Av.

Domingo Cuelo Nº 120

Jesús María - Lima Perú
T.: 2656000 I 2657000
www.essalud.gob.pe

RESOLUCION DE PRESIDENCIA EJECUTIVA Nº 307 -PE-ESSALUD-2011

Lima, 20 de abril del 2011

VISTA:

La Carta Nº 1046 -DA-PE-ESSALUD-2011 de la Defensoría del Asegurado, y;

CONSIDERANDO:

Que, de confonnidad con el numeral 1.2 del artículo 1º de la Ley Nº 27056, Ley de
Creación del Seguro Social de Salud, ESSALUD tiene por finalidad dar cobertura a los
asegurados y sus derechohabientes, a través del otorgamiento de prestaciones de
prevención, promoción, recuperación, rehabilitación, prestaciones económicas, y
prestaciones sociales que corresponden al Régimen Contributivo de la Seguridad Social
en Salud, así como otros seguros de riesgos humanos;

Que, mediante Resolución de Presidencia Ejecutiva Nº 012-PE-ESSALUD-2007 se

aprobó la Estructura Orgánica y el Reglamento de Organización y Funciones del Seguro
Social de Salud - ESSALUD, en el cual se considera a la Defensoría del Asegurado
como órgano de apoyo de la Presidencia Ejecutiva;

Que, mediante Resolución de Presidencia Ejecutiva Nº 366-PE-ESSALUD-2010 se

aprobó la Estructura Orgánica y el Reglamento de Organización y Funciones de la
Defensoría del Asegurado, en cuyo literal h) del artículo 7° se establece que dicho
órgano tiene la función de planificar, organizar, formular y ejecutar las políticas que
garanticen la calidad de los servicios y seguridad del paciente que recibe prestaciones
asistenciales de ESSALUD;

Que, mediante Resolución de Presidencia Ejecutiva Nº 226-PE-ESSALUD-2005 se

~ ~ .f~, aprobó la Directiva Nº 002-PE-ESSALUD-2005 que establece la Organización del
S ~ Sistema de Gestión de la Calidad de las Prestaciones en el Seguro Social de Salud -
::. ;_-, 1··· ~oc:.§ ESSALUD, a fin de organizar el Sistema de Gestión de la Calidad de las Prestaciones
llllCll!ID
A\.\\~' que brinda ESSALUD;

Que, con Carta de la Vista, la Defensoría del Asegurado remite un proyecto de Directiva
que establece disposiciones para organizar el Sistema de Gestión de Calidad y
Seguridad del Paciente en los Servicios de Salud que brinda ESSALUD, acorde al Plan
Estratégico Institucional y a la Política Nacional de Calidad en Salud, atendiendo a la
reconformación del Comité Nacional de Gestión de la Calidad de ESSALUD;

Que, de acuerdo al literal b) del artículo 8º de la Ley Nº 27056, al Presidente Ejecutivo le

compete organizar, dirigir y supervisar e1 funcionamiento de la Institución;

En uso de las atribuciones conferidas;

SE RESUELVE:

APROBAR la Directiva Nº 001 -PE-ESSALUD-2011 "Organización del Sistema de

Gestión de Calidad y Seguridad del Paciente en los Servicios de Salud en el Seguro
Social de Salud - ESSALUD".

t~~'·Es5alud
tt~· 1 .•• '
..-----------------~------··--··--

Av. Domingo Cueto Nº 120

Jesús María - Lima Perú
T.: 2656000 I 2657000
www.essalud.gob.pe

RESOLUCION DE PRESIDENCIA EJECUTIVA Nº 307 -PE-ESSALUD-2011

2. DISPONER que la Defensoría del Asegurado a través de la Oficina de Calidad y

Seguridad del Paciente, realice las acciones correspondientes con la finalidad de
implementar la Directiva aprobada con la presente Resolución.

3. DISPONER que la Defensoría del Asegurado, los Gerentes y Directores de los

Órganos Desconcentrados, así como la Gerencia Central de Prestaciones de Salud y
la Oficina Central de Planificación y Desarrollo, garanticen el cumplimiento de la
Directiva aprobada por la presente Resolución, así como brinden todas las
facilidades y apoyo necesario para fortalecer el funcionamiento de la Organización
del Sistema de Gestión de Calidad y Seguridad del Paciente en ESSALUD.

DEJAR SIN EFECTO la Directiva Nº 002-PE-ESSALUD-2005 que establece la

Organización del Sistema de Gestión de la Calidad de las Prestaciones en el Seguro
Social de Salud - ESSALUD, aprobada por Resolución de Presidencia Ejecutiva Nº
226-PE-ESSALUD-2005, así como todo aquello que se oponga a lo dispuesto en la
presente Resolución.

REGÍSTRESE Y COMUNÍQUESE

I
/

¡.,

A:ti':EsSalud
 DIRECTIVA Nº 01 ·PE-ESSALUD-2011

ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA DE GESTION DE CALIDAD Y SEGURIDAD

DEL PACIENTE DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL SEGURO SOCIAL
DE SALUD - ESSALUD

OFICINA DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE

DEFENSORIA DEL ASEGURADO

 DIRECTIVA Nº 01 -PE·ESSALUD-2011

ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA DE GESTION DE CALIDAD Y SEGURIDAD

DEL PACIENTE DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL SEGURO SOCIAL
DE SALUD· ESSALUD

INDICE

Pág. Nº

1. OBJETIVO 3
2. FINALIDAD 3

3. BASE LEGAL 3
4. ALCANCE 4
5. RESPONSABILIDAD 4
6. CONCEPTOS DE REFERENCIA 4
7. DISPOSICIONES 6
e 8. ANEXOS 12
Anexo Nº 1: Estructura del Sistema de Gestión de la Calidad 12
y Seguridad del Paciente

Anexo Nº 2: Formato para el Reporte Trimestral de las 12

actividades de Calidad y Seguridad del Paciente
por los CAS

Anexo Nº 3: Formato para el Informe de Medidas Implementadas 12

por las Redes Asistenciales en Calidad y Seguridad
del Paciente
 001 -PE-ESSALUD-2011
DIRECTIVA Nº

ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA DE GESTION DE LA CALIDAD DE

SERVICIOS DE SALUD EN EL SEGURO SOCIAL DE SALUD- ESSALUD

l. OBJETIVO

Establecer las disposiciones necesarias para organizar e implementar el

Sistema de Gestión de Calidad de los Servicios de Salud que brinda el
Seguro Social de Salud - ESSALUD, acorde al Plan Estratégico
Institucional y a la Política Nacional de Calidad en Salud.

11. FINALIDAD

Contribuir a fortalecer los procesos de planificación, control y mejora de

la calidad de atención de los servicios de salud, en el marco de un
Programa de Garantía de la Calidad y de Seguridad del Paciente, en las
Redes y Centros Asistenciales de EsSalud. ·

111. BASE LEGAL

• Ley Nº 26790, Ley de Modernización de la Seguridad Social en

Salud, y su Reglamento aprobado por Decreto Supremo. Nº 009-97-
SA; modificatorias.
• Ley Nº 26842, Ley General de Salud modificada por, Ley Nº 27604 y
su Reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 016-2002-SA.
• Ley Nº 27056, Ley de Creación del Seguro Social de Salud
(ESSALUD); y su Reglamento, aprobado por Decreto Supremo. Nº
002-99-TR.
• Ley Nº 29414, que modifica la Ley Nº 26842 - Ley General de Salud,
que establece los derechos de las personas usuarias de los servicios
de salud.
• Decreto Supremo Nº 013-2006-SA, que aprueba el "Reglamento de
Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo".
• Resolución Ministerial Nº 474-2005/MINSA, que aprueba la Norma
Técnica de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud.
• Resolución Ministerial Nº 519-2006/MINSA, que aprueba el
Documento Técnico "Sistema de Gestión de la Calidad en Salud".
• Resolución Ministerial Nº 456-2007/MINSA, que aprueba la Norma
Técnica de Acreditación de Establecimientos de Salud y Servicios
Médicos de Apoyo.
• Resolución Ministerial Nº 727-2009/MINSA, que aprueba el
Documento Técnico: Política Nacional de Calidad en Salud.
• Resolución de Presidencia Ejecutiva Nº 012 PE-ESSALUD-2007,
Reglamento de Organización y Funciones de la Seguridad Social
(ESSALUD).
 DIRECTIVA Nº 001 -PE-ESSALUD-2011

• Resolución de Presidencia Ejecutiva Nº 366-PE-ESSALUD-2010,

aprueba la Estructura Orgánica y el Reglamento de Organización Y
.Funciones de la Defensoría del Asegurado.
• Resolución de Gerencia Central de Prestaciones de Salud Nº 033-
GCPS-ESSALUD-201 O, que aprueba la Directiva Nº 003-GCPS-
ESSALUD-201 O "Normas y Procedimientos para la Auditoría Médica
de Prestaciones de Salud en el Seguro Social de Salud (ESSALUD).

IV. ALCANCE

La presente Directiva es de alcance a todos los Órganos de la Sede

Central y Órganos Desconcentrados del Seguro Social de Salud.

V. RESPONSABILIDAD

Son responsables del cumplimiento de la presente Directiva:

• El Defensor del Asegurado
• El Gerente Central de Prestaciones de Salud
• El Jefe de la Oficina Central de Planificación y Desarrollo
• El Jefe de la Oficina de Calidad y Seguridad del Paciente de la
Defensoría del Asegurado
• Sub Gerente de Calidad de la Defensoría del Asegurado
• Sub Gerente de Seguridad del Paciente de la Defensoría del
Asegurado
• Los Gerentes y Directores de Redes Asistenciales
• Los Gerentes de los Institutos y Centros Especializados
• Los Jefes de las Oficinas de Gestión de la Calidad y Control Interno ó
de Planificación, Calidad y Control Interno ó Planificación y Calidad ó
Planificación, Calidad y Recursos Médicos de los órganos
desconcentrados
• Los Directores o Jefes de las Unidades Prestadoras

VI. CONCEPTOS DE REFERENCIA

Actividades de Calidad y Seguridad del Paciente.- conjunto de

actividades formuladas en el marco de las líneas de acción del Plan
Anual de Calidad y Seguridad del Paciente a implementarse en los
Centros de las Redes Asistenciales; las cuales son las siguiente:
Implementación de un Programa de Garantía de Calidad, Investigación
de Calidad, Calidad en procesos de Atención, aplicación de
herramientas de calidad, aplicación de metodologías de calidad,
evaluación de Guías de Práctica Clínica, evaluación de indicadores y de
la formulación de manuales de procedimientos.
 DIRECTIVA Nº 001 -PE-ESSALUD-2011

Atención de Salud.· conjunto de servicios que se prestan a los usuarios

individuales y colectivos expresadas en actividades, procedimientos e
intervenciones asistenciales desarrolladas en sus fases de promoción,
prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación.

Calidad de la Atención de Salud.- Se entiende como la provisión de

servicios de salud a los usuarios individuales y colectivos de manera
accesible y equitativa, a través de un nivel profesional óptimo, teniendo
en cuenta el balance entre beneficios, riesgos y costos, con el propósito
de lograr la adhesión y satisfacción de dichos usuarios.

Calidad de la Atención Médica.- consiste en la aplicación de la ciencia

y la tecnología médica en una forma que maximice sus beneficios para
la salud sin aumentar en forma proporcional sus riesgos. El grado de
calidad es por consiguiente, la medida en que se espera que la atención
suministrada logre el equilibrio más favorable de riesgos y beneficios
para el usuario.

Comité de Calidad y Seguridad del Paciente.- órgano encargado de

analizar los temas relacionados con la política de la calidad y seguridad
del paciente en el nivel nacional y órganos desconcentrados; y propone
las directrices relacionadas con las acciones previstas en los objetivos
anuales.

Evento Adverso.- resultado no esperado y debido a fallas durante el

diagnóstico, tratamiento o cuidado del paciente y no al curso natural de
la enfermedad o a condiciones propias del mismo.

Garantía de la Calidad.- es el conjunto de actividades que se llevan a

cabo para fijar normas, vigilar y mejorar el desempeño de tal manera que
la atención prestada sea lo más eficaz y segura posible.

Gestión de Riesgos.- conjunto de actividades (planificación,

organización, dirección, evaluación y aplicación) que intervienen en la
reducción de los riesgos de lesión para los pacientes y los empleados y
en la reducción de los daños o las pérdidas materiales en los
establecimientos sanitarios.

Mejoramiento Continuo de Procesos: es una metodología dinámica

destinada a evaluar, analizar y mejorar la eficiencia de los procesos
claves de la organización, sobre la base de las necesidades y deseos
del usuario.

Oficinas de Gestión de Calidad y Control Interno.- unidad orgánica

encargada de conducir, coordinar y evaluar la implementación de
actividades de calidad y seguridad del paciente.
 DIRECTIVA Nº 001 -PE-ESSALUD-2011

Seguridad del Paciente.- reducción y mitigación de actos inseguros

dentro del sistema de salud a través del uso de las mejores prácticas,
que aseguren la obtención de los óptimos resultados para el paciente.

Sistema de Gestión de la Calidad.- es el conjunto de normas

interrelacionadas de una organización por los cuales se administra de
forma ordenada la calidad de la misma, en la búsqueda de la mejora
continua.

VII. DISPOSICIONES

DISPOSICIONES GENERALES

7 .1 la Conformación de los Comités de Calidad y Seguridad del Paciente se

detalla en el numeral 7.9.

7 .2 Las Oficinas de Gestión de la Calidad y Control Interno o la que haga

sus veces, formulan un Plan Anual de Actividades en base a las
directrices emitidas por la Oficina de Calidad y Seguridad del Paciente
de la Defensoría del Asegurado.

7.3 Las Oficinas de Gestión de Calidad y Control Interno ó Planificación,

Calidad y Control Interno ó Planificación, Calidad o Planificación, Calidad
y Recursos Médicos o la que haga sus veces y así como las Oficinas de
Atención al Usuario en los Hospitales, Centros Especializados o
Institutos, remitirán un reporte mensual de sus actividades a los Comités
de Calidad y Seguridad del Paciente en sus entidades. Estos Comités
tienen la responsabilidad de analizar estos informes, emitir sus
conclusiones y remitirlos a los Comités de Calidad y Seguridad del
Paciente de sus Redes Asistenciales.

7.4 Los Comités de Calidad y Seguridad del Paciente de las Redes

Asistenciales, remitirán trimestralmente, a través de la
Gerencia/Dirección del Centro Asistencial, a la Oficina de Gestión de la
Calidad y Seguridad del Paciente de la defensoría del Asegurado el
reporte de actividades, con el análisis correspondiente. (Anexo Nº 2).

7.5 El Comité de Calidad y Seguridad del Paciente de las Redes

Asistenciales, tomará las acciones correctivas orientadas a mejorar la
calidad y seguridad en el ámbito de su jurisdicción y elevará el informe
correspondiente a la Oficina de Calidad y Seguridad del Paciente de la
Defensoría del Asegurado. (Anexo Nº 3)

7 .6 la Oficina de Calidad y Seguridad del Paciente de la Defensoría del

Asegurado, hará la evaluación de las actividades de las Redes
Asistenciales y elevará el informe respectivo al Comité Nacional de
Calidad y Seguridad del Paciente.
.

DIRECTIVA Nº 001 -PE-ESSALUD-2011

7.7 El Comité Nacional de Calidad y Seguridad del Paciente, sobre la base

de los resultados del Informe de evaluación de actividades, determinará
las prioridades del Sistema de Gestión de Calidad de EsSalud y de ser
necesario reorientará las mismas.

DISPOSICIONES ESPECÍFICAS

7.8 Del soporte de información para la gestión de calidad y seguridad

del paciente

Los Comités de Calidad y Seguridad del Paciente de las Redes Asistenciales

utilizan un conjunto de herramientas técnicas que conforman el soporte de
información para la Gestión de la Calidad y la Seguridad del Paciente. Estos
instrumentos son los siguientes:

• Los indicadores de calidad y seguridad del paciente de la Defensoría del

Asegurado
• El Sistema de Gestión Hospitalaria (SGH)
• El Sistema de Gestión de Servicios de Salud (SGSS)
• El Sistema Integrado de Atención al Asegurado (SIAS)
• Las encuestas de evaluación de la satisfacción del usuario
• Las encuestas de evaluación de la cultura de seguridad
• El Sistema de Registro y Notificación de Eventos Adversos
• Los informes de supervisión del desempeño individual de los
proveedores de salud
• Los informe de las visitas inopinadas a los centros asistenciales

7.9 Unidades Orgánicas

Las unidades orgánicas del Sistema de Gestión de la Calidad y Seguridad del

Paciente de EsSalud son las siguientes:

• La Oficina de Calidad y Seguridad del Paciente de la Defensoría del

Asegurado
• Las Oficinas de Gestión de Calidad y Control Interno ó Planificación,
Calidad y Control Interno ó Planificación, Calidad o Planificación, Calidad
y Recursos Médicos o la que haga sus veces en los órganos
desconcentrados.
• Las Oficinas/Divisiones/Unidades de Planeamiento y Calidad de los
Hospitales, Centros Especializados o la que haga sus veces, a nivel
nacional.
• Las Oficinas de Atención al Asegurado

La Oficina de Calidad y Seguridad del Paciente de la Defensoría del

Asegurado tiene las siguientes funciones (conforme a la Resolución de
Presidencia Ejecutiva Nº 366-PE-ESSALUD-201 O):
 DIRECTIVA Nº 001 -PE-ESSALUD-2011

a) Crear instrumentos de gestión de calidad y mejora continua en los

servicios de los Centros Asistenciales a nivel nacional.
b) Realizar el monitoreo y evaluación de los indicadores de control de la
calidad en los servicios de las Redes Asistenciales a nivel nacional e
informar a la Oficina de Calidad y Seguridad del Paciente.
c) Disponer en las Redes Asistenciales de acuerdo a su nivel de
complejidad, la formulación de las Guías de Práctica Clínicas,
procedimientos asistenciales y administrativos y otros instrumentos de
gestión, para su aplicación a nivel nacional.
d) Planificar, organizar, dirigir y evaluar los procesos de estandarización en
temas de calidad de servicio y seguridad del paciente.
e) Promover una cultura de la seguridad en todos los niveles de la atencion
sanitaria, con un enfoque de gestión proactiva, preventiva y de
aprendizaje.
f) Implementar e implantar las políticas institucionales en gestión de la
calidad y seguridad del paciente.
g) Elaborar el Programa de Garantía de la Calidad en temas de calidad del
servicio y seguridad, entendida como un conjunto de actividades de
mejora y evaluación de calidad que se incorporan a las funciones
clínicas y administrativas de rutina.
h) Promover, orientar, dirigir y evaluar las acciones de investigación y
medición de la calidad y seguridad en la atención del paciente.
i) Ejecutar y evaluar las actividades de mejora de la calidad en temas de
servicio al paciente.
j) Otros relacionados que le sean encargadas por la Defensora del
Asegurado.

La Oficina de Gestión de Calidad y Control Interno en las Redes

Asistenciales, tiene las siguientes funciones:
a) Implementar las estrategias, metodológicas e instrumentos de calidad
como uso de Protocolos y mejora continua en los servicios. ·
b) Monitorear y evaluar los indicadores de control de la calidad en los
diferentes servicios de la Red Asistencial e Información a la Gerencia
Médica.
c) Dirigir y controlar el cumplimiento de las auditoría médicas por los
Comités Hospitalarios de Auditoría Médica en el ámbito de la Red
Asistencial.
d) Apoyar el desarrollo de herramientas para el logro de la acreditación
hospitalaria en la Red Asistencial.
e) Dar asesoría en la formulación de normas, guías de atención y
procedimientos de atención al paciente.
f) Capacitar y sensibilizar al personal en los conceptos y herramientas de
calidad.
g) Promover la ejecución de estudios en investigación en calidad de
servicios de salud .
h) Controlar los procesos operativos de la Red Asistencial para asegurar
que las operaciones se brinden con efectividad, eficiencia y economía.
 DIRECTIVA Nº 001 -PE-ESSALUD-2011

i) Detectar y prevenir operaciones no autorizadas, accesos no autorizados

a recursos o apropiaciones indebidas que generen pérdidas
significativas a la institución.
j) Realizar en el ámbito de su competencia otras funciones que le asigne la
Oficina de Gestión y Desarrollo.

Las Oficinas de Atención al Asegurado, en los Hospitales, Centros

Especializados e Institutos tienen las siguientes funciones (conforme a la
Resolución de Gerencia General Nº 231-GG-ESSALUD-2011 ):
a) Ejecutar el proceso integral de atención de reclamos de los asegurados,
mediaciones de oficios o a solicitud del asegurado o algún familiar de
este y absolución de consultas, atención de sugerencias; presentadas
en las Oficinas de Atención al Asegurado a nivel nacional.
b) Coordinar con los diferentes niveles jerárquicos asistenciales o
administrativos y las áreas orgánicas correspondientes, el apoyo para la
tramitación, atención y solución inmediata y mediata de reclamos o
solicitud de mediaciones recibidos.
e) Informar al coordinador de la Red Asistencial y a la Oficina Nacional de
Atención al asegurado de la Defensoría del Asegurado y a la más alta
autoridad del Centro Asistencial el estado de los reclamos, mediaciones
de oficio o a solicitud del asegurado o algún familiar de este, y
requerimientos de información,.atención de sugerencias; presentados en
las Oficinas de Atención al Asegurado a nivel nacional.
d) Coordinar con los diferentes niveles jerárquicos asistenciales o
administrativos, el apoyo que éstos deben prestar para la tramitación,
atención y solución de los reclamos y solicitudes de mediación
presentadas.
e) Informar a asegurados por el medio más expeditivo acerca del estado y
resultado de sus reclamos o solicitudes de mediación.
f) Mantener informado al asegurado acerca de sus Deberes y Derechos,
fomentando una cultura de calidad del servicio.
g) Brindar información integral al asegurado absolviendo dudas que tengan
en relación a su cobertura de atención, ubicación de consultorios, horas
de visita, entre otros aspectos de su competencia.
h) Desarrollar actividades que mejoren la satisfacción de los usuarios de
los servicios que brinda EsSalud.
i) Monitorear proyectos, iniciativas de la Defensoría del Asegurado y apoyo
a la aplicación de encuestas de satisfacción promovidas por la
Defensoría del Asegurado.
j) Proponer programas para la sensibilización y capacitación del personal
que tiene contacto directo con el público para mejorar la calidad de
atención brindada a los asegurados.
k) Utilizar eficientemente los aplicativos y equipamiento TIC y promover el
uso de ellos entre el personal de los CAS, para la mejora de la eficiencia
institucional.
1) Otras que sobre la materia, les encargue el Defensor del Asegurado.
 DIRECTIVA Nº 001 -PE-ESSALUD-2011

Las funciones de calidad de estas unidades orgánicas correspondientes a los

Institutos, Centros Especializados y Hospitales, figuran en los respectivos
Reglamentos de Organización y Funciones.

7 .1 O Unidades funcionales y Comités

El Sistema de Gestión de la Calidad y Seguridad del Pacientes de los servicios

de salud del Seguro Social de Salud - EsSalud, está constituido por las
siguientes unidades funcionales:

El Comité Nacional de Calidad y Seguridad del paciente de EsSalud

Constituido por:
o El Presidente Ejecutivo, quien lo presidirá
o El Gerente General, o su representante
o El Gerente Central de Prestaciones de Salud, o su representante
o El Defensor del Asegurado
o El Jefe de la Oficina Central de Planificación y Desarrollo
o El Jefe de la Oficina de Calidad y Seguridad del Paciente de la
Defensoría del Asegurado, como Secretario Técnico

El Comité de Calidad y Seguridad del Paciente de la Red Asistencial

Constituido por:
o El Gerente de la Red, quien lo presidirá
o El Jefe de la Oficina de Coordinación de Prestaciones
o El Jefe de la Oficina de Gestión y Desarrollo o el que hiciera sus
veces en los órganos desconcentrados
o El Jefe de la Oficina de Gestión de Calidad y Control Interno, o
quien haga sus veces en los órganos desconcentrados, como
Secretario Técnico
o Un representante de la Gerencias de Línea

El Comité de Calidad y Seguridad del Paciente de los Hospitales,

Centros Especializados e Institutos
Constituido por:
o El Director Médico, quien lo presidirá
o El Jefe Médico Quirúrgico
o El encargado de la Oficina/División/Unidad de Planificación y
Calidad de la Unidad Prestadora o quien haga sus veces
o Un representante de los jefes de servicios asistenciales
o Un representante del Cuerpo Médico del CAS

La Gerencia de Oferta Flexible de acuerdo a su estructura organica y

organización interna, debe conformar un Comité de Calidad y Seguridad del
Paciente, y debe cumplir con los requerimientos de información conforme a los
Anexos Nº 2 y Nº 3, la cual remitirá a la Oficina de Calidad y Seguridad del
Paciente de la Defensoría del Asegurado.
 DIRECTIVA Nº 001 -PE-ESSALUD-2011

7.11 De las funciones

Del Comité Nacional de Calidad y Seguridad del Paciente:

• Establecer las políticas de la Calidad y Seguridad del Paciente a nivel
institucional.
• Aprobar el Plan anual de Gestión de la Calidad y Seguridad del
Paciente, garantizando el financiamiento para su implementación. El
plan es elaborado por la Oficina de Calidad y Seguridad del Paciente de
la Defensoría del Asegurado.
• Impulsar la Gestión de la Calidad y la Gestión de Riesgos a nivel
institucional
• Propiciar la realización de convenios con otras instituciones del sector
salud u organismos internacionales que promuevan la Gestión de la
Calidad y la Seguridad del Paciente

Del Comité de Calidad y Seguridad del Paciente de las Redes

Asistenciales
idad y Seguridad del Paciente
• Aprobar el Plan anual de Gestión de la Cal_
de la Red Asistencial. El Plan es elaborado por la Oficina de Gestión de
Calidad o la que haga sus veces en la Red Asistencial.
• Evaluar el efecto de la aplicación del Plan en la Red Asistencial
• Informar los Resultados de las actividades a la Oficina de Calidad y
Seguridad del Paciente de la Defensoría del Asegurado .
• Supervisar el desempeño de las unidades y Comités de Gestión de la
Calidad y Seguridad del Paciente de las Unidades Prestadoras.
• Formular en coordinación con la Oficina de Calidad y Seguridad del
Paciente de la Defensoría del Asegurado los indicadores de calidad y
seguridad del paciente para su inclusión en los Compromisos de Gestión
que suscriben las Gerencias o Direcciones de Redes Asistenciales.

Del Comité de Calidad y Seguridad del Paciente de los Centros

Asistenciales (Hospitales, Centros Especializados e Institutos)
• Aprobar el Plan anual de Gestión de la Calidad y Seguridad del
Paciente. El Plan es elaborado por la Oficina de Calidad o la que haga
sus veces en el Hospital o Instituto.
• Evaluar el efecto de la aplicación del Plan en la organización.
• Coordinar con la Oficina de Calidad y Seguridad del Paciente el
cumplimiento del Plan del Centro Asistencial.
• Supervisar el funcionamiento de los centros asistenciales.

VIII. ANEXOS

ANEXO Nº 1: Organización del Sistema de Gestión de Calidad y

Seguridad del Paciente
 DIRECTIVA Nº 001 -PE·ESSALUD-2011

ANEXO Nº 2: Formato para el Reporte Trimestral de las actividades de

Calidad y Seguridad del Paciente por los CAS

ANEXO Nº 3: Formato para el Informe de Medidas Implementadas por

las Redes Asistenciales en Calidad y Seguridad del
Paciente
 ANEXO Nº 1:

ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA DE GESTION DE LA CALIDAD Y

SEGURIDAD DEL PACIENTE DE LOS SERVICIOS DE SALUD DEL
SEGURO SOCIAL DE SALUD - ESSALUD

Comité Nacional de
Calidad y Seguridad del -----------·
Paciente

,,
Oficina de Calidad y
Seguridad del
Paciente -
Defensoría del
Asegurado

1
1
.¡.
·~
Oficinas de Gestión Comité de Calidad
de Calidad o la que y Seguridad del
haga sus veces - ~ Paciente - Redes
Redes Asistenciales Asistenciales

'.
Comité de Calidad y
Oficinas de Gestión Seguridad del
de Calidad o la que I+
Paciente-
haga sus veces - Hospitales, Centros
Centros Asistenciales Especializados e
Institutos
 ' .J

ANEXO Nº 2:

FORMATO DE REPORTE TRIMESTRAL DE ACTIVIDADES DE HOSPITALES, CENTROS ESPECIALIZADOS E INSTITUTOS

Areas Actividad Acciones Unidad de Medida Metas % Acumulado

ltrlm 11 trim 111 trim IVtrim
Implementación de un Desarrollo de Proyectos de Número de CAS con PMC
Programa de Garantía de la Mejora Continua (PMC)
Calidad Seguimiento a recomendaciones Informe de Avance de
de Auditoria Auditoría
Investigación de Calidad Investigación sobre Calidad en Número de CAS Piloto
CAS piloto
Calidad en procesos de Evaluación de Tecnología Número de CAS Piloto
atención Sanitaria en CAS Piloto
-- ·- Aplicación de herramientas Difusión de Proyectos de Mejora Informe

~~t i ' e
de Calidad Continua exitosos
~
·~ Ejecución del Plan Anual de Informe
.
Auditoria Médica
. '°' <:::. Aplicación de Metodologías Cursos sobre calidad de servicio Informe de Curso/Taller
(rsrn~Y
- ~..J de Calidad
Evaluación de GPC
BenchmarkinQ en CAS Piloto Número de CAS piloto
Adhesión a Guías de Práctica Informe
<
o Clínica
-
~\~llEL~
Evaluación de indicadores Monitoreo y Evaluación de Informe
indicadores

~i
"ss
. ...
....,
~ .... ··-· -····- a:.,
e::> • LEGUA ~
G[R[N!f~
w:i\\ '
Formulación de manuales
de procedimientos
Autoevauación de CAS
Seguimiento al uso de los
manuales de procedimientos
Ejecución de la Autoevaluación
Informe

Plan de Autoevaluación
- según NT N° 050- 2011 del CAS oor macroprocesos
MINSA/DGSP. V02 Identificación de No Plan de Mejora en base a
conformidades y Plan de Mejora hallazgos de 1ra
- Autoevaluación

(9
Ejecución de siguientes Informe de CAS con
~
autoevaluaciones con mejora en incremento > 6 =a 10%
~}
.. la Calificación sobre la calificación basal
, '
 'I t l t

Plan Anual de Seguridad del Plan Anual de Seguridad del Informe

Paciente Paciente
Implementar Buenas Higiene y lavado de manos Informe
Prácticas de Atención
Cirugía Segura Informe

Apgar Quirúrgico en CAS Piloto Informe

Buenas Prácticas de Prescripción Informe

Sangre Segura Informe

w
1- Vigilancia de Caídas de Pacientes Informe
zw
u Bacteriemia Zero Informe
~'\'+. Dfl <(
~ ,~ D.
EA relacionado a procedimientos Informe
~~;- 1siHCHó
.J
0
w
.IQ
...
.;
e 5 correctos de enfermeria Informe
1'.rsw~~ e<(
e
-
,...~x!''fitt~
J ~-:¡· \lll ~~
iX
::::>
Sistema de Registro y
Notificación de EA
Implementación de registro y
notificación de EA
Reporte

Investigación en Seguridad IBEAS en CAS Piloto Número de CAS Piloto

~ ~ 4=
~~ del Paciente
APEAS en CAS Piloto Número de CAS Piloto
~
, =
Mapa de Riesgo CAS Piloto Número de CAS Piloto
- Estrategia Paciente Trazador Informe

~
w<:¡
~
"' .
.
)) Capacitación en Seguridad
del Paciente
Capacitación Informe

ti
)
fl Vías Clínicas Informe

Alertas de Seguridad del Paciente Informe

 .
J ' "

ANEXO Nº 3:

FORMATO DE INFORME SOBRE LAS MEDIDAS DE MEJORA IMPLEMENTADAS POR LA RED ASISTENCIAL

Area Realidad Problema Mejora Implementada Realidad Mejorada Comentarios

Calidad