Escuela de Medicina

DIPLOMA
MEDICINA INTERNA
Basada en Evidencia
Clase 1
Introducción a la Medicina Interna
Desafíos y redes

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OBJETIVO

REFLEXIONAR

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UN PACIENTE cualquiera en el Servicio
de MI……
• Don Lorenzo de 73 años es dada de alta con
estos diagnósticos :
• EPA secundario a IAM no Q
• Cardiopatía coronaria e hipertensiva
• HTA Crónica
• Diabetes Mellitus
• Insuficiencia renal crónica etapa IV
• Aneurisma disecante de Aorta tipo B
• AVE antiguo – endarterectomía carotídea
• Dislipidemia
• Obesidad
• Artrosis de rodillas
• ¿Con quien cito a control a don Lorenzo?
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1. EPA secundario a IAM no Q 1. Cardiólogo
2. Cardiopatía coronaria+hipertensiva 2. “Hipertensiólogo”
3. HTA Crónica 3. Diabetólogo
4. Diabetes Mellitus 4. Nefrólogo
5. Insuficiencia renal crónica etapa IV 5. Cirujano vascular
6. Aneurisma disecante Aorta tipo B 6. Neurólogo
7. AVE antiguo secuelado– 7. Nutriólogo
endarterectomía carotídea 8. Reumatólogo
8. Dislipidemia 9. Traumatólogo
9. Obesidad 10. Médico Familiar
10. Artrosis de rodillas 11. Fisiatra
12. Geriatra
13. Nutricionista
14. Kinesiólogo
INTERNISTA GENERAL
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 DEFINICIÓN MI EN WIKIPEDIA: 2007

• “Debido al desprestigio de la especialidad en Medicina

Interna de múltiples orígenes, entre ellos el
desconocimiento por parte de la sociedad, la advocación a
tareas asistenciales rechazadas por otras especialidades por
parte de las gerencias, y la desmotivación y la indolencia de
muchos internistas, el internista es visto en muchos
hospitales como el médico de los pacientes "desechados"
por otras especialidades”.

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 MI EN WIKIPEDIA: 2007

• “Sin embargo, un servicio de medicina interna, usado en

toda su capacidad puede manejar el 90% de la patología
médica que llega al hospital y con el apoyo de los servicios
centrales del hospital y un mínimo grupo de superespecialistas
(endoscopistas, radiólogo intervencionista, etc) hasta el 95% de
la patología médica de un hospital general. Son por ello los
especialistas más versátiles, mejor formados y más
eficientes en términos económicos de todas las
especialidades. De ahí que en cualquier hospital por
pequeño que sea, pueden faltar algunas especialidades pero
siempre hay un servicio de medicina interna”.

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 Medicina Interna: DEFINICIÓN
 Difícil definir:
 Se superpone y confunde con otras ramas de la medicina
Amplio campo de acción
Estrechamente ligada a sus sub-especialidades
Muy representada en el currículo del pregrado
médico.

Se reconoce fácilmente al pediatra, cirujano o

ginecólogo, pero se confunde al médico general,
médico familiar, el Internista General y el Internista
Sub-especialista.
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“Síndrome de sobreposición de MI”

• “Síndrome de sobreposición de MI”  otras

especialidades y subespecialidades.

Prevención: primaria o secundaria

Diagnóstico y tratamiento de patologías agudas y
crónicas
Adolescencia a senectud
Setting intrahospitalario y ambulatorio

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Definiciones diversas fuentes
Elementos comunes y análisis
• Especialidad médica: • Lugar de atención:
• Requiere formación formal • Hospitales (públicos y privados):
• Diferente de:
– Médico General – Servicios de medicina interna general vs
– Médico Familiar sectorizado por sub-especialidad
– Servicios de adultos y hospitalistas
• Adultos: – Urgencias e intensivos
• Adolescentes?
• Sanos o enfermos? • Ambulatorio:
–
• Patología no quirúrgica: Consultorio atención primaria??
– CRS nivel secundario √
• Todas las patologías del adulto
• Tratamiento no quirúrgico – CDTs nivel terciario √ √ √
– Consultas privadas
• Atención integral:
• Fundamental y definitorio
• Se preocupa del enfermo mas que de la
enfermedad
• Múltiples patologías simultáneas: manejo
habitual e integral de la multi-morbilidad
• Distintas fases de la enfermedad

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MEDICINA INTERNA
Especialidad clínica dedicada a la atención integral
del adulto, desde la adolescencia hasta la senectud,
con énfasis en el diagnóstico y tratamiento no
quirúrgico de sus patologías y en la prevención
primaria y secundaria de estas, en ambiente
hospitalario y ambulatorio.

INTERNISTA
Médico capacitado para prevenir, diagnosticar y
aplicar tratamiento no quirúrgico de patologías del
adulto. Puede desempeñarse desde la atención
ambulatoria hasta un intensivo; atendiendo a
enfermos con una o más patologías crónicas o
agudas. Tiene las condiciones necesarias para
formarse en una subespecialidad derivada de MI.

“PEDIATRA DEL ADULTO”

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SISTEMA DE SALUD

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 Fortalezas
INTERNISTA
• Añorado “médico de cabecera”,
“pediatra del adulto”, “director
de orquesta”.
• Integrador
• Transversal y longitudinal
• Ahorra costos al sistema de salud
• Fundamental en docencia de
pregrado.
• M.I.
• Integradora:
Enfermos complejos o con
múltiples patologías
• Transversal:
• Paciente sano a terminal
• Baja a alta complejidad
– Múltiples patologías
– Gravedad
• Situación aguda a crónica
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Futuro de la Medicina Interna
• Especialidad “Madre”
• Internistas sub-especialistas
• Internistas generales

• Nuevas subespecialidades:
• Medicina Paliativa
• ¿Medicina Interna GENERAL?
• ¿Medicina Interna Hospitalaria?

• Subespecialidades no derivadas
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 Debe todo sub-especialista de MI ser internista?

• Las partes no pueden ser superiores al todo.

• Hábitos de uso de semiología y visión clínica amplia.

• Enfrentamiento clínico sistemático, jerarquizado e

integrador.

• Tiempo de maduración clínica.

• Letelier et al. Rev Med Chile 2011

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Sub especialidades MI

• Si derivan de MI deben compartir las características

de todo internista.
• N° creciente
• Algunas mas “internísticas” otras mas “técnicas”
• “Clasificación”:
Por sistemas:
– Cardiología, Gastroenterología, Nefrología, etc.
Por patologías o técnicas:
– Diabetes, Oncología, Infectologia, Hemodinamia.
Por situaciones:
– Geriatría, Intensivo, Med.Paliativa, Med Deportiva
– Urgencia

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Debilidades de la MIG

• Poco reconocimiento:
• Por pares
• Por el público:
– Medico general vs internista general
• “Inabarcable”??
• Variedad de especialidades:
• Mas fácil destacar
• Técnicas diagnósticas y terapéuticas “costo-efectivas”
• Ingresos económicos:
• “Hacer” tiene mas valor que pensar, acompañar, consolar.

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HOSPITALISMO

• Es lo mismo que un Internista General o es otra sub-

especialidad?
Medicina Interna Hospitalaria
• Definición de competencias y contenidos específicos:
• Calidad y seguridad asistencial
•Prevención errores EJ conciliación de fármacos
• Transición de cuidados
• Funciona en Chile u otros países?

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 MI EN WIKIPEDIA: 2019

“Guía al enfermo en su compleja trayectoria por el sistema sanitario

hospitalario, dirigiendo y coordinando la actuación frente a su enfermedad
y coordinando al resto de especialistas necesarios para obtener un
diagnóstico y tratamiento adecuados”.
“Los médicos internistas son los expertos a quienes recurren los médicos de
atención primaria y el resto de especialistas para atender a enfermos
complejos cuyo diagnóstico es difícil, que se encuentran afectados por
varias enfermedades o que presentan síntomas en varios órganos,
aparatos o sistemas del organismo.”
“Dentro de la extensa formación de los internistas, existe la posibilidad de que
algunos de ellos se "sub-especialicen" en ciertos campos de la medicina,
focalizándose únicamente en ellos…….”

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Nuestro paciente

• Don Lorenzo se va de alta con diagnósticos de:

1. EPA secundario a IAM no Q
2. Cardiopatía coronaria e hipertensiva
3. HTA Crónica
4. Insuficiencia renal crónica etapa IV
5. Diabetes
6. Aneurisma disecante de Aorta tipo B
7. AVE antiguo secuelado – endarterectomía carotídea
8. Dislipidemia
9. Obesidad
10. Artrosis

• ¿Que tan frecuente es la situación de don Lorenzo?

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 Realidad de un Servicio de Medicina

• Servicio Medicina H. • Egresos Medicina HCUC

Sótero del Río: • Semana 11-17 Abril 2016
• Epicrisis 40 egresos • 65 egresos: muestra
consecutivos 2007 aleatoria 20% egresos

• Promedio diagnósticos de • Promedio diagnósticos de

alta = 4,25 alta = 5,4
• Rango = 1 a 8 • Rango = 1 a 10
• 50% = 5 o más diagnósticos

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 Realidad de un Servicio de Medicina:
Un par de ingresos……..

ANTECEDENTES: ANTECEDENTES:
Médicos: Médicos:
- Diabetes tipo 2, NIR - ERC en HD desde 05/15 L-M-V por CVC tunelizado
derecho (05/15) con diuresis residual 500 cc (H. San Camilo)
- Enfermedad de Crohn
- I. Cardiaca CF II-III con FE normal (2015). Ecocardio
- Miocardiopatia hipertrófica FE 70% 04/2015: Dilatación biauricular severa, HVI leve con función
- Enfermedad arterial oclusiva ambas EEII (6 cirugías) sistólica normal, Insuficiencia mitral y aórtica leve,
- Hipertensión arterial Insuficiencia tricuspídea moderada a severa, PSAP 45 mm
Quirúrgicos:
Hg, Ventrículo derecho dilatado con función sistólica
- Colecistectomía conservada.
- Herniorrafia inguinal 2 veces
- OTS pierna derecha - ACV isquémico ACM secuelado con afasia expresión
- Pie cavo bilateral
- Obstrucción intestinal por bridas (año 2000)
(2010)
- Stent iliaco bilateral 2013, femoral derecho
- Amputación 4to ortejo derecho por isquemia
- AC x FA en TACO
- Estenosis del origen arteria Renal derecha caudal 70-80%
Medicamentos: - HTA
- Sulfasalazina 2gr cada 12 horas - Hipotiroidismo
- Aspirina 100mg al dìa - Obs uropatía obstructiva baja
- Clopidogrel 75mg al dìa - Artrosis
- Atenolol 50mg ½ cada 12 Quirúrgicos: AAA operado (2008)
- Valsartan 160mg ½ comp al día
Medicamentos: Eutirox 100 mcg 1x1, Amlodipino 2.5 mg x 1
- Metformina 850mg al día (no HD), Carvedilol 12.5 mg x 2, Phoslo 1-1-1, Furosemida
- Omeprazol 20mg 1 cada 12 horas 40 mg x 2, Folisamin 1 x 1, Acenocumarol según esquema.
Alergias: Prurito 2ario a paracetamol Alergias: (-)
MC:
MC:
Hx actual:
Hx actual

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Epidemiología de la MI: MINSAL

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 Formación en MI
Programas universitarios: información de APICE
ESPECIALIDAD Programas Ofrecidos cupos ofrecidos Programas Acreditados Programas en proceso
Anestesiología 11 67 6 2
Cardiología 9 29 3 0
Cirugía General 12 73 5 2
Dermatología 4 16 1 1 POSTULANTES:
1
Diabetología
Endocrinología adulto 2
2
6
0
1
1
0
PUC = 50-65
Enfermedades Respiratorias Adulto 3 8 1 0
Gastroenterología adulto 2 9 1 0
Geriatría 3 10 1 0
Hematología 2 7 1 0
Imagenología(Radiología ) 10 49 5 2
Infectología 5 9 1 0
Medicina Familiar 6 56 4 0
Medicina Interna 12 152 6 2
Medicina Intensiva Adulto 4 17 2 0
Medicina de Urgencia 7 60 0 0
Nefrología adulto 4 11 2 0
Neurología adulto 7 28 3 1
Neurología pediátrica 4 19 4 0
Obstetricia y Ginecología 12 58 9 0
Oncología Médica 4 10 0 1
Pediatría 14 106 9 1
Psiquiatría adultos 11 57 6 2
Reumatología 2 10 1 0
Traumatología y Ortopedia 12 70 6 1

Actualizado enero 2016 medicina.uc.cl

Que pasa en Chile con los egresados de MI

Estudio de cohorte multicentrico:

 Titulados de programas acreditados en la especialidad de MI, entre 1995 al 2013 = 19
generaciones de internistas.
 De cada titulado se registraron:
 Datos generales: fecha de titulación, universidad, sexo
 Ingreso a un programa de sub-especialidad vs su permanencia como IG
 Seguimiento mínimo de 3 años
 La información post- titulación se obtuvo de múltiples fuentes:
 contacto directo
 compañeros de formación
 jefes de programas
 registros de ingreso a programas universitarios de subespecialidades de MI
 jefes de servicios clínicos
 Registro Nacional de Prestadores de la Superintendencia de Salud

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RESULTADOS:
 Se incluyeron 6 de 8 programas de MI acreditados (ASOFAMECH y/o APICE) al
iniciar el estudio (2012).
 Entre 1995 – 2013 se titularon 1.169 internistas.
 No obtuvimos información de 10 titulados y se excluyeron 24 por ser
extranjeros que regresaron a su país al terminar la especialidad.
 Análisis incluyó 1.135 internistas = 97,1% de la cohorte.
 El seguimiento tuvo un rango de 3 a 22 años.

 CARACTERÍSTICAS POBLACIÓN ANALIZADA:

 55% hombres.
 Universidad de formación en MI:
 50,6% egresó de U. de Chile
 18,6% de P.U. Católica
 14,6% de U. de Valparaíso
 8,1% de U. de Concepción,
 7% de U. Austral
 1,1% de U. de Los Andes.
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RESULTADOS:
PERMANENCIA EN MEDICINA INTERNA GENERAL

 Al primer año de titulación

61% permanece como IG,
 Decae hasta llegar al 21,5%
al 6to año de titulación.
 El periodo más largo para
iniciar una subespecialidad
fue 14 años.

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 RESULTADOS:
PERMANENCIA EN MEDICINA INTERNA GENERAL

COMPARACIÓN POR SEXO: COMPARACIÓN POR LUGAR DE TITULACIÓN:

Mas mujeres que hombres permanecen como Al 6to año 19% de los titulados en la región
internistas generales. metropolitana vs 27% de los titulados en otras
Al 6to año de egresados 24,1% de las mujeres y 19,4% regiones permanecen como internistas generales.
de los hombres permanecen como IG (p = 0.02) La diferencia no es estadísticamente significativa.

Valor-p 0.02
Valor-p 0.06

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 RESULTADOS: Ha cambiado esto en el tiempo?

Permanencia Permanencia
1,00 1,00

Proporción Internistas
Proporción Internistas

0,80 0,80

0,60 0,60

0,40 0,40
0,20
0,20
0,00
0,00
199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014
1997
1995
1996

1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Año Titulación
Año Titulación
Propo1Año Prop5Año
Propo1Año Prop5Año
Lineal (Propo1Año) Lineal (Prop5Año)

Permanencia por trienio Permanencia por trienio

1,00 1,00
Proporción Internistas
Proporción Internistas

0,80 0,80
0,60 0,60
0,40 0,40
0,20 0,20
0,00 0,00
1995-1998 1999-2001 2002-2004 2005-2007 2008-2010 2011-2013 1995-1998 1999-2001 2002-2004 2005-2007 2008-2010 2011-2013
Año Titulación Año Titulación

Propo1Año Prop5Año Propo1Año Prop5Año Lineal (Propo1Año) Lineal (Prop5Año)

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Sobrevida Internistas Generales por programa

Programa 1 año 6 años o mas % pérdida absoluta

UACh 73% 23% 50%
UCh 64% 11% 53%
UConce 65% 7.5% 57.5%
UC 49% 16% 33%
ULA 85% 0% 85%
UV 61% 20.5% 40.5%

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RESULTADOS:
Distribución de subespecialidades en Chile al terminar la formación en MI

Distribución de MIG – Sub-especialidades

6 años después de la titulación

11
HEMATOLOGÍA Y ONCOLOGÍA 0,8%
9 24 31
244 40 OTROS 1,0
57
60 GERIATRÍA 2,1%
DIABETES 2,7%
62
ONCOLOGÍA MÉDICA 3,5%
183 65 INTENSIVA 5,0%
HEMATOLOGÍA 5,3%
72
RESPIRATORIO 5,5%
INFECTOLOGÍA 5,7%
75
117
ENDOCRINOLOGÍA 6,3%
85
REMATOLOGÍA 6,6%
NEFROLOGÍA 7,5%
GASTRONTEROLOGÍA 10,3%
CARDIOLOGÍA 16,1 %
MIG 21,5%

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 IG vs ISE en EEUU

21% planifica ser Internista General

JAMA 2012
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 DESAFÍOS: estar al día en

• Nuevos conocimientos: • Nuevas competencias

Enfermedades emergentes
“Cambio” de enfermedades:
Desnutrición <--> Obesidad
Hospitalización domiciliaria
Bedside ultrasound
Uso de tecnologías como
registros electrónicos.
Manejar nueva información:
MBE, GRADE, Alertas, etc

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REDES y SOCIEDADES MI

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• HIGH VALUE CARE:
improves health, avoids
harms, and eliminates
wasteful practices.
• ABIM: American Board
of Internal Medicine:
Choosing wisely

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 CHOOSING WISELY: QUE NO HACER EN MI
• TOP Five Things Physicians and Patients Should Question
• 1. Don’t routinely obtain neuro-imaging studies (CT, MRI, or carotid dopplers) in the evaluation of simple syncope
in patients with a normal neurological examination.
• Although an uncommon cause for syncope , providers must consider a neurological cause in every patient presenting with transient loss of consciousness. In the absence of signs or
symptoms concerning for neurological causes of syncope (such as but not limited to focal neurological deficits), the utility of neuro-imaging studies are of limited benefit. Despite a lack of
evidence for the diagnostic utility of neuroimaging in patients presenting with true syncope, providers continue to perform brain computed tomographic (CT) scans. Thus, inappropriate
use of this diagnostic imaging modality carries high costs and subject patients to the risks of radiation exposure.
• 2 . Don’t place, or leave in place, urinary catheters without an acceptable indication (such as critical illness,
obstruction, palliative care).
• Use of urinary catheters without an acceptable indication of use increases the likelihood of infection leading to greater morbidity and health care costs. Catheter-associated bacteriuria
often leads to inappropriate antimicrobial use and secondary complications including emergence of antimicrobial-resistant organisms and infection with clostridium difficile. A previous
study showed that physicians are often unaware of urinary catheterization among their patients. Use of urinary catheters has found to be inappropriate in up to 50% of cases, with
urinary incontinence listed as the most common reason for inappropriate and continued placement of urinary catheters. Clinical practice guidelines support the removal or avoidance of
unnecessary urinary catheters in order to reduce the risk of catheter-associated urinary tract infections (CAUTIs).
• 3 . Don’t transfuse red blood cells for arbitrary hemoglobin or hematocrit thresholds in the absence of symptoms,
active coronary disease, heart failure or stroke.
• Indications for blood transfusion depend on clinical assessment and are also guided by the etiology of the anemia. No single laboratory measurement or physiologic parameter can
predict the need for blood transfusion. Transfusions are associated with increased morbidity and mortality in high-risk hospitalized inpatients. Adverse events range from mild to severe,
including allergic reactions, acute hemolytic reactions, anaphylaxis, transfusion related acute lung injury, transfusion associated circulatory overload, and sepsis. Studies of transfusion
strategies among multiple patient populations suggest that a restrictive approach is associated with improved outcomes.
• 4 . In the inpatient setting, don’t order repeated CBC and chemistry testing in the face of clinical and lab stability.
• Repetitive inpatient blood testing occurs frequently and is associated with adverse consequences for the hospitalized patient such as iatrogenic anemia, and pain. A Canadian study
showed significant hemoglobin reductions as a result of phlebotomy. Given that anemia in hospital patients is associated with increased length of stay, readmission rates and transfusion
requirements, reducing unnecessary testing may improve outcomes. Studies support the safe reduction of repetitive laboratory testing without negative effects on adverse events,
readmission rates, critical care utilization or mortality. Laboratory reduction interventions have also reported significant cost savings.
• 5 . Don’t routinely perform preoperative testing (such as chest X-rays, echocardiograms, or cardiac stress tests)
for patients undergoing low risk surgeries.
• Routine preoperative tests for low risk surgeries results in unnecessary delays, potential distress for patients and significant cost for the health care system. Numerous studies and
guidelines outline lack of evidence for benefit in routine preoperative testing (e.g., chest X-ray, echocardiogram) in low risk surgical patients. Economic analyses suggest significant
potential cost savings from implementation of guidelines.

Internal Medicine Released April 2, 2014

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Sociedad Médica de Santiago - Sociedad
Chilena de Medicina Interna

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Sociedad Internacional de Medicina Interna

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Sociedad Europea de Medicina Interna

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 LO QUE NO DEBE CAMBIAR

RELACIÓN MEDICO PACIENTE GRACIAS

COMUNICACIÓN
PROFESIONALISMO
TRABAJO EN EQUIPO
ÉTICA
COMPASIÓN
EMPATÍA

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