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Este documento es una ficha de derivación psicológica que contiene secciones para registrar los datos del alumno derivado, los datos sobre quien realiza la derivación y sus motivos, y los datos sobre quien recibe el caso y cualquier observación relevante.
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A) NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS: …………………………………………………………………………...................... B) EDAD: ………………………………. C) AÑO Y SECCIÓN: ………………………………
II. DATOS DE LA DERIVACIÓN
A) NOMBRE DEL PROFESIONAL QUE DERIVA: ………………………………………………………………………………………. B) ESPECIALIDAD: ………………………………………………………………………………………………………………………………… C) MOTIVO: …………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… D) TELEFONO: ……………………………………………………………………………………………………………………………………… E) CORREO ELECTRONICO: …………………………………………………………………………………………………………………..
III. DATOS DE LA RECEPCION DEL CASO
A) NOMBRE DEL PROFESIONAL QUE RECEPCIONA EL CASO: ………………………………………………………………… B) ESPCIALIDAD: …………………………………………………………………………………………………………………………………… C) OBSERVACIONES: …………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… D) TELEFONO: ………………………………………………………………………………………………………………………………………. E) CORREO ELECTRONICO: ……………………………………………………………………………………………………………………
FIRMA PSICÓLOGO QUE DERIVA EL CASO FIRMA PSICÓLOGO QUE RECEPCIONA EL CASO