Depresia este fără îndoială una dintre cele mai frecvente tulburari întâlnită în

populaţie; riscul de a dezvolta o tulburare depresivă de-a lungul vieţii este de 15%. (Lam
Raymond W., Mok Hiram, 2008).
Conform OMS (Organizaţia Mondială a Sănătăţii), în prezent, tulburarea
depresivă este a patra cauză de invaliditate iar în anul 2020 se preconizează că va ajunge
pe locul doi, după bolile cardiovasculare. (Sadock, 2007).
În datele American Psychiatric Association (2000), incidenţa tulburării depresive
majore ar fi de 1 % la bărbaţi şi 3 % la femei, vârsta medie este de 40 ani pentru ambele
sexe, 50 % din cazuri debutând înainte de 40 ani, iar 10 % după 60 ani. Riscul genetic
este de aproximativ 10-13 % pentru rudele de gradul I, cu o rată de concordanţă mai mare
pentru monozigoţi decât pentru dizigoţi, dar raportul nu este atât de mare ca cel constatat
în tulburarea bipolară.
Bolile cardiovasculare si depresia sunt actualmente doua cele mai intalnite cauze
de invaliditate in tarile dezvoltate si care au ca rezultat costuri mari in sistemele de
sanatate cat si scaderea productivitatii. În plus, bolile cardiovasculare și depresia au un
impact profund asupra calitatii generale a vieții. Forme moderate de depresie sunt
intalnite la doua treimi din pacientii internati pentu un infarct miocardic acut. Depresia
majora fiind intalnita la 15% din pacientii cu boli cardiovasculare. Aceasta prevalenta
este de 2-3 ori mai mare ca si la populatia generala

Nu se stie precis daca primum movens in acest „duo” este depresia sau boala
cardiovasculara, insa printre cele mai plauzibile motive de coexistenta se numara cele
care urmeaza:
• Stresul necontrolat poate duce la depresie, dar si la cresterea tensiunii arteriale,
aritmii si depresie imuna. Sindromul coronarian acut este el insusi stresant, atat
fiziologic, cat si psihologic. Se observa frecvent aparitia depresiei dupa infarct, probabil
tocmai din cauza stresului;
• Pacientii cu depresie au uneori o reactivitate ridicata plachetara si o crestere a
markerilor de inflamatie (proteina C reactiva), ambele fiind factori de risc pentru boala
cardiovasculara;
• In recuperarea postoperatorie, la pacientii care au suferit chirurgie cardiaca,
depresia poate determina intensificarea durerii, asteniei sau poate duce la izolare sociala;
• Gradul de spitalizare si mortalitatea pacientilor cu depresie si insuficienta
cardiaca sunt ridicate;
• Implicarea factorilor genetici este din ce in ce mai plauzibila, ei crescand atat
riscul de depresie, cat si recurenta evenimentelor cardiace post-infarct;
• Pacientii care sufera de boala cardiaca si depresie isi percep starea de sanatate
(masurata prin studii de calitate a vietii) ca fiind mai alterata decat in realitate. Mai mult,
 pacientii cu depresie au o aderenta mult mai mica la tratamentul de recuperare si
cel medicamentos;
• Depresia este asociata cu multiple aspecte negative ale stilului de viata: fumat,
sedentarism, dieta necorespunzatoare, alcoolism, lipsa de implicare sociala, toate
interferand cu tratamentul specific al bolilor de inima.
Din acest amalgam de eventuale elemente implicate se pare ca raman de baza
factorii comportamentali si cei biologici, care se refera la stimularea inflamatiei si
coagularii sau la alterarea raspunsurilor celulare si/sau metabolismului grasimilor.

În ciuda existenței unor tratamente eficiente și sigure pentru depresie la pacientii

cu boli cardiace, depresia ramane nediagnosticata si netratata la această categorie de
pacienti.
Intr-un studiu efectuat pe pacientii post-IM, mai puțin de 15% pacienții cu
depresie au fost identificati cu precizie, și doar 11% au primit tratament cu antidepresive.
Având in vedere creșterea morbidității și mortalității asociata cu depresia, este important
ca acești pacienți să fie identificati în mod constant.
Screening-ul de rutină a pacienților cardiaci pentru depresie este o modalitate de a
diagnostica depresia la această categorie de pacienți. American Heart Association
recomanda astfel screening-ul cu chestionare Patient Health Questionaries PHQ-2 și
respectiv PHQ-9 două instrumente de screening pentru depresie. PHQ-2 evalueaza
prezența și frecvența starii depressive cat și anhedonia, în timp ce PHQ-9 include
întrebări despre cele nouă criterii de diagnostic pentru tulburarea depresiva
majora( primele două întrebări ale PHQ-9 sunt PHQ-2), ambele chestionare de screening
sunt evaluari standard eficiente integrate în stationar cat si ambulatorul de specialitate.
 În plus, scorurile ridicate pe aceste scale au valori prognostice; de exemplu,
screening pozitiv folosind aceste două chestionare au fost asociate in mod independent cu
evenimente cardiace ulterioare la pacientii cu boala coronariana în ambulator , și un
screening pozitiv utilizand PHQ-2 a fost asociată cu mortalitate ulterioara printre
pacientii cu insuficienta cardiaca.

Managementul depresiei la pacientii cu boli cardiovasculare

Programe de reabilitare cardiaca

Reabilitarea cardiaca este o componenta esentiala din managementul
comprehensiv al pacientului cu patologie cardiaca, in mare parte pentru a reduce
sechelele emotionale, psihosociale si fizice ale evenimentelor cardiovasculare,
compoenentele cheie ale programelor includ educatia si exercitiile fizice. Actualmente
exista dezbateri pentru a stabili daca în epoca actuală de gestionare a pacientului,
programele de reabilitare cardiaca reduc semnificativ evenimentele cardiovasculare,
existand o multime de date care arata imbunatatirea in caz de depresie cat si in alte
aspecte ale calității vieții. Reabilitarea cardiaca bazata pe exercitiu fizic in cadrul unui
grup are ca rezultat scaderea nivelului depresiei. Nu este clar daca beneficiul este in
primul rand din exercitarea in sine sau este datorat suportului psihologic din partea
grupului. Un studiu structurat pe programele de reabilitare cardiaca efectuate la
domiciliu a demonstrat ca reduce atat nivelul de depresie și anxietatea și ar putea fi la fel
de eficient ca un program desfasurat in spital.

Terapia cognitiv - comportamenala și de rezolvare a problemelor

Terapia cognitiv - comportamentala a fost inițial dezvoltat în urmă cu 50 de ani
in managementul depresiei. Terapia cognitiv comportamentala are ca scop de a
contracara tulburările psihologice sau problemele care apar de la sentimente, ganduri și
comportamente disfuncționale, care se dezvolta devreme în viață și poate deveni active ca
răspuns la stres. Pacienții sunt invatati in a-si modifica gândurile (care nu sunt în
concordanță cu realitatea), de a schimba comportamentele maladaptative, și de a
dezvolta abilități pentru a face fata sentimentelor negative. Rezultatele studiilor clinice
utilizând terapie cognitive comportamentala la pacienții cu boli cardiovasculare si cu
depresie a fost variabil. La un numar de studii care sa demonstreze eficacitatea terapiei
cognitive comportamentala în reducerea depresiei în patologia cardiaca s-a folosit terapia
cognitiv- comportamentala în combinație cu alte strategii de tratament, cum ar fi
medicamentele antidepresive sau exercitiile.
 Tratament farmacologic- medicatia antidepresiva

Medicamentele anti-depresive cel mai frecvent utilizate sunt cele din

clasa SSRI( inhibitori selectivi ai recaptarii serotoninei), si au demonstrat îmbunătățirea
depresiei la pacientii cu patologie cardiovasculara, in special la cei cu depresie recurenta
sau severă. Studiul ENRICHD care a folosit o combinatie intre terapia cognitiv
comportamentala si SSRI, cu analiza de sub-grup a sugerat faptul ca un efect mult mai
bun asupra reducerii evenimentelor cardiovasculare a fost observata la cei care au primit
SSRI.
Până acum, medicamentele antidepresive nu au demonstrat ca reduc în mod
semnificativ depresia la pacientii cu insuficienta cardiaca. Acest lucru s-ar putea datora
bunei griji fata de grupul de control umbrit de beneficiile suplimentare ale SSRI,
majoritatea pacientiilor ramanand cu doze mici de SSRI, sau durata tratamentului de 3
luni fiind prea scurt, sau insuficienta cardiaca a dus depresia la un nivel ireversibil chiar
sub SSRI, sau toate la un loc.
Cu tratamentul farmacologic pentru depresie, există întotdeauna un echilibru între
eficacitate și acceptabilitate. De exemplu, există unele dovezi ca mirtazapină (un
tetraciclic), venlafaxină (SSRI in doze mici, noradrenergic la doză moderată, și
dopaminergic la doze mari), escitalopram, și sertralina (ambele medicamente SSRI)
au cea mai buna eficacitate, în timp ce cel mai bun echilibru între eficacitate și
acceptabilitate este, probabil, pentru escitalopram și sertraline.
Tratamentul farmacologic al depresiei la pacientii cu boli cardiace,
există, de asemenea întotdeauna problema eficacității vs. riscurilor potențiale. Unul din
principalele riscuri potențiale ale medicamentelor antidepresive este efectul lor de
prelungire a potentialului de actiune al miocitelor cardiace. Acest lucru este valabil pentru
antidepresive triciclice, ceva mai puțin pentru tetraciclice și nesemnificativ pentru clasa
SSRI. In miocitele izolate, antidepresivele blocheaza canalele rapide de potasiu, care duc
la tulburari de ritm( torsada varfurilor, tahicardie ventriculara). Acest lucru este mai
pronuntat pentru antidepresivele triciclice decat pentru SSRI. In plus, acest risc ar putea fi
accentuat prin utilizarea concomitentă de medicamente care
inhibă aceleasi căi metabolice cu antidepresive, cum ar fi citocromul-2D6, care este
inhibat de amiodaronă și parțial de metoprolol și carvedilol.
În general, medicamentele SSRI au eficacitate bună în tratarea depresiei, acestea
sunt în general antidepresive de prima alegere pentru pacientii cu boli cardiace. Din clasa
inhibitorilor selectivi ai recaptarii serotoninei (SSRI) în prezent escitalopram are cea mai
mare afinitate pentru transportorul serotoninei umane., care este de doua ori mai eficient
ca si citalopram. In general, antidepresivele triciclice nu sunt utilizate ca terapie de prima
linie la pacientii cu boli cardiace din cauza potențialului crescut de aritmii ventriculare.
Venlafaxina administrata in doze mari trebuie să fie evitata la pacientii cu boli
cardiace excepția cazului în care se folosesc formule cu eliberare lentă si cu monitorizare
ECG. Mirtazapină pare să aiba mai puține efecte secundare cardiace decat antidepresive
triciclice, deși blocada alfa-receptorilor periferici conduce ocazional la hipotensiune
arterială ortostatica.
 Boala cardiovasculara este principala cauza de deces si invaliditate, in tarile
dezvoltate. Depresia este frecventă la pacientii cu boli cardiovasculare si este strans
legata de ratele mari de mortalitate și morbiditate. Există dovezi suficiente in sprijinul
introducerii exercițiului fizic, terapiilor comportamentale, si medicamentelor
antidepresive, pentru a reduce depresia la pacienții cu patologie cardiovasculara. Datorita
numeroaselor semen de intrebare cercetări suplimentare sunt mod clar necesare pentru a
se descoperi noi mecanisme fiziopatologice cat și pentru a determina cele mai bune
strategii de management la pacientii cu depresie si boli cardiovasculare associate.

Bibliografie
1. Depression and cardiovascular disease: a clinical review David L. Hare, Samia R.
Toukhsati, Peter Johansson, and Tiny Jaarsma – European Heart Journal (2014);
2. Depression and Cardiac Disease: Epidemiology, Mechanisms, and Diagnosis: Jef
C. Hufman, Christopher M. Celano, Scott R. Beach, Shweta R.
Motiwala, and James L. Januzzi - Hindawi Publishing
Corporation Cardiovascular Psychiatry and Neurology, Volume
2013;
3. GHID DE FARMACOTERAPIE ÎN TULBURAREA DEPRESIVĂ:
prof. univ. dr. Tudor UDRIŞTOIU, prof. univ. dr. Dragoş
MARINESCU, prof. univ. dr. Delia PODEA, prof. univ. dr. Pompila
DEHELEAN – ianuarie 2011
4. World Health Organization. The global burden of disease:
2004 update. Geneva,
Switzerland: WHO Press; 2008.
5. Carney RM, Freedland KE, Sheline YI, Weiss ES. Depression
and coronary heart
disease: a review for cardiologists. Clin Cardiol 1997;20:196–
200.
INTERDEPENDENTA INTRE DEPRESIE SI BOLILE
CARDIOVASCULARE

Dr. Fileri Emanuel Cristian

Medic rezident Medicina Familiei