Sunteți pe pagina 1din 23

Caz 1

Unitate sanitară: Spitalul Județean

Localitate: Pitești

Secția: Chirurgie

Salon: 5

Nume: S.
Prenume: F.
Varsta: 33 ani
Sex: feminin
Ocupația: lucrător comercial
Stare familială: căsătorită
Condiții de viață și muncă: locuiește împreună cu soțul într-un apartament cu 3 camare,
condiții salubre
Obișnuințe de viață: nu fumează, nu consumă alcool, consumatoare de cafea
1-2 cești/ zi
Data internarii: 03 04 2012
Motivele internarii: colică biliară:( dureri în hipocondrul drept, greţuri,
vărsături, balonări postprandiale )
Istoricul bolii: pacienta prezintă crize dureroase cu caracter colicativ în
hipocondrul drept cu iradiere în spate, greţuri, senzaţie de
greutateîn epigastru de aproximativ3 zile.
Antecedente personale: menarhă la 14 ani, ultima menstruație la 02.03.2011, S=0,
A=0, cicluri menstruale regulate.
Antecedente heredo-colaterale: mama – litiază biliară
Talie: 1,65 m
Greutate: 51 kg

1
CULEGEREA DE DATE PE CELE 14 NEVOI

1. Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie


- P =72 b /min
- Puls ritmic
- T.A. = 110 / 70 mmHg
- Tegumente normal colorate,calde.
- Hemitoracele participă simetric la mișcările respirației
2. Nevoia de a bea si a manca
- Dentitie bună ;
- Fara proteza dentara ;
- Limba roz ;
- Gingii roz si aderente dintilor ;
- Masticatie usoara ;
- Reflex de deglutiție ușoară
- Greata,varsaturi
3. Nevoia de a elimina
Urina
- Cantitate:1300 ml /24h
- Frecvența micțiunilor: 5-6/zi
- Urina hipercroma
- Miros amoniacal
- pH ușor acid
- Densitate 1020
Scaun
- Frecvență: 1 /zi
- Orar: aproximativ la aceeasi ora
- Miros: fecaloid.
Menstră
- Ritm la 28 zile,
- Durată: 3 zile

2
- Evoluție: fără durere
- Miros: dezagreabil
- Aspect: normal
Vărsături
- Precedate de grețuri
- Cu conținut bilios
4. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura
Mișcări adecvate
- Abductie, adductie, flexie , extensie prezente
- Pronatie, supinatie, circumductie prezente , pacienta se misca usor are articulatii
mobile,poate adopta usor orice pozitie.
- Mobilitate redusă, greutate în a se așeza, ridica, poziție antalgică
5. Nevoia de a dormi si a se odihni
- Pacienta doarme 6 h/zi
- Prezintă insomnii dormițiale, somn agitat
6. Nevoia de a se imbraca si a se dezbraca :
- Vesminte alese dupa gust, adecvate climatului
- Mobilitate buna ;
- Se imbraca , se dezbraca ,
- Se incalta si descalta singură,
- Mobilitate articulara pastrata.
7. Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale
- Temperatura corporala normala T=36.2°C tegumente, calde,normal colorate
8. Nevoia de a fi curat , ingrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele
- Par curat, tuns
- Urechi îngrijite
- Dinti curati,ingrijiti
- Gingii aderente dinților
- Unghii curate, taiate scurt ,
- Tegumente curate
- Deprinderi igienice

3
9. Nevoia de a evita pericolele
- Mediu salubru
- Temperatură ambiantă 18,3°C- 25°C
- Mediu de siguranță
- Jenă alternând cu junghi în hipocondrul drept, facies crispat
- Temeri, neliniște, frică
10. Nevoia de a comunica
- Debit verbal corespunzator ;
- Sensibilitate tactila
- Limbaj clar ;
- Facies expresiv ;
- Exprimare clara a gandurilor ;
- Acuitate auditiva
- Percepe obiectiv mesajul primit
11. Nevoia de a actiona propriilor convingeri si valori , de a practica religia
- Posibilitatea de a actiona propriilor credinte si valori sau dorinte
- Participa la fapte de caritate si slujbe religioase
- Are convingeri personale bine stabilite fata de realitate .
12. Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii
- Prezinta integritate fizica si psihica ;
- Activitate pozitiva si creatoare ;
- Pacienta este capabilă să ia decizii în ceea ce privește starea ei de sănătate
13. Nevoia de a se recrea
- Este destinsă ;
- Se uită la televizor cu plăcere la emisiuni de divertisment
14. Nevoia de a invata cum sa-ti pastrezi sanatatea
- Pacienta este capabilă să înțeleagă importanța tratamentului medical recomandat de
medic
- Cunoștințe insuficiente referitoare la boală

4
ANALIZA ȘI INTERPRETAREA DATELOR

Nevoia Manifestări de Manifestări de dependență Surse de dificultate


independență
1. Nevoia de - P =72 b /min
a respira și - Puls ritmic
a avea o - T.A. = 110 / 70 mmHg
bună - Tegumente normal
circulație colorate,calde. - Nu prezintă - Nu prezintă
- Hemitoracele participă
simetric la mișcările
respirației

2. Nevoia de - Dentitie bună ; - Anorexie - Durere


a bea si a - Fara proteza dentara ; - Grețuri - Dezechilibre
manca - Limba roz ; - Greșeli în alegerea și metabolice
- Gingii roz si aderente prepararea alimentelor
dintilor ; - Consum redus de lichide,
- Masticatie usoara ; mai puțin de 1 ½ l
- Reflex de deglutiție - Obiceiuri greșite legate
ușoară de alimentație
- Balonări postprandiale

5
Nevoia Manifestări de Manifestări de Surse de dificultate
independență dependență
3. Nevoia de Urina - Dezechilibru
a elimina - Cantitate:1300 ml - Pacienta prezintă metabolic
/24h eliminări cu conținut
- Frecvența bilios
micțiunilor: 5-6/zi - Miros fermentat
- Urina hipercroma - Vărsaturile sunt
- Miros amoniacal precedate de greață
- pH ușor acid
- Densitate 1020
Scaun
- Frecvență: 1 /zi
- Orar: aproximativ la
aceeasi ora
- Miros: fecaloid.
Menstră:
- Ritm la 28 zile,
- Durată: 3 zile
- Evoluție: fără durere
- Miros: dezagreabil
Aspect: normal

6
Nevoia Manifestări de Manifestări de Surse de
independență dependență dificultate

4. Nevoia de Mișcări adecvate - Mobilitate


a se mișca -Abductie, adductie, flexie , redusă, se ridică
și a avea o
extensie prezente și se așează cu
bună
postură -Pronatie, supinatie, greutate,poziție
circumductie prezente , antalgică - Durere

pacienta se misca usor are


articulatii mobile,poate
adopta usor orice pozitie.

5. Nevoia de -Pacienta doarme 6-h/zi


a dormi si - Nu prezintă -Prezintă insomnii
a se odihni dormițiale, somn agitat
- Durere

6. Nevoia de - Vesminte alese dupa


a se gust, adecvate
imbraca si climatului
dezbraca : - Mobilitate buna ;
- Se imbraca , se
dezbraca , - Nu prezintă - Nu prezintă
- Se incalta si descalta
singură,
- Mobilitate articulara
pastrata.

7
Nevoia Manifestări de independență Manifestări de Surse de
dependență dificultate

7. Nevoia de a - Temperatura corporala


mentine normala T=36.2°C
temperatura - Tegumente, calde,normal
- Nu prezintă - Nu prezintă
corpului in colorate
limite
normale

8. Nevoia de a - Par curat, tuns


fi curat , - Urechi îngrijite
ingrijit, de - Dinti curati,ingrijiti
a proteja - Gingii aderente dinților
tegumentel - Unghii curate, taiate scurt , - Nu prezintă - Nu prezintă

e și - Tegumente curate
mucoasele - Deprinderi igienice

9. Nevoia de a - Mediu salubru - Greutate în - Proces


evita - Temperatură ambiantă hipocondrul inflamator
drept alternând - Lipsa
pericolele 18,3°C- 25°C
cu junghi, facies cunoașterii
- Mediu de siguranță crispat, gemete
- Temeri,
neliniște, frică

8
Nevoia Manifestări de Manifestări de Surse de
independență dependență dificultate

10. Nevoia de a - Debit verbal


comunica corespunzator ;
- Sensibilitate tactila
- Limbaj clar ;
- Facies expresiv ;
- Exprimare clara a Nu prezintă Nu prezintă
gandurilor ;
- Acuitate auditiva
- Percepe obiectiv
mesajul primit

11. Nevoia de a actiona - Posibilitatea de a


propriilor convingeri actiona propriilor
si valori , de a credinte si valori sau
practica religia dorinte
- Participa la fapte de
caritate si slujbe Nu prezintă Nu prezintă
religioase
- Are convingeri
personale bine
stabilite fata de
realitate .

9
Nevoia Manifestări de Manifestări de Surse de
independență dependență dificultate

12. Nevoia de - Prezinta integritate


a fi fizica si psihica ;
preocupat - Activitate pozitiva si
in vederea creatoare ;
realizarii - Pacienta este Nu prezintă Nu prezintă

capabilă să ia decizii
în ceea ce privește
starea ei de sănătate

13. Nevoia de - Este destinsă ;


a se recrea - Se uită la televizor
cu plăcere la
Nu prezintă Nu prezintă
emisiuni de
divertisment

14. Nevoia de - Pacienta este capabilă - Cunoștințe - Lipsa


a invata să înțeleagă insuficiente cunoașterii
despre
cum sa-ti importanța
evoluția bolii
pastrezi tratamentului medical
sanatatea recomandat de medic

10
ELABORAREA DIAGNOSTICELOR DE NURSING

2Nevoia de a bea și a mânca


- Alimentație și hidratare inadecvată (datorită dezechilibrului metabolic) manifestată prin
grșeli alimentare, grțuri, balonări post prandiale, consum redus de lichide

3Nevoia de a elimina
- Grețuri și vărsături datorate dezechilibrului manifestat prin eliminări de consistență
bilioasă
-
4Nevoia de a se mișca, a păstra o bună postură
- Postură inadecvată datorată durerii manifestată prin mobilitate redusă, greutate în a se
așeza și ridica, poziție antalgică

5Nevoia de a dormi și a se odihni


Insomnie datorată durerii manifestată prinsomn agitat, perioadele de somn alternează cu perioade
de veghe

9Nevoia de a evita pericolele


- Durere datorată procesului inflamator manifestată prin greutate și junghi în hipocondrul
drept, facies crispat, gemete
- Anxietate datorată lipsei cunoașterii manifestată prin temeri, neliniște, frică.

14Nevoia de a învăța cum să îți păstrezi sănătatea


- Deficit de cunoștințe datorat lipsei cunoașterii manifestat prin cunoștinșe insuficiente
despre evoluția bolii

11
PLAN DE ÎNGRIJIRE ZIUA 1

Nevoia Diagnostic de Obiective de Îngrijiri autonome Îngrijiri delegate


nursing îngrijire

-Durere datorată -Pacienta să-și - Amplasez pacienta - Pregătescpacientul,


procesului diminueze în salon, în funcție materialele, instrumentele,
inflamator durerea în 24h de starea sa soluțiile necesare pentru pentru
manifestată prin - Asigur condiții de ECO abdominal ,examenul
-Pacienta să-și
greutate și junghi mediu adecvate, radiologic al vezicii și căilor
în hipocondrul exprime temerile fără curenți de aer, biliare, laparoscopie
drept, facies în 24 h surse de infecție,
- Examen urină (urobilirogen,
crispat, gemete zgomote deranjante;
Nevoia pigmenți biliari )
-Anxietate - Măsor funcțiile
de a evita - La indicația medicului
datorată lipsei vitale ale pacientei
pericolele recoltez sânge venos pentru
cunoașterii (P, R, T.A),
analize de laborator:
manifestată prin Pregătesc pacienta
numărarea leucocitelor,
temeri, neliniște, pentru explorările
bilirubinemie, transaminaze,
frică. recomandate de
ionogramă sanguină, glicemie,
medic;
amilazemie.

- Observ instalarea unor


reacții adverse la administrarea
medicamentelor recomandate
de medic
-Administrez
Antialgice- algocalmin f.
și sedative-diazepam f.

12
Nevoia Diagnostic de Obiective de Îngrijiri autonome Îngrijiri delegate
nursing îngrijire

Nevoia Alimentație și - Pacienta să fie Dieta este hidrozaharată - La indicația medicului


de a bea hidratare echilibrată și constă din ceaiuri administrez:
și a inadecvată hidroelectrolitic carminative călduțe sau Ringer 1 fl 500 ml/zi și
mânca (datorită și nutriţional în reci în caz de vărsături. Glucoză 5% fl 500ml/zi
dezechilibrului 24h - Imediat după încetarea Antispastice- no-spa 1
metabolic) colicii, regimul va fi de f/12h
manifestată cruțare biliară alcătuit -Antiemetice-
prin grșeli din ceaiuri, supe de metoclopramid 1 f/la
alimentare, zarzavat, pireuri de nevoie
grțuri, balonări legume, branză -Pregătesc pacientul,
postprandiale, proaspătă de vaci, carne materialele,
consum redus fiartă, compoturi instrumentele, soluțiile
de lichide -Măsor Î, G necesare pentru pentru
Î=1,65 ECO abdominal
G=51kg ,examenul radiologic al
vezicii și căilor biliare,
laparoscopie
Nevoia -Grețuri și -Pacienta să - Supraveghez pacienta -Administrez
de a vărsături prezinte o stare de în timpul vărsăturilor. -Antispastice- no-spa 1
elimina datorate bine fără - Colectez vărsăturile şi f/12h
dezechilibrului vărsături în 24h le evaluez cantitativ. -Antiemetice-
manifestat prin - Dupa vărsătură ofer metoclopramid 1 f/la
eliminări de pacientei un pahar cu nevoie
consistență apă pentru a-şi clăti - Examen urină
bilioasă gura. (urobilirogen, pigmenți
-Efectuez bilanțul biliari )
ingesta-excreta

13
Nevoia Diagnostic de Obiective de Îngrijiri autonome Îngrijiri delegate
nursing iîngrijire

Nevoia -Insomnie - Creez senzație de - La indicatia medicului:


de a datorată - Pacienta să bine pacientei prin - Administrez prin injecţie
dormi și a durerii beneficieze de suprimarea surselor i.m.:
se odihni manifestată somn de discomfort și  1 fiolă Algocalmin.
prinsomn corespunzator, iritabilitate.  1 fiolă Diazepam
agitat, calitativ și - Lenjerie de corp și
perioadele de cantitativ/24h de pat curate și
somn lejere
alternează cu -Învăț pacienta
perioade de tehnici de relaxare
veghe -Explorez
Durere obiceiurile de somn
datorată
procesului
inflamator
-Deficit de
cunoștințe
Examene de laborator
- Htc=38,5%
- L=7900/mm³.
- Glicemie (pentru depistarea unui diabet subclinic) : 85 mg/100ml
- Ionograma serică (Na=137,7 m Eq/l, K + = 4,10 m Eq/l, Ca 2+ = 4,7 m Eq/l) pentru stabilirea
configuraţiei electrolitice şi hidrice.
- Uree=44 mg/100 ml, creşterea ei trădează incompetenţa funcţiei renale,
- Creatinina. = 1,18mg/100ml
- Examen sumar de urină :, 3-4 hematii, , rare epitelii, frecvente leucocite.
Evaluare: După 24h durerea a scăzut în intensitate, anxietatea persistă. Pacienta are încredere în
colectivul medical dar îi este teamă de intervenția chirurgicală datorită lipsei de cunoștințe în
legătură cu procedurile preoperatorii( examinări, investigații),procedura chirurgicală, procedurile
și urmăririle posoperatorii

14
PLAN DE ÎNGRIJIRE ZIUA 2

Nevoia Diagnostic de nursing Obiective de Îngrijiri Îngrijiri delegate


îngrijire autonome
Nevoia de - Anxietate şi senzaţie de - Pacienta să - Măsor - La indicația
a evita neputiinţă în legătură cu prezinte stare funcțiile vitale medicului recoltez
pericolele procedurile preoperatorii generală bună ale pacientei sânge venos pentru
(examinări, investigații), -Pacienta să-și (P, R, T, T.A), analize de laborator:
procedura chirurgicală, exprime diureza, scaun, numărarea
procedurile postoperatorii temerile greutate leucocitelor,
înaintea corporală; bilirubinemie,
intervenției -Psihoterapie transaminaze,
chrurgicale -Recomand ionogramă sanguină,
pacientei glicemie,
repaus la pat amilazemie.
înaintea - Examen urină
intervenției (urobilirogen,
chirurgicale pigmenți biliari )
-Verific ca -ECG, radiografie
acesta să aibă pulmonară
bijuteriile - Seara administrez
scoase, sedativ
unghiile să nu  Diazepam 1f
fie date cu ojă i.m.

15
Nevoia Diagnostic de Obiective de Îngrijiri Îngrijiri
nursing îngrijire autonome delegate
Nevoia de a bea -Alimentație și - Pacienta să fie -Cu12h înainte
și a mânca hidratare echilibrată recomand
inadecvată hidroelectrolitic pacientului un
(datorită - Pacienta să regim ușor
dezechilibrului prezinte o stare digerabil. Dieta
metabolic) generală bună este
manifestată prin hidrozaharată;
greșeli compoturi,
alimentare, ceaiuri
grețuri, balonări
postprandiale,
consum redus de
lichide
Nevoia de a Insomnie - Pacienta să - Identific cauza - La indicatia
dormi și a se datorită neliniștii beneficieze de anxietatii medicului:
odihni pe care o are in somn - Măsor și notez - Administrez
legătură cu corespunzator, funcțiile vitale în prin injecţie i.m.:
colecistectomia calitativ și F.O.  1 fiolă Diazepam
cantitativ - Creez senzație pentru tratarea
de bine pacientei anxietății
prin suprimarea
surselor de
discomfort și
iritabilitate.
- Lenjerie de
corp și de pat
curate și lejere

16
Nevoia Diagnostic de Obiective de Îngrijiri autonome Îngrijiri
nursing îngrijire delegate
Nevoia de a -Deficit de - Pacienta să -Evaluez înțelegerea și
învăța cum să îți cunoștințe cunoască și să așteptările pacientului
păstrezi în legătură cu înțeleagă : în ceea ce privește
sănătatea procedurile procedurile intervenția

preoperatorii preoperatorii, chirurgicală;

(examinări, procedura anestezie, îngrijiri pre

investigații), chirurgicală, și postoperatorii

procedura procedurile -Se informează și se

chirurgicală, postoperatorii explică diferitele

procedurile proceduri:

postoperatorii preoperatorii ( asepsia,


medicația, restricția
alimentară,sonde
vezicale, )
-Se explică procedura
chirurgicală;
procedurile
posroperatorii
( controlul durerii,
repaus la pat,
mobilzare precoce)
Încurajez pacienta să-
și exprime neliniștile,
sentimentele
Evaluare: Pacienta își exprimă neliniștea,și-a însușit explicațiile primite și a înțelesnecesitatea
intervenției chirurgicale, precum și necesitatea participării la îngrijirea proprie.Pacienta este
pregătită fizic și psihic pentru colecistectomie care va avea loc în dimineața zilei a 3-a. În ziua a
3-a urmărim evoluția pacientei postoperator.

17
PLAN DE ÎNGRIJIRE ZIUA 3

Nevoia Diagnostic de Obiective de Îngrijiri autonome Îngrijiri


nursing îngrijire delegate
- Constientizez pacienta -La indicația
Alimentație - Pacienta să asupra importanței medicului se
hidrică ca înțeleagă și să regimului alimentar în administrează
Nevoia de a urmare a respecte regimul mentinerea sănătății sale soluții perfuabile
bea și a intervenției terapeutic impus - Imediat după intervenția pentru
mânca chirurgicale chirurgicală regimul este echilibrarea
suferită în Pacienta să hidric hidroelectrolitică
dimineața respecte regimul -După reluarea cu
acestei zile impus tranzitului intestinal se soluție Ringer fl
postoperator/12h introduce regimul de 500 ml /zi
cruțare biliară și constă Glucoză fl
însupe de zarzavat 500ml/zi
strecurate, lapte îndoit cu
ceai, iaurt, iar mai târziu
piureuri de legume,
cartofi paste făinoase;
mesele vor fi dese și
reduse cantitativ. Vor fi
evitate alimentele prăjite,
rântașurile, sosurile,
maionezele mezelurile,
brâzeturile grase și
fermentate.

18
Nevoia Diagnostic de Obiective de Îngrijiri autonome Îngrijiri delegate
nursing îngrijire
Nevoia -Durere - Pacienta să - Măsor funcțiile vitale
- -La indicația
de a evita datorită plăgii prezinte stare ale pacientei (P, R, T, medicului
pericolele operatorii, generală bună T.A), diureza, scaun, administrez
facies crispat, - Pacienta să greutate corporală; - -Antialgice:
gemete beneficieze de un - Urmăresc evoluția algocalmin 1f/12h
-Anxietate mediu sigur, fără plăgii operatorii și - - Sedative:
datorată lipsei factori care să-i apariția eventualelor diazepam 1 f seara
cunoașterii agraveze starea şi semene de complicații -Echilibrare
manifestată de o administrare și raportez medicului hidroelectrolitică,
prin temeri, corectă a orice modificare acido-bazică,
neliniște, frică. medicaţiei. apărută în starea de calorică, cu soluţii
-Risc de -Pacienta să nu sănătate a pacientei; perfuzabile,
complicații prezinte - Discut cu pacienta o electroliţi( Ringer
postoperatorii complicații asigur că starea ei fl 500ml/zi,

postoperatorii actuală este reversibilă glucoză fl 500


şi se va îmbunătăţi. ml/zi)
(hemoragii,
-Monitorizarea -Antibioterapie
infecții, durere,
funcţiei renale pentru prevenirea
tromboflebită) în
(diureza, ureea, infecției plăgii
termen de 12h
creatinina, operatorii
ionograma).

19
Nevoia Diagnostic de Obiective de Îngrijiri autonome Îngrijiri
nursing îngrijire delegate

Să primească și să își
- Deficit de însușească cunoștințe - Conștientizez pacienta
Nevoia cunoștințe despre evoluția asupra propriei
de a despre evoluția posoperatorie responsabilități privind
învăța postoperatorie sănătatea sa
cum să -Deficit de - Explic pacientei
îți cunoștințe în importanța unui stil de viață
păstrezi ceea ce sănătos
sănătatea privește stilul -Pacienta să înțeleagă -Regim igieno dietetic-să
de viață ce și să își însușească folosească numai tehnici
trebuie adoptat cunoștințe despre un simple de preparare a
post stil de viață sănătos alimentelor
colecistectomie  ( fierbere, frigere, înăbușire )
 -Mese regulate și reduse
cantitativ
 -8 ore de somn pe noapte

20
Nevoia Diagnostic de Obiective de Îngrijiri Îngrijiri
nursing îngrijire autonome delegate
Nevoia de a - Insomnie - Combaterea - Identific cauza - La indicatia
dormi și a se datorată durerii durerii anxietatii medicului:
odihni manifestată prin abdominale și - Măsor și notez - Administrez
somn agitat crearea unui funcțiile vitale în prin injecţie i.m.:
mediu de confort F.O.  1 fiolă
fizic și psihic - Creez senzație Algocalmin.
- Pacienta să de bine pacientei 1 fiolă Diazepam
beneficieze de prin suprimarea
somn surselor de
corespunzator, discomfort și
calitativ și iritabilitate.
cantitativ - Lenjerie de
corp și de pat
curate și lejere
-Asigur lenjerie
de pat și corp
curată

EVALUARE: În urma colecistectomiei (la 12h de la intervenție ) pacienta ara o evoluție


favorabilă.Imediat după intervenția chirurgicală regimul va fi hidric. După reluarea tranzitului
intestinal se reia regimul de cruțare hepatică. Și-a însușit informațiile și a înțeles necesitatea
participării la îngrijirea proprie.Pacienta a înțeles importanța regimului de viață pe care trebuie să
îl urmeze după externare.

21
22
23