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II- EPIDEMIOLOGIE :
O Le cancer des voies biliaires intra- et extrahépatiques est rare.
O La prévalence de ces cancers dans les séries autopsiques est de 0.01 à 0.46 %.
O Les cholangiocarcinomes :
Ce sont les seules tumeurs des voies biliaires intrahépatiques représentent 5 à 30 % de l’ensemble des cancers
du foie.
Prévalence très élevée au Nord-Est de la Thaïland et à Hong Kong en raison de la présence endémique de
parasites biliaires dans ces régions.
O Le cancer des voies biliaires extrahépatiques :
Il a un pronostic beaucoup plus péjoratif en cas de localisation hilaire.
O Les cancers de la VBP :
Ils affectent l’arbre biliaire extrahépatique, du hile jusqu’à l’abouchement du cholédoque dans le duodénum.
Plus de 50 % siègent au niveau de la convergence des canaux hépatiques droit et gauche.
Légère prépondérance masculine, plus fréquent après 50 ans.
O Les facteurs de risques de la carcinogenèse biliaire :
Ils sont mal connus. On distingue :
les lésions kystiques congénitales du cholédoque : reflux pancréatobiliaire et stase biliaire +++ ;
la maladie de Caroli : le cholangiocarcinome +++ ;
la malformation des canaux bilio-pancréatiques ;
les cholangites (sclérosantes) ;
les maladies inflammatoires du tube digestif (RCUH) ;
la polypose adénomateuse familiale : cancer périampullaire +++ ;
le Thorotrast (produit de contrast) : cholangiocarcinome ;
les parasites hépatiques : endémie de Clonorchis sinensis et Opistorchis viverini au Nord-Est de Thaïlande.
B- Macroscopie :
O Localisations :
50 % au 1/3 supérieur des canaux biliaires extrahépatiques, du hile du foie à la convergence biliaire inférieure.
25 % au 1/3 moyen.
19 % au 1/3 inférieur.
Les cas restants concernant les formes diffues dont l’origine ne peut être précisée.
Les cancers du canal cystique sont les plus rares, représentent environ 5 %.
O Aspects macroscopiques :
Forme infiltrante, nodulaire ou sténosante.
Les formes papillaires à développement intracanalaire prédominant.
Elles sont plus rares.
C- Microscopie :
O L’adénocarcinome :
C’est le type histologique le plus fréquent.
L’adénocarcinome bien différencié :
Il représente plus de la moitié des cas.
Les cellules tumorales expriment l’antigène carcinoembryonnaire (ACE).
Les adénocarcinomes de la vésicule biliaire à différenciation hépatoïde sécrètent l’alphafoetoprotéine.
Une mucosécrétion peut parfois être détectée.
Les autres formes d’adénocarcinome :
Ils sont plus rares :
L’adénocarcinome papillaire.
L’adénocarcinome de type intestinal.
L’adénocarcinome mucineux (ou colloïde muqueux).
L’adénocarcinome à cellules indépendantes (ou cellules en « bague à chaton »).
L’adénocarcinome à cellules claires.
O Autres formes histologiques :
Le carcinome épidermoïde : 4 % des cancers de la vésicule biliaire.
Le carcinome à petites cellules : c’est un carcinome neuroendocrine.
Le carcinome indifférencié (anaplasique, sarcomatoïde, pléomorphe) : 5 % des cancers de la vésicule biliaire.
Les autres tumeurs malignes :
Les sarcomes : 1.5 % des cancers de la vésicule biliaire.
Les léiomyosarcomes.
Rhabdomyosarcomes.
Angiosarcomes.
Sarcomes à différenciation osseuse ou cartilagineuse.
Les neurofibrosarcomes.
Le rhabdomyosarcome embryonnaire ou rhabdomyosarcome botryoïde :
C’est la tumeur maligne des voies biliaires la plus fréquente chez l’enfant et l’adolescent.
Les lymphomes primitifs.
Les mélanomes biliaires primitifs.
Les tumeurs secondaires des voies biliaires extrahépatiques :
Ils sont rares, souvent de découverte autopsique.
Métastases par voie péritonéale : ce sont les plus fréquentes (carcinose péritonéale d’une tumeur intra-
péritonéale).
Métastases par extension directe : cancer du pancréas, du côlon, de l’estomac ou du foie.
Métastases par voie hématogène : elles sont plus rares. Cancer du sein, du poumon, du rein, de l’œsophage,
les mélanomes, les lymphomes.
D- Extension :
O La plupart des cancers des voies biliaires extrahépatiques sont découverts à un stade avancé.
O Extension par contiguïté :
Au foie.
Plus rarement, à l’estomac, au duodénum, au côlon transverse pouvant entraîner une fistule biliodigestive.
O Dissémination péritonéale :
Par perforation tumorale de la vésicule biliaire.
Elle peut se compliquer d’une atteinte ovarienne réalisant une tumeur de Krukenberg.
O Les emboles tumoraux capillaires ou lymphatiques.
O L’invasion tumorale des troncs nerveux.
O L’atteinte ganglionnaire :
Elle est souvent rapide et présente chez la moitié des malades au moment du diagnostic.
Elle concerne :
les ganglions cystiques et cholédociens,
les ganglions pancréatiques et para-aortiques,
les ganglions médiastinaux et sus-claviculaires.
O Les métastases par voie hématogène :
Elles sont moins fréquentes.
Elles concernent :
Surtout, le foie et les poumons,
Rarement, le côlon ou le rectum.
O En conclusion :
Les cancers des canaux biliaires extrahépatiques envahissent rapidement les tissus adjacents, en formant un
épaississement tumoral péribiliaire atteignant les vaisseaux et les nerfs.
Les tumeurs des canaux hépatiques progressent vers le foie et la voie biliaire sous-adjacente.
Les tumeurs plus distales vers le pancréas et le duodénum.
E- Classification :
1- Classification TNM (tumors, nodes, metastasis) ( Albores – Saavedra, 1991) :
Classification TNM des cancers des canaux biliaires extrahépatiques
Tumeur primitive
T0 Pas de tumeur évidente
Tis Carcinome in situ
T1 Atteinte de la muqueuse ou de la musculeuse
T1a Atteinte limitée à la muqueuse
T1b Atteinte de la musculeuse
T2 Atteinte du tissu celluleux périmusculaire
T3 Atteinte d’organes adjacents (foie, pancréas, duodénum, vésicule biliaire, côlon, estomac).
Ganglions lymphatiques régionaux
N0 Absence d’atteinte ganglionnaire
N1 Atteinte ganglionnaire
N1a Atteinte des ganglions du ligament hépatoduodénal (cystiques, cholédociens ou
hilaires)
N1b Atteinte des ganglions pancréatiques (tête), duodénum, portaux, cœliaques ou
mésentériques supérieurs
Métastases à distance
M0 Absence de métastases
M1 Présence de métastases
Stades
Stade 0 Tis N0 M0
Stade I T1 N0 M0
Stade II T2 N0 M0
Stade III T1 N1 M0
T2 N1 M0
Stade IV T3 Tout N M0
Stade V Tout T Tout N M1
IV- DIAGNOSTIC :
A- Manifestations cliniques :
O Le diagnostic des cancers des voies biliaires est le plus souvent tardif à un stade avancé, chez un patient de plus de
65 ans dans environ 2/3 des cas.
O Les circonstances de découverte diffèrent selon la localisation :
Ictère obstructif et ses conséquences :
douleurs,
hépatomégalie de cholestase,
urines foncées, selles décolorées,
éventuellement prurit,
grosse vésicule en cas de tumeur extra-hépatique distale (loi de Courvoisier),
malabsorption des vitamines liposolubles (A, D, E et K) avec hypoprothrombinémie en cas d’obstruction
biliaire prolongée,
angiocholite (rare avant tout geste de drainage biliaire).
Méléna (suspecter une hémobilie).
Forme asymptomatique :
Parfois, le diagnostic est porté précocement chez des patients asymptomatiques, par cholangiographie,
notamment lors de la surveillance d’une cholangite sclérosante.
B- Diagnostic :
O Si le diagnostic d’obstacle biliaire est simple, le caractère malin est parfois plus difficile à affirmer.
1- Biologie :
O Cholestase ictérique à prédominance de bilirubine conjuguée :
Phosphatases alcalines augmentés.
Gamma GT augmentés.
Bilirubine totale et conjuguée élevées.
O Une cytolyse.
O Une anémie.
O TP (taux de prothrombine) bas :
Par défaut d’absorption de la vitamine K (facteur V normal).
O Un syndrome inflammatoire :
Plaquettes élevées.
Alpha 2-globulines élevées.
Protéines C réactives (CRP) élevées.
O Un syndrome infectieux :
Polynucléaires neutrophiles augmentés.
O Marqueurs tumoraux :
Il n’y a pas de marqueur tumoral sérique spécifique des cancers biliaires.
Alphafoetoprotéine et antigène carcinoembryonnaire (ACE) sont en règle normaux.
L’antigène CA 19-9 est élevé dans les tumeurs biliopancréatiques.
Le CA 19.9 a une sensibilité et une spécificité d’environ 80 %.
2- Echographie :
O C’est l’examen de 1ère intention dans le bilan d’une cholestase.
O Elle permet le diagnostic positif d’un ictère obstructif dans 83 à 97 % lorsqu’il existe une dilatation des voies
biliaires intrahépatiques et/ou de la voie biliaire principale avec localisation de l’obstacle.
O Une masse tumorale de la voie biliaire (hypo ou huperéchogène) n’est visible que dans la moitié des cas.
O Détecter des adénopathies ou des masses hépatiques.
O Les rapports de la tumeur avec les vaisseaux peuvent être étudiés par doppler couleur.
3- Le scanner :
O Le scanner conventionnel et le scanner hélicoïdal.
O Scanner à l’octréoïde :
Les cholangiocarcinomes ont des récepteurs à la somatostatine, ce qui permet la réalisation d’un scanner à
l’ostréotide dont la sensibilité diagnostique est en cours d’évaluation.
4- Echoendoscopie (EE) :
O Cela permet une excellente analyse des petites tumeurs biliaires.
O Les tumeurs des voies biliaires peuvent être :
bourgeonnantes : lésion polypoïde (échogène ou hétérogène) développée dans la voie biliaire.
infiltrante : épaississement hypoéchogène de la paroi.
O L’EE apprécie les rapports de la tumeur avec les axes vasculaires et prédit avec exactitude (80 %) sa résécabilité.
O Cependant, elle visualise moins bien que les techniques d’opacification :
la hauteur de l’obstacle,
le canal hépatique commun,
la branche droite du hile.
O Elle est moins sensible que le scanner dans la détection des adénopathies (50 à 60 % des cas) et des métastases
hépatiques situées à distance de la sonde.
O Les lésions ampullaires sont bien étudiées par ce procédé.
O Elle permet de faire des biopsies.
C- Diagnostic différentiel :
O En cas d’ictère cholestatique :
Une cholestase intrahépatique :
Evoquée en l’absence de dilatation de l’arbre biliaire extrahépatique en échographie ou au scanner.
Les inflammations chroniques.
Les cirrhoses.
Les tumeurs.
Les calculs de la voie biliaire principale.
O En cas de sténose basse :
Cancer du pancréas.
Les noyaux de pancréatites chroniques.
Les pseudokystes du pancréas.
Les oddites scléreuses.
Une tumeur ampullaire.
Lithiase enclavée.
O En cas d’obstacle plus haut situé :
Compression :
Syndrome de Mirizzi.
Adénopathies.
Un envahissement extrinsèque :
Scanner et CPIRM.
O En cas de cholangite sclérosante :
La méthode diagnostique de référence est l’opacification de l’arbre biliaire qui retrouve des sténoses étagées
sur les voies biliaires intra- ou extrahépatiques, irrégulières avec une alternance de dilatations.
O Lésions bénignes ayant un potentiel de dégénérescence :
Kyste du cholédoque.
Adénomatose biliaire (« papillomatoses ».
Cystadénomes mucineux.
D- Evolution et pronostic :
O Le seul espoir de guérison en cas de cancer de la voie biliaire principale réside dans l’exérèse chirurgicale de la
tumeur et, en l’absence de tout traitement, la plupart des patients décèdent au cours des 03 mois qui suivent
l’apparition de l’ictère.
O Dans le cadre du bilan d’extension local selon la classification TNM, l’EE (l’échoendoscopie) apprécie les stades T
et N avec une sensibilité et une spécificité supérieures à celles des autres techniques.
O La recherche de métastases hépatiques est faite par échographie ou scanner.
V- BILAN D’EXTENSION :
O Référence :
IRM avec CRM (imagerie magnétique avec cholangiographie) et angio-IRM.
TDM spiralée si IRM non réalisable ou insuffisante.
Radiographie thoracique (TDM thoracique si résection à visée curative envisagée).
TDM cérébrale si signes d’appel.
Scintigraphie osseuse si signes d’appel ou si résection à visée curative envisagée.
TEP (la tomographie par émission de positons au F18-fluorodésoxyglucose) si résection à visée curative
envisagée.
O Alternatives :
Echodoppler couleur si IRM et/ou TDM insuffisantes.
CTH ou CRE si drainage biliaire et/ou prélèvements tumoraux.
EE (+/- ponction) si cancer biliaire extra-hépatique.
Laparoscopie si résection à visée curative envisagée.
VII- TRAITEMENT :
A- Buts :
O Rétablir le flux biliaire et supprimer l’ictère.
O Exérèse de la totalité des tissus cancéreux :
La tumeur primitive et ses ganglions lymphatiques satellites (ganglions du hile, ganglions du pédicule
hépatique, ganglions cœliaques), mais aussi les viscères voisins s’ils sont envahis (duodénum –
duodénopancréatectomie-, côlon transverse –colectomie-).
O Eviter les complications et les récidives.
O Améliorer la survie et la qualité de vie des patients.
B- Traitement chirurgical :
1- Drainage biliaire préopératoire :
O Buts : diminuer la morbidité et la mortalité élevées des hépatectomies (notamment majeures) sur foie
cholestatique (patients ictériques).
O Ce drainage biliaire préopératoire est très controversé.
O Drains transhépatiques percutanés (par voie antérieure sous échographie ou sous amplificateur de brillance).
O Risque d’essaimage tumoral et d’infection.
O Le manque de dilatation biliaire rendant difficiles les anastomoses après drainage biliaire préopératoire.
O Si angiocholite segmentaire (pré-drainage) : ponction élective et sélective.
O L’hypoalbuminémie est un facteur de risque.
Dans ce seul cas, le drainage biliaire préopératoire est le seul moyen efficace, en abaissant la bilirubine, de
corriger l’hypoalbuminémie.
O Isolément, son intérêt est discutable ; s’il est effectué, le drainage doit s’intégrer dans une stratégie préopératoire,
au cours de laquelle il doit drainer le futur foie restant et précéder une éventuelle embolisation portale du foie à
réséquer.
3- Voies d’abord :
O Laparotomie médiane sus-ombilicale.
O Sous-costale droite.
O Abord cœlioscopique.
Biopsie extemporanée :
O Biopsie des recoupes du côté hépatique et du côté duodénal.
Anastomoses biliodigestives :
O Le drainage de 30 % du parenchyme hépatique suffit pour avoir la régression de l’ictère et la disparition du prurit.
O Lorsque la convergence des 02 canaux hépatiques est respectée :
L’anastomose intrahépatique gauche utilisant l’abord du ligament rond a été adoptée pour son élégance.
C’est la plus réglée des anastomoses intrahépatiques et elle est à distance du cancer.
O Lorsque la convergence est envahie et la communication entre les voies biliaires des hémifoies interrompue :
Il y a 03 possibilités :
L’anastomose intrahépatique gauche :
C’est la plus utilisée.
Elle reste théoriquement indiquée si le foie gauche est hypertrophié.
Le canal biliaire du segment III, situé au-dessus et en avant du bord supérieur de la veine porte du
segment III, est abordé par ouverture de la scissure ombilicale.
L’anastomose intrahépatique droite :
Les anastomoses intrahépatiques droites (sur les segments V ou VI) sont théoriquement choisies en cas
d’atrophie du lobe gauche, mais en fait elles rentrent souvent dans le cadre des anastomoses bilatérales
dans les types II et III où il n’existe pas de communication entre les deux foies.
L’anastomose intrahépatique bilatérale :
Elles sont confectionnées sur les segments III d’une part, et IV-V d’autre part.
Les anastomoses bilatérales peuvent apparaître inutiles puisqu’il suffit du drainage de 30 à 40 % de
parenchyme pour obtenir le déjaunissement et la disparition du prurit.
S’il en est ainsi, les seules contre-indications d’une anastomose unilatérale (en général sur le canal du
segment III) sont la constatation d’une atrophie du lobe drainé ou d’un envahissement de convergences
secondaires.
Or, les anastomoses unilatérales sont souvent compliquées d’angiocholite dans les types II et III, souvent
responsable du décès à plus ou moins long terme. Elle est d’autant plus fréquente qu’il y a eu par voie
rétrograde une opacification des voies biliaires intrahépatiques au-dessus de la sténose tumorale.
O Anastomose palliative et radiothérapie intraluminale :
L’existence d’une anastomose palliative permet de compléter le traitement palliatif par une radiothérapie
intraluminale utilisant l’iridium 192.
02 techniques peuvent être utilisées :
l’hépaticojéjunostomie avec drain transtumoral et transjéjunal sortant en percutané ;
l’hépaticojéjunostomie avec extériorisation de l’anse en « Y » en sous-cutané.
Pancréatectomie totale :
O Elle n’est pas justifiée sur le plan carcinologique.
O Dans certains cas difficiles de pancréas friable, elle a été proposée pour éviter une fistule pancréatique ultérieure,
et plus récemment pour le traitement de sauvetage de fistules pancréatiques sévères.
Dérivations gastriques :
O Une gastroentérostomie doit toujours être associée à la dérivation biliaire.
O Cette gastroentérostomie est de préférence précolique.
O Elle est réalisée sur la 1ère anse jéjunale :
soit en amont d’une anastomose au pied de l’anse s’il s’agit d’une anastomose biliojéjunale sur anse en « Y »,
soit avec une anastomose jéjunojéjunale d’aval en dessous de la gastroentérostomie (anastomose de Braun)
s’il s’agit d’une anastomose bilioduodénale.
O On peut remplacer avantageusement cette gastro-entéro-anastomose par une section duodénale, suivie de
réimplantation du duodénum dans le jéjunum après bascule de l’estomac en entier.
7- Résultats :
a- Résultats de la chirurgie curative :
O Résécabilité :
Elle varie en fonction du siège de la tumeur : 56 % pour les tumeurs périhilaires, 91 % pour les tumeurs distales.
O Mortalité postopératoire :
Elle est plus élevée pour les tumeurs périhilaires (4.8 à 15 %) que pour les tumeurs distales.
La mortalité pour les résections du 1/3 moyen varie de 1.6 à 22 %.
Après duodénopancréatectomie, elle varie de 0 à 26 %.
O Morbidité :
Elle est, là encore, plus élevée pour les tumeurs périhilaires, atteignant globalement 54 % après résection.
Elle s’abaisse à 37 % pour les tumeurs distales et 35 % après duodénopancréatectomie céphalique.
Les abcès de la paroi constituent la majorité des complications, les fistules anastomotiques n’étant que de 8 %.
O La survie :
Les tumeurs périhilaires réséquées : le taux de survie à 5 ans de 0 à 30 %, les médianes de survie de 9 à 41 mois.
Pour les tumeurs du 1/3 moyen : la médiane de survie varie de 8 à 47 mois.
Pour les tumeurs du 1/3 inférieur : le taux de survie à 5ans après DPC de 28 % et les médianes de survie de 22 à
64 mois.
O La surveillance à distance des opérés :
La recherche de récidives.
Dépister la survenue d’autres cancers en particulier gastrique ou colique dont la fréquence serait de 10 à 14 %.
1- RT et RCT palliatives :
O Aucun essai randomisé contrôlé n’a démontré un bénéfice de survie de la RT, seule ou associée à une
curiethérapie, ou de la RCT comparé au drainage biliaire seul dans les cancers biliaires localement avancés.
O Certains ont suggéré une efficacité supérieure de la RCT en cas d’irradiation à forte dose (> 55 Gy) en terme de
survie à long terme.
O Des résultats encourageants ont été rapportés avec une RT conformationnelle associée à une CT régionale.
O Des réponses objectives tumorales à la RT ou à la RCT ont occasionnellement permis de rendre secondairement
résécables des cancers biliaires avec quelques survivants à long terme.
O La RT ou RCT peut contribuer au contrôle local tumoral et symptomatique (décompression biliaire, douleur,
perméabilité prothétique).
2- CT palliative :
a- CT palliative systémique :
O On a montré qu’une CT par 5FU, acide folinique +/- etoposide (FELV) augmentait la qualité de vie et la survie par
rapport aux soins de support chez des patients avec cancer pancréatique ou biliaire avancé, cependant de façon
non significative dans le sous-groupe des patients atteints de cancer biliaire, et au prix d’une toxicité considérable.
O Les meilleurs taux de RO (réponse objective tumorale) et de survie ont été observés avec les associations 5FU (ou
capecitabine) plus sel de platine ± épirubicine (19 – 43 %, 5 – 11 mois) et gemcitabine plus capecitabine ou sel de
platine (cisplatine, oxaliplatine) (10 – 50 %, 4,5 – 15,4 mois).
O Le schéma GEMOX a l’avantage sur les schémas gemcitabine-cisplatine de ne pas nécessiter
d’hyperhydratatation. Il est réalisable même en cas de dysfonction hépatique, et semble pouvoir apporter un
bénéfice clinique même chez les patients à l’état général altéré.
b- CT palliative régionale :
O La CT ou la chimio-embolisation intra-artérielle hépatique est une approche logique, l’arbre biliaire étant
majoritairement vascularisé par l’artère hépatique.
O Si des taux de réponse encourageants ont été observés, les durées de réponse sont courtes, et ces techniques
requièrent une équipe expérimentée, ont leur propre iatrogénicité (toxicité hépatique, occlusion de cathéter,…)
et exposent à un risque important de progression tumorale extra-hépatique.
VIII- SURVEILLANCE :
A- Après traitement curatif :
O Clinique + échographie hépatique : tous les 3 mois la 1ère année puis tous les 6 mois.
O TDM abdominale : en fonction de l'échographie.
O Radiographie pulmonaire : annuelle.
O Scintigraphie osseuse et TDM cérébrale : si signe d'appel.