Acta N° _______

Fecha: ____/____/_____

Datos de la IE:
Nombre: Jesús Sacramentado
Dirección: Pasaje Camino Real s/n – Av. Nueva Toledo 103 – Tambo Viejo Cieneguilla
Teléfono: UGEL: Nro. 06 Ate DRE: Lima Metropolitana
Datos del Tutor
Nombres y apellidos: Jhazz Albert Luján Peña Teléfono: 959977083

Nombre del entrevistado Nro. de DNI Parentesco

Padre Madre Apoderado

Estudiante

Motivo de la entrevista:________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Descripción:
¿Ha habido algún acontecimiento que pueda haber influido, especialmente, en la vida de su hijo/a?
(enfermedades, muerte de un familiar, ausencia del padre, dificultades económicas, separación o divorcio
de los padres…).
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____________________________________________________________________________________
En cuanto a la educación de su hijo/a, ¿están ambos de acuerdo, padre y madre, en lo que hay que
hacer? ¿Qué pautas educativas se siguen con relación a las buenas y malas conductas: premios,
castigos, elogios, diálogo, comentarios, etc.?
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Marque con un aspa (x)
COVIVENCIA FAMILIAR S CA A CN N
Existen normas claras sobre el funcionamiento de la convivencia en casa
(horarios, reglas, comportamientos,…)
En la semana nos reunimos toda la familia, al menos una hora, para estar juntos
y hacer cosas en común
En temas de interés familiar, la opinión de nuestros hijos para tomar una decisión
final es tenida en cuenta
En casa, hay reparto de responsabilidades que cada uno debe cumplir para que
todo vaya bien

Con que frecuencia sucede… S CA A CN N

Peleas entre los hermanos
Cada hijo/a hace lo que quiere, cuando quiere y como quiere
Obedecer y respetar las decisiones los padres
Colaboración en las tareas domésticas
Respeto en el trato y comunicación con los padres
 Llegar tarde sin permiso
Ir con amigos que nos gustan poco
Indicar los motivos por los que su hijo estudia en esta IE (por ejemplo: horario, nos han hablado de él,
instalaciones, proximidad, actividades extraescolares, resultados académicos posteriores, etc.):.......
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____________________________________________________________________________________
De manera general, ¿Qué le preocupa de su hijo o hija?
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Acuerdos y compromisos:
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Resumen de la entrevista
Diagnostico Alternativa de solución Compromiso Resultado de la atención

Comprometidos y conformes firman,

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JHAZZ ALBERT LUJÁN PEÑA
FIRMA DEL ENTREVISTADO PROFESOR

Seguimiento
Fecha Acciones a realizar Encargado Resultado Nueva acción dispuesta

Derivación
Departamento al que se deriva el caso:
( ) Dirección ( ) Psicología
( ) Auxiliar ( ) Coordinación de TOE

Fecha de derivación: ____/____/_____ ____________________________

RESPONSABLE
 Acta N° _______
Fecha: ____/____/_____

Datos de la IE:
Nombre: Jesús Sacramentado
Dirección: Pasaje Camino Real s/n – Av. Nueva Toledo 103 – Tambo Viejo Cieneguilla
Teléfono: UGEL: Nro. 06 Ate DRE: Lima Metropolitana
Datos del Tutor
Nombres y apellidos: Astrid Yanavilca Cervantes Teléfono: 968164286

Nombre del entrevistado Nro. de DNI Parentesco

Padre Madre Apoderado

Estudiante

Motivo de la entrevista:________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Descripción:
¿Ha habido algún acontecimiento que pueda haber influido, especialmente, en la vida de su hijo/a?
(enfermedades, muerte de un familiar, ausencia del padre, dificultades económicas, separación o divorcio
de los padres…).
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
En cuanto a la educación de su hijo/a, ¿están ambos de acuerdo, padre y madre, en lo que hay que
hacer? ¿Qué pautas educativas se siguen con relación a las buenas y malas conductas: premios,
castigos, elogios, diálogo, comentarios, etc.?
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Marque con un aspa (x)
COVIVENCIA FAMILIAR S CA A CN N
Existen normas claras sobre el funcionamiento de la convivencia en casa
(horarios, reglas, comportamientos,…)
En la semana nos reunimos toda la familia, al menos una hora, para estar juntos
y hacer cosas en común
En temas de interés familiar, la opinión de nuestros hijos para tomar una decisión
final es tenida en cuenta
En casa, hay reparto de responsabilidades que cada uno debe cumplir para que
todo vaya bien

Con que frecuencia sucede… S CA A CN N

Peleas entre los hermanos
Cada hijo/a hace lo que quiere, cuando quiere y como quiere
Obedecer y respetar las decisiones los padres
Colaboración en las tareas domésticas
Respeto en el trato y comunicación con los padres
 Llegar tarde sin permiso
Ir con amigos que nos gustan poco
Indicar los motivos por los que su hijo estudia en esta IE (por ejemplo: horario, nos han hablado de él,
instalaciones, proximidad, actividades extraescolares, resultados académicos posteriores, etc.):.......
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
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____________________________________________________________________________________
De manera general, ¿Qué le preocupa de su hijo o hija?
____________________________________________________________________________________
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____________________________________________________________________________________
Acuerdos y compromisos:
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Resumen de la entrevista
Diagnostico Alternativa de solución Compromiso Resultado de la atención

Comprometidos y conformes firman,

__________________________________ ___________________________________
ASTRID YANAVILCA CERVANTES
FIRMA DEL ENTREVISTADO PROFESORA

Seguimiento
Fecha Acciones a realizar Encargado Resultado Nueva acción dispuesta

Derivación
Departamento al que se deriva el caso:
( ) Dirección ( ) Psicología
( ) Auxiliar ( ) Coordinación de TOE

Fecha de derivación: ____/____/_____ ____________________________

RESPONSABLE