CUESTIONARIO DE HÁBITOS ALIMENTARIOS

Nombre: ___________________________ Fecha: ____________________

Edad: ________ Sexo: H M
Peso: ________ Altura: ___________

ANTECEDENTES:
1. ¿Tiene alguna alergia alimentaria? SI NO
En caso afirmativo, ¿a qué alimento/s? __________________________________________

2. ¿Padece alguna enfermedad que le obligue a seguir una dieta? SI NO

En caso afirmativo, ¿cuál/es? _____________________________
¿qué alimento/s excluye?
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¿Le cuesta mantener la dieta? SI NO

3. ¿Hay algún alimento que, aunque sepa que es malo para su salud, le cuesta mucho dejar
de consumir? SI NO
En caso afirmativo, ¿cuál/es?
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4. ¿Toma o ha tomado, algún suplemento alimenticio (vitaminas, hierro, magnesio,

gingeng…)? SI NO
En caso afirmativo, ¿cuál/es?
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RUTINA:
¿Con qué tipo de alimentación se siente más identificado? Marque sólo una opción.
Vegana (nada de origen animal)
Vegetariana (ni carne ni pescado, pero si leche y huevo)
Mediterránea (carne, pescado, verduras, frutas, frutos secos…)
Cárnica (pollo, carne y pescado en su mayoría, se priman las proteínas)

A continuación, van a aparecer una serie de alimentos. Usted va a tener que seleccionar
cuántas veces, aproximadamente, lo incluye en su dieta a la semana, p.ej: “como carne
dos veces en semana”. En caso de no hacerlo, tache el alimento con una línea “ASÍ”:
 ALIMENTOS VECES POR SEMANA

HUEVO

LECHE

CARNE

PESCADO AZUL

VERDURA (espinacas, acelgas, col, calabaza, calabacín,

pimiento, zanahoria, repollo, brócoli)

FRUTA

LEGUMBRES (lentejas, garbanzos, habichuelas, judías)

ACEITE DE OLIVA

ESPECIAS (cúrcuma, curry, laurel, orégano, ajo)

FRUTOS SECOS

SEMILLAS (sésamo, calabaza, chía, cáñamo, lino)

TUBÉRCULOS (remolacha)

SOJA Y DERIVADOS

CEREALES (trigo, salvado de avena, cebada)

CERVEZA

VINO TINTO

TÉ O CAFÉ

GASEOSAS (coca-cola, sprite, fanta)

COMIDA PRECOCINADA O RÁPIDA (hamburguesa, perritos

calientes, burritos, fritos)

DULCES (Bollería, postres, galletas, helados)