CARPETA NUEVOS COLABORADORES

GMI S.A. INGENIEROS CONSULTORES

 DOCUMENTOS QUE EL NUEVO COLABORADOR DEBERÁ ENTREGAR
AL ÁREA DE ADMINISTRACIÓN DE PERSONAL

“TODOS LOS CAMPOS DEBEN SER LLENADOS POR EL COLABORADOR. NO DEJAR NINGUNA FICHA EN BLANCO”
CONTROL GMI S.A.
DOCUMENTOS A PRESENTAR INGENIEROS
CONSULTORES
SI NO
1.- Copia simple de DNI vigente

2.- Curriculum vitae actualizado y documentado en copia simple

3.- 01 fotografía tamaño pasaporte

4.- Copia del carné del Colegio Profesional (si corresponde)

5.- Copia simple de DNI vigente de derechohabientes (cónyuge o conviviente y/o hijos).
Copia simple de DNI vigente de los beneficiarios para el Seguro vida Ley (sólo de no existir los
6.-
beneficiarios de ley mencionados en el punto 5, considerar padres y/o hermanos menores de 18 años)
7.- Copia simple del acta de matrimonio

8.- Testimonio de Unión de Hecho (en caso de convivencia)

9.- Copia de voucher u otro documento en donde figure el número de cuenta, CCI y nombre del titular (*)

10.- Certificado del Impuesto a la Renta de 5ta categoría del anterior empleador del presente año.

11.- Copia simple de recibo de algún servicio (luz, agua o teléfono) del último mes

12.- Certificado de Antecedentes Penales y Policiales vigentes

En caso opte por afiliarse a la EPS, deberá traer los siguientes documentos adicionales en un SOBRE :

13.- Fotocopia simple del DNI del titular y los dependientes

14.- Solicitud de afiliación de EPS

15.- En caso de estar casado(a), presentar el Acta de Matrimonio (copia simple y con vigencia dentro de
los últimos 3 meses a la fecha de presentación)

16.- En caso de convivencia, presentar el Testimonio de Unión de Hecho ( documento oficial tramitado en
Notaria y elevado a Registro Públicos)

FECHA:

(*) El número de cuenta debe ser personal y estar vigente. Deberá traer un documento en donde se indique
claramente el Nombre de la Institución Financiera, Número de cuenta, el Código de Cuenta Interbancario (CCI)
y nombre del titular, en donde se le abonarán sus haberes mensualmente, de lo contrario GMI S.A. INGENIEROS
CONSULTORES decidirá en que Institución Financiera se realizarán los abonos. No es válido traer cuentas a nombre de
terceros ni escritas a mano.

NOMBRES Y APELLIDOS Nº DNI FIRMA

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 DECLARACIONES JURADAS

Pág. Documentos

3 Declaración jurada de recepción de documentos informativos

4 Cargo de entrega de Reglamento Interno de Seguridad y Salud en el Trabajo
5 Cargo de entrega de Reglamento Interno de Trabajo
6 Declaración jurada del domicilio del colaborador
7 Declaración jurada sobre retención del impuesto a la renta de quinta categoría
8 Declaración jurada para inscripción o permanencia en el sistema de pensiones
9 Autorización de entrega de documentos laborales por medios electrónicos
10 Declaración de derechohabientes y requisitos para el pago de asignación familiar
11 Declaración jurada para la elección del sistema de salud
12 Declaración jurada de veracidad de curriculum vitae y antecedentes laborales
13-14 Compromiso de confidencialidad y cumplimiento
15-16 Código de conducta de negocios - declaraciones
17 Obligatoriedad de entrega de certificado de incapacidad para trabajar – CITT

Anexo 1: canje de certificado de médico particular por el certificado CITT. que otorga ESSALUD por enfermedad
18
común y/o accidente común y/o maternidad

Declaración jurada de haber tomado conocimiento del código de conducta de negocios y el manual para la
19
prevención del lavado de activos y financiamiento del terrorismo.

20-22 Ley de protección de datos personales

23 Política corporativa sobre el uso de programas de computadoras
24 Obligatoriedad de cuidado y devolución de equipos designados al colaborador
25 Declaración jurada (En caso de pertenecer al Cuerpo General de Bomberos Voluntarios del Perú)
26 Declaración jurada elección de depositario y el tipo de moneda CTS
27 Declaración jurada antecedentes
28 Declaración jurada de beneficiarios para seguro vida ley

29-30 Formato de afiliación al seguro + vida (opcional: costo adicional s/. 5.00 mensuales)
1
31 Formato de afiliación a EPS

2
 DECLARACION JURADA DE RECEPCIÓN DE DOCUMENTOS INFORMATIVOS

He recibido de GMI S.A. INGENIEROS CONSULTORES, empresa que forma parte del Grupo Graña y
Montero, las siguientes políticas corporativas que señalamos a continuación:

1. Código de Conducta de Negocios

2. Política Anticorrupción
3. Protocolo uso de canal ético
4. Procedimiento Conoce a tu Socio
5. Manual para la prevención de lavado de activos y financiamiento del terrorismo
6. Política ambiental
7. Política de Prevención de Riesgos
8. Política de Responsabilidad Social Empresarial
9. Boletín Informativo de los sistemas pensionarios vigentes
10. Boletín Informativo en Seguridad Social en Salud
11. Procedimiento por cese de Hostilidad Sexual
12. Política corporativa de aire puro
13. Directiva de uso correcto de equipos electrónicos
14. Directiva interna sobre toma de fotografías y videos dentro de la operación
15. Política Salarial

Fecha: _____________________________________

NOMBRES Y APELLIDOS N° DNI FIRMA

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 CARGO DE ENTREGA DE REGLAMENTO INTERNO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

Yo ______________________________________________ identificado con número de DNI /Carné

de extranjería __________________ declaro haber recibido y leído el Reglamento Interno de
Seguridad y Salud en el Trabajo de GMI S.A. INGENIEROS CONSULTORES, comprometiéndome a
cumplir lo establecido en el indicado documento, asumiendo las responsabilidades por cualquier
transgresión o inobservancia a dicho Reglamento.

Por último, dejo en claro que tengo conocimiento que cualquier incumplimiento de este
reglamento será sujeto a la sanción que la empresa considere conveniente.

______________________ de __________________ 201____

NOMBRES Y APELLIDOS Nº DNI FIRMA

4
 CARGO DE ENTREGA DE REGLAMENTO INTERNO DE TRABAJO

Yo ______________________________________________ identificado con número de DNI /Carné

de extranjería __________________ declaro haber recibido y leído el Reglamento Interno de
Trabajo de GMI S.A. INGENIEROS CONSULTORES, comprometiéndome a cumplir lo establecido en el
indicado documento, asumiendo las responsabilidades por cualquier transgresión o inobservancia a
dicho Reglamento.

Por último, dejo en claro que tengo conocimiento que cualquier incumplimiento de este
reglamento será sujeto a la sanción que la empresa considere conveniente.

NOMBRES Y APELLIDOS Nº DNI FIRMA

5
 DECLARACIÓN JURADA DEL DOMICILIO DEL COLABORADOR

Marcar con una “X” según sea conveniente:

Ti po de V ivienda: Tipo de Zona: Tipo de Vía:

1 Alquilada 1 Urbanización 1 Avenida
2 Familiar 2 Pueblo Joven 2 Jirón
3 Propia 3 Unidad Vecinal 3 Calle
4 Otros 4 Conj. Habitacional 4 Pasaje
5 AA.HH. 5 Alameda
6 Cooperativa 6 Malecón
7 Residencial 7 Ovalo
8 Zona Industrial 8 Parque
9 Grupo 9 Plaza
10 Caserío 10 Carretera
11 Fundo 11 Block
12 Asoc. Vivienda
Nombre de la Zona:

Nombre de la Vía:

N° Mz. Lote Dpto.

Distrito: Provincia: Departamento:

Referencia:

Por medio de la presente, DECLARO BAJO JURAMENTO a la empresa GMI S.A. INGENIEROS
CONSULTORES que la dirección consignada en el presente documento corresponde a mi domicilio
vigente. De igual modo, me comprometo a informarle a mi empleador en un plazo no mayor de 07
días, cualquier cambio o variación de la dirección indicada, caso contrario se mantendrá como
válida la presente dirección para todos los efectos legales.

Fecha:

NOMBRES Y APELLIDOS Nº DNI FIRMA

6
 DECLARACIÓN JURADA SOBRE RETENCIÓN DEL IMPUESTO A LA RENTA
DE QUINTA CATEGORÍA

De conformidad al artículo 44° del T.U.O de la Ley del Impuesto a la Renta, por medio de la presente,
declaro bajo juramento lo siguiente:

¿He percibido ingresos afectos al Impuesto a la Renta de Quinta Categoría en el presente año por otro(s)
empleador(es)?
(Marcar con una X la opción aplicable)
(SI) (NO)

En caso haya marcado (SI) llenar lo siguiente:

Cumplo con adjuntar la(s) renta(s) declarada(s):

(SI) (NO)*

*En caso la respuesta marcada sea (NO), me comprometo a hacer entrega del o los Certificados de
Quinta Categoría de mi anterio r (es) empleador(es) del año vigente en u n pl azo máximo de
quince días útiles de incorporado a la empresa. De no presentar la documentación en el plazo
estipulado, será de mi exclusiva responsabilidad regularizar mi situación tributaria directamente ante
SUNAT.
En caso no cuente con el certificado, debido a que mi anterior empleador señala que por el monto de
mis ingresos acumulados a la fecha no estoy afecto al impuesto a la renta, dejo constancia que mis
ingresos en lo que va el año son de S/………………………………… correspondiente a las siguientes
empresas:
Fecha de Fecha de Total de Rentas Total de Impuesto
Nombre Empresa RUC
Inicio cese (Ingresos) Retenido

De igual modo, será obligatorio, en caso de percibir rentas de quinta categoría de otro empleador
(utilidades, bonos, comisiones, ingresos por docencia, etc.) declararlos y hacer entrega del certificado
que acrediten dichos ingresos con la finalidad que mi empleador realice la retención correspondiente del
Impuesto a la Renta, caso contrario será de mi exclusiva responsabilidad regularizar mi situación
tributaria ante SUNAT.
Habiendo declarado bajo juramento y teniendo conocimiento de mi compromiso de por medio de
corresponder, suscribo la presente declaración.
Fecha:

NOMBRES Y APELLIDOS Nº DNI FIRMA

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 FORMATO DE ELECCIÓN DE SISTEMA PENSIONARIO

Nombre del trabajador:

(Apellidos y nombres completos)

Tipo de Documento: N° de Documento:

Domicilio:
(Incluir: Av, Calle, Jr, Psj, etc. dirección completa incluyendo número, Mz, Lotes, etc)

Distrito: Provincia: Departamento:

(*) Correo Electrónico: (*) Telef. Fijo:

(*) Celular: Envío de Estado de Cuenta por correo electrónico: SI NO

COMUNICO ESTAR AFILIADO A:

1) Sistema Privado de Pensiones (AFP) Habitat (Marcar la opción

donde aporta
Prima actualmente.
Integra Si es la primera
vez en planilla,
Profuturo pase al siguiente
recuadro
2) Sistema Nacional de Pensiones (ONP)

EN CASO NO ME ENCUENTRE AFILIADO A UN SISTEMA DE PENSIONES DESEO:

1) Afiliarme al Sistema Privado de Pensiones (AFP Integra)

2) Afiliarme al Sistema Nacional de Pensiones

SOLO MARCAR SI USTED ES JUBILADO O HA DISPUESTO DE SU FONDO DE PENSIONES:

1) Jubilado con pensión o en proceso en la AFP
2) Jubilado con pensión o en proceso en la ONP
3) Jubilado con pensión o en proceso en la Caja Militar Policial
4) Disposición del 95.5% de su fondo de pensiones de AFP

Declaro haber recibido toda la información respecto al Sistema de Pensiones elegido; cualquier falta a la verdad y sus
consecuencias, la reconozco como entera responsabilidad.

Firma del Trabajador Fecha de solicitud

(F. Versión 01/06/2017)

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 AUTORIZACIÓN DE ENTREGA DE DOCUMENTOS LABORALES POR MEDIOS ELECTRÓNICOS

Yo, Identificado con DNI N°

________ , ante usted me presento y digo:
Que, autorizo a mi empleador GMI S.A. INGENIEROS CONSULTORES para que el envío de la
documentación laboral (boletas de pago, certificados de trabajo, liquidación de beneficios
sociales, certificado de retención de quinta categoría, reglamento interno de trabajo y
procedimiento de prevención y sanción del hostigamiento sexual, reglamento de seguridad y salud
en el trabajo, boletín informativo sistemas pensionarios SPP – SNP, alta y baja del T-Registro, y
demás documentos de índole laboral) sean enviados al siguiente correo electrónico:
Correo laboral: ___ __

Correo personal: ___ __

Asimismo, autorizo que la información de exámenes médicos ocupacionales también sea enviada
al mismo correo que declaro, por el médico del servicio de Salud Ocupacional de la empresa.
Además declaro ser el titular del referido correo electrónico y que el mismo se encuentra en
estado: ACTIVO.
En caso se presente algún problema en lo referido al uso del correo electrónico; yo asumo la
obligación de comunicar, por escrito, el cambio del mismo al área encargada (jefe de personal o
administrador del proyecto), en un plazo no mayor de 24 horas de producido el cambio. Si no
comunicara mi nuevo correo electrónico, dentro del plazo antes indicado, se entenderá válida toda
la documentación laboral que mi empleador GMI S.A. INGENIEROS CONSULTORES envíe al correo
electrónico consignado al inicio de esta declaración.

Lima, de del 201

NOMBRES Y APELLIDOS Nº DNI FIRMA

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 DECLARACIÓN DE DERECHOHABIENTES Y REQUISITOS PARA EL PAGO DE ASIGNACIÓN FAMILIAR

(BASE LEGAL. - Ley Nº 25129; D.S. Nº 035-90-TR)

PRESENTACIÓN DE
FECHA DE GRADO DE DOCUMENTOS
N° APELLIDOS Y NOMBRES DNI PARENTESCO EDAD
NACIMIENTO INSTRUCCIÓN COPIA DE CONST. DE
DNI ESTUDIOS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Declaro tener conocimiento que para recibir el pago de asignación familiar debo presentar obligatoriamente la copia de DNI o partida de nacimiento
de mis hijos menores de 18 años, así como la constancia de estudios superiores en caso tenga la mayoría de edad hasta los 24 años.

Fecha:

NOMBRES Y APELLIDOS Nº DNI FIRMA(*)

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 DECLARACIÓN JURADA PARA LA ELECCIÓN DEL SISTEMA DE SALUD

Para efectos de su atención de Salud, Usted deberá marcar con “X” solo una de las siguientes opciones:

ESSALUD: EPS (*):

(*)De elegir EPS (entidades prestadoras de salud), el colaborador deberá cumplir con llenar la Ficha de
Afiliación EPS de Rímac Seguros correctamente, y presentarla al Área de Bienestar Social donde también
podrá consultar las tarifas del plan que elija.

Fecha:

NOMBRES Y APELLIDOS Nº DNI FIRMA

11
 DECLARACIÓN JURADA DE VERACIDAD DE CURRICULUM VITAE Y ANTECEDENTES LABORALES

Por medio de la presente, declaro bajo juramento que la información contenida en mi Currículum
Vitae y anexos (constancias, certificados y otros documentos adjuntos), que acompañan al
expediente entregado al Área de Gestión Humana de la empresa GMI S.A. INGENIEROS
CONSULTORES, es verdadera.

Fecha:

NOMBRES Y APELLIDOS Nº DNI FIRMA

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 COMPROMISO DE CONFIDENCIALIDAD Y CUMPLIMIENTO

Yo, ......................................................................... con DNI ...................................., acuerdo con GMI S.A. INGENIEROS
CONSULTORES y/o sus filiales realizar las actividades establecidas en la documentación de la organización, velar por la
Seguridad de la Información y el Control Interno regulado por la Ley SOX, así como el cumplimiento del Código de
Conducta de Negocios; actuando siempre con profesionalidad, confidencialidad y respetando las disposiciones
establecidas por GMI S.A. INGENIEROS CONSULTORES y/o sus filiales y acepto lo siguiente:

COMPROMISO

1. Mantendré en completo secreto y la más estricta confidencialidad y respeto de:

1.1. Todos los trabajos en los que esté involucrado.
1.2. Todos los asuntos relacionados con la información de la organización y de los clientes.
1.3. Todo lo establecido en las Políticas de la organización.
Que puedan llegar a mi conocimiento y no proporcionaré información a ninguna persona u organismo, relativa a los
anteriores puntos (excepto a personas a las cuales deba facilitar tal información durante el curso de mi trabajo) a
menos que el Responsable del Área o el Gerente de la Línea o División a la que pertenezco me autoricen por escrito a
hacerlo.

2. Nunca extraeré de mi lugar de trabajo información sensible de la organización, los Clientes o Terceras partes, sin el
consentimiento por escrito del Responsable del Área, excepto en el curso normal de mis deberes. A la finalización de
mi trabajo entregaré al Responsable del Área tal información en mi poder.
3. Nunca, sin el consentimiento por escrito de Gerente de la Línea o División, revelaré a Clientes o Terceras Partes
ningún sistema, método, proceso, idea, especificación, dato, conocimiento, plano, hecho, cálculo o información de
cualquier naturaleza que pueda llegar a mi conocimiento en el curso de mi trabajo, excepto aquello de dominio
público. Mantendré en todo momento esta información en estricta reserva, excepto aquella que sea publicada o sea
de dominio público sin acción u omisión por mi parte.
4. Toda mejora en los sistemas, métodos o procesos realizados por mí como consecuencia directa de mi trabajo para la
organización, serán puestos en conocimiento del Responsable del Área y serán de absoluta propiedad de GMI S.A.
INGENIEROS CONSULTORES y/o sus filiales.
5. Acepto todas las exigencias y las condiciones de seguridad establecidas en el reglamento de trabajo dando mi
consentimiento a:
5.1. Verificaciones de mis antecedentes de acuerdo con las leyes y regulaciones pertinentes, la ética y registros del
negocio, para asegurar la gestión de seguridad de la información.
5.2. Como parte de la obligación contractual se firmará los términos y condiciones de contrato de empleo, los cuales
establecen responsabilidades y las de la organización en materia de seguridad de la información.
5.3. Como todo empleado de la organización estaré sujeto a las capacitaciones en políticas y procedimientos, para
tomar conciencia en materia de seguridad de la información y otros temas de intereses definidos por la
organización.
6. Acepto que las cláusulas anteriores y las consecuencias de la confidencialidad impuesta me obligan incluso durante
los 3 años posteriores a la finalización de mi trabajo con GMI S.A. INGENIEROS CONSULTORES y/o sus filiales, a
respetar la confidencialidad de la información. Acepto que si revelo información confidencial de GMI S.A.
INGENIEROS CONSULTORES y/o sus filiales podré ser objeto de una acción disciplinaria, incluyendo un despido
inmediato y posteriores acciones legales.
7. Cumpliré los requisitos y previsiones de las políticas de gestión, planes, procedimientos y otras instrucciones
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 relacionadas a la Seguridad de la Información y al Control Interno regulado por la Ley SOX, y a la orientación
proporcionada por el Responsable del Área de GMI S.A. INGENIEROS CONSULTORES y/o sus filiales. Se entiende que
lo anterior se relaciona con los aspectos técnicos y de procedimiento para llevar a cabo el trabajo encomendado,
8. Informaré al Responsable del Área y/o al Gerente de la Línea o División a la que pertenezco, de cualquier interés
comercial o de otro tipo que pudiera tener con las empresas en las que se me asigne que afecten la Seguridad de la
Información y/o el Control Interno regulado por la Ley SOX, e informar sobre:
8.1. Cualquier propuesta de soborno, regalo o gratificación
8.2. Cualquier petición de falsificar información
8.3. Cualquier amenaza a la seguridad de la información
8.4. Cualquier otra situación conocida o sospechosa que pudiera afectar la confidencialidad, integridad o
disponibilidad de la información de responsabilidad de GMI S.A. INGENIEROS CONSULTORES y/o sus filiales.

He leído, entendido y aceptado el presente COMPROMISO DE CONFIDENCIALIDAD Y CUMPLIMIENTO relativo a la

Seguridad de la Información y el Control Interno regulado por la Ley SOX, por lo que lo suscribo.

Fecha: _________________________________

Firma del colaborador

Nombres y Apellidos: _________________________________________

DNI N°: _________________________________________

Huella Digital

14
 CÓDIGO DE CONDUCTA DE NEGOCIOS - DECLARACIONES
Nuestras operaciones y más específicamente la conducta de todos los que conformamos GMI S.A. INGENIEROS
CONSULTORES y el Grupo Graña y Montero, tienen como guía los valores expresados en nuestro Código de
Conducta de Negocios (2018).
Como colaborador de GMI S.A. INGENIEROS CONSULTORES declaro bajo juramento haber leído el Código de
Conducta de Negocios, comprometiéndome a su cumplimiento.
En consecuencia, cumplo con declarar lo siguiente:
I. DECLARACIÓN SOBRE CONFLICTO DE INTERESES
1. ¿Estás involucrado personal o financieramente con un colaborador de un cliente,
competidor o proveedor?
SI NO

2. ¿Labora dentro de las empresas del Grupo Graña y Montero algún familiar directo? (Familiar directo
comprende: Cónyuge, Padres, Hijos, Abuelos, Nietos, Hermanos, Suegros, Yernos, Nueras, Hijastros, Abuelos
del esposo(a), Cuñados)
SI NO

3. ¿Tienes relaciones comerciales directamente o a través de un familiar directo con alguna de las
empresas del Grupo Graña y Montero?
SI NO

4. ¿Algún familiar directo labora para la competencia, o para un cliente o proveedor de las empresas del
Grupo Graña y Montero?
SI NO

5. ¿Tienes una participación accionarial significativa o valores en una empresa que sea proveedor, cliente
o competencia de las empresas del Grupo Graña y Montero? (P.e. Soy propietario total o parcial de bienes
destinados al alquiler para el rubro de servicios realizado por empresas del Grupo).
SI NO

6. De haber respondido de manera afirmativa a alguno de los puntos anteriores o tener alguna situación
posible de Conflicto de Intereses, agradeceremos describir la situación, incluyendo el nombre del pariente y
empresa en la que trabaja, de ser el caso:

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

7. Declaro saber que los siguientes casos o situaciones, entre otros, constituyen ejemplos típicos de conflictos de
intereses:

15
  Cuando una empresa de propiedad (total o parcial) de algún empleado o de la familia directa (hasta
segundo grado de consanguinidad) o política (hasta segundo grado de afinidad) actúa como proveedor
de bienes y/o servicios o subcontratista de alguna empresa del grupo Graña y montero, en la cual el
empleado en cuestión se encuentra en una posición capaz de influir directa o indirectamente
en su contratación o en el pago de sus facturas.
 Cuando el empleado, aprovechando su posición dentro de la empresa, obra o proyecto, contrata a
familiares (hasta segundo grado de consanguinidad o afinidad) para que trabajen dentro de ella o les
presten servicios como profesional independiente (esto es, en planillas o por honorarios profesionales).
 Tener algún tipo de vínculo con la empresa GMI S.A. INGENIEROS CONSULTORES ya sea de manera
directa o indirecta a través de mis familiares o afines (padrinos, madrinas, comadres, compadres,
ahijados, cuñados, suegros, etc.) con empresas que actúen de manera directa o a través de terceros,
como proveedoras de servicios y/o bienes de la empresa GMI S.A. INGENIEROS CONSULTORES,
generando alguna ventaja o beneficio propio o de terceros, u ocasionando un perjuicio en contra de la
empresa.
 Cuando el trabajador es propietario total o parcial de bienes destinados a prestar servicios en GMI S.A.
INGENIEROS CONSULTORES, y es beneficiado a través de una situación comercial o contractual.

En caso de presentarse alguna situación de las arriba descritas u otras similares, comunicaré por escrito a la
empresa de dicha situación mediante la actualización del presente documento, el mismo que solicitaré al Área de
Gestión Humana.
II. DECLARACIÓN SOBRE POLÍTICA ANTICORRUPCIÓN
Declaro bajo juramento conocer la política anticorrupción del Grupo Graña y Montero; en consecuencia, me
comprometo a no ofrecer de manera directa o indirecta, a través de agentes, sobornos, compensaciones y en
general cualquier tipo de dádivas a funcionarios públicos, sus familiares o representantes, clientes y/o
proveedores, para obtener beneficios.
Asimismo, me comprometo a no hacer en nombre de GMI S.A. INGENIEROS CONSULTORES o del Grupo Graña
y Montero algún tipo de contribución política. En caso conozca de alguna conducta que riña con lo declarado,
me comprometo a ponerla en conocimiento del Canal Ético.

NOMBRES Y APELLIDOS Nº DNI FIRMA

16
 OBLIGATORIEDAD DE ENTREGA DE CERTIFICADO DE INCAPACIDAD PARA TRABAJAR – CITT

Por la presente Yo, identificado(a) con DNI

N° , declaro conocer que la Ley N° 26790 (Ley de Modernización de la
Seguridad Social) y la Directiva N° 015-GG-ESSALUD-2014, exigen que cumpla con entregar a GMI S.A.
INGENIEROS CONSULTORES el Certificado de Incapacidad para Trabajar - CITT emitido por EsSalud
cuando presente de forma consecutiva o no consecutiva más de 20 días de Descanso Médico en el
año por accidente o enfermedad común y/o maternidad; según correspondan el caso.
En tal sentido, tengo pleno conocimiento que mi empleador necesita el Certificado de Incapacidad
para Trabajar – CITT para poder realizar la solicitud por reembolso económico por subsidio ante
ESSALUD, ya sea por incapacidad temporal para el trabajo y/o maternidad; ya que de lo contrario la
empresa no podrá realizar el recupero de los montos que me fueran otorgados.

Asimismo, me comprometo a suscribir toda la documentación que mi empleador requiera para

efectos de los trámites de rembolso económico - Essalud.

En consecuencia, me comprometo a efectuar los canjes correspondientes de los certificados médicos

particulares por el Certificado de Incapacidad para Trabajar – CITT y entregarlos al área de Bienestar
Social de la empresa dentro del plazo de 72 horas. Caso contrario; una vez vencido el plazo, autorizo
de forma expresa y voluntaria para que mi empleador GMI S.A. INGENIEROS CONSULTORES proceda
con el descuento correspondiente de mis haberes (ingresos mensuales) y/o liquidación de beneficios
sociales según sea el caso, por el monto que me fuera otorgado como consecuencia del pago por
subsidio determinado en boleta.

Fecha:

NOMBRES Y APELLIDOS Nº DNI FIRMA

17
Anexo 1: CANJE DE CERTIFICADO DE MÉDICO PARTICULAR POR EL CERTIFICADO C.I.T.T. QUE OTORGA
ESSALUD POR ENFERMEDAD COMUN Y/O ACCIDENTE COMUN Y/O MATERNIDAD

El Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo – CITT, es el documento oficial de EsSalud, por
el cual se hace constar el tipo de contingencia (enfermedad, accidente o maternidad), y la duración
del periodo de incapacidad temporal para el trabajo.

Este documento es emitido obligatoriamente y de oficio, por el profesional de salud autorizado por
EsSalud y la información del mismo es registrada en la historia clínica del asegurado.

El trámite de validación del Certificado Médico, se realizará en el Establecimiento de Salud al cual está
adscrito el asegurado o en el Centro de Validación de la Incapacidad Temporal – CEVIT de la Red
Asistencial (solicitar información al área de bienestar social).

Asimismo, para el cumplimiento del canje de CITT se deben presentar los documentos detallados en
los formularios:
 Formulario para Validación por Contingencias Comunes.
 Formulario para Validación por Maternidad.

Dichos formularios podrán ser solicitados en el área de bienestar social de la empresa.

Por la presente, Yo,

identificado(a) con DNI N° , declaro conocer los términos y condiciones del
presente anexo 1 y de los documentos que forman parte integrante del mismo.
Asimismo, dejo constancia de la aceptación de los términos y condiciones para el canje de los
certificados médicos particulares por el CITT mediante la suscribirían del presente Anexo 1.

NOMBRES Y APELLIDOS Nº DNI FIRMA

18
DECLARACIÓN JURADA DE HABER TOMADO CONOCIMIENTO DEL CÓDIGO DE CONDUCTA DE NEGOCIOS Y
EL MANUAL PARA LA PREVENCIÓN DEL LAVADO DE ACTIVOS Y FINANCIAMIENTO DEL TERRORISMO.

Por medio de la presente, declaro bajo juramento, lo siguiente:

1. Que a la firma del presente documento he tomado conocimiento del Código de Conducta de
Negocios y del Manual para la Prevención del Lavado de Activos y Financiamiento del
Terrorismo aplicable a mi empleador, GMI S.A. INGENIEROS CONSULTORES, quien tiene la
calidad de sujeto obligado a informar a la Unidad de Inteligencia Financiera del Perú.

2. Conocer que el Manual para la Prevención del Lavado de Activos y Financiamiento del Terrorismo
es de obligatorio cumplimiento.

3. Conocer que si trasgredo las disposiciones del Manual para la Prevención del Lavado de Activos
soy pasible de sanción disciplinaria por parte de mi empleador.

Afirmo y ratifico todo lo manifestado en la presente declaración jurada, en señal de lo cual la firmo en
el lugar y fecha que se indica:

Fecha:

NOMBRES Y APELLIDOS Nº DNI FIRMA

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 LEY DE PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES

Estimado señor(a):
En cumplimiento de la Ley N° 29733 – Ley de Protección de Datos Personales y su Reglamento
aprobado por D.S. N° 003-2013-JUS, GMI S.A. INGENIEROS CONSULTORES manifiesta su
compromiso de respetar la privacidad y confidencialidad de la información que Usted nos brinda; por
lo que le solicitamos se sirva llenar y firmar el desglosable adjunto en señal de su conformidad.

Agradeciéndole por su atención, quedamos de Usted.

GMI S.A. INGENIEROS CONSULTORES

Quién suscribe, Sr(a) identificado

(a) con DNI N° , manifiesto lo siguiente:

Según lo señalado en la Ley N° 29733 Ley de Protección de Datos Personales y su Reglamento

aprobado mediante D.S. N° 003-2013-JUS, otorgo mi consentimiento de manera LIBRE, PREVIA,
EXPRESA E INFORMADA para que los datos personales que facilite, ANTES DEL INICIO DE LA
RELACIÓN LABORAL (INCLUSIVE EN EL PROCESO DE RECLUTAMIENTO AUN ESTE NO FUERE
CULMINADO), DURANTE EL DESARROLLO DE LA RELACIÓN LABORAL Y AL FINALIZAR LA MISMA, a
GMI S.A. INGENIEROS CONSULTORES, para que quedan ser incorporados en los Bancos de Datos
Personales de GMI S.A. INGENIEROS CONSULTORES con la única finalidad de tratar los temas
derivados del proceso de reclutamiento y selección de personal; contrato de trabajo; y todos los
alcances que se generen con motivo y ocasión del vínculo laboral con la empresa.

Asimismo, autorizo la transferencia de mis datos a nivel nacional, a organismos directamente

vinculados con el desarrollo de mi relación laboral, tales como Ministerio de Trabajo y Promoción
del Empleo, Superintendencia Nacional de Fiscalización Laboral, Superintendencia Nacional de
Aduanas y de Administración Tributaria, Superintendencia Nacional de Migraciones, Centros
Médicos Asistenciales públicos y privados; Clínicas privadas, EsSalud, Ministerio Público, Poder
Judicial, Policía Nacional del Perú y otros entes del Estado Peruano, así como a las otras EMPRESAS
DEL GRUPO GRAÑA Y MONTERO y Consorcios; JOINT VENTURES, Asociaciones entre otros en los
que GMI S.A. INGENIEROS CONSULTORES participe; igualmente se incluyen empresas que le

20
presten servicios de reclutamiento y selección de personal, procesamiento de planillas, verificación
de datos personales, entidades bancarias y financieras para efectos del cumplimiento de sus
obligaciones laborales (pagos, depósitos, aperturas de cuentas bancarias y otros), Compañías de
Seguros nacionales o extranjeras; Bróker de Seguros, empresas dedicadas a realizar
capacitaciones de desarrollo personal o profesional, empresas dedicadas a realización de eventos o
actividades de integración y/o recreación, empresas de fotografía y video, así como de marketing
y publicidad, empresa de promociones, Universidades, Institutos de Educación Superior y técnica, u
otras que ofrezca programas de beneficio o incentivo laboral. También brindo autorización de
transferencia de datos para participar de descuentos o promociones de productos y/o servicios en
otras empresas o grupos económicos con motivos de campañas de beneficio empresarial; empresas
dedicadas al suministro de alimentos, bonos de alimentación, tarjetas prepago de regalo, canasta
navideña, invitaciones al teatro, cine, circo y otros que la empresa otorgue por política o convenio
empresarial.

De igual modo autorizo a GMI S.A. INGENIEROS CONSULTORES la transferencia de mis datos
personales a los Clientes de mi Empleador en caso sea necesario siempre y cuando dicha
transferencia de información se enmarque dentro de los alcances de los contratos de servicios, de
obras, comerciales y otros que se hayan suscrito, Auditorías Internas de empresas Auditoras
externas, auditorías de cumplimiento de normas SOX, Auditorias en materia de Seguridad y Salud en
el Trabajo; ISO, Calidad, AFP, ONP, EPS y otros vinculados o a fines.

El consentimiento que brindo también es respecto a los datos sensibles sobre mi salud física o
mental, mi vida afectiva o familiar, mis ingresos económicos y convicciones religiosas y/o morales,
los cuales no serán objeto de transferencia.

De igual modo autorizo a GMI S.A. INGENIEROS CONSULTORES para que pueda utilizar mi imagen y
voz mediante fotografías y grabaciones respectivamente, para fines vinculados a las actividades de
promoción, integración, difusión y otras que realice GMI S.A. INGENIEROS CONSULTORES en
ejercicio de su actividad empresarial, tales como boletines informativos, periódicos, revistas,
comunicados y otros medios de comunicación similares.

21
También autorizo a que GMI S.A. INGENIEROS CONSULTORES mantenga mis datos personales en
el banco de datos, luego de finalizada mi relación laboral, en tanto sean útiles para la finalidad y
usos mencionados anteriormente, así como para el cumplimiento de las obligaciones legales
pertinentes. Esta autorización abarca la posibilidad de que estos datos sean requeridos por
autoridades para fines de verificación, lo cual autorizo expresamente.

Finalmente, dejo constancia que podré ejercer mi derecho de acceso, actualización, rectificación, inclusión,
oposición, supresión o cancelación de mis datos personales cuando sea el caso necesario.

Firma del colaborador

Nombres y Apellidos: _________________________________________

DNI N°: _________________________________________

Huella Digital

22
 POLÍTICA CORPORATIVA SOBRE EL USO DE PROGRAMAS DE COMPUTADORAS

1. GMI S.A. INGENIEROS CONSULTORES adquiere licencias para el uso de programas de

computadoras de una variedad de empresas. GMI S.A. INGENIEROS CONSULTORES no es dueño
de dichos softwares ni de su documentación relacionada y, a menos que así lo autorice el titular
de los derechos de autor, no tiene el derecho de reproducirlo, con excepción de la copia de
respaldo.

2. Con respecto a redes de área local y varias máquinas, los empleados de GMI S.A. INGENIEROS
CONSULTORES deberán usar el software solamente de la manera establecida en el contrato de
licencia.

3. Los empleados de GMI S.A. INGENIEROS CONSULTORES que sepan del uso no autorizado de
software o de su documentación relacionada dentro de la Empresa deberán notificar al gerente
del departamento o al asesor legal de GMI S.A. INGENIEROS CONSULTORES

4. Según las leyes de derechos de autor las personas implicadas en la reproducción ilegal de
software pueden ser demandadas por daños y perjuicios y enfrentar penas criminales, incluyendo
multas y prisión. GMI S.A. INGENIEROS CONSULTORES no permite la duplicación ilegal de
software. Los empleados de GMI S.A. INGENIEROS CONSULTORES que hagan, adquieran o usen
copias no autorizadas de programas de computadoras serán disciplinados de acuerdo con las
circunstancias. Las medidas disciplinarias podrán incluir el despido.

5. Antes de proceder, cualquier duda sobre si un empleado puede copiar o usar un programa de
computadora deberá elevarse al gerente responsable.

Conozco y estoy al tanto de las políticas de uso del software de GMI S.A. INGENIEROS CONSULTORES y
acuerdo cumplir con dichas políticas.

NOMBRES Y APELLIDOS Nº DNI FIRMA

23
 OBLIGATORIEDAD DE CUIDADO Y DEVOLUCIÓN DE EQUIPOS DESIGNADOS AL COLABORADOR

Por la presente Yo, identificado(a) con DNI N°

____________, declaro conocer que la empresa podrá hacerme entrega y/o designarme
herramientas de trabajo para la prestación de mis servicios laborales tales como computadoras,
laptop, equipos de comunicación celular y otros de la misma naturaleza. En tal sentido, me
comprometo a su adecuado uso y cuidado así como a la devolución correspondiente de los
mismos una vez culminada la relación laboral y dentro de mi último día de labores; caso contrario
una vez vencido el plazo, autorizo de forma expresa y voluntaria a mi empleador para que
proceda con el descuento correspondiente de mis haberes (ingresos mensuales) y/o
liquidación de beneficios sociales según sea el caso, por el valor del bien no devuelto y/o
deteriorado, actualizado a la fecha en que se produzca el descuento.

, , 201 .

NOMBRES Y APELLIDOS Nº DNI FIRMA

24
 DECLARACIÓN JURADA

(En caso de pertenecer al Cuerpo General de Bomberos Voluntarios del Perú)

Por medio de la presente, Yo ……………………………………… identificado con DNI N°………………………., , con

Código de Bombero N° ………………….. con domicilio en ……………………………………………………….. declaro bajo
juramento que me encuentro afiliado al Cuerpo General de Bomberos Voluntarios del Perú en condición
de ACTIVO, habiendo efectuado mi afiliación en la Compañía de Bomberos de nombre …………………, con
número ……………… en el distrito de ……………………………………….., con el grado jerárquico de
……………………………………..

En tal sentido, declaro conocer que de presentarse una emergencia durante mi jornada laboral y de ser
convocado por el Cuerpo General de Bomberos Voluntarios del Perú, deberé poner en conocimiento de
la empresa dicha situación en el más breve plazo o caso contrario en el máximo legal establecido por el
Decreto Supremo N° 001-2017-TR.

Para efectos de sustentar la licencia respectiva, me comprometo a otorgar a mi empleador GMI S.A.
INGENIEROS CONSULTORES la constancia del acto de servicio emitida por la Compañía de Bomberos de
origen, así como el Número de Parte de emergencia.

El tiempo de licencia para la atención de dichos actos de servicio es considerado como tiempo trabajado
para todos los efectos legales.

NOMBRES Y APELLIDOS Nº DNI FIRMA

25
 DECLARACIÓN JURADA: ELECCIÓN DE DEPOSITARIO Y EL TIPO DE MONEDA CTS

Como parte de los beneficios de trabajar en una de las empresas del Grupo Graña y Montero, el
trabajador cuenta con un depósito de Compensación por Tiempo de Servicios, que se hace
efectivo los meses de mayo y noviembre. Para proceder con el pago podrá optar por las siguientes
opciones:

1. Acercarse a la entidad financiera de su conveniencia (Banco o Caja) y solicitar la apertura

de una cuenta de CTS, mencionando el nombre de la Empresa en que laborará.
2. Autorizar a la Empresa que realice el trámite de apertura de cuenta de CTS en la entidad
financiera que la misma crea conveniente.

Seleccione la opción deseada:

1 2

En caso haya marcado (1), llenar lo siguiente:

N° de cuenta de CTS: _

Entidad financiera:

Tipo de monedad (Soles/Dólares): _

En caso haya marcado (2), el empleador procederá a realizar el trámite de apertura

correspondiente en alguna de las entidades bancarias mencionadas a continuación: Banco
continental, Banco de Crédito del Perú, Banco Scotiabank o Banco Interbank.

IMPORTANTE: “En caso la opción elegida sea (1) y no consigne el número de cuenta de CTS,
me comprometo a entregarla en un plazo máximo de quince días útiles de incorporado a la
empresa, caso contrario la empresa realizará el trámite de apertura correspondiente. “

Firma del colaborador

Nombres y Apellidos:

DNI N°:

Huella Digital

26
 DECLARACIÓN JURADA ANTECEDENTES

Yo…………………………………………………………….. identificado con DNI N°…………………………., con

domicilio en…………………………………………………….. distrito de ……………………….., provincia
de……………………………… y departamento de …………………………………, ante Usted me presento y
digo:

Que, DECLARO BAJO JURAMENTO (Marcar con una X la opción aplicable):

_____ Que no cuento con antecedentes judiciales, policiales ni penales

_____ Que si cuento con antecedentes judiciales, policiales y/o penales

Emito la presente declaración a efectos de postular a una vacante según lo dispuesto por la Ley
N° 29607. En tal sentido, autorizo a su Entidad a comprobar la veracidad de la presente
declaración jurada.

En caso sea favorecido con el puesto al cual postulo, me comprometo a presentar el documento
original de mis Antecedentes Penales en el más breve plazo.

Por lo que suscribo la presente en honor a la verdad, caso contrario me veré sometido a las
disposiciones disciplinarias de la Empresa.

Ciudad de ………………….... el ………… de …………………….. de 201…

NOMBRES Y APELLIDOS Nº DNI FIRMA

27
 DECLARACIÓN JURADA DE BENEFICIARIOS PARA EL SEGURO DE VIDA LEY

El suscrito, en cumplimiento de lo dispuesto en la Ley de Consolidación de Beneficios Sociales D. L. 688, Ley 29549 y su Reglamento, efectúa
su declaración de beneficiarios:

PRIMER BENEFICIARIO: CÓNYUGE O CONVIVIENTE (*) E HIJOS:

Nº de Fecha de
Nombres y Apellidos Parentesco Tipo Doc. Dirección
Documento Nacimiento

(*) Declarado notarial o judicialmente

SOLO DE NO CONTAR CON PRIMER BENEFICIARIO, INDICAR: PADRES Y/O HERMANOS MENORES DE 18 AÑOS
Nº de Fecha de
Nombres y Apellidos Parentesco Tipo Doc. Dirección
Documento Nacimiento

De producirse alguna modificación en el contenido de la presente Declaración Jurada, será de mi completa responsabilidad el
comunicarlo a la Empresa.

DATOS DEL COLABORADOR:

NOMBRES Y APELLIDOS N° DNI FIRMA

28
 SOLICITUD DE AFILIACIÓN DE PLANES MÉDICOS EPS

Es obligación del Titular y derechohabiente(s) legal(es) responder todas las preguntas de la presente
solicitud, en caso contrario, esta no podrá ser procesada y será devuelta como incompleta.
Fecha de inicio vigencia del(los) afiliado(s): 01 / /
ENTIDAD EMPLEADORA
RUC: Nombre o razón social:
DATOS DEL TITULAR
Apellido Paterno:
Apellido Materno:
Nombres: Fecha de Nac: / /
Email: Edad Sexo: M F
Tipo y de Documento: DNI CE Pasaporte Otros N°:
Nacionalidad: Estado Civil: S C V D Otros: Teléfono:
Celular: Domicilio:
Distrito: Provincia: Departamento:
ELIGE TU PLAN
Titular, cónyuges e hijos hasta 18 años: Plan base Plan adicional 1 Plan adicional 2
¹Hijos mayores de 18 años: Plan base Plan adicional 1 Plan adicional 2
²Padres: Padres 1 Padres 2
AUTORIZACIÓN DE ABONO EN CUENTA PARA EL BENEFICIO DE REEMBOLSO³
BANCOS: CONTINENTAL CRÉDITO (BCP) SCOTIABANK INTERBANK
TIPO DE CUENTA: AHORROS CUENTA CORRIENTE CUENTA MAESTRA
N° DE CUENTA:
MONEDA SOLES DÓLARES
OBSERVACIONES
. Todos los pagos de reembolsos vía abono en cuenta se realizarán únicamente a la cuenta
detallada en el presente documento. Solo proceden cuentas propias de titulares.
. La moneda de la cuenta bancaria debe ser la misma que la moneda del plan.
. El número de cuenta debe ser el utilizado para transferencia a través del mismo banco (no registrar
cuentas interbancarias), de acuerdo a los siguientes formatos: Banco Continental (la cuenta corriente o
de ahorro debe tener 20 digitos), Banco de Crédito (la cuenta corriente debe tener 13 digitos y la de
ahorro 14 dígitos), Scotiabank (la cuenta corriente o de ahorros debe tener 10 dígitos), Interbank (la
cuenta corriente o de ahorro debe tener 13 dígitos).
. La confirmación del abono será enviada a la dirección de correo electrónico indicada en el presente
documento.
. Todos los reembolsos liquidados en fecha posterior a la afiliación al abono en cuenta serán pagados a
través de este medio hasta que el AFILADO/CLIENTE solicite su desafiliación.
. En caso el AFILADO/CLIENTE modifique el N° de cuenta, la responsabilidad de informar a RIMAC EPS
sobre dichas modificaciones recaerá en el AFILADO/CLIENTE.
. En caso que el Banco modifique el Nº de cuenta o que se realicen modificaciones referentes al
AFILADO/CLIENTE en su respectiva base de datos, la responsabilidad de informar a RIMAC EPS,
sobre dichas modificaciones recaerá en AFILADO/CLIENTE.
. En caso que la cobranza no se haya podido concretar debido a un rechazo de la operación, el
AFILADO/CLIENTE será notificado a través del correo proporcionado en el presente formulario.
. Esta autorización será válida para la Póliza vigente y para futuras renovaciones.

¹ Desde los 18 años cumplidos hasta la edad límite de permanencia establecida en tu Plan de Salud.
² Si el Plan de Salud tiene un Plan de Padres.
³ Siempre y cuando tu Plan de Salud incluya dicho beneficio.

1/6
DATOS DE LOS DEPENDIENTES
El sistema de seguridad social se encuentra orientado a lograr que toda la población cuente con una
cobertura de salud, en ese sentido, todos los trabajadores y sus derechohabientes deben tener una
cobertura de salud, ya sea en EsSalud o en una EPS. Si un trabajador se afilia a una EPS, tanto él como
sus derechohabientes podrán recibir atenciones a través de dicha EPS, siempre que éstos se encuentren
afiliados, caso contrario sus derechohabientes no gozarían de las atenciones de salud. No obstante lo antes
indicado debe tenerse en cuenta que si sus derechohabientes ya fueron inscritos por su cónyuge -quien
labora otra entidad empleadora- ya no resulta indispensable que los afilie a su EPS.
Apellido Paterno:
Apellido Materno:
Nombres:
D1.
Fecha de Nac: / / Sexo: M F Estado Civil: S C V D
Tipo y de Documento: DNI CE Pasaporte Otros N°:
Parentesco: Cónyuge Conviviente Hijo/a Padre/Madre

Apellido Paterno:
Apellido Materno:
Nombres:
D2.
Fecha de Nac: / / Sexo: M F Estado Civil: S C V D
Tipo y de Documento: DNI CE Pasaporte Otros N°:
Parentesco: Cónyuge Conviviente Hijo/a Padre/Madre

Apellido Paterno:
Apellido Materno:
Nombres:
D3.
Fecha de Nac: / / Sexo: M F Estado Civil: S C V D
Tipo y de Documento: DNI CE Pasaporte Otros N°:
Parentesco: Cónyuge Conviviente Hijo/a Padre/Madre

Apellido Paterno:
Apellido Materno:
Nombres:
D4.
Fecha de Nac: / / Sexo: M F Estado Civil: S C V D
Tipo y de Documento: DNI CE Pasaporte Otros N°:
Parentesco: Cónyuge Conviviente Hijo/a Padre/Madre

Apellido Paterno:
Apellido Materno:
Nombres:
D5.
Fecha de Nac: / / Sexo: M F Estado Civil: S C V D
Tipo y de Documento: DNI CE Pasaporte Otros N°:
Parentesco: Cónyuge Conviviente Hijo/a Padre/Madre

2/6
DECLARACIÓN DE SALUD
El titular debe responder SI o NO marcando con "X" en cada una de las casillas, según el orden de
registro de dependientes.
El Titular, sus derechohabientes, hijos mayores de 18 años y padres en caso de haberlos, deben llenar
completamente la presente Declaración Personal de Salud. En caso que omitan responder alguna pregunta,
las atenciones de salud relacionadas a la pregunta no contestada no tendrán cobertura hasta regularizar el
llenado del documento.
¿Alguno de los solicitantes (titulares o dependientes) ha padecido o padece, ha sido diagnosticado, ha
tenido resultados positivos o ha recibido tratamiento por alguna de las enfermedades o dolencias descritas
a continuación?
Toda respuesta afirmativa debe detallarse en el recuadro Titular D1 D2 D3 D4 D5
final: Sĺ NO Sĺ NO Sĺ NO Sĺ NO Sĺ NO Sĺ NO
1. ¿Afecciones al cerebro o del sistema nervioso, tales
como: aneurisma, parálisis, apoplejía, malformaciones
arteriovenosas, derrame cerebral, parkinson, migraña u
otras enfermedades del sistema nervioso o en el cerebro?
2. ¿Padeces de alguna enfermedad o trastorno psiquiátrico
o psicológico o enfermedad mental?
3. ¿Enfermedades en el aparato respiratorio, tales como:
enfisema, apnea del sueño, fibrosis quística pulmonar,
tuberculosis, desviación del tabique nasal, hipertrofia de
adenoides u otra afección del aparato respiratorio?
4. ¿Enfermedades en el aparato cardiovascular, tales como:
infarto, angina inestable, arritmia, enfermedades de
válvula cardiaca, flebitis, várices, trombosis u otra
dolencia cardiovascular?
5. ¿Enfermedades en el aparato digestivo, tales como:
gastritis crónica (en los últimos 2 años), úlceras,
esofagitis, hemorroides, divertículos, poliposis colónica,
enfermedades en el páncreas, hígado o vesícula, hernias
u otra dolencia del aparato digestivo?
6. ¿Enfermedades endocrinológicas, tales como:
hipertiroidismo, síndrome de Cushing, adenoma de
hipófisis u otra enfermedad endocrinóloga u hormonal?
7. ¿Enfermedades del aparato urinario o de los órganos
genitales, tales como: insuficiencia renal, quiste, cálculo,
malformaciones, glomerulonefritis, agenesia renal,
enfermedades en la uretra, vejiga, próstata u otras
enfermedades del aparato urinario?
8. ¿Enfermedades ginecológicas (útero, vagina u ovarios) o
de la mama, tales como: miomas, fibromas, quiste,
adenomas o lipomas, endometriosis, infertilidad, aborto
de repetición, displasia cervical, papiloma virus u otras
enfermedades ginecológicas o en la mama?
9. ¿Enfermedades autoinmunes o del tejido conectivo, tales
como: lupus, esclerosis múltiple, espondilitis
anquilosante, síndrome de Crohn u otras enfermedades
autoinmunes o del tejido conectivo?
10. ¿Enfermedades o dolencias en los huesos, articulaciones
o columna vertebral, tales como: artritis, artrosis, gota,
lumbago, hernias, discopatías, escoliosis, osteoporosis u
ostopenia, amputaciones, enfermedades musculares,
dolencias en rodillas, codos u otras dolencias en los
huesos, articulaciones o columna vertebral?

3/6
DECLARACIÓN DE SALUD
Toda respuesta afirmativa debe detallarse en el recuadro Titular D1 D2 D3 D4 D5
final: Sĺ NO Sĺ NO Sĺ NO Sĺ NO Sĺ NO Sĺ NO
11. ¿Enfermedades hematológicas o de la sangre, tales
como: anemias, leucemias, trastorno de la coagulación u
otras enfermedades hematológicas o de la sangre?
12. ¿Enfermedades de piel, ojo, oídos o tímpano, tales
como: psoriasis, vitiligo, acné, cataratas, pterigion,
glaucoma, ceguera, enfermedades de la retina, sordera o
enfermedades de tímpano?
13. ¿Enfermedades oncológicas, cáncer o tumor benigno o
maligno en cualquier órgano o tejido del cuerpo?
14. ¿Cirugía plástica y/o reconstructiva, presencia de prótesis
de cualquier tipo, o trasplante de órgano?
15. ¿Enfermedad o defecto de origen congénito o genético?
16. ¿Enfermedades, tales como: brucelosis, hepatitis B o C,
VIH/SIDA, malaria, HTLV, cisticercosis?
17. ¿Tienes algo adicional que declarar sobre el estado de
salud, estado físico, motivos de hospitalización o
tratamientos próximos de alguno de los solicitantes que
no esté incluido en alguna pregunta de esta solicitud?
Detallar motivo:_________________________________
Si alguna de las respuestas es afirmativa, sírvete proporcionar información detallada.

N° de la Marcar Titular o Fecha de la

pregunta número de Diagnóstico de la atención y lugar Indicar si hubo
Dependiente de la enfermedad o dolencia (clínica, consultorio cirugía, tipo de
persona tratada según o institución) operación y
orden de llenado en estado actual
esta DPS

Titular D1 D2 D3 D4 D5

Titular D1 D2 D3 D4 D5

Titular D1 D2 D3 D4 D5

Titular D1 D2 D3 D4 D5

Titular D1 D2 D3 D4 D5

Titular D1 D2 D3 D4 D5

Titular D1 D2 D3 D4 D5

Titular D1 D2 D3 D4 D5

Titular D1 D2 D3 D4 D5

4/6
INFORMACIÓN ADICIONAL
¿Usted o alguno de sus derechohabientes tienen o han tenido alguna Póliza de Seguro en una Compañía
de Seguros o Plan de Salud en una EPS?
Sĺ NO En caso tu respuesta sea afirmativa completar lo siguiente:

Apellidos y Nombre de la Nombre de la Fecha de Vigencia

persona Aseguradora o EPS Nombre de Producto
DESDE HASTA

Información a llenar por el asegurado titular:

Fecha de cese de tu último vínculo laboral: _____/_____/_____

Fecha de inicio de tu vínculo laboral actual: _____/_____/_____

Si tuviste o tienes una póliza de seguro de salud, para gozar de la continuidad de cobertura de
preexistencias debes presentar junto a esta solicitud una Constancia de haber estado asegurado en la
Póliza indicada en el cuadro anterior. En caso hayas resuelto tu póliza de seguro debes inscribirte en
nuestra EPS hasta 60 días posteriores a la terminación de tu Póliza de Seguro.

Si tuviste un Plan de Salud en una EPS, para que cuentes con la continuidad de cobertura de preexistencias,
debes inscribirte en la EPS, dentro de los 90 días posteriores al inicio de tu nueva relación laboral.

AUTORIZACIÓN PARA EL ENVÍO DE PLANES DE SALUD A TRAVÉS DE MEDIOS DIGITALES

Autorizo a RIMAC EPS a enviar mi Plan de Salud y el Manual del Afiliado a la dirección de correo electrónico
que he consignado.
Para tal efecto RIMAC EPS podrá enviarme por correo electrónico: (i) un link donde podré visualizar los
documentos antes indicados en PDF o (ii) dichos documentos en PDF.
En tal sentido, declaro conocer que:
. En caso no pueda abrir o leer los archivos adjuntos o cambie de correo electrónico, deberé informarlo
a: atencionalcliente@rimac.com.pe, o a la Central de Consultas y Emergencias en Lima: 411-1111 y en
provincias: 0800-1111.
. Debo abrir y leer las comunicaciones electrónicas, archivos y links adjuntos, revisar el correo electrónico
informado (bandejas de entrada y de "no deseados").
Mantener activa mi cuenta y no bloquear a polizaelectronica@rimac.com.pe.
RIMAC remitirá comunicaciones escritas al domicilio del asegurado en caso la normativa prohíba el envío
de estos documentos a través de medios digitales o, no se consigne una dirección electrónica.

USO Y TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES

Conforme a lo establecido en la Ley N° 29733 - Ley de Protección de Datos Personales (la “Ley”) y en el
Decreto Supremo 003-2013/JUS - Reglamento de la Ley (el “Reglamento”), doy mi consentimiento libre,
previo, informado, expreso e inequívoco, para que RIMAC S.A. Entidad Prestadora de Salud (en adelante,
RIMAC EPS) realice el tratamiento de los datos personales que le proporcione de forma física o digital (los
“Datos Personales”), con la finalidad de ejecutar cualquier relación contractual que mantengo y/o mantendré
con la misma, así como para fines estadísticos y/o analíticos, y/o de comportamiento del cliente y/o para que
evalúen la calidad del producto o servicio brindado. Declaro conocer mi derecho a revocar este
consentimiento en cualquier momento.

Autorizo para los fines señalados, que RIMAC EPS pueda realizar un tratamiento por encargo a terceros de
mis Datos Personales, pudiendo transferirlos a nivel nacional y/o internacional a las empresas subsidiarias,
filiales, asociadas, afiliadas o miembros del Grupo Económico al cual pertenece RIMAC EPS, además de

5/6
otras empresas cuyo listado completo se encuentra en la página web www.rimac.com.pe, sujetándose a las
mismas obligaciones y medidas de seguridad, técnicas y legales.

Declaro haber sido informado que conforme a la Ley y el Reglamento, mientras dure mi relación contractual
con RIMAC EPS y hasta por 10 años de culminada la misma, mis Datos Personales se almacenarán en el
banco de datos de Clientes de titularidad de RIMAC EPS, con domicilio en Av. Paseo de la República 3505
Piso 11 – San Isidro, Lima, estando además inscritos en el Registro Nacional de Protección de Datos
Personales con la denominación “Clientes” con código RNPDP-PJP N° 1806.

Declaro conocer mi derecho a solicitar el acceso a mis Datos Personales y conocer su tratamiento, así como
a solicitar su actualización, inclusión, rectificación, cancelación y supresión, pudiendo oponerme a su uso o
divulgación, a través de cualquiera de las Plataformas de Atención de RIMAC EPS. Teniendo a salvo
además el ejercicio de la tutela de mis derechos ante la Autoridad Nacional de Protección de Datos
Personales en vía de reclamación o al Poder Judicial para la acción de hábeas data.

Comunicaciones Comerciales

Autorizo a RIMAC EPS a utilizar mis Datos Personales y que los mismos sean tratados por terceros, para
que me sean ofrecidos beneficios, productos y servicios de RIMAC EPS, a través de cualquier medio de
comunicación. Declaro conocer que el no conceder esta autorización no afectará la prestación del servicio
contratado.
Acepto No Acepto

SOLICITUD DE AFILIACIÓN DE PLANES MÉDICOS EPS

Declaro bajo juramento que las respuestas y declaraciones contenidas en este documento son ciertas y
completas, por lo cual reconozco que cualquier declaración falsa, reticente o inexacta, anula y deja sin
efecto alguno la cobertura del Plan de Salud, liberando de toda responsabilidad a RIMAC S.A. ENTIDAD
PRESTADORA DE SALUD, quien podrá excluirme del Plan de Salud y de ser el caso a mis
derechohabientes legales, obligándome a reintegrar a RIMAC EPS los financiamientos que hubiera
otorgado con base en mi declaración.

Asimismo autorizo expresamente a RIMAC EPS a solicitar a mi EPS anterior las condiciones, limitaciones y
exclusiones de la cobertura del Plan de Salud que tenía contratado con esta última, así como el reporte de
las prestaciones de salud recibidas por mis derechohabientes y por mí, de acuerdo a lo establecido en la Ley
N° 29561 y su Reglamento, facultando expresamente a las clínicas, hospitales, centros médicos,
laboratorios y médicos tratantes, a facilitar el acceso a los documentos médicos relacionados con las
prestaciones de salud recibidas por mis derechohabientes y por mí.

Finalmente, declaro conocer que RIMAC EPS se reserva el derecho de calificar el riesgo en base a las
respuestas y declaraciones contenidas en este documento, y/o tomando en cuenta los antecedentes
médicos, datos del archivo médico, exámenes de laboratorio, copia de historia clínica o cualquier
documento médico, con la finalidad de determinar las condiciones que correspondan para el otorgamiento
de mis coberturas.

___________de___________ de 201___

Firma del Titular

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