https://www.revistagalenus.

ro/farmacoterapie/medicamentele-si-riscul-de-cadere-la-varstnici/

Căderile reprezintă principala cauză de vătămare la vârstnici. Odată

cu creșterea speranței de viață și îmbătrânirea populației, căderile
vârstnicilor devin o adevărată problemă de sănătate publică.
Medicamentele administrate vârstnicilor sunt unul dintre factorii de risc
asociați căderilor. Printre strategiile de reducere a numărului și a
consecințelor căderilor intră evaluarea periodică a medicamentelor pe
care le ia o persoană pentru a le identifica și folosi cât mai puțin
posibil pe acelea care predispun la căderi. Medicamentele sunt un
factor de risc modificabil, iar farmacistul se poate implica în
programele de prevenire a căderii vârstnicului.
Cuvinte-cheie: îmbătrânire, cădere vârstnici, factori de risc
Abstract:
Falls are the leading cause of injuries in older people. Because of an
increase in life expectancy and with an ageing population, falls in
older people are becoming a true public health problem. Some drugs
used by older people are fall risk factors. The periodic drug review
should be one of the strategies for decreasing seniors’ falls number
and consequences, in order to spot and reduce the use of medicines
favouring falls. Drugs are a modifiable risk factor for falls, and the
pharmacists should be involved in fall prevention programmes.
Keywords: ageing, falls in older people, risk factors

Cuprins articol
1. Introducere
2. Hipotensiunea ortostatică
3. Blocantele receptorilor adrenergici
4. Hipnoticele și sedativele
5. Antipsihoticele și antidepresivele
6. Analgezicele morfinomimetice
7. Medicamentele antihipertensive
8. De reținut!
9. Bibliografie

Introducere
Căderile sunt definite de Organizația Mondială a Sănătății drept
„schimbări bruște, neintenționate ale poziției, având ca urmare
situarea corpului la un nivel mai jos decât la momentul inițial” [1].
Organizația Mondială a Sănătății estimează că la nivel mondial,
aproximativ 646.000 de oameni mor anual din cauza unei căderi [1].
Căderile sunt principala cauză de vătămare și de mortalitate la
persoanele peste 65 de ani. Într-un an, aproximativ 25% dintre
acestea cad cel puțin o dată. Un veritabil sindrom geriatric, căderile
apar ca urmare a limitărilor, afectând multiple domenii, care
decompensează abilitățile unui pacient. Afectări ale extremităților
inferioare (cu instabilitate, nesiguranță, rigiditate la mers), senzoriale
(perturbări de vedere sau de auz), afective (depresie, anxietate) pot
compromite capacitatea unei persoane de a-și menține poziția dorită a
corpului, predispunând la căderi [2]. Majoritatea căderilor sunt urmate
de vânătăi și traumatisme minore, care nu necesită îngrijire medicală
specială. Cele aproximativ 10% dintre căderile care necesită vizită la
camera de gardă conduc la fracturi (59,6%), răni superficiale (20,9%),
traumatisme craniene (8,7%). Fracturile diagnosticate adesea după o
cădere sunt fracturile de șold (27,5%), de încheietură a mâinii (19,8%)
sau de braț (7,2%) [3]. Căderile sunt importante prin consecințele lor
imediate (fracturi, traumatisme, imobilizări), dar și prin consecințele pe
termen lung. Osteopenia și osteoporoza prezente la multe persoane
în vârstă fac ca oasele să fie mai puțin rezistente la șocurile produse
de căderi și să se rupă. Fracturile limitează mobilitatea și de multe ori
determină imobilizare la pat.
Durerea asociată traumatismelor limitează și ele mișcarea, lipsa
mișcării antrenează scăderea tonusului muscular, care se adaugă
pierderii de masă musculară caracteristică vârstnicilor, și se intră
astfel într-un cerc vicios. Vârstnicul care cade devine din ce în ce mai
puțin capabil să realizeze activitățile zilnice. Anxietatea produsă de
posibilitatea căderii determină izolare socială. Toate aceste limitări
conduc la scăderea calității vieții vârstnicului.
Pe lângă suferința produsă vârstnicului care cade, căderile sunt o
problemă și la nivelul societății. Costurile asociate îngrijirii
consecințelor căderii sunt enorme. Unii dintre factorii care predispun la
căderi țin de pacient. Dintre aceștia, cei mai importanți sunt istoricul
căderilor, starea de slăbiciune, afectări ale mersului și echilibrului și
administrarea substanțelor care acționează la nivelul sistemului
nervos central. Alți factori care favorizează căderile sunt perturbările
de vedere, polimedicația, depresia, hipotensiunea ortostatică, limitările
funcționale, vârsta peste 80 de ani, sexul feminin, indicele de masă
corporală mic, incontinența urinară, perturbările cognitive, artrita,
diabetul, durerea netratată. Cu cât un individ prezintă mai mulți factori
de risc, cu atât mai mare este riscul de cădere. Iluminatul nepotrivit,
treptele fără susținere tip mână-curentă, obstacolele în direcția de
deplasare, suprafețele alunecoase sunt factori de mediu care cresc
riscul de cădere. Mulți dintre acești factori sunt însă modificabili, și
asupra lor pot interveni profesioniștii în sănătate, deci și farmacistul
[4]. Dintre medicamente, cele care acționează la nivelul sistemului
nervos central prezintă cel mai mare risc de a predispune la căderi.
Medicamentele cu potențial sedativ scad vigilența și pot produce
scăderea coordonării motorii. Hipnoticele și tranchilizantele
benzodiazepinice produc frecvent somnolență reziduală și afectarea
stării de conștiență. Anticonvulsivantele, antidepresivele,
antipsihoticele, analgezicele opioide au și ele un risc serios de a
favoriza căderile, din cauza acțiunilor lor deprimante SNC, dar și
hipotensiunii ortostatice pe care o produc (vezi mecanisme și
exemple) [5]. Medicamentele care au efecte anticolinergice centrale
determină confuzie, declin cognitiv, chiar și delir. Aceste efecte sunt și
mai pregnante la vârstnic, probabil deoarece la vârste înaintate apare
un deficit de receptori colinergici centrali. Aceste medicamente sunt
de evitat la vârstnici. (Tabel 1). De reținut! Diferite organizații
profesionale medicale au elaborat liste cu medicamentele de evitat la
vârstnici. Este recomandat ca farmacistul să se familiarizeze cu ele,
pentru a putea trage semnalul de alarmă la folosirea potențial
periculoasă a acestora. Una dintre cele mai folosite, mai ales în
Statele Unite, este The Beers Criteria for Potentially Inappropriate
Medication Use in Older Adults, disponibilă online gratuit și actualizată
periodic [6].
Tabel 1. Medicamente cu efecte anticolinergice puternice [6, 7]
Clasa DCI
Analgezice opioidergice Petidină, tramadol
Anticonvulsivante Carbamazepină, oxcarbazepină
Antiparkinsoniene Trihexifenidil, amantadină
Amitriptilină, clomipramină,
Antidepresive
doxepin, paroxetin
Clorfeniramin, triprolidină,
Antihistaminice H1 (de primă
ciproheptadină; controversat:
generație)
cetirizină, fexofenadină
Antimuscarinice folosite în Darifenacin, fesoterodin,
incontinența urinară din cauza oxibutinin, solifenacin,
hiperactivității vezicale tolterodin, trospium
Antipsihotice Clorpromazină, clozapină,
 haloperidol, lozapină,
olanzapină, quetiapină,
Antispastice digestive Atropină, butilscopolamină
Antiulceroase Ranitidină
Antidiareice Loperamid
Relaxante musculare Baclofen
Decongestionante nazale Pseudoefedrină
Bronhodilatatoare Teofilină
Ori de câte ori e posibil, se preferă administrarea la vârstnici a
antihistaminicelor de generația a doua, tip loratadină sau
levocetirizină. Această variantă este foarte utilă în afecțiunile alergice.
Însă în produsele medicamentoase destinate ameliorării simptomelor
de răceală și gripă se asociază frecvent antihistaminice de generația
întâi, tip clorfeniramină, pentru combaterea rinoreei. Efectul
antisecretor util are mecanism anticolinergic, de aceea numai
antihistaminicele de generația întâi sunt utile în răceală și gripă.
Aceste medicamente se eliberează fără rețetă, iar farmacistul trebuie
să atenționeze vârstnicul care le consumă asupra riscului de cădere.

Hipotensiunea ortostatică
Este o altă cauză majoră de cădere. Hipotensiunea ortostatică este
definită ca reducerea cu cel puțin 20 mmHg a presiunii arteriale
sistolice sau cu cel puțin 10 mmHg a presiunii arteriale diastolice în
primele trei minute după ridicarea în picioare. Prevalența hipotensiunii
arteriale crește cu vârsta, aproximativ 20% dintre vârstnici prezentând
hipotensiune ortostatică. Fiziologic, ridicarea în picioare este urmată la
toată lumea de o ușoară scădere a presiunii arteriale. Aceasta este
compensată de creșterea tonusului vascular și de creșterea frecvenței
cardiace, reflexe mediate de baroreceptori. Când aceste mecanisme
nu se produc adecvat, se instalează hipotensiunea ortostatică [8].
Cauzele hipotensiunii ortostatice pot fi neurogenice (autoimune,
demențe, diabet, boala Parkinson etc.) sau non-neurogenice
(hipovolemia din deshidratări, insuficiență suprarenală, diaree, diabet
insipid, tulburări de ritm cardiac tip bradicardie sau tahiaritmii, stenoza
aortică sau alte afectări cardiace din infarctul de miocard, toxina
botulinică, vasodilatația postprandială, cea produsă de menținerea
prelungită a unei anumite poziții sau de febră). Medicamentele sunt o
cauză non-neurogenă importantă de hipotensiune ortostatică [9].
Unele medicamente împiedică mecanismele compensatoare care
păstrează valorile normale ale tensiunii arteriale la trecerea din poziția
culcat la poziția ortostatică. Aceste medicamente au ca reacții adverse
vedere încețoșată sau vedere în tunel, confuzie, oboseală, dureri de
cap, amețeli, perturbări de echilibru la ridicare. Toate medicamentele
care produc hipotensiune ortostatică cresc riscul de cădere, fracturi și
traumatisme craniene, și despre ele vom vorbi în continuare [8].

Blocantele receptorilor adrenergici

Aceste medicamente sunt utilizate pentru controlul dificultăților la
urinare și al altor simptome de tract urinar inferior asociate hiperplaziei
benigne de prostată. Substanțele mai noi, precum silodosin,
tamsulosin, alfuzosin au un grad mult mai mare de selectivitate asupra
receptorilor adrenergici alfa-1A, comparativ cu reprezentații mai vechi
ai grupei, doxazosin sau prazosin, care blochează și receptorii alfa-1
de la nivel vascular, împiedicând vasoconstricția mediată adrenergic și
fiind folosiți mai ales ca medicamente antihipertensive. Blocantele
selective alfa-1A produc într-o mult mai mică măsură amețeală și
hipotensiune comparativ cu cele neselective, dar toate blocantele alfa-
adrenergice au ca efect advers hipotensiune arterială care poate
conduce la căderi [10].
Hipotensiunea ortostatică este pregnantă mai ales la începutul
tratamentului cu blocante adrenergice. Pentru a minimiza acest
„fenomen al primei doze” (așa cum este el denumit), tratamentul se
poate începe cu creșterea treptată a dozei, iar farmacistul poate
recomanda pacientului grijă deosebită la ridicarea din pat, lent, cu
trecere prin poziția șezând. Precauție sporită trebuie să aibă bărbații
care folosesc pe lângă astfel de medicamente și inhibitori de 5-
fosfodiesterază pentru tratarea disfuncției erectile. Medicamente
precum sildenafil, tadalafil, vardenafil, avanafil produc și ele
vasodilatație, care se sumează celei determinate de blocantele alfa-
adrenergice, potențând hipotensiunea ortostatică.

Hipnoticele și sedativele
În situații caracterizate de reducerea funcției cardiace (hipovolemie,
insuficiență cardiacă congestivă), dozele uzuale de hipnotice și
sedative pot deprima și mai tare activitatea cardiacă, mai ales prin
efectul lor inhibitor la nivelul centrilor vasomotori din trunchiul cerebral.
Barbituricele și benzodiazepinele pot produce sau favoriza
hipotensiunea ortostatică, deși dovezi sistematice în acest sens încă
lipsesc [5].
Antipsihoticele și antidepresivele
Unele dintre medicamentele neuroleptice și unele antidepresive (tabel
2), mai ales cele intrate mai demult în terapie, sunt și blocante alfa-
adrenergice, și pot produce hipotensiune ortostatică. O altă modalitate
de apariție a hipotensiunii ortostatice favorizată de aceste
medicamente este prin inhibarea canalelor de sodiu, potasiu și calciu
de la nivel sinaptic [5].
Antidepresivele triciclice predispun la hipotensiune prin blocarea
receptorilor postsinaptici alfa-1 adrenergici și, în primă fază, a
receptorilor presinaptici adrenergici alfa-2. Dintre antidepresivele
inhibitoare selective ale recaptării serotoninei, fluoxetina și
citalopramul produc vasodilatație prin blocarea canalelor de calciu;
fluoxetina are un risc mai mare de a determina hipotensiune și
sincopă, deoarece deprimă și centrii vasomotori. Antidepresivele
tricicline au și risc aritmogen semnificativ, care crește riscul de cădere
[5].
Tabel 2. Medicamente antidepresive care au ca reacție adversă
hipotensiunea ortostatică [11, 12]
DCI Denumire comercială, formă farmaceutică
Antidepresive triciclice
Doxepin Doxepin draj.
Clomipramin Anafranil draj.
Amitriptilin Amitriptilin compr. film.
Inhibitoare selective ale recaptării serotoninei
Fluoxetin Prozac, Fluoxin, Magrilan, Rofluxin caps.
Fluvoxamin Fevarin compr. film.
Paroxetin Seroxat, Arketis, Paluxetil, Paxetin compr. film.
Zoloft, Adjuvin, Serlift, Asentra, Setaloft,
Sertralin
Stimuloton compr. film./conc. pt. sol. orală
Citalopram Linisan compr. film.
Escitalopram Cipralex, Depresinal, Elicea, Escitil, Eslorex
Alte mecanisme de acțiune antidepresivă
Trazodon Trittico compr. elib. prel
Remeron, Esprital, Mirzaten, Pharmataz, Zulin
Mirtazapin
compr. film./compr. orodisp.
Cymbalta, Dulasolan, Dulsevia, Onelar,
Duloxetin
Zatinex caps. gastrorez.
Venlafaxin Efectin, Aventa, Argofan, Elify, Fobiless, Ivryx,
 Velaxin compr./caps. elib. prel.
Bupropion Elontril compr. elib. modif.
Antipsihotice precum clorpromazina, clozapina, risperidona produc
frecvent hipotensiune ortostatică, prin blocaj alfa-1 adrenergic și
probabil prin inhibarea răspunsurilor compensatoare simpatice și la
nivelul sistemului renină-angiotensină [5].
Antiparkinsonienele (tabel 3)
Substanțele care acționează la nivelul transmisiei dopaminergice
determină activarea receptorilor dopaminergici, cu vasodilatație
cutanată, mezenterică și renală, instalarea hipotensiunii ortostatice,
mai ales la debutul administrării. Și alte mecanisme contribuie:
reducerea tonusului simpatic central, precum și perturbarea secreției
de renină și aldosteron. Selegilina pare a fi mai des implicată în
episoade de hipotensiune ortostatică decât levodopa. Entacapon se
pare că ar avea chiar un efect protector împotriva hipotensiunii
ortostatice, pentru că protejează catecolaminele de metabolizare la
nivelul circulației periferice [5].
Tabel 3. Medicamente antiparkinsoniene cu mecanism la nivelul
transmisiei dopaminergice și care au ca efect advers hipotensiunea
ortostatică [11,12]
DCI Denumiri comerciale Mecanism de acțiune
Antiparkinsoniene cu mecanism indirect
+ carbidopa
Isicom compr.
Nakom compr.

Levodopa (asociată Duodopa gel

cu inhibitori de intestinal
DOPA- + benserazid Precursor al
decarboxilază, Madopar dopaminei
eventual și cu compr./caps.
inhibitori de COMT)
+ carbidopa +
entacapon
Stalevo, Sastravi,
Trigelan compr. film.
Favorizează sinteza
Amantadină Viregyt caps. și eliberarea
dopaminei
Selegilină Selegos compr. Împiedică
Azilect, Hiperavia, metabolizarea
Rasagilină Ralago, Sagilia dopaminei, inhibând
compr. enzima MAO-B
Împiedică
Comtan, Encapia metabolizarea
Entacapon
compr. film. dopaminei, inhibând
enzima COMT
Antiparkinsoniene cu mecanism direct
Bromocriptină Brocriptin draj.
Requip, Nervamat,
Ropinirol Rolpryna compr.
elib. prel.
Mirapexin, Calmolan,
Glepark, Medopexol,
Pramipexol Miglasen, Oprymea
compr./compr. elib. Agoniști
prel. dopaminergici
Pronoran draj. elib.
Piribedil
prel.
Neupro plasturi
Rotigotină
transdermici
Dacepton sol.
Apomorfină
inj./perf.
Analgezicele morfinomimetice
Morfina scade rezistența periferică și reduce reflexele vasomotoare.
Morfina determină eliberare de histamină, aceasta determinând și ea
vasodilatație. Hipotensiunea produsă de morfină este periculoasă mai
ales la pacienții hipovolemici [5].

Medicamentele antihipertensive și alte

medicamente active la nivelul aparatului
cardiovascular
Pacienții hipertensivi care au tensiunea arterială optim controlată
medicamentos prezintă o mai bună homeostazie a tensiunii arteriale și
au variații tensionale mai mici la schimbarea poziției [5]. Fiecare clasă
de medicamente active la nivel cardiovascular are un risc mai mare
sau mai mic de hipotensiune ortostatică. Nitrații și nitriții organici
(nitroglicerină, isosorbid mononitrat și dinitrat, pentaeritritil tetranitrat)
pot determina hipotensiune arterială ortostatică prin vasodilatația
mediată de oxidul de azot a cărui eliberare o favorizează
[5]. Blocantele canalelor de calciu de tip dihidropiridine (nifedipin,
amlodipină, felodipină, lercanidipină etc.) determină vasodilatație
preponderent la nivel arterial. Compensator vasodilatației, crește
ritmul cardiac ca urmare a stimulării adrenergice la nivel sinoatrial.
Aceste reflexe fiind păstrate, riscul de hipotensiune arterială este mai
mic decât la blocantele canalelor de calciu cu alte structuri (diltiazem,
verapamil), care fiind deprimante cardiace, împiedică creșterea
compensatoare a frecvenței bătăilor inimii [5]. Diureticele – prin
scăderea volemiei, furosemidul, hidroclorotiazida, indapamidul și
spironolactona pot produce hipotensiune ortostatică. Medicamentele
care acționează la nivelul sistemului renină-angiotensină-
aldosteron – inhibitoarele enzimei de conversie a angiotensinei
(IECA: captopril, enalapril, lisinopril, fosinopril, benazepril, trandolapril
etc.) și antagoniștii receptorilor angiotensinei II (telmisartan, losartan,
candesartan, irbesartan, valsartan) nu s-au dovedit în studii pe
populații extinse a fi factori de risc pentru hipotensiunea ortostatică.
Mai mult decât atât, IECA par să scadă prevalența hipotensiunii
ortostatice la hipertensivii aflați în tratament. Acest lucru se datorează
în parte efectului protector exercitat la nivelul rinichiului [5]. Beta-
blocantele nu sunt nici ele asociate cu hipotensiunea ortostatică [5].
De reținut!
Dintre medicamentele care acționează la nivel cardiovascular, nitrații
și nitriții, blocantele alfa-adrenergice și blocantele canalelor de calciu
de tip non-dihidropiridinic sunt însoțite de un risc mai mare de
hipotensiune ortostatică, pe când inhibitoarele enzimei de conversie a
angiotensinei, antagoniștii receptorilor angiotensinei, beta-blocantele
și blocantele canalelor de calciu de tip dihidropiridine au un risc mult
mai mic. Multe dintre substanțele psihoactive favorizează
hipotensiunea ortostatică. Deoarece la aceasta se adaugă starea
confuzională, sedarea sau somnolența reziduală, multe dintre
medicamentele psihoactive sunt unul dintre factorii care contribuie cel
mai mult la riscul de cădere a vârstnicului.
Recomandările pe care le fac ghidurile geriatrice actuale pentru
minimizarea riscului de căderi ale vârstnicului pornesc de la
minimizarea medicației. Medicamentele psihotrope și polimedicația
sunt factorii legați de medicamente cel mai puternic asociați cu riscul
de cădere. De aceea, se recomandă descurajarea polimedicației, mai
ales a asocierilor mai multor medicamente care favorizează căderile.
Dacă medicamentele cu risc mare nu pot fi întrerupte, se recomandă
reducerea dozelor și folosirea medicamentului pe cea mai scurtă
perioadă posibilă [13]. Desigur, în cazul multor medicamente
psihotrope, întreruperea unui tratament de lungă durată trebuie făcută
prin scăderea treptată a dozelor, pentru a evita efecte de rebound sau
sindrom de abstinență.
Pe lângă evaluarea schemelor de tratament, recomandările ghidurilor
includ: mișcare și exerciții fizice pentru întărirea tonusului muscular;
tratarea problemelor oculare, controlarea hipotensiunii ortostatice,
gestionarea tulburărilor de ritm cardiac, suplimentarea cu vitamina D,
gestionarea problemelor piciorului (ulcere, bătături, unghii încarnate
etc.), recomandarea de încălțăminte confortabilă și stabilă, dotarea
corespunzătoare a spațiului în care se mișcă vârstnicul (suporturi de
sprijin, balustrade etc.), educarea vârstnicilor în privința riscului de
cădere și a măsurilor de luat pentru a minimiza acest risc [13].
Vitamina D este frecvent deficitară la vârstnici. Suplimentarea acestei
vitamine poate să îmbunătățească stuctura oaselor, dar și tonusul
muscular. Metaanalize recente au arătat că aportul exogen de
vitamina D scade riscul de cădere. De aceea, și pentru că vitamina D
este sigură și ieftină, poate fi folosită la vârstnici pentru a reduce
probabilitatea căderilor [13].
Farmacistul poate avea un rol decisiv într-un program de prevenire a
căderilor. Prin evaluarea medicației, pot fi descoperite medicamente
cu risc mare de cădere sau asocieri de mai multe medicamente, care
luate separat, au un risc de cădere moderat, dar care la asociere
devin periculoase. Farmacistul poate face echipă cu medicul,
propunându-i variante terapeutice mai sigure din punctul de vedere al
căderilor, și îi poate fi alături pacientului vârstnic, încurajându-l să
raporteze căderile suferite, educându-l în privința folosirii
medicamentelor și oferindu-i alte informații utile despre combaterea
riscului de cădere.