Sunteți pe pagina 1din 7

Diabet Gestaţional

(reviu de literatură)

Tatiana Mardari, medic endocrinolog SCR Secţia Consultativ-Policlinică

Abstract
La majoritatea femeilor DG decurge fără hiperglicemie evidentă și semne clinice manifeste, din această
cauză depistarea și diagnosticul DG fiind întîrziat. În multe cazuri d-cul DG se stabilește retrospectiv,
postpartum după semnele fenotipice ale fetopatiei diabetice a nou născutului, iată de ce în multe țări se
impune un program de screening activ pentru depistarea DG.

Introducerea noilor criterii de diagnostic și tratament al DG permite îmbunătățirea urmărilor perinatale,


scăderea incidenței de dezvoltare a macrosomiei și formelor grave de fetopatie diabetică, și scăderii
frecvenței traumatismelor perinatale la nou născuți.

Introducere
Diabetul gestațional este o complicație frecventă a gravidității cu o creștere continuă globală. Diabetul
gestațional complică pînă la 7% din sarcini (1-20%, în funcție de populația studiată și de metoda de
diagnostic).

Complicațiile gravidității și morbidității perinatale în DG nu coboară mai jos de 80%. Evaluarea


gravidității în cazul acestei patologii se complică cu dezvoltarea gestozei la 25-65% cazuri. Complicațiile
frecvente la gravidele cu DG sunt: hipertensiunea arterială, preeclampsia, eclampsia. După datele
literaturii, 20-50% femei cu DG pot face DG la următoarea sarcină, iar la 25-75% peste 16-20 ani se
dezvoltă DZ manifest.

Cea mai importantă complicație fetală asociată DG este macrosomia sau fătul mare, ce poate atinge o
prevalență de 40% în cazuri netratate. Macrosomia crește riscul pentru distocie de umăr sau alte
traumatisme ale fătului în timpul nașterii, întîrziere în maturitatea pulmonară fetală, hipoxia fetală,
sindrom de detresă respiratorie, hipoglicemie neonatală, hiperbilirubinemie, policitemie și dereglări
neurologice.

DG reprezintă o problemă medico-socială serioasă, din cauza morbidității și mortalității perinatale,


riscul mamei de a dezvolta ulterior DZ tip2 și programarea intrauterină a riscului de dezvoltare a
patologiei metabolice în viața de adult, obezității abdominale și sindromului metabolic.

Apariția noilor criterii de diagnostic a DG aparțin grupului internațional de lucru în Diabet și Sarcină
(International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups). Recomandările recente ale grupului
de lucru IADPSG, privind diagnosticul DG se bazează pe rezultatele studiului multinațional HAPO
(Hyperglicemia and Adverse Pregnancy Outcomes). Acest studiu epidemiologic, efectuat în anii 2000-
2006, a urmărit aproximativ 25000 gravide, cărora li s-a efectuat TTGO cu 75 grame de glucoză în
săptămînile 24-28 de sarcină. Studiul dat a demonstrat că riscul de evenimente adverse materne, fetale
și neonatale crește continuu odată cu glicemia maternă, chiar și la valori ale glicemiei considerate
anterior normale în cursul sarcinii. Astfel a fost demonstrată o relație liniară între glicemia maternă
(bazală, cît și în cadrul testului de toleranță la glucoză la 1 oră și 2 ore) și greutatea fătului la naștere.

În anul 2008 în orașul Pasaden (SUA), IADPSG a propus pentru discuții noile criterii de diagnostic al DG,
bazate pe studiul HAPO. În anii 2010-2011 o serie de țări dezvoltate (SUA, Japonia, Izrael, Germania ș.a.)
au acceptat noile criterii ale DG. Conform rezulatelor studiului HAPO și a recomandărilor OMS/IDF :

 DG prezintă o problemă medico-socială, deoarece în mare măsură mărește frecvența


complicațiilor gravidității pentru mamă și făt.
 DG este factorul de risc al dezvoltării obezității, DZ tip2 și maladiilor cardiovasculare la mamă și
generația viitoare.
 Graviditatea este o stare fiziologică de insulinorezistenţă și prezintă un factor de risc
semnificativ al dereglării metabolismului glucidic.
 Sunt necesare unice standarte de diagnostic și tratament al dereglărilor metabolismului glucidic
în timpul gravidității.

Definiție
DG este o maladie, ce se caracterizează prin hiperglicemie, apărută sau depistată în timpul sarcinii, dar
nu se încadrează în criteriile DZ manifest.

Dacă glicemia plasmei venoase a jeun (GAJ) < 5,1 mmol/l și peste 1 oră în timpul TTGO < 10 mmol/l, iar
peste 2 ore >= 7,8mmol/l, dar < 8,5 mmol/l, ce corespunde alterării toleranței la glucoză la negravide,
dar pentru gravide acest rezultat va fi un variant de normă.

Valorile glicemiei plasmei venoase pentru diagnosticul DG

Tabel 1

DG la prima adresare
Glicemia plasmei venoase mmol/l mg/dl
GAJ >= 5,1 dar < 7 >=92 dar <126
DG în timpul TTGO (75 g de glucoză)
GAJ >= 5,1 dar < 7 >=92 dar <126
peste 1 oră >=10 >=180
peste 2 ore >= 8,5 >=153

Glicemia se măsoară doar din plasma venoasă, dacă cel puțin unul dintre acești 3 parametri este pozitiv,
se face diagnostic de DG. În cazul GAJ >= 5,1, atnci TTGO nu se efetuează. Dacă este pozitivă glicemia
peste 1 oră, atunci peste 2 ore glicemia nu se efectuează. La orice termen de graviditate, dacă cel puțin
o valoare a glicemiei plasmei venoase este pozitivă, se face diagnostic de DG.

Diagnosticul dereglărilor metabolismului glucidic în timpul gravidității


Diagnosticul dereglărilor metabolismului glucidic în timpul gravidității se efectuează în 2 faze.
I fază- se efectuează la prima vizită de constatare a sarcinii.

Conform noilor criterii de diagnostic DG propuse de ADA , 2011, screeningul DG trebuie practicat din
momentul diagnosticării sarcinii ( este efectuat de medic de familie, internist, obstetrician-ginecolog,
endocrinolog). Astfel, la prima vizită de constatare a sarcinii (în termen pînă la 24 săptămîni) la toate
femeile gravide se măsoară GAJ, HbA1c sau glicemia întîmplătoare. Dacă GAJ >=5,1 mmol/l dar < 7,0
mmol/l, HbA1c <6,5% și glicemia întîmplătoare < 11,1 mmol/l se constată DG.

Pentru DZ manifest (primardepistat) la gravide sunt caracteristice următoarele criterii de diagnostic:


GAJ >= 7,0 mmol/l , HbA1c >= 6,5%, glicemia întîmplătoare >= 11,1 mmol/l. Dacă cel puțin unul dintre
acești parametri este pozitiv, se face diagnostic de DZ manifest.

Tabel 2

Parametrul măsurat Diabet Gestațional Diabet Zaharat manifest


GAJ >=5,1 mmol/l dar < 7,0 mmol/l >= 7,0 mmol/l
HbA1c <6,5% >= 6,5%
Glicemia întîplătoare < 11,1 mmol/l >= 11,1 mmol/l
În cazul depistării DZ manifest, pacienta este imediat transmisă pentru evidență medicului
endocrinolog, pentru determinarea tipului DZ (conform clasificației OMS).

II fază- se efectuează în saptămînile 24-28 de sarcină.

La toate gravidele, la care nu s-a depistat dereglarea metabolismului glucidic la prima vizită de
constatare a sarcinii, în saptamînile 24-28 de sarcină se efectuează TTGO cu 75 g glucoză. Termenul
optimal pentru efectuarea TTGO, după părerea experților este de 24-26 săptămîni de sarcină. În cazuri
excepționale TTGO se poate de efectuat pînă la 32 de săptămînă a gravidității (riscul sporit pentru DG,
dimensiunile mari ale fătului, semnele ultrasonografice ale fetopatiei diabetice).

Indicații pentru TTGO

 Graviditatea.

Contraindicații pentru efectuarea TTGO

 Intoleranță individuală la glucoză.


 DZ manifest.
 Maladiile tractului gastrointestinal asociate cu dereglarea absorbției glucozei (demping-sindrom,
sindromul stomacului operat, acutizarea panctreatitei cronice ș.a.).

Contraindicațiile temporare pentru efectuarea TTGO

 Disgravidia precoce (grețurile și vărsăturile).


 Necesitatea respectării regimului strict la pat.
 Afecțiune inflamatorie acută sau maladii infecțioase.

Cerințele efectuării TTGO

TTGO cu 75 g glucoză este un test de diagnostic inofensiv pentru stabilirea dereglării metabolismului
glucidic în timpul gravidității.
Testul se efectuează pe fondal de alimentație obișnuită, după o perioadă de 8-12ore de repaus digestiv
și ingestia de minim 150g de hidrați de carbon în zilele precedente (cel puțin 3 zile). Ultima alimentație
trebuie să conțină 30-50g de glucide. Este permisă ingestia unor cantități mici de apă. În procesul
efectuării testului, pacienta trebuie să fie așezată. Nu este permis sa mănînce, să bea, să fumeze sau să
mestece gumă în timpul testului. Preparatele medicamentoase care influențează la nivelul glicemiei în
sînge (polivitamine, preparate de fier ce conțin glucide, glucocorticoizi, b-adrenoblocanți, b-
adrenomemetici) se poate de administrat după finisarea testului.

Determinarea glicemiei plasmei venoase se efectuează numai în laborator, pe analizatori biochimici.


Folosirea glucometrilor pentru efectuarea testului este interzisă.

Colectarea sîngelui se efectuează în eprubeta rece (preferabil de vacuum), ce conține conservanți:


ftorid de natriu (6mg la 1 ml sînge), ca inhibitor de enolază pentru prevenirea glicolizei spontane și citrat
de natriu ca anticoagulant. Eprubeta se introduce în apă cu gheață, apoi repede (nu mai tîrziu de 30min)
sîngele se centrifughează pentru separarea plasmei de elementele figurate. Plasma se colectează în altă
eprubetă de plastic, în acest lichid biologic se determină nivelul glicemiei.

Etapele testului TTGO

I etapă. După recoltarea primei probe de sînge venos a jeun, valorile glicemie se determină imediat și în
cazul valorilor glicemiei caracteristice DZ manifest sau DG, testul mai departe nu se efectuează. În cazul
imposibilității determinării rapide a glicemiei, efectuare testului continuă.

II etapă. Pacienta pe parcursul a 5min trebuie să bea soluția de glucoză, ce conține 75g glucoză anhidră,
dizolvată în 250-300ml apă caldă (37-40 grade C) negazată sau distilată. Dacă pentru test se folosește
monohidrat de glucoză, este necesar 82,5g substanță. Începutul administrării soluției de glucoză se
socoate ca început a efectuării testului.

III etapă. Probele următoare pentru determinarea valorilor glicemiei sîngelui venos se coletează peste 1
și 2 ore, după administrarea glucozei. Dacă după 1 oră glicemia corespunde valorilor DG, testul mai
departe nu se efectuează.

Evidența și tratamentul gravidelor cu DG


 Dieta include reducerea glucidelor rafinate (simple) și a alimentelor cu indexul glicemic mare,
mese frecvente, reduse cantitativ (3 mese + 2-3 gustări hipocalorice). Hidrații de carbon
reprezintă 45-50% din aportul caloric total, fiind recomandați cei cu structura complexă
(polizaharide) minimum 175g/zi ca și cei cu conținut bogat în fibre alimentare (aproximativ
28g/zi). Împărțirea glucidelor pe mai multe mese de-a lungul zilei (micul dejun: 20%, prînz: 30%,
cina: 30-40%, gustările:10%). Aportul de proteine: 20-25% din totalul energetic (>50% de origine
animală, din ou, pui, lapte, pește, carne roșie slabă), bine pregătite termic, evitîndu-se
mezelurile sau alimentele fast-food, lactate nepasterizate (risc de listerioză). Aportul cu lipide:
30-35% din totalul caloric (grăsimile săturate de origine animală < 10%) cu predominarea
grăsimilor mononesaturate și polinesaturate (acizi grași n-3 și n-6). Pe lîngă aportul de
macronutrienți, important este cel de vitamine și minerale (fructe și legume proaspete), aport
lichidean adecvat, eliminarea alcoolului, evitarea gustărilor hipercalorice nocturne. Gravidelor
cu IMC -18-24,9 kg/m2 se recomandă aport caloric total 30 kcal/kg; la gravide cu IMC- 25- 29,9
kg/m2 – 25 kcal/ kg; la gravide cu obezitate 12-15 kcal/kg.
 Activitatea fizică de intensitate moderată trebuie menținută și efectuată în mod constant, dar
adaptată evoluției sarcinii. Conform recomandărilor ADA(2010) gravidele cu DZ ar trebui să
efectueze minimum 150min pe săptămînă de efort fizic aerobic moderat (mersul, înnotul).
Trebuie de evitat exercițiile fizice ce pot provoca mărirea TA și hipertonusul uterului.
 Automonitorizarea glicemică se efectuează de către pacientă și rezultatele sunt prezentate în
discuția cu medicul. Automonitorizarea include determinarea:
1. glicemiei cu ajutorul glucometrelor a jeun, preprandial și peste 1 oră după
mesele principale 4-6-7 ori în zi;
2. cetonuriei;
3. tensiunii arteriale;
4. mișcării fătului;
5. masei corporale;
6. notarea valorilor glicemiei în zilnicul de autocontrol, completarea anchetei
alimentare.

Obiectivele terapeutice în DG
Obiectivele terapeutice în DG sunt prezentate în tabelul 3 şi se referă la controlul glicemic, al greutăţii şi
al tensiunii arteriale.

Tabel 3

Obiective terapeutice Valori


Glicemia Rezulatul
a jeun 3,3-5,3
Preprandial 3,3-5,5
Postprandial peste 1 oră < 7,7
peste 2 ore < 6,6
înainte de somn < 6,6
02.00-06.00 3,3 - 6,6
HbA1c (%) <6,0
Hipoglicemie Absent
Corpi cetonici în urină Absent
IMC (kg/m2) înainte de Cîştig ponderal total în
sarcină sarcină (kg)
<18,5 14-20
18,5-24,9 12,5-17,5
Controlul greutăţii 25,0-29,9 7,5-12,5
>=30,0 5,5-10
Se recomandă un cîştig ponderal mediu de aproximativ 0,5
kg/săptămînă, în trimestrele 2 şi 3, pentru gravidele
subponderale şi normoponderale, şi 0,3 kg/săptămînă, pentru
gravidele supraponderale şi obeze
Tensiunea arterială <130/80 mmHg
- În cazul gravidelor cu hipertensiune arterială cronică, valorile
ţintă sunt TAS: 110-129 şi TAD: 65-79 mmHg
- Valori tensionale mai mici pot fi asociate cu retard în
dezvoltarea fetală
În cazul apariţiei cetonuriei este necesar de administrat adăugător un aport de glucide ( aproximativ
15g) înainte de somn.

Indicaţiile insulinoterapiei:

 Insulinoterapia este iniţiată cînd dieta şi activitatea fizică nu reuşesc să asigure obiectivele
glicemice timp de 1-2 săptămîni de autocontrol.
 Prezenţa semnelor de fetopatie diabetică după datele USG, care sunt semne indirecte ale
hiperglicemiei cronice. Determinarea lor atinge o corecţie urgentă a alimentaţiei şi monitorizare
permanentă a glicemiei. Semnele ultrasonografice ale fetopatiei sunt: fătul mare ( pentru vîrsta
sarcinii, macrosomie), circumferinţa abdominală mai mare; hepatosplenomegalie;
cardiomegalie; conturul dublu al capului fătului; edemul şi îngroşarea stratului subcutanadipos;
îngroşarea plicii cervicale.
 Hidroamniosul primardepistat sau în progresie în cazul DG ( în lipsa altor cauze ale
hidroamniosului).

Regimul de insulinoterapie este evaluat şi adaptat continuu pentru obţinerea controlului glicemic
„ţintă”. Prezenţa hiperglicemiilor postprandiale dar cu GAJ şi preprandiale în limitele normale
necesită administrarea de insulină cu acţiune scurtă, înaintea fiecărei mese (pentru combaterea
vîrfului hiperglicemic apărut la o oră postprandial, analogii cu acţiune rapidă sunt mai eficienţi).
Prezenţa hiperglicemiilor bazale şi preprandiale, dar cu GPP în limitele normale, necesită folosirea
insulinei cu acţiune prelungită. Doza iniţială de insulină NPH, administrată seara la culcare, poate fi
de 0,1-0,15 U/kg, ajustată ulterior în funcţie de GAJ. Prezenţa constantă a hiperglicemiei
preprandiale la cină necesită adăugarea de insulina NPH şi dimineaţa. Prezenţa hiperglicemiei atît
preprandiale, cît şi postprandiale impune administrarea unui regim combinat (bazal-bolus).

Automonitorizarea glicemică implică 4-6-7 determinări/zi (pre- şi postprandial, la culcare, la nevoie,


şi în cursul nopţii) şi este o condiţie esenţială pentru obţinerea controlului optim, însă ea trebuie
asociată cu autoajustarea dozelor de insulină.

După naştere necesarul de insulină scade rapid.

Preparatele hipoglicemiante perorale în timpul gravidităţii şi alaptării sunt contraindicate.

DG bine controlat metabolic şi cu o evoluţie normală a sarcinii permite naşterea la termen şi pe cale
naturală, nefiind o indicaţie pentru operaţie cezariană. În cazul prezenţei complicaţiilor, conduita
este similară cu cea adoptată în cazul sarcinilor complicate şi cu risc crescut şi depinde de mărimea
şi de starea fătului.

Evaluarea metabolică postpartum


În majoritatea cazurilor DG se remite după naştere, instaurîndu-se starea de normoglicemie. Există,
însă şi posibilitatea ca diverse grade de intoleranţă la glucoză să se menţină: GAJ modificată,
scăderea toleranţei la glucoză sau chiar DZ tip2. De aceea după 6-12 săptămîni de la naşterea fătului
trebuie efectuată o reevaluare a toleranţei la glucoză, prin investigarea GAJ şi TTGO. Ulterior, este
recomandat: un control glicemic periodic; dieta, îndreptată spre scăderea masei corporale în cazul
excesului ponderal; activitate fizică sistematică; planificarea următoarelor sarcini.
Bibliografia
1. Şerban V. „Tratat român de boli metabolice. 2011. Brumar”
2. Дедов И. , Шестакова Н. „Алгоритмы специализированной медицинской помощи
больным сахарным диабетом. 2013. Москва”
3. Дедов И., Шестакова Н. „Сахарный диабет. Диагностика, лечения, профилактика. 2011.
Москва”
4. Paveliu F. „ Endocrinologia gravidei. 2003. Bucureşti”
5. Григорян О., Шереметьева Е. „Сахарный диабет и беременность. 2011”