Tema 22

Psicopatología del
sueño.Trastornos del
sueño-vigilia
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

•Trastorno por estrés postraumático

•Duelo
•Problemas relacionados con el
consumo de sustancias
•Trastorno de conducta y de hábitos
de vida.
 El Sueño: concepto
§ El sueño o el dormir es una necesidad básica y periódica de
restauración y reparación orgánica
y psíquica.

§ Indispensable para mantener un ritmo de funcionamiento

adecuado en vigilia.
§ Relacionado con calidad de vida, accidentes, aprendizaje,
marcador de salud mental.

§ El sueño normal es cíclico.

§ Duración: 6-9 horas/día.

§ Posee una serie de fases bien identificadas, con características

neurobiológicas y funcionales especificas
 Ciclos del Sueño
Normalmente 4-5 ciclos, compuestos por: • Existen variaciones
• Sueño NREM (Sueño Lento) 60-90´, con cuatro significativas de los ciclos
fases, las dos ultimas (3 y 4) sueño profundo o
en las distintas edades.
sueño Delta. Predomina en la 1ª mitad
• Sueño REM (20´). Predomina en la 2ª mitad.
• En la vejez: Desaparece el
• Duración media de los ciclos: 90-110 min.
sueño Delta. El sueño NREM
esta constituido por la fase II
y el sueño transicional,
cuyo aumento se relaciona
con el deterioro de la calidad
del sueño.

• El sueño REM es constante a

lo largo de la vida. Su
permanencia se relaciona con
un adecuado funcionamiento
cognitivo. Se encuentra
disminuido en la insuficiencia
cerebral
Ciclos del Sueño: Características

Sueño (NREM) Sueño (NREM). Sueño (REM)

Niveles I, II Niveles III, IV
Anabolismo Sonambulismo Sueño Paradojico
Tranquilidad Pesadillas Atonia Muscular
T.A. Enuresis Nocturna Espasmos Laringeso
Frec. Cardiaca Desorientación Erección
Temperatura Marcada Oscilación:
Frec. Respiratoria Pulso
Flujo Sanguíneo TA
Temperatura
Frec. Respiratoria
Arritmias

Alucinaciones Reparador SUEÑOS

Terrores
Electroencefalograma del sueño

Vigilia Alfa (8-12 ciclos)

Relajada
Activa Beta ( >12 Hz)
NREM. Nivel 1 Rápido β /14-16) Bajo voltaje.
Algun Alfa.
Algun Theta (4-7 ciclos)
NREM. Nivel 2 Baja Amplitud (Actividad
Fusiforme 12-14) +
Theta (4-7 ciclos) +
puntas + complejos K

NREM. Nivel 3 50% Delta + Complejos K

( puntas alto voltaje 13-15 ciclos)
actividad fusiforme

NREM. Nivel 4 Predominio Delta

(0.5 – 2.5 ciclos) 20%

REM Similar al estado de vigilia

(25%) Ondas Beta (>12HZ)
 Base biológica

n La formación reticular
troncoencefálica se
considera como el
sustrato del estado de
alerta y del sueño

n Otras áreas de la
corteza cerebral (corteza
prefrontal, córtex
parietal posterior,
circunvoluación
fusiforme en la región
occipitotemporal)

n Núcleos del Cerebro

Medio

n Núcleo del Rafe

n Locus Ceruleus
 Bases neurofisiologicas del sueño

SUEÑO NREM SUEÑO REM

NUCLEOS Núcleo del RAFE Locus Ceruleus

FTG (células
gigantocelulares del campo
tegmental)
NEUROBIOQUIMICA Serotonina à Noradrenalina
Dopamina

FUNCIONES • Restauración Biológica • SOÑAR

• Inc. Hormona Crecimiento • Restaurador Psicologico
• Restauración macroproteica • Consumo energía
• En estrés somático biológica
• En estrés psiquico
 Sueño y Soñar

n Dormir (sueño) es distinto que soñar.

n Características generales de los sueños:

• Son manifestaciones del pensamiento y de la
conciencia.
• Mecanismos asociativos diferentes a la vigilia,
propios del pensamiento onírico
• Cumplen función restauradora de los procesos
psíquicos
• La interpretación de los sueños ha cambiado a lo
largo de la historia.
 Funciones del Sueño

Funciones del sueño

• NREM: Restauradora de las neuronas que han
permanecido activas durante la vigilia

• REM: Procesar la información obtenida durante la

vigilia y reorganizar los sistemas de memoria

Exploración
• Nocturna: Polisomnografía (EEG, EMG)
• Diurna
n Historia clínica minuciosa de los hábitos del sueño

n Diario del sueño

Diario de sueño
 Psicopatología del sueño: DSM V

1. Trastorno de insomnio

2. Trastorno de hipersomnia

3. Narcolepsia

4. Trastornos del sueño relacionados con la respiración

5. Trastornos del ritmo circadiano de sueño-vigilia

6. Trastornos del despertar del sueño no REM

7. Trastorno de pesadillas

8. Trastorno del comportamiento del sueño REM

9. Síndrome de las piernas inquietas

10. Trastorno de sueño inducido por

sustancias/medicamentos.
 1. Insomnio

Etimologicamente es la ausencia total de sueño.

En la practica es la disminución cuantitativa o cualitativa del
sueño nocturno

Epidemiología
• Población general: 10-20%

• Poblaciones psiquiátricas: 70%

• Más frecuente en la mujer

• En el 40-50 % de los casos se asociará otro trastorno mental.
 Tipos de Insomnio

v Según origen
Primario (psicofisiologico; idiopatico)
Secundario
Problemas médicos
Problemas psiquiátricos
Problemas ambientales

v Según la Duración
Transitorio
De corta duración (semanas)
De larga duración/crónico (meses)

v Según naturaleza
De conciliación
De mantenimiento
Despertar precoz
Sueño de mala calidad
 El insomnio primario I
(psicofisiologico)
No es un síntoma de otras patologías. Es el problema principal.
El más frecuente de la psiquiatría (30% de la población adulta)

n Surge de condicionamientos negativos hacia el sueño:

• Excesivas preocupaciones diurnas con el sueño.
• Intensos esfuerzos nocturnos por dormir, con temor a que sean
infructuosos.
• Hiperexcitación en el entorno del sueño
• Suele iniciarse por estrés, luego se mantiene
• Buena adaptación y relación con los demás durante el día

n Historia del sueño:

• Las quejas sobre el sueño se perpetúan. Despertares nocturnos
• Duerme mejor fuera de casa
• Se duerme fácilmente cuando no lo intenta
• Fatiga durante el día.
 El insomnio primario II
(psicofisiologico)
n Diagnostico
• Verdadera dificultad de sueño
• No enfermedad psiquiátrica o médica que lo explique
• Al menos 2 de los previos condicionamientos negativos.
n Tratamiento
• Objetivos
n Disminuir la tensión y la aprensión
n Disminuir los esfuerzos que realiza para dormirse
n Corregir los malos hábitos del sueño
• Estrategias
n Educación del paciente sobre el problema
n Técnicas conductuales (relajación)
n Tratamiento con hipnóticos no superior a un mes
n Se recomienda combinar las terapias
 El insomnio Secundario
n Asociado a trastornos médicos
• Muchos cuadros médicos producen insomnio
n Por efecto de los síntomas: dolor, disnea; etc.
n De manera directa por los efectos fisiológicos del cuadro

Enfermedades cardiacas (disritmia, angor, etc.); del SNC

(degenerativas, tumores, etc.); Endocrinologicas (hiper/hipo
tiroidismo; Cushing, etc.); Pulmonares (Asma, etc.);
Digestivas, etc.

• Muchos fármacos producen insomnio

Betabloqueantes, broncodilatadores, h. tiroideas, corticoides,
bloqueantes del calcio; anticonceptivos orales, etc.

n Asociado a trastornos psiquiátricos

• La mayor parte de los cuadros psiquiátricos producen insomnio

n Asociado a factores ambientales

n Factores como el estrés, estímulos excesivos, etc.
 Insomnio Transitorio
Insomnio de Corta Duración
Insomnio que dura desde unos días a unas pocas semanas
con historia previa de sueño normal (menos de tres meses)

n Factores Precipitantes
• Estrés emocional agudo
n Pérdida personal, otros estreses
n Enfermedad física grave
n Episodio agudo de un trastorno psiquiátrico crónico
• Cambio en el horario de sueño (viajes transcontinentales,
cambios de turno, etc.)
• Ingesta de fármacos (broncodilatadores, esteroides,
betabloqueantes, etc.)
• Ingesta estimulantes

n Tratamiento
• La menor dosis eficaz de un hipnótico de eliminación rápida,
durante el menor tiempo posible. Siempre menos de 3-4
semanas
• Educar al paciente sobre las técnicas de higiene del sueño
• Interrupción gradual del tratamiento si pasa de una semana
 Insomnio de Larga Duración
Insomnio que dura meses o años
Se requiere un mínimo de tres meses para el dco
n Asociado con
• Trastornos Psiquiátricos (30% de los casos)
n Ansiedad à Insomnio de conciliación
n Pánico, estrés à Insomnio intermedio

n Depresión endógena à Despertar precoz

n Psicosis à Insomnio variable

• Consumo excesivo de sustancias (10-15%).
• Enfermedades médicas
n Reumatologicas, asma, hipertiroidismo, dolor, etc.

n Síndromes apneicos: centrales, obstructivos

n Mioclonias relacionadas con el sueño (nocturnas). Sindrome de

piernas inquietas (1/3 familiares), etc.
• Trastornos del ciclo sueño /vigilia
• Empleo continuado de depresores del SNC
• Insomnio psicofisiologico/primario (15% de los casos)
 Insomnio de Larga Duración
Evaluación
Su valoración diagnostica requiere:

• Historia médica y exploración física

• Exploración psiquiátrica y exploración del estado
mental
• Estudio descriptivo del síntoma (insomnio de
conciliación, intermedio, despertar precoz)
• Estudio de síntomas concomitantes (pesadillas,
bruxismo, sonambulismo, etc)
• Estudio de los factores causales y desencadenantes
• Repercusiones del insomnio en la vida diaria
• Entrevista con la pareja para descartar la presencia
de alteraciones durante el sueño (apnea,
movimientos periódicos, trastornos de conducta,
etc.)
 Insomnio de Larga Duración
Tratamiento
Tratamiento combinado:
§ Tratamiento de la enfermedad subyacente
§ Terapias psicológicas, conductuales de inducción del sueño
Promoción de higiene del sueño

Sustancias inducturas del sueño:

•Barbituricos à NO (dependencia, letalidad)
•Antidepresivos à Insomnio primario, apnea del sueño,
adicción a sustancias
•Neurolepticos à Tranquilizantes mayores
•Ansioliticos à Vida media/ larga para evitar insomnio y
ansiedad de rebote.
Dosificación intermitente (cada 3 noches)

Valorar:
• Insomnio de rebote
• Efectos adversos diurnos (ansiedad, amnesia, somnolencia)
• Síntomas de abstinencia
• Interrupción gradual
 Empleo de Ansioliticos en el
Tratamiento del Insomnio (I)
n Factores a tener en cuenta al seleccionar hipnoticos
• Rapidez de comienzo de la acción
• Semivida (SV)
n Efectos Adversos
• Sedación diurna (+ en los de SV larga)
• Ansiedad, insomnio de rebote (+ en los de SV corta
• Adicción
Normas para el empleo de hipnoticos
• En el Insomnio Transitorio
n No tratamiento reglado
n Higiene del sueño
n BDZ vida corta/ultracorta a dosis bajas 1-3 noches (si fuera preciso)
• En el Insomnio de Corta Evolución
n Tratamiento no farmacológico
n Si tratamiento farmacologico. BDZ vida ultracorta/corta/ intermedia
durante 2-4 semanas
• En el Insomnio de Larga Evolución
n Tratamiento causal
n Tratamiento combinado
n BDZ vida intermedia/larga, administrados intermitentemente
 Empleo de Ansioliticos en el Tratamiento
del Insomnio (II)

Nombre Semivida Comienzo Acción Dosis

Fluoracepan Larga (> 30h) Rápida 30 mg.
(Dormodor)
Ketazolan Larga Rápida 7.5 mg
(Sedotime)
Nitracepan Intermedia Lenta 2.5 mg
(Mogadon) (20-40 h)
Flunitracepan Intermedia Lenta 0.5 mg
(Rohipnol)
Lormetacepan Corta Lenta 0.5 mg
(Noctamid) (5-20 h)
Triazolan Ultracorta Rápida 0.25 mg
(Halción) (< 5 h)
 Reglas de Higiene del Sueño
§ Limitar el tiempo de cama a un máximo de 8 horas

§ Horarios regulares de acostarse y levantarse

§ Evitar dormir durante el día

§ Garantizar condiciones ambientales optimas.

§ Ejercicio físico durante el día

§ Evitar alcohol, tabaco, café dos horas antes de

acostarse

§ Adoptar adecuados rituales de sueño. No leer en la

cama, no ver la TV, etc.
 2. Trastorno de Hipersomnia
Somnolencia inapropiada e indeseada durante la vigilia a pesar de
haber dormido un mínimo de siete horas seguidas
Mínimo tres veces a la semana durante tres meses.

• El carácter mórbido es dado por:

n Aparición Inmotivada

n Frecuencia e intensidades variables

n Las interferencias que genera en la vida del individuo

n Otros síntomas específicos de cada trastorno

• Prevalencia: 1% población alguna vez sufre un episodio

• Valoración
n Anamnesis

n Polisomnografia: latencia sueño acortada, y continuidad normal o

aumentada.
 3. Narcolepsia I
(Sindrome de Gelineau)

Epidemiologia:
• 0,02-0,04 % de la población general
• predominio masculino
• Incidencia familiar acusada (10-50% de los pacientes)
• Suele iniciarse antes de los 30 años

Etiología
Carácter familiar: Asociación con el haplotipo DQB1*06:02 del HLA en
el 99%
Pérdida de células productoras de hipocretina hipotalámica (orexina)
Autoinmunitario
 Narcolepsia II
Clínica
Hipersomnia Critica
Episodios de sueño incoercible de breve duración (pocos minutos a una
hora). Puede suceder repentinamente en medio de actividad. Se despierta
totalmente recuperado. Tres veces por semana durante tres meses.
Y al menos uno de las siguientes carácterísticas:
1.Episodios de cataplejia: Súbita perdida del tono muscular bilateral,
que le impide moverse. Si está de pie se desploma. Aparece ante
estímulos emocionales intensos o movimientos bruscos. Dura segundos o
minutos. Durante el episodio mantiene el nivel de conciencia. La
asociación Hipersomnia + cataplejia à 70% de los casos
2. Deficiencia de hipocretina-1 en el líquido cefaloraquídeo (inferior en
1/3 al valor en individuos sanos o < o igual a 110 pg/ml)
3. Polisomnografia nocturna con latencia del sueño REM inferior o
igual a 15 minutos o una prueba de latencia múltiple del sueño con valor
medio igual o inferior a 8 minutos y dos o más periodos REM al inicio del
sueño.
Junto con los síntomas nucleares pueden darse: conductas automáticas,
alucinaciones hipnagógicas en el 20-60% de los casos, disfunción
amnésica, suele haber ingesta nocturna y obesidad etc.
 Narcolepsia III
Tratamiento
Dado que se trata de una enfermedad crónica el tratamiento ha de
alcanzar un equilibrio entre efectos beneficiosos y secundarios.

Su tratamiento ha de ser puramente sintomático, dirigido a los

síntomas predominantes:

Somnolencia excesiva
Elevar el nivel de vigilia con: anfetaminas, metilfenidato.
Iniciar tratamiento con 10-20mg/día (incrementar a 50-60 mg/día,
si necesario) de metilfenidato. Si no es efectivo: instaurar
dextroanfetamina. Días libres de medicación para evitar tolerancia

Síntomas de Disociación REM (Cataplejia, paralisis del sueño)

Antidepresivo: Clomipramina (75-125 mg./día);Imipramina (75-125
mg/día); Venlafaxina (150-300 mg/día; Fluoxetina (20-60mg./día)

El tratamiento farmacologico ha de complementarse con psicoterapia de

Apoyo a paciente y familia y psico-educación
4. Trastornos del sueño relacionados con
la respiración
• Apnea e hipoapnea obstructiva del sueño (al menos 5
apneas por hora de sueño) <15 leve; >30 grave
• Apnea central del sueño (idiopática, respiración de
Cheyne-Stokes, con consumo concurrente de opiáceos)
• Hipoventilación relacionada con el sueño (idiopática,
alveolar central congénita, concurrente relacionada con el
sueño)
SAOS: Aparece fundamentalmente en personas obesas con alteraciones
de la permeabilidad de las vías aéreas, que genera episodios de
apnea, que se acentúan en la fase REM.

Durante el día: intensa somnolencia, cefaleas, sensación de embotamiento,

sintomas ansiosodepresivos, a veces alteraciones neuropsicologicas.

Sueño: Muy alterado con: mas de cien apneas, ronquidos intensos, sueño de
mala calidad, Disminución sueño REM y Sueño Delta, y aumento fases I y II

Antidepresivos sedantes y ansiolíticos contraindicados por su efecto

depresor del centro respiratorio
5. Trastornos del ritmo circadiano de
sueño-vigilia
n Patrón continuo o recurrente de interrupción del
sueño
n Dicha interrupción produce insomnio y/o
hipersomnia además de malestar significativo.
1. Tipo de fases de sueño retrasadas
2. Tipo de fases de sueño avanzadas
3. Tipo de sueño-vigilia irregular
4. Tipo sueño vigilia no ajustado a las 24 horas
5. Tipo asociado a turnos laborales
 Parasomnias
• Trastornos primarios del sueño que
incluyen comportamientos anormales.

• 6. Trastornos del despertar del sueño no

REM:

• Despertar incompleto durante el primer tercio del periodo

principal del sueño. Acompañado de una u otra y de
amnesia total o leve recuerdo:

n Terrores nocturnos.
n Sonambulismo.
 Terrores Nocturnos
• Parasomnia que se da en sueño lento NREM
• Importante componente genético
• En niños de 4-5 y 12 años. Las de la primera infancia
suelen desaparecer en la adolescencia. Las de inicio mas
tardío tienden a la cronicidad y a asociarse otros
trastornos (ansiedad, fobias, TP, etc.)

• Clínica:
n Cuadro de inquietud-agitación

n Con “tormenta vegetativa” y pánico

n En el primer tercio de la noche.
n El paciente se sienta en la cama con expresión aterrorizada,
llorando, gritando, sudoroso, con taquicardia, taquipnea.
n El episodio dura unos minutos. Si se le despierta puede
continuar con sonanbulismo.
n Sin recuerdo posterior, aunque puede denotar sensación de
miedo

• Tratamiento:
n Ansioliticos a dosis bajas
n Antidepresivos
n Puede requerir psicoterapia
 Sonanbulismo
Parasomnia que aparece en la fase
Delta del Sueño NREM
• Carácter familiar
• Mas frecuente en los varones
• Frecuente en la infancia (15-30% de los
niños lo presentan en alguna ocasión
• Con frecuencia se asocia a otras parasomnias (enuresis, terrores
nocturnos), lo cual sugiere una base genética común
• Clínicamente
n Episodios repetidos

n Conductas automáticas, que pueden llegar a ser complejas y que

no son recordadas al día siguiente.
n Se dan durante la primer tercio del sueño, en la fase de sueño
profundo
n Si se despierta, se encuentra confuso y desorientado

n Variantes clínicas: ingesta alimentaria, sexomnia.

• Tratamiento
n En adultos antidepresivos, ansiolíticos

n En niños manejo conductual

 7. Trastorno de Pesadillas
• Sueños angustiosos que aunque pueden
darse en el sueño superficial son más propios de la
fase REM, y en la segunda mitad de la noche

• Actividad vegetativa mucho menos intensa que

en los Terrores Nocturnos.

• Si se despierta a la persona muestra reacción de

miedo-angustia menor que en el Terror Nocturno

• Recuerdo posterior vívido. Si persisten las pesadillas puede

aparecer fobia a dormirse.

• Pueden darse de manera reactiva a problemas situacionales.

Típicas del Estrés Postraumatico

• Los antidepresivos triciclicos (por su capacidad supresora

sueño REM) y los ansiolíticos, son eficaces. Solo se
recomiendan cuando generan notable repercusión vital
 Otros trastornos

n 8. Trastorno del comportamiento del sueño REM

(gritos, comentarios soeces, gestos motores
complejos) Asociado con trastornos
neurodegenerativos.
n 9. Sindrome de piernas inquietas
n 10. Trastorno del sueño inducido por sustancias o
medicamentos
n 11. Trastornos no especificados.
 Alteraciones del Sueño en la
Patología Psiquiátrica I
Se ha tratado de describir alteraciones especificas del sueño en los
distintos trastornos psiquiatricos, que pudieran actuar como
marcadores biologicos.

n Depresión
• Es el trastorno que presenta las alteraciones de sueño más
significativas, sobre todo en las Depresiones Endogenas, con:
n Trast. de la Continuidad del sueño ( incremento del numero de vigilias,
despertar precoz)
n Disminución del sueño lento (Fases III y IV) con cambio en la
distribución de la actividad delta que disminuye en el primer periodo
NREM y se incrementa en el segundo
n Primer periodo NREM abreviado, disminución de la latencia REM
n Alteración en la distribución temporal del sueño REM, con aumento del
tiempo y de la actividad en la primera mitad de la noche

n Como marcador pronostico se plantea que:

• La persistencia de una latencia REM acortada tras la remisión
clínica podría ser marcador de riesgo de recaídas.
• Aparente relación entre el grado de supresión REM y la
prolongación de la latencia REM inducidos por la amitriptilina y la
buena respuesta a dicho fármaco.
 Alteraciones del Sueño en la
Patología Psiquiátrica
n Ansiedad Generalizada
• Sueño de mala calidad con dificultades de conciliación, sueño mas
superficial y aumento de los despertares espontáneos.
• Latencia de sueño alargado, con aumento fases I y II, disminución sueño
lento, ausencia de alteraciones significativas del sueño REM

n Angustia
• Aumento del tiempo de latencia del sueño
• Incremento acusado de movimientos corporales durante las Fases I, II
y REM
• A veces discreto acortamiento latencia REM.
• En otros casos alteraciones similares a los de la Ansiedad Generalizada

n Trastornos Obsesivos
• La mayoría de los pacientes no presentan problemas significativos
• A veces un descenso significativo de la duración de la fase II y un
acortamiento de la latencia REM

n Esquizofrenia
• Alteraciones frecuentes pero no muy especificas
• En algunos casos disminución fase REM, y ausencia o disminución del
rebote REM compensatorio tras deprivación de dicha fase
• Con frecuencia una acusada reducción Fase IV
 TR. SUEÑO
TRASTORNO SÍNTOMA CRITERIO TRATAMIENTO
CARACTERÍSTICO TEMPORAL

INSOMNIO INSATISFACCIÓN 3 NOCHES/SEMANA TCC +HIPNÓTICOS

3 MESES

TERRORES FASE NO REM (1/3 INICIAL NO TTO

SUEÑO) AMNESIA

SONAMBULISMO FASE NO REM (1/3 INICIAL NO TTO

SUEÑO) AMNESIA

PESADILLAS FASE REM (1/3 FINAL SUEÑO). AGUDO: 1 MES NO TTO

RECUERDO SUBAGUDO:1-6
MESES
PERSISTENTE: +6
MESES

TR. FASE REM (1/3 FINAL SUEÑO). RELACIÓN SINTOMATICO

COMPORTAMIENTO RECUERDO) ENFERMEDAD
SUEÑO REM
DEGENERATIVA