Mission Formation Continue et Apprentissage

INSCRIPTION ADMINISTRATIVE
POUR UNE FORMATION EN SANTE (DU, DIU, DE…)

LISTE DES PIECES A FOURNIR

COÛT DE LA FORMATION

DROITS D’INSCRIPTION : Chèque à l’ordre de REGIE DI FORCO TOUT DOSSIER

184 €
INCOMPLET
FRAIS DE FORMATION : Chèque(s) à l’ordre de AGENT COMPTABLE DE L’UPS SERA RENVOYÉ
1650 €

A FOURNIR PAR TOUS LES STAGIAIRES DE FORMATION CONTINUE

¨ Autorisation d'inscription (à compléter - sera signée par le responsable après l'examen d'entrée)
 Dossier d’inscription à l’université Toulouse III complété, daté et signé (3 pages)
 1 photo d’identité avec nom et prénom au dos
 N°BEA/INE à récupérer sur votre relevé de notes du Baccalauréat si vous l’avez obtenu après 1995
ou auprès de la dernière université française fréquentée pour toute inscription faite à partir de 1995
 Copie du dernier diplôme obtenu (+ copie du baccalauréat si dernier diplôme délivré par un établissement privé)
 Copie de l’attestation d’assurance maladie (et non la copie de la carte vitale)
 Copie d’une pièce d’identité recto/verso en cours de validité (carte identité ou passeport ou titre de séjour pour les étrangers – le permis
de conduire n’est pas accepté)
 Copie d’assurance responsabilité civile personnelle ou vie privée
 Deux enveloppes timbrées, à vos nom et adresse
S’il s’agit d’une réinscription à l’Université Toulouse III Paul Sabatier :
 Ancienne carte étudiant délivrée par l’Université Toulouse III Paul Sabatier.

A FOURNIR EGALEMENT PAR LES SALARIES

 Attestation de prise en charge des frais de formation et/ou droit d’inscription de la part l’employeur ou organisme (sur papier
en-tête de l’entreprise, avec du montant pris en charge, n° SIRET, cachet de l’entreprise, nom et qualité du signataire)
ou
 Attestation de non prise en charge des frais de formation de l’employeur, précisant que la formation s’effectue Hors Temps de
Travail (sur papier en-tête de l’entreprise, avec cachet de l’entreprise, nom et qualité du signataire)

A FOURNIR EGALEMENT PAR LES TRAVAILLEURS INDEPENDANTS (PROFESSION LIBERALE …)

 Demande préalable de prise en charge d’un OPCA-PL

DOSSIER A RENVOYER A L’ADRESSE SUIVANTE

Cabinet du Dr Jean PERISSE
16 rue Maurice Fonvieille
31000 TOULOUSE
France
 DOSSIER D’INSCRIPTION ADMINISTRATIVE
ANNEE UNIVERSITAIRE 2015-2016

N° BEA N°
ou INE OBLIGATOIRE étudiant
ou INA
(11 caractères) Donné par l’UPS lors de votre 1ère inscription administrative
Numéro inscrit survotre relevé de notes du baccalauréat (sivous
l’avez eu après 1995) ou remis par le dernier établissement
(université ou IUT) français fréquenté après 1995

TOUS LES CHAMPS SONT A REMPLIR OBLIGATOIREMENT

1- INSCRIPTION DANS LA FORMATION

Type de diplôme /
intitulé / parcours :

2- ETAT CIVIL
Nom d’usage
Nom de jeune fille :
(ou marital) :
Prénom : Prénom 2 : Prénom 3 :
Ville de Code postal
Date de naissance : _____ / _____ / _______
naissance : (ville de naissance) :

Pays de naissance : Code pays :  Sexe : M F

CODES A REMPLIR PAR LE STAGIAIRE : consulter le guide de remplissage

Nationalité : Code nationalité : 
3- ADRESSE FIXE (ECRIRE EN MAJUSCULES)
Numéro : Rue :

Numéro appart. : Résidence :

Code postal : Ville :

Pays (si étranger) : Code pays : 

ADRESSE PENDANT LA FORMATION, SI DIFFERENTE (ECRIRE EN MAJUSCULES)

Numéro : Rue :

Numéro appart. : Résidence :

Code postal : Ville :

Pays (si étranger) : Code pays : 

Type hébergement :  1 – Résidence universitaire  4 – Domicile parental  6 – Chambre étudiant
 2 – Foyer agréé  5 – Logement personnel (hors  7 – Autre
 3 – Logement HLM – CROUS chambre étudiant)

POUR VOUS CONTACTER (ECRIRE EN MAJUSCULES)

N° Téléphone fixe : N° Portable :

Email (obligatoire) :

4- SITUATION DE FAMILLE 5- HANDICAP

 1 - Seul (e) sans enfant Handicap éventuel – reconnu par la MDPH uniquement
 2 - En couple sans enfant
 A - Auditif  M – Moteur
 3 - Seul(e) avec enfant(s)


 V- Visuel  XX - Autre
 4 - En couple avec enfant(s) Nombre d’enfant(s): _____
6- SITUATION MILITAIRE (UNIQUEMENT POUR LES STAGIAIRES FRANÇAIS)
 3 - Exempté  4 – Service accompli  5 - Recensé  6 - JAPD ou JDC faite

7- SECURITE SOCIALE (EN L’ABSENCE D’UN JUSTIFICATIF, UNE AFFILIATION* A LA SECURITE SOCIALE ETUDIANTE SERA EXIGEE)
N° sécurité sociale personnel : ________________________________________________

(* Affiliation faite au moment de l’inscription par l’université : LMDE ou VITTAVI - consulter votre gestionnaire MFCA)

8- ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE (OBLIGATOIRE POUR LA PERIODE 01/10/2015 AU 30/09/2016)

Nom de l’assurance : Numéro de contrat :

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 9- 1ERE INSCRIPTION A L’UNIVERSITE
En quelle année êtes-vous entré(e) dans l’enseignement supérieur français (université, CPGE, BTS, IUT,…) ? ________ / ________

En quelle année êtes-vous entré(e) dans une université française et publique ? ________ / ________
Précisez laquelle : ______________________________________________________________________________
En quelle année êtes-vous entré(e) à l’université Toulouse III – Paul Sabatier ? ________ / ________

10- ACTIVITE PROFESSIONNELLE

Exercez-vous une activité professionnelle rémunérée (même à temps partiel) du 01/10/2015 au 30/09/2016 ? OUI NON
Profession exercée : ______________________________________________________ Code profession : ____________________

Trav. indépendant / libéral : OUI NON Code activité :

 ____________________
Quotité travaillée :  6 – Vous effectuez minimum 60 h/mois ou 120 h/trimestre, vous exonérant de la sécurité sociale étudiante
 0 – Vous n’êtes pas exonéré de la sécurité sociale étudiante
11- RESSOURCES FINANCIERES (EN FORMATION CONTINUE, VOUS NE POUVEZ PAS ACCEDER AUX BOURSES DU CROUS)

CODES A REMPLIR PAR LE STAGIAIRE : consulter le guide de remplissage

Quelles sont vos  K- Salaire ou honoraires  I – Ressources des parents  Z – Sans objet
ressources ?  L- Allocations chômage  J – Ressources du conjoint  F - Bourse attribuée par un
 M – Bourse régionale  X – Autre aide financière gouvernement étranger

12- BACCALAUREAT
Année obtention : Série : Spécialité : Mention :

Type  LY – Lycée Etablissement :

établissement d’obtention :  15- Autres écoles ou cursus
 17 - Enseignt par correspondance Département :

OU DIPLOME EQUIVALENT (AU BACCALAUREAT)

Année obtention :  0031 - Diplôme ou titre étranger équivalent au Bac. en France  DAE A / DAEU A
 Autre  DAEB / DAEU B
Intitulé du diplôme : Code série : 
Type  15- Autres écoles ou cursus (pour Etablissement :
établissement d’obtention : diplômes ou titres étrangers)
 00 – Université (pour DAEU) Département : Code Pays (si étranger) : 
13 – DERNIER ETABLISSEMENT FREQUENTE
 01 – BTS  02 – CPGE  IU – IUT
 00 – Université  LY – Lycée  04 – École d’ingénieur
 17 – Ens. par correspondance  03 – Ecole de commerce  Autre : _________________________________
 10 – Etab. étranger d’enseignt supérieur  18 – Etab. Form° paramédicale / sociale
Département : __________
Etablissement :  Année : ______ / ______
Code pays (si étranger) : __________
14 – SITUATION AU COURS DE L’ANNEE DERNIERE (2014-2015)
 A – Enseignt secondaire  G – Enseignement par correspondance  R – Établissement étranger d’enseignt. sup.
 B – BTS  H – Université  U – Non scolarisé mais déjà entré dans l’ens. sup.
 C – IUT  J – École de management (commerce, gestion)  T – Non scolarisé et jamais entré dans l’ens. sup.
 D – CPGE  L – Établissement formations paramédicales  Autre, précisez : ___________________________
 E – École d’ingénieur  Q – Établissement étranger d’enseignt secondaire


Etablissement : Département : Code pays (si étranger) : 
15 – CURSUS ANTERIEUR DEPUIS LE BAC (OBLIGATOIRE / INDIQUER UNIQUEMENT LES ANNEES DIPLOMANTES)
Année universitaire Établissement fréquenté Type de diplôme Obtention oui/non Boursier oui/non

16 – DERNIER DIPLOME OBTENU

 001 – Baccalauréat  012 – Attestation de CPGE  041 – Licence professionnelle  073 – Diplôme d’ingénieur
 002 – DAEU  013 – DEUG  050 – Maîtrise  502 – Diplôme étranger enst. 2aire
 010 – BTS  016 – Attestation réussite PACES  055 – Dipl. fin 2ème cycle santé  503 – Diplôme étranger enst. sup.
 011 – DUT  040 – Licence  072 – Master  504 – DFG santé
Autre : ___________________________________________________________________________________________ Code :

 _________
Établissement : _____________________________________________ Département : _____________ Pays :____________ Code : _________

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 17 – AUTRE ETABLISSEMENT FREQUENTE EN 2015-2016

 00-Université  Autre : __________________________________ Code :  ______

 18- Etab. de formation paramédicale ou sociale
Etablissement : ___________________________________________
Attention : on ne peut pas être inscrit dans 2 établissements pour Diplôme préparé : _________________________________________
la préparation d’un même diplôme (sauf diplôme en cohabilité)

18 - SITUATION ADMINISTRATIVE (A REMPLIR PAR LE GESTIONNAIRE DE LA MFCA)

Régime d’inscription :  2 – Formation continue  3- Reprise d’études (après au-moins 2 ans d’interruption)

Statut :  03 – Stagiaire de la formation continue

Profil : Situation :

 Je soussigné(e), certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements fournis ci-dessus et atteste avoir pris
connaissance des instructions jointes au dossier.
 Je confirme avoir pris connaissance du règlement intérieur de l’université, de la charte des examens et de la charte
informatique.

Fait à : ________________________ Signature :

Date : _____ / _____ / _________

RECUEIL DU CONSENTEMENT

UTILISATION DE LA PHOTOGRAPHIE
Lors de la délivrance de votre carte multiservices (carte étudiant) une photographie est prise pour permettre sa personnalisation. Elle est
conservée uniquement à des fins de réédition de la carte en cas de perte ou de vol.
Cette photographie pourrait aussi apparaître, avec votre consentement, dans :
• les « trombinoscopes » utilisés en interne par le personnel de l’Université Paul Sabatier ;
• l’annuaire interne des étudiants de l’Université Paul Sabatier ;
• les supports de communication (journaux, plaquettes, films, site web institutionnel) de l’université Paul Sabatier.

UTILISATION DE L’ADRESSE ELECTRONIQUE INSTITUTIONNELLE

Dans la cadre de la gestion des bibliothèques et pour vous informer sur vos emprunts, votre adresse électronique institutionnelle est
transmise au réseau des bibliothèques de l’Université de Toulouse. Vous avez la possibilité de vous opposer à l’utilisation de ces
données :

Je soussigné(e)……………………………………………………………………… en qualité de stagiaire de la formation continue inscrit(e) à l’Université

Toulouse III - Paul Sabatier (n° d’étudiant : 03100 _ _ _ _ _ _ _ _, sauf 1ère inscription à l’UPS).

J’autorise / Je n’autorise pas (rayer la mention inutile) l’université Toulouse III - Paul Sabatier, pendant ma présence dans
l’établissement, à :
• reproduire et à diffuser mon image ;
• utiliser mon adresse électronique institutionnelle sur le réseau des bibliothèques.

Quels sont vos droits ?

Votre consentement est exprimé sur la chaîne d’inscriptions et lors de l’activation obligatoire de votre compte numérique étudiant
accessible sur le site intranet de l’établissement à l’adresse : https://appli-gestion.univ-tlse3.fr/moncompteUPS. Vous pouvez modifier ce
choix, à tout moment, en ligne dans la même rubrique.

Date : _____ / _____ / _________ Signature :

Les informations recueillies par l’Université Toulouse III - Paul Sabatier font l’objet d’un traitement informatique destiné à la gestion de la scolarité des étudiants.
Conformément à la loi « Informatique et Libertés » du 06-01-1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que
vous pouvez exercer en vous adressant à : Monsieur le Président, DEVE, 118 route de Narbonne 31062 Toulouse / ou info-inscriptions@adm.ups-tlse.fr

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