KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TIMUR

SATUAN BRIGADE MOBIL
Jalan Bhayangkara 74, Taman, Sidoarjo 61257

SURAT PERINTAH PENGELUARAN MATERIIL

Nomor : SPPM / / ViII/ 2019
SATUAN: SATBRIMOBDA JATIM Yang bertanda tangan di bawah ini :
BAGIAN : SIKESJAS
DI : SIDOARJO NAMA : WAHYU ARIYANTO D. S, Amd. Kep
PANGKAT / NRP: BRIPTU / 93100104
JABATAN : BAMIN KESJAS SATBRIMOB POLDA JATIM

DISERAHKAN DIKESATUAN
NO NAMA MATERIIL BIDDOKKES
SATBRIMOB DETASEMEN A DETASEMEN B DETASEMEN C
1 2 3 4 5 6 7
1 Allopurinol 100mg
2 Amlodipin 10mg
3 Amlodipin 5mg
4 Amoksisilin 500mg
5 Antasida Doen
6 Betahistine maleat
7 Betametason Cr
8 CTM
9 Desoxymethasone Cr
10 Domperidone 10 mg
11 Domperidone Syr
12 Gemfibrozil
13 Gentamycin Slp Mata
14 Gliclazid
15 Glimepirid 4 mg
16 Hidrokortisorn C
17 Inj Antalgin
18 Ketokonazol 200mg
19 Ketokonazol cr
20 Lansoprazole
21 Levofloxacin TM / Optiflox
 1 2 3 4 5 6 7
22 Loratadine 10mg
23 Metformin 500 mg
24 Methyl Prednisolon 16 mg
25 Methyl Prednisolon 4 mg
26 Miconazol cr
27 Mometasone 0,1 CR
28 Ondansetron 4mg
29 Salbutamol 2mg
30 Simvastatin 10mg
31 Simvastatin 20mg
32 Sukralfat Syr
33 Syr Amoxycillin
34 Syr Ibuprofen
35 Syr Cefadroxil
36 Zinc Sulfate Syr
37 Aseptic Gel
38 Onemed Alkohol 70%
39 Onemed Masker Tie On
40 Povidon Iodida
41 Safeglove Examination Gloves L
42 Safeglove Examination Gloves m
43 Akita
44 Allopurinol 300mg
45 Anaton Kap
46 Anaton Syr
47 Asam Mefenamat
48 Asiklovir 400mg
49 Asiklovir cr
50 Bronkris Elixir
51 Cetirizine Hcl
52 Cotrimoxazole Tab
53 Cotrimoxazole Syr
54 Deksametason
55 Dexteem Plus
56 Diklofenak Kalium
57 Diklofenak Natrium
58 Erlamycetin TM
59 Erytromycin
60 Flunarizine 10mg
61 Flutamol tab
 1 2 3 4 5 6 7
62 Genoint TM
63 Gentamycin Cr
64 Gigadryl Syr
65 Gitasplus
66 Grafed tab
67 Griseofulvin 500mg
68 Guanistrep syr
69 Horvita G
70 Infarsyl Syr
71 infarsyl Tab
72 Inadry Exp Syr
73 Infeld Gel
74 Inmatrol TM
75 Interco Inj
76 Kalmicetin
77 Klindamycin
78 Lespain Cr
79 Loperamid 2mg
80 Meloxicam 15mg
81 Metoclopramid 10mg
82 Metronidazol 500mg
83 Neuropyramin Tab
84 Neuropyramin M Tab
85 Nisagon Cr
86 OBH Intra
87 Paracetamol 500mg
88 Piroxicam 20mg
89 Promedex Syr
90 Promedex Tab
91 Ranitidin 150mg
92 Samtacid Syr
93 Sefadroxil 500mg
94 Siprofloxacin tab
95 Solaflus Syr
96 Solvitron tab
97 Syr Cefixime
98 Terasma
99 Thiamphenicol 500
100 Ticomag tab
101 Trovilon Syr
 1 2 3 4 5 6 7
102 Truvit Syr
103 Visine TM
104 Caviton/Cavit
105 Chlorretyl Spray/Ethyl Cloride
106 Cresophene
107 Eugenol Camex
108 Filtex 2250 Kit
109 Fuji IX/Ketac
110 Pehacain Inj
111 Dirui Cleanser
112 Dirui Lyse
113 Dirui Diluent
114 Stick Gluco Test
115 Stick cholestrol test
116 Stick Urine Acid Test

Materiil tersebut telah kami terima dan 0 Sidoarjo, Agustus 2019

dimasukkan dalam pertanggungan
jawab tahun : Yang menyerahkan

Nama : Yang bertanda tangan di bawah ini :

Pangkat / Nrp :
NAMA : WAHYU ARIYANTO D. S, Amd. Kep
Jabatan :
PANGKAT / NRP: BRIPTU / 93100104
JABATAN : BAMIN KESJAS SATBRIMOB POLDA JATIM

Mengetahui,
a.n. KASI KESJAS SATBRIMOB POLDA JATIM
P.S KASUBSI BINJAS

ZULFIKAR RUSLI AHMAD

AJUN ISPEKTUR POLISI SATU NRP 76120345
 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TIMUR
SATUAN BRIGADE MOBIL
Jalan Bhayangkara 74, Taman, Sidoarjo 61257

SURAT PERINTAH PENGELUARAN MATERIIL

Nomor : SPPM / / XII / 2010
SATUAN : SATBRIMOB POLDA JATIM Yang bertanda tanggan di bawah ini :
BAGIAN : SIE DOKKES NAMA : drg. Rr. Retno Susanti, Sp.KG
DI : SIDOARJO PANGKAT / NIP : PENATA I NIP 196511052000032002
JABATAN : KASI DOKKES

MACAM OBAT - DISERAHKAN DIKESATUAN

NO SATUAN BIDDOKKES
OBATAN SAT BRIMOB DETASEMEN A DETASEMEN B
1 Salesmol Tablet 5000 1250 1250 1250
2 Caranal Tablet 2500 625 625 625
3 Corstanal Tablet 5000 1250 1250 1250
4 Selesdiar Tablet 1000 250 250 250
5 Scopma Plus Tablet 1000 250 250 250
6 Antiza Tablet 5000 1250 1250 1250
7 Selcom C Tablet 5000 1250 1250 1250
8 Goxalin Tablet 5000 1250 1250 1250
9 Bidicef Tablet 1500 450 350 350
10 Alermax Tablet 1000 250 250 250
11 Polofar Plus Tablet 1000 250 250 250
12 Colipred Salep Tube 50 14 12 12
13 Masker Kertas Box 5 2 1 1
14 Chlorethil Spray Botol 3 3 - -
Materiil tersebut telah kami terima dan Surabaya, Desember 2010
dimasukkan dalam pertanggungan
jawab tahun : Yang menyerahkan

Nama : Nama : drg. Rr. RETNO SUSANTI

Pangkat / Nrp : Pangkat / Nip : PENATA I / 196511052000032002
Jabatan : Jabatan : KASI DOKKES

MENGETAHUI
A.n. KEPALA SATUAN BRIMOB POLDA JATIM
KASI LOG

SOEPRJITNO
KOMISARIS POLISI NRP 54020010
etno Susanti, Sp.KG
I NIP 196511052000032002

SATUAN
DETASEMEN C
1250
625
1250
250
250
1250
1250
1250
350
250
250
12
1
-
 RETNO SUSANTI
A I / 196511052000032002