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Chirurgie de l’incontinence anale

de l’adulte
P.-A. Lehur, G. Meurette

L’incontinence anale se définit par la perte du contrôle volontaire des selles et des gaz. C’est un handicap
sévère dont le traitement peut être chirurgical. Le succès des cures chirurgicales repose sur une évaluation
précise des symptômes, des causes et de la lésion sphinctérienne à l’origine de l’incontinence anale.
L’échographie endoanale (EEA) est indispensable à l’identification précise de rupture(s)
sphinctérienne(s). La sphinctérorraphie directe en « paletot » s’adresse aux ruptures sphinctériennes
localisées, de cause le plus souvent obstétricale. Si 70 à 80 % des patients retrouvent en postopératoire
une continence satisfaisante après ce geste, le bénéfice semble néanmoins transitoire, avec une
détérioration sensible de la continence avec le temps. La place des myorraphies pré- ou rétroanale de
Parks destinées à corriger l’incontinence neurogène est discutée en raison de résultats inconstants ; ces
techniques pourraient cependant avoir certaines indications dans l’incontinence anale du sujet âgé. Les
plasties muqueuses sont indiquées dans l’incontinence d’origine sensitive (posthémorroïdectomie). La
neurostimulation sacrée offre une alternative peu invasive en cas d’échec de la réparation sphinctérienne
ou d’absence de lésion sphinctérienne systématisée. La graciloplastie dynamique et le sphincter anal
artificiel Acticon® sont des options thérapeutiques que l’on peut proposer lorsque les précédentes
interventions n’ont pas permis une amélioration substantielle de la continence. Ces traitements, plus
invasifs, ont des résultats encourageants dans l’incontinence anale sévère. La colostomie reste un moyen
ultime et efficace pour améliorer le confort des patients. Le handicap de la stomie pourrait être limité par
les techniques d’irrigation colique antérograde. Enfin, des techniques innovantes sont encore en cours
d’évaluation et de développement, laissant entrevoir de nouvelles options thérapeutiques dans les années
à venir.
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Mots clés : Incontinence fécale ; Sphinctérorraphie ; Neurostimulation des racines sacrées ;

Sphincter anal artificiel ; Graciloplastie dynamisée ; Stomie

Plan de la chirurgie est ici de redonner au patient une fonction

anorectale compatible avec un confort de vie. Des études
¶ Introduction 1
épidémiologiques récentes ont montré que la prévalence de
l’incontinence anale était élevée et qu’il s’agissait d’un réel
¶ Continence anale 2 problème de santé publique [1-3] . La chirurgie est le seul
Données anatomiques et fonctionnelles 2 traitement adapté aux formes graves d’incontinence anale ne
Indications thérapeutiques actuelles dans l’incontinence anale répondant pas de façon significative aux traitements médicaux.
de l’adulte 2 Son succès repose sur une sélection rigoureuse des patients à
¶ Techniques chirurgicales dans l’incontinence anale de l’adulte 2 opérer, basée sur une évaluation des mécanismes et causes de
Gestes de base 2 l’incontinence anale, et le choix d’une technique chirurgicale
Techniques de réparation sphinctérienne anale 3 appropriée [4]. Deux évolutions récentes ont modifié de façon
Neurostimulation sacrée 7 radicale la prise en charge des incontinents anaux : sur le plan
Techniques de substitution sphinctérienne anale 8 diagnostique, le développement d’une imagerie fiable des
Stomies digestives 11 sphincters de l’anus reposant sur l’échographie endoanale
Techniques innovantes 13 (EEA) [5, 6] ; sur le plan chirurgical, si des interventions « classi-
¶ Conclusion 13 ques » restent d’actualité (réparations sphinctériennes par
exemple, mais aussi stomies de dérivation), d’autres sont mises
au point et viennent répondre à des situations pour lesquelles
aucune solution n’était jusque-là apportée (sphincter artificiel,
■ Introduction neuromodulation) [7-9]. Dans le même temps, la demande des
patients s’est accrue pour une prise en charge efficace d’un
Comme dans de nombreux domaines de la chirurgie, le handicap désormais bien évalué par la mise au point de scores
traitement chirurgical de l’incontinence anale a fait l’objet permettant de quantifier l’importance des symptômes et leur
d’innovations importantes au cours des années récentes. Le but retentissement sur la qualité de vie des patients. La prise en

Techniques chirurgicales - Appareil digestif 1

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 40-705 ¶ Chirurgie de l’incontinence anale de l’adulte
charge chirurgicale de l’incontinence anale illustre également
l’évolution actuelle, moderne de la chirurgie qui, à côté de
l’efficacité toujours recherchée, met en avant le caractère mini-
invasif des procédures. Ainsi, dans le choix des interventions,
des procédures efficaces, mais complexes et délabrantes (la
graciloplastie par exemple) ont été remplacées par des options
moins agressives (la neuromodulation par exemple). L’évalua-
tion des résultats de ces techniques chirurgicales reste d’actualité
pour l’information du patient, la justification des investisse-
ments auprès des organismes payeurs lorsque ces techniques
sont coûteuses, ce qui est souvent le cas, le choix et l’orienta-
tion des pratiques permettant de proposer d’emblée une
technique efficace dans une situation donnée.
■ Continence anale
Données anatomiques et fonctionnelles
La continence anale se définit par l’émission volontaire,
contrôlée, périodique et sélective des différentes phases du
contenu digestif, gaz et selles solides ou liquides. De nombreux
facteurs sont impliqués dans le maintien d’une continence
normale. Le rôle essentiel est cependant dévolu à l’appareil
musculaire, sphinctérien, anal. Le sphincter interne, lisse,
d’origine viscérale, est un anneau blanchâtre de 3 à 4 cm de
haut, en continuité avec la musculeuse rectale dont il représente
la partie terminale. Il est en contraction tonique permanente,
inconsciente, et assure la fermeture automatique du canal anal
au repos. Il génère la majeure partie de la pression de repos
enregistrée en manométrie anorectale (MAR). Son ouverture est
obtenue lors de la distension rectale par la mise en jeu du
réflexe rectoanal inhibiteur. Il apparaît en EEA comme une
couche concentrique hypoéchogène, d’épaisseur inférieure à
4 mm. Son atteinte se traduit de manière caractéristique par une
incontinence anale passive, survenant sans que le patient en ait
conscience. Le sphincter externe est un ensemble musculaire
complexe d’origine somatique. Il a la coloration rouge des
muscles squelettiques. Il entoure de manière circulaire le
sphincter interne et se renforce à la partie haute par le faisceau
puborectal du muscle levator ani (sangle des releveurs). Celui-ci
cravate en fronde la jonction anorectale et lui imprime son
angulation particulière. Le sphincter externe ne détermine
qu’une faible part de la pression de repos (environ 20 %), mais
augmente de façon réflexe et volontaire la pression anale
lorsque les pressions intra-abdominale ou intrarectale s’élèvent
(manœuvre de Valsalva). Son activité correspond, en MAR, aux
contractions volontaires dont on apprécie les pressions maxi-
males et la durée. En EEA, le sphincter externe correspond à la
couche d’échostructure hyperéchogène mixte, plus épaisse,
située en dehors du sphincter interne. En raison de l’obliquité
des fibres musculaires, la couche hyperéchogène n’est circonfé-
rentielle qu’à ses parties moyenne et basse, et reste ouverte en
avant à son tiers supérieur. L’atteinte du sphincter externe se
traduit par une incontinence anale d’ « urgence » (impériosité),
avec l’impossibilité pour le patient d’empêcher une défécation
alors qu’il en perçoit l’imminence [10, 11].
Les phénomènes sensitifs ont également un rôle déterminant
dans la continence anale. La prise de conscience du remplissage
du réservoir rectal dépend de récepteurs sensibles à la disten-
sion, situés dans la musculeuse rectale et dans les parois du
pelvis. La zone cutanée lisse du canal anal a une sensibilité très
élevée et intervient de façon essentielle dans la perception et la
discrimination du contenu digestif. Elle assure la différenciation
selles-gaz, très importante pour la continence « fine ». La perte
de cette zone sensible s’accompagne d’incontinence dite
sensitive, survenant alors même que l’appareil musculaire peut
être anatomiquement et fonctionnellement normal.
L’innervation de l’appareil sphinctérien et du canal anal est
complexe. Elle fait intervenir d’une part des voies sensitives et
motrices somatiques, issues des racines S3 et S4 et qui emprun-
tent les fibres du nerf pudendal droit et gauche, d’autre part les
fibres des nerfs végétatifs issus du plexus hypogastrique infé-
rieur, assurant une afférence orthosympathique issue des
2 Techniques chirurgicales - Appareil digestif
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chaînes latérovertébrales lombaires et sacrées et parasympathi-
que issue des centres médullaires sacrés S2, S3 et S4 conduites
par les nerfs érecteurs. Les centres supérieurs responsables du
maintien de la continence sont encore partiellement connus.
Une régulation à plusieurs niveaux, avec la substance réticulée
du tronc cérébral, le centre thalamique et les aires de projection
corticales somesthésiques semble impliquée dans l’organisation
de la fonction défécatoire et la continence.
Indications thérapeutiques actuelles
dans l’incontinence anale de l’adulte
Le traitement médical, basé sur la diététique, les agents
épaississants des selles et les ralentisseurs du transit, est indiqué
dans les formes mineures d’incontinence anale. Il peut utile-
ment être associé à des exercices périnéaux et aux techniques de
rééducation par biofeedback. Cette dernière méthode est surtout
efficace chez les patients motivés, qui ont conservé une percep-
tion rectale intacte et des sphincters capables de se contracter.
Elle nécessite des thérapeutes spécialement formés et également
motivés. Ces traitements non chirurgicaux méritent toujours
d’être essayés avant une décision opératoire ou après l’interven-
tion pour améliorer un résultat chirurgical imparfait [12].
Les objectifs du traitement chirurgical sont de restaurer une
continence anale satisfaisante, la plus proche possible de la
normale, tout en maintenant une fonction d’exonération
régulière et facile. Les résultats chirurgicaux dépendent de la
qualité de la reconstruction sphinctérienne, mais également de
la fonction de l’intestin sus-jacent et du psychisme du
patient [11]. Le choix de la technique chirurgicale repose sur
l’évaluation du mécanisme de l’incontinence et l’identification
précise de la lésion sphinctérienne en cause [13].
Une évaluation clinique fiable et reproductible constitue un
préalable indispensable à toute indication chirurgicale. De
nombreuses échelles établissant des scores de continence et de
qualité de vie spécifiques sont aujourd’hui disponibles dans la
littérature pour aider le clinicien à évaluer l’importance de
l’incontinence fécale de son patient [14, 15].
■ Techniques chirurgicales dans
l’incontinence anale de l’adulte
De très nombreuses techniques chirurgicales ont été décrites
pour corriger l’incontinence anale. Beaucoup n’ont plus qu’un
intérêt historique. Dans un souci de clarté et d’actualité, nous
n’avons retenu dans ce document que des techniques pour
lesquelles des résultats ont été publiés sur un nombre significatif
de cas au cours des 10 dernières années (Tableau 1). Du fait de
l’évolution rapide des techniques, il nous est apparu important
de faire une place particulière aux techniques innovantes et, à
l’opposé, de limiter la description des techniques qui n’ont pas
fait la preuve d’une efficacité suffisante.
Gestes de base
Quelle préparation à l’intervention ?
La prise en charge actuelle de la préparation des patients
opérés d’une incontinence anale évolue progressivement vers
une simplification du protocole. Le rasage périnéal doit être
limité à la région opératoire. Pour la préparation intestinale, un
régime pauvre en fibres pendant la semaine qui précède
l’hospitalisation peut être suffisant et offrir un bon confort
opératoire en toute sécurité. Une irrigation rectale à la Béta-
dine ® , sur table, en position opératoire, peut compléter la
préparation le jour de l’intervention. La préparation vaginale est
discutée chez la femme : ovules de Colpotrophine® au cours du
mois précédant l’intervention chez la femme âgée et irrigation
vaginale abondante à la Bétadine ® la veille et le matin de
l’intervention sont souvent effectués. En cas de mise en place
d’un sphincter artificiel, la préparation cutanée et intestinale
reste plus drastique, réalisée sur 2 jours, avec des douches
répétées à la Bétadine®. Le rasage du champ opératoire est
 Chirurgie de l’incontinence anale de l’adulte ¶ 40-705

Tableau 1. Quand envisager une colostomie de protection ?

Techniques chirurgicales actuellement utilisables dans l’incontinence
anale de l’adulte.
Réparations sphinctériennes anales
Sphinctérorraphie directe
Myorraphies
Reconstruction muqueuse du canal
anal (opération de Sarafoff)
Neurostimulation sacrée
Techniques innovantes renforçant
le sphincter
Substitutions sphinctériennes anales
Transpositions musculaires
De quel type ?
La colostomie n’est pas justifiée de façon systématique dans
la cure d’incontinence anale [19-21]. Même en cas de procédure
complexe [22, 23], d’implantation prothétique [24, 25], la stomie
- Rétroanale (opération peut souvent être évitée. Cependant, toutes les séries rapportent
de Parks) 20 à 30 % de patients stomisés [19, 26]. La décision de réaliser ou
- Préanale non une stomie est donc à adapter à chaque cas, en accord avec
- Pré- et rétroanale (total pelvic le patient. Si le type d’intervention n’est pas un critère déci-
floor repair) sionnel, le transit intestinal est en revanche un élément à
prendre en compte. En cas de diarrhée importante et difficile à
contrôler, nous préférons dériver les matières pour éviter une
reprise trop précoce du transit, susceptible de souiller les plaies
opératoires [27]. De même, l’obésité et une trophicité périnéale
médiocre, un diabète nous incitent à protéger les réparations
sphinctériennes. Enfin, les reprises chirurgicales après échec
d’une première intervention sont également en faveur d’une
Billes de silicone et radio dérivation intestinale.
fréquence La colostomie sigmoïdienne latérale sur baguette représente la
meilleure option, assurant une dérivation de proche amont et
complète du flux digestif. Elle est réalisée, en fin d’intervention,
Graciloplastie (opération
volontiers sous cœlioscopie ou abord latéral, dans un site repéré
de Pickrell) en préopératoire, et immédiatement appareillée. La fermeture
du bout distal est possible, mais on se prive alors de la possibi-
Glutéoplastie
lité de réaliser des tests de continence dans le sens du flux, par
Graciloplastie électrostimulée
l’orifice distal de la stomie.

Sphincter anal artificiel Quels soins postopératoires ?

Colostomies
Colostomie définitive
Techniques d’irrigation colique
antérograde (Malone)
réalisé sur un patient anesthésié et installé en position opéra-
toire. Une antibioprophylaxie peropératoire est recommandée
au cours de toute chirurgie réparatrice anale.
Quelle modalité anesthésique ?
Tout type d’anesthésie est possible : anesthésie générale, la
plus couramment utilisée dans notre pratique, anesthésie
locorégionale de type péridural ou rachianesthésie. Elle doit
s’adapter à la durée opératoire habituellement comprise entre
60 et 150 minutes. L’infiltration à la Xylocaïne® adrénalinée de
la zone opératoire est également utile. Elle améliore l’analgésie
et le relâchement musculaire, limite le saignement et facilite la
dissection.
Position opératoire : position gynécologique
ou ventrale ?
En France, la position de référence est la position de la taille
(ou gynécologique). Le patient est installé en décubitus dorsal,
jambes fléchies sur le bassin et écartées, reposant dans des
étriers. Le périnée doit être bien exposé, les fesses descendues
au-delà de la table opératoire, l’appui se faisant sur le
sacrum [16]. Les auteurs américains utilisent majoritairement la
position ventrale (prone Jack-knife position), le bassin reposant sur
un rouleau de mousse et les fesses maintenues écartées par des
bandes collantes [17]. Quelle que soit la position adoptée (celle-ci
peut varier en fonction du type de procédure), il est de la
responsabilité du chirurgien de veiller à la bonne installation du
malade et d’éviter tout risque de lésions, notamment nerveuses,
aux points de compression.
Sondage urinaire
Le sondage urinaire est recommandé pour éviter les efforts de
poussée abdominale et les rétentions d’urine à la période
postopératoire initiale [17, 18]. Il facilite les soins locaux et évite
les écoulements d’urines sur la plaie opératoire chez la femme.
Le sondage est habituellement maintenu 2 à 3 jours.
Chez les patients non stomisés, il est souhaitable que la
reprise du transit ne soit pas trop rapide. De l’Imodium® peut
être prescrit, mais il peut rendre difficile l’obtention des
premières selles. Passé 48 heures, le transit est facilité par des
fibres et de petits lavements évacuateurs dès la première
sensation de besoin. Les laxatifs osmotiques sont parfois
nécessaires. La sortie du patient est généralement autorisée entre
le sixième et le dixième jour pour la plupart des interventions,
lorsqu’un transit régulier s’est installé.
Les soins locaux comportent un nettoyage régulier des plaies
opératoires à l’eau et à la Bétadine® et un séchage soigneux,
deux fois par jour et après chaque selle sous contrôle infirmier.
Une vessie de glace peut limiter l’œdème local. La toilette à la
douchette après le passage des selles semble être la méthode la
moins agressive, la plus hygiénique et la plus antalgique. La
prévention du risque thromboembolique est indispensable avec
une mobilisation précoce du patient en lui demandant d’éviter
de trop écarter les cuisses, notamment lorsqu’il s’assoit sur un
siège de toilettes. La rééducation postopératoire est discutée. Elle
peut, avec le traitement médical, améliorer le résultat de
différents types de réparation [23, 28, 29]. Elle est à prescrire en cas
de résultats imparfaits, lorsque tous les phénomènes douloureux
postopératoires ont disparu et après un bilan manométrique de
référence.
Techniques de réparation sphinctérienne
anale
Elles regroupent l’ensemble des gestes de reconstruction
locale qui utilisent les structures sphinctériennes en place,
musculaires ou sensitives. Trois grands types de réparation
sphinctérienne sont envisageables en fonction des caractéristi-
ques de l’atteinte sphinctérienne anale :
• les sphinctérorraphies, portant sur une zone identifiée de
rupture sphinctérienne d’origine traumatique ;
• les myorraphies des élévateurs de l’anus, remettant en tension
le plancher pelvien et l’appareil sphinctérien, destinées à
corriger l’incontinence anale d’origine neurogène, sans
rupture sphinctérienne identifiable ;
• les reconstructions cutanéomuqueuses dans l’incontinence
sensitive sans lésion musculaire associée.
Sphinctérorraphies
Ces techniques réalisent une réparation directe du sphincter
externe de l’anus. Elles s’adressent aux ruptures sphinctériennes

Techniques chirurgicales - Appareil digestif 3

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 40-705 ¶ Chirurgie de l’incontinence anale de l’adulte
Figure 1. Technique de sphinctérorraphie directe avec suture en paletot.
A. Exposition (rupture sphinctérienne antérieure d’origine obstétricale).
B. Dissection des extrémités sphinctériennes de part et d’autre de la rupture.
C. Reconstitution du canal anal muqueux.
D. Sphinctérorraphie proprement dite en paletot, faisant recouvrir les deux moignons musculaires.
.1
localisées dont l’identification est permise par l’EEA. Les causes
de ces ruptures sont, par ordre de fréquence, les déchirures
obstétricales, les séquelles de chirurgie anopérinéale et plus
spécifiquement de la chirurgie des fistules anales trans- et
extrasphinctériennes, les traumatismes accidentels (accidents de
.2 la voie publique, empalement, sévices sexuels). Le siège de la
rupture varie en fonction de l’étiologie et guide le geste
opératoire.
Sphinctérorraphie antérieure pour séquelles obstétricales
(Fig. 1)
Les ruptures sphinctériennes obstétricales peuvent être
dépistées dans les suites rapprochées de l’accouchement, après
déchirure périnéale du troisième degré dont la réparation
primaire s’est infectée et désunie. Le délai pour proposer une
réparation est au minimum de 6 mois. Il est indispensable que
la cicatrisation anovulvaire soit acquise et que toute inflamma-
tion locale ait disparu avant d’entreprendre la réparation
sphinctérienne. Les ruptures sphinctériennes obstétricales
peuvent être découvertes beaucoup plus tardivement : la rupture
est initialement compensée par une trophicité musculaire
suffisante notamment au niveau des muscles élévateurs, puis le
relâchement tissulaire de la ménopause, l’accentuation de la
descente périnéale avec l’âge démasquent les troubles de
continence [17, 21, 30]. Dans le cas des séquelles obstétricales, la
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rupture siège toujours sur l’hémicirconférence antérieure du
canal anal [19, 31]. Le defect sphinctérien tend à s’accentuer avec
le temps et les tractions musculaires de l’appareil sphinctérien
annulaire.
Temps de dissection. La rupture sphinctérienne est habituel-
lement facile à repérer : le coin périnéal postérieur a totalement
disparu, faisant communiquer le vagin avec le canal anal, ou
alors il est remplacé par une bande cicatricielle, peu épaisse et
non contractile. Des fils de traction exposent cette zone. Une
incision cutanée arciforme de 120 à 180° est menée sur la
fourchette vulvaire en zone cicatricielle, et la plaie progressive-
ment approfondie pour séparer et développer sur 4 à 6 cm,
deux lambeaux : l’un antérieur vaginal et l’autre postérieur
anorectal. Cet abord est similaire à celui décrit pour la plicature
rectale par voie périnéale dans la cure des rectocèles [32]. La
cicatrice sphinctérienne, blanchâtre et scléreuse, est repérée et
libérée. On la suit latéralement pour retrouver des extrémités
musculaires, toujours proches de l’anoderme, qu’on dégage
progressivement en prenant garde aux éléments vasculonerveux
rejoignant le sphincter sur ses faces postérolatérales. Cette
dissection se fait aux ciseaux fins et au bistouri électrique, ce
qui déclenche des contractions utiles au repérage musculaire.
Elle doit dégager le sphincter dans toute son épaisseur en se
servant d’un fil tracteur pour exposer ses différentes faces. Cette
libération doit être suffisante pour permettre une suture correcte
de ses extrémités (Fig. 1A, B). Certains essaient de repérer et

Figure 2. Myorraphies.
A. Incision : 1. incision préanale ; 2. incision rétroanale. La myorraphie pré- et rétroanale comporte ces deux incisions et débute par le temps antérieur.
B. Myorraphie préanale des élévateurs de l’anus : exposition des deux faisceaux du puborectal par dissection extrasphinctérienne. Myorraphie préanale du
sphincter externe par paletot.
C. Myorraphie rétroanale selon Parks (a). Exposition du plancher pelvien au-dessus du sphincter externe (b). Myorraphie du plan profond (c).
séparer sphincters interne et externe pour en faire une répara-
tion distincte [17]. D’autres au contraire recommandent d’éviter
cette manœuvre [11, 18, 31], considérant que le sphincter interne
est trop peu épais et trop fragile pour pouvoir être réparé de
façon indépendante. La cicatrice fibreuse est alors sectionnée et
l’on mobilise chacune des extrémités sphinctériennes repérées
par des fils à partir de la ligne médiane.
Myorraphie des élévateurs de l’anus. Avant la réparation
sphinctérienne proprement dite, les deux faisceaux des éléva-
teurs de l’anus, saisis très en arrière par deux pinces d’Ombré-
danne dans les angles de l’incision (Fig. 2B), sont rapprochés
par deux points (Prolène® ou Vicryl® 00), en prenant garde à les
placer très en arrière pour ne pas rétrécir le vagin. Ce geste
corrige un diastasis lévatorien fréquent dans les séquelles
obstétricales, et participe à l’allongement du canal anal [17, 31].
Reconstitution du canal anal. La reconstitution de l’anneau
sphinctérien permet de reformer la zone cutanée sensible du
canal anal et la ligne pectinée. Trois à six points de Vicryl®
000 sont placés sur la zone cutanéomuqueuse dégagée du
sphincter, en débutant par le point le plus médian (Fig. 1C). Un
fil long est laissé sur ce qui correspond à la marge anale
reconstruite. En cas de suture muqueuse importante, il est sans
doute prudent de protéger la réparation par une colostomie, car
la désunion de cette zone expose à l’infection et au lâchage du
montage.
Sphinctérorraphie. La réparation du sphincter anal en
« paletot » (overlapping technique) est la technique la plus sûre [17,
18, 31]. Les deux fils de traction exposent les extrémités sphinc-
tériennes et l’on vérifie, en les croisant, qu’elles ont été
suffisamment mobilisées pour obtenir un paletot de 2 cm
environ [20] . Avant la suture, il est nécessaire de calibrer
l’occlusion anale créée par la réparation. Le montage doit serrer
le cinquième doigt [20, 33] et/ou admettre une bougie de
15 mm [18]. La suture, incluant la cicatrice fibreuse pour une
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Chirurgie de l’incontinence anale de l’adulte ¶ 40-705
bonne tenue des fils, se fait par une série de trois à quatre
points en U de Prolène® 00 [18] ou de fils à résorption lente de
même calibre, en évitant un serrage excessif, source d’isché-
mie [17, 19]. La réparation par affrontement direct des extrémités
sphinctériennes (apposition technique) a été également
défendue [34].
Fermeture. En fin de réparation, la plaie est largement
irriguée à la Bétadine® diluée. La fermeture cutanée ne doit pas
être hermétique. Les plans sous-cutanés sont rapprochés
lâchement au fil résorbable. La plaie cutanée est partiellement
refermée en « T », également au fil résorbable, ce qui permet
d’allonger la distance anovulvaire et reconstitue la paroi
postérieure du vagin. La partie centrale du T est laissée ouverte
pour assurer le drainage de la plaie, éventuellement à l’aide
d’une petite mèche retirée au deuxième jour postopératoire.
D’autres proposent une fermeture complète et un drainage
aspiratif de petit calibre conservé 48 heures.
Sphinctérorraphie pour séquelles traumatiques
Les séquelles traumatiques iatrogènes ou accidentelles peu-
vent intéresser n’importe quel quadrant de la circonférence
anale. Les ruptures sont repérées cliniquement à l’aspect de la
marge anale et de la cicatrice et à l’absence de plis radiés (en
« coup de hache »), et échographiquement. La technique
opératoire est identique, mais les conditions locales peuvent
varier [35] : la sclérose, souvent plus marquée que dans les
ruptures obstétricales, rend le repérage des extrémités musculai-
res plus difficile ; les pédicules vasculonerveux qui abordent le
sphincter en arrière et latéralement peuvent être lésés au cours
de la dissection qu’on limite à la sclérose en respectant les zones
musculaires saines ; la suture en « paletot » s’appuie sur le tissu
scléreux que l’on conserve.
5
 40-705 ¶ Chirurgie de l’incontinence anale de l’adulte

Tableau 2. Incision. L’incision est postérieure, curviligne [46] , en

Sphinctérorraphies. Résultats des séries récentes (d’après Madoff). « V » [47], ou horizontale [16], en dehors des plis radiés de l’anus,
Auteur Nombre Excellent Acceptable Médiocre
à mi-distance entre l’anus et le coccyx, d’une tubérosité
(%) (%) (%) ischiatique à l’autre. Un lambeau cutané antérieur épais est
soulevé vers l’avant et après avoir traversé le tissu sous-cutané,
Jacobs et al., 1990 [36] 30 83 17 0 la dissection recherche les bords inférieurs du sphincter interne,
Fleshman et al., 55 72 22 6 blanc grisâtre, et du sphincter externe de coloration rouge. Ces
1990 [18] repères donnent accès à l’espace intersphinctérien. Ils ne sont
Gibbs and Hooks, 33 73 15 12 pas toujours faciles à identifier, notamment en cas d’antécédent
1993 [37] d’hémorroïdectomie. De même, le sphincter externe, dénervé,
Londono-Schimmer 60 60 18 22 n’a pas toujours une coloration rouge très nette.
et al., 1994 [38] Clivage intersphinctérien. Le clivage intersphinctérien,
Engel et al., 1994 [19] 55 79 17 4 véritable originalité de l’opération de Parks, utilise le plan
Oliveira et al., 55 71 9 20 embryologique, avasculaire existant entre les tubes musculaires
1996 [17] interne (origine endodermique) et externe (origine ectodermi-
Nikiteas et al., 42 67 14 19 que). Cet abord donne accès au plancher pelvien en évitant de
1996 [39] léser les branches vasculonerveuses à destinée sphincté-
Gilliland et al., 100 60 19 21
rienne [46]. La dissection se fait aux ciseaux et au doigt : le plan
1998 [40] médian est souvent le plus facile à ouvrir, et de là, la libération
peut s’effectuer latéralement sur 180°, en sectionnant les fibres
Rasmussen et al., 38 68 13 18
du muscle longitudinal du rectum. Un écarteur de Finochietto
1999 [41]
[42]
rétracte vers l’avant le canal anal que l’on longe vers le haut,
Buie et al., 2001 158 62 26 12
jusqu’à atteindre l’aponévrose pelvienne moyenne de Waldeyer.
Ouverture de l’espace rétrorectal. L’ouverture aux ciseaux de
cette aponévrose fait pénétrer dans l’espace rétrorectal où l’on
reconnaît, en avant, la graisse jaune du mésorectum et en
Résultats des sphinctérorraphies arrière, la concavité sacrococcygienne que l’on peut palper. On
dégage alors au doigt et au tampon monté les bords internes et
À court terme après l’intervention, ces techniques restaurent la face supérieure du hiatus lévatorien, en préparation à la
une continence normale ou acceptable chez 60 à 90 % des myorraphie. L’exposition est obtenue par une valve longue et
patients (Tableau 2) [17-19, 36-40, 42]. Les bons résultats fonction- étroite qui soulève le rectum.
nels s’accompagnent d’une amélioration manométrique des Myorraphie rétroanale. La plicature des muscles du plancher
performances sphinctériennes : allongement de la zone de haute pelvien est effectuée en trois plans successifs, au Prolène® 0 [46]
pression et accroissement des contractions volontaires [17, 18]. ou au Vicryl® 0 [16]. Le serrage des nœuds doit être modéré sur
L’image échographique postopératoire est également corrélée au ces muscles de trophicité médiocre. Le plan profond (faisceaux
résultat : en cas d’échec persistent des defects traduisant une ilio- et pubococcygiens) est suturé d’avant en arrière, les points
réparation incomplète ou déficiente [6, 19]. Différents facteurs étant passés les uns après les autres, exposant ainsi les muscles.
sont prédictifs du résultat postopératoire. Anatomiquement, le Dans la description de Parks, il s’agissait d’un surjet faisant
caractère localisé et isolé de la rupture, affirmé sur la clinique, « hamac », ne rapprochant pas les muscles en avant. Nous
mais surtout en EEA, est essentiel. La zone de rupture ne doit réalisons des points séparés : vers l’avant, le rapprochement des
pas excéder 160-180° de circonférence anale pour espérer une muscles n’est pas non plus recherché. La valve d’exposition doit
réparation efficace. Une masse musculaire résiduelle suffisante et être retirée pour le serrage des fils. Le plan moyen, puborectal,
fonctionnelle doit être présente. La mesure du temps de latence est plicaturé de manière identique. Le plan superficiel, sphincter
distale du nerf pudendal peut donner une indication sur la externe, est également retendu. La plicature du sphincter
valeur fonctionnelle du muscle, mais les résultats de la littéra- interne peut être faite dans le lambeau antérieur, mais son
ture divergent sur l’importance pronostique de cette donnée [17, inutilité a été démontrée [48]. Pour Keighley, la myorraphie est
19]. Une neuropathie associée peut en effet influencer la qualité
faite en un seul plan prenant l’ensemble du plancher pel-
du résultat, mais ne contre-indique en aucun cas une tentative vien [16]. Des touchers rectaux protégés contrôlent à intervalles
de réparation locale. De même, le caractère classiquement réguliers la dissection et le montage réalisé, bien perceptible en
péjoratif de l’âge, de l’ancienneté de l’incontinence, d’une arrière du canal anal.
première réparation sphinctérienne n’est pas confirmé dans Fermeture. La plaie est irriguée à la Bétadine® et les tissus
plusieurs études récentes [10, 17, 19]. Les données de la manomé- superficiels affrontés lâchement sans drainage. La peau est
trie préopératoire ne sont pas non plus corrélées avec le résultat partiellement fermée en « T inversé » par des points espacés de
opératoire [17, 26]. Sur le plan étiologique, les résultats sont fil à résorption lente. Il se forme souvent un bourrelet antérieur
globalement meilleurs dans les incontinences postobstétricales. difficile à éviter.
Cependant, la qualité des résultats obtenus en postopératoire
immédiat est à mettre en balance avec la détérioration progres- Myorraphie préanale
sive de la continence, inéluctablement constatée dans les séries
Elle reprend certains des temps de la sphinctérorraphie
offrant un suivi postopératoire suffisant [43-45].
antérieure directe. L’incision se place sur la fourchette vulvaire,
horizontalement en direction de l’ischion. Le clivage rectovagi-
Myorraphies du sphincter anal et du plancher
nal, mené jusqu’au cul-de-sac péritonéal, laisse le sphincter
pelvien (Fig. 2) externe de l’anus en arrière. Latéralement, les muscles élévateurs
Le principe de ces réparations repose sur la remise en tension, de l’anus sont identifiés. Une rectocèle associée peut être
par plicature (reefing technique), des muscles sphinctériens corrigée par cette voie [49, 50]. Puis la myorraphie préanale des
fonctionnellement déficients. L’objectif est d’obtenir une élévateurs de l’anus est réalisée par deux à trois points de
meilleure efficacité des mécanismes de continence, par les Prolène® 00, placés très en arrière sur les muscles, pour ne pas
modifications anatomiques que crée l’intervention. rétrécir le vagin et éviter une dyspareunie. Pour ce temps, il est
commode de saisir chaque muscle à l’aide d’une pince
Myorraphie rétroanale intersphinctérienne de Parks
d’Ombrédanne. Le croisement dans l’espace des deux pinces est
(post-anal repair) une bonne indication de la qualité de la prise musculaire
Cette technique réalise, par un abord intersphinctérien (Fig. 2B). Le quadrant antérieur du sphincter externe de l’anus,
original, une réparation du plancher pelvien par plicature souvent scléreux et peu trophique, est alors disséqué, séparé du
musculaire (puborectal et sphincter externe) en arrière du canal sphincter interne et mis sur lacs. Pour le remettre en tension,
anal [46]. on peut soit le plicaturer par deux à trois points en « U » de

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Prolène® 00, soit le sectionner en repérant ses extrémités et
réaliser une suture en « paletot » identique à celle de la sphinc-
térorraphie. Puis les plans sous-cutanés et cutanés sont affrontés
lâchement au fil résorbable, sans drainage [51].
Myorraphie pré- et rétroanale (total pelvic floor repair)
Cette intervention associe dans le même temps opératoire, ou
de manière successive, les deux techniques précédentes [49, 52].
Dans notre expérience, il est toujours préférable de débuter par
la myorraphie antérieure dans la chirurgie en un temps. Au
temps de myorraphie rétroanale, il faut veiller, par un toucher
rectal, à ne pas trop rétrécir le canal anal. L’effet combiné des
deux myorraphies peut en effet complètement occlure le canal
anal et entraver mécaniquement la défécation.
Résultats des myorraphies du sphincter anal et du plancher
pelvien
Les myorraphies ont été mises au point pour des patients
incontinents dont le sphincter anal est intact, mais non
fonctionnel. La cause de ces incontinences, initialement
méconnue (incontinence idiopathique), a été attribuée, dans les
années 1980, à la dénervation progressive du plancher pelvien
et de l’appareil sphinctérien (incontinence neurogène) [53-55].
L’amélioration de la continence résultait, selon les auteurs et à
des degrés divers : de l’allongement de la zone de haute
pression [56, 57] , de l’accentuation de l’angle anorectal, de
l’amélioration des pressions sphinctériennes au repos et/ou lors
des contractions volontaires [47], de l’amélioration de la sensibi-
lité du canal anal et du bas rectum, permettant une meilleure
perception du besoin [58].
La place de ces interventions est actuellement discutée pour
deux raisons essentielles [11] :
• bien qu’initialement favorables, les résultats des myorraphies
se dégradent à long terme, quel que soit le type de répara-
tion [58, 59]. Cinq à 8 ans après opération de Parks, un quart
des patients seulement conserve une continence pour les
selles. La myorraphie pré- et rétroanale avait fait naître des
espoirs, avec des résultats significativement meilleurs dans un
essai comparant les trois formes de myorraphie [49]. Mais les
résultats actualisés ne confirment pas cette plus grande
efficacité du total pelvic floor repair à long terme [60] ;
• la réalisation systématique d’EEA montre que, en définitive,
l’incontinence neurogène avec sphincters intacts est rare et
que l’on trouve dans la plupart des cas, des ruptures ancien-
nes méconnues et non décelables cliniquement [5, 11]. Il est
d’ailleurs à noter que les séries favorables au total pelvic floor
repair ont été publiées avant la diffusion de l’EEA, leurs bons
résultats pouvant être attribués en fait à des réparations de
ruptures sphinctériennes antérieures non identifiées en tant
que telles.
Reconstruction muqueuse pour incontinence
anale d’origine sensitive
La zone cutanée sensible, lorsqu’elle a été excisée, est rempla-
cée par un ectropion muqueux qui occasionne une inconti-
nence par défaut de perception, des suintements irritants, un
prurit. C’est une complication spécifique de l’hémorroïdectomie
circulaire de Whitehead. Elle peut se rencontrer également après
anastomose colo- ou iléoanale, à la suite d’un mauvais repérage
de la ligne pectinée, ou après abaissement colique pour imper-
foration anale. Avant d’attribuer l’incontinence à la seule perte
de la zone sensible du canal anal, il est important de vérifier
l’intégrité des sphincters par EEA.
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Chirurgie de l’incontinence anale de l’adulte ¶ 40-705
Technique opératoire
Le but de l’intervention est :
• de supprimer l’ectropion muqueux ;
• de replacer une zone cutanée sensible en regard de l’anneau
sphinctérien.
Différentes plasties ont été proposées [61]. Dans l’opération de
Sarafoff, une incision circulaire périanale à 3-4 cm de la marge
anale est réalisée, puis l’anoderme est progressivement mobilisé.
L’incision du tissu cellulograisseux sous-cutané est faite perpen-
diculairement au plan cutané, pratiquement jusqu’à l’aponé-
vrose superficielle des élévateurs de l’anus, en ménageant la
vascularisation du canal anal et en respectant l’appareil sphinc-
térien. La rétraction spontanée des tissus, due à l’insertion des
fibres longitudinales complexes à la face profonde de l’ano-
derme, attire le lambeau en bonne place. Il est alors fixé à sa
face profonde par une série de fils résorbables et la plaie est
laissée ouverte pour une cicatrisation dirigée. Pour limiter les
inconvénients de cette grande plaie, le geste peut être réalisé en
deux temps, un côté après l’autre. Un lambeau d’avancement
(V-Y) peut également permettre une fermeture première avec
cependant un risque de complications infectieuses et de
désunion secondaire [61].
Neurostimulation sacrée
Depuis les résultats obtenus dans le traitement des vessies
hyperactives, la neurostimulation sacrée a progressivement
étendu ses indications au domaine de l’incontinence fécale. Les
résultats préliminaires obtenus par les pionniers de la technique
sont encourageants [62-65].
Le principe thérapeutique de la neurostimulation sacrée reste
encore partiellement élucidé. La stimulation électrique des
racines sacrées emprunte les voies de conduction motrices qui
innervent le plancher pelvien. Ainsi, une stimulation unilatérale
de la 4e racine sacrée droite ou gauche entraîne une contraction
globale du plancher pelvien. De la même façon, une stimulation
de la 3e racine sacrée entraîne une contraction élective du
sphincter anal. En dehors de ces réponses motrices, la stimula-
tion électrique des racines sacrées induit des stimulations
neurologiques végétatives ainsi que sensitives, avec une modifi-
cation de l’activité cérébrale, susceptibles d’intervenir aussi dans
la régulation du maintien de la continence anale.
Description du matériel
Le matériel comporte l’électrode de stimulation (Fig. 3), le
boîtier de stimulation, le stimulateur provisoire externe et le
stimulateur implantable.
Déroulement de la procédure
Dans un premier temps, un test est effectué pour évaluer
l’efficacité du traitement. La période de test est d’environ
3 semaines. Une électrode est mise en place par ponction
percutanée sous contrôle radioscopique au niveau de la 3 e
racine sacrée de préférence, mais la 4e peut parfois offrir de
meilleurs résultats. L’intervention est effectuée au bloc opéra-
toire dans les conditions optimales d’asepsie, patient installé en
décubitus ventral. En cours de procédure, le bon positionne-
ment de l’électrode est testé par une stimulation à voltage
progressivement augmenté au contact de celle-ci, responsable
d’une contraction du muscle sphinctérien et/ou une flexion de
l’hallux homolatéral. Cette intervention peut être effectuée sous
anesthésie locale ou générale.
L’efficacité du test est évaluée sur le calendrier des selles que
le patient remplit en ambulatoire. Une diminution d’au moins
50 % des fuites et un allongement significatif du délai de
retenue sont requis pour envisager l’implantation définitive du
neurostimulateur.
Dans un second temps, en cas d’efficacité du test, une
implantation définitive du boîtier de stimulation peut être
7
 40-705 ¶ Chirurgie de l’incontinence anale de l’adulte
Figure 3. Matériel de pose de neurostimulation sacrée ; électrode et boîtier de neurostimulation externe.
effectuée. Cette intervention est menée de nouveau en hospita-
lisation, au bloc opératoire, patient installé en décubitus ventral.
L’incision entre l’électrode et le prolongateur est reprise et
agrandie, l’électrode est alors reliée par une extension (10 cm)
au boîtier définitif de stimulation. Ce dernier est placé dans une
logette confectionnée à cet effet, dans le quadrant supéroex-
terne de la fesse homolatérale et les connexions sont étanchéi-
fiées. Chez les patients maigres, il est préférable de mettre en
place le boîtier de stimulation en position ventrale, en utilisant
une extension longue (40 cm).
Un programmateur télémétrique externe permet la mise en
marche et le paramétrage du stimulateur, avec le réglage des
paramètres d’intensité et de fréquence le jour même de l’inter-
vention. Les valeurs de l’intensité peuvent varier de 0,1 à
3,8 volts ; la fréquence est réglée entre 10 et 14 Hz. La durée de
l’impulsion est fixe à 210 µs. Il est recommandé d’utiliser une
stimulation continue, réglée au seuil minimal de sensibilité. Par
la suite, le patient peut utiliser un boîtier de télécommande plus
simple, lui permettant, outre de vérifier le bon fonctionnement
du stimulateur, d’en faire varier l’amplitude en cas d’efficacité
jugée insuffisante.
Sélection des patients
Le bilan prétest doit comporter les éléments habituels de
l’évaluation d’un patient incontinent anal : outre un interroga-
toire et un examen clinique, une échographie endoanale permet
d’évaluer la morphologie sphinctérienne et son intégrité
(sphincter interne et externe), une manométrie anorectale ainsi
qu’un électromyogramme avec étude de la latence de conduc-
tion des nerfs pudendaux. Il est essentiel de disposer d’un
calendrier des selles prétest pour une comparaison avec la
période test, permettant de juger de l’efficacité de la stimulation
sacrée sur les troubles de continence. En effet, le calendrier des
selles, rapportant le nombre de fuites quotidiennement, est un
moyen simple et reproductible d’apprécier l’intensité de
l’incontinence fécale, applicable chez la plupart des patients en
ambulatoire.
8 Techniques chirurgicales - Appareil digestif
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Résultats
La neurostimulation des racines sacrées dans le traitement de
l’incontinence fécale invalidante et résistante au traitement
médical s’inscrit comme une alternative thérapeutique mini-
invasive aux techniques de remplacement sphinctérien (sphinc-
ter artificiel et graciloplastie). De surcroît, elle offre la possibilité
de réaliser un test thérapeutique avant l’implantation définitive,
ce qui permet d’avoir une évaluation objective de son efficacité.
Néanmoins, le caractère récent de cette technique innovante et
onéreuse impose de définir les indications de façon rigoureuse,
de façon à maintenir un bon rendement test/implantation, et
des résultats durables. L’expérience actuellement rapportée dans
plusieurs centres spécialisés montre des résultats
encourageants [64-66]. Dans une étude multicentrique fran-
çaise [63], 27 patients ont été randomisés pour une étude en
double aveugle, pour juger de l’efficacité thérapeutique en
comparant 1 mois sans stimulation, et 1 mois en stimulation.
Les résultats étaient en faveur de la stimulation, avec un
bénéfice en termes de fréquence des fuites, de la capacité de
différer les exonérations, et l’amélioration de la qualité de vie
des patients. Dans une revue récente, Jarret et al. concluent à
l’émergence d’une technique prometteuse vouée à prendre une
place croissante dans l’arsenal thérapeutique de
l’incontinence [62].
Techniques de substitution sphinctérienne
anale
Lorsque aucune solution de reconstruction locale n’est
possible, force est de recourir, pour tenter de corriger l’inconti-
nence anale, à des techniques de remplacement sphinctérien,
dont la complexité et la sophistication se sont récemment
accrues. Ces traitements de seconde intention sont à envisager
en cas d’impossibilité ou d’échec des traitements locaux. Ils font
appel à deux technologies distinctes : la transposition muscu-
laire et le remplacement prothétique. Leur mode d’action est
similaire : une zone de haute pression autour de la partie
terminale du tube digestif est recréée par cerclage du canal anal.
 Chirurgie de l’incontinence anale de l’adulte ¶ 40-705

Figure 4. Technique de remplacement sphinctérien par graciloplastie dynami-

que.
A. Repères des incisions.
B. Insertion distale du gracile sur la « patte d’oie », à la face médiale de la
tubérosité tibiale antérieure : la flèche indique le niveau habituel de section.
C. Transfert musculaire.
D. Muscle en place et stimulateur implanté avec ses électrodes.

Transpositions musculaires Graciloplastie dynamique

Elles réalisent une plastie musculaire autologue périanale.
Deux muscles situés à proximité du périnée se prêtent à cet
objectif :
• le muscle gracilis (muscle ischiojambier encore appelé « droit
interne de la cuisse ») ;
• le muscle gluteus maximus (grand fessier) [67, 68].
Les transplants musculaires libres (grand palmaire) ne sont
plus utilisés. L’électrostimulation continue a été une évolution
récente et déterminante des transpositions musculaires
employées dans l’incontinence anale.
Le muscle gracile présente des caractéristiques anatomiques
favorables à sa transposition périnéale [69] (Fig. 4A).
Premier temps opératoire : graciloplastie.
Mobilisation du muscle gracile. Le patient est installé en
position à double équipe. Le membre inférieur « donneur » est
inclus dans le champ opératoire. Le premier temps opératoire
est la mobilisation du muscle gracile à la cuisse. Le repérage du
muscle gracile se fait au tiers supérieur de la cuisse et l’on
identifie soigneusement pour le conserver son pédicule vascu-
lonerveux proximal qui pénètre le muscle à 9-10 cm de son

Techniques chirurgicales - Appareil digestif 9

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 40-705 ¶ Chirurgie de l’incontinence anale de l’adulte
insertion supérieure [31]. C’est la limite supérieure de mobilisa-
tion du lambeau musculaire. Deux à quatre incisions à la face
interne de la cuisse permettent de libérer complètement le
muscle dont on sectionne le tendon distal à proximité de son
insertion sur la tubérosité tibiale (Fig. 4B). On s’attache dans
cette dissection à respecter le réseau nerveux et veineux
superficiel de la cuisse [1, 7]. Le muscle, complètement libéré de
ses attaches distales, prêt pour être transposé, est placé dans une
compresse humide en évitant toute torsion ou compression de
son pédicule.
Abord anal. Un tunnel périanal est créé à partir de deux
incisions latérales ou antérieure et postérieure, faites à 3 cm de
la marge anale. La sclérose cicatricielle peut rendre cette
dissection difficile. Un tunnel sous-cutané, suffisamment large
pour admettre le muscle sans le comprimer, rejoint l’incision de
cuisse depuis l’incision anale homolatérale ou antérieure.
Transposition musculaire (Fig. 4C). Le muscle, saisi par son
tendon, est attiré vers le périnée pour entourer l’anus sur 360°,
dans le sens des aiguilles d’une montre pour le muscle gracile
droit et dans le sens contraire pour le gauche. Mais d’autres
configurations (alpha, gamma...) ont été décrites pour réaliser le
cerclage de l’anus. La longueur du transplant doit être suffisante
pour que l’anus soit entièrement entouré par la partie muscu-
laire, charnue, du muscle gracile et non pas par son tendon [23].
Ce dernier, étroit, serait insuffisant pour créer une zone de
haute pression et pourrait ulcérer le canal anal. La tubérosité
ischiatique controlatérale est exposée dans la plaie latérale ou
l’angle de la plaie antérieure pour y fixer solidement le muscle
gracile, au mieux par des agrafes à résorption lente utilisées en
chirurgie orthopédique pour les ancrages tendineux. Le muscle
doit être fixé en tension et serrer nettement le canal anal
(Fig. 4C). La cuisse « donneuse » est mise en adduction maxi-
male pour obtenir ce serrage indispensable et éviter que le
montage ne soit trop lâche autour de l’anus. Les plaies sont
ensuite fermées sans drainage [1].
Deuxième temps opératoire : implantation du stimulateur
et dynamisation de la graciloplastie. Des études expérimenta-
les [70] et cliniques [7] ont montré qu’il était possible de modifier
radicalement le résultat des transpositions musculaires en
soumettant les muscles transposés à une stimulation électrique
continue. Dans ces conditions de traitement assurées par un
neurostimulateur implanté et téléprogrammable, les muscles
striés, fatigables, à contractions rapides mais brèves, se transfor-
ment en muscles à contraction permanente, résistants à la
fatigue et aptes à maintenir une contraction prolongée. Ils
deviennent ainsi réellement sphinctériens. L’occlusion anale est
alors assurée de façon permanente, sans intervention volontaire
du patient. Les défécations sont obtenues en inhibant la
contraction subtétanique du muscle, les impulsions électriques
du stimulateur étant bloquées à l’aide d’un aimant externe.
Technique.
L’implantation du neurostimulateur peut être faite dans le
même temps que la graciloplastie, ou après un délai de 2-3 mois
pour diminuer le risque septique. La réalisation d’une colosto-
mie lors de la graciloplastie et avant implantation est recom-
mandée par Wexner et al., la fermeture de la colostomie n’étant
faite qu’après conditionnement musculaire [71]. L’implantation a
été également proposée à distance d’une transposition muscu-
laire adynamique inefficace pour en améliorer le résultat
fonctionnel [7]. Quel que soit le cas, la transposition musculaire
du muscle gracile est identique à celle décrite précédemment.
Deux électrodes unipolaires sont implantées, soit directement
sur le nerf du muscle gracile [70] (avec le risque de léser le
pédicule vasculonerveux), soit dans le corps musculaire à
proximité du point de pénétration nerveuse (plaque
motrice) [72]. Cette dissection revêt une importance capitale
pour placer correctement les électrodes et éviter d’ « ischémier »
ou de dénerver le transplant musculaire. Des tests peropératoires
permettent de vérifier le bon positionnement des électrodes et
l’efficacité de la neurostimulation. Celle-ci doit déclencher de
fortes contractions musculaires à un seuil d’intensité aussi faible
que possible pour laisser espérer un bon résultat fonctionnel.
Les électrodes gainées sont ensuite dirigées par un trajet sous-
cutané à la face antérieure de l’aine vers la paroi abdominale
10
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antérieure et raccordées à un boîtier de stimulation placé dans
une loge sous-cutanée ou sous-aponévrotique en fosse iliaque
droite.
Après cicatrisation complète, le conditionnement du muscle est
débuté à la sixième semaine postopératoire pour éviter une
désinsertion du tendon. Des stimulations électriques intermit-
tentes sont effectuées à basses fréquences (15-25 Hz) selon un
protocole préétabli. Le temps de stimulation est progressivement
augmenté jusqu’à programmation du stimulateur en mode
continu à la fréquence de 15 Hz, au terme de 8 semaines de
conditionnement. Le muscle est alors capable de maintenir des
contractions subtétaniques indolores et prolongées permettant
une occlusion anale permanente et involontaire.
Résultats
En cas de graciloplastie sans électrostimulation, la qualité des
résultats dépend du soin avec lequel le patient est rééduqué en
postopératoire. C’est en effet par des mouvements particuliers,
volontairement déclenchés, que les muscles transposés assurent
la fermeture anale. Les séries publiées ne comportent que peu
de cas. Elles indiquent de façon concordante qu’environ 50 %
des patients sont améliorés à moyen terme, quelle que soit la
transposition musculaire réalisée [1, 23, 73] . La continence
restaurée n’est jamais complète, même si la transposition
bilatérale du muscle gracile améliore les résultats [74]. Ceci est dû
à l’impossibilité pour le patient d’obtenir une fermeture
automatique de l’anus et de maintenir une contraction prolon-
gée de son transplant. La survenue d’un sepsis postopératoire
est un facteur d’échec. Des difficultés d’exonération liées à un
serrage excessif du montage peuvent gêner le patient et l’obliger
à des dilatations anales à la bougie et à des lavements évacua-
teurs réguliers.
Concernant la graciloplastie dynamique, trois essais récents
témoignent de l’efficacité de la technique dans la restauration
d’une continence avec 83 %, 71 % et 54 % de continence
restaurée avec un suivi variant de 1 à 2,7 ans. Le nombre de
patients traités était chaque fois supérieur à 50. La restauration
de la continence avait un retentissement psychologique très
positif et améliorait nettement la qualité de vie des patients
concernés. Ces bons résultats ont été également observés dans
une étude française qui rapporte 11 succès sur 15 implantations.
La technique est cependant complexe à mettre en œuvre et
exige une sélection précise des patients. La sclérose périnéale
peut empêcher la transposition musculaire et gêner le fonction-
nement du transplant. Les complications postopératoires sont
fréquentes et expliquent les échecs observés : infection favorisée
par l’ischémie du transplant, ulcération du canal anal en cas de
tension excessive du transplant, désinsertion de l’implantation
du tendon sur l’ischion, défaut de stimulation musculaire lié à
la rupture des électrodes ou à leur déplacement. L’échec peut
être également fonctionnel, non pas sur la continence anale,
mais sur l’évacuation rectale, avec l’impossibilité pour le patient
d’assurer des défécations régulières malgré des lavements
évacuateurs répétés [75].
Actuellement, la graciloplastie fait l’objet d’indications
restreintes à quelques équipes et donne lieu à un observatoire
des résultats dans le cadre de programmes validés et suivis par
des instances scientifiques expertes. Elle est utilisée en cas
d’impossibilité ou d’échec des autres techniques, notamment en
cas de séquelles de traumatismes.
Sphincter artificiel Acticon Neosphincter®
Différentes méthodes de cerclage prothétique passif de l’anus
ont été utilisées dans l’incontinence anale, depuis la description
initiale de Thiersch. L’impossibilité d’obtenir une ouverture
anale a condamné ces méthodes dont les résultats n’ont jamais
été bons. En 1987 a été rapportée la première application d’un
sphincter artificiel urinaire en situation périanale, ouvrant la
voie à une nouvelle évolution thérapeutique [8] . Avec cet
implant, le patient retrouve un contrôle actif de ses émissions
fécales. La mise au point d’un sphincter artificiel spécifiquement
dévolu à une application anale est une nouvelle étape dans la
prise en charge prothétique de l’incontinence anale sévère.
Techniques chirurgicales - Appareil digestif

Description du matériel [76]
Le sphincter artificiel Acticon® est une prothèse totalement
implantable, en élastomère de silicone. Elle est composée de
trois éléments : une manchette sphinctérienne périanale, une
pompe de contrôle pourvue d’un septum, un ballon régulateur
de pression (Fig. 5A). Ces trois éléments sont reliés entre eux
par des tubulures résistantes aux plicatures. La manchette
sphinctérienne est implantée à la partie haute du canal anal. Le
choix de la manchette est déterminé par des mesures faites en
cours d’implantation. Le ballon régulateur de pression est
implanté dans l’espace sous-péritonéal, latérovésical. Il contrôle
le niveau de pression exercé par la manchette occlusive sur le
canal anal. La pompe de contrôle est implantée dans le scrotum
chez l’homme et la grande lèvre chez la femme. La partie
supérieure de la pompe contient une résistance et un bouton de
désactivation. La partie inférieure de la pompe est une poire
dépressible que le patient comprime pour réaliser des transferts
liquidiens au sein de l’implant. Un septum est fixé à la partie
inférieure de la poire. Il est conçu pour une utilisation postopé-
ratoire, dans le cas où il serait nécessaire d’injecter ou de retirer
une petite quantité de liquide dans le système [27].
Fonctionnement du sphincter artificiel
Le fonctionnement sphinctérien est semi-automatique
(Fig. 5B) [27].
• L’occlusion anale est assurée de façon automatique et perma-
nente à des pressions basses proches des valeurs physiologi-
ques par la manchette sphinctérienne. Ces pressions
s’appliquent de manière homogène et presque circulaire sur
la partie haute du canal anal. Elles sont transmises à la
manchette occlusive par le ballon régulateur de pression.
• L’exonération est déclenchée de manière volontaire par le
patient : l’ouverture anale est obtenue en chassant le liquide
de pressurisation de la manchette occlusive vers le ballon
régulateur de pression. Le transfert de liquide se fait par cinq
à dix pressions fortes sur la partie dépressible de la pompe de
contrôle.
• La réocclusion anale se fait automatiquement en 5 à 8 minu-
tes par restauration progressive de la pression de base dans la
manchette sphinctérienne. Le ballon régulateur de pression
retrouve son volume initial pendant ce laps de temps et
rétablit l’équilibre des pressions dans l’ensemble du système.
Il est possible de désactiver temporairement le système de
façon à avoir une manchette vide et ouverte en permanence.
Une désactivation de 2 mois est recommandée pour une
bonne intégration tissulaire de l’implant. L’activation du
système se fait très facilement, en appuyant fortement sur la
pompe.
Technique d’implantation
Une préparation cutanée et digestive très rigoureuse est
essentielle au succès de l’intervention.
Implantation de la manchette. La voie d’abord peut être
unique préanale (Fig. 5C) ou latérale [24, 27]. Elle se poursuit par
un clivage rectovaginal ou recto-urétral, mené sur 5 à 6 cm de
haut. Un tunnel est créé au doigt autour de la partie haute du
canal anal. Un long clamp courbe est alors engagé dans le trajet
disséqué pour placer, autour du canal anal, un « mesureur » qui
aide à déterminer la longueur de la manchette occlusive à
implanter. C’est un temps essentiel de l’intervention : la
manchette sphinctérienne ne doit pas rétrécir de manière
excessive le canal anal et entraver les exonérations. Il est
nécessaire que le « mesureur » puisse tourner librement autour
du canal anal. Une fois la manchette choisie, la préparation du
sphincter artificiel peut débuter sur une table stérile réservée à
cet effet. La manchette sphinctérienne, purgée de toute bulle
d’air, est insérée autour du canal anal à l’aide du clamp qui
saisit son extrémité (Fig. 5E). La partie rigide, ou « dos » de la
manchette, est placée à l’extérieur, mettant le coussin gonflable
en contact avec le canal anal. La manchette est refermée autour
du canal anal en passant la tubulure à travers la boutonnière
ménagée à son extrémité. La tubulure reste clampée en perma-
nence par une double application de pinces hémostatiques
gainées et fermées à un seul cran, pour éviter toute entrée d’air
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Chirurgie de l’incontinence anale de l’adulte ¶ 40-705
dans le système. Une fois la manchette sphinctérienne refermée,
un toucher rectal vérifie l’absence de rétrécissement trop
marqué du canal anal.
Temps abdominal. Une loge est créée pour le ballon régula-
teur de pression, dans l’espace sous-péritonéal latérovésical, par
une courte incision horizontale (Fig. 5D). La tubulure de la
manchette sphinctérienne est dirigée en sous-cutané depuis
l’incision périnéale jusqu’à l’incision abdominale. La manchette
sphinctérienne est alors pressurisée. Des précautions particuliè-
res sont prises à chaque étape de remplissage du système pour
éviter l’introduction de bulles d’air ou de particules étrangères
comme du sang ou du talc, qui pourraient entraver la bonne
circulation du liquide dans les circuits de petite taille de la
pompe de contrôle. Après cette phase de pressurisation, le
ballon régulateur de pression est implanté, vide, dans sa loge
sous-péritonéale, puis il est pressurisé avec 40 ml de liquide
isotonique radio-opaque.
Mise en place de la pompe de contrôle. Un trajet sous-
cutané est réalisé de l’incision abdominale à la grande lèvre ou
au scrotum, à l’aide d’une bougie de Hegar. Son extrémité crée
une loge dans la partie libre de la grande lèvre ou du scrotum.
La pompe de contrôle y est glissée. Le raccordement des
tubulures est facilité par un code couleur sur les tubulures,
évitant toute erreur. Les tubulures sont recoupées à la longueur
appropriée, et raccordées de manière automatique par le
système quick-connexion, toute bulle d’air ayant été soigneuse-
ment chassée. Les différentes plaies sont refermées : la plaie
périnéale en trois à quatre plans, sans drainage, la plaie
abdominale en refermant l’aponévrose du grand droit en avant
du ballon. En fin d’intervention, le système est désactivé à
manchette vide [27].
Résultats des sphincters anaux artificiels
Les premières publications concernaient les sphincters
artificiels périanaux de type urinaire (AMS 800®) utilisés dans
l’incontinence anale sévère non accessible à une réparation
locale [24, 25]. Les échecs ont été liés à l’infection du matériel, à
des pannes dont le nombre devrait diminuer avec les améliora-
tions apportées à la nouvelle prothèse, et plus rarement à une
ulcération périnéale ou canalaire. Une continence satisfaisante
a été rétablie chez 70 % des patients, au prix d’une gêne à
l’évacuation des selles concernant 20 % d’entre eux. La qualité
de vie des malades était très nettement améliorée lorsque la
continence anale était rétablie [25] . Depuis l’utilisation du
sphincter dévolu à l’incontinence anale, les résultats font état
d’une amélioration significative et durable du statut de conti-
nence des patients. Dans une série de 112 patients implantés,
73 révisions chirurgicales ont été nécessaires, avec 41 explanta-
tions de matériel. Le succès global de la technique est évalué à
53 %. Quatre-vingt-cinq pour cent des patients qui avaient un
matériel fonctionnel étaient satisfaits du traitement et de son
utilisation [77] (Tableau 3) [77-79]. La place du sphincter artificiel
dans le traitement de l’incontinence fécale invalidante reste
encore discutée, mais fait désormais partie des options recon-
nues comme alternatives crédibles à la stomie [78, 80].
Stomies digestives
La colostomie peut être la solution ultime à une incontinence
anale très handicapante, lorsque aucune autre solution théra-
peutique ne peut être envisagée. À côté des colostomies termi-
nales gauches utilisées de longue date, sont apparues très
récemment des colostomies particulières dont le but est de
permettre un accès sur le côlon proximal pour la réalisation
d’irrigations coliques antérogrades.
Colostomie définitive
Quelle stomie ?
La colostomie sigmoïdienne terminale, par voie médiane ou
latérale, éventuellement aidée par un repérage cœlioscopique,
est sans doute la mieux adaptée à cette situation. Elle crée un
trajet pariétal moins large qu’une stomie latérale, limitant le
risque d’éventration péristomiale. Sa réalisation ne souffre
11
 40-705 ¶ Chirurgie de l’incontinence anale de l’adulte

Figure 5. Sphincter anal artificiel ABS®.

A. Système en position anatomique, avec ses trois composants.
B. Fonctionnement de l’implant : occlusion anale (a) ; ouverture contrôlée et volontaire (b) ; réocclusion automatique (c).
C. Installation de l’opéré : repérage de l’incision périnéale (pour implantation de la manchette sphinctérienne).
D. Voie d’abord abdominale (implantation du ballon-réservoir de pression et accès au scrotum ou à la grande lèvre pour le positionnement de la pompe de
contrôle).
E. Implantation de la manchette sphinctérienne par un accès périnéal antérieur unique. Le clamp évite l’entrée d’air dans l’implant qui a été soigneusement
purgé.

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 Chirurgie de l’incontinence anale de l’adulte ¶ 40-705

Tableau 3.
Résultats du sphincter anal artificiel.
Auteur Nombre Année Révision Infection Explant Sphincter en fonction
Wong [77] 112 2002 73 38 41 75
Lehur [78] 24 2000 9 1 7 12
Michot [79] 25 2003 8 3 5 19

aucune imperfection pour apporter le meilleur confort possible

au patient. Le risque de complications est en effet élevé :
complications de stomie, notamment chez l’obèse (problèmes
d’appareillage, éventration), réapparition possible d’une consti-
pation, colite de diversion responsable d’épreintes et d’écoule-
ments glaireux non contrôlés, dont le traitement est mal
codifié, et qui peut nécessiter l’amputation abdominopérinéale
du rectum dans les formes sévères. La colostomie terminale
n’est ainsi pas toujours la fin des soucis auxquels l’incontinent
anal a à faire face.
Quand la proposer ?
• Le plus souvent, à la suite de l’échec d’une réparation
sphinctérienne, lorsque aucune autre possibilité n’est plus
envisageable avec des chances suffisantes de succès.
• Au décours du bilan de l’incontinence anale, lorsque aucune
solution chirurgicale ne semble raisonnable.
• Lorsque des techniques complexes (graciloplastie dynamique,
sphincter artificiel) sont envisagées, pour exposer clairement
au patient les avantages attendus de chacune des techniques.
Pour le patient, le choix est souvent difficile à faire entre
Figure 6. Irrigation colique antérograde : principe (d’après [25]).
« accepter son handicap » ou « opter pour les contraintes d’une
stomie » : les explications d’une infirmière stomathérapeute, la
rencontre avec un stomisé peuvent l’aider dans sa décision. Il
pourra ainsi comprendre que le recueil des selles dans un invasives » destinées à améliorer le confort des patients. Ces
appareillage étanche est plus facile à gérer dans la vie quoti- traitements, pour la plupart réalisés en ambulatoire, ne sont ni
dienne que des pertes anales incontrôlées et irritantes. validés, ni utilisés en routine. Ils font l’objet d’une évaluation
encore au stade expérimental. On peut mentionner le recours à
Techniques d’irrigation colique antérograde la radiofréquence (technique SECCA) qui réalise une sclérose
sous-muqueuse du canal anal par brûlure thermique contrô-
Ces techniques encore en évaluation ont été initialement lée [85], ou l’injection de différents matériaux, billes siliconées
décrites pour résoudre les constipations sévères de l’enfant [9]. par exemple, dans le sphincter interne pour augmenter le
Elles pourraient prochainement trouver leur place dans la prise niveau de pression de repos, sous contrôle échographique
en charge moderne de l’incontinence anale, lorsque les techni- éventuellement [86-88]. Cette dernière technique serait intéres-
ques de remplacement sphinctérien sont impossibles à mettre sante dans les déformations anales postsphinctérotomies ou en
en œuvre ou inefficaces. Leur principe repose sur la réalisation, cas d’incontinence sphinctérienne lisse. L’apport de ces techni-
à intervalles réguliers, de vidanges intestinales complètes et ques récentes reste encore à déterminer, mais prendra sans
contrôlées à l’aide de lavements introduits par une colostomie doute une place croissante dans l’arsenal thérapeutique de
proximale. La vacuité du côlon ainsi obtenue met le patient à l’incontinence fécale de l’adulte.
l’abri de tout épisode d’incontinence jusqu’à l’irrigation
suivante.
Ces stomies doivent permettre l’introduction de petites
sondes pour réaliser des irrigations de grand volume (1-1,5 l
■ Conclusion
d’eau tiède), en un court laps de temps (Fig. 6). Elles doivent
La prise en charge diagnostique et thérapeutique de l’incon-
par ailleurs être continentes pour éviter des fuites et/ou un
tinence anale est multidisciplinaire. Le choix du traitement
appareillage. Différents accès sur le côlon proximal ont été
chirurgical a bénéficié des améliorations du diagnostic lésionnel
décrits et testés sur de petits effectifs de patients adultes : apportées par l’EEA. Pour être fiable, cet examen doit cependant
appendicostomie selon Malone [9], tube cæcal avec système être réalisé par un opérateur entraîné, disposant d’un matériel
antireflux [81] , iléon terminal [82] , ou encore anse en « Y » adapté. L’objectif du traitement chirurgical est de mettre en
colique droite, dont l’extrémité est abouchée à la peau [83]. Les œuvre des moyens fiables de restauration de la continence. Les
résultats sont encore préliminaires et la place de ces techniques évolutions récentes permettent de sélectionner, sur des bases
reste à définir [84]. La possibilité de réaliser cet accès au cæcum rationnelles, les procédures utilisables dans l’incontinence anale
par voie percutanée percoloscopique (technique de Chait) est au stade chirurgical. Seules, les techniques ayant des chances
une nouvelle façon de mettre en place les irrigations coliques raisonnables de succès à long terme sont à proposer aux
antérogrades. S’inspirant des techniques de gastrostomies incontinents anaux au stade chirurgical. La réparation directe
perendoscopiques, elle représente une approche moins invasive. en « paletot » est la technique de choix en cas de lésion
Nos premiers résultats sont actuellement encourageants. sphinctérienne localisée et isolée, intéressant moins de 180° de
circonférence anale. Les atteintes sensitives, heureusement rares,
Techniques innovantes bénéficient des plasties anocutanées locales. Dans les autres
circonstances, les myorraphies, gestes bénins et bien tolérés,
Plus récemment, d’autres alternatives ont été proposées, fruits peuvent être proposées aux sujets âgés, car elles peuvent
de la recherche de techniques toujours plus « mini- apporter, à peu de risques, l’amélioration souhaitée.

Techniques chirurgicales - Appareil digestif 13

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 40-705 ¶ Chirurgie de l’incontinence anale de l’adulte
Oui
Accessible à une réparation
par sphinctérorraphie
Chirurgie
sphinctérorraphie
Succès
Figure 7. Arbre décisionnel. Algorithme de décision thérapeutique dans l’incontinence anale chirurgicale de l’adulte.
L’apparition des techniques de neurostimulation des racines
sacrées a profondément modifié l’approche des patients incon-
tinents fécaux, lorsque aucun geste de réparation locale n’est
envisageable. La possibilité de tester ce traitement sur une
période courte avant de décider d’une implantation définitive
est d’un grand intérêt. À l’heure actuelle, cette technique
représente une étape incontournable dans la prise en charge de
l’incontinence anale, notamment neurogène, dès lors qu’un
geste chirurgical est envisagé (Fig. 7). Les techniques mini-
invasives d’injections périanales ou de radiofréquence n’ont pas
encore fait leur preuve et restent d’utilisation limitée.
Chez les patients plus jeunes, soucieux de retrouver une
continence proche de la normale, lorsque la neurostimulation
est inefficace ou impossible, les techniques nouvelles de
reconstruction sphinctérienne sont à proposer. Leurs avantages
potentiels doivent les faire préférer aux transpositions muscu-
laires adynamiques dont les résultats ne sont pas suffisamment
fiables. Le sphincter anal artificiel représente la technique la
mieux adaptée dans ces circonstances. En cas d’impossibilité, la
graciloplastie électrostimulée reste une option de dernier
recours.
L’évolution des techniques de colostomie permet de penser
que la qualité de vie des patients, chez qui aucune reconstruc-
tion anale n’est envisageable, peut également être améliorée.
L’irrigation colique antérograde est particulièrement adaptée
lorsqu’il existe une constipation sévère associée à l’incontinence
ou lorsque la restauration d’une barrière sphinctérienne fait
craindre une constipation terminale intraitable. Les techniques
percoloscopiques nouvelles rendent encore plus attractives ces
approches.
En conclusion, la prise en charge chirurgicale de l’inconti-
nence fécale fait l’objet de progrès récents avec, en particulier,
des efforts axés vers une chirurgie moins invasive. Ces progrès
ont été rendus possibles par une meilleure compréhension des
mécanismes qui concourent à la continence et son maintien
durable au cours de la vie. L’heure est venue désormais de
comparer les différentes techniques, pour préciser leurs indica-
tions respectives, ce que la littérature a encore du mal à rendre
compte de façon claire. Nous proposons actuellement un arbre
décisionnel (Fig. 7) des indications basé sur l’expérience et
prenant en compte l’efficacité des techniques et leur caractère
invasif.
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Incontinence anale
Defect sphinctérien
Non
Inaccessible à une réparation
par sphinctérorraphie
Neurostimulation
sacrée
Échec Échec Succès
Sphincter artificiel
Graciloplastie dynamisée
“ Points forts
• La chirurgie de l’incontinence anale se justifie après
échec des traitements conservateurs bien conduits.
• L’évaluation préopératoire et un examen clinique ayant
recours à des scores validés permettent de quantifier
l’incontinence et son retentissement sur la qualité de vie.
• Des progrès importants axés vers la chirurgie mini-
invasive ont permis de constituer un vaste panel de choix
thérapeutiques et permettent de proposer ces traitements
à un plus grand nombre de patients.
• La littérature manque encore d’évaluations
comparatives des différentes techniques pour définir leurs
indications respectives.
Ce que dit la médecine factuelle.
• Le recours à la chirurgie a démontré son efficacité dans
le traitement de l’incontinence anale sévère.
• L’effet bénéfique de la réparation sphinctérienne
(sphinctérorraphie), s’il est bien démontré en
postopératoire, semble diminuer sensiblement après
quelques années.
• Il n’existe pas d’étude comparant la chirurgie au
traitement conservateur.
• Il manque d’études comparant les différentes
techniques entre elles.
.
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P.-A. Lehur, Professeur des Universités, praticien hospitalier.
G. Meurette, Praticien hospitalier (guillaume.meurette@chu-nantes.fr).
Clinique de chirurgie digestive et endocrinienne, Hôtel-Dieu, Centre hospitalo-universitaire régional de Nantes, 1, place Alexis-Ricordeau, 44093 Nantes
cedex 01, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Lehur P.-A., Meurette G. Chirurgie de l’incontinence anale de l’adulte. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-705, 2008.
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