HISTORIA CLÍNICA

INFANTIL

1. DATOS DE FILIACIÓN:
Nombres y Apellidos: ______________________________________________________________________________
Lugar y fecha de Nacimiento: ______ ________________Edad:______ ___________
Dirección domiciliaria: Teléfono: ____
Institución Educativa: ______________________________________________________________________________
Año de básica: ______________________________ Credo religioso: _____________________________
Carnet Conadis/MSP: _________________________
Fechas de evaluación: _______________________________
Representante: ________________________________
Derivado por: _____________________________________________________________________________________

2. GRUPO FAMILIAR DE CONVIVENCIA:

NOMBRE EDAD PARENTESCO INSTRUCCIÓN OCUPACIÓN
ACADÉMICA

3. MOTIVO DE EVALUACIÓN/CONSULTA:
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4. ANTECEDENTES PERSONALES:
4.1. DESARROLLO EVOLUTIVO:
Datos Prenatales:
Embarazo planificado: Si No Embarazo deseado: Padre Madre Control de embarazo: Si No
Número de hijos: Vivos Abortos/Fallecidos: ____________________________
Estado emocional de progenitores: Padre:
Madre: ______________
Enfermedades y/o consumo de sustancias farmacológicas en periodo de gestación:
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Datos Natales:
Tipo de parto: Normal Cesárea Semanas de gestación: ______ Complicaciones: __ _
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Lloró al nacer: Si No Succión del pecho: Fuerte Débil Normal
Característica de la respiración: Anoxia Hipoxia Normal

Datos Postnatales:
Lactancia Materna: Si No Tiempo de lactancia: Desde ____________ Hasta ____________
Lactancia Artificial: Si No Tiempo de lactancia: Desde ____________ Hasta ____________
Inmunizaciones:
Sostén Cefálico: _______ Edad en que se sentó Edad en que gateó
Edad en que se paró: Edad en que caminó Edad emisión de palabras: ___
Controles pediátricos: Si No
Accidentes cerebrovasculares: Si No Traumas craneoencefálico: Si No
Observaciones: __________________________________________________________________________________
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5.1 Antecedente Patológico (Psicológicas y Somáticas)

5.2 Evolución del Problema:

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4. ANTECEDENTES FAMILIARES:
4.1 Patológico Familiares (Psicológicas y Somáticas)
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4.2 Contexto Familiar (relaciones, estructura, vínculos, normas, castigos, jerarquías, crisis del ciclo vital, etc.)

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7. DATOS ESCOLARES
Edad Año ed. bás. Institución Dificultades

Motivos de cambios escolares: ________________________________________________________________________

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8. DESARROLLO PSICOSEXUAL:
Preocupaciones frente al sexo/género _______
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Reacción dé los padres frente a aspectos sexuales: _______________

9. DESARROLLO PERSONAL
Autonomía/independencia: _______ ___________
Autoestima/Autovaloración: _______ ___________
Afectividad: _______ _________________________
Temores/Miedos: _______ __________________
Agrados: _______ _________________________
Desagrados: _______ _________________________
Ocio/Pasatiempos: _______ __________________
10. Funciones mentales
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10. TIPO DE VIVIENDA:

Bloques Madera y cañas Mixta Prefabricada Reciclado
Observaciones (div. de ambientes):

11. CONCLUSIONES:
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12. RECOMENDACIONES:
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Responsable: