
la fusión entre agresión y erotismo. Hay que recordar ahora la diferencia entre agresión
(Eros) y destrucción (Thánatos).
198
(Freud 1933). Hace notar también la intensa fijación preedípica de las muchachas a sus
madres y observa a propósito de las mujeres:
La función de la agresión erótica ya fue elaborada hace mucho tiempo por Bak
(1946) al conceptuar a la paranoia como masoquismo delirante. Este autor describió un
paciente a la vez depresivo y paranoico preocupado por su soledad y por su potencia
sexual. También tenía miedo a que una crisis nerviosa fuese interpretada por los demás
como una aberración sexual. Esto último fue una primera idea relacionada con
experiencias infantiles de relaciones anales. El paciente se quejaba de las vejaciones a
que había sido sometido y durante una corta ausencia de su analista le escribió: «Tengo
que atacar a la gente o resignarme a ser atacado por ellos.»
199
La investigación psicoanalítica reciente a propósito de la paranoia aporta nuevo
material. Muchas alteraciones se remontan a la etapa de separación-individuación que,
unidas a un trastorno narcisista, abocan a un complejo de Edipo de imposible resolución.
Algo similar fue expresado por Freud en 1919 cuando manifestó la facilidad que
tienen para hacer regresiones sádicoanales los niños que albergan fantasías de
flagelación.
200
Las reacciones hipocondríacas consiguen condensar la castración y las fantasías
bisexuales con otras de tipo autopunitivo. En todo caso, la hipocondría en su forma
paranoica, con su ansiedad hipocondríaca y su preocupación por la imagen corporal, está
ligada a problemas relacionados con la fase de separación-individuación.
Las acusaciones del paranoico están más en relación con el Superyó arcaico que con
el Superyó maduro. Lo que se proyectó es vivido más tarde como acusación de los
objetos externos, lo que activa el sistema perseguido/perseguidor característico del
paranoico. Éste se defiende contra el reconocimiento de su extrema agresividad y de sus
demandas narcisistas y se coloca siempre en el papel de la víctima.
Habrá que tener presente que la fantasía de flagelación no describe por entero la
personalidad del paciente. La mezcla narcisismo/masoquismo varía según los casos.
Estas fantasías no siempre llevan a la paranoia, aunque todo paranoico sí alberga este
tipo de fantasmas.
ANTONIO
201
Su afición eran las letras y en especial ser novelista. Tenía esa formación autodidacta
y un tanto silvestre que los psiquiatras franceses han señalado reiteradas veces como
rasgo acompañante de la paranoia.
En relación al tema que nos ocupa al principio aparecían algunos rasgos referenciales
aislados de escaso peso.
Debo ocuparme ahora de la familia. Es el único varón y tiene dos hermanas mayores
que él, respectivamente diez y ocho años. La mayor es monja de clausura y se fue al
convento cuando apenas contaba con diez años, la otra se caso muy joven, con lo que ha
pasado la mayor parte de su vida solo con sus padres.
Le contaron que había sido muy buscado por los padres, que deseaban un varón, el
padre parecía exigirlo. La madre había tenido dos abortos antes de su nacimiento.
En las primeras sesiones se mostraba muy agresivo hacia la figura paterna; era éste
un sujeto déspota, despreciativo, que incluso llegó a maltratarle físicamente.
A diferencia de las situaciones con el padre que hemos visto en el caso Schreber, el
ataque hacia esta figura no estaba enmascarada por la sumisión, la idealización, ni menos
aún había emprendido maniobra alguna identificativa. Muy al contrario, sus
manifestaciones al respecto eran exageradas y las protestas de odio casi esperpénticas su
forma de hablar en esos momentos adquiría un cierto matiz histriónico-: «Es un
calzonazos, un payaso grotesco, un hombre del Régimen que se cree algo cuando en
realidad es un pobre diablo; un ser gritón y mediocre, con un bigote nazi» y lindezas por
el estilo.
En el primer período del análisis la madre salía muy poco a colación y cuando, a
pesar de todo, la mencionaba era para decir que era una mujer sin cultura, corta de miras,
202
que no se enteraba de lo que pasaba a su alrededor, metida como estaba en su mundo
pequeño y pueblerino. Podía adivinarse un cierto sometimiento al padre.
Esta dialéctica cerrada consumía gran parte de sus energías. Su trabajo no conseguía
atraer su atención y el rendimiento bajaba, lo que le valió alguna llamada de atención de
los jefes. Al mismo tiempo, concebía proyectos con un cierto tinte grandioso: ser
novelista, filósofo y plasmar así de una vez todo lo que llevaba dentro. Los intentos en
este campo eran esporádicos y baldíos.
Juzgo de gran interés detenerme en ese momento puesto que puede ser entendido
como una encrucijada desde donde el paciente habrá de elegir una determinada
constelación defensiva. Apunta la psicosis - tras la que aletearía la figura materna con su
incompetencia y abandono de funciones en la primera infancia de la que hablaremos
después-. Pienso que fue mi contención la que impidió una regresión radical a esas sus
más primarias fijaciones. Las defensas maníacas - expresadas en la manera de vivenciar
el presunto SIDA - recordaban a veces el final glorioso del héroe que se extingue en la
catástrofe.
Por esta vez se aborta la solución paranoica y tras unos quince días retorna a su
203
estado anterior. Da la impresión de no haber aprendido nada, como si la intensa ansiedad
de esos momentos hubiese impedido cualquier introyección.
Dos años después tiene lugar la muerte del padre tras unos meses de enfermedad.
Poco a poco asiste a su transformación. Deja de ser la persona «gritona y autoritaria» y
le ve débil. Puede admitir, a pesar de todo, que le quiere. Éste también, en su
enfermedad, se vuelve más afectivo para con él. Mientras tanto, siente a su madre más
inútil y despreciable que nunca. No sabe atender al enfermo, que prefiere ahora sus
atenciones a las de ella. Consigue ponerse «en paz» con él - repitiendo sus propias
palabras- antes de que muera.
La muerte llega y se sorprende con un dolor que antes no habría sospechado. Sin
embargo, el duelo no prosigue su camino normal y en parte se ve interrumpido por la
creciente inquina que alberga contra su madre, que parece haber heredado ahora los
sentimientos que antes guardaba para el padre. Esta mujer pasa de ser la gran ignorada
del análisis a su protagonista indiscutible. Rememora, minucioso, interminables listas de
agravios, sus desatenciones e ineptitudes, su vulgaridad y egoísmo, desea que se muera
cuanto antes para que le deje en paz. Se avergüenza de ella y a la vez se goza en recorrer
sus interminables defectos.
Por lo demás, prosigue su actitud manipuladora e intrigante con sus amigos y amigas
entre los que busca cada vez con más ansiedad reconocimiento. Sus frustraciones le
sirven de plataforma para sus reivindicaciones que adoptan un contenido vago y general:
contra el mundo.
204
iniciativa erótica manifiesta.
Antonio elabora la situación de manera bien distinta. De inicio apenas manifiesta sus
emociones. No secunda el contento de su protegido pero tampoco le descalifica. Pero
pronto comienza a sentir odio hacia el jefe que «se lo ha quitado.»
La conducta del jefe -un sujeto que hasta el momento no había salido nunca en las
sesiones- es interpretada de modo referencial.
-M. esta muy verde; no le ha ascendido por sus méritos, sino para joderme.
Y en otras ocasiones:
LA HIPOCONDRÍA
205
Los factores físicos han forzado al individuo a un estado narcisista; puede existir
también a veces un componente tóxico, pero la hipocondría que acompaña a las psicosis
tóxicas no se ha investigado desde el psicoanálisis.
La hipocondría clásica
Las causas psicológicas responsables de la hipocondría pueden ser las mismas que
206
las que producen las regresiones al narcisismo. Es frecuente observarla acompañando a
las llamadas neurosis narcisistas.
Conviene recordar al respecto, ya lo hemos tratado antes con detenimiento, que los
impulsos que se dirigían primero al objeto retornan desde éste a los órganos del sujeto.
Ernst Simmel apuntó hace mucho tiempo la equivalencia entre el órgano que está
hipocondríacamente afectado y el introyecto. El sustituto parental introyectado deviene
en el material morboso a eliminar si queremos que el paciente se recobre.
La ansiedad en las neurosis actuales es más fácil de entender. Freud realizó una clara
descripción a este respecto: este tipo de neuróticos sufren de trastorno crónico del
orgasmo, muestran ansiedad o equivalentes sintomáticos sin contenido ideativo, cuyos
207
síntomas desaparecen con la cesación de la mala práctica sexual. Sin embargo, no resulta
claro si se encuentran a menudo esas neurosis tan puras. La ansiedad de las neurosis
actuales10 ha sido definida como ansiedad del ello: la totalidad de excitación sexual es
incapaz de encontrar salida. La angustia no alcanza en este caso la categoría de señal,
como sucede en la segunda teoría de la angustia, es simple tensión creada por
necesidades insatisfechas debidas a la falta de gratificación sexual. La acumulación de
substancias sexuales desencadena de forma automática la reacción angustiosa.
208
De todas estas consideraciones concluimos que las patoneurosis, o si se quiere las
secuelas psíquicas de una enfermedad orgánica que va cuantitativamente más allá de la
reacción psicológica normal a una enfermedad psíquica, lleva la impronta de una
reacción psicótica. Es muy probable que muchas de las psicosis postoperatorias -que no
son de origen metabólico - pertenezcan a este grupo, así como las reacciones psicóticas a
partir de las mutilaciones y probablemente también las psicosis postparto. Todas ellas
tienden a negar la frustrante realidad. En lo que se refiere a estas últimas sería más
correcto decir que son de verdaderas psicosis precipitadas patoneuróticamente.
209
carácter muy regresivo que representan la transición hacia la reacción narcisista
hipocondríaca. Es tas son, a diferencia de la histeria, las genuinas órgano-neurosis
narcisistas. Los órganos interesados se libidinizan de igual modo que en la histeria de
conversión. La razón de existir de estos cuadros se funda en la capacidad que cualquier
órgano o función corporal posee de erogeneizarse. Los síntomas tienen, por lo tanto, un
significado sexual, pero poseen importantes diferencias con la histeria. En la
libidinización histérica de los órganos se conserva el investimiento inconsciente de
objeto, mientras que en las órgano-neurosis genuinas desaparece casi por entero. En
otras palabras, los órganos, como en las neurosis actuales y en las psicosis, adquieren su
especial significado a expensas de las relaciones de objeto.
Metapsicología de la hipocondría
Intentemos trazar la metapsicología de este cuadro, aunque hay que reconocer que
las ideas de Freud no ayudan ahora en demasía.
210
funciones psíquicas (folie de doute, cavilación obsesiva, etc.) Hasta ahora no he
hallado razón alguna que impida homologar estos síntomas. Cabe considerar,
además, si puede aparecer por acción de la herencia, sin ninguna noxa sexual.
211
de quince años: las dos neurosis actuales - la neurastenia y la neurosis de angustia
(quizá haya que agregarle la hipocondría propiamente dicha como tercera neurosis
actual).» (Contribuciones al simposium sobre la masturbación. 1912)
En este texto, tan rico por muy diversas razones, se despliega la nueva antítesis
libido del Yo versus libido objetal. En este caso la libido se concentra sobre el órgano
que le preocupa.
Sin embargo, tenéis derecho a esperar que dediquemos también cierto interés a
212
las neurosis actuales, y realmente nos hallamos obligados a hacerlo así, aunque no
sea más que por las estrechas relaciones clínicas que con la psiconeurosis
presentan. Por tanto, os diré que distinguimos tres formas puras de neurosis
actuales: la neurastenia, la neurosis de angustia y la hipocondría. Esta división ha
provocado, desde luego, numerosas objeciones. Los nombres que la constituyen
son de uso corriente, pero las cosas que designan son indeterminadas e inciertas.
Hay incluso médicos que se oponen a toda clasificación del mundo caótico de los
fenómenos neuróticos y a todo establecimiento de unidades clínicas y de
individualidades patológicas, llegando hasta rechazar la división en neurosis
actuales y psiconeurosis. A mi juicio, van estos médicos demasiado lejos y no
siguen el camino que conduce al progreso. Cierto es que estas formas de neurosis
sólo raras veces se presentan aisladas, apareciendo casi siempre combinadas entre
sí o con una afección psiconeurótica, pero esta circunstancia no nos autoriza a
renunciar a su división.
Hipocondría y pulsión
En principio las propuestas freudianas, a las que podemos unir también las de
Ferenczi, parecen conducir a un dualismo en el significado profundo del síntoma
hipocondríaco. Uno de sus costados remite a sensaciones somáticas afines a lo
vasovegetativo y lo vasomotor; el otro traslada a una representación: miedo a la locura, a
la enfermedad, a la muerte misma. Este modelo, en el que se manifiesta un paralelismo
psicofisiológico, es el que utiliza Freud en su concepción biológica de la pulsión, como
representante psíquico de la excitación somática.
213
Existen diversos grados de hipocondría y esta alienación puede tomarse como el
punto de partida para la escisión del Yo.
Freud había usado ya la noción estancamiento de la libido para dar cuenta del
comienzo de la neurosis. Téngase presente que entonces no contaba con el concepto de
narcisismo, oponía el estancamiento de la libido al investimiento objetal. Desde este
punto de vista, la retirada de la libido que Freud describe como introversión hacia la
fantasía, se correlaciona con la represión y los síntomas psiconeuróticos. Sin embargo, se
supone que el estancamiento de la libido está en la base del proceso de identificación y
sublimación que preside la creación y el funcionamiento yoicos.
214
todas las patologías narcisistas.
El primer día llegó acompañado de su mujer porque solo no habría aceptado venir.
Su actitud era reticente y hacía protestas constantes de que el motivo de estar allí era
sobre todo complacer a aquélla.
Fue ésta la que tuvo que tomar la iniciativa para relatar la razón de su venida.
-Mi marido es muy aprensivo, hasta el extremo que se está haciendo la vida
imposible. - Omitió que también la suya-.
Más tarde sucedió algo parecido con las comidas. Se infringió una dieta de
convaleciente, pero se hacía servir a un tiempo sus guisos favoritos de los que solo
probaba una cucharada.
La única justificación: que su salud no era buena y que era necesario tomar
precauciones. Todo ello aderezado con incontables visitas a los mejores especialistas que
nada encontraban. Su estado físico parecía excelente.
215
Además de las aprensiones, su conducta con los que le rodeaban era tiránica.
Prohibía conversaciones desagradables, relatos de muertes, enfermedades, etc.
Naturalmente, rechazaba indignado tener cualquier cosa psíquica, manías o algo por
el estilo.
Al cabo de unos cinco meses llegó un día con mal aspecto. La dermis seca y con
cierta textura cerúlea y un color que se insinuaba amarillento. Tras un interrogatorio que
yo mismo le hice y que no voy a transcribir aquí, le envié a un internista con la sospecha
de que podía presentar una neoplasia.
Recibió la noticia sin una especial alteración en su actitud exterior. Tardó un tiempo
en pronunciar palabra pero cuando lo hizo fue calmo y parecía seguro. Quiso saber la
malignidad del cáncer, que por cierto estaba muy avanzado.
La sorpresa vino luego. Seguí viéndole hasta su muerte, que sucedió seis meses
después, primero en mi consulta y más tarde en su casa. Su actitud y su ánimo
cambiaron: la distancia, la reticencia y la falta de contacto de que hizo gala durante la
primera parte del tratamiento, se mudó en un talante sereno. Serenidad es la palabra que
mejor cuadra para describir su condición. Se hizo cargo de la situación sin intentar
renegarla, sin repuntes maniformes; afloraron también temas hasta entonces prohibidos,
sobre todo la muerte y su muerte. Surgie ron también los demás, los otros, allí donde
sólo había existido el término Yo.
Hizo voluntariamente testamento por propia iniciativa y recuperó en esos sus últimos
días un estilo apacible que acaso alguna vez tuvo.
216
incapaz de explicarme semejante metamorfosis, después de profunda empatía. También
a mí me alcanzó su calma. Me sentí por primera vez considerado como otro y no como el
objeto narcisista que era al principio.
En ese tratamiento aprendí algo que no enseña el modelo médico -que discurre ante
todo en su lucha contra la muerte y la enfermedad - ni tampoco cierto tipo de
psicoanálisis que sólo busca la desaparición del síntoma. Mi paciente parecía haber
curado de su hipocondría para nada, a fin de cuentas sus días estaban literalmente
contados. Era una atroz mueca al oficio terapéutico. Sin embargo, cuando todo terminó
me sentí tranquilo. Lo podría sintetizar diciendo: hemos cumplido; los dos, él y yo
hemos cumplido; está bien.
¿Qué significado tuvo en este caso la muerte real?, ¿cómo pudo arrasar con sus
enfermedades imaginarias? Y sobre todo: ¿cómo lo hizo sin que el paciente se sumiese
en la desesperación?
Mi paciente vivió en una realidad parcial pero murió en una realidad total.
LA MELANCOLÍA
217
melancolía transitoria que va y viene en cada ocasión de tristeza, necesidad,
enfermedad, problema temor o aflicción [...] en este sentido, la melancolía es una
característica inherente al hecho de ser criaturas mortales.
Los autores antiguos quedaron impresionados por la enorme variedad de temas sobre
los que flota la tristeza del melancólico.
Las causas de la melancolía son diversas. Para unos el órgano afectado es el cerebro,
para otros todo el cuerpo; hay casos en que los órganos maltrechos son el vientre y los
hipocondrios.
Al mismo tiempo, surge su afinidad con la manía: según Rufus de Éfeso la fase
maníaca precede al estado melancólico; Areteo afirmaba que los melancólicos devienen
después maníacos.
Hipócrates designó con este nombre una enfermedad cuyo carácter genérico y
distintivo es un delirio particular, que discurren entre uno o dos objetos en
218
concreto, sin fiebre ni furor, en ello difiere de la manía y del frenesí. El delirio
viene unido, por lo común, a una tristeza insoportable, a un humor sombrío y a la
misantropía, inclinación por la soledad, se pueden contar tantas clases como
personas que son atacadas por ella; los unos se imaginan ser reyes, dioses o
señores, los otros creen haber sido metamorfoseados en bestias, lobos, perros,
gatos o conejos; a sus delirios se le conoce como licantropía, cinantropía,
galantropía. Imitan a esos animales, siguen su género de vida [...] se ha visto a
melancólicos abstenerse de orinar por miedo a inundar el universo y producir un
nuevo diluvio. [...]
Existe una especie de melancolía que los árabes denominan kutabuk, nombre
de un animal que corre de un lugar a otro por la superficie del agua. Los que son
atacados devienen en errantes vagabundos. [...]
Las causas de la melancolía son, más o menos, las mismas que las de la manía;
las penas, las pasiones, sobre todo el amor y el apetito venéreo no satisfecho, son
seguidas a menudo de un delirio melancólico. [...] Algunos médicos, muy malos
filósofos, han añadido a estas causas la acción del demonio. [...] La apertura de
cadáveres de personas muertas de esta enfermedad no muestran ningún vicio
sensible en el cerebro, [...] todo el trastorno se observa en el bajo vientre, sobre
todo en los hipocondrios, en la región epigástrica [...] La inflamación del
diafragma determina un delirio frenético denominado parafrenesí.
219
la mirada es oblicua, infinita y desconfiada (Esquirol 1838, pág. 211).
Desde los comienzos del siglo xx, la forma melancólica se constituyó en el prototipo
de la psicosis degenerativa, llamada también endógena.
1) Depresión con fluctuación del estado de ánimo, que es peor por la mañana.
220
4) Inhibición y abulia. La inhibición es el síntoma más constante.
6) Desinterés.
7) Anhedonia.
Este tipo de pacientes responde bien a los antidepresivos tricíclicos, IMAOS y a los
inhibidores de la recaptación de la serotonina (ISRS).
La distimia, por fin, es una depresión más leve y sin embargo persistente.
Genética
221
Esta región, como cabía esperar, tiene mucha importancia en los estados de ánimo y
se conecta con otras zonas que resultan muy familiares en la conducta emocional: el
núcleo amigdalino, el hipotálamo lateral, el núcleo accumbens y los sistemas
noradrenérgico, serotoninérgico y dopaminérgico del tronco.
Antonio Damasio ha demostrado que las lesiones irritativas de todas ellas provocan
reacciones de ira y conductas agresivas.
Bioquímica
Durante mucho tiempo pareció que la depresión registraba una disponibilidad menor
de noradrenalina y serotonina - la llamada «hipótesis de las aminas biógenas»-. La
manía, a su vez, era el resultado de la hiperactividad de los sistemas noradrenérgicos.
Había una serie de razones para ello. Los IMAO aumentan la concentración de
noradrenalina y serotonina cerebrales. Los tricíclicos bloquean la recaptación de la
serotonina y noradrenalina prolongando su efecto en la hendidura sináptica. Los ISRS
actúan sobre la serotonina y no sobre la noradrenalina. La serotonina desempeña, por
tanto, una función en el substrato bioquímico de la depresión. No obstante, quedan sin
explicación diversos fenómenos. Así por ejemplo: por qué es tan lenta la respuesta a la
administración de antidepresivos siendo así que éstos bloquean con rapidez los sistemas
de recaptación. Además en algunos depresivos el comienzo del cuadro se asocia con un
aumento de la noradrenalina, cuando cabría esperar lo contrario.
Por lo tanto, la hipótesis de las aminas biogénicas es, en todo caso, insuficiente.
1. Los subtipos de depresión mayor deben incluir varios cuadros diferentes entre sí.
222
3. Los distintos sistemas reguladores cerebrales, serotoninérgico, dopaminérgico y
adrenérgico interactúan.
Con Karl Abraham las cosas suceden de otra forma; reitero la convicción de que es
el primer psicoanalista que se introduce en las psicosis utilizando ante todo medios
psicoanalíticos, fuesen cuales fuesen los que tuviera en aquel 12 Probablemente su
actitud le facilita las cosas.
La clínica Burghólzli había sido dirigida desde 1879 por A. Forel (1848-1931) un
psiquiatra de ideas innovadoras; de sólida formación neurológica, describió en su tesis la
región subtalámica, conocida a partir de Déjerine como Campo de Forel y al mismo
tiempo hizo decididas incursiones en el tratamiento del alcoholismo y en el estudio de la
hipnosis - al igual que Freud se inició en la escuela de Nancy con Bernheim y Liébault.
Ambas incursiones le sensibilizaron a una aproximación dinámica a la psiquiatría13.
Uno de sus discípulos, Eugen Bleuler, habría de sucederle en la dirección de la clínica
223
suiza en 1898. El ambiente de la Burghólzli no era desde luego el habitual en aquellos
años, ello permitió que el psicoanálisis pudiera ser examinado sin demasiados prejuicios.
Sobre todo, la obra capital La interpretación de los sueños. Buen comienzo para el joven
Abraham como nuevo punto de partida en el examen de las psicosis, mejor sin duda que
otras obras freudianas de la época.
Ahí se inserta la osada incursión de Abraham, más audaz en aquel momento que las
de su maestro Freud y también más lejos en su arrojo que las de su compañero Jung, dos
años mayor que él. Suyas son aventuras pioneras en la por entonces llamada demencia
precoz;, pero ante todo aparece, indiscutible, como el padre psicoanalítico de la
melancolía. No es exagerado decir que, tras Hipócrates, fue quien impulsó el segundo
aliento a ese sempiterno sufrimiento humano. Esquirol había legado hipótesis genéricas
sobre sus orígenes, unas de tipo orgánico como la herencia y otras de raíz social como la
influencia del medio, pero no expresó nada propio del nivel psíquico. Abraham sí.
Más adelante, su interés por el desarrollo le hará describir dentro de la etapa oral un
periodo preambivalente en el que la «incorporación» no presupone la existencia de la
persona nutriz y la libido está ligada a la succión, se puede decir que se apoya en ella. A
224
continuación, «morder» es descrito como la forma más primitiva de expresión del el
impulso sádico, el objeto es incorporado y se destruye, comienza el reinado de la
ambivalencia en la relación con el objeto. De nuevo - ¡ 1908!el objeto es el pivote que
separa la vivencia del demente precoz (ignora el afuera y no puede investirlo, porque
nunca pudo desarrollar amor objetal pleno), de la experiencia histérica (con un excesivo
investimiento del objeto). Abraham se detiene en la histeria en el momento en que Freud
torna a la paranoia con Schreber y el narcisismo como transición, siguiendo el camino
abierto por el berlinés sobre la megalomanía como sobrevaloración sexual del Yo.
Abraham no tendrá dificultades en absorber ese concepto, tan crítico para las
psicosis; pero antes su interés por la demencia precoz se traslada a los estados maníaco-
depresivos, un nuevo frente desde donde analizar las vicisitudes de la relación de objeto.
Pero 1911 es ante todo la fecha de publicación de Segantini, quizá el primer trabajo
psicoanalítico sobre la depresión. Fue un tema que le ocupó dos años. La obsesión del
pintor por el tema de la buena y mala madre será el punto de partida que le sensibiliza
para una serie de fértiles reflexiones. Los estados depresivos de Segantini podrían estar
asociados con la re presión de la imagen de la mala madre. Abraham atribuía entonces
los talantes maníaco y depresivo al «complejo materno», es decir a los sentimientos
tiernos y eróticos que los niños dirigen a sus madres. Segantini había deseado la muerte
de la suya. Los impulsos sádicos de su infancia encontraron satisfacción al fantasear la
pena de su madre por la muerte de su hermano, sucedida antes de su propio nacimiento,
tal y como lo refleja, ya sublimado, en un cuadro años más tarde. Llega después la
muerte de ésta cuando cuenta cinco años y el inevitable abandono; una razón más para
experimentar odio. En la situación edípica Segantini hubo de pensar que la madre amaba
a su padre más que a él. El odio da a luz al sadismo y luego a la vuelta contra sí.
Abraham se ocupa de la madre cuando las reglas vigentes mandan dirigir la atención
al padre, y no sólo a la madre introyectada y la que es objeto de proyecciones dañosas
por parte del bebé, sino a la madre-real. Abraham emprende un camino que pretende
salvar el hiato entre lo interpersonal y lo intrapsíquico. Otra vez la línea marcada por el
desarrollo le servirá de guía.
225
El odio reprimido de Segantini sería reemplazado más tarde por el culto a la
maternidad, surgen los cuadros con las madres bonancibles en una suerte de
sobrecompensación. La inquina hacia la madre se torna más tarde en odio a sí mismo.
Un año más tarde consolida el intento de elaborar una hipótesis en torno a la manía,
la gran compañera de la melancolía, al tiempo que denuncia el placer que late en el
fondo de la miseria melancólica15, su sentimiento de superioridad y la magnitud de su
sadismo. El melancólico, no el que padece una neurosis depresiva con sentimientos de
culpa, sufre una pena «aristocrática» que, sin duda refleja la actividad del narcisismo de
fondo.
Comparemos, por un momento, los pasos dados por Abraham con una versión actual
de, por ejemplo, los trastornos maníacos. Se dice ahora que en la manía estalla lo
narcisista, los objetos internos se desperdigan, luego el sujeto incorpora objetos nuevos,
sin historia, con los que establecerá efímeras conexiones especulares. Objeto inadvertido
que se devora, que no permanece dentro y al final la ausencia. Quedan cerca las etapas
del desarrollo en las que los objetos incorporados no dejan huella y este estilo recuerda
peligrosamente a modos más arcaicos.
Abraham contempla el triunfo sobre el objeto que fue primero amado, luego
abandonado y después introyectado. Lo narcisista está presente en un primer momento;
más tarde, el Yo deja de estar atado al objeto que incorporó y la libido se dirige con
avidez al mundo para consumirlo. Los ciclos se suceden, al tiempo que los intervalos en
donde expulsa al objeto de amor (en contraposición con la tendencia del obsesivo de
retenerlo).
226
La neurosis obsesiva, que coincide en la virulencia de sus afectos, reposa ahora en el
otro extremo de la balanza. En am bos casos se sustrae la libido del mundo objetal, el
despotismo latente les vincula. Pero aún se pregunta: ¿por qué unos mantienen
relaciones objetales más lábiles que los otros? Les diferencia el modo de aprehensión del
objeto, regresan a distintos puntos de fijación del desarrollo libidinal. Lo que intuye
entonces se corrobora en 1924: El melancólico pierde su objeto y lo retoma a través de la
introyección (primera etapa). El neurótico obsesivo adopta una posición más
ambivalente respecto a aquél, la pérdida16 no se consuma, consigue evitarla, lo que
desea es dominar el objeto, retenerlo, no incorporarlo.
Destrucción por devoración del objeto frente a la sádica codicia del obsesivo. El
conflicto entre querer saber y el temor a conocer le apresa, pero no debe ni puede
resolver su enigma.
... Tuve que dejar sin respuesta la cuestión de por qué en unos casos surge la
melancolía y en otros la obsesión. En esa época carecíamos de dos importantes
trabajos de usted, el del narcisismo y el de la organización pregenital.
... Si bien no veo todavía que el melancólico transfiera sobre sí mismo los
reproches que están referidos al objeto de su amor [...] me resulta plenamente
227
plausible todo lo que usted dice sobre la identificación con el objeto amoroso. [...]
en mis pacientes me pareció como si el melancólico, incapaz de amar como es,
quisiera a toda costa apoderarse de su objeto de amor.
En esta carta quedan claras las diferencias y afinidades que unen y separan a Freud
de Abraham en lo referente a la melancolía.
Pero el paciente melancólico exhibe su agresión hacia el objeto por otro método que
ahora es de estirpe oral: la devoración, que también lo destruye. La devoración
canibalista surge, precisamente, porque existe una atmósfera de agresión.
El canibalismo posee dos lecturas que se complementan. Como práctica social es una
apropiación no metafórica del objeto externo, de un objeto cuyos atributos son
admirables y que a la vez suscita temor e incluso odio. El canibalismo revela una
verdadera trasgresión imaginaria y se origina en una falta, o en la privación, pérdida o
abandono, su desconocimiento adopta la apariencia de renegación de lo real. El duelo
canibalista - dirá Fédida 1972- es una solución incestuosa de la unión nutricia con el
objeto amado cuya desaparición puede constituirse en saber, pero según la ley de la
escisión, queda fuera en lo absoluto de una creencia.
Como fantasma pretende afrontar una pérdida de una manera peculiar, tomar
conciencia cabal de ella exigiría una profunda remodelación del aparato psíquico en un
momento del desarrollo en lo que esto se antoja como una imposibilidad. Absorber lo
que falta en forma de alimento, imaginario o real, es rehusar el duelo. El fantasma de la
incorporación provoca una laguna en el psiquismo, una pérdida en el lugar preciso donde
tendría que haberse producido una introyección18. El canibalismo está en la base del
intento de comprender al otro diferente por medio de la identificación proyectiva o
introyectiva.
228
identificación primaria, una de cuyas expresiones arcaicas es el canibalismo
descrito por Freud y Abraham (P.Fédida 1972).
Freud aceptará las reflexiones sobre la oralidad pero se resiste a hacer lo propio con
el sadismo:
U.May (2001) sostiene que las discrepancias entre Freud y Abraham a propósito de
la melancolía: pérdida de objeto, regresión e identificación narcisista, de un lado y
sadismo, intensa ambivalencia ante el objeto amado de otro, se deben sobre todo a sus
respectivas visiones previas a la observación clínica. En Duelo y melancolía aparecerá el
sadismo y la ambivalencia, pero nunca de manera tan preeminente como en Abraham.
229
Las pulsiones ambivalentes se orientan hacia la madre, en otras neurosis, será el
padre el destinatario fundamental.
En función del estatuto profundo del objeto perdido, surge el delirio (si es
persecutorio, lo que implica actividad más primaria) o la depresión (si no lo es y existe
conciencia de pérdida). El objeto del delirio se «pierde» puesto que es proyectado, pero
al mismo tiempo, como señala Matte Blanco, la pérdida es relativa; el objeto en realidad
está en dos lugares a la vez dentro y fuera, esa ubicuidad del objeto persecutorio apunta a
su profunda estirpe inconsciente. En el delirio, el principio de realidad apenas se insinúa;
la conciencia de pérdida está más cerca de lo cotidiano.
Freud ha trabajado mientras tanto en Psicología de las masas y análisis del Yo (1921)
donde vuelve a referir la importancia de la identificación narcisista y añade ahora el
conflicto específico en la depresión entre el Yo ideal y el Yo.
La madre y la función materna vuelven a aparecer en este año. Abraham piensa que
es la madre quien plantea las alteraciones en la relación, en lo que ahora denominamos
sistema madre-bebé, y contra ella dirige el niño su odio. Desea vengarse, castrándola,
230
quitándole los pechos o el pene imaginario y además pretende realizarlo mordiendo. El
depresivo anhela la incorporación de la madre y a la vez quiere su castración o su
muerte. Ya había señalado este aspecto a Freud en 1915. Es una ambivalencia
paralizante, distinta cualitativamente de la ambivalencia de la posición depresiva normal.
Podría decirse que los polos de la contradicción parecen yuxtapuestos sin el menor
atisbo de integración, como puede verse en una relación de objeto total madura.
En el epílogo a la segunda edición del Segantini, que data de ese mismo año, afirma
la importancia de la etiología materna en la depresión (en los hombres), no llega a
generalizar a las mujeres su razonamiento. Abraham finaliza así estas líneas:
Resulta hoy más claro que antes que el anhelo por su madre, que originalmente
le gratificó, pero que más tarde le decepcionó, está en la raíz del humor cambiante
de Segantini, por este anhelo vivió y por él murió.
231
incidencia en las relaciones objetales a través de la represión, queda establecida como
otro de sus grandes hallazgos a pesar de las resistencias que Freud le opuso.
Resta otro aspecto de sumo interés: establece la linde en que debuta el amor objetal.
En la fase anal expulsiva (la más precoz) se despliegan los deseos hostiles hacia el objeto
que se amó y al que se ha renunciado; a partir de aquí, con la fase anal retentiva se
inaugura la tendencia a conservar al objeto, paralizarle y dominarle, con lo que se abre la
posibilidad de mantener relaciones internas con él.
232
Secuencia genética de Abraham
Freud y la melancolía
233
Es posible que el elemento desencadenante de una melancolía menor como
esta sea siempre un coito. Trátase, entonces del conocido dicho fisiológico omne
animal post coitum triste.
En este momento considera a la melancolía menor como una neurosis sexual, que
más tarde devendrá neurosis actual. Se abre así el interesante y complejo camino que ya
hemos analizado, que discurre entre las neurosis actuales, la somatización, la conversión
y la hipocondría.
Aparece más tarde la llamada melancolía histérica, que habrá que diferenciar
de la melancolía genuina. En este caso melancolía histérica equivale a miedo a la
impotencia (A Fliess, 16-1-1899, carta 610).
A lo largo de todo este período Freud no incluye el ánimo depresivo entre los
trastornos neuróticos de origen psíquico sino que lo considera causado por una acción
somático-sexual, como corresponde a las neurosis actuales. Descargas inapropiadas de la
excitación. En el Manuscrito G refiere que la producción de excitación sexual se detiene
en la depresión grave, mientras que la depresión asociada con la neurosis de angustia se
califica de conversión de la excitación sexual en afecto depresivo. La forma neurasténica
de la depresión viene atribuida a una disminución de la excitabilidad sexual por causa de
una masturbación excesiva.
En los comienzos de siglo Freud trata a J. v. T. durante dos años - entre 1907 y 1909
- como consta en la correspondencia que mantiene con Binswanger, un joven
homosexual que sufría un proceso maníaco-depresivo. De las cartas que ambos
intercambian sabemos que consideraban el factor herencia reforzado por
desencadenantes psíquicos; ver, por ejemplo, a Binswanger de (28-1-1909, carta 907)
donde concede al paciente una predisposición ciclotímica unida a una identificación con
el padre - depresión histérica - que sobredetermina el cuadro.
Mientras tanto, los primeros discípulos hacen también sus incursiones en este
terreno, Ferenczi (1908) se interesa por la psicosis maníaco-depresiva, aunque en
realidad se apoya en las teorías kraepelinianas y no realiza una labor plenamente
234
psicoanalítica. Algo parecido sucede con el trabajo de Jones (1909) sobre la hipomanía
que tampoco se ajusta a los cánones nosológicos actuales.
Probablemente haya que decir que es W.Stekel, un futuro disidente, quien más
elabora en estos primeros años el trastorno melancólico. Los dos casos que da a conocer
tienen como telón de fondo, respectivamente, una neurosis de angustia y una neurosis
actual. Aventura que en la depresión subyacen motivos amorosos conflictivos y no
resueltos. Freud señalará que Stekel no describe los mecanismos psíquicos de la
depresión; entiende por tales las trayectorias psicológicas y los mecanismos de defensa
desplegados en el conflicto psíquico depresivo. Ciertamente se limita a aportar una
perspectiva dinámica, aunque en estas fechas no existe aportación estructural alguna.
En abril de 1910 el tema del suicidio de un estudiante ocupó dos sesiones del grupo
de los miércoles. Diversas hipótesis rozan el problema de la depresión, aunque sin
abordarlo de manera articulada. Freud dijo entonces que la identificación con una
persona amada que también hubiera cometido suicidio podía desempeñar un papel en
tales casos, tocó de manera tangencial el problema de la identificación, pero queda lejos
de lo que dirá en 1915; Nunberg y Federn, en clave más descriptiva señalaron los
autorreproches, la ansiedad y los deseos incestuosos, Sadger se refirió al amor
homosexual hacia el profesor/padre. Stekel fue de nuevo el más incisivo: mencionó
sentimientos de culpa en relación con deseos de muerte. «Nadie se mata sin que haya
deseado matar a otro, o al menos haya deseado su muerte», dijo. Con otras palabras
anticipa el sadismo que más tarde describirá Abraham.
Este encuentro ilustra con claridad que el estado de cosas de la época sólo admitía
rozar ciertos aspectos del problema, pero aún faltaba por completo el saber estructural.
235
El comentario de Freud en su carta es cuanto menos ambiguo. En realidad Federn
rechaza las licencias que a su parecer se permite Abraham con sus hipótesis sobre la
depresión. En su opinión el caso presentado es inapropiado para probar las tesis que
propone:
El reciente trabajo de Ulrike May (2001) proporciona nuevas visiones sobre las ideas
que Freud y Abraham sostienen acerca de la «Mala madre», esa mujer que suscita odio
en el bebé. El camino empieza con el citado Segantini, que está sin duda en los
fundamentos de la concepción estructural de la depresión. La «constante materna» en su
obra pictórica había hecho reflexionar a Abraham sobre de la importancia de esta figura
en la melancolía.
Como señala U.May, en los casos del pequeño Hans, el Hombre de las Ratas o en el
apunte psicoanalítico sobre Leonardo, la tendencia de Freud es a considerar la relación
madreniño como esencialmente libidinal; lo agresivo es secundario20. La madre inspira
ocasionalmente horror al comprobar su falta de pene y activar así la ansiedad del
complejo de castración, pero no odio.
L Sadger (1909), en una breve comunicación, fue quizás el primero en constatar que
el niño podía alejarse de la madre si se sentía frustrado por ésta y expulsado así del
anterior paraíso en que imaginaba hallarse. Freud no aceptó esa hipótesis, la aplicación
del complejo de Edipo tenía que rendir aún grandes servicios.
236
prepubertad que la madre mantiene relaciones sexuales con el padre, siente celos y se
venga acusándola de infidelidad.
En este caso también postula una fijación libidinal inconsciente con la madre, ésta se
devalúa, pero no es odiada.
Con el Hombre de las ratas la relación materna surge muy de pasada, pero no así las
que establece con otras figuras femeninas donde se recogen impulsos hostiles. En ningún
caso Freud atribuye estas actitudes a desplazamientos de relaciones con aquélla. Zetzel
(1966) observa que las notas publicadas sobre este caso después de su muerte (Freud,
1955) refieren algunos afectos negativos hacia la figura materna, pero estas anotaciones
quedan sin incorporar en la etiología de la neurosis obsesiva.
Este estado de cosas quizá deba imputarse a la relación que Freud mantuvo con su
madre, Amalia, en la que aparecen contrastes dignos de mención. Para ella él fue «su
dorado Sigi.» Freud a su vez conservó un talante lejano pero, al mismo tiempo erotizado.
La correspondencia refleja ante todo el descubrimiento sobre los tiernos afectos que se
albergan hacia la figura materna, la angustia ante su desaparición, pero no registra
afectos negativos.
Las fantasías del pequeño Sigismund le condujeron tal vez a imaginar que su
hermano Philipp le había dado un bebé a su madre; si eso fue así tuvieron que nacer
sentimientos negativos hacia ambos. Freud sólo relatará su alegría al verla de nuevo
«delgada y hermosa.»
237
envió a Freud el Segantini en febrero de 1911. En esos meses la Sociedad Psicoanalítica
de Viena discutía sobre cómo había que entender la agresión del hijo hacia la madre.
Tras el elemento sexual aparece una segunda pulsión - que Adler denomina
agresión y que Stekel llama criminalidad. El factor primario no es el amor; el
exceso amoroso es una compensación para ocultar el odio. Los impulsos de matar
a la propia madre que ya hemos visto simbólicamente (cuchillos, dagas, armas,
etc.) (Nunberg & Federn 1974).
Freud contestará en estos mismos encuentros con el caso de una mujer en el que su
sueño con deseo de muerte hacia la madre escondía en realidad un sentimiento de esa
índole hacia el padre.
La acogida que tuvieron los trabajos de Abraham por parte de Freud y me refiero
aquí sobre todo a Notas sobre la investigación y tratamiento de la psicosis maniaco-
depresiva y condiciones afines (1912b) y El primer estadio pregenital de la libido (1916)
fue tibia, cuando no crítica.
Freud aprovechará la lectura del manuscrito del Amenhotep (1912a) para puntualizar
el papel de la madre y escribe a Abraham:
238
importancia, el conflicto con el padre adopta formas más suaves. No tengo
evidencia de ello y debo suponer que usted posee experiencia al respecto. Como el
tema no me parece claro, ¿puedo pedirle que eche otra ojeada a este párrafo? (3-
VI-12).
A continuación aparece, casi por ensalmo, en plena época de efusión del narcisismo,
este documento con una acabada presentación del cuadro:
3. Nos pone en vías hasta ahora desconocidas una observación fácil de realizar.
A menudo da la impresión de que los reproches hacía sí mismo de la melancolía
no son sino reproches hacia algún otro, desviados de éste y dirigidos contra el Yo
propio. Nos vemos pues en presencia de una identificación del Yo con el objeto
239
libidinal. El Yo está en duelo porque ha perdido su objeto por desvalorización,
pero proyecta el objeto sobre sí mismo y se encuentra entonces él mismo
desvalorizado. La sombra del objeto se cierne sobre el Yo y lo oscurece. El
proceso del duelo no se desarrolla a expensas de las cargas de objeto sino de las
cargas del Yo.
5. Las condiciones específicas del mecanismo para que la censura del Yo sea
levantada. (A Ferenczi, 7-11-1915, carta 1725)'
El duelo
En 1917 Freud dirá que la melancolía representa un fracaso del duelo. El duelo es un
trance doloroso inserto en «lo normal». El hecho de que tan a menudo sucumban a la
melancolía individuos con la sensibilidad embotada tiene, seguramente, su importancia;
240
la preponderancia de la identificación narcisista, la incapacidad de investimiento de
objeto, parecen ser sus condiciones. Tampoco la manía queda explicada con este
mecanismo de la melancolía. Parece requerir también que el Yo no se someta al
principio de realidad y acepte la pérdida del objeto externo, quedando entonces éste con
sólo la representación de ese objeto.
Hace años Wordsworth expresó el duelo en clave poética con los siguientes versos:
La baja autoestima de estos sujetos hace preguntarse a Ogden (2002) una serie de
interesantes cuestiones. El paciente se reprocha y autoenvilece y extiende sus reproches
en ambas direcciones del proceso temporal. Esta relación sujeto-objeto abarca más allá
241
de la conciencia, está anclada en lo inconsciente/intemporal y se constituye como el
nudo de lo melancólico. En este sentido, lo inconsciente es un lugar metafórico donde el
binomio Yo-mí es un contenido psicológico que se implica de manera activa en un
ataque continuo e intemporal perpetrado por el sujeto «Yo» sobre el objeto «mí», que
agota al Yo hasta el punto de dejarlo vacío.
Hasta aquí lo esencial del duelo en sus entrecruces con la melancolía, sus riesgos y
sufrimientos.
La estructura de la melancolía
La baja autoestima sirve a Freud para proporcionar una nueva concepción del Yo:
3. Una parte escindida del Yo logra entrar en relación inconsciente con otra parte del
Yo, digamos el Yo original.
242
tiempo que insiste sobre su propia indignidad, curiosa paradoja. Se autorreprocha con
cierta petulancia, lo que podría ser considerado como un residuo de una lucha anterior
que ha sido aplastada por el estado melancólico.
Ogden, como antes hizo Abraham, sostiene que el melancólico parece sentirse
ultrajado por el objeto que le hace víctima de una profunda injusticia. Empezamos a
barruntar que el objeto total de la posición depresiva del melancólico posee ciertas
«imperfecciones», no es un objeto total normal. Veremos más adelante este aspecto.
El proceso que lleva de la rebelión a la melancolía ocupa el resto del libro. El paso
no resulta dificil.
Se puede ver con claridad que Freud analiza ahora de forma nueva las relaciones
entre aspectos inconscientes y escindidos del Yo es decir los objetos internos. Estos se
enlazan entre sí en relaciones objetales internas mediante vínculos afectivos intensos.
243
relación interna en la que una parte escindida del Yo (la instancia crítica) se vuelve -
enojada por el ultraje - contra la otra parte escindida del Yo (el Yo identificado con el
objeto).
Ogden señala de manera muy acertada que la clave de una teoría psicoanalítica de la
melancolía, que resuelve la contradicción que implica la coexistencia de una fuerte
fijación con el objeto y la falta de tenacidad de ese vínculo objetal, estriba en el
narcisismo. La elección de objeto se ha efectuado sobre fundamentos narcisistas de
forma tal que los investimientos cuando encuentran obstáculos pueden volver al Yo.
Creo, sin embargo, que hay que llegar aún más lejos; en realidad no existe en el
melancólico, o por mejor decir, no existió en su desarrollo una auténtica elección de
objeto, si por ella se entiende que un sujeto, por primario que sea, traba un vínculo con
otro. En su lugar sólo existió el paso anterior, es decir la identificación narcisista, cuya
superación vendría a inaugurar la verdadera relación de objeto. En este sentido, el
melancólico vive relaciones de objeto como sí, puesto que no ha podido transceder el
espacio de la identificación.
Hay que preguntar ahora el por qué de esa identificación narcisista que por
prolongarse más allá del período normal se convierte en patológica.
244
La incompetencia materna ha llevado a establecer en el niño unas relaciones de
objeto patológicas.
Importa tener en cuenta que Duelo y Melancolía es escrito muy poco después de
Introducción al narcisismo.
Un vínculo objetal narcisista implica que el objeto está investido con energía
emocional originalmente destinada al Self y en ese sentido, el objeto se yergue en lugar
del propio Self El giro que sucede desde la identificación narcisista al vinculo objetal
narcisista proviene del grado de reconocimiento-de y del investimiento emocional en la
otreidad del objeto. Al mismo tiempo, el niño está entregado al problema de la clase de
elección de objeto que impulsada por la libido objetal puede ser del tipo de apoyo. Esta
elección radica en el apego original del niño a la persona nutriz. En circunstancias
normales la elección de apoyo y la relación narcisista corren en paralelo, pero en
situaciones adversas se puede imponer ésta a aquélla. El problema contradictorio de la
melancolía reside para Freud aquí.
Por lo tanto, ante la pérdida es incapaz de hacer duelo y sustituir con el tiempo al
objeto perdido por otro. Se evade de ese sentimiento a través de la regresión desde la
relación narcisista de objeto a la identificación narcisista. El resultado es que, a pesar del
conflicto con la persona amada, no es necesario terminar la relación.
El melancólico aleja el dolor de la pérdida, pero lo hace con un alto coste: la merma
de su propia vitalidad que sólo se logra en el mundo de la relación con los objetos.
Así pues, la melancolía toma una parte de sus caracteres del duelo y otra, del
proceso de la regresión de la elección de objeto narcisista al narcisismo. Por un
lado es, como el duelo, una reacción a la pérdida real del objeto erótico; pero,
además, se halla ligada a una condición, que falta en el duelo normal, o la
convierte en duelo patológico cuando se agrega a ella. La pérdida del objeto
erótico constituye una excelente ocasión para hacer surgir la ambivalencia de las
relaciones amorosas. Dada una predisposición a la neurosis obsesiva, la
ambivalencia presta al duelo una estructura patológica, y la obliga a exteriorizarse
en el reproche de haber deseado la pérdida del objeto amado o incluso ser culpable
de ella. En tales depresiones obsesivas, consecutivas a la muerte de personas
245
amadas, se nos muestra la obra que puede llevar a cabo por sí solo el conflicto de
la ambivalencia cuando no existe simultáneamente la retracción regresiva de la
libido. Las situaciones que dan lugar a la enfermedad en la melancolía van más
allá del caso transparente de la pérdida por muerte del objeto amado, y
comprenden todas aquellas situaciones de ofensa, postergación y desengaño, que
pueden introducir, en la relación con el objeto, sentimientos opuestos de amor y
odio o intensificar una ambivalencia preexistente. Este conflicto por ambivalencia,
que se origina a veces más por experiencias reales y a veces más por factores
constitucionales, ha de tenerse muy en cuenta entre las premisas de la melancolía.
Cuando el amor al objeto, amor que ha de ser conservado, no obstante el abandono
del objeto, llega a refugiarse en la identificación narcisista, recae el odio sobre este
objeto sustitutivo, calumniándolo, humillándolo, haciéndole sufrir y encontrando
en este sufrimiento una satisfacción sádica. El tormento, indudablemente
placentero que el melancólico se inflige a sí mismo significa, análogamente a los
fenómenos correlativos de la neurosis obsesiva, con la satisfacción de tendencias
sádicas y de odio orientadas hacia un objeto, pero retrotraídas al Yo del propio
sujeto en la forma como hemos venido tratándolo. En ambas afecciones suele el
enfermo conseguir por el camino indirecto del autocastigo su venganza de los
objetos primitivos y atormentar a los que ama, por medio de la enfermedad,
después de haberse refugiado en ésta para no tener que mostrarle directamente su
hostilidad.» (Ibid., pág. 2096).
246
emanación o prolongación del mismo. El auténtico objeto total autónomo es el que
sobreviene tras el complejo de Edipo. Ahora sí, el otro es independiente, con existencia y
vida propias capaz de entablar relaciones y de existir sin el sujeto infantil que pretendió
crearlo. El descubrimiento de los padres como entes capaces de trabar relaciones en las
que el niño no está presente, significa, como ya he señalado reiteradas veces, un
descentramiento más del primitivo sitial de privilegio en el que el bebé inicialmente
creía estar. Por eso se puede decir que el objeto total de la posición depresiva, no se
culmina por entero hasta la resolución del complejo de Edipo.
La realidad exterior recibe al comienzo las depositaciones del Self del sujeto a través
de la identificación proyectiva y esas mismas depositaciones le confieren las referidas
cualidades narcisistas. El objeto narcisista es una emanación del Yo incipiente que
discurre desde ser su imagen clónica para terminar como objeto con el que se mantiene
desde el Yo una conexión mágica y omnipotente.
Pero, ¿por qué adquiere tanta importancia? Ante todo es el efecto de una posición
depresiva que ha atravesado dificultades. Debo recordar que el objeto idealizado es la
forma posible mediante la que el sujeto en ciernes afronta la separaciónindividuación.
Sólo con la ayuda de la omnipotencia y la relación especular que se entabla con este
objeto es posible sobrellevar, y compensar renegando, la ansiedad que despierta la
separación. Comenzar a ser sujeto es aprender a estar solo. Hemos dicho que en la
melancolía no está enteramente resuelta la ansiedad de la separación, que ha sido
conjurada sólo de forma provisional en la posición confusa con el auxilio de la
renegación. Pero el melancólico no acaba de sentirse amado y aceptado por el objeto y
rechaza vivir esta situación construyendo en su lugar objetos a su imagen y semejanza,
objetos narcisistas, que le ayuden a mantener la ficción de lo amoroso.
La melancolía es, pues, lo que acontece tras la pérdida de un objeto de este tipo, no
se trata de un objeto total cualesquiera. Aparece entonces la herida narcisista, una
247
oquedad en la entraña misma del propio Self Pero, además, y he aquí otro aspecto
fundamental en la melancolía, este objeto peculiar había sido agredido con anterioridad a
su pérdida, es un objeto cuya representación, sino el objeto externo mismo, está dañada.
Cuando se produzca la posterior incorporación yoica, la identificación introyectiva, la
agresión que ese objeto despierta se ejerce ahora sobre el Yo que lo ha internalizado. En
este contexto debemos entender la conocida afirmación de Freud de 1923: «La sombra
del objeto cae así sobre el Yo». Podríamos añadir que con todas sus tóxicas
consecuencias.
Hasta aquí el drama inevitable del protosujeto. Cumple señalar ahora que es la
elaboración-transformación de las ansiedades persecutorias primero y catastróficas
después, las que permiten que el vínculo establecido alcance consistencia en la posición
depresiva, es decir con un objeto total reconocido desde la separación. Sólo ésta permite
que éste se dote de la categoría «total.»
248
Debemos pensar, por tanto, que es la incapacidad por parte del objeto-externo de
elaborar las ansiedades de separación, manteniendo arcaicas trazas persecutorias y
omnipotentes, lo que impide que el sujeto le invista de manera objetal no narcisista, ello
redunda, en última instancia, en la imposibilidad de acceder a la separación misma.
249
Matizaré esta afirmación diciendo que, dada su índole narcisista, este Superyó no
ejerce siquiera la prohibición de vincularse, simplemente ignora el vínculo, está en la
antesala del mismo.
En 1917 el acceso melancólico es explicado por Freud como una agresión del objeto
narcisista interiorizado en el Yo. No existe aún el andamiaje teórico de la segunda
tópica. Habríamos de explicar en parte este estado de cosas como el resultado de la
ruptura de una relación simétrica entre un sujeto y un objeto naciente - imagen del
sujeto- que soporta la fractura decisiva de la pérdida y un ataque rabioso a la
representación que resta.
Queda por registrar algo que, a mi juicio, es clave en relación con la manía. Si el
melancólico escapa al vacío de su melancolía mediante una regresión maníaca ¿qué ha
sucedido con sus vínculos y sus potencialidades vinculares? Que en un tránsito
regresivo, el vacío melancólico se sustituye con la momentánea plenipotencia, que
reniega de la necesidad de aquél. Lo maníaco no reestablece vínculos, ni avanza hacia la
creación de otros nuevos con un objeto total e independiente.
La relación con el objeto ideal es fruto en este caso de una regresión - no del paso
evolutivo desde la relación de objeto parcial - es un refugio en lo imaginario, en el reino
todopoderoso de la simetría, donde ésta funciona proporcionando una imagen virtual que
reemplaza a una realidad hostil e ingobernable.
250
sujeto en su cuadro neurótico. La neurosis obsesiva y la melancolía tienen diferencias no
sólo por los puntos de fijación a los que regresan sino también por su actitud hacia el
objeto. El melancólico lo pierde el obsesivo lo retiene. Ello lleva a considerar que la
etapa anal-sádica contiene elementos heterogéneos que hasta ahora no hemos sabido
separar.
Hasta aquí nos las hemos visto con tres etapas de desarrollo libidinal: oral, anal y
genital.
Las excitaciones libidinales anales tienen estrecha relación con los impulsos sádicos.
Se ha observado que los proyectos excretores están al servicio de finalidades sádicas.
Pero, ¿de dónde proviene la combinación de lo sádico con lo anal?
Debemos recordar, para desentrañar esta cuestión, que la plena capacidad de amar
sólo se adquiere en la fase genital.
Sabemos también desde la clínica que, el erotismo anal, contiene dos tendencias
placenteras de tipo opuesto y que algo similar ocurre en los impulsos sádicos.
M.Klein realiza una aportación fundamental al respecto desde la misma teoría del
desarrollo con la posición depresiva. La mencionada posición debe ser considerada como
un universal y en este sentido la elaboración normal del proceso que conduce a la
subjetividad y por ende al descubrimiento del objeto externo sirve de contrapunto para
analizar las alteraciones que en esa misma elaboración presentan los melancólicos. La
angustia de la posición depresiva avisa de la posible pérdida, la melancolía es la pérdida
251
misma, el fracaso de las relaciones de objeto. Las consecuencias son la ambivalencia y la
agresión sin control. Cada frustración actúa como factor desencadenante de una nueva
crisis. Si el niño no alcanza la experiencia de satisfacción adopta una conducta
desorganizada y agresiva y en un segundo paso pueden surgir las representaciones
alucinatorias del objeto.
252
S.Isaacs (1963) opone al duelo normal, en el que una persona acepta la pérdida del
objeto, a la depresión en la que el adulto, que nunca fue consolado en su infancia, ante
una pérdida sólo es capaz de mostrar rebelión, odio y agresión, sin el menor trazo
reparador. El propio sujeto se convierte en víctima de sus afectos negativos.
Tres años después D.Rubinfine parece confirmar este extremo. Insiste en las
modificaciones brutales que suceden a frustraciones que tienen lugar tras un clima
anterior de bienestar. El niño adquiere conciencia de una separación prematura y la
agresión ocupa todo el campo afectivo, impregna sus relaciones. La escisión del objeto
se antoja necesaria para conservar una parte buena. La operación se va a repetir ante
cualquier experiencia que cause decepción, creando un objeto idealizado y una relación
idealizada con él.
253
ELISA
Su niñez transcurre sin problemas, quizá parte de sus recuerdos estén ahora
idealizados, como suele suceder en casos similares. El padre era un hombre recto que
cumplía estrictamente con sus obligaciones y la madre una mujer trabajadora y
ordenada, que respeta al marido; sus preferencias se inclinaban hacia el hermano, aunque
con ella siempre se ha portado bien y ha sido una «buena madre.»
Cuando se refiere a su familia hay un especial cuidado en no crear una mala imagen
de ellos, si cree que se ha expresado con cierta ligereza, intenta reparar enseguida lo que
pudiera ser un desliz.
-Me educaron, dirá, como se hacía en aquella época. ¡Pobres!, no podían hacer otra
cosa.
La razón de acudir a consulta son sus depresiones. La primera vez que estaba
comenzando una crisis depresiva. Se hacía infinitos autorreproches, casi en forma de
soliloquio, sobre su debilidad al no haber seguido a su conciencia. Era dificil aclarar
entonces a qué hechos de su vida se estaba refiriendo. Sentía haber causado muchos
sinsabores a sus padres y llega a insinuar que la muerte del padre fue causada por las
preocupaciones que le dio. Luego se verá que alude a un episodio en el que contaba trece
años de edad.
Consigo al cabo del mes que se vea libre de síntomas, con lo que se hace posible
empezar una relación terapéutica basada en la palabra y no sólo en la contención.
254
con muchos escrúpulos. Pensaba que era mala, que se iba a condenar. Rehusó salir a la
calle. Elisa achacaba sus cavilaciones a la dura educación religiosa que recibía en el
colegio - los acostumbrados ejercicios espirituales y las amenazas con el infierno. No
cree que en su casa sucediese lo mismo.
Los padres están preocupados por su estado que tarda en mejorar. Se siente incapaz
de seguir las peticiones de que se supere, de que intente salir. Un día su madre
desesperada, aunque con un tono tranquilo, le dirá:
Su madre vive aún, pero el padre murió tiempo después y piensa que a causa de los
disgustos que le proporcionó.
-Era muy bueno y no supo sobreponerse a mi conducta. Tenía que haber seguido a
mi conciencia; tenía que haber salido.
255
en los momentos libres sale con amigas y nunca tienen cabida los hombres en sus
proyectos. Trata este extremo con dificultad y prefiere cambiar de conversación cuanto
antes. Racionaliza su situación diciendo que con su problema no puede comprometerse
con nadie.
Elisa pugna por retener el objeto que ama mediante las defensas obsesivas, pero éstas
no son lo suficientemente sólidas porque se apoyan en una estructura melancólica - el
objeto suscita demasiada agresión - y no en un cuadro anal propiamente dicho. Entonces
desinviste el objeto y repliega la libido en el propio Yo. Aparece la relación narcisista.
El odio a la madre queda manifiesto de manera indirecta. Elisa recuerda una y otra
vez la frase de aquélla: «me estás matando».
Esa exclamación no posee un simple valor metafórico, sino que revela, casi de
manera mágica, su más oculto deseo.
Más tarde nació el niño, que ocupó el puesto de favorito en los afectos maternos. Los
hermanos se llevan catorce meses. Elisa pierde el apoyo de su madre en la fase crucial de
la separación. Cuando aquélla no alcanza aún el rango de objeto total pleno. Queda
fijada en la identificación narcisista.
256
Golpea entonces la frase ominosa: «hija, me estás matando.» La representación
inconsciente de su odio cobra fuerza al apoyarse en ella y sólo queda la melancolía. Los
sentimientos de culpa hacia el padre forman parte de la superestructura, del andamiaje
pseudoneurótico de este cuadro. Éste nunca despertó tantos afectos negativos porque sus
funciones no fueron decisivas en los estadios más tempranos del desarrollo de Elisa. Su
imagen, y los conflictos que desencadena, son recuerdos encubridores del conflicto
decisivo madre-hija. Es muy probable, sin embargo, extremo este que no he podido
confirmar en el análisis, que su inhibición sexual esté relacionada con la figura paterna.
-Tal vez sea una mala hija. Ni tan siquiera he llorado a mi madre, con lo sentida que
yo soy. Ella siempre se preocupó por mí y nunca pudo ser feliz por mi causa.
Al salir de su estado depresivo Elisa puede comenzar a comprender y desde ahí quizá
esta vez se abra un resquicio a la esperanza.
257
pululan con vida propia como si de un auto sacramental se tratase, sino a la ausencia
total de éstas. A la nada más simple y esencial. El psicótico yace sin vínculos como
expresión acabada de la pulsión de muerte.
Otro camino posible es la elación; vía hacia lo mágico, la expresión suma del
control. La magia es una actitud transicional que protege de la realidad. La megalomanía
ofrece un doble cobijo frente a la persecución sin fin y sin propósito y contra el vacío
oprimente y vertiginoso.
Tanto Freud como antes William Blake afirmaron que la esencia última de nuestro
ser, permanece en lo inconsciente se cretamente fiel al principio del placer, o como
Blake quería llamarlo, del goce. La disciplina paterna y la exaltación filosófica de la vida
de acuerdo con la razón han hecho al hombre dócil en apariencia pero secretamente
indómito en su inconsciente y por ello neurótico. Rebelión contra la ley, que alterna con
su observancia. Eros en el contexto del principio de realidad. Eros en sus posibilidades
concretas de manifestación. Eros como soporte del sujeto.
Una de las visiones románticas formuladas por Schiller y que aún se advierte en
Hegel y Marx, es que la historia de la humanidad consiste en partir de una condición
amorfa, en fusión con la naturaleza y que se desarrolla mediante la diferenciación y el
antagonismo el conflicto - desde ahí el retorno a la unidad en la armonía. La teoría del
desarrollo en el psicoanálisis adopta esta visión, aunque subrayando su costado oscuro,
que vela para siempre la soñada armonía.
258
Eros se opone a Thánatos porque, respectivamente, representan vínculo y
antivínculo. Sexualidad es vínculo, búsqueda del otro, a través de la constatación de una
falta esencial en el sujeto.
Esta última reflexión permite considerar la función del vínculo en las psicosis. La
catástrofe vincular radical signa a la psicosis más esencial, el autismo.
Pese a las dificultades el psicoanálisis debe hacerse también cargo del mundo de las
psicosis aunque tenga que compartir con la psiquiatría muchas tareas. A su cargo debe
quedar todo lo que se relaciona con el análisis y transformación de su estructura, y la
aportación de ese sentido que se ha desvanecido de la vida del psicótico o que quizá
nunca existió.
259
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303
304
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309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
ANZIEU, ANNIE, La mujer sin cualidad
319
RODRÍGUEZ PIEDRABUENA, J. A., ¿Por qué nos drogamos?
s Ver la tesis que desarrollamos acerca del cuerpo en los anoréxicos en nuestro libro
La anorexia. Una locura del cuerpo. I.Sanfeliu, N.Caparrós (1997).
'Según otros autores, como G.Michaud (2002), la cifra asciende al 2,4 por 100.
Para evitar malos entendidos, reitero que en M.Klein la posición depresiva abarca
también el complejo de Edipo y en rigor sólo termina con la muerte del sujeto. Por lo
tanto, la posición depresiva para Klein incluye no sólo las relaciones diádicas sino
también las triádicas, que representan un subconjunto de la misma.
4 Sobre este extremo ver, entre otros, Kandel (1983), Solms (1986), (1997), Schore
(1997), Caparrós (2002).
`' Por ejemplo, y entre otras muchas, Abraham (26-VII-1907); (18-X1I-1910); Jung
320
(27-1-1908) y Ferenczi (11-II-1908).
"El llamado sistema madre-bebe permite entender de forma cabal lo que Bion
denomina «ataque al vínculo» por parte de la madre y también referir los diversos tipos
de ataques que darse pueden, entre los que se cuentan como menos numerosos los
ataques conscientes. Las fantasías o fantasmas maternos son de una crucial importancia.
3 Objetivo que los alexitímicos alcanzan con mayor facilidad, puesto que sus puntos
de fijación arrancan de la posición aglutinada.
17 Para el lector que desconozca este concepto básico en los escritos de Matte
Blanco diré que se trata de una lógica no formal como la aristotélica, que pretende
trabajar el conjunto pensamiento-emoción y no sólo el primero, como las lógicas al uso.
Consta de dos principios denominados de generalización: un elemento de una clase, por
serlo, es igual a todos los elementos de esa clase y el de simetría: que sostiene que si A
mantiene una relación con B, B observa esa misma relación con A.En la lógica formal
sólo algunas relaciones son simétricas.
321
asimétrica, como veremos a propósito de las estructuras bi-lógicas.
22 Se ha reflexionado poco y escrito menos sobre la atención que deben recibir los
terapeutas que realizan este tipo de trabajo. Las actitudes omnipotentes con que muchas
veces se emprenden estas tareas se mandan después en abandonos o en actitudes
defensivas que convierten este quehacer en rutinario con las consiguientes consecuencias
negativas.
23 En el sentido más amplio del termino - reciba el nombre que reciba- es decir
como exponente de una relación arcaica que precisa de un objeto materno madre-
terapeuta para crear corregir espacio psíquico.
2 El lector echará de menos una caracterización por parte de Radó del Superyó más
acorde con los registros preedípicos, como conviene a lo maníaco depresivo. Todavía no
ha llegado M.Klein
322
3 O monomanía erótica de la que dijo Esquirol: «La erotomanía no es esa languidez
que penetra en el alma y el corazón en los primeros escarceos del amor, ni el dulce
ensueño que tantas lágrimas provoca en el adolescente, que le hace buscar la soledad
para mejor saborear las delicias de un sentimiento desconocido hasta entonces. Eso no es
una enfermedad, es la melancolía. La erotomanía, desde el punto de vista de la medicina,
es una afección cerebral crónica caracterizada por un amor excesivo a un objeto
desconocido o imaginario; en esta enfermedad sólo está dañada la imaginación: existe un
error en el entendimiento. Es una afección mental en la que las ideas son fijas y
dominantes, al igual que en la lipemanía [melancolía con delirio] religiosa o en la
teomanía.» (Esquirol 1838, pág. 305).
323
"Ver más adelante.
1' Este borrador desconocido de Duelo y Melancolía, que Ferenczi le mandó luego a
Abraham, ha sido descubierto por Ernst Falzender en una investigación en los Archivos
Freud en noviembre de 1991.
324
325
Índice
INTRODUCCIÓN 10
CAPÍTULO PRIMERO.-UN ENFOQUE GENÉTICO DE LA
12
PSICOPATOLOGÍA
El nivel psicopatológico de la posición aglutinada 15
La genética 16
Un poco de historia 17
La psicosis simbiótica 25
La alexitimia 26
Los trastornos psicosomáticos 30
La estructura psicosomática 37
¿Por qué somatizar? 41
Esteban 43
CAPÍTULO 11. EL NIVEL PSICOPATOLÓGICO DE LA
46
POSICIÓN ESQUIZOPARANOIDE
Las esquizofrenias 52
Las formas de inicio de la esquizofrenia 54
La estructura de la esquizofrenia 54
Lo fisiógeno y lo genético en las esquizofrenias 55
El substrato anatomofisiológico 57
El sistema dopaminérgico y la esquizofrenia 57
La fenomenología 60
La nosología psicoanalítica 60
El marco psicoanalítico de la esquizofrenia 64
Algunos aspectos del Superyó en la esquizofrenia 67
La perspectiva freudiana 69
Después de Freud 75
Conflicto y déficit 79
La Teoría unitaria del conflicto 80
Bion y el modelo estructural de Ogden 82
326
El elemento beta, el funcionamiento caótico y el objeto bizarro 86
La génesis y desarrollo de la psicosis según Bion 89
Ogden y las cuatro etapas de resolución del conflicto
91
esquizofrénico
Estadio 1 de la no-experiencia 92
El Mudo 95
Estadio II: de la identificación proyectiva 97
Estadio III. De la experiencia psicótica 99
Interludio: el delirio y las estructuras bi-lógicas 102
Algunas perspectivas sobre las alucinaciones y los delirios 106
Andrea 109
Pedro 117
Pilar 121
Estadio - El pensamiento simbólico 125
Ricardo 127
La teoría del déficit en la esquizofrenia 130
Tratamiento psicoanalítico de la esquizofrenia 133
Los cuadros limítrofes (borderline) 137
La incierta historia de los cuadros Borderline 138
Las reflexiones freudianas sobre el problema 138
Los continuadores de Freud 140
Desarrollo de la condición Borderline 143
La difusa frontera de los pacientes limítrofes 145
Conflicto versus déficit en las personalidades borderline 149
327