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FARMACOLOGÍA
DEL APARATO RESPIRATORIO
30
BRONCODILATADORES,
ANTITUSÍGENOS MUCOLÍTICOS
Y EXPECTORANTES:
antiinflamatorios y preventivos
de la inflamación
F. Rupérez Padrón y J. Abreu González
INTRODUCCIÓN
OBJETIVOS La respiración es un proceso complejo en el que in-
tervienen diferentes estructuras anatómicas, encargadas
• Recordar las distintas acciones de transportar el aire enriquecido con oxígeno desde el
farmacológicas de los broncodilatadores y exterior, calentarlo, filtrarlo y humidificarlo, hasta el es-
relacionarlas con sus efectos adversos. pacio alveolar, donde se va a llevar a cabo el proceso de
• Conocer los cuidados de enfermería en la intercambio gaseoso (oxigenación y eliminación de anhí-
administración de fármacos por vía inhalatoria. drido carbónico), conocido como hematosis. El organis-
• Describir los efectos adversos de los mo requiere, para su adecuado funcionamiento, el con-
anticolinérgicos. tinuo aporte de oxígeno y la eliminación del dióxido de
• Señalar los distintos fármacos antitusígenos y carbono originado en el metabolismo endógeno. De ello
sus principales efectos adversos. se encarga el aparato respiratorio, constituido por un sis-
• Enumerar los principales fármacos tema de tubos conductores, ramificados en forma de ár-
mucoactivos y sus efectos adversos. bol (bronquios y bronquiolos), que terminan en los alvé-
olos, los cuales se encuentran rodeados por una densa
malla de capilares sanguíneos donde se realiza el inter-
cambio gaseoso. Es importante destacar que los bron-
quios están constituidos por una parte externa cartilagi-
nosa, una interna mucosa y otra intermedia muscular.
Esta última está constituida por fibras musculares lisas,
dispuestas de forma concéntrica, responsables de mante-
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
respiratorios, que responden a estímulos como su estira- pático (SNS). Estas sustancias simulan los efectos de la
miento. Además, toda esta información puede ser anali- noradrenalina sobre los receptores. Por está razón, tam-
zada por la corteza cerebral, permitiendo fenómenos bién se conocen como broncodilatadores simpaticomi-
como la tos, la ventilación voluntaria o la fonación. méticos. Se trata del tipo de broncodilatadores más po-
tentes de los que se dispone en la clínica actual.
Clasificándolos según los receptores específicos que
CLASIFICACIÓN estimulan, hay tres tipos:
Broncodilatadores. Adrenérgicos, anticolinérgicos y de-
rivados xantínicos. Adrenérgicos no selectivos. Estimulan los receptores α,
β1 (cardíacos) y β2 (respiratorios), como la adrenalina.
Glu-
Antiinflamatorios y preventivos de la inflamación.
cocorticoides, antileucotrienos, cromoglicato y nedo-
Adrenérgicos β no selectivos. Estimulan los receptores
cromil.
β1 y β2, como el isoproterenol.
Antitusígenos, mucolíticos y expectorantes. Antitusíge-
nos opiáceos; mucolíticos: cisterna y ambroxol. Adrenérgicos β2 selectivos. Sólo estimulan los recepto-
res β2, como el salbutamol (o albuterol).
BRONCODILATADORES
En función de la vía de administración, se dividen en
Bajo este término se engloba, genéricamente, un gru- orales, inyectables e inhalables; y esta última es la más uti-
po de fármacos cuya característica común es relajar la lizada.
musculatura lisa bronquial, en aquellas enfermedades
que, independientemente de su etiología, cursan con
Mecanismo de acción
obstrucción al flujo respiratorio producido de forma cró-
nica y persistente o episódica y recidivante. Con éstos se En el sistema respiratorio, los receptores β2-adrenérgi-
intenta aumentar el diámetro de la luz bronquial, espe- cos, localizados en la membrana citoplasmática de las cé-
cialmente en las situaciones en las que la actividad con- lulas musculares, coexisten con los β1, si bien éstos care-
tráctil está patológicamente alterada. Entre los principa- cen de actividad sobre el árbol bronquial, con efectos
les procesos que producen obstrucción al flujo respirato- esencialmente cardiovasculares. Los agonistas β2-adrenér-
rio, tenemos el asma bronquial, la bronquitis crónica y el gicos relajan la musculatura lisa respiratoria a través de
enfisema pulmonar. Los dos últimos se engloban bajo la estimulación directa del subtipo β2 de los receptores,
el epígrafe de enfermedad pulmonar obstructiva crónica mediante la activación de la enzima adenilciclasa, lo que
(EPOC), en el que la obstrucción es relativamente cons- conlleva un aumento del AMPc intracelular e induce la
tante e irreversible. activación de la enzima proteincinasa A, que inhibiría la
Hasta hace unos años, el tratamiento del asma incluía, fosforilación de la miosina y disminuiría la concentración
casi exclusivamente, el uso de fármacos que dilataran las de Ca++ iónico intracelular, lo que provocaría una relaja-
vías respiratorias. En la actualidad se ha profundizado ción de las fibras musculares lisas bronquiales.
en la comprensión de su fisiopatología, y se acepta que
el origen etiopatogénico broncoconstrictor es un proce-
Acciones farmacológicas
so inflamatorio subyacente. Este componente inflamato-
rio está representado por elementos como mastocitos, Son excelentes antagonistas funcionales de la bronco-
neutrófilos, eosinófilos y linfocitos. Estas células, bien por constricción, independientemente de la causa que provo-
un efecto inflamatorio directo o a través de los mediado- que el estímulo. Los receptores β2-adrenérgicos se han
res liberados por ellas, van a producir una reducción de identificado en prácticamente todos los tipos de células.
la luz bronquial (edema, broncoespasmo y aumento De ahí que, al margen del efecto broncodilatador, por re-
de secreciones en la luz bronquial). lajación del músculo liso bronquial, los fármacos agonis-
Los broncodilatadores, como su nombre indica, son tas β2-adrenérgicos son capaces también de desarrollar
fármacos que tienen la capacidad de aumentar la luz otras acciones útiles para el asmático, como son: a) au-
bronquial a través de diversos mecanismos. Se pueden di- mento del aclaramiento mucociliar; b) inhibición de la
vidir en: a) fármacos con acción adrenérgica agonista; transmisión colinérgica, y c) inhibición de la liberación
b) anticolinérgicos, y c) derivados xantínicos. de mediadores de los mastocitos.
Sin embargo, la estimulación de los receptores β tam-
bién produce efectos secundarios no deseados a nivel car-
Broncodilatadores adrenérgicos
díaco, como el aumento de la frecuencia (taquicardia).
o simpaticomiméticos Por su rapidez de acción (5-15 min), los agonistas β2
Pertenecen a un grupo amplio de fármacos que se de acción corta (salbutamol), constituyen el tratamiento
usan para reducir la constricción de las vías respiratorias de elección en situaciones agudas, por lo que está indi-
y restaurar el flujo respiratorio normal. Son agonistas o cado su empleo en pacientes con EPOC o asma exacerba-
estimulantes de los receptores del sistema nervioso sim- dos. En pacientes con asma extrínseca, atenúan además
BRONCODILATADORES, ANTITUSÍGENOS, MUCOLÍTICOS Y EXPECTORANTES 259
bablemente por promover un aumento de la insulina por Por vía inhalatoria Con cartucho presurizado (100 µg/do-
estimulación β a nivel pancreático, efecto paradójico de em- sis), dos inhalaciones 1-4 veces/día con cámara espacia-
peoramiento de la insuficiencia respiratoria (incrementa la dora y dos inhalaciones, 15 min antes de un ejercicio,
mala distribución de la ventilación-perfusión debido a como prevención del asma inducida, por el mismo.
una vasodilatación excesiva de zonas mal ventiladas), y
Nebulización con sistema de aerosolterapia. Se utiliza
disminución de la tolerancia (taquifilaxia) (limita los efectos
en agudizaciones graves o cuando existe incapacidad
beneficiosos y constituye un hecho caracterizado por la
para usar la forma presurizada (con cámara). Se lleva a
pérdida de efectividad broncodilatadora con el uso cróni-
cabo con 2,5 mg (0,5 ml de una solución al 0,5%, dilui-
co y mantenido del mismo. Esta situación es más frecuen-
do en 1-2,5 ml de suero fisiológico, 4-6 veces/día).
te en los de acción prolongada, aunque sólo se ha obser-
vado una reducción parcial de su efecto protector frente Vía parenteral. Se administran 500 µg por vía subcutá-
a determinados estímulos). nea, o 250 µg por vía intravenosa, disueltos en 100 ml de
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suero fisiológico, en 10 min, en caso de agudización gra- pocos datos clínicos al respecto. En pacientes ancianos o
ve del asma (estatus) sin respuesta a la administración con disfunción renal, no es necesario ajustar las dosis.
inhalada o nebulizada.
Presentación comercial. En España, el salmeterol se en-
Presentación comercial. En España, el salbutamol se en- cuentra comercializado aisladamente como cartucho pre-
cuentra comercializado en ampollas de 0,5 mg/ampolla surizado (25 µg/aplicación) y polvo seco 50 µg/alvéolo.
(sulfato), solución para nebulización de 5 mg/ml, com- Se comercializa, asimismo, combinado con fluticasona, en
primidos (2-4 mg), solución (2 mg/5 ml), sistema presu- concentraciones de 25 µg de salmeterol y 50, 100, 125,
rizado (100 µ/dosis). 250 o 500 µg de propionato de fluticasona, en cartucho o
en polvo seco.
Terbutalina
Formoterol
Por vía oral. En niños de 2 a 6 años la dosis será de 0,75-
1,5 mg, 3 veces/día. Entre 6 y 12 años, de 1,5-3 mg 3 ve- Por vía inhalatoria. En adultos, niños mayores de 6 años
ces/día. En adultos, de 2,5-5 mg 3 veces/día. y pacientes ancianos: 12 µg dos veces al día, en dosis de
mañana y noche. En casos más graves, se puede llegar a
Por vía inhalatoria. Con cartucho presurizado: 2 inhala-
48 µg/día. En el asma inducido por ejercicio, aplicar una do-
ciones, 1-4 veces/día, y dos inhalaciones, 15 min antes
sis de 12 µg, aproximadamente 15 min antes.
de un ejercicio.
Presentación comercial. En España, el formoterol se en-
Polvo seco. Una aplicación, 1-4 veces/día y 15 min an-
cuentra comercializado aisladamente como cartucho pre-
tes de un ejercicio.
surizado de 12 µg por pulsación, cápsulas para inhalación
Nebulización. Entre 5 y 10 mg, 4-6 veces/día (disueltos de 12 µg. Se comercializa, asimismo, combinado con bude-
en 1-1,5 ml de suero fisiológico). sonida, en forma de polvo seco (sistema Turbuhaler) en
dosificaciones de 4,5 y 9 µg de formoterol y 160/320 µg
Presentación comercial. En España la terbutalina se en-
de budesonida.
cuentra comercializada en solución (1,5 mg/5 ml), com-
primidos (2,5 mg), cartucho presurizado (250 µg/dosis),
polvo seco (500 µg/dosis) y solución para nebulización Cuidados en enfermería
(10 mg/ml).
Las intervenciones de enfermería para los pacientes
con obstrucción bronquial incluyen la enseñanza, la pre-
Salmeterol vención y la aplicación correcta de la terapia farmacológi-
ca prescrita.
Por vía inhalatoria. En adultos, cartucho presurizado
Es fundamental motivar a los pacientes para que to-
(25 µg), dos inhalaciones, dos veces al día. En niños de 4
men medidas que favorezcan un buen estado de salud ge-
y más años, Cartucho presurizado, dos inhalaciones, dos
neral y que puedan prevenir, aliviar o disminuir los sín-
veces al día.
tomas respiratorios. Dichas medidas incluyen:
Polvo seco. En adultos, un alvéolo del Accuhaler (50 µg),
dos veces al día. En pacientes con obstrucción respirato- 1. Evitar la exposición a factores que puedan precipitar
ria más grave, cuatro inhalaciones o dos alvéolos del Accu- la broncoconstricción (alergenos, estrés, tabaquismo,
haler, dos veces al día. En niños de 4 años o más, un alvé- contaminantes).
olo del Accuhaler, dos veces al día. Si bien puede usarse en 2. Aplicar correctamente el tratamiento farmacológico,
niños con edades menores a 4 años, en la actualidad hay instruyéndolos en el uso apropiado de los inhalado-
FIGURA 30-1. Uso del inhalador dosificador o MDI (en inglés, metered-dose inhaler)
res (los más usados), garantizando así su uso seguro TABLA 30-1. Concentración del fármaco en la vía
y efectivo (fig. 30-1). inhalatoria según el dispositivo utilizado
• Retirar la cámara de la
El representante antonómico constrictor de la fibra
boca muscular lisa bronquial por excelencia es el colinérgico.
• Esperar 30 s antes de Las terminaciones nerviosas colinérgicas procedentes del
repetir la maniobra vago van a terminar en dos elementos diana a nivel bron-
• Enjuagar la boca con
agua, sin tragarla quial: a) fibras musculares lisas (donde ejercen un efecto
fundamentalmente constrictor), y b) glándulas submuco-
Limpieza de la cámara
Al menos una vez a la semana se deberá desmontar la cámara y sas (donde producen un aumento de la mucosidad sin
limpiar todas sus partes, con agua tibia ligeramente jabonosa. modificar su composición).
Después se debe aclarar a fondo con agua templada y secar Los fármacos representantes de este grupo son el bro-
cuidadosamente antes de guardarla muro de ipratropio y el tiotropio (derivado del amonio
Reemplazar la cámara en caso de fisuras, mal funcionamiento
de la válvula o cualquier otro deterioro cuaternario), y de estructura química muy similar a la de
la atropina.
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para nebulización (ampollas de 250 y 500 µg) y el tiotro- 8. Moderado efecto diurético.
pio en cápsulas de polvo seco para inhalación de 18 µg. 9. Estimulante del centro respiratorio en el bulbo ra-
quídeo.
Cuidados de enfermería
Farmacocinética
Dada su escasa toxicidad, exige pocas precauciones o
cuidados por parte del personal de enfermería y casi Se absorbe completa y rápidamente cuando se admi-
siempre derivarán, al igual que ocurría en el apartado an- nistra por vía oral (entre un 60 y un 80% a los 30-60 min).
terior, de la forma correcta de administración. En caso de Las formas orales más usadas en la actualidad son la de
que se administre mediante cartucho presurizado, es liberación lenta o sostenida (anhidra), con una dura-
conveniente usar la cámara espaciadora correspondiente, ción de que se aproxima a las 12 h. La absorción oral está
haciendo posteriormente un enjuague de boca con gár- discretamente disminuida durante la noche; sin embar-
garas para impedir su depósito y efectos adversos locales go, esto tiene escasa repercusión en la práctica clínica
en la orofaringe. Para su uso nebulizado, hay que diluirlo diaria. La vía rectal tiene una absorción errática e irregu-
en suero fisiológico y administrarlo con mascarilla o bo- lar, motivo por el cual debe limitarse su uso en aquellos
quilla, evitando que se pierda sustancia y que ésta entre pacientes en dieta absoluta o con vómitos, aunque en es-
en contacto con la mucosa ocular, lo cual puede dar lu- tas situaciones se siga prefiriendo la vía parenteral. Por
gar a una visión borrosa, y excepcionalmente dolor ocu- vía intravenosa se usan exclusivamente sales como la ami-
lar o aumento de la presión intraocular (pacientes con nofilina por su hidrosolubilidad, y la vía intramuscular
glaucoma crónico de ángulo cerrado). debe evitarse, dada la elevada capacidad de precipitar
con rapidez y ser muy dolorosa.
La teofilina se une a las proteínas plasmáticas en un
Derivados xantínicos 60%, atravesando con facilidad la barrera hematoencefá-
La teofilina, la cafeína y la teobromina son tres alcaloi- lica y la placenta, y excretándose a través de la leche ma-
des muy relacionados y de origen vegetal. La teofilina es terna. Se metaboliza a nivel hepático en un 90% (siste-
el más potente y el único que se usa en clínica como ma microsomal hepático), excretándose sus metabolitos
broncodilatador, si bien los otros dos también poseen di- inactivos por el riñón en un 90% y < 10% sin metabolizar.
chos efectos. Su t1/2 de eliminación es de 4-12 h, aunque puede verse
incrementada en la insuficiencia cardíaca (23 h) y la ci-
rrosis hepática (26 h).
Mecanismo de acción
A pesar de los más de 60 años de uso terapéutico de la
Efectos adversos
teofilina, su mecanismo íntimo de acción no se conoce
en su totalidad. Hoy en día, se acepta que su acción bron- Son dependientes de la dosis, y suelen aparecer con
codilatadora es multifactorial: valores iguales o superiores a 15 µg/ml (las concentracio-
nes útiles de teofilinemia oscilan entre 10 y 20 µg/ml).
1. Inhibición de la fosfodiestarasa (aumenta el AMPc in- Pueden resumirse en:
tracelular desencadenando una relajación del múscu-
lo liso bronquial). 1. Alteraciones cardiovasculares: arritmias del tipo extra-
2. Antagonismo de la adenosina (potente broncocons- sístoles supraventriculares y ventriculares (que dan ori-
trictor, especialmente en el asma bronquial, donde se gen a palpitaciones, taquicardia e hipotensión arterial).
observa un notable incremento de la misma tras la ex- 2. Alteraciones digestivas: epigastralgia, acidez, náuseas,
posición a un alergeno). vómitos, diarrea y riesgo de hemorragia digestiva alta,
3. Bloqueo de la hemostasis intracelular del calcio dis- de manera especial en aquellos pacientes con ante-
ponible (necesario para la contracción de la fibra cedentes de úlcera gastroduodenal.
muscular lisa bronquial). 3. Alteraciones del sistema nervioso central (SNC): cefa-
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
4. Efecto antiinflamatorio e inmunomodulador (atenúa leas, insomnio, nerviosismo, temblor distal y convul-
en el asma bronquial la infiltración celular inflama- siones.
toria bronquial derivada de la exposición a un deter-
minado alergeno).
Interacciones farmacológicas
5. Aumento de la contractilidad de la musculatura respi-
ratoria, en especial el diafragma, evitando su agota- Interfieren en su metabolismo hepático la cimetidina,
miento (efecto especialmente evidente en pacientes eritromicina, lincomicina, clindamicina y el ciprofloxaci-
con EPOC). no, elevando su concentración plasmática por disminu-
6. Aumento del aclaramiento mucociliar. ción de su aclaramiento, y aumentando así el riesgo de
7. Efectos inotrópicos y cronotrópicos positivos (au- toxicidad.
mento de la contractilidad ventricular y frecuencia Por otro lado, hay fármacos (benzodiacepinas, rifam-
cardíaca). picina, barbitúricos y fenitoína) que aumentan dicho me-
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tabolismo al incrementar de forma indirecta el sistema unos 20 min, y la dosis de mantenimiento en no fumado-
enzimático microsomal hepático, disminuyendo su con- res de 0,4 mg/kg/h, mientras que para los fumadores
centración plasmática y su efecto biológico. La teofilina será de 0,7 mg/kg/h, y en pacientes con insuficiencia
aumenta la excreción del carbonato de litio y aumenta cardíaca o hepática de 0,2 mg/kg/día.
la toxicidad de la digital. La vacuna antigripal disminuye En España, la teofilina oral, especialmente la forma
su metabolismo durante 24-48 h después de su adminis- anhidra de acción sostenida, se encuentra en forma de
tración. teofilina-etilenodiamina (aminofilina), en comprimi-
dos de 100, 200 y 300 mg, en cápsulas con microgránu-
los de 100, 200 y 300 mg y en solución de 80 mg/5 ml.
Contraindicaciones y precauciones
Para la administración intravenosa se encuentra en am-
La teofilina se debe administrar con precaución en pollas de 10 ml con 240 mg de aminofilina (200 mg de
pacientes con insuficiencia hepatocelular, en ancianos, teofilina).
así como en casos de insuficiencia cardíaca, debido a que
están disminuidos el metabolismo o la excreción. Lo mis-
Cuidados de enfermería
mo ocurre en sujetos con hipertiroidismo o con cardio-
patía proarritmogénica. La administración a mujeres em- Derivan en gran parte de los posibles efectos adver-
barazadas debe hacerse con cuidado, valorando siempre sos e interacciones que presenta, por lo que se basarán
la relación entre riesgo y beneficio, y debe tenerse en principalmente en la información y educación a los pa-
cuenta que, dada su excreción con la leche materna, su cientes y familiares. Los distintos efectos podrían resumir-
administración durante la lactancia puede permitir el se en:
paso de una cantidad de teofilina al niño y dar origen a
un estado de hiperexcitabilidad e irritabilidad. Es necesa- 1. Aconsejar a los pacientes que no fumen, dado que
rio limitar el consumo de alimentos o bebidas como café, el tabaco disminuye el efecto biológico de la teofili-
té y chocolate, que dado su «parentesco químico» con la na, en relación con un aumento del aclaramiento he-
teofilina pueden aumentar la posibilidad de aparición de pático.
efectos secundarios. 2. Tener en cuenta y aconsejar debidamente para que li-
miten el consumo de alimentos o bebidas que pudie-
ran aumentar sus reacciones adversas.
Aplicaciones terapéuticas
3. Informarse de la medicación que tomen conjunta-
Está indicada en el asma bronquial (especialmente en las mente, con el fin de detectar posibles interacciones
formas moderada y grave y, en ocasiones, en las agudiza- farmacológicas, algunas potencialmente letales.
ciones como tratamiento alternativo) y en la EPOC, tanto 4. Controlar las constantes vitales de aquellos pacientes
como tratamiento «de fondo» como excepcionalmente a quienes se administra por vía parenteral (especial-
en las agudizaciones, en especial en situaciones refracta- mente en las primeras horas), y en aquellos con ma-
rias al tratamiento convencional. En la EPOC estable, el yor riesgo de toxicidad (ancianos, sujetos con hepato-
uso de teofilina está restringido a sujetos que no mejoran patías y mujeres lactantes), controlando la aparición
con la terapia broncodilatadora convencional y con dis- de palpitaciones, náuseas, vómitos, debilidad, vértigo,
nea intratable, ejerciéndose un efecto de mejoría sobre la dolor en el tórax o convulsiones.
misma, al actuar sobre la musculatura diafragmática, me- 5. La solución intravenosa podrá diluirse tanto en suero
jorando los flujos respiratorios y el grado de obstrucción. glucosado al 5% como en suero salino fisiológico. En
En general, la administración de teofilina con fines te- caso de administración inicial en bolo, hay que re-
rapéuticos debe hacerse de tal manera que se mantengan cordar que debe ser diluida en un volumen no infe-
unas concentraciones en sangre de entre 10 y 20 µg/ml. rior a 100 ml de solución, y que debe administrarse
La dosificación es la que se expone a continuación. en un tiempo superior a 20 min. Las disoluciones con
Por vía oral, en niños de entre 1-9 años es de aminofilina podrán conservarse a temperatura am-
21 mg/kg/día; entre 9 y 12 años, de 18 mg/kg/día, y en- biente (25 °C) durante unas 24 h, preservadas de la
tre 12 y 16 años, de 13 mg/kg/día. luz. Las preparaciones no deben mezclarse, en la mis-
En adultos fumadores la dosis será de 15 mg/kg/día, ma solución, con ácido ascórbico, vitamina B, cefalo-
mientras que para los no fumadores será de 11 mg/kg/día. tina, eritromicina, fenobarbital, gluconato cálcico, in-
En pacientes con insuficiencia cardíaca, la dosis se- sulina, metilprednisolona, penicilina G potásica, te-
rá de 7 mg/kg/día, y en insuficiencia hepática, de traciclinas, vancomicina ni sulfato de morfina.
5 mg/kg/día. 6. En cuanto a la administración oral de comprimidos
La administración oral debe hacerse en dosis fraccio- de acción sostenida (anhidra), no deben ser pulveri-
nadas dos veces al día. Inicialmente se recomienda admi- zados, ya que se altera la absorción y pueden causar
nistrar durante 3-7 días la mitad de la dosis, y posterior- lesiones en la mucosa digestiva.
mente pasar a la dosis total calculada. 7. Si se usara la vía rectal (aunque es preferible evitarla),
Por vía intravenosa, la dosis inicial es de 6 mg/kg di- el sujeto debe permanecer en decúbito durante apro-
sueltos en 100 ml de suero glucosado o salino, a pasar en ximadamente unos 30 min para facilitar su absorción,