Escuela Militar de Chorrillos “Coronel Francisco Bolognesi”

RELACIÓN DE DOCUMENTOS DEL EXPEDIENTE DEL POSTULANTE

APELLIDOS Y NOMBRES: ________ ________________________________________ CÓDIGO: __________________

N/O RELACIÓN DE DOCUMENTOS QUE DEBEN ESTAR ORDENADOS DE LA SIGUIENTE MANERA: V°B°
01 Boleta de pago por derecho de inscripción al Proceso de admisión vigente acorde a la modalidad.
02 Copia nítida del DNI vigente del postulante, padre, madre y apoderado (*)
Constancia de: egreso de COAR/ Tercio superior / Media superior de IIEE con Bach. Intl./ haber culminado 01 ciclo universitario
03
satisfactoriamente / cursar Bachillerato Internacional (solo para postulantes de la modalidad de Ingreso anticipado).
04 Certificado de estudios secundarios completos (visados por la UGEL correspondiente los cinco años).
Certificado de Orden de Mérito emitido, sellado y firmado por la dirección de la institución educativa pública de procedencia y
05
visada por la UGEL correspondiente (para postulantes que hayan ocupado el 1er y 2do puesto del promedio final).
06 Certificado de buena conducta emitido por la institución educativa correspondiente.
Partida de nacimiento del postulante, padre, madre y apoderado, emitida por la municipalidad, RENIEC o consulado
07
correspondiente.
08 Copia de constancia de inscripción militar a partir de los 17 años (*)
09 Certificado de antecedentes penales del postulante, padre y madre (no postulante menor de edad, pero SI sus padres).
10 Certificado de antecedentes policiales del postulante, padre y madre (no postulante menor de edad, pero SI sus padres).
11 Copia de recibo de luz o agua (Domicilio de residencia en la ciudad de Lima, no de celular).
Certificado de Trabajo actual original (si trabaja para una empresa) o Declaración Jurada de Ingresos legalizado ante notario (si
12
trabaja de manera independiente) del padre, madre y apoderado.
13 Certificado del Comité Olímpico Peruano (para Deportistas Calificados de Alto Nivel firmado por presidente del IPD).
14 Certificado de Defunción del padre o madre (original).
15 Autorización del Comandante de Unidad, Gran Unidad o Dependencia, para el personal de TSMV de las FFAA.
Certificado de Antecedentes Penales y Judiciales del Consejo Supremo de Justicia Militar, para el personal de TSMV y
16
Licenciados de las Fuerzas Armadas y Policía Nacional.
17 Certificado de "Buena Conducta" otorgado por el Comando de su Unidad o dependencia, para el personal de TSMV de las FFAA.
18 Solicitud y respuesta obtenida para acogerse a los beneficios de la Resolución Ministerial Nº 070-2007 DE/SG de ENE07 para los
hijos del personal militar con discapacidad o fallecidos en el cumplimiento del deber.
19 Solicitud de inscripción (para mayores de edad). (*)
20 Autorización de inscripción. (para menores de edad) (*)
21 Hoja de datos biográficos del postulante (contiene dos hojas).
22 Hoja de datos personales del padre, madre y apoderado (contiene dos hojas)
23 Compromiso de aceptación de resultados del Proceso de admisión. (*)
24 Declaración jurada simple de soltería y no dependientes legales.
25 Declaración jurada simple domiciliaria (Domicilio de residencia en la ciudad de Lima).
26 Croquis domiciliarios legible de la residencia en la ciudad de Lima y si reside en provincia realizar ambos (lima y prov.).
27 Autorización para practicar análisis toxicológico siendo postulante (para mayores de edad) (*)
28 Autorización para practicar análisis toxicológico siendo postulante (para menores de edad) (*)
29 Declaración jurada de no estar inscrito en algún partido político (para mayores de edad).
Declaración jurada simple de no registrar antecedentes contrarios a la Ley del Servicio Militar o Código Penal Militar Policial (para
30
mayores de edad).
31 Compromiso de exoneración de responsabilidad a la EMCH "CFB" (*)
32 Declaración jurada del postulante de no registrar enfermedades pre-existentes o antecedentes médicos. (*)
Declaración jurada de antecedentes de salud personales y familiares del postulante, como toma de conocimiento de acciones que
33
se llevarán a cabo en caso se detecten enfermedades ocultas. (*)
34 Nombramiento de Apoderado (solo para menores de edad). (*)
Dos (02) fotografías tamaño pasaporte (una de frente y una de perfil) pegadas en la Hoja de datos biográficos, una (01) fotografía
tamaño carné de frente para la elaboración del carné del postulante; todas las fotografías deben ser a color, con fondo blanco, en
35
terno (varones) y en sastre con peinado moño (damas); para los postulantes del SMV las fotos serán en uniforme de trabajo
(digitalizado) sin prenda de cabeza.

(*) Documentos que deberán ser legalizados ante Notario Público.

Chorrillos , de Del 20 .

Firma:

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INSTRUCCIONES PARA LA PRESENTACIÓN DEL EXPEDIENTE

Boleta de pago vigente acorde a la modalidad
DOCUMENTO N° 01 Cancelar el monto de inscripción en el Bco. de la Nación al N° de Cta.: 00-068-2005-55 a nombre del
postulante. Canjear el voucher original del banco y una copia por una boleta de venta en la Sección
economía y finanzas de la EMCH "CFB".
Copia nítida del DNI vigente del postulante, padre, madre y apoderado
DOCUMENTO N° 02
Las copias de los DNI deberán ser legibles y claros. Deberá ser legalizado ante Notario Público.
Constancia de pertenecer al COAR/ tercio superior / media superior / bachillerato internacional/
Constancia y Certificado de estudios universitarios.
Solo para postulantes al proceso de admisión por la modalidad de ingreso anticipado.
DOCUMENTO N° 03
El documento no debe presentar borrones ni enmendaduras y debe ser claramente legible.
Deben ser original y emitida por la dirección de la institución educativa/militar emblemática/ universitaria
(con un ciclo culminado satisfactoriamente) correspondiente.
Certificado de Estudios Secundarios completos
El certificado debe ser el original emitido por dirección de la institución educativa correspondiente y no
debe presentar borrones ni enmendaduras y debe ser claramente legible.
DOCUMENTO N° 04 Debe estar visado por la UGEL correspondiente los cinco años.
Los postulantes que recién culminan el 5to año de secundaria tendrán plazo para presentar el respectivo
certificado hasta el día anterior a la fecha de iniciación de los exámenes.
Debe tener un año de vigencia como máximo.
Certificado de Orden de Mérito
DOCUMENTO N° 05 Solo para los postulantes que hayan alcanzado el 1er o 2do puesto en el cuadro de mérito de final de sus
respectivas instituciones educativas nacionales.
Original emitido por la institución educativa y visado por la UGEL correspondiente.
Certificado de buena conducta
DOCUMENTO N° 06 El documento no debe presentar borrones ni enmendaduras y debe ser claramente legible.
Deberá ser original emitido por dirección de la institución educativa correspondiente.
Partida de nacimiento del postulante, padre, madre y apoderado, emitida por el Municipio,
RENIEC o Consulado correspondiente
DOCUMENTO N° 07
El documento no debe presentar borrones ni enmendaduras y debe ser claramente legible.
Debe tener un año de vigencia como máximo.
Copia de Constancia de Inscripción Militar (a partir de los 17 años)
DOCUMENTO N° 08 Debe ser presentada por todos los postulantes que tengan cumplidos o que cumplan 17 años de edad
durante el año del proceso. Deberá ser legalizado ante Notario Público.
Certificado de Antecedentes Penales
Solo para postulantes mayores de edad.
DOCUMENTO N° 09
El documento es emitido por el Poder Judicial, no debe presentar borrones ni enmendaduras y debe ser
claramente legible. Debe tener tres meses de vigencia como máximo.
Certificado de Antecedentes Policiales
DOCUMENTO N° 10
Solo para postulantes mayores de edad.
El documento es emitido por la Policía Nacional no debe presentar borrones ni enmendaduras y debe ser
claramente legible. Debe tener tres meses de vigencia como máximo.
Copia de recibo de luz o agua
DOCUMENTO N° 11
La copia debe ser del último mes, con la dirección del domicilio de residencia en la ciudad de Lima.
Documentos del padre, madre y apoderado:
 Certificado de Trabajo actual original (si trabaja para una empresa)
Documento original emitido por la respectiva institución donde labora el padre, madre y apoderado.
Donde debe especificar la razón social, dirección, firma y post firma completa de la persona que expide
el certificado, indicando el puesto que ocupa, el tiempo de servicio y la función actual que desempeña.
Debe ser expedido como máximo dentro de los 30 días anteriores a su presentación a la EMCH "CFB".
DOCUMENTO N° 12
 Declaración Jurada de Ingresos (si trabaja de manera independiente)

Documento elaborado a computadora por la persona que labora o brinda un servicio de manera
independiente, donde deberá especificar los datos personales, labor que realiza, dirección, razón social
(si la tuviera), rubro, monto de ingreso mensual aproximado, firma y post firma completa.
Completar todos los datos con información veraz, en forma clara, correcta y a computadora.
Deberá ser legalizado ante Notario Público.

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Certificado del Comité Olímpico Peruano

DOCUMENTO N° 13 Solo para Deportistas Calificados de Alto Nivel.
Documento vigente emitido y firmado por el presidente del IPD.
Certificado de Defunción del padre o madre

DOCUMENTO N° 14 Solo para postulantes menores de edad.

El documento debe ser original, no debe presentar borrones ni enmendaduras y debe ser claramente
legible.
Autorización del Comandante de Unidad, Gran Unidad o dependencia
DOCUMENTO N° 15 Debe ser emitida con información veraz, en forma clara, correcta, a computadora y firmado por el
Comandante de Unidad, Gran Unidad o dependencia correspondiente (original).
Certificado de Antecedentes Penales y Judiciales del Consejo Supremo de Justicia Militar, para
el personal de TSMV y Licenciados de las Fuerzas Armadas y Policía Nacional
DOCUMENTO N° 16 El documento es emitido por el Fuero Militar Policial, no debe presentar borrones ni enmendaduras y
debe ser claramente legible (original).
Debe tener tres meses de vigencia como máximo.
Certificado de "Buena Conducta" otorgado por el Comando de su Unidad o dependencia
DOCUMENTO N° 17 Debe ser emitida con información veraz, en forma clara, correcta, a computadora y firmado por el
Comandante de Unidad, Gran Unidad o dependencia correspondiente (original).
Solicitud para acogerse a los beneficios de la Resolución Ministerial Nº 070-2007 DE/SG de
ENE07 para los hijos del personal militar con discapacidad o fallecidos en el cumplimiento del
deber
Completar todos los datos con información veraz, en forma clara, correcta y a computadora.
DOCUMENTO N° 18 Debe realizar un Oficio dirigido a la dirección solicitando su beneficio, adjuntando la copia legalizada ante
Notario público de su resolución, además de las copias del original de las partidas de nacimiento del
titular y del hijo postulante emitidas por la respectiva municipalidad.
Adjuntar el oficio original que la EMCH "CFB" le emite como respuesta a su solicitud al Proceso de
admisión actual.
Solicitud de Inscripción
DOCUMENTO N° 19 Solo para postulantes mayores de edad. Completar todos los datos con información veraz, en forma clara,
correcta y a computadora. Deberá ser legalizado ante Notario Público.
Autorización de Inscripción
Solo para postulantes menores de edad.
Completar todos los datos con información veraz, en forma clara, correcta y a computadora.
DOCUMENTO N° 20 Debe ser llenado únicamente por el padre o madre, si el postulante fuera huérfano de padres, el
documento será firmado por el apoderado, debiendo adjuntar un documento que lo acredite como tal,
otorgado por la autoridad judicial correspondiente.
En ningún caso se aceptarán solicitudes firmadas por terceras personas, en caso de tener padres vivos.
Deberá ser legalizado ante Notario Público.
Hoja de datos biográficos del postulante (contiene 02 hojas)
DOCUMENTO N° 21
Completar todos los cuadros con información verídica, en forma clara, correcta y a computadora.
Hoja de datos personales del padre, madre y apoderado (contiene 02 hojas)
DOCUMENTO N° 22 Completar todos los cuadros con información verídica, en forma clara, correcta y a computadora.
El postulante menor de edad, que viene de provincia sin padres, necesita un apoderado en Lima.
Compromiso de Aceptación de Resultados del Proceso de Admisión
Completar todos los datos con información veraz, en forma clara, correcta y a computadora.
DOCUMENTO N° 23
Debe ser llenado por el postulante si es mayor de edad, y por el padre o apoderado si es menor de edad.
Deberá ser legalizado ante Notario Público.
Declaración Jurada Simple de soltería y no dependientes legales
Completar todos los datos con información veraz, en forma clara, correcta y a computadora.
DOCUMENTO N° 24
Las personas firmantes no podrán ser en ningún caso familiares del postulante.
La dirección debe ser del domicilio de residencia en la ciudad de Lima.
Declaración Jurada Simple Domiciliaria
DOCUMENTO N° 25
Completar todos los datos con información veraz, en forma clara, correcta y a computadora.

PROCESO DE ADMISIÓN AF-2020 Página 3

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La dirección debe ser del domicilio de residencia en la ciudad de Lima.

Croquis domiciliarios de la residencia en la ciudad de Lima y provincia
Completar el croquis con la dirección del domicilio de residencia de la ciudad de Lima a computadora.
Solo para el postulante que reside en provincia completar un croquis adicional con la dirección real de
DOCUMENTO N° 26
provincia.
Los croquis no deben presentar borrones y deben ser claramente legible, detallando las avenidas, calles,
jirones, etc., incluyendo puntos de referencia conocidos que permitan llegar sin dificultad a la dirección
requerida.
Autorización para practicar análisis toxicológico siendo postulante
Solo para postulantes mayores de edad.
DOCUMENTO N° 27
Completar todos los datos con información veraz, en forma clara, correcta y a computadora.
Deberá ser legalizado ante Notario Público.
Autorización para practicar análisis toxicológico siendo postulante
Solo para postulantes menores de edad.
DOCUMENTO N° 28
Completar todos los datos con información veraz, en forma clara, correcta y a computadora.
Deberá ser legalizado ante Notario Público.
Declaración Jurada de no estar inscrito en algún partido político
Solo para postulantes mayores de edad.
DOCUMENTO N° 29
Completar todos los datos con información veraz, en forma clara, correcta y a computadora.
Deberá ser legalizado ante Notario Público.
Declaración Jurada simple de no registrar antecedentes contrarios a la Ley del Servicio Militar o
Código Penal Militar Policial.
Solo para postulantes mayores de edad.
DOCUMENTO N° 30
Completar todos los datos con información veraz, en forma clara, correcta y a computadora.
Deberá ser legalizado ante Notario Público.
Compromiso de exoneración de responsabilidad a la EMCH "CFB"
Debe ser firmado por el postulante y el padre de familia o apoderado.
DOCUMENTO N° 31
Completar todos los datos con información veraz, en forma clara, correcta y a computadora.
Deberá ser legalizado ante Notario Público.
Declaración Jurada del postulante de no registrar enfermedades pre-existentes o antecedentes
médicos
DOCUMENTO N° 32 Completar todos los datos con información veraz, en forma clara, correcta y a computadora.

Debe ser legalizado ante Notario Público.

Declaración Jurada de antecedentes de salud personales y familiares del postulante, como toma
de conocimiento de acciones que se llevarán a cabo en caso se detecten enfermedades ocultas
DOCUMENTO N° 33 Completar todos los datos con información veraz, en forma clara, correcta y a computadora.

Deberá ser legalizado ante Notario Público.

Nombramiento de Apoderado
Solo para postulantes menores de edad.
Solo para aquellos postulantes que tengan padres impedidos de acompañarlos en Lima o fallecidos.
DOCUMENTO N° 34
Completar todos los datos con información veraz, en forma clara, correcta y a computadora.
Deberá ser legalizado ante Notario Público.
Para poder legalizar ante Notario Público el documento de Nombramiento de apoderado, el padre y/o
madre deberá emitir una Carta Poder de nombramiento de apoderado a quien los representará en Lima.
Fotografías para el expediente y carné
Dos (02) fotografías tamaño pasaporte (una de frente y una de perfil) pegadas en la Hoja de datos
biográficos del postulante(expediente), una (01) fotografía tamaño carné de frente para la elaboración del
DOCUMENTO N° 35 carné del postulante, todas las fotografías deben ser a color, con fondo blanco, en terno y corbata
(varones) y en sastre con peinado moño (damas); aquellos postulantes que pertenecen al SMV deberán
traer las fotos en uniforme de trabajo (digitalizado) sin prenda de cabeza. Las fotografías deben ser
tomadas en un estudio fotográfico, sin retoques (Photoshop).

PROCESO DE ADMISIÓN AF-2020 Página 4

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DOCUMENTO N°18
SOLICITUD PARA ACOGERSE A LOS BENEFICIOS DE LA RESOLUCIÓN MINISTERIAL
N°070-2007 DE/SG DE ENE 07 PARA LOS HIJOS DE PERSONAL MILITAR CON
DISCAPACIDAD O FALLECIDOS EN EL CUMPLIMIENTO DEL DEBER

Yo , (1) identificado con DNI N° ,

(2) del postulante (3)

participante al Proceso de Admisión de la Escuela Militar de Chorrillos "CFB" ante Ud. respetuosamente expongo:

Solicito acogerme a los beneficios de la Resolución Ministerial N° 070-2007 DE/SG de Ene 07 para los "Hijos de
Personal Militar con discapacidad o fallecido en el cumplimiento del deber" del Ejército, Marina de Guerra o la Fuerza
Aérea del Perú, según corresponda; para participar en el presente Proceso de Admisión.

Para tal efecto adjunto una copia del oficio dirigido a la Dirección de la EMCH "CFB", copia legalizada ante Notario
Público de mi Resolución Ministerial, copia certificada del original de las partidas de nacimiento del titular y del hijo
postulante.

Una vez recibida la respuesta en Oficio de la Dirección de la EMCH "CFB" considerando mi solicitud favorable,
adjuntaré la misma al Expediente del presente Proceso de Admisión para que me acredita como tal.

Chorrillos , de del 20 .

Firma:

Post firma:

(Huella digital) DNI N°:

Teléfono:

Nota:

DEBERÁ ADJUNTAR RESPUESTA ORIGINAL EMITIDA DE LA DIRECCIÓN DE LA EMCH “CFB” A SU SOLICITUD.

(1) Apellidos y nombres completos del postulante mayor de edad de acuerdo al DNI, si es menor de edad los datos del
padre o madre o apoderado del postulante.
(2) Quien emite el documento (postulante o padre o madre o apoderado).
(3) Apellidos y nombres completos del postulante.

PROCESO DE ADMISIÓN AF-2020 Página 5

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DOCUMENTO N°19
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN
(SOLO MAYOR DE EDAD)

Yo, (1) de nacionalidad

con ( ) años de edad, identificado con DNI N° con estado civil

y domiciliado en ,

de la Urbanización , del distrito de en Lima ;

ante Ud. respetuosamente me presento y expongo:

Que deseo ingresar como cadete a la Escuela Militar de Chorrillos "Coronel Francisco Bolognesi" y reúno los requisitos que
exige el Proceso de Admisión establecido en el prospecto vigente.

Por lo expuesto, solicito a Ud. autorice mi inscripción como postulante para el presente proceso de Admisión, para tal efecto
adjunto los formatos y la documentación requerida.

Chorrillos , de del 20 .

Firma:

Post firma:
(Huella digital)

Teléfono:

Nota:

(1) Apellidos y nombres completos del postulante de acuerdo al DNI.

(2) Solo para postulantes mayores de edad.

PROCESO DE ADMISIÓN AF-2020 Página 6

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DOCUMENTO N°20
AUTORIZACIÓN DE INSCRIPCIÓN
(SOLO MENOR DE EDAD)

Yo , (1) de nacionalidad

con ( ) años de edad, identificado con DNI N° con estado civil

y domiciliado en ,

de la Urbanización , del distrito de ,

en la ciudad de , en calidad de (2)

del postulante (3) ;

al que represento y a quien:

Autorizo que se presente como postulante al Proceso de Admisión de la Escuela Militar de Chorrillos "Crl Francisco Bolognesi",
comprometiéndome a cumplir las disposiciones que exige el Proceso de Admisión establecido en el prospecto vigente y a
acatar las decisiones del jurado.

Chorrillos , de del 20 .

Firma:

Post firma:

(Huella digital)
Teléfono:

Nota:

(1) Apellidos y nombres completos del padre o madre o apoderado del postulante de acuerdo al DNI.
(2) Quien emite el documento del postulante (padre o madre o apoderado).
(3) Apellidos y nombres completos del postulante de acuerdo al DNI.
(4) Solo para postulantes menores de edad.
(5) Deberá ser legalizado ante Notario Público.

PROCESO DE ADMISIÓN AF-2020 Página 7

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DOCUMENTO N°21
HOJA DE DATOS BIOGRÁFICOS DEL POSTULANTE

PEGAR FOTO
PEGAR FOTO
TAMAÑO PASAPORTE
TAMAÑO PASAPORTE
DE FRENTE.
DE PERFIL.
GÉNERO
( F /M )

N° DE INSCRIPCIÓN:
(LLENADO POR ADMISIÓN)

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES COMPLETOS

LUGAR DE NACIMIENTO FECHA DE NACIMIENTO

EDAD DNI
DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO DIA MES AÑO

AÑOS

CÓDIGO
NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA DE EGRESO DE MODULAR I.E. NACIONAL TIPO DE INSTITUCIÓN EDUCATIVA
EDUCACIÓN SECUNDARIA (CERTIF. DE O PARTICULAR (MILITAR, RELIGIOSO, PARROQUIAL,
(TAL COMO FIGURA EN EL CERTIFICADO DE ESTUDIOS) ESTUDIOS) NO ESCOLARI.)

CUANTAS VECES
DEPARTAMENTO DE PROVINCIA DE LA DISTRITO DE N° DE ORDEN DE MÉRITO (SOLO
AÑO DE EGRESO POSTULA A LA
LA I.E. I.E. LA I.E. PARA EL 1ER Y 2DO PUESTO DE I.E.
NACIONAL) EMCH "CFB"

POSEE SE HA PREPARADO EN LA PRE

POSTULÓ A LAS FFAA O PNP
CONOCIMIENTO DE NIVEL (BÁSICO, EMCH OTRO CENTRO
OTRO IDIOMA, INTERMEDIO O DE CUAL
(SI / NO) EN QUE CICLO (SI / NO)
CUÁL? AVANZADO) PREPARACIÓN (FAP, MGP O PNP)

HA TRABAJADO NOMBRE DE EMPRESA DONDE RUBRO DE LA HA VIAJADO A OTRO PAÍS PAÍS(ES) QUE
(SI/ NO) TRABAJÓ EMPRESA (SI /NO) CONOCE

DOMICILIO EN LIMA (TODOS)

DIRECCIÓN DEL POSTULANTE EN LIMA (Calle / Av. / Jr. /Psje/ Mz. /HH) DISTRITO TELEFONO FIJO

APELLIDOS Y NOMBRES DE LA PERSONA QUE DA RAZÓN EN LIMA, DEL PARENTESCO (PADRE,

TELEFONO CELULAR
POSTULANTE MENOR DE EDAD MADRE O APODERADO)

PROCESO DE ADMISIÓN AF-2020 Página 8

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DOMICILIO EN PROVINCIA (QUIENES RESIDAN FUERA DE LIMA)

DIRECCIÓN DEL POSTULANTE (Calle / Av. / Jr. /Psje/ Mz. / HH) TELEFONO FIJO

DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO TELEFONO CELULAR

SOLO PARA POSTULANTES CON ESTUDIOS SUPERIORES

ESTUDIOS
INSTITUTO O CANT. DE CICLOS
RAZÓN SOCIAL DE LA INSTITUCIÓN CARRERA O ESPECIALIDAD CULMINADOS (SI /
UNIVERSIDAD CULMINADOS
NO)

SOLO PARA DEPORTISTAS CALIFICADOS DE ALTO NIVEL, CON CONSTANCIA ORIGINAL

VIGENTE EXPEDIDA POR EL IPD
DISCIPLINA(S) DEPORTIVA(S) EN LA QUE DESTACA INSTITUCIÓN/ CLUB/FEDERACIÓN

SOLO PARA PERSONAL DE TSMV Y LICENCIADOS DE LAS FFAA

SITUACIÓN FECHA DE INICIO
INSTITUCIÓN DE SERVICIO
(ACTIVIDAD O NOMBRE DE LA UNIDAD GRADO
(FFAA)
LICENCIADO)
DÍA MES AÑO

Chorrillos , de del 20 .

Firma:

Post firma:

(Huella digital)
Teléfono:

PROCESO DE ADMISIÓN AF-2020 Página 9

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DOCUMENTO N°22
HOJA DE DATOS PERSONALES DEL PADRE, MADRE Y APODERADO

DATOS DEL PADRE

SITUACIÓN APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES COMPLETOS

(VIVO/ FALLECIDO)

LUGAR DE NACIMIENTO FECHA DE NACIMIENTO

DNI
DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO DIA MES AÑO

DIRECCIÓN (Calle / Av. / Jr. /Psje/ Mz. / HH) DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

TELEFONO FIJO TELEFONO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO (E-MAIL)

PROFESIÓN/ OFICIO LUGAR DE TRABAJO (RAZON SOCIAL) FUNCIÓN QUE DESEMPEÑA

DATOS DE LA MADRE

SITUACIÓN (VIVO/ APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES COMPLETOS

FALLECIDO)

LUGAR DE NACIMIENTO FECHA DE NACIMIENTO

DNI
DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO DIA MES AÑO

DIRECCIÓN (Calle / Av. / Jr. /Psje/ Mz. / HH) DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

TELEFONO FIJO TELEFONO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO (E-MAIL)

PROFESIÓN /OFICIO LUGAR DE TRABAJO (RAZON SOCIAL) FUNCIÓN QUE DESEMPEÑA

PROCESO DE ADMISIÓN AF-2020 Página 10

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DATOS DEL APODERADO

SITUACIÓN (VIVO/ APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES COMPLETOS

FALLECIDO)

LUGAR DE NACIMIENTO FECHA DE NACIMIENTO

DNI
DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO DIA MES AÑO

DIRECCIÓN (Calle / Av. / Jr. /Psje/ Mz. / HH) DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

TELEFONO FIJO TELEFONO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO (E-MAIL)

PROFESIÓN/ OFICIO LUGAR DE TRABAJO (RAZON SOCIAL) FUNCIÓN QUE DESEMPEÑA

ESPECIFICAR RELACIÓN CON EL POSTULANTE (FAMILIAR/AMISTAD/ETC.)

Chorrillos , de del 20 .

Firma:

Post firma:

(Huella digital)
Teléfono:

PROCESO DE ADMISIÓN AF-2020 Página 11

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DOCUMENTO N°23
COMPROMISO DE ACEPTACIÓN DE RESULTADOS DEL PROCESO DE ADMISIÓN

Yo , (1) de nacionalidad

con ( ) años de edad, identificado con DNI N° con estado civil

postulante o padre o madre o apoderado, del Proceso de Admisión a la Escuela Militar de Chorrillos "CFB",
DECLARO:

1. Que tengo conocimiento, según se comunica en el Prospecto de Admisión vigente, que los exámenes son
eliminatorios y sus resultados son definitivos y de carácter inapelable.

2. Que me comprometo a aceptar mis resultados obtenidos en los diferentes exámenes en el presente Proceso
de Admisión.

3. Por lo expuesto anteriormente, no presentaré documentación alguna solicitando reconsideraciones y/o

facilidades en el presente Proceso de Admisión.

Este documento es firmado de manera voluntaria y sin coacción y/o presión alguna por el suscrito.

Chorrillos , de del 20 .

Firma:

Post firma:

(Huella digital)
Teléfono:

Nota:

(1) Apellidos y nombres completos del postulante mayor de edad de acuerdo al DNI, si es menor de edad lo completará el
padre o madre o apoderado del postulante.
(2) Deberá ser legalizado ante Notario Público.

PROCESO DE ADMISIÓN AF-2020 Página 12

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DOCUMENTO N°24
DECLARACIÓN JURADA SIMPLE DE SOLTERÍA Y NO DEPENDIENTES LEGALES

Los que suscriben y firman el presente documento, somos vecinos de esta ciudad y certificamos que conocemos a

(1) identificado con DNI N°

postulante al presente Proceso de Admisión de la Escuela Militar de Chorrillos "CFB" y DECLARAMOS que es soltero
(a) y no tiene dependientes legales.

Este documento es firmado de manera voluntaria y sin coacción y/o presión alguna por el suscrito.

Chorrillos , de del 20 .

Firma:

Post firma: (3)

(Huella digital) DNI N°:

Teléfono:

Firma:

Post firma: (4)

(Huella digital) DNI N°:

Teléfono:

Nota:

(1) Apellidos y nombres completos del postulante de acuerdo al DNI.

(2) Las personas firmantes no podrán ser en ningún caso familiares del postulante.
(3) Apellidos y nombres completos de un vecino (a) del postulante de acuerdo al DNI.
(4) Apellidos y nombres completos de otro vecino (a) del postulante de acuerdo al DNI.

PROCESO DE ADMISIÓN AF-2020 Página 13

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DOCUMENTO N°25
DECLARACIÓN JURADA SIMPLE DOMICILIARIA

Yo , (1) identificado con DNI N°

postulante del presente Proceso de Admisión a la Escuela Militar de Chorrillos "CFB", DECLARO:

Que mi domicilio actual es el siguiente:

de la Urbanización , del distrito de

en la ciudad de Lima.

El (la) suscrito (a) firma la presente declaración al amparo de la Ley N°28882 de Simplificación de la Certificación
Domiciliaria.

Ratifico la veracidad de lo declarado, sometiéndome de no ser así a las correspondientes acciones administrativas y de
ley.

Chorrillos , de del 20 .

Firma:

Post firma:

(Huella digital) Teléfono:

Nota:

(1) Apellidos y nombres completos del postulante de acuerdo al DNI.

PROCESO DE ADMISIÓN AF-2020 Página 14

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DOCUMENTO N°26
CROQUIS DOMICILIARIO DE LIMA

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DEL POSTULANTE CÓDIGO

DIRECCIÓN DEL POSTULANTE EN LIMA

URBANIZACIÓN
(Calle / Av. / Jr. /Psje/ Mz. / HH)

DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO TELEFONO CELULAR

Nota:

(1) Encerrar en un círculo rojo la ubicación de su domicilio.

(2) La imagen de las calles, avenidas, jirones, pasajes, etc. deben ser legibles y descargadas de Google map, Google
earth, etc.

PROCESO DE ADMISIÓN AF-2020 Página 15

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CROQUIS DOMICILIARIO DE PROVINCIA

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DEL POSTULANTE CÓDIGO

DIRECCIÓN DEL POSTULANTE EN LIMA

URBANIZACIÓN
(Calle / Av. / Jr. /Psje/ Mz. / HH)

DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO TELEFONO CELULAR

Nota:

(1) Encerrar en un círculo rojo la ubicación de su domicilio.

(2) La imagen de las calles, avenidas, jirones, pasajes, etc. deben ser legibles y descargadas de Google map, Google
earth, etc.

PROCESO DE ADMISIÓN AF-2020 Página 16

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DOCUMENTO N°27
AUTORIZACIÓN PARA PRACTICAR ANÁLISIS TOXICOLÓGICO SIENDO POSTULANTE
(SOLO MAYOR DE EDAD)

Yo , (1) identificado con DNI N°

postulante del presente Proceso de Admisión, autorizo a la Escuela Militar de Chorrillos "CFB", institución a la que me
presento por libre voluntad, para que me practiquen los Análisis Toxicológicos como parte del Examen Médico que establece
el Proceso de Admisión, comprometiéndome a acatar los resultados de dicho examen firmando voluntariamente y sin ningún
tipo de presión y/o coacción.

Chorrillos , de del 20 .

Firma:

Post firma:

(Huella digital)

Teléfono:

Nota:

(1) Apellidos y nombres completos del postulante de acuerdo al DNI.

(2) Solo para postulantes mayores de edad.
(3) Deberá ser legalizado ante Notario Público.

PROCESO DE ADMISIÓN AF-2020 Página 17

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DOCUMENTO N°28
AUTORIZACIÓN PARA PRACTICAR ANÁLISIS TOXICOLÓGICO SIENDO POSTULANTE

(SOLO MENOR DE EDAD)

Yo , (1) identificado con DNI N°

en calidad de (2) del postulante (3)

Autorizo a la Escuela Militar de Chorrillos "CFB" a que practique a mi menor hijo(a) / representado(a) el Análisis
Toxicológico, como parte del Examen Médico del presente Proceso de Admisión, comprometiéndome a acatar
los resultados de dicho examen firmando voluntariamente sin ningún tipo de presión y/o coacción.

Chorrillos , de del 20 .

Firma:

Post firma:

(Huella digital)
Teléfono:

Nota:

(1) Apellidos y nombres completos del padre o madre o apoderado del postulante de acuerdo al DNI.
(2) Quien emite el documento del postulante (padre o madre o apoderado).
(3) Apellidos y nombres completos del postulante de acuerdo al DNI.
(4) Solo para postulantes menores de edad.
(5) Deberá ser legalizado ante Notario Público.

PROCESO DE ADMISIÓN AF-2020 Página 18

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DOCUMENTO N°29
DECLARACIÓN JURADA DE NO ESTAR INSCRITO EN ALGÚN PARTIDO POLÍTICO

(SOLO MAYOR DE EDAD)

Yo , (1)

de nacionalidad natural de la ciudad de

con ( ) años de edad, identificado con DNI N° con estado civil

y domiciliado en ,

a través de la presente, DECLARO BAJO JURAMENTO no estar inscrito, ni haber estado en algún Partido Político Nacional
o Extranjero.

Dejo expresa constancia que el presente documento lo suscribo en forma voluntaria y sin haber sido coaccionado o
presionado de alguna manera, sometiéndome a las consecuencias administrativas y/o judiciales en caso que lo declarado
no se ajuste a la verdad.

Chorrillos , de del 20 .

Firma:

Post firma:

(Huella digital)
Teléfono:

Nota:

(1) Apellidos y nombres completos del postulante de acuerdo al DNI.

(2) Solo para postulantes mayores de edad.
(3) Deberá ser legalizado ante Notario Público.

PROCESO DE ADMISIÓN AF-2020 Página 19

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DOCUMENTO N°30
DECLARACIÓN JURADA DE NO REGISTRAR ANTECEDENTES CONTRARIOS A LA LEY DEL
SERVICIO MILITAR O CÓDIGO PENAL MILITAR POLICIAL

(SOLO MAYOR DE EDAD)

Yo , (1)
de nacionalidad natural de la ciudad de
con ( ) años de edad, identificado con DNI N° con estado civil
y domiciliado en ,

a través de la presente, DECLARO BAJO JURAMENTO NO registrar antecedentes contrarios a la ley del servicio militar
o código de justicia militar.

Dejo expresa constancia que el presente documento lo suscribo en forma voluntaria y sin haber sido coaccionado
o presionado de alguna manera, sometiéndome a las consecuencias administrativas y/o judiciales en caso que lo
declarado no se ajuste a la verdad.

Chorrillos , de del 20 .

Firma:

Post firma:

(Huella digital)
Teléfono:

Nota:

(1) Apellidos y nombres completos del postulante de acuerdo al DNI.

(2) Solo para postulantes mayores de edad.
(3) Deberá ser legalizado ante Notario Público.

PROCESO DE ADMISIÓN AF-2020 Página 20

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DOCUMENTO N°31
COMPROMISO DE EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD A LA EMCH “CFB”

Yo , (1) identificado con DNI N°

postulante a la Escuela Militar de Chorrillos "CFB" con el consentimiento de Don (ña)

(2) identificado con DNI N°

exonero de toda responsabilidad a la Escuela Militar de Chorrillos "CFB" en caso me ocurra un accidente
por negligencia propia.

Chorrillos , de del 20 .

Firma:

Post firma:

(Huella digital) DNI N°:

Teléfono:

Firma:

Post firma:

(Huella digital) DNI N°:

Teléfono:

Nota:

(1) Apellidos y nombres completos del postulante de acuerdo al DNI.

(2) Apellidos y nombres completos del padre o madre o apoderado de acuerdo al DNI.
(3) Deberá ser legalizado ante Notario Público.

PROCESO DE ADMISIÓN AF-2020 Página 21

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DOCUMENTO N°32
DECLARACIÓN JURADA DEL POSTULANTE DE NO REGISTRAR ENFERMEDADES
PRE-EXISTENTES O ANTECEDENTES MÉDICOS

Uno de los requisitos para el ingreso a la EMCH "CFB", es la aprobación de un Examen Médico, cuyo resultado tiene
carácter eliminatorio, y se desarrolla con gran minuciosidad y cumpliendo los más altos estándares de calidad, motivo
por el cual le informamos que la Ley N° 12633 (Legislación Social Económica y de Salud para las Fuerzas Armadas
Policiales de fecha 2 de febrero 1956, y su Reglamento el Decreto Supremo N°1-GM/T de fecha 18 Enero 1957), que
en su artículo 7°, inciso (j) establece que no tendrán derechos de acogerse a los beneficios que la Ley contempla, los
individuos en los que la dolencia a pesar de haberse manifestado seis meses después de su ingreso al servicio, sea
consecuencia de malformaciones de órgano interno, enfermedades hereditarias, trastornos psicológicos o mentales
que por razones obvias no fueron advertidas al realizarse los exámenes de capacidad física al ingreso; de la misma
forma el inciso (k) establece que: “igualmente no podrán acogerse a los beneficios de la Ley N°12633 aquellos que
siendo portadores de algún trastorno lo hubieran negado u ocultado al ingresar al servicio y en los que después se
presente incapacidad o invalidez relacionada con el mismo”.

Sin embargo, y pese al especial cuidado con que se lleva a cabo este examen, es factible que escapen al mismo
deficiencias de capacidad psicofísica, por alteraciones que el postulante lleve consigo, tales como: epilepsia con EEG
normal, cuadros psiquiátricos, alteraciones cardiacas con EKG normal, traumatológicas, cuadros de Síncope E.A.D. y
otras enfermedades que no sean detectadas en el Examen Médico realizado en el Proceso de Admisión.

Muchas de estas diferencias no incapacitan para la vida civil; pero pueden implicar grave riesgo a un miembro de la
EMCH "CFB", en el desempeño de las actividades propias del servicio; por lo que en caso el Postulante haya obtenido
una vacante en el concurso de admisión e ingrese a la EMCH "CFB" y se le detecte alguna enfermedad descrita en el
párrafo anterior, durante los años de permanencia en la Escuela como Cadete; será separado de la Institución. Los
exámenes complementarios solicitados por los padres de familia, deberán ser costeados por los mismos o el Postulante.

Con lo expuesto, queremos demostrar la necesidad de comprender la importancia que tiene la veracidad de la
información sobre los antecedentes personales y familiares en el aspecto médico que, a manera de Declaración Jurada,
se solicitan en el Documento Nº 19 que Ud. encontrará en el Expediente de Ingreso, el que pasará a formar parte de la
Historia Clínica del postulante al Concurso de Admisión a la EMCH "CFB". Cualquier información que se demuestre
haya sido falseada descalificará definitivamente al Postulante.

Asimismo, le informamos que la EMCH, cuenta con reglamentaciones actualizadas sobre las capacidades mínimas que
requieren para su ingreso los Postulantes, a las que nos ceñiremos estrictamente.
Agradeceremos a ustedes evitar cualquier intervención en este aspecto, que podría repercutir gravemente en su
salud.

Tomé conocimiento:

Chorrillos , de del 20 .

Firma:

Post firma: (1)

(Huella digital)
Teléfono:

Nota:

(1) Apellidos y nombres completos del padre o madre o apoderado de acuerdo al DNI.
(2) Deberá ser legalizado ante Notario Público.

PROCESO DE ADMISIÓN AF-2020 Página 22

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DOCUMENTO N°33
DECLARACIÓN JURADA DE ANTECEDENTES DE SALUD PERSONALES Y FAMILIARES
DEL POSTULANTE, COMO TOMA DE CONOCIMIENTO DE ACCIONES QUE SE LLEVARÁN
A CABO EN CASO SE DETECTEN ENFERMEDADES OCULTAS.

Declaro haber tomado conocimiento del compromiso de exoneración de la EMCH “CFB” y por ello completo
este documento con información veraz.

ANTECEDENTES DEL POSTULANTE

FISIOLÓGICOS
PARTO
EMBARAZO MATERNO MATERNO EDAD DE
HASTA QUE EDAD ORINÓ
(NORMAL O DE RIESGO) (NATURAL O PRIMEROS
EN LA CAMA
CESÁREA) PASOS

PATOLÓGICOS
INMUNIZACIONES (VACUNAS ESPECIFIQUE)
COMPLETAS

INCOMPLETAS

NINGUNA

REACCIONES A ALGÚN
ALERGIAS (SI O NO)
MEDICAMENTO
OTROS REACCIONES A ALIMENTOS

ENFERMEDADES ANTERIORES (SI O NO)

DISPLACIA DE CADERA HEPATITIS

PIE PLANO TIFOIDEA

ASMA FIEBRE MALTA

CIRUJIAS ANTERIORES T.B.C.

PÉRDIDA DE CONOCIMIENTO CARDIOPATÍAS

TIPOS DE CIRUJIA OTRAS (ESPECIFIQUE)

TRANSFUSIONES

MEDICAMENTOS QUE
CONSUME CON FRECUENCIA
¿POR QUÉ?
HOSPITALIZACIONES (SI O CAUSAS DE
NO ) HOSPITALIZACIONES
CONDUCTA (BUENO/ RENDIMIENTO ESCOLAR
REGULAR/ MALO) (BUENO/ REGULAR/ MALO)

PROCESO DE ADMISIÓN AF-2020 Página 23

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ANTECEDENTES FAMILIARES

COLOCAR (SI O NO) HIPERTENSIÓN ENFERMEDAD

DIABETES EPILEPSIA TUBERCULOSIS SIDA
SEGÚN PARENTESCO ARTERIAL MENTAL
PADRE
MADRE
OTRO

Yo, (1)

declaro bajo juramento, que los datos consignados son reales y que no he falseado ninguno, y que de existir
enfermedades, afecciones o dolencias que puedan pasar desapercibidas en el Examen Médico del Proceso de
Admisión a la EMCH “CFB” y que compromete la vida o la salud del postulante para la vida militar, estas no
son de mi conocimiento, caso contrario me comprometo a aceptar la separación del Proceso de Admisión o la
baja según sea el caso, sin perjuicio para el ejército peruano.

Chorrillos , de del 20 .

Firma:

Post firma:

(Huella digital)
Teléfono:

Nota:

(1) Apellidos y nombres completos del postulante mayor de edad de acuerdo al DNI, si es menor de edad lo completará el
padre o madre o apoderado del postulante.
(2) Deberá ser legalizado ante Notario Público.

PROCESO DE ADMISIÓN AF-2020 Página 24

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DOCUMENTO N°34
NOMBRAMIENTO DE APODERADO
(SOLO MENOR DE EDAD)

Yo , (1) de nacionalidad

con ( ) años de edad, identificado con DNI N° con estado civil

y domiciliado en ,

de la Urbanización , del distrito de ,

en la ciudad de , en calidad de (2)

del postulante (3) ;

participante al Proceso de Admisión de la Escuela Militar de Chorrillos "CFB" ante Ud. respetuosamente expongo:

Por motivo (4)

no puedo acompañar a mi menor hijo (a) durante el Proceso de Admisión a la Escuela Militar de Chorrillos "Crl
Francisco Bolognesi" en la ciudad de Lima; razón por la cual, designo a Don (ña)

(5) de nacionalidad

con ( ) años de edad, identificado con DNI N° con estado civil

y domiciliado en ,

de la Urbanización , del distrito de ,

en la ciudad de , con teléfono N° ;

para que me represente ante su institución, de acuerdo a lo establecido en el reglamento, quien en prueba de
conformidad firma conmigo de manera voluntaria y sin coacción y/o presión alguna por el suscrito.

Chorrillos , de del 20

Firma:

Post firma:

(Huella digital)
Teléfono:
Nota:

(1) Apellidos y nombres completos del padre o madre del postulante de acuerdo al DNI.
(2) Quien emite el documento del postulante (padre o madre).
(3) Apellidos y nombres completos del postulante de acuerdo al DNI.
(4) Describir porque es necesario el nombramiento de un apoderado (motivo laboral, familiar, etc.).
(5) Apellidos y nombres completos del apoderado del postulante de acuerdo al DNI.
(6) Solo para postulantes menores de edad.
(7) Deberá ser legalizado ante Notario Público.

PROCESO DE ADMISIÓN AF-2020 Página 25