Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Medicamentele Si Caderile
Medicamentele Si Caderile
Medicamentele Si Caderile
ro/farmacoterapie/medicamentele-si-riscul-de-cadere-la-varstnici/
Cuprins articol
1. Introducere
2. Hipotensiunea ortostatică
3. Blocantele receptorilor adrenergici
4. Hipnoticele și sedativele
5. Antipsihoticele și antidepresivele
6. Analgezicele morfinomimetice
7. Medicamentele antihipertensive
8. De reținut!
9. Bibliografie
Introducere
Căderile sunt definite de Organizația Mondială a Sănătății drept
„schimbări bruște, neintenționate ale poziției, având ca urmare
situarea corpului la un nivel mai jos decât la momentul inițial” [1].
Organizația Mondială a Sănătății estimează că la nivel mondial,
aproximativ 646.000 de oameni mor anual din cauza unei căderi [1].
Căderile sunt principala cauză de vătămare și de mortalitate la
persoanele peste 65 de ani. Într-un an, aproximativ 25% dintre
acestea cad cel puțin o dată. Un veritabil sindrom geriatric, căderile
apar ca urmare a limitărilor, afectând multiple domenii, care
decompensează abilitățile unui pacient. Afectări ale extremităților
inferioare (cu instabilitate, nesiguranță, rigiditate la mers), senzoriale
(perturbări de vedere sau de auz), afective (depresie, anxietate) pot
compromite capacitatea unei persoane de a-și menține poziția dorită a
corpului, predispunând la căderi [2]. Majoritatea căderilor sunt urmate
de vânătăi și traumatisme minore, care nu necesită îngrijire medicală
specială. Cele aproximativ 10% dintre căderile care necesită vizită la
camera de gardă conduc la fracturi (59,6%), răni superficiale (20,9%),
traumatisme craniene (8,7%). Fracturile diagnosticate adesea după o
cădere sunt fracturile de șold (27,5%), de încheietură a mâinii (19,8%)
sau de braț (7,2%) [3]. Căderile sunt importante prin consecințele lor
imediate (fracturi, traumatisme, imobilizări), dar și prin consecințele pe
termen lung. Osteopenia și osteoporoza prezente la multe persoane
în vârstă fac ca oasele să fie mai puțin rezistente la șocurile produse
de căderi și să se rupă. Fracturile limitează mobilitatea și de multe ori
determină imobilizare la pat.
Durerea asociată traumatismelor limitează și ele mișcarea, lipsa
mișcării antrenează scăderea tonusului muscular, care se adaugă
pierderii de masă musculară caracteristică vârstnicilor, și se intră
astfel într-un cerc vicios. Vârstnicul care cade devine din ce în ce mai
puțin capabil să realizeze activitățile zilnice. Anxietatea produsă de
posibilitatea căderii determină izolare socială. Toate aceste limitări
conduc la scăderea calității vieții vârstnicului.
Pe lângă suferința produsă vârstnicului care cade, căderile sunt o
problemă și la nivelul societății. Costurile asociate îngrijirii
consecințelor căderii sunt enorme. Unii dintre factorii care predispun la
căderi țin de pacient. Dintre aceștia, cei mai importanți sunt istoricul
căderilor, starea de slăbiciune, afectări ale mersului și echilibrului și
administrarea substanțelor care acționează la nivelul sistemului
nervos central. Alți factori care favorizează căderile sunt perturbările
de vedere, polimedicația, depresia, hipotensiunea ortostatică, limitările
funcționale, vârsta peste 80 de ani, sexul feminin, indicele de masă
corporală mic, incontinența urinară, perturbările cognitive, artrita,
diabetul, durerea netratată. Cu cât un individ prezintă mai mulți factori
de risc, cu atât mai mare este riscul de cădere. Iluminatul nepotrivit,
treptele fără susținere tip mână-curentă, obstacolele în direcția de
deplasare, suprafețele alunecoase sunt factori de mediu care cresc
riscul de cădere. Mulți dintre acești factori sunt însă modificabili, și
asupra lor pot interveni profesioniștii în sănătate, deci și farmacistul
[4]. Dintre medicamente, cele care acționează la nivelul sistemului
nervos central prezintă cel mai mare risc de a predispune la căderi.
Medicamentele cu potențial sedativ scad vigilența și pot produce
scăderea coordonării motorii. Hipnoticele și tranchilizantele
benzodiazepinice produc frecvent somnolență reziduală și afectarea
stării de conștiență. Anticonvulsivantele, antidepresivele,
antipsihoticele, analgezicele opioide au și ele un risc serios de a
favoriza căderile, din cauza acțiunilor lor deprimante SNC, dar și
hipotensiunii ortostatice pe care o produc (vezi mecanisme și
exemple) [5]. Medicamentele care au efecte anticolinergice centrale
determină confuzie, declin cognitiv, chiar și delir. Aceste efecte sunt și
mai pregnante la vârstnic, probabil deoarece la vârste înaintate apare
un deficit de receptori colinergici centrali. Aceste medicamente sunt
de evitat la vârstnici. (Tabel 1). De reținut! Diferite organizații
profesionale medicale au elaborat liste cu medicamentele de evitat la
vârstnici. Este recomandat ca farmacistul să se familiarizeze cu ele,
pentru a putea trage semnalul de alarmă la folosirea potențial
periculoasă a acestora. Una dintre cele mai folosite, mai ales în
Statele Unite, este The Beers Criteria for Potentially Inappropriate
Medication Use in Older Adults, disponibilă online gratuit și actualizată
periodic [6].
Tabel 1. Medicamente cu efecte anticolinergice puternice [6, 7]
Clasa DCI
Analgezice opioidergice Petidină, tramadol
Anticonvulsivante Carbamazepină, oxcarbazepină
Antiparkinsoniene Trihexifenidil, amantadină
Amitriptilină, clomipramină,
Antidepresive
doxepin, paroxetin
Clorfeniramin, triprolidină,
Antihistaminice H1 (de primă
ciproheptadină; controversat:
generație)
cetirizină, fexofenadină
Antimuscarinice folosite în Darifenacin, fesoterodin,
incontinența urinară din cauza oxibutinin, solifenacin,
hiperactivității vezicale tolterodin, trospium
Antipsihotice Clorpromazină, clozapină,
haloperidol, lozapină,
olanzapină, quetiapină,
Antispastice digestive Atropină, butilscopolamină
Antiulceroase Ranitidină
Antidiareice Loperamid
Relaxante musculare Baclofen
Decongestionante nazale Pseudoefedrină
Bronhodilatatoare Teofilină
Ori de câte ori e posibil, se preferă administrarea la vârstnici a
antihistaminicelor de generația a doua, tip loratadină sau
levocetirizină. Această variantă este foarte utilă în afecțiunile alergice.
Însă în produsele medicamentoase destinate ameliorării simptomelor
de răceală și gripă se asociază frecvent antihistaminice de generația
întâi, tip clorfeniramină, pentru combaterea rinoreei. Efectul
antisecretor util are mecanism anticolinergic, de aceea numai
antihistaminicele de generația întâi sunt utile în răceală și gripă.
Aceste medicamente se eliberează fără rețetă, iar farmacistul trebuie
să atenționeze vârstnicul care le consumă asupra riscului de cădere.
Hipotensiunea ortostatică
Este o altă cauză majoră de cădere. Hipotensiunea ortostatică este
definită ca reducerea cu cel puțin 20 mmHg a presiunii arteriale
sistolice sau cu cel puțin 10 mmHg a presiunii arteriale diastolice în
primele trei minute după ridicarea în picioare. Prevalența hipotensiunii
arteriale crește cu vârsta, aproximativ 20% dintre vârstnici prezentând
hipotensiune ortostatică. Fiziologic, ridicarea în picioare este urmată la
toată lumea de o ușoară scădere a presiunii arteriale. Aceasta este
compensată de creșterea tonusului vascular și de creșterea frecvenței
cardiace, reflexe mediate de baroreceptori. Când aceste mecanisme
nu se produc adecvat, se instalează hipotensiunea ortostatică [8].
Cauzele hipotensiunii ortostatice pot fi neurogenice (autoimune,
demențe, diabet, boala Parkinson etc.) sau non-neurogenice
(hipovolemia din deshidratări, insuficiență suprarenală, diaree, diabet
insipid, tulburări de ritm cardiac tip bradicardie sau tahiaritmii, stenoza
aortică sau alte afectări cardiace din infarctul de miocard, toxina
botulinică, vasodilatația postprandială, cea produsă de menținerea
prelungită a unei anumite poziții sau de febră). Medicamentele sunt o
cauză non-neurogenă importantă de hipotensiune ortostatică [9].
Unele medicamente împiedică mecanismele compensatoare care
păstrează valorile normale ale tensiunii arteriale la trecerea din poziția
culcat la poziția ortostatică. Aceste medicamente au ca reacții adverse
vedere încețoșată sau vedere în tunel, confuzie, oboseală, dureri de
cap, amețeli, perturbări de echilibru la ridicare. Toate medicamentele
care produc hipotensiune ortostatică cresc riscul de cădere, fracturi și
traumatisme craniene, și despre ele vom vorbi în continuare [8].
Hipnoticele și sedativele
În situații caracterizate de reducerea funcției cardiace (hipovolemie,
insuficiență cardiacă congestivă), dozele uzuale de hipnotice și
sedative pot deprima și mai tare activitatea cardiacă, mai ales prin
efectul lor inhibitor la nivelul centrilor vasomotori din trunchiul cerebral.
Barbituricele și benzodiazepinele pot produce sau favoriza
hipotensiunea ortostatică, deși dovezi sistematice în acest sens încă
lipsesc [5].
Antipsihoticele și antidepresivele
Unele dintre medicamentele neuroleptice și unele antidepresive (tabel
2), mai ales cele intrate mai demult în terapie, sunt și blocante alfa-
adrenergice, și pot produce hipotensiune ortostatică. O altă modalitate
de apariție a hipotensiunii ortostatice favorizată de aceste
medicamente este prin inhibarea canalelor de sodiu, potasiu și calciu
de la nivel sinaptic [5].
Antidepresivele triciclice predispun la hipotensiune prin blocarea
receptorilor postsinaptici alfa-1 adrenergici și, în primă fază, a
receptorilor presinaptici adrenergici alfa-2. Dintre antidepresivele
inhibitoare selective ale recaptării serotoninei, fluoxetina și
citalopramul produc vasodilatație prin blocarea canalelor de calciu;
fluoxetina are un risc mai mare de a determina hipotensiune și
sincopă, deoarece deprimă și centrii vasomotori. Antidepresivele
tricicline au și risc aritmogen semnificativ, care crește riscul de cădere
[5].
Tabel 2. Medicamente antidepresive care au ca reacție adversă
hipotensiunea ortostatică [11, 12]
DCI Denumire comercială, formă farmaceutică
Antidepresive triciclice
Doxepin Doxepin draj.
Clomipramin Anafranil draj.
Amitriptilin Amitriptilin compr. film.
Inhibitoare selective ale recaptării serotoninei
Fluoxetin Prozac, Fluoxin, Magrilan, Rofluxin caps.
Fluvoxamin Fevarin compr. film.
Paroxetin Seroxat, Arketis, Paluxetil, Paxetin compr. film.
Zoloft, Adjuvin, Serlift, Asentra, Setaloft,
Sertralin
Stimuloton compr. film./conc. pt. sol. orală
Citalopram Linisan compr. film.
Escitalopram Cipralex, Depresinal, Elicea, Escitil, Eslorex
Alte mecanisme de acțiune antidepresivă
Trazodon Trittico compr. elib. prel
Remeron, Esprital, Mirzaten, Pharmataz, Zulin
Mirtazapin
compr. film./compr. orodisp.
Cymbalta, Dulasolan, Dulsevia, Onelar,
Duloxetin
Zatinex caps. gastrorez.
Venlafaxin Efectin, Aventa, Argofan, Elify, Fobiless, Ivryx,
Velaxin compr./caps. elib. prel.
Bupropion Elontril compr. elib. modif.
Antipsihotice precum clorpromazina, clozapina, risperidona produc
frecvent hipotensiune ortostatică, prin blocaj alfa-1 adrenergic și
probabil prin inhibarea răspunsurilor compensatoare simpatice și la
nivelul sistemului renină-angiotensină [5].
Antiparkinsonienele (tabel 3)
Substanțele care acționează la nivelul transmisiei dopaminergice
determină activarea receptorilor dopaminergici, cu vasodilatație
cutanată, mezenterică și renală, instalarea hipotensiunii ortostatice,
mai ales la debutul administrării. Și alte mecanisme contribuie:
reducerea tonusului simpatic central, precum și perturbarea secreției
de renină și aldosteron. Selegilina pare a fi mai des implicată în
episoade de hipotensiune ortostatică decât levodopa. Entacapon se
pare că ar avea chiar un efect protector împotriva hipotensiunii
ortostatice, pentru că protejează catecolaminele de metabolizare la
nivelul circulației periferice [5].
Tabel 3. Medicamente antiparkinsoniene cu mecanism la nivelul
transmisiei dopaminergice și care au ca efect advers hipotensiunea
ortostatică [11,12]
DCI Denumiri comerciale Mecanism de acțiune
Antiparkinsoniene cu mecanism indirect
+ carbidopa
Isicom compr.
Nakom compr.