I.E.P.G.P. GRAL.

EMILIO SOYER CABERO

DEPARTAMENTO DE PSICOLOGÍA

FICHA DE DERIVACION DE CASOS INDIVIDUALES

FECHA DE DERIVACIÓN: …………………………………………

I. DATOS PERSONALES DEL ALUMNO:

A) NOMBRES Y APELLIDOS: ………………………………………………………………………….................................
B) FECHA DE NACIMIENTO Y EDAD: ………………………………. AÑO Y SECCIÓN: ………………………………
C) TUTOR(A): ………………………………………………………………………………………………………………………………
D) NOMBRES Y APELLIDOS DE QUIEN DERIVA: ……………………………………………………………………………
E) MOTIVO: ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
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II. ACCIONES TOMADAS ANTES DE LA DERIVACIÓN

A) ¿CÓMO TRABAJO CON EL ALUMNO?: ………………………………………………………………………………………………
B) ¿UTILIZO ALGUNA TECNICA ESPECIFICA?: …………………………………………………………………………………………
C) ¿QUÉ PUDO CONCLUIR DE ESTA ENTREVISTA?: ……………………………………………………………………………….
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III. DIFICULTADES PSICOLÓGICAS OBSERVADAS:

A) BAJO RENDIMIENTO ESCOLAR: …………………………………………………………………………………………………………
B) PROBLEMAS DE CONDUCTA: ……………………………………………………………………………………………………………
C) PROBLEMAS EMOCIONALES: ………………………………………………………………………………………………………….
D) PROBLEMAS EMOCIONALES: ………………………………………………………………………………………………………….
E) OTROS: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
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