AIA PUBLIC Takaful Bhd.

(935955-M)
A-SME PLATINUM-i
GROUP APPLICATION FORM (FORM A)

IMPORTANT NOTICE
(a) Under Paragraph 4(1) of Schedule 9 of the Islamic Financial Services Act 2013, you are under a duty to disclose to AIA PUBLIC Takaful Bhd. (AIA PUBLIC) any matter that:
(i) You know to be relevant to AIA PUBLIC’s decision on whether to accept the risk or not and the rates and terms to be applied; or
(ii) A reasonable man in the circumstances could be expected to know to be relevant.
(Collectively referred to as “the Material Facts”).
You are also required to continue to disclose to AIA PUBLIC fully and truthfully any Material Facts which may arise between the time of submission of the Application Form and the time the contract
is entered into.
You should fully and truthfully answer all the questions in the Application Form and any other questions asked by AIA PUBLIC.
If you do not understand your obligation or duty as stated above or if you need any further explanation, you can visit any AIA branches or contact AIA PUBLIC authorised agent.
(b) You are advised to study marketing materials or product illustration and product disclosure sheet in respect of the Group Hospitalisation & Surgical Care Takaful and/or Group Term Takaful product
certificate and pay particular attention to the guaranteed and non-guaranteed benefits and your duties as a Certificate Owner. Please be informed that a copy of the marketing materials or product
illustration and product disclosure sheet can be obtained from AIA PUBLIC Takaful Bhd. (AIA PUBLIC)/Life Planner/Broker. It is compulsory for AIA PUBLIC/Life Planner/Broker to provide a copy
of the product disclosure sheet to you before you decide to participate in any takaful plan.
(c) Proof of age is required prior to the payment of benefits under this Certificate.
(d) Participation in Optional Riders under the family takaful product is not compulsory.
(e) You are at liberty to participate/not to participate in any of the 2 or more products which are not compulsorily linked.
(f) This is a yearly renewable plan, whereby the contributions and benefits are subject to review from time to time. Any changes to benefits and contributions can only be imposed by AIA PUBLIC on certificate
anniversary with 30 days written notice based on the emerging claims experience or demographic change of the portfolio.

COMPANY DETAILS

Company Name (as per registered)

(hereinafter called the Employer)

Business Registration No.

Type of Business

Address of Registered Office

City
State Postcode

EMPLOYEE BENEFITS PROGRAMME

Period of Coverage From d d / m m / y y y y Letter of Guarantee (LOG) Facility

Until Midnight d d / m m / y y y y Applicable

Certificate Renewal Date On d d / m m / y y y y Not Applicable

Contributions are to be paid annually.

TAKAFUL BENEFITS

Please tick (3) the appropriate scheme (s)

Group Hospitalisation & Surgical Care Takaful Group Term Takaful

Basic – Hospitalisation Basic – Death, Permanent Partial Disability & Total and Permanent Disability
Optional – Out Patient Care Optional – Critical Illness

Optional – Executive Screening

FOR INTERMEDIARY USE ONLY

Intermediary Information
Pursuant to regulatory Anti-Money Laundering, Anti-Terrorism Financing and Proceeds of Unlawful Activities Act 2001 requirement, I confirm that:
1) Where the person is an individual, I have sighted the original NRIC/valid Passport and verified the identity and details of the Proposed Person Covered/Applicant; or
2) Where the person is a body corporate/club/society/charity, I have sighted the original constituent and identification documents; and have verified the beneficial owners and details of the
Proposed Person Covered/Applicant.

Name ___________________________________________________________________________ Tel No. _________________________________

Office Address ___________________________________________________________________________ Code _________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Email ___________________________________________________________________________ Signature _________________________________

Note: This form must be filled by the Employer. Please ensure that it is completed before submitting to AIA PUBLIC to avoid any delay in processing.

FORM A.V2.0918 PT0120095

 DECLARATION AND AQAD
I/We declare and agree on behalf of myself and any person or persons, firm or corporation, who may have or claim any interest for any Takaful benefits under the Takaful Certificate issued by AIA
PUBLIC pursuant to this application that:

a) I/We have been provided with relevant marketing materials or product illustration or product disclosure sheet in connection with this application and this application has been made after full
understanding of the takaful plan applied for and I am/we are satisfied that it fulfills my/our needs.

b) All declaration, statements, and answers in this Application Form or any other relevant documents completed specifically in connection with this application, that are made to AIA PUBLIC and
AIA PUBLIC’s medical examiner/s (Applicant’s Responses), are full, complete and true, and AIA PUBLIC shall decide to issue the Takaful Certificate based on the Applicant’s Responses. I/We
understand that AIA PUBLIC may be entitled to take necessary actions in accordance with Schedule 9 of the Islamic Financial Services Act 2013, which include rejecting to pay any claim, change
the underwriting terms or terminate the coverage under the Takaful Certificate if any of the Applicant’s Responses are found to be incorrect, untrue or false.

c) I/We understand that the coverage will only be effective upon receipt of the appropriate Contribution payment and approval by AIA PUBLIC of this application and the relevant certificate or
certificates is/are issued and delivered to me/us pursuant to this application during my/our lifetime and in good health. (Please ensure that you will receive and will be keeping the receipt of
payment from the AIA PUBLIC or your Family Takaful Contribution Certificate (as the case may be) as proof of Contribution payment).

d) I/We hereby appoint AIA PUBLIC on the principle of Wakalah, to manage my/our contribution appropriately in accordance with Shariah principles. I/We hereby agree and give consent to AIA
PUBLIC to manage my/our contribution as follows:

• AIA PUBLIC is entitled to take a percentage of the contribution as Wakalah Fee based on the rate specified in the product disclosure sheet and also stated in the Takaful Certificate.

• The balance of the contribution, upon deduction of the Wakalah Fee, shall be credited into the Participants’ Risk Fund as Tabarru’ (donation) which will be utilised to assist other
participants as provided for in the product disclosure sheet and based on the terms and conditions specified in the Takaful Certificate.

• AIA PUBLIC is also authorised to invest the contribution credited into the Participants’ Risk Fund in any types of investment permitted under the principles of Shariah. If at the end of each
certificate year, provided the Takaful Certificate is renewed for the following certificate period and full payment of renewal contributions has been made, there is any surplus arising from
asset over liabilities in the Participants’ Risk Fund, as determined by the appointed actuary in accordance with applicable regulations or guidelines and approved by the Shariah Committee
of AIA PUBLIC, I/We agree that the surplus will be treated in the following manner:

a) 50% shall be shared between the Certificate Holder; and

b) 50 % shall be paid to AIA PUBLIC as the performance fee based on Ju’alah (promise of reward) contract.

• Any surplus (if any) allocated for me/us after each financial year will become payable upon expiry of the Takaful Certificate subject to the Takaful Certificate being renewed the following
year and full payment of renewal contributions have been made. In the event of claim made under the Takaful Certificate, I/we understand and agree that I/we will not be entitled to
receive any surplus or contribution refund.

• If the accumulated balance in the Participants’ Risk Fund becomes deficit, and that there is no other alternative, AIA PUBLIC will arrange for a al-Qard al-Hasan (interest free loan) to
enable the Participants’ Risk Fund to fulfill its obligation and the al-Qard al-Hasan will be repaid from future surplus of the Participants’ Risk Fund.

e) I/We hereby agree that any sum payable to either me/us, jointly or severally, equal in value to RM10.00 or less in total shall be credited into coverage account, which will be utilized as charity
on behalf of the participants.

f) I/We understand that upon receipt of the certificate document from AIA PUBLIC, I/we will have fifteen (15) days free look period to evaluate the suitability of the plan participated. In the event
that I/we wish to cancel the said certificate during this period, I/we may do so by giving AIA PUBLIC written notice of my/our intention and returning original certificate document to AIA PUBLIC
for cancellation.

g) I/We further authorise any physician, hospital, clinic, takaful operator/insurance company or other organisations, institution or person, that has any records or knowledge of me/us or my/our
health to disclose to the AIA PUBLIC or its representatives any or all information about me/us with reference to my/our health and medical history and any hospitalisation advice, treatment,
disease or ailment or condition. A photocopy of this authorisation shall be as effective and valid as the original.

I/We understand and agree that any personal information collected or held by AIA PUBLIC (whether contained in this Application Form or otherwise obtained) may be held, used and disclosed by
AIA PUBLIC to individuals/organisations related to and associated with AIA PUBLIC or any selected third party (within or outside of Malaysia, including retakaful and claims investigation companies
and industry associations/federations) for the purpose of processing this application and providing subsequent service for this and other financial products and services and to communicate with
me/us for such purposes. I/We understand that I/we have a right to obtain access to and to request correction of any personal information held by AIA PUBLIC concerning me/us. Such request can
be made to any of AIA Customer Centres.

I/We agree that any personal information collected or held by AIA PUBLIC (whether contained in this application form or otherwise obtained) may be disclosed by AIA PUBLIC to any selected
third party for the purpose of cross marketing, direct marketing and data matching, and to communicate with me/us for such purposes. I/We understand that I/we have a right to obtain access
to and to request correction of any personal information held by AIA PUBLIC concerning me/us. Such request can be made to any of AIA Customer Centres.

I/We understand that in addition to a stamp duty of RM10 and applicable Government Tax will be chargeable at the prevailing rate if the following are paid by business organisations:

Group Hospitalisation and Surgical Care Takaful – The total contribution payable.

Group Term Takaful – the contribution payable for the taxable riders of my certificate, if attached to my certificate.

For and on behalf of Company Stamp

___________________________________________________ ___________________________________________________
Signature of Witness Signature of Employer

Name ________________________________________ Name ________________________________________

Designation ________________________________________ Designation ________________________________________

Date ________________________________________ Date ________________________________________

FORM A.V2.0918 PT0120095

 AIA PUBLIC Takaful Bhd. (935955-M)
A-SME PLATINUM-i
ENROLMENT/CHANGE FORM (FORM B)

Important Note:
Under Paragraph 4(1) of Schedule 9 of the Islamic Financial Services Act 2013, you are under a duty to disclose to AIA PUBLIC any matter that:
(a) You know to be relevant to AIA PUBLIC’s decision on whether to accept the risk or not and the rates and terms to be applied; or
(b) A reasonable man in the circumstances could be expected to know to be relevant.
(Collectively referred to as “the Material Facts”).
You are also required to continue to disclose to AIA PUBLIC fully and truthfully any Material Facts which may arise between the time of submission of the Enrolment/Change Form and the time the contract is entered into.
You should fully and truthfully answer all the questions in the Enrolment/Change Form and any other questions asked by AIA PUBLIC.
If you do not understand your obligation or duty as stated above or if you need any further explanation, you can visit any AIA branches or contact AIA PUBLIC authorised agent.

Company Name Tel No. - Authorised Signature & Company Stamp:

Certificate No. Date d d / m m / y y y y Designation

HR Contact Name

I/We, as named above hereby declare that the following names are bonafide full time regular and actively at work employees as of to date with the Company. For this certificate to be effective, there must be a 100%
participation of eligible employees. Dependants’ coverage will only be effective provided ALL of the eligible dependants are enrolled into the scheme.

Note: AIA PUBLIC reserves the right to request for further health evidence if deemed necessary.

No (1) (2) (3) (4) (5) (6) Plan* (7) (8) (9)
Proposed Person Covered R’ship to Date of Birth Gender Occupation Medical ES GTT Effective Date For E-Payment Services Physical
EE (18KS) Card
Hosp OPC Sum CI Enrolment / Issuance
Covered Termination / Change
Name 500 300,000 Bank Name:
d d m m y y y y d d m m y y
Self Male 350 Yes Yes 250,000 Yes No
New NRIC No. Spouse Female 230 No No 200,000 No Yes
Enrolment Account No.:
Child 160 150,000
- - Termination
120 Option 1 100,000
Mobile No. 80 50,000 Change Email Address:
Option 2
- 20,000
Name 500 300,000 Bank Name:
d d m m y y y y d d m m y y
Self Male 350 Yes Yes 250,000 Yes No
New NRIC No. Spouse Female 230 No No 200,000 No Yes
Enrolment Account No.:
Child 160 150,000
- - Termination
120 Option 1 100,000
Mobile No. 80 50,000 Change Email Address:
Option 2
- 20,000
Name 500 300,000 Bank Name:
d d m m y y y y d d m m y y
Self Male 350 Yes Yes 250,000 Yes No
New NRIC No. Spouse Female 230 No No 200,000 No Yes
Enrolment Account No.:
Child 160 150,000
- - Termination
120 Option 1 100,000
Mobile No. 80 50,000 Change Email Address:
Option 2
- 20,000
Name 500 300,000 Bank Name:
d d m m y y y y d d m m y y
Self Male 350 Yes Yes 250,000 Yes No
New NRIC No. Spouse Female 230 No No 200,000 No Yes
Enrolment Account No.:
Child 160 150,000
- - Termination
120 Option 1 100,000
Mobile No. 80 50,000 Change Email Address:
Option 2
- 20,000

FORM B.V2.0918 PT0120095

 No (1) (2) (3) (4) (5) (6) Plan* (7) (8) (9)
Proposed Person Covered R’ship to Date of Birth Gender Occupation Medical ES GTT Effective Date For E-Payment Services Physical
EE (18KS) Card
Hosp OPC Sum CI Enrolment / Issuance
Covered Termination / Change
Name 500 300,000 Bank Name:
d d m m y y y y d d m m y y
Self Male 350 Yes Yes 250,000 Yes No
New NRIC No. Spouse Female 230 No No 200,000 No Yes
Enrolment Account No.:
Child 160 150,000
- - Termination
120 Option 1 100,000
Mobile No. 80 50,000 Change Email Address:
Option 2
- 20,000
Name 500 300,000 Bank Name:
d d m m y y y y d d m m y y
Self Male 350 Yes Yes 250,000 Yes No
New NRIC No. Spouse Female 230 No No 200,000 No Yes
Enrolment Account No.:
Child 160 150,000
- - Termination
120 Option 1 100,000
Mobile No. 80 50,000 Change Email Address:
Option 2
- 20,000
Name 500 300,000 Bank Name:
d d m m y y y y d d m m y y
Self Male 350 Yes Yes 250,000 Yes No
New NRIC No. Spouse Female 230 No No 200,000 No Yes
Enrolment Account No.:
Child 160 150,000
- - Termination
120 Option 1 100,000
Mobile No. 80 50,000 Change Email Address:
Option 2
- 20,000
Name 500 300,000 Bank Name:
d d m m y y y y d d m m y y
Self Male 350 Yes Yes 250,000 Yes No
New NRIC No. Spouse Female 230 No No 200,000 No Yes
Enrolment Account No.:
Child 160 150,000
- - Termination
120 Option 1 100,000
Mobile No. 80 50,000 Change Email Address:
Option 2
- 20,000
Name 500 300,000 Bank Name:
d d m m y y y y d d m m y y
Self Male 350 Yes Yes 250,000 Yes No
New NRIC No. Spouse Female 230 No No 200,000 No Yes
Enrolment Account No.:
Child 160 150,000
- - Termination
120 Option 1 100,000
Mobile No. 80 50,000 Change Email Address:
Option 2
- 20,000

I/We understand and agree that any personal information collected or held by AIA PUBLIC (whether contained in this Enrolment/Change Form or otherwise obtained) may be held, used and disclosed by AIA PUBLIC to individuals/organizations related to and associated with AIA PUBLIC
or any selected third party (within or outside of Malaysia, including retakaful and claims investigation companies and industry associations/federations for the purpose of processing this application and providing subsequent service for this and other financial products and services and
to communicate with me/us for such purposes. I/We understand that I/we have a right to obtain access to and to request correction of any personal information held by AIA PUBLIC concerning me/us. Such request can be made to any AIA Customer Centres.

I/We agree that any personal information collected or held by AIA PUBLIC (whether contained in this Enrolment/Change Form or otherwise obtained) may be disclosed by AIA PUBLIC to any selected third party for the purpose of cross marketing, direct marketing and data matching,
and to communicate with me/us for such purposes. I/We understand that I/we have a right to obtain access to and to request correction of any personal information held by AIA PUBLIC concerning me/us. Such request can be made to any of AIA Customer Centres.

Nota pemendekan perkataan This form must be completed by the Employer. Please indicate the plans taken (column 6) and ensure that the form is completed before submitting to AIA PUBLIC to avoid delay in processing.
R’ship : Relationship 1. ALL GTT applications must be submitted with a completed FORM C (Personal Health Declaration) in any of the following circumstance(s):
EE : Employee i) Number if employee equal or less than ten (10) employees; or
Hosp : Hospitalisation ii) Employee with Sum Covered more than RM200,000.
OPC : Outpatient Care 2. All Medical application for a group size of 5 to 10 employees must be submitted with a completed Form C (Personal Health Declaration Form).
GTT : Group Term Takaful 3. Please fax your completed form to 03-2056 2492.
ES : Executive Screening 4. Please ensure the age is correct.
CI : Critical Illness 5. GTT, CI and ES are applicable for employees only.

FORM B.V2.0918 PT0120095

 AIA PUBLIC Takaful Bhd. (935955-M)
A-SME PLATINUM-i
PERSONAL HEALTH DECLARATION FORM (FORM C)

Important Note:
Under Paragraph 4(1) of Schedule 9 of the Islamic Financial Services Act 2013, you are under a duty to disclose to AIA PUBLIC any matter that:
(a) You know to be relevant to AIA PUBLIC’s decision on whether to accept the risk or not and the rates and terms to be applied; or
(b) A reasonable man in the circumstances could be expected to know to be relevant.
(Collectively referred to as “the Material Facts”).
You are also required to continue to disclose to AIA PUBLIC fully and truthfully any Material Facts which may arise between the time of submission of the Application Form and the time the contract is
entered into.
You should fully and truthfully answer all the questions in the Application Form and any other questions asked by AIA PUBLIC.
If you do not understand your obligation or duty as stated above or if you need any further explanation, you can visit any AIA Customer Centres or contact your Life Planner.

Name of Company Master Certificate No.:

____________________________

Applicant / Employee Name Sum Covered Applied For:

(in Capital Letters) RM __________________________

New NRIC No. - - Occupation

Date of Birth d d / m m / y y y y Gender Height c m Weight k g

1. Have you consulted a doctor for any condition(s) whatsoever / been hospitalised for treatment / undergone any operation or observation / had any one / more Yes No
diagnostic tests, including but not limited to Blood Tests; X-ray; ECG or other lab investigations done in the last 5 years?
If “YES”, please give details & date of consultation / operation and results of diagnosis.
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
Name and address of Clinic / Hospital:
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Have you ever been treated or told to have or are you currently receiving any treatment for any physical / health impairment, injury, heart disease, high blood Yes No
pressure, diabetes, lung disease, cancer, congenital abnormality or any other disease or serious illness?
If “YES”, please give details of condition, recovery status and any other relevant details.
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Are you currently insured under any other life, medical or health Takaful / insurance? Yes No

If “Yes”, have any of your applications for life, medical / health Takaful / insurance ever been declined, withdrawn, postponed, rated or modified in any way? If “Yes”, Yes No
Please give further details.
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Is there any other information or exceptional circumstance pertaining to your health not disclosed above and which would be material to the acceptance of this Yes No
application?
If “Yes”, please give details.
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________

All declaration, statements and answers in this form or any other relevant documents completed specifically in connection with this application, that are made to AIA PUBLIC and AIA PUBLIC’s
medical examiner/s (Applicant’s Responses), are full, complete and true, and AIA PUBLIC shall decide to issue the Takaful Certificate based on the Applicant’s Responses. I/We understand that AIA
PUBLIC may be entitled to take necessary actions in accordance with Schedule 9 of the Islamic Financial Services Act 2013, which include rejecting to pay any claim, change the underwriting terms
or terminate the coverage under the Takaful Certificate if any of the Applicant’s Responses are found to be incorrect, untrue or false.

I/We understand and agree that any personal information collected or held by AIA PUBLIC (whether contained in this Application Form or otherwise obtained) may be held, used and disclosed by
AIA PUBLIC to individuals/organisations related to and associated with AIA PUBLIC or any selected third party (within or outside of Malaysia, including retakaful and claims investigation companies
and industry associations/federations) for the purpose of processing this application and providing subsequent service for this and other financial products and services and to communicate with
me/us for such purposes. I/We understand that I/we have a right to obtain access to and to request correction of any personal information held by AIA PUBLIC concerning me/us. Such request can
be made to any of AIA Customer Centres.

I/We agree that any personal information collected or held by AIA PUBLIC (whether contained in this application form or otherwise obtained) may be disclosed by AIA PUBLIC to any selected
third party for the purpose of cross marketing, direct marketing and data matching, and to communicate with me/us for such purposes. I/We understand that I/we have a right to obtain access
to and to request correction of any personal information held by AIA PUBLIC concerning me/us. Such request can be made to any of AIA Customer Centres.

*Please tick (3) as appropriate.

___________________________________________ _______________________________
Applicant / Proposed Employee’s Signature Date

Note:
• AIA PUBLIC reserves the right to request further health evidence if deemed necessary.
• This form must be filled by the Employee. Please ensure that it is completed before submitting to AIA PUBLIC to avoid any delay in processing.

FORM C.V2.0918 PT0120095

 AIA PUBLIC Takaful Bhd. (935955-M)
A-SME PLATINUM-i
CORPORATE CLIENT PORTAL (FORM D)
Access Application Form
COMPANY DETAILS

Company Name

Business Registration No. Contact No. -

Address of Registered Office /

Principal Place of Business

City
State Postcode

DETAILS OF AUTHORISED USER

Full Name

Designation New NRIC No. - -

Email Address

Contact No. - -

Division Department

Office Address

City
State Postcode

I hereby confirm and declare the following:

a. that I have been duly authorised by the Company to access and operate the AIA PUBLIC Corporate Client Portal in accordance with the terms and conditions stipulated by AIA PUBLIC Takaful
Bhd.; and
b. I undertake to abide by and be bound by the AIA PUBLIC Corporate Client Portal Terms of Service accordingly.

Signature __________________________________________________ Date _______________________________

APPROVAL (Manager or Supervisor of the Authorised Person)

In consideration of your agreeing, at our request to establish a USER ID for us and allow us the access to the AIA PUBLIC Corporate Client Portal through our Authorised User as named herein, we
hereby agree and undertake to be bound by the terms and conditions of the AIA PUBLIC Corporate Client Portal stipulated by AIA PUBLIC Takaful Bhd. and as may be amended from time to time.

Signature ________________________________________________________

Name ________________________________________________________

Designation ________________________________________________________

Date ________________________________________________________ Company Stamp ____________________________________________________

FOR OFFICE USE ONLY

Approved By Completed By AIA PUBLIC Client Portal Administrator.
User ID Granted

Signature ________________________________________________________ Signature ________________________________________________________

Name ________________________________________________________ Name ________________________________________________________

Sales Unit ________________________________________________________ Date ________________________________________________________

Date ________________________________________________________

Remarks _______________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

FORM D.V2.0918 PT0120095

 AIA PUBLIC Takaful Bhd. (935955-M)
99 Jalan Ampang, 50450 Kuala Lumpur
T 1 300 88 8933 F 03-2056 3690
aia.com.my

Appointment / Removal Of Authorised Person(s)

Anti-Money Laundering & Counter Financing Of Terrorism (AML / CFT)
In compliance with Bank Negara Malaysia’s guidelines on Anti-money Laundering & Counter Financing of Terrorism (AML / CFT), please provide us with a list of authorised
person(s) from your Company.

Company Name :____________________________________________________________________________________________________________________

Policy No. :____________________________________________________________________________________________________________________

I, _______________________________________________________________________ [Name] ________________________________ [NRIC / Passport No.]

hereby appoint / remove the following person(s) who is / are authorised to enter into a legal contract and to sign on all application forms, agreements, claims and any
insurance / takaful documentations for and on behalf of the Company.
Please tick (3) the appropriate box
g New g Remove

Full Name (as per NRIC)

[Please provide Copy of NRIC / Passport if the Authorised Person is not the Company’s Director / Shareholder stated in Form 24 and 49 or equivalent]

NRIC / Passport No. Designation

Telephone No. E-mail Address

–

Please tick (3) the appropriate box

g New g Remove

Full Name (as per NRIC)

[Please provide Copy of NRIC / Passport if the Authorised Person is not the Company’s Director / Shareholder stated in Form 24 and 49 or equivalent]

NRIC / Passport No. Designation

Telephone No. E-mail Address

–

If I wish to remove this appointment or appoint a replacement or if any of my appointed authorised person(s) stated above is unable to act for any reason whatsoever,
I shall immediately inform AIA Bhd. / AIA PUBLIC Takaful Bhd. and resubmit the Appointment of Authorised Person(s) form duly signed to AIA Bhd. / AIA PUBLIC
Takaful Bhd.

Company’s Director / Shareholder

(Signature & Company Stamp) Full Name

Designation

Date
– – DD/MM/YYYY

PT0120095
 AIA PUBLIC Takaful Bhd. (935955-M)
99 Jalan Ampang, 50450 Kuala Lumpur
T 1 300 88 8933 F 03-2056 3690
aia.com.my

Appointment / Removal Of Designated Person(s)

Code Of Practice On Personal Data Protection
In compliance with the Code of Practice on Personal Data Protection in Malaysia, we are committed to protecting and safeguarding your employees’ personal data.
We want to ensure that your employees’ personal data is disclosed to your designated person only.

With this in mind, please provide us with the Designated Person(s) from your Company.

Company Name :____________________________________________________________________________________________________________________

Policy No. :____________________________________________________________________________________________________________________

I, _______________________________________________________________________ [Name] ________________________________ [NRIC / Passport No.]

hereby appoint / remove the following person(s) to represent the Company to facilitate and liaise on all insurance / takaful matters including personal data and sensitive
data of our employees who are or will be covered members under the insurance / takaful coverage scheme.
Please tick (3) the appropriate box
g New g Remove

Full Name (as per NRIC)

NRIC / Passport No. Designation

Telephone No. E-mail Address

–

Please tick (3) the appropriate box

g New g Remove

Full Name (as per NRIC)

NRIC / Passport No. Designation

Telephone No. E-mail Address

–

Please tick (3) the appropriate box

g New g Remove

Full Name (as per NRIC)

NRIC / Passport No. Designation

Telephone No. E-mail Address

–

I hereby declare that the information provided by me in this form is correct and true. If I wish to remove this appointment or appoint a replacement or if any of my Designated
Person(s) stated above is unable to act for any reason whatsoever, I shall immediately inform AIA Bhd. / AIA PUBLIC Takaful Bhd. and resubmit the Appointment of
Designated Person(s) form duly signed to AIA Bhd. / AIA PUBLIC Takaful Bhd.

Authorised By

(Signature & Company Stamp) Full Name

Designation

Date
– – DD/MM/YYYY

PT0120095
 AIA PUBLIC Takaful Bhd. (935955-M)
A-SME PLATINUM-i
BORANG PERMOHONAN KUMPULAN (BORANG A)

NOTIS PENTING
(a) Di bawah Perenggan 4(1) Jadual 9 Akta Perkhidmatan Kewangan Islam 2013, anda berkewajipan untuk mendedahkan kepada AIA PUBLIC Takaful Bhd. (AIA PUBLIC) apa-apa perkara yang:
(i) anda tahu sebagai berkaitan dengan keputusan AIA PUBLIC sama ada hendak menerima risiko atau tidak serta kadar dan terma yang akan dipakai; atau
(ii) orang yang waras dalam keadaan tersebut sepatutnya mengetahuinya sebagai berkaitan.
(Secara kolektif dirujuk sebagai “Fakta Penting”).
Anda juga dikehendaki terus mendedahkan kepada AIA PUBLIC dengan sepenuhnya dan dengan jujur mengenai sebarang Fakta Penting yang mungkin timbul di antara masa penyerahan Borang
Permohonan dan masa kontrak dimeterai.
Anda hendaklah menjawab semua soalan dengan lengkap dan dengan jujur dalam Borang Permohonandan mana-mana soalan lain yang ditanya oleh AIA PUBLIC.
Jika anda tidak memahami obligasi atau kewajipan anda seperti yang dinyatakan di atas atau jika anda memerlukan sebarang penjelasan lanjut, anda boleh mengunjungi mana-mana Pusat
Pelanggan AIA atau hubungi Perancang Hayat anda.
(b) Anda dinasihatkan untuk mengkaji lampiran maklumat material atau ilustrasi produk dan lampiran pendedahan produk bagi sijil produk Group Hospitalisation & Surgical Care Takaful dan/atau
Group Term Takaful dan memberi perhatian kepada faedah yang dijamin dan tidak dijamin sebagai Pemilik Sijil. Sila ambil perhatian bahawa salinan lampiran maklumat material atau ilustrasi
produk dan lampiran pendedahan produk boleh didapati di AIA PUBLIC Takaful Bhd. (AIA PUBLIC)/Perancang Hayat/Broker anda. Adalah wajib bagi AIA PUBLIC/Perancang Hayat/Broker untuk
menyediakan salinan lampiran maklumat produk kepada anda sebelum anda membuat keputusan untuk menyertai mana-mana pelan Takaful.
(c) Bukti umur dikehendaki sebelum bayaran faedah di bawah Sijil ini dibayar.
(d) Penyertaan Rider Pilihan di bawah produk takaful keluarga adalah tidak wajib.
(e) Anda bebas untuk menyertai/tidak menyertai mana-mana 2 atau lebih produk yang tidak wajib serta yang berkaitan.
(f) Sijil ini berasaskan pelan pembaharuan tahunan, di mana caruman-caruman dan faedah-faedah adalah tertakluk kepada semakan dari masa ke semasa. Sebarang perubahan ke atas faedah-faedah dan
Caruman hanya boleh dibuat oleh AIA PUBLIC pada ulang tahun sijil dengan memberikan notis bertulis 30 hari berdasarkan kepada portfolio pengalaman tuntutan yang wujud atau perubahan demografi.

BUTIR-BUTIR SYARIKAT

Nama Syarikat (seperti yang didaftarkan)

(selepas ini dipanggil Majikan)

No. Pendaftaran Syarikat

Jenis Perniagaan

Alamat Pejabat yang Berdaftar

Bandar
Negeri Poskod

PROGRAM FAEDAH PEKERJA

Tempoh Perlindungan Dari h h / b b / t t t t Kemudahan Surat Jaminan (SJ)

Hingga Tengah Malam h h / b b / t t t t Ada

Tarikh Sijil Diperbaharui Pada h h / b b / t t t t Tiada

Pembayaran caruman adalah secara tahunan.

FAEDAH-FAEDAH PERLINDUNGAN

Sila tanda (3) untuk skim (skim-skim) yang sesuai

Group Hospitalisation & Surgical Care Takaful Group Term Takaful

Asas – Kemasukan ke Hospital Asas – Kematian, Kehilangan Upaya Kekal Sebahagian & Kehilangan Upaya Kekal
Pilihan – Penjagaan Pesakit Luar Pilihan – Penyakit Kritikal

Pilihan – Penyaringan Eksekutif

UNTUK KEGUNAAN PIHAK PENGANTARAAN SAHAJA

Maklumat Pihak Pengantaraan
Selaras dengan peraturan Akta Pencegahan Pengubahan Wang Haram, Pencegahan Pembiayaan Keganasan dan Hasil daripada Aktiviti Haram 2001, saya mengesahkan bahawa:
1) Bagi individu, saya telah meneliti KP asal/Pasport yang sahih dan mengesahkan identiti dan butir-butir Orang Dilindungi Dicadangkan/Pemohon; atau
2) Bagi badan korporat/kelab/persatuan amal, saya telah melihat dokumen asal konstituen dan pengenalan; dan mengesahkan pemilik benefisial dan butiran Orang Dilindungi Dicadangkan/
Pemohon.

Nama ___________________________________________________________________________ No. Tel _______________________________

Alamat Pejabat ___________________________________________________________________________ Kod _______________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Emel ___________________________________________________________________________ Tandatangan _______________________________

Nota: Borang ini hendaklah diisi oleh Majikan. Sila pastikan ianya dilengkapkan dengan sempurna sebelum dihantar ke AIA PUBLIC untuk mengelakkan sebarang kelewatan di dalam pemprosesan.

FORM A.V2.0918 PT0120095

 PENGAKUAN DAN AKAD
Saya/Kami mengaku dan bersetuju bagi pihak saya dan pihak mana-mana orang, syarikat atau perbadanan, sesiapa yang mungkin mempunyai atau menuntut sebarang faedah takaful di bawah Sijil
Takaful yang dikeluarkan oleh AIA PUBLIC berhubung dengan permohonan ini bahawa:

a) Saya/Kami telah dilengkapi dengan bahan pemasaran produk atau helaian pemberitahuan produk berhubung dengan permohonan ini dan permohonan ini telah dibuat atas pemahaman penuh
mengenai pelan takaful yang dipohon dan saya/kami berpuas hati bahawa ia memenuhi keperluan saya/kami.

b) Semua pengakuan, kenyataan dan jawapan di dalam Borang Permohonan ini atau apa-apa dokumen-dokumen lain yang dilengkapkan terutamanya berkaitan dengan permohonan ini yang
dibuat kepada AIA PUBLIC dan pemeriksa kesihatan AIA PUBLIC (Respons Pemohon), adalah penuh, lengkap dan benar, dan AIA PUBLIC akan membuat keputusan untuk mengeluarkan Sijil
Takaful berdasarkan Respons Pemohon. Saya/Kami faham bahawa AIA PUBLIC berhak mengambil tindakan yang diperlukan mengikut Jadual 9 Akta Perkhidmatan Kewangan Islam 2013,
termasuk menolak untuk membayar apa-apa tuntutan, menukar terma pengunderaitan atau menamatkan perlindungan dalam Sijil Takaful jika mana-mana Respons Pemohon didapati tidak
betul, tidak benar atau salah.

c) Saya/Kami faham bahawa perlindungan hanya akan bermula setelah AIA PUBLIC menerima pembayaran Caruman yang sepatutnya dan permohonan ini telah diluluskan oleh AIA PUBLIC dan
sijil atau sijil-sijil berkaitan dikeluarkan atau dihantarkan kepada saya/kami, berkenaan dengan permohonan ini semasa hayat saya/kami dan saya/kami dalam kesihatan yang baik. (Sila
pastikan yang anda akan menerima dan menyimpan resit bayaran daripada AIA PUBLIC atau ‘Sijil Takaful Keluarga’ anda (yang mana berkenaan) sebagai bukti pembayaran Caruman.

d) Saya/Kami dengan ini melantik AIA PUBLIC atas prinsip Wakalah, untuk menguruskan caruman saya/kami menurut prinsip-prinsip Syariah. Saya/Kami dengan ini bersetuju dan memberi
kebenaran kepada AIA PUBLIC untuk menguruskan caruman saya/kami seperti berikut:

• AIA PUBLIC berhak mengambil sebahagian peratusan daripada caruman tersebut sebagai Yuran Wakalah berdasarkan kadar yang dinyatakan dalam helaian pemberitahuan produk dan
juga dinyatakan dalam Sijil Takaful.

• Baki caruman, selepas ditolak Yuran Wakalah, akan dikreditkan kepada Tabung Risiko Peserta sebagai Tabarru’ (derma) yang akan digunakan untuk membantu Peserta lain seperti yang
dinyatakan dalam helaian pemberitahuan produk dan berdasarkan terma-terma dan syarat-syarat yang dinyatakan dalam Sijil Takaful.

• AIA PUBLIC juga dibenarkan untuk melaburkan caruman yang dikreditkan dalam Tabung Risiko Peserta mengikut apa-apa kaedah pelaburan yang diizinkan di bawah prinsip Syariah. Jika
pada hujung tahun Sijil, Sijil ini diperbaharui bagi tempoh sijil berikutnya dan bayaran penuh caruman telah dibuat, terdapat lebihan yang timbul daripada aset yang melebihi liabiliti
dalam Tabung Risiko Peserta, seperti yang ditentukan oleh aktuari yang dilantik selaras dengan peraturan dan garis panduan yang terpakai dan diluluskan oleh Jawatankuasa Syariah AIA
PUBLIC, saya/kami bersetuju bahawa lebihan tersebut akan dibahagi seperti berikut:

a) 50% akan dikongsi di antara Pemilik Sijil; dan

b) 50% akan dibayar kepada AIA PUBLIC sebagai yuran prestasi berdasarkan kontrak Ju’alah (perjanjian ganjaran).

• Sebarang lebihan (jika ada) yang telah diperuntukkan untuk saya/kami selepas setiap berakhirnya tahun sijil akan dibayar pada selepas tamatnya Sijil Takaful tertakluk samada Sijil
diperbaharui untuk tahun berikutnya dan bayaran penuh caruman pembaharuan telah dibuat. Jika tuntutan dibuat dibawah Sijil Takaful, saya/kami faham dan bersetuju bahawa saya/
kami tidak layak menerima sebarang lebihan atau pemulangan caruman.

• Jika berlakunya defisit di dalam Tabung Risiko Peserta yang terkumpul itu, dan tiada lagi pilihan lain, AIA PUBLIC akan mendapatkan al-Qard al-Hasan (pinjaman tanpa faedah) untuk
membolehkan Tabung Risiko Peserta itu memenuhi kewajipannya dan bayaran balik al-Qard al-Hasan akan diselesaikan oleh lebihan masa depan Tabung Risiko Peserta.

e) Saya/Kami dengan ini bersetuju bahawa sebarang jumlah wang yang dibayar sama ada kepada saya/kami, secara bersama atau berasingan, yang berjumlah sama dengan nilai RM10.00 atau
kurang hendaklah dikreditkan ke dalam akaun lebihan, yang akan digunakan sebagai sedekah bagi pihak peserta.

f) Saya/Kami faham bahawa saya/kami mempunyai tempoh memerhati bebas selama 15 hari dan tarikh penerimaan sijil dokumen daripada AIA PUBLIC untuk menilai kesesuaian pelan yang
disertai. Sekiranya saya/kami ingin membatalkan sijil dalam tempoh ini, saya/kami boleh berbuat demikian dengan memberi notis bertulis kepada AIA PUBLIC dan memulangkan sijil dokumen
asal kepada AIA PUBLIC untuk dibatalkan.

g) Saya/Kami dengan ini memberi kebenaran kepada mana-mana doktor, hospital, klinik, pengendali takaful/syarikat insurans atau organisasi yang lain, institusi atau orang perseorangan,
yang mempunyai rekod-rekod atau pengetahuan mengenai diri dan kesihatan saya/kami untuk mendedahkannya kepada AIA PUBLIC atau wakil-waklinya untuk mana-mana atau keseluruhan
maklumat mengenai diri saya/kami sebagai rujukan mengenai kesihatan dan sejarah perubatan saya/kami dan sebarang nasihat kemasukan ke hospital, rawatan, penyakit, atau sakit atau
keadaan. Salinan pemberian kuasa ini akan berkuat kuasa dan disahkan sebagai yang asal.

Saya/Kami faham dan bersetuju bahawa sebarang maklumat peribadi yang dikumpulkan atau dipegang oleh AIA PUBLIC (sama ada terkandung dalam permohonan ini atau diperolehi dengan cara
lain) boleh dipegang, digunakan, dan diberikan oleh AIA PUBLIC kepada individu/organisasi yang berhubung dan berkaitan dengan AIA PUBLIC atau mana-mana pihak ketiga yang dipilih (di dalam
atau di luar Malaysia, termasuk syarikat-syarikat retakaful dan syarikat penyiasatan tuntutan dan persatuan industri/persekutuan) bagi tujuan memproses permohonan ini dan memberikan khidmat
seterusnya untuk produk dan khidmat kewangan yang lain dan untuk berkomunikasi dengan saya/kami untuk tujuan seperti itu. Saya/Kami faham bahawa saya/kami berhak memperoleh akses
kepada, dan memohon pembetulan sebarang maklumat peribadi yang dipegang oleh AIA PUBLIC berkaitan dengan saya/kami. Permohonan seperti itu boleh dibuat di mana-mana Pusat Pelanggan
AIA.

Saya/Kami setuju bahawa sebarang maklumat peribadi yang dikumpulkan atau dipegang oleh AIA PUBLIC (sama ada terkandung dalam permohonan ini atau diperolehi dengan cara lain) boleh
diberikan oleh AIA PUBLIC kepada mana-mana pihak ketiga yang dipilih bagi tujuan pemasaran silang, pemasaran langsung, dan pemadanan data, dan untuk berkomunikasi dengan saya untuk
tujuan tersebut. Saya/Kami faham bahawa saya berhak memperoleh akses kepada, dan memohon pembetulan sebarang maklumat peribadi yang dipegang oleh AIA PUBLIC berkaitan dengan
saya/kami. Permohonan seperti itu boleh dibuat di mana-mana Pusat Pelanggan AIA.

Saya/Kami faham bahawa selain daripada duti setem sebanyak RM10, Cukai Kerajaan yang berkenaan akan dikenakan pada kadar semasa jika yang berikut dibayar oleh organisasi perniagaan:

Group Hospitalisation and Surgical Care Takaful – Jumlah caruman yang dibayar.

Group Term Takaful – Caruman yang dibayar untuk rider yang dicukaikan pada sijil saya, jika dilampirkan bersama sijil.

Untuk dan bagi Pihak Cop Rasmi Syarikat

___________________________________________________ ___________________________________________________
Tandatangan Saksi Tandatangan Majikan

Nama ___________________________________________ Nama ___________________________________________

Jawatan ___________________________________________ Jawatan ___________________________________________

Tarikh ___________________________________________ Tarikh ___________________________________________

FORM A.V2.0918 PT0120095

 AIA PUBLIC Takaful Bhd. (935955-M)
A-SME PLATINUM-i
BORANG PENDAFTARAN/PERTUKARAN (BORANG B)

Nota Penting:
Di bawah Perenggan 4(1) Jadual 9 Akta Perkhidmatan Kewangan Islam 2013, anda berkewajipan untuk mendedahkan kepada AIA PUBLIC apa-apa perkara yang:
(a) Anda tahu sebagai berkaitan dengan keputusan AIA PUBLIC sama ada hendak menerima risiko atau tidak serta kadar dan terma yang akan dipakai; atau
(b) Orang yang waras dalam keadaan tersebut sepatutnya mengetahuinya sebagai berkaitan.
(Secara kolektif dirujuk sebagai “Fakta Penting”).
Anda juga dikehendaki terus mendedahkan kepada AIA PUBLIC dengan sepenuhnya dan dengan jujur mengenai sebarang Fakta Penting yang mungkin timbul di antara masa penyerahan Borang Pendaftaran/Pertukaran dan masa kontrak dimeterai.
Anda hendaklah menjawab semua soalan dengan lengkap dan dengan jujur dalam Borang Pendaftaran/Pertukaran dan mana-mana soalan lain yang ditanya oleh AIA PUBLIC.
Jika anda tidak memahami obligasi atau kewajipan anda seperti yang dinyatakan di atas atau jika anda memerlukan sebarang penjelasan lanjut, anda boleh mengunjungi mana-mana Pusat Pelanggan AIA atau hubungi Perancang Hayat anda.

Nama Syarikat No. Tel - Tandatangan yang Disahkan & Cop Rasmi Syarikat:

No. Sijil Tarikh h h / b b / t t t t Jawatan

Nama Pegawai HR untuk Dihubungi

Saya/Kami yang bernama seperti di atas mengesahkan bahawa nama-nama pekerja berikut adalah sepenuh masa dan aktif sebagai pekerja pada tarikh ini dengan Syarikat. Sijil ini akan berkuatkuasa tertakluk kepada
penyertaan 100% kakitangan yang layak. Perlindungan untuk tanggungan hanya akan berkuatkuasa dengan syarat semua tanggungan yang layak didaftarkan melalui skim ini.

Nota: AIA PUBLIC berhak untuk meminta bukti mengenai kesihatan yang selanjutnya jika ianya diperlukan.

No (1) (2) (3) (4) (5) (6) Pelan* (7) (8) (9)
Orang Dilindungi yang Dicadangkan H’ngan dgn Tarikh Lahir Jantina Pekerjaan Perubatan PE HSK Tarikh Berkuatkuasa Bagi Perkhidmatan E-Payment Perlukan
Pekerja (18KS) Kad
Hosp PPL Jumlah PK Pendaftaran / Fizikal
Dilindungi Penamatan / Pertukaran
Nama 500 300,000 Nama Bank:
h h b b t t t t h h b b t t
Sendiri Lelaki 350 Ya Ya 250,000 Ya Tidak
No. KP Baru Pasangan Perempuan 230 Tidak Tidak 200,000 Tidak Ya
Pendaftaran Baru No. Akaun:
Anak 160 150,000
- - Penamatan
120 Pilihan 1 100,000
No. Telefon Bimbit 80 50,000 Pertukaran Pelan Alamat Emel:
Pilihan 2
- 20,000
Nama 500 300,000 Nama Bank:
h h b b t t t t h h b b t t
Sendiri Lelaki 350 Ya Ya 250,000 Ya Tidak
No. KP Baru Pasangan Perempuan 230 Tidak Tidak 200,000 Tidak Ya
Pendaftaran Baru No. Akaun:
Anak 160 150,000
- - Penamatan
120 Pilihan 1 100,000
No. Telefon Bimbit 80 50,000 Pertukaran Pelan Alamat Emel:
Pilihan 2
- 20,000
Nama 500 300,000 Nama Bank:
h h b b t t t t h h b b t t
Sendiri Lelaki 350 Ya Ya 250,000 Ya Tidak
No. KP Baru Pasangan Perempuan 230 Tidak Tidak 200,000 Tidak Ya
Pendaftaran Baru No. Akaun:
Anak 160 150,000
- - Penamatan
120 Pilihan 1 100,000
No. Telefon Bimbit 80 50,000 Pertukaran Pelan Alamat Emel:
Pilihan 2
- 20,000
Nama 500 300,000 Nama Bank:
h h b b t t t t h h b b t t
Sendiri Lelaki 350 Ya Ya 250,000 Ya Tidak
No. KP Baru Pasangan Perempuan 230 Tidak Tidak 200,000 Tidak Ya
Pendaftaran Baru No. Akaun:
Anak 160 150,000
- - Penamatan
120 Pilihan 1 100,000
No. Telefon Bimbit 80 50,000 Pertukaran Pelan Alamat Emel:
Pilihan 2
- 20,000

FORM B.V2.0918 PT0120095

 No (1) (2) (3) (4) (5) (6) Pelan* (7) (8) (9)
Orang Dilindungi yang Dicadangkan H’ngan dgn Tarikh Lahir Jantina Pekerjaan Perubatan PE HSK Tarikh Berkuatkuasa Bagi Perkhidmatan E-Payment Perlukan
Pekerja (18KS) Kad
Hosp PPL Jumlah PK Pendaftaran / Fizikal
Dilindungi Penamatan / Pertukaran
Nama 500 300,000 Nama Bank:
h h b b t t t t h h b b t t
Sendiri Lelaki 350 Ya Ya 250,000 Ya Tidak
No. KP Baru Pasangan Perempuan 230 Tidak Tidak 200,000 Tidak Ya
Pendaftaran Baru No. Akaun:
Anak 160 150,000
- - Penamatan
120 Pilihan 1 100,000
No. Telefon Bimbit 80 50,000 Pertukaran Pelan Alamat Emel:
Pilihan 2
- 20,000
Nama 500 300,000 Nama Bank:
h h b b t t t t h h b b t t
Sendiri Lelaki 350 Ya Ya 250,000 Ya Tidak
No. KP Baru Pasangan Perempuan 230 Tidak Tidak 200,000 Tidak Ya
Pendaftaran Baru No. Akaun:
Anak 160 150,000
- - Penamatan
120 Pilihan 1 100,000
No. Telefon Bimbit 80 50,000 Pertukaran Pelan Alamat Emel:
Pilihan 2
- 20,000
Nama 500 300,000 Nama Bank:
h h b b t t t t h h b b t t
Sendiri Lelaki 350 Ya Ya 250,000 Ya Tidak
No. KP Baru Pasangan Perempuan 230 Tidak Tidak 200,000 Tidak Ya
Pendaftaran Baru No. Akaun:
Anak 160 150,000
- - Penamatan
120 Pilihan 1 100,000
No. Telefon Bimbit 80 50,000 Pertukaran Pelan Alamat Emel:
Pilihan 2
- 20,000
Nama 500 300,000 Nama Bank:
h h b b t t t t h h b b t t
Sendiri Lelaki 350 Ya Ya 250,000 Ya Tidak
No. KP Baru Pasangan Perempuan 230 Tidak Tidak 200,000 Tidak Ya
Pendaftaran Baru No. Akaun:
Anak 160 150,000
- - Penamatan
120 Pilihan 1 100,000
No. Telefon Bimbit 80 50,000 Pertukaran Pelan Alamat Emel:
Pilihan 2
- 20,000
Nama 500 300,000 Nama Bank:
h h b b t t t t h h b b t t
Sendiri Lelaki 350 Ya Ya 250,000 Ya Tidak
No. KP Baru Pasangan Perempuan 230 Tidak Tidak 200,000 Tidak Ya
Pendaftaran Baru No. Akaun:
Anak 160 150,000
- - Penamatan
120 Pilihan 1 100,000
No. Telefon Bimbit 80 50,000 Pertukaran Pelan Alamat Emel:
Pilihan 2
- 20,000

Saya/Kami faham dan bersetuju bahawa sebarang maklumat peribadi yang dikumpulkan atau dipegang oleh AIA PUBLIC (sama ada terkandung dalam Borang Pendaftaran/Pertukaran ini atau diperolehi dengan cara lain) boleh dipegang, digunakan, dan diberikan oleh AIA PUBLIC
kepada individu/organisasi yang berhubung dan berkaitan dengan AIA PUBLIC atau mana-mana pihak ketiga yang dipilih (di dalam atau di luar Malaysia, termasuk syarikat-syarikat retakaful dan syarikat penyiasatan tuntutan dan persatuan industri/persekutuan) bagi tujuan memproses
permohonan ini dan memberikan khidmat seterusnya untuk produk dan khidmat kewangan yang lain dan untuk berkomunikasi dengan saya/kami untuk tujuan seperti itu. Saya/Kami faham bahawa saya/kami berhak memperoleh akses kepada, dan memohon pembetulan sebarang
maklumat peribadi yang dipegang oleh AIA PUBLIC berkaitan dengan saya/kami. Permohonan seperti itu boleh dibuat di mana-mana Pusat Pelanggan AIA.

Saya/Kami setuju bahawa sebarang maklumat peribadi yang dikumpulkan atau dipegang oleh AIA PUBLIC (sama ada terkandung dalam Borang Pendaftaran/Pertukaran ini atau diperolehi dengan cara lain) boleh diberikan oleh AIA PUBLIC kepada mana-mana pihak ketiga yang
dipilih bagi tujuan pemasaran silang, pemasaran langsung, dan pemadanan data, dan untuk berkomunikasi dengan saya untuk tujuan tersebut. Saya/Kami faham bahawa saya/kami berhak memperoleh akses kepada, dan memohon pembetulan sebarang maklumat peribadi yang
dipegang oleh AIA PUBLIC berkaitan dengan saya/kami. Permohonan seperti itu boleh dibuat di mana-mana Pusat Pelanggan AIA.

Nota pemendekan perkataan Borang ini hendaklah dilengkapkan oleh Majikan. Sila nyatakan pelan yang dibeli (Kotak 6*) dan pastikan borang ini lengkap sebelum dihantar ke AIA PUBLIC untuk mengelakkan sebarang kelewatan di
H’ngan : Hubungan dalam pemprosesan.
PK : Penyakit Kritikal 1. KESEMUA permohonan GTT hendaklah dihantar dengan BORANG C (Borang Pengesahan Kesihatan Peribadi) yang lengkap di dalam mana-mana keadaan berikut:
Hosp : Kemasukan ke Hospital i) Jumlah Pekerja adalah sepuluh (10) orang atau kurang; atau
ii) Pekerja dengan Jumlah Dilindungi lebih dari RM200,000.
PPL : Penjagaan Pesakit Luar
2. Kesemua permohonan Perubatan untuk saiz kumpulan seramai 5 hingga 10 pekerja hendaklah dihantar dengan BORANG C (Borang Pengesahan Kesihatan Peribadi) yang lengkap.
HSK : Hayat Sementara Kumpulan
3. Sila fakskan borang lengkap anda ke 03-2056 2492.
PE : Penyaringan Eksekutif
4. Sila pastikan umur adalah betul.
5. HSK, PK dan PE hanya terpakai untuk pekerja sahaja.

FORM B.V2.0918 PT0120095

 AIA PUBLIC Takaful Bhd. (935955-M)
A-SME PLATINUM-i
BORANG PENGESAHAN KESIHATAN PERIBADI (BORANG C)

Nota Penting:
Di bawah Perenggan 4(1) Jadual 9 Akta Perkhidmatan Kewangan Islam 2013, anda berkewajipan untuk mendedahkan kepada AIA PUBLIC apa-apa perkara yang:
(a) Anda tahu sebagai berkaitan dengan keputusan AIA PUBLIC sama ada hendak menerima risiko atau tidak serta kadar dan terma yang akan dipakai; atau
(b) Orang yang waras dalam keadaan tersebut sepatutnya mengetahuinya sebagai berkaitan.
(Secara kolektif dirujuk sebagai “Fakta Penting”).
Anda juga dikehendaki terus mendedahkan kepada AIA PUBLIC dengan sepenuhnya dan dengan jujur mengenai sebarang Fakta Penting yang mungkin timbul di antara masa penyerahan Borang
Cadangan dan masa kontrak dimeterai.
Anda hendaklah menjawab semua soalan dengan lengkap dan dengan jujur dalam Borang Cadangan dan mana-mana soalan lain yang ditanya oleh AIA PUBLIC.
Jika anda tidak memahami obligasi atau kewajipan anda seperti yang dinyatakan di atas atau jika anda memerlukan sebarang penjelasan lanjut, anda boleh mengunjungi mana-mana Pusat Pelanggan
AIA atau hubungi Perancang Hayat anda.

Nama Syarikat No. Sijil Utama:

____________________________

Nama Pemohon / Pekerja Jumlah Lindungan yang Dipohon:

(Di dalam Huruf Besar) RM __________________________

No. KP Baru - - Pekerjaan

Tarikh Lahir h h / b b / t t t t Jantina Tinggi s m Berat k g

1. Pernahkah anda dirawat oleh doktor bagi sebarang keadaan/dimasukkan ke hospital untuk rawatan/menjalani sebarang pembedahan atau pemerhatian/pernah Ya Tidak
menjalani salah satu/lebih ujian diagnostik, termasuk tetapi tidak dihadkan kepada Ujian Darah; Sinar-X, ECG atau menjalani ujian-ujian makmal yang lain di dalam
5 tahun yang lepas?
Jika “Ya”, sila berikan butiran & tarikh rawatan/pembedahan dan keputusan bagi dignosis.
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
Nama dan alamat klinik/hospital:
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Pernahkah anda dirawat atau diberitahu perlu menjalani rawatan atau anda pada masa ini sedang menerima rawatan bagi sebarang kecacatan fizikal atau masalah Ya Tidak
kesihatan yang teruk, kecederaan, sakit jantung, tekanan darah tinggi, diabetis, penyakit paru-paru, kanser, kecacatan semenjak lahir atau sebarang penyakit lain
atau penyakit yang serius?
Jika “Ya”, sila berikan butiran mengenai keadaan, status penyembuhan dan butiran lain yang munasabah.
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Adakah anda pada masa ini dilindungi di bawah mana-mana Takaful/insurans hayat, perubatan atau kesihatan yang lain? Ya Tidak

Jika “Ya”, pernahkah mana-mana permohonan Takaful/insurans hayat, perubatan atau insurans kesihatan anda ditolak, ditarik balik, ditunda, dinaikkan kadarnya Ya Tidak
atau diubah suai? Jika “Ya”, Sila berikan butiran selanjutnya.
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Adakah terdapat maklumat-maklumat lain atau keadaan luar biasa berhubung dengan kesihatan anda yang tidak dinyatakan di atas yang mungkin menjadi fakta Ya Tidak
material dalam penerimaan permohonan insurans anda?
Jika “Ya”, sila berikan butiran.
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________

Semua pengakuan, kenyataan dan jawapan di dalam Borang Permohonan ini atau apa-apa dokumen-dokumen lain yang dilengkapkan terutamanya berkaitan dengan permohonan ini yang dibuat kepada
AIA PUBLIC dan pemeriksa kesihatan AIA PUBLIC (Maklumbalas Pemohon), adalah penuh, lengkap dan benar, dan AIA PUBLIC akan membuat keputusan untuk mengeluarkan Sijil Takaful berdasarkan
Maklumbalas Pemohon. Saya/Kami faham bahawa AIA PUBLIC berhak mengambil tindakan yang diperlukan mengikut Jadual 9 Akta Perkhidmatan Kewangan Islam 2013, termasuk menolak untuk
membayar apa-apa tuntutan, menukar terma pengunderaitan atau menamatkan perlindungan dalam Sijil Takaful jika mana-mana Maklumbalas Pemohon didapati tidak betul, tidak benar atau salah.

Saya/Kami faham dan bersetuju bahawa sebarang maklumat peribadi yang dikumpulkan atau dipegang oleh AIA PUBLIC (sama ada terkandung dalam Borang Permohonan ini atau diperolehi dengan
cara lain) boleh dipegang, digunakan, dan diberikan oleh AIA PUBLIC kepada individu/organisasi yang berhubung dan berkaitan dengan AIA PUBLIC atau mana-mana pihak ketiga yang dipilih (di dalam
atau di luar Malaysia, termasuk syarikat-syarikat retakaful dan syarikat penyiasatan tuntutan dan persatuan industri/persekutuan) bagi tujuan memproses permohonan ini dan memberikan khidmat
seterusnya untuk produk dan khidmat kewangan yang lain dan untuk berkomunikasi dengan saya/kami untuk tujuan seperti itu. Saya/Kami faham bahawa saya/kami berhak memperoleh akses kepada,
dan memohon pembetulan sebarang maklumat peribadi yang dipegang oleh AIA PUBLIC berkaitan dengan saya/kami. Permohonan seperti itu boleh dibuat di mana-mana Pusat Pelanggan AIA.

Saya/Kami setuju bahawa sebarang maklumat peribadi yang dikumpulkan atau dipegang oleh AIA PUBLIC (sama ada terkandung dalam Borang Permohonan ini atau diperolehi dengan cara
lain) boleh diberikan oleh AIA PUBLIC kepada mana-mana pihak ketiga yang dipilih bagi tujuan pemasaran silang, pemasaran langsung, dan pemadanan data, dan untuk berkomunikasi dengan
saya untuk tujuan tersebut. Saya/Kami faham bahawa saya/kami berhak memperoleh akses kepada, dan memohon pembetulan sebarang maklumat peribadi yang dipegang oleh AIA PUBLIC
berkaitan dengan saya/kami. Permohonan seperti itu boleh dibuat di mana-mana Pusat Pelanggan AIA.

*Sila tandakan (3) yang bersesuaian.

___________________________________________ _______________________________
Tandatangan Pemohon / Pekerja yang Dicadangkan Tarikh
Nota:
• AIA PUBLIC berhak untuk meminta bukti mengenai kesihatan yang selanjutnya jika dianggap perlu.
• Borang ini hendaklah diisi oleh Pekerja. Sila pastikan borang ini lengkap sebelum dihantar ke AIA PUBLIC untuk mengelakkan sebarang kelewatan di dalam pemprosesan.
FORM C.V2.0918 PT0120095
 AIA PUBLIC Takaful Bhd. (935955-M)
A-SME PLATINUM-i
PORTAL PELANGGAN KORPORAT (BORANG D)
Borang Permohonan Penggunaan Portal
MAKLUMAT SYARIKAT

Nama Syarikat

No. Pendaftaran Syarikat No. Tel -

Alamat Pejabat yang Berdaftar /

Tempat Utama Perniagaan

Bandar
Negeri Poskod

BUTIR-BUTIR PENGGUNA YANG DIBENARKAN

Nama Penuh

Jawatan No. KP Baru - -

Alamat Emel

No. Tel - -

Division Bahagian

Alamat Pejabat

Bandar
Negeri Poskod

Saya dengan ini mengesahkan yang berikut:

a. bahawa saya telah diberi kebenaran sepenuhnya oleh pihak Syarikat untuk penggunaan dan mengawal fungsi Portal Pelanggan Korporat AIA PUBLIC mengikut terma-terma dan syarat-syarat
yang telah ditentukan oleh AIA PUBLIC Takaful Bhd.; dan
b. Saya berjanji untuk mematuhi dan terikat dengan Terma-terma Perkhidmatan Portal Pelanggan Korporat AIA PUBLIC yang sewajarnya.

Tandatangan __________________________________________________ Tarikh ______________________________

PENGESAHAN (Pengurus atau Penyelia Orang yang Dibenarkan)

Di dalam pertimbangan perjanjian anda, pada permohonan kami untuk menubuhkan ID PENGGUNA kepada kami dan membenarkan kami untuk menggunakan Portal Pelanggan Korporat AIA PUBLIC
melalui Pengguna yang Dibenarkan seperti yang telah dinamakan di sini, kami dengan ini bersetuju dan berjanji untuk terikat dengan terma-terma dan syarat-syarat Portal Pelanggan Korporat AIA
PUBLIC yang telah ditentukan oleh AIA PUBLIC Takaful Bhd. dan mungkin akan diubah dari masa ke semasa.

Tandatangan _________________________________________________________

Nama _________________________________________________________

Jawatan _________________________________________________________

Tarikh _________________________________________________________ Cop Rasmi Syarikat ____________________________________________________

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT SAHAJA

Disahkah Oleh Dilengkapkan oleh Bahagian Pengurusan Portal Pelanggan Korporate AIA PUBLIC.
ID Pengguna yand Disahkan

Tandatangan _________________________________________________________ Tandatangan _________________________________________________________

Nama _________________________________________________________ Nama _________________________________________________________

Unit Jualan _________________________________________________________ Tarikh _________________________________________________________

Tarikh _________________________________________________________

Catatan _______________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

FORM D.V2.0918 PT0120095

 AIA PUBLIC Takaful Bhd. (935955-M)
99 Jalan Ampang, 50450 Kuala Lumpur
T 1 300 88 8933 F 03-2056 3690
aia.com.my

Pelantikan / Pengguguran Orang Yang Diberi Kuasa

Pencegahan Pengubahan Wang Haram & Pencegahan Pembiayaan Keganasan (AML / CFT)
Bagi mematuhi garis panduan Bank Negara Malaysia mengenai Pencegahan Pengubahan Wang Haram & Pencegahan Pembiayaan Keganasan (AML / CFT), sila kemukakan
kepada kami senarai orang yang diberi kuasa daripada Syarikat Anda.

Nama Syarikat :____________________________________________________________________________________________________________________

No. Polisi :____________________________________________________________________________________________________________________

Saya, _______________________________________________________________________ [Nama] ________________________________ [No. KP / Pasport]

dengan ini melantik / menggugurkan orang yang diberi kuasa untuk memeterai kontrak undang-undang dan untuk menandatangani semua borang permohonan, perjanjian,
tuntutan dan sebarang dokumen insurans / takaful untuk dan bagi pihak Syarikat.
Sila tandakan (3) pada yang berkenaan
g Baharu g Digugurkan

Nama Penuh (seperti dalam KP)

[Sila lampirkan Salinan KP / Pasport jika Orang Yang Diberi Kuasa bukan Pengarah / Pemegang Saham Syarikat yang dinyatakan dalam Borang 24 dan 49 atau yang
bersamaan]

No. KP / Pasport Jawatan

No. Telefon Alamat E-mel

–

Sila tandakan (3) pada yang berkenaan

g Baharu g Digugurkan

Nama Penuh (seperti dalam KP)

[Sila lampirkan Salinan KP / Pasport jika Orang Yang Diberi Kuasa bukan Pengarah / Pemegang Saham Syarikat yang dinyatakan dalam Borang 24 dan 49 atau yang
bersamaan]

No. KP / Pasport Jawatan

No. Telefon Alamat E-mel

–

Jika saya ingin membatalkan pelantikan ini atau melantik pengganti atau jika mana-mana orang yang diberi kuasa di atas tidak dapat bertindak atas apa jua sebab,
saya akan memaklumkan AIA Bhd. / AIA PUBLIC Takaful Bhd. dengan segera dan mengemukakan semula serta menandatangani borang pelantikan Orang Yang Diberi
Kuasa dan mengembalikannya kepada AIA Bhd. / AIA PUBLIC Takaful Bhd.

Pengarah / Pemegang Saham Syarikat

(Tandatangan & Meterai Syarikat) Nama Penuh

Jawatan

Tarikh
– – HH/BB/TTTT

PT0120095
 AIA PUBLIC Takaful Bhd. (935955-M)
99 Jalan Ampang, 50450 Kuala Lumpur
T 1 300 88 8933 F 03-2056 3690
aia.com.my

Pelantikan / Pengguguran Orang Yang Ditetapkan

Kod Tata Amalan Perlindungan Data Peribadi
Bagi mematuhi Kod Tata Amalan Perlindungan Data Peribadi di Malaysia, kami berusaha untuk melindungi dan menjaga keselamatan data peribadi kakitangan anda.
Kami perlu memastikan bahawa data peribadi kakitangan anda didedahkan kepada orang yang ditetapkan sahaja.

Untuk itu, sila kemukakan kepada kami senarai Orang yang Ditetapkan daripada Syarikat Anda.

Nama Syarikat :____________________________________________________________________________________________________________________

No. Polisi :____________________________________________________________________________________________________________________

Saya, _______________________________________________________________________ [Nama] ________________________________ [No. KP / Pasport]

dengan ini melantik / menggugurkan orang berikut daripada mewakili Syarikat untuk menyelaraskan dan mengendalikan semua urusan insurans / takaful termasuk data
peribadi dan data sensitif kakitangan kami yang sedang dilindungi atau akan dilindungi di bawah skim perlindungan insurans / takaful.
Sila tandakan (3) pada yang berkenaan
g Baharu g Digugurkan

Nama Penuh (seperti dalam KP)

No. KP / Pasport Jawatan

No. Telefon Alamat E-mel

–

Sila tandakan (3) pada yang berkenaan

g Baharu g Digugurkan

Nama Penuh (seperti dalam KP)

No. KP / Pasport Jawatan

No. Telefon Alamat E-mel

–

Sila tandakan (3) pada yang berkenaan

g Baharu g Digugurkan

Nama Penuh (seperti dalam KP)

No. KP / Pasport Jawatan

No. Telefon Alamat E-mel

–

Saya dengan ini memperakui bahawa maklumat yang saya berikan dalam borang ini adalah betul dan benar. Jika saya ingin membatalkan pelantikan ini atau melantik
pengganti atau jika mana-mana Orang Yang Ditetapkan yang tersebut di atas tidak dapat bertindak atas apa jua sebab, saya akan memaklumkan AIA Bhd. / AIA PUBLIC Takaful
Bhd. dengan segera dan mengisi semula serta menandatangani borang pelantikan Orang Yang Ditetapkan dan mengembalikannya kepada AIA Bhd. / AIA PUBLIC Takaful Bhd.

Disahkan Oleh

(Tandatangan & Meterai Syarikat) Nama Penuh

Jawatan

Tarikh
– – HH/BB/TTTT

PT0120095