UTE: Adulto II

Profesor: Dra. Angulo

Autor(es): Sebastián Hernández, Catalina Orellana, Carola Veliz.

Integración de diagnóstico y plan de

tratamiento
La Ley de derechos y deberes exige que haya una ficha única del paciente, esa es la electrónica
que uds ya tienen. Hay docentes que les gusta que traspasen a ppt toda la información que se
registra en la ficha, a otros les gusta que presenten casos con la ficha y en un ppt tener las
imágenes. No olviden de que en salud tiene que estar la información, no puede haber algo en el
ppt que no esté en salud.

ANAMNESIS PRÓXIMA

• IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

✓ Paciente D.C.G

✓ Sexo: femenino

✓ Edad: 23 años

✓ Estado civil: soltera.

✓ Ocupación: estudiante.

• MOTIVO DE CONSULTA

✓ caries y estética.

• EXPECTATIVA

✓ Recuperar salud oral y recibir orientación para ortodoncia.

ANAMNESIS REMOTA PERSONAL Y FAMILIAR.

✓ Paciente ASA1

✓ padre, madre y hermanos sanos

✓ abuelos fallecidos (abuela era diabética).

ANAMNESIS ODONTOLÓGICA

• ÚLTIMA VISITA AL ODONTÓLOGO

✓ Para realizarse endodoncia y tratamiento rehabilitador de los dientes 1.5 y 1.6.

• TRATAMIENTO DENTAL ANTERIOR

✓ exodoncia 2.8, 3.8, 4.8, y 2.4 (indicación por lesión de caries).

• TRATAMIENTO PERIODONTAL

✓ No relata tratamiento anterior

HÁBITOS ODONTOLÓGICOS

• TIPO DE CEPILLO: Duro

 UTE: Adulto II
Profesor: Dra. Angulo
Autor(es): Sebastián Hernández, Catalina Orellana, Carola Veliz.

• TÉCNICA: Inespecífica

• OTROS ELEMENTOS DE HIGIENE: No

• FRECUENCIA DE CEPILLADO: 3 a 4 veces al día

• FRECUENCIA DE CAMBIO DE CEPILLO: c/2meses.

OTROS ANTECEDENTES

• ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS: Hospitalización por parto natural hace 2 años 4 meses. Sin
complicaciones. [Siempre se les olvida, pero deben consignarlo, ya que, nos entrega
antecedentes como alza de glicemia.]

• MEDICAMENTOS: no

• ALCOHOL: no

• ACTIVIDAD FÍSICA: sí, 4 a 5 veces por semana

• ALIMENTACIÓN: Paciente vegetariana (3 ingestas diarias, consistencia mixta, alta en

carbohidratos)

• TABACO: no

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD PERIODONTAL

• DOLOR: no

• SANGRADO: sí, al cepillado de dientes.

• HALITOSIS: no

• MOVILIDAD: no

• EXTRUSIÓN DENTARIA: no

• MIGRACIÓN: no

• ANTECEDENTES FAMILIARES: no sabe o no responde.

Hasta ahí es solo conversar con el paciente, no le hemos abierto la boca.

EXAMEN FÍSICO GENERAL

[Lo primero son los signos vitales, como viene el paciente. Siempre hay que tomarlos, porque
muchas veces llegan pacientes jóvenes que dicen sentirse bien, y en la clínica hemos encontrado
a muchos pacientes con problemas de tiroides, alteraciones en la frecuencia cardiaca, etc, y nos
damos cuenta en el examen. Lo que sí en la ficha, hay un ítem donde colocan la fecha y ante
cualquier cambio deben derivar al médico.]

• En el caso de que el paciente sea hipertenso y manifieste que no hay un control de su

presión arterial, y dependiendo de la acción clínica que vayas a realizar (anestesia, o
acción que estrese al paciente), si se deben tomas los síntomas.

• Si el paciente fue a control médico hace poco y trae los exámenes pueden usarlos, pero lo
pueden hacer ustedes en la sesión, no se demoran ni 10 minutos.
 UTE: Adulto II
Profesor: Dra. Angulo
Autor(es): Sebastián Hernández, Catalina Orellana, Carola Veliz.

SIGNOS VITALES

• PULSO: 65 pulsaciones x minuto

• PRESIÓN ARTERIAS: 120/80 mmHg

• FRECUENCIA RESPIRATORIA: 20 x min

• TEMPERATURA: 37°C

EXAMEN NEUROMUSCULAR IZQUIERDO EXAMEN NEUROMUSCULAR IZQUIERDO

Temporal anterior: 5 medio: 0 Posterior: 0 Temporal anterior: 5 medio: 0 Posterior: 0
Masetero superior: 0 medio: 0 Inferior: 0 Masetero superior: 0 medio: 0 Inferior: 0
Tendón temporal: 0 Tendón temporal: 0
Cervical temporal: 0 Cervical temporal: 0
Esplenio de la cabeza: 0 Esplenio de la cabeza: 0
Esternocleidomastoideo: 0 Esternocleidomastoideo: 0
Trapecios: 6 Trapecios: 6
Elevador de la escapula: 0 Elevador de la escapula: 0
*dolor en escala 0-10

ANALISIS ARTICULAR (escala 0-10)

✓ Palpación lateral en apertura y cierre: 0

✓ Palpación posterior: 0
✓ Palpación intra meato auditivo: 0
✓ Ruidos en ATM derecha: click
✓ Ruidos en ATM izquierda: sin ruido

DINÁMICA ARTICULAR

✓ PATRÓN DE APERTURA: desviación corregida a la derecha “S”

✓ APERTURA MÁXIMA NO ASISTIDA COMPENSADA: 48mm, sin dolor
✓ APERTURA MÁXIMA ASISTIDA COMPENSADA: 51mm, sin dolor (END FEEL BLANDO)
✓ LATERALIDAD DERECHA: sin dolor
✓ LATERALIDAD IZQUIERDA: sin dolor
✓ PROPULSIÓN COMPENSADA: sin dolor

EXAMEN INTRAORAL

OCLUSIÓN ESTÁTICA

✓ Overjet: 4mm
✓ Overbite: -2mm
✓ RELACIÓN TRANSVERSAL DERECHA: mordida cruzada
✓ RELACIÓN VERTICAL: mordida abierta anterior
✓ RELACIÓN TRANSVERSAL IZQUIERDA: mordida cruzada
✓ RELACIÓN SAGITAL DERECHA E IZQUIERDA: mesioclusión derecha e izquierda, mesioclusión
canina bilateral
✓ RELACIÓN DENTARIA DERECHA: 1:1 molares, 1:2 premolares
✓ RELACIÓN DENTARIA IZQUIERDA: 1:1 molares, 1:2 premolares

OCLUSIÓN DINAMICA
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Profesor: Dra. Angulo
Autor(es): Sebastián Hernández, Catalina Orellana, Carola Veliz.

✓ GUIA LATEROTRUSIVA DERECHA: (1.3-1.4-1.6-1.7) con (4.4-4.5-4.7) (función de grupo parcial

posterior) (no funcional)
✓ GUIA LATEROTRUIVA IZQUIERDA: (2.2-2.3-2.5-2.6) con (3.3-3.4-3.5-3.6) (función de grupo
parcial anterior y posterior) (no funcional)
✓ GUIA ANTERIOR: (1.5-1.6) con (4.6); (2.6) con (3.7) (ausencia de guía anterior) (no funcional)

Descripción de tinciones, lesiones y/o restauraciones:

• Restauración oclusodistal 1.4 (amalgama). Bravo en anatomía, brillo y adaptación marginal

• Restauración MOD 1.5 (resina). Bravo en adaptación marginal
• Restauración MO 1.6 (resina con tinción en fosita mesial)
• Restauración mesiocluso-palatina 2.6 (amalgama). Bravo en anatomía, brillo y adaptación
• Surco teñido 2.5 y 2.7 (oclusal)
• Presencia de cálculo en grupo 1
• Fosa palatina teñida en dientes 1.2-2.2
• Restauración oclusodistal 3.6 (amalgama). Bravo en brillo, anatomía y adaptación
• Restauración oclusovestibular 4.6 (amalgama). Bravo brillo, anatomía y adaptación
• Surco teñido 3.7
• Presencia de cálculo dental en sextante 5 (lingual)

CARIOGRAMA
11%
• Alto riesgo cariogénico, con solo un 28% de 22%
posibilidades de evitar nuevas caries
• Problemas evidentes: experiencia de caries,
cantidad de placa bacteriana y exposición a flúor. 28%

22%

EXAMEN PERIODONTAL 17%

EXAMEN PERIODONTAL BÁSICO

S1 S2 S3
2 1 3
S6 S5 S4
1 2 3
CARACTERISTICAS DE LA ENCIA

Encía eritematosa a nivel marginal, con aumento de volumen, superficie lisa y brillante, perdida
del festoneado en sextante 5. Posición de encía sobre nivel del LAC.

INDICE GINGIVAL

1,4

INDICE DE PLACA O’LEARY

IP: 76,7% IH: 23,2%

PEDIODONTOGRAMA
*la profe pasó las diapo muy rapido y las foto estan
horribles ☹
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Profesor: Dra. Angulo
Autor(es): Sebastián Hernández, Catalina Orellana, Carola Veliz.

Hay factores locales como obturaciones desbordantes, mal posición dentaria, ausencia de puntos
de contacto

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Radiografía panorámica

Observamos toda la información que puede entregar esta Rx, en este caso nos encontramos con
el seno maxilar velado lo que sugiere estudios complementarios (velado es que hay una diferencia
de radiopacidad entre uno y otro) ya que puede haber un quiste de retención por ejemplo o que
el paciente presente una sinusitis.

*profe Ruiz: velado sugiere que hay un aumento de radiodensidad, es decir lo veremos más blanco
(recordar que el seno se verá radiolúcido) en alguna parte, siempre tratar de observar la cortical
del seno y comparar ambos. Generalmente encontraremos algo en el piso del seno.

✓ Podemos ver también la formula dentaria, se observa dentición permanente con ausencia
de dientes 2.4, 2.8, 3.8, 4.8. las patologías que podemos observar en estas radiografías
observamos área osteolitica periapical no corticalizada de limites netos en diente 1.5 y 1.6,
se discute la cicatrización de la lesión ya que necesitaríamos una Rx previa para ver si la
lesión está comenzando o era más grande antes de realizado el tratamiento endodóntico.
✓ Reabsorción ósea marginal es de tipo horizontal discreta generalizada.
✓ Restauraciones en dientes 1.3, 1.4, 1.5, 2.5, 3.5, 4.5
✓ Otros: diente 1.6 tratado endodonticamente con sobre obturación de material en raíz
distovestibular.

Radiografía bitewing

Entregan información más precisa a nivel proximal, donde también podemos ver la reabsorción
ósea marginal leve acentuada en la zona de los molares.

✓ Diente 1.6 esta restaurado con desajuste mediocervical, lesión de caries distal dentinaria
superficial, cámara y canales obturados.
✓ Diente 1.5 presenta restauración coronaria penetrante con rebalse en mesiocervical,
cámara y canal obturado.
 UTE: Adulto II
Profesor: Dra. Angulo
Autor(es): Sebastián Hernández, Catalina Orellana, Carola Veliz.

✓ 1.4 restauración ocluso distal con rebalse en cervicodistal.

✓ 2.6 restaurado, caries distal dentinaria profunda.
✓ 3.5, 3.6, 3.7 caries proximales de esmalte.
✓ 4.5 evaluar clínicamente posible caries distal.
✓ 4.6 restaurado, zona de menos opacidad bajo restauración compatible con base cavitaria.

ANALISIS DE MODELOS POR SEPARADO

✓ Dientes ausentes 2.4, 2.8, 3.8, 4.8

✓ Dientes migrados hacia mesial por ausencia 2.6, 2.6, 2.7
✓ Dientes desalineados 1.1, 1.2 (mesioversion).
✓ 1.3, 1.4 palatoversion y 1.8 vestibuloversion.
✓ 3.1, 3.2, 4.1, 4.2 linguoversion y 3.3, 4.3 vestibulodistogiroversion.
✓ 4.5, 4.7 linguoversion (distolinguogiroversion).
✓ Forma de arcos hiperbólica superior y cuadrado en inferior.
✓ Altura cuspídea media-alta.