ANEXO N° 1

FICHA PARA SUPERVISAR EL DESEMPEÑO DE LAS ORGANIZACIONES COMUNALES

PRESTADORAS DEL SERVICIO DE SANEAMIENTO

GOBIERNO LOCAL

RESPONSABLE DE ATM

ASESOR TÉCNICO

FECHA

COMPETENCIA 1: OC administran con eficiencia y sostenibilidad los servicios de saneamiento en su

localidad.

Técnica de Problemas Medidas

OC cuenta con las siguientes capacidades 1 2 3 4
supervisión identificados tomadas

Tienen
reuniones
frecuentes
Ejercen liderazgo y se comunican asertivamente. tanto como
oc y
asambleas

Cuentan
Elaboran, ejecutan, monitorean y evalúan el POA con POA ,
y el presupuesto requerido para la prestación, la suficiente
ampliación y la renovación del servicio. presupuest
o

Estado
actual de la
captación,
necesita
protección,
Incorporan en el POA actividades de protección se
de las fuentes. encuentra
operativo
en
mantenimie
nto

Calculan la cuota familiar para cubrir los costos de

administración, operación y mantenimiento de
dichos servicios, la reposición de equipos y
rehabilitaciones menores.
Manejan correctamente el libro de actas de la
asamblea general, libro de actas del consejo
directivo, libro de recaudos, libro de caja, padrón
de asociados y libro de inventario.
Adecuan y aplican el estatuto y reglamento para
la prestación del servicio, incorporando los
principios de la GIRH y la nueva cultura del agua.
Coordinan con instituciones locales para
desarrollar actividades conjuntas.

Preparan y presentan la rendición de la prestación

de los servicios.

Resuelven conflictos en el marco de la prestación

de los servicios.
Valoración de la capacidad:

Cumple de manera destacada 4

Cumple satisfactoriamente 3
Cumple con deficiencias 2
No cumple 1

________________________________ _______________________

FIRMA DEL SUPERVISOR FIRMA DEL SUPERVISADO

FICHA PARA SUPERVISAR EL DESEMPEÑO DE LAS ORGANIZACIONES COMUNITARIAS

PRESTADORAS DEL SERVICIO DE SANEAMIENTO

Gobierno Local: ________________________________________________________

Responsable del ATM: ________________________________________________________
Asesor Técnico: ________________________________________________________
Fecha: ________________________________________________________

COMPETENCIA 2: OC operan, mantienen y reponen la infraestructura de agua y de la disposición de

excretas, de acuerdo a los lineamientos del PNSR

Técnica de Problemas Medidas

OC cuenta con las siguientes capacidades 1 2 3 4
supervisión identificados tomadas

Planifican las actividades de operación y

mantenimiento en el POA.

Se organizan para garantizar las actividades de

operación y mantenimiento de los servicios de
saneamiento.

Contratan su operador/a y monitorea sus

responsabilidades.

Se organizan para la vigilancia del buen uso y

mantenimiento del sistema de disposición de
excretas.

Se organizan para la vigilancia del buen uso y

mantenimiento de las conexiones domiciliarias.

Valoración de la capacidad
Cumple de manera destacada 4
Cumple satisfactoriamente 3

Cumple con deficiencias 2

No cumple 1

________________________________
_______________________
FIRMA DEL SUPERVISOR FIRMA DEL SUPERVISADO
 FICHA PARA SUPERVISAR EL DESEMPEÑO DE LAS ORGANIZACIONES COMUNITARIAS
PRESTADORAS DEL SERVICIO DE SANEAMIENTO

GOBIERNO LOCAL ____________________________________________________________________

RESPONSABLE DE ATM

ASESOR TÉCNICO

FECHA

COMPETENCIA 3: OC garantiza la calidad del agua para consumo humano, de acuerdo a los lineamientos del PNSR

Técnica de Problemas
OC cuenta con las siguientes capacidades 1 2 3 4 Medidas Tomadas
supervisión Identificados

Saben explicar la importancia del consumo de

agua clorada para la salud.

Coordinan con Salud para la caracterización de

la fuente de agua.

Incorporan en el POA acciones de limpieza,

desinfección y cloración del SAP.

Se organizan para garantizar la limpieza y

desinfección.

Monitorean el cumplimiento de la cloración

del SAP realizado por el operador.

Monitorean mensualmente el cloro residual

(fiscal).

Registran el nivel de cloro residual del sistema.

Realizan el aforo de la fuente de agua.

Implementan en corresponsabilidad con el

gobierno local, el plan de respuesta rápida
para asegurar el acceso a agua segura.

Valoración de la capacidad
Cumple de manera destacada 4
Cumple satisfactoriamente 3
Cumple con deficiencias 2
No cumple 1

FIRMA DEL SUPERVISOR FIRMA DEL SUPERVISADO

 FICHA DE SUPERVISIÓN DE LA PRESTACIÓN DE LOS SERVICIOS DE AGUA Y SANEAMIENTO A CARGO DE
OPERADORES COMUNALES

RESPONSABLE DE ATM:

Provincia:
Departamento :

Distrito: Centro poblado:

Estado operativo actual del sistema:

Código de Ubigeo del
Normal ( ) Opera limitado ( ) No opera ( ) Ver anexo
Centro Poblado: adjunto.

N° de familias del N° Asociados N° Familias con servicio de

centro poblado: ………….. usuarios del servicio agua potable: …………
de agua potable: N° Familias con servicio de
……….………….. UBS: …………

Datos de la OC
Apellidos y Nombres
Cargo Edad DNI Teléfono
Presidente/a
Secretario/a
Tesorero/a
Vocal 1
Vocal 2
Fiscal
Otros
N° de resolución
¿La OC está reconocida en la Municipalidad? Sí ( ) No ( )
……………………………
Total de
presupuesto Total de actividades
¿La OC tiene POA? Sí ( ) No ( )
del POA del POA………………
……………………….
N° de actividades % de ejecución
¿La OC ejecuta el POA según lo programado? Sí ( ) No ( ) ejecutadas
………………... ………………………..
Presupuesto
¿La OC ejecuta el presupuesto según lo ejecutado % de ejecución
Sí ( ) No ( )
programado?
………………. ………………………..
Monto en Caja:
S/.………….…
¿La OC cobra cuota familiar a los socios Valor de la
Sí ( ) No ( )
usuarios del SAP? cuota:………..
Monto en Banco:
S/…….….
 ¿Cuál es el número de familias que pagan la N° de familias
cuota familiar? ……………………

Cuánto dinero
¿La cuota cubre costos administrativos, operación y necesita para cubrir
Sí ( ) No ( )
mantenimiento del SAP? los costos de AOM
del SAP? S/…...…...
¿Qué porcentaje?
¿La cuota cubre un porcentaje de reposición del SAP? Sí ( ) No ( )
………
¿Cada cuánto
¿La OC realiza rendición de cuentas en su comunidad? Sí ( ) No ( ) tiempo?
………………
¿Cada cuánto
¿La OC presenta reporte económico a la Municipalidad? Sí ( ) No ( )
tiempo?…………….

1. Plan Operativo Anual y presupuesto

SÍ ( ) No ( )
aprobado en asamblea general.
2.Estatuto aprobado. Sí ( ) No ( )
3. Reglamento aprobado en asamblea. SÍ ( ) No ( )
4. Libro padrón de asociados
actualizado a la fecha que se realiza la Sí ( ) No ( )
visita.
5. Libro de actas de Asamblea General
actualizado de acuerdo a la última SÍ ( ) No ( )
¿La OC cuenta con
asamblea programada en el POA.
instrumentos
de gestión ? (*) 6. Libro de actas de Consejo Directivo
Si ( ) No ( ) de acuerdo a la última reunión SÍ ( ) No ( )
programada en el POA.
7. Libro de inventarios actualizado al
Sí ( ) No ( )
año que se hace la última visita.
8. Libro de caja actualizado al mes
SÍ ( ) No ( )
anterior que se hace la última visita.
9. Libro de recaudos actualizado al
mes anterior que se hace a la última Sí ( ) No ( )
visita.
¿La OC cuenta con kit básico par al AOM? Sí ( ) No ( )

¿Quién se encarga de la operación,

Operario: Si ( ) Usuarios Si ( ) Otros:
mantenimiento y reposición del SAP?
¿Cuántas horas de agua brinda el SAP a la población?
Semanal: …………….
Interdiario: ……….. Diario:……………………
¿La limpieza y desinfección del SAP, se Fecha de Penúltima
Fecha de última limpieza y
realiza según lo programado en el POA? Si ( limpieza y
desinfección:……………
) No ( ) desinfección:…………

Tomar muestras de agua para medir En reservorio

presencia de cloro residual. …………………. Vivienda N°01 Vivienda N° 02/ Escuela
……………………. ………………………….
INFRAESTRUCTURA Por cada componente : CAPTACIÓN, RESERVORIO, CPR6, CRP O RESERVORIO etc. Llenar el anexo correspondiente.

D. INFRAESTRUCTURA
C. ESTADO DEL ENTORNO Y CAPACIDAD DE
B. EL ESTADO OPERATIVO MEJORA? D. N° de
A. Ti ene compon
ACTUAL ES:
EL SISTEMA DE AGUA CUENTA CON LOS SIGUIENTES El El entorno Requiere entes
Pase a sgte. ítem El entorno
COMPONENTES? SEGÚN TIPOLOGÍA. entorno es: mejora (si marco
Opera No es:
Opera es Poco SI en A)
SI NO no rmal? Limitado? opera? Seguro Insegura SI NO
segura

Componente del Sistema de Gravedad sin Tratamiento

1. Ca pta ci ón ? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
2. Línea de conducci ón? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
3. Cá ma ra rompe pres i ón? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
4. Res ervori o? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
5. Línea de di s tri buci ón y a ducci ón? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
6. Pi l eta s públ i ca s ? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
Conexi ones domi ci l i a ri a s (fuera o dentro de l a
7. vi vi enda )?
1 2 1 2 3 1 2 3 1 2

8. Mi cromedi ci ón? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
Componente del Sistema de Gravedad con Tratamiento
1. Ca pta ci ón Superfi ci a l ? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
2. Línea de conducci ón? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
3. Cá ma ra rompe pres i ón? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
4. Res ervori o? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
5. Línea de di s tri buci ón y a ducci ón? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
6. Pi l eta s públ i ca s ? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
Conexi ones domi ci l i a ri a s (fuera o dentro de l a
7. 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
vi vi enda )?
8. Mi cromedi ci ón? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
Componente del Sistema de Bombeo sin Tratamiento
1. Ca pta ci ón de a gua s ubterrá nea ? (ga l ería fi l tra nte) 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
2. Pozo tubul a r y/o a rtes i a no? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
3. Ca s eta y equi po de bombeo? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
4. Línea de i mpul s i ón? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
5. Res ervori o? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
6. Línea de di s tri buci ón y a ducci ón? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
7. Pi l eta s públ i ca s ? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
Conexi ones domi ci l i a ri a s (fuera o dentro de l a
8. 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
vi vi enda )?
9. Mi cromedi ci ón? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
10. Si s tema de energía el éctri ca pa ra bombeo 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
Componente del Sistema de Bombeo con Tratamiento
Ca pta ci ón de a gua s uperfi ci a l (Ca i s s on o ba l s a
1. 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
fl ota nte) ?
2. Pozo tubul a r y/o a rtes i a no? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
3. Línea de conducci ón? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
4. Pl a nta de tra ta mi ento? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
5. Ca s eta y equi po de bombeo? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
6. Línea de i mpul s i ón? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
7. Res ervori o 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
8. Línea de di s tri buci ón o a ducci ón? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
9. Pi l eta s públ i ca s ? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
Conexi ones domi ci l i a ri a s (fuera o dentro de l a
10. 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
vi vi enda )?
11. Mi cromedi ci ón (medi dores )? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
12. Si s tema de energía el éctri ca pa ra bombeo 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
 Planta de Tratamieno de agua
Altitud
a. Coordenadas UTM en WGS84 Este Norte
(msnm)
1.- Cá ma ra de reja s 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
2.- Cá ma ra de s edi menta ci ón 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
3.- Fl ocul a dor 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
4.- Fi l tro l ento 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
5.- Fi l tro rá pi do 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
6.- Cá ma ra de reuni ón 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
7.- Si s tema de cl ora ci ón pa ra s i s tema de bombeo 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
Sistemas No Convencionales:
1.- Pl a nta de tra ta mi ento portá ti l de a gua 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
2.- Si s tema de a gua de l l uvi a 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
3.- Protecci ón de ma na ntes 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
Reservorio
Reservorio N° Si el sistema tiene dos o más reservorios, anote el número correlativo que corresponda: 1, 2,3....
a. Volumen útil del reservorio
(metros cúbicos)
Altitud
b. Coordenadas UTM en WGS84 Este Norte
(msnm)
1.- Res ervori o/ta nque de a l ma cena mi ento? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
2.- Ta pa de res ervori o? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
3.- Ca ja de vá l vul a s ? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
4.- Ta pa de ca ja de vá l vul a s ? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
5.- Ca na s ti l l a ? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
6.- Tubería de l i mpi a y rebos e? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
7.- Tubo de venti l a ci ón con ca na s ti l l a ? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
8.- Si s tema de cl ora ci ón? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
Reservorio
Reservorio N° Si el sistema tiene dos o más reservorios, anote el número correlativo que corresponda: 1, 2,3....

a. Volumen útil del reservorio

(metros cúbicos)
Altitud
b. Coordenadas UTM en WGS84 Este Norte
(msnm)
1.- Res ervori o/ta nque de a l ma cena mi ento? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
2.- Ta pa de res ervori o? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
3.- Ca ja de vá l vul a s ? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
4.- Ta pa de ca ja de vá l vul a s ? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
5.- Ca na s ti l l a ? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
6.- Tubería de l i mpi a y rebos e? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
7.- Tubo de venti l a ci ón con ca na s ti l l a ? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
8.- Si s tema de cl ora ci ón? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
Alcantarillado o Sistema de Eliminación de Excretas
a. Componentes del sistema de alcantarillado
1 Red col ectora de des a gue 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
2 Buzones 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2

b. Planta de Tratamieno de aguas residual (PTAR) (s i ti ene s e regi s tra i nforma ci ón en el i tem 338 (b 1 a l 6) y s i no s e ci erra con una l ínea )
b.1 Coordenadas UTM en WGS84 de la
Este Norte Altitud (msnm)
(PTAR)
1 Pl a nta de tra ta mi ento de a gua res i dua l 1 1 2 3 1 2 3 1 2
2 Ta nque s épti co (Imhof y/o rea ctor a na eróbi co) 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
3 Pozos de percol a ci ón (i nfi l tra ci ón) 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
5 La guna de oxi da ci ón 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
6 Emi s or (tubería fi na l de entrega a l cuerpo receptor) 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
c. Unidades Básicas de Saneamiento UBS
7 Arra s tre hi drá ul i co con ta nque s épti co… 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
8 Arra s tre hi drá ul i co con bi odi ges tor 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
9 Compos tera de dobl e cá ma ra … 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
10 Compos ta je conti nuo … 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
11 Hoyo s eco venti l a do… 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
12 Otro (es peci fi que) 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
 PRESIDENTE O MIEMBRO DE LA ORGANIZACIÓN / JASS ENCARGADA DE LA ADMINISTRACIÓN
MANTENIMIENTO Y OPERACIÓN DEL AGUA

N o m bre y A pe llido s DNI

C a rgo F irm a y S e llo

IMPORTANTE
Aplicar la ficha cada tres meses.
Se recomienda anotar información adicional que permita profundizar el recojo de la información
cualitativa que a usted le interese al final de la encuesta.
La información debe ser corroborada con la revisión documental exhaustiva. No bastan las respuestas del OC.
En caso las respuestas sean No, se recomienda anotar ¿por qué?