Datos Formulario

trESEL FORMULARIO Código: RH-P-01-F1

Versión: 07
INGENIEFIOS
Ficha de Personal Aprobado: CSGI
Fecha:02|AA2U8

I. DATOS PERSONALES:
Apellidos § uSzl)run t'L/'t ¿ kllonl I
-
Nombres Fll fr,v¿i9c t> /cze ¿"P
Fecha de Nacimiento 0,1"////lqF¿ Edad qL
Lugar de Nacimiento //*tl u(t¿UÉ ¿ i. H Nacionalidad /e ¡zrrr,+tro
Estado Civil So ¿7€/Lc, DNI NY CE N' /svs2é24
Dirección Actuai /Le¿. 9Étv ,/4/27//u /42. E B )S * ly't 4*t¿tt"a€¿l t//
Referencia domicilio
Distrito ft74¿¿¿# o Prov. I Dpto. ,k/4¿utt* o
Teléfono Casa Celular No qq d7777r3
E - mail Jó:l üc¿D O,hoh,^,/. RUC NO
/olsy26za
No Licencia de Clase y
Conducir lvo Viqencia
Para personal que tiene DNI de provincia y son destacados a un proyecto de Lima (segunda dirección).
Dirección: No lnt.
Nombre y tipo de via {Av, ji.ón, pasaje, Érrde€, olro )

Mz. Lote Urb. Distri:o

Prov. / Dpto. Teléf rno
Referencia:

¿Tiene Familiares (padres, hijos, hermanos, primos, cuñados etc.) o amigos que laboren en la empresa? NO (X) Sl _
Nombres y Apellidos Parentesco Nombres
y Apellidos Parentesco

En qaso de emerqencia autorizo a CESEL comunicarse con:

Apellidos y Nombres Parentesco Teléfono(s) fijo y celular

ALAN ROMAN GARCIA ARONI HERMANO 988356899

. tÓN (lndicar desde el más reciente hasta la educación secunc

EDUGACION
Fecha de Fecha de Concluido Especialidad y
Educación ln§titución lnicio Termino Si I r'¡o Grado obtenido

I Educación Primaría
I Educación Secundaria FRANCISCO 1990 1994 x
BOLOGNESI -
AYACUCHO
tl Educación Superior lnstituto
I Educación Superior Universidad ALAS PERUANAS 2009 2415 x
Colegiatura No: c.A.A NRO 2181
E Estudios de Maestría UNSCH AYACUCHO 2417 2018 x DERECHO CIVIL
Y COMERCIAL
 Datos Formulario
trESEL FORMULARIO Código: RH-P-01-F1
Versión: 07
INGENIEFIOS
Ficha de Personal Aprobado: CSGI
Fecha: AA$12018

U Estudios de Doctorado

-
ilt ESTUDIOS ACTUALES Semi mas
Fechas Grado
Especialidad lnstitución
lnicio I Termino Obtenido
,,DERECHO
DE PUEBLOS INDIGENAS" Universidad Nacional Antonio
Ruiz de Montoya y la OIT 15111t2015 30t11!2015
"CONSTRUCC¡ON DE COMUN¡DADES KALLPA
SALUDABLES" 08t08t2a11 22Í09t2011
GESTION DE CONFLICTOS SOCIALES" UNSM
05t49/2415 12t49t2015

lV. DECLARACION DE DERECHOHABIENTES r: Según Decreto Ley No 1172, arl.5oA establece el "Deber de informar
del asegurado (colaborador) respecto de sus derechohabientes", a fin que el empleador cumpla oportunamente
con la inscripción de los derechohabientes (esposa o concubina e hijos menores de 18 años y mayores con
discapacidad) en los Regímenes Contributivos que administra el Seguro Social de Salud - ESSALUD", deberá
comunicar y proporcionar en forma oportuna, clara, veraz y completa los datos y documentos sustentatorios a su
empleador. Asimismo, deberá comunicar la variación de su estado civil, de la situación de concubinato a que se refiere
el artículo 326" del Código Civil y de las defunciones.

¿Mis derechohabientes se encuentran Registrados en ESSALUD?: Si_ No X

Deseo No
Presentó
documento
sustentator¡o al
Actividad / Profesión
inicio del contrato
/NOC)
(Llenado por RRHH)

(-) Hace referencia a la copia de la o documento de de Hecho sea por Escritura Pública o por
Judicial y copia de DN¡ de todos sus derechohabientes registrados

Nombres y Apellidos Actividad / Profesión

LUDECINO BUSTAMANTE
SIHUIN
PAULINA ARONICCAICO 01ta1n957

Vl. EXPERIENCIA LABORAL (lniciar desde el último trabajo):

 Datos Formulario
trESEL FORMULARIO Gódigo: RH-P-O1-Fl
Versión: 07
INGENIEROS
Ficha de Personal Aprobado: CSGI
Fecha: 0210312018

Fechas
Empresa Cargo Motivo de retiro Remuneración
Desde Hasta
CEGLOBAL S.A.C GERENTE 01t0212418 CULMINACION DE 2,500.00
30/08/201 I CONTRATO
INERCO S.A.C TRADUCTOR 02t02t2019 15t02t2019 CULMINACION DE 2,500.00
CONTRATO
INERCO S.A.C TRADUCTOR 15t142418 31n4t2018 CULMINACION DE 3,200.00
CONTRATO
INERCO S.A.C APOYO SOCIAL aa02¡2018 15t03t2018 CULMINACION DE 2,630.00
CONTRATO
ACON AMBIENTAL S.A.C TRADUCTOR 04105!2015 30t12t2016 CULMINACION DE 2,800.00
CONTRATO
ACON AMBIENTAL S.A.C TRADUCTOR 5t07t2014 20104t2a15 CULMINACION DE 2,800.00
CONTRATO
CASA S.A RELACIONISTA 10t02t2011 30t11t2013 CULMINACION DE 2,400.00
COMUNITARIO CONTRATO
TECHINT S.A-C GESTOR PREDIAL a214412010 30t12t2010 CULMINACION DE 3,000.00
CONTRATO
SERGLOSA MINAS S.A.C APOYO 22t45t2006 21t09t2007 CULMINACION DE 1,500.00
CONTRATO

Vll. REFERENCIAS LABORALES (lndique el nombre, lugar de trabajo, cargo y teléfono de los tres últimos jefes
últimos em

Nombre Empresa Cargo Teléfono

lng. Melissa Sulca Torpoco INERCO S.A.C JEFE 987940138

PROYECTOS
lng. Miguel Llantoy Mallqui INERCO S.A.C JEFE DE 986656760
PROYCTOS
Lic Elena Rojas Torres PDI GESTOR SOCIAL 953549452

lng. Mariela Cristina Flores Javier PDI JEFE DE

PROYECTOS
Dr. Gilver Lizana Villanueva TECHINT S.A.C GESTOR PREDIAL 940132133

VIII. SALUD
¿Padece usted alguna enfermedad, alergia o SIINO
dolencia? (lndicar enfermedad, alergia o dolencia, qué NO
tratamiento recibe y dónde lo recibe).
¿Algún miembro de su familia padece alguna SI/NO
enfermedad o dolencia? (lndicar quién esta enfermo, NO
de qué está enfermo y qué tratamiento recibe)

IX. TNFORMACTON REFERENCTAL r (*):

Según el art. 44o, inc. b) del Reglamento del TUO de la Ley del lmpuesto a la renta señala que aquellos trabajadores
que perciban dos o más remuneraciones de quinta categoría (planilla) deberán presentar una declaración jurada ante
el empleador que pague la remuneración de mayor monto para efectuar Ia retención correspondiente; por lo tanto:

¿Usted labora en otra empresa paralelamente a los trabajos que realizará en CESEL? NO X Sl

Si la respuesta es afirmativa, especifique:

Razón social Puesto de

trabajo
 Datos Formulario
trE=¡EL FORMULARIO Código: RH-P-01-Fl
Versión: 07
INGENIEROS
Ficha de Personal Aprobado: CSGI
Fecha: 0210312018

Planilla_ Locación. lndique Horario

-
(*) De acuerdo a ley, si percibe rentas de quinta categoría mensual, es su obligación informar mensual y
oportunamente los ingresos que genere por esta modalidad.

X. NOTIFICACION DE VARIACION DE DATOS r:

Cualquier variación de los datos consignados en ésta ficha, es obliqación del empleado reportarla
inmediatamente a la Gerencia de Recursos Humanos bajo su responsabilidad por las consecuencias que la
omisión pudiera acarrearle a la empresa.
La información proporcionada en Ia presente Ficha de Personal tienen carácter de Declaración Jurada, por lo que
frente a cualquier dato que no se ajuste a la verdad, la Empresa tiene la facultad de tomar las medidas disciplinarias
que correspondan como falta grave.

Fecha: 0s / L2 120t9
 LEY 28882
DECLARACION JURADA DE DOMICILIO
(Ley de Derogación de Atribución de la PNP a expedir
Certificados Dom ici liarios)

Conste por el presente documento; al que brindo mayor fuerza legal,

Yo FRANCISCO LUCIO BUSTAMANTE ARONI de nacionalidad peruana; con
DNI No 15452626 domiciliado en Prolongación San Martin Mz K 85 -
Huamanga Ayacucho, en el pleno goce de los derechos constitucionales y en
concordancia con lo previsto en la LEY DE PROCEDIMIENIOS
ADMI NISTRATIVOS NO 27 444.

DECLARO BAJO JURAMENTO

Que, la dirección que señalo líneas arriba; es mi domicilio real, actual efectivo y
verdadero donde tengo vivencia real, física y permanentemente, en caso de
comprobárseme falsedad alguna, estoy sometiéndome a las sanciones
contempladas en elArt. 427" del Código Penal.

Para mayor constancia y validez, y en cumplimiento firmo y pongo mi huella

digital al pie del presente documento para fines tegales correspondientes.

Ciudad, Ayacucho 05 de DICIEMBRE del 2019

Huella
CESEL IrGEilrERos

DEcLARAqóN JURADA pe oepósrro BANcARTo pAGo DE

HABERES

t.- En caso de no contar con una Cuenta Sueldo (Haberes) debe llenar los datos
solicitados, recuerde que esta información será enviada al Banco para proceder con
la apertura de sú cuenta.

Apellidos y Nombres: BUSTAMANTE ARONI FRANCISCO LUCIO

DNI: 15452626
Fecha de Nacimiento: 04/1111976
Dirección deldomicilio: Prolongación San Martin Mz K 85 Huamanga
Ayacucho
Distrito: Ayacucho
Provincia: Huamanga
DepaÉamento: Ayacucho
Estado Civil: soltero
Nacionalidad: Peruano
Teléfonos: 990777783

Solicito a CESEL S.A. se aperture una cuenta de haberes en Ia siguiente entidad

bancaria:

Entidad Bancaria I Financiera

2.- De contar con N" de cuenta, en alguna entidad bancaria, registrar el N" de cuenta
según se detalla, es de suma importancia que la cuenta consignada necesaria y
obligatoriamente tiene que ser del trabajador.

Banco f) BANCO CONTINENTAL

No de cuenta 01 1-0202-95-000200461 884

Declaro bajo juramento que lo indicado por mi persona es correcto y asumo las
responsabilidades por los datos consignados.

Fecha:
üɧEL rHGEf{¡ERos

DECLARACIÓN J

Para que la empresa proceda a realizar la apertura O" para el depósito de

"r"nt,
compensación por tiempo de servicios (CTS), se solicita a Ud. Determinar la entidad
financiera.

Yo, FRANCISCO LUCIO BUSTAMNTE ARONI, identificado con DNI N" 15452626
manifiesto estar de acuerdo que los depósítos de CTS que me efectúen sea depositados
en:

Entidad Bancaria / Financiera

Fecha: A511212A19
CɧEL ÍIiGEt{¡E$tüs

DEcLARAc¡óru ¡uneoA DE coNocrM rENTos

DE COMPUTO

Yo, FRANCISCO LUCIO BUSTAMANTE ARON¡., identificado con D.N"l. No 15452626,

manifiesto que habiéndome solicitado CESEL S.A. mis certificados de estudios de
computación y no teniendo disponibilidad de entregarlos por motivos ajenos a mi
persona o por no haber llevado cursos formales al respecto, ya que los he aprendido
con la práctica continua, declaro que tengo elconocimiento suficiente de los siguientes
programas de cómputo para eldesarrollo de las labores que realizo actualmente:

NIVEL

BASICO INTERMEDIO AVANZADO

SOFTWARE
MICROSOFTWORD X

MICROSOFT EXCEL X

MICROSOFT POWER P. X

Fecha: A5/n/2A19

Firma:
 ANEXO
DECLARACIÓN JURADA DEL IMPUESTO A LA RENTA
5TA. GATEGORíA NO RETENIDO O RETENIDO EN EXCESO
ANOTE LOS IMPORTES EN
SOLES
SIN CONSIDERAR
cÉNTr[ro§
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL EMPLEADOR

{PELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR

BUSTAMANTE ARONI FRANCISCO LUCIO

TOTAL RENTAS DE stA. CATEGORÍA PERCIBIDAS EN

S/
EL EJERCICIO

DEDUCCTÓN (S|ETE (7) Urr) Arr. 46" der rUO de ra LrR - e/

D.S. N'179-2004-EF

DEDUCCIÓN POR DONACIONES lnc. b) del Art. 4e" del

s/
TUO de Ia LlR. - D.S.N" 179-2A04-EF

TOTAL RENTA NETA (Anote el total de rentas perc¡bidas

S/
menos ¡as deducciones)

cÁLcULO DEL ESCALA PARA EL CÁLCULO DEL IMPUESTO A LA

IMPUESTO RENTA
(De acuerdo al Total dé la Renta Neta)
(Ut¡lice esta escala
para la HASTAsUIT PAGARÁN: gYO
determinación dél
lmpuestú)
MAS DE 5 UIT HASTA 20 UIT PAGARÁN: 'I4YO
MAS DE 20 UIT HASTA 35 UIT PAGARÁN: 17%
MAS DE 35 UIT HASTA ¿I5 UIT PAGARÁN: 20%
MAS DE 45 UIT PAGARÁNr 3AA/O

IMPUESTO A LA RENTA CALGULADO (Anote el

5/
impuesto que obtenga de aplicar la escala)

TOTAL IMPUESTO RETENIDO (l) (Anole el impuesto

5/
efectivamente retenidg por el (los) empleador(es))
ÍOTAL IIIIPUESTO NO RETENIDO O RETENIDO EN S/
EXCESO

SOLO DE TENER IMPUESTO RETENIDO EN

EXCESO

trcar un asPa "x' donde corresponda De las retenTnel

,.,*.*" u
l2_de _2019_
 CONSULTA DE CODIGO DE CUENTA INTERBANCAR]O
--------7
/ , 04-L2-2019
NUMERO DE CUENTA : 0011-0202-95-0200467884./
: FRANCISCO LUCIO BUSTAMANTE ARONI 7*""
_PRODUCTO MONEDA-CODIGO DE CUENTA OF]CINA CODIGO DE CUENTA INTERBANCARId-
AHoRROS : soLES : 0011 O2A2 0200461884 95 : 011 202 AAO2aO461,Bgt 95 '/
AHoRROS : soLES : 0011 A2A2 02A01892A3 99 : 011 202 000200189203 99

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CLA\,E(VALIDACION) : 8412l5M2F /P420280 /00000000 /13 :30