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Chirurgie des complications anorectales


de la maladie de Crohn
J.-L. Faucheron, G. Poncet, D. Voirin, R. Riboud

La maladie de Crohn se complique fréquemment d’une atteinte anorectale et périnéale, dont l’incidence
est diversement appréciée dans la littérature. Sa présence constitue toujours une complication sérieuse,
car le retentissement sur la qualité de vie est important. À côté des lésions inflammatoires diffuses et des
lésions primaires telles qu’ulcérations, fissures et pseudomarisques de traitement essentiellement médical,
il faut identifier les complications secondaires, de traitement mixte, médicochirurgical. Le chirurgien
intervient en urgence pour évacuer un abcès et le plus souvent installer un drainage en séton, lorsqu’une
fistulotomie ferait porter un risque trop important d’incontinence par section du sphincter. Le chirurgien
peut également intervenir devant des complications chroniques. Une fistule anorectale sur maladie de
Crohn peut être traitée par drainage en séton prolongé lorsque le trajet est haut situé ou par fistulotomie
secondaire lorsque le trajet est transsphinctérien bas ou sous-cutané. Les récidives nécessitent souvent un
avis spécialisé, pour porter l’indication d’un lambeau d’abaissement rectal, d’injection de colle
biologique, d’insertion de plug ou encore plus rarement d’un lambeau de Martius ou d’une graciloplastie.
Une sténose rectale ou anale nécessite des dilatations répétées, puis, en cas de récidive, une plastie dont
l’indication est là encore affaire de spécialiste. Dans certains cas de maladie de Crohn évoluée, il faut
savoir proposer au patient une stomie temporaire, voire lorsque les lésions sont jugées irréversibles, une
amputation abdominopérinéale. Le caractère chronique et invalidant de l’affection ainsi que la
multiplicité des traitements chirurgicaux proposés pour une même lésion doivent faire intervenir le patient
dans la prise en charge, de toute façon médicochirurgicale. Une stomie associée à la poursuite du
traitement par immunosuppresseur et anti-tumor necrosis factor alpha permet parfois d’obtenir une
meilleure qualité de vie que celle obtenue par de multiples gestes répétés sous anesthésie générale.
© 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Maladie de Crohn ; Abcès de la marge anale ; Fistule anale ; Fistule rectovaginale ;
Sténose rectale ; Stomie ; Amputation abdominopérinéale

Plan ■ Introduction
¶ Introduction 1 L’incidence de l’atteinte anopérinéale dans l’évolution d’une
maladie de Crohn est très diversement appréciée dans la
¶ Traitement non chirurgical 2 littérature, puisque des taux de 15 % à 75 % ont été publiés [1].
Règles hygiénodiététiques 2 Ces grandes variations tiennent essentiellement aux critères de
Traitement médical 2 définition des lésions : certains auteurs retiennent une simple
¶ Préparation à l’intervention chirurgicale 3 irritation périanale temporaire due à des selles liquides alors que
d’autres ne considèrent que des lésions organiques symptoma-
¶ Traitement chirurgical en urgence : l’abcès 4
tiques nécessitant un traitement spécifique.
Différents types de suppuration aiguë 4
La lésion primaire est une ulcération rectale et/ou anale plus
Définition des trajets 4
ou moins creusante, dont l’évolution spontanée peut se faire
Drainage de la suppuration 5 vers la cicatrisation, l’abcès ou la fistule. La répétition des
¶ Traitement chirurgical électif 5 poussées inflammatoires anorectales ainsi que leur traitement va
Fistules anorectales et vaginales 6 aboutir à des lésions cicatricielles et donner une sclérose, avec
Sténoses anales et rectales 10 au maximum une sténose, symptomatique ou non.
Place de la stomie d’amont 11 En matière de maladie de Crohn anorectale, la littérature doit
Indications de l’amputation abdominopérinéale 12 être étudiée et interprétée de manière prudente car il existe de
nombreux biais :
¶ Conclusion 12
• toutes les lésions citées ci-dessus peuvent coexister au même
moment ou être diversement associées dans le temps, sur des
durées plus ou moins longues ;
• elles peuvent survenir sur un fond d’inflammation locale ou
générale plus ou moins marqué et plus ou moins prolongé ;

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Tableau 1.
Classification de Cardiff, d’après Hughes [2].

Classification de Cardiff dans la maladie de Crohn anopérinéale (UFS)


U : ulcération F : fistule, abcès S : sténose
0. Absente 0. Absents 0. Absente
1. Fissure superficielle 1. Fistule basse/superficielle 1. Sténose réversible
(a) postérieure et/ou antérieure (a) périanale (a) spasme du canal anal
(b) latérale (b) anovulvaire, anoscrotale (b) diaphragme du bas rectum
(c) avec pseudomarisque (c) intersphinctérienne (c) spasme et douleur violente, sans sepsis identifié
2. Ulcère profond (d) anovaginale 2. Sténose irréversible
(a) canal anal 2. Fistule haute (a) sténose anale
(b) bas rectum (a) borgne, supralévatorienne (b) fibrose extrarectale
(c) avec extension périnéale (b) haute directe (anorectale)
(c) haute complexe
(d) rectovaginale
(e) iléopérinéale
Classification annexe dans la maladie de Crohn anopérinéale (APD)
A : lésions anales associées P : lésions intestinales proximales D : activité de la maladie (des lésions périnéales)
0. Aucune 0. Aucune 1. Lésions actives
1. Hémorroïdes 1. Atteinte rectale contiguë 2. Lésions inactives
2. Cancer 2. Atteinte colique (rectum sain) 3. Pas de conclusion
3. Autres 3. Atteinte de l’intestin grêle
4. Investigation non faite

• le patient peut ou a pu présenter une atteinte du grêle ou du


côlon sus-jacents, avec son cortège de troubles comme des
■ Traitement non chirurgical
douleurs abdominales ou de la diarrhée, pouvant aggraver ou Règles hygiénodiététiques
sensibiliser la pathologie anorectale ;
• les traitements de la pathologie abdominale eux-mêmes, Les lésions anorectales de la maladie de Crohn, quelles
qu’ils soient médicaux ou chirurgicaux, peuvent induire des qu’elles soient, sont toujours aggravées par le passage de selles
troubles ou entraîner des séquelles qui vont retentir sur la liquides et corrosives. Le régime sans résidu modéré est donc
souvent bénéfique pour ces patients.
lésion anorectale ;
Les soins locaux consistent essentiellement en des bains de
• les gestes proctologiques imposés par les lésions anorectales
siège à l’eau tiède et en l’utilisation de savons neutres. Le
peuvent participer pour partie au moins aux symptômes ; séchage par tamponnement simple plutôt que par frottement et
• les complications ne sont pas les mêmes chez l’homme et le séchage au sèche-cheveux doivent être conseillés. Hors du
chez la femme ; domicile, le patient peut utiliser des lingettes. En cas d’inflam-
• des lésions proctologiques banales (maladie hémorroïdaire, mation importante, le port de vêtements amples doit être
fissure anale, déchirure obstétricale) peuvent survenir chez un encouragé afin d’éviter la macération. Il faut enfin expliquer au
patient atteint d’une maladie de Crohn, ajoutant au trouble patient que les longues marches, les longs trajets sur une selle,
de l’interprétation des symptômes allégués ; les efforts physiques et la transpiration en général vont égale-
• certains patients vont présenter une maladie diffuse avec ment favoriser la macération du périnée et aggraver les symp-
atteintes articulaires, oculaires, cutanées, qui vont retentir sur tômes. L’obésité est délétère en ce sens qu’elle ne permet pas la
la qualité de vie et éventuellement modifier le traitement réalisation facile des soins locaux et qu’elle est responsable de
purement local de la maladie anorectale ; frottements des cuisses et des fesses, source d’irritation. La
• plusieurs techniques différentes peuvent être proposées pour normalisation du poids dans ces conditions est toujours
une même lésion organique ; préconisée. À l’inverse, une dénutrition comme elle se rencontre
parfois dans cette maladie digestive chronique favorise la
• l’efficacité d’un traitement chirurgical doit être interprétée sur
suppuration et n’aide pas à la cicatrisation. Là encore, la
le long terme, en tenant compte des traitements médicaux
normalisation de l’état nutritionnel doit être un but à poursui-
reçus et des séquelles éventuelles.
vre parallèlement au traitement plus spécifique de la maladie.
Ainsi, chaque patient est un cas particulier, et pour pouvoir Enfin, le tabagisme, délétère en cas de maladie de Crohn, doit
réaliser des études prospectives il faut utiliser des classifications être stoppé autant que faire se peut.
qui, si elles sont fastidieuses à appliquer au quotidien, n’en sont
pas moins nécessaires pour regrouper des patients assez compa- Traitement médical
rables. La plus utilisée est la classification de Cardiff, publiée par
Hughes en 1992 [2] (Tableau 1). Le traitement de la maladie de Crohn, quelle que soit sa
gravité, est toujours mixte, médical et chirurgical.
Le diagnostic lésionnel est essentiellement clinique, mais la
Pour traiter la diarrhée, le médecin peut prescrire de la
prescription d’un examen en imagerie par résonance magnéti-
diosmectite ou tout autre pansement intestinal, quelle que soit
que (IRM) est d’une grande utilité, et cela d’autant plus que les
la cause de la diarrhée. Les ralentisseurs du transit de type
. lésions sont complexes, qu’il s’agit d’une récidive, qu’il y a déjà lopéramide ou racécadotril ne peuvent être prescrits que si la
eu des traitements chirurgicaux ou qu’il faut conserver une diarrhée est due à un grêle court ; ils sont contre-indiqués si la
cartographie de référence. maladie de Crohn abdominale est en poussée.
Le traitement doit toujours être proposé en concertation Dans ce dernier cas, que la poussée n’intéresse que la maladie
médicochirurgicale au mieux spécialisée, le patient lui-même anorectale, que la maladie entérocolique ou qu’elle soit diffuse,
ayant un rôle à jouer puisque plusieurs solutions s’offrent le le traitement médical respectant les contre-indications doit être
plus souvent à lui, avec une efficacité, des complications et des débuté rapidement, associant diversement corticothérapie,
séquelles variables. immunosuppresseurs et anti-tumor necrosis factor (TNF) alpha. Il

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faut parfois recourir à l’hyperalimentation entérale ou parenté-


rale. Le traitement médical doit parfois être seul prescrit,
.
notamment lorsqu’existent des lésions primaires et une inflam-
mation importante.
À partir de constatations empiriques et d’études déjà ancien-
nes rétrospectives puis prospectives non randomisées, certains
auteurs ont montré que l’utilisation de métronidazole puis de
quinolones avait une certaine efficacité sur la maladie de Crohn
anorectale et périnéale, même en l’absence de suppuration
active [3-5]. Le métronidazole est habituellement prescrit à la
posologie de 500 mg matin, midi et soir et la ciprofloxacine à
la posologie de 500 mg matin et soir. Ce traitement antibiotique
ne dispense cependant pas du drainage chirurgical des abcès et
ne permet pas la fermeture des fistules. De plus, il ne peut pas
être prolongé au-delà de quelques semaines en raison des effets
secondaires fréquents. En pratique, le traitement par l’un des
deux antibiotiques est débuté dès l’apparition des manifesta-
tions anorectales, encadrant éventuellement un geste
chirurgical.
De nombreux immunosuppresseurs, comme l’azathioprine, la
6-mercaptopurine, le tacrolimus ou la ciclosporine ont montré
une certaine efficacité sur la localisation anorectale de la
maladie de Crohn [6-9] , mais le véritable tournant dans le
traitement médical des lésions anopérinéales a été pris en
1999 avec l’avènement des anti-TNF-a : la première étude
prospective randomisée portant sur un grand nombre de
patients selon une méthodologie sans faille a montré un taux
de fermeture des fistules de 55 % [10]. L’infliximab est utilisé en
perfusion à la dose de 5 mg/kg aux semaines 0, 2 et 6 en milieu
spécialisé, après avoir éliminé un abcès non drainé et une
obstruction sévère du grêle. Il a été démontré ensuite que ce
traitement devait être poursuivi en traitement d’entretien [11],
associé à un immunosuppresseur pour minimiser le risque
d’hypersensibilité (l’infliximab est un anticorps monoclonal
chimérique), augmenter son efficacité et réduire le risque de
récidive. D’autres anti-TNF-a ont ensuite pénétré le marché, Figure 1. Position du patient pour l’abord périnéal. 1. Chirurgien ;
notamment des anticorps « humanisés », susceptibles d’entraî- 2. aide opératoire ; 3. instrumentiste.
ner moins de réactions anaphylactiques.
En 2009, deux examens peuvent être réalisés pour aider le
clinicien à obtenir une cartographie la plus précise possible des
■ Préparation à l’intervention lésions. Le premier est l’échographie endorectale, très opérateur-
dépendante et impossible à faire en cas de douleurs intenses ou
chirurgicale de sténose serrée. Le deuxième, qui peut d’ailleurs être associé
au précédent, est l’IRM pelvipérinéale [12-14] : elle permet avec
Le patient présentant une maladie de Crohn anorectale à une très bonne résolution spatiale de visualiser parfaitement
opérer, que ce soit en urgence ou a fortiori en chirurgie l’anatomie en montrant les organes endopelviens, les muscles
programmée, est hospitalisé en milieu chirurgical et alimenté élévateurs, les deux sphincters interne et externe, ainsi que les
selon un régime sans résidu. En cas de douleurs, le paracétamol fosses ischiorectales et le tissu cutané. Cet examen est reproduc-
à la posologie maximale de 500 mg six fois par 24 heures est tible pourvu qu’il soit réalisé dans certaines conditions. Il est
prescrit. Si cela est insuffisant, notamment en urgence, il ne faut non irradiant, rapide, non invasif, et peut donc être proposé
pas hésiter à proposer des antalgiques de palier 2, voire des autant de fois qu’il est nécessaire. Autre atout et contrairement
opiacés ; les anti-inflammatoires non stéroïdiens, habituellement à l’échographie endorectale, le chirurgien un peu habitué peut
utilisés en routine dans la chirurgie proctologique, sont ici interpréter les images obtenues. L’IRM permet de montrer les
contre-indiqués. L’antibiothérapie par métronidazole ou cipro- ulcérations creusantes, les trajets fistuleux en précisant leur
floxacine doit être débutée avant même de commencer l’opéra- nombre, leur trajet et leur situation anatomique, les collections
tion. Le traitement de fond doit être poursuivi. superficielles mais aussi profondes, les sténoses en précisant leur
Si les douleurs et/ou les lésions locales le permettent, un hauteur et leur retentissement en amont ; elle peut faire
lavement évacuateur est effectué (lavement de type Normacol® évoquer le développement d’une tumeur. Ses inconvénients en
ou lavement au sérum simple). Le rasage est fait au lit du sont pour l’instant le coût et la difficulté à l’obtenir en urgence.
malade ou au bloc opératoire, là encore selon le niveau de la Le chirurgien doit expliquer à son patient, avant l’interven-
douleur. Il n’est probablement pas obligatoire, mais il permet tion, quels sont les gestes qui pourraient être réalisés, en se
une exploration soigneuse du périnée et facilite ultérieurement basant sur les lésions cliniques, les descriptions radiologiques et
les soins locaux. La prophylaxie antithrombotique est appliquée éventuellement en dernier recours les découvertes d’un examen
selon les recommandations de l’Association française d’anesthé- sous anesthésie générale.
sie réanimation. L’anesthésie est le plus souvent une anesthésie générale, mais
Avant l’opération, l’examen clinique doit permettre de noter il peut s’agir d’une anesthésie péridurale. L’anesthésie locale ou
précisément les lésions visibles et palpables. Au mieux, ces régionale par bloc pudendal est insuffisamment efficace et
lésions sont classées selon Hughes (Tableau 1), quitte à redresser surtout contre-indiquée en cas de suppuration.
le statut exact après examen radiologique et surtout après Le patient est installé en position d’abord périnéal (Fig. 1).
intervention. Les touchers pelviens doivent toujours être réalisés Les cuisses doivent être placées en hyperflexion et abduction sur
ou au moins tentés, et ce n’est qu’en cas de douleurs intenses, le tronc, les jambes sur des gouttières spécifiques. Les fesses
devant un abcès ou une sténose serrée par exemple, qu’ils ne doivent être suffisamment sorties de la table pour permettre un
sont pas effectués complètement. éventuel drainage postérieur. Le rasage ou la tonte du périnée

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sont réalisés à ce moment-là s’ils n’ont pas été faits auparavant, abcédés branchés perpendiculairement sur un trajet, les fistules
et la vacuité rectale est vérifiée ou assurée par un lavement en fer à cheval, les prolongements sous-cutanés décollant
avant le badigeonnage. véritablement le plan cutané sur une plus ou moins grande
surface. Il faut être très attentif lors de ce temps d’exploration,
d’autant que le patient n’a pas pu avoir d’IRM préopératoire.
■ Traitement chirurgical L’échographie peropératoire peut être utile pour ne pas man-
quer un trajet infraclinique.
en urgence : l’abcès
Abcès intramural du rectum
La seule indication du traitement en urgence de la maladie de
Crohn anorectale est la suppuration aiguë menaçante, qu’il Il s’agit d’un piège clinique puisque dans ce cas-là la marge
s’agisse d’un abcès de la marge anale, d’un abcès intramural du anale paraît saine, alors que le patient décrit une douleur fébrile
rectum ou de toute autre suppuration s’accompagnant d’un lancinante périnéale ou sus-anale, avec parfois émission de pus
tableau septique grave. par l’anus. Le diagnostic est donné par le toucher rectal, qui
Le patient consulte en urgence et présente invariablement des permet de noter un bombement très douloureux de la paroi
douleurs pelvipérinéales, de la fièvre parfois élevée avec rectale correspondant à un abcès sous tension. L’IRM ou
.
volontiers frissons et sueurs, une douleur provoquée à l’examen l’échographie endorectale prennent ici tout leur intérêt, en
clinique de la marge anale ou au toucher rectal, et parfois un confirmant la présence de la collection profonde.
écoulement purulent. L’exploration sous anesthésie générale permet là encore de
Ce tableau, que la maladie de Crohn soit connue ou que la trouver parfois le point de départ de la suppuration sur la ligne
présentation clinique soit révélatrice, impose un geste chirurgi- pectinée ou dans le rectum, à partir d’une ulcération creusante
cal de drainage. Dans le deuxième cas, plusieurs éléments par laquelle s’écoule du pus à la pression rectale. Il faut alors
peuvent faire évoquer une maladie de Crohn, comme par élargir modérément l’orifice primaire, évacuer le pus, faire un
exemple et de manière non exhaustive : une inflammation .
prélèvement à visée bactériologique et drainer l’abcès (cf. infra).
rouge et suintante périanale très intense avec pseudomarisques
inflammatoires, une ou plusieurs fissures de siège inhabituel Fistule anopérinéale ou rectopérinéale
(non postérieur), un tableau abdominal évocateur avec diarrhée .
Le tableau clinique est celui d’un abcès de la marge anale,
chronique et douleurs abdominales, une ou plusieurs ulcéra- mais la douleur est souvent moindre car il existe par définition
tions anorectales en anuscopie, un antécédent personnel de un orifice secondaire, par lequel s’écoule du pus. Il peut aussi
fistule anale récidivante ou traînante, un terrain particulier exister plusieurs orifices secondaires. L’incision est là encore
(lésions articulaires, cutanées, oculaires) ou un antécédent .
radiée, mais elle passe par le ou les orifices secondaires. La
familial de maladie inflammatoire de l’intestin. Il est important cavité abcédée est vidée et curetée, puis les trajets fistuleux sont
d’évoquer le diagnostic d’abcès sur maladie de Crohn, car le explorés au stylet, à la recherche du ou des orifices primaires.
patient est alors informé que le traitement sera long, que le Tous les orifices secondaires doivent être cathétérisés, car ils
geste chirurgical seul ne suffira pas, qu’une récidive pourra peuvent correspondre certes à la collection principale ou aux
survenir au même endroit ou en un autre point du tube digestif, orifices primaire et secondaire déjà traités, mais ils peuvent aussi
etc. mener vers un autre orifice primaire.
Il est rarement possible d’obtenir une IRM à cette phase. Mais Lorsque le ou les orifices secondaires sont situés en région
le but du traitement de l’abcès en urgence est essentiellement périnéale, il s’agit d’une fistule anopérinéale ou rectopérinéale
de drainer la suppuration sans être trop agressif sur l’appareil en fonction du siège de l’orifice primaire, anal ou rectal.
sphinctérien.
Enfin, en dehors d’une suppuration gravissime comme une Autres types de fistule
gangrène de Fournier ou l’existence d’un choc septique grave,
il n’est jamais indiqué de réaliser d’emblée une stomie d’amont. Dans le cadre de la maladie de Crohn, les orifices secondaires
.
peuvent être situés à la vulve, définissant une fistule anovul-
vaire ou rectovulvaire, ou dans le vagin, donnant une fistule
Différents types de suppuration aiguë anovaginale ou rectovaginale.
Abcès de la marge anale .
Parfois même, les orifices secondaires sont encore plus loin
situés, et des fistules anolabiales ou rectolabiales, ainsi que des
Le diagnostic d’abcès de la marge anale est aisé devant la fistules anocrurales ou rectocrurales, ont pu être décrites.
présence d’une tuméfaction rouge, chaude et douloureuse
correspondant à une collection de pus sous tension en regard
d’un quadrant de la marge anale. Avant d’inciser, une anuscopie
Définition des trajets
ou l’insertion délicate d’un écarteur bivalve permet d’explorer Dans le compte-rendu opératoire doit apparaître la descrip-
de manière circonférentielle la zone transitionnelle du canal tion de toutes les collections, de tous les trajets, et de tous les
anal, la ligne pectinée puis la muqueuse du bas rectum, à la orifices primaires et secondaires. Les trajets sont définis par
recherche d’un orifice primaire par lequel pourrait s’écouler du rapport aux éléments anatomiques et notamment les sphinc-
pus. Cet écoulement par un pertuis parfois minime est plus ters : un trajet peut ainsi être sous-cutané, transsphinctérien bas
évident à observer lorsque l’abcès est encore sous tension. (n’intéressant que quelques rares fibres sphinctériennes basses),
Parfois, le point de départ ne pose pas de problème d’identifi- transsphinctérien moyen, transsphinctérien haut (intéressant
cation car il s’agit d’une ulcération plus ou moins large typique plus de la moitié de l’épaisseur du sphincter) ou suprasphincté-
de maladie de Crohn, visible et même palpable au toucher. rien (lorsqu’il franchit le muscle élévateur). Il existe des fistules
Cette simple exploration peut être négative, si le point de dites extrasphinctériennes, pour signifier que le point de départ
départ a cicatrisé. est situé sur un organe abdominal comme le sigmoïde ou une
Il faut pratiquer une incision radiée périanale sur le relief de anse grêle plongeant dans le cul-de-sac de Douglas et que le
.
la tuméfaction, jusqu’à la collection. Le pus est prélevé pour trajet fuse vers le périnée. Un trajet en fer à cheval correspond
examen bactériologique systématique et la cavité est vidée de à un trajet arciforme, cravatant le canal anal ou le rectum par
son contenu et curetée, en effondrant les éventuelles logettes. en arrière ou, plus rarement, par en avant (Fig. 2).
Que l’orifice primaire ait été mis ou non en évidence avant Plutôt que de décrire les trajets, les collections et les orifices
même d’avoir fait l’incision, il faut procéder à une nouvelle selon un cadran horaire et en utilisant des images (« orifice
exploration soigneuse du canal anal et du rectum en utilisant secondaire à 2 heures, situé à deux travers de doigt de l’anus,
un stylet métallique engagé sans force dans tous les trajets menant à un abcès de la taille d’une prune »), il faut plutôt
borgnes ou non à partir de la cavité de l’abcès. C’est le meilleur utiliser des termes anatomiques et des centimètres (« orifice
moyen d’identifier le ou les trajets fistuleux, les collections en antérogauche situé à 3 cm de l’anus menant à une collection de
sabliers, les trajets erratiques vers le haut, les « diverticules » 3 cm de diamètre »).

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En pratique, une fois le trajet fistuleux et l’orifice primaire


identifiés, un stylet métallique malléable à bout mousse perforé
est passé de l’orifice secondaire ou l’incision cutanée vers
l’orifice primaire intra-anal ou intrarectal, ou inversement. Une
fois parvenue dans la lumière, la pointe du stylet est pliée et un
fil de gros calibre est passé dans le chas. Ce fil sert à attirer le
séton (du latin seta, fil de soie) quelle qu’en soit la nature dans
le trajet fistuleux. Le drainage en séton peut être constitué d’un
fil élastique, d’un tube en Silastic® très fin et souple, d’un fil
épais ou d’un faisceau de crins de Florence (faisceau de six à
huit fils de polypropylène), selon les équipes. Chaque matériau
a ses avantages et ses inconvénients, sans qu’aucune étude
prospective n’ait démontré la supériorité de l’un d’entre eux.
Les deux extrémités de ce drainage, dépassant largement l’anus
.
en dedans et l’orifice secondaire en dehors, sont nouées
solidement entre elles, sans les serrer contre la marge anale, de
manière à ne pas entraîner de douleurs de pincement [16, 17]. La
conduite à tenir ultérieure dépend de l’évolution et éventuelle-
.
ment de la technique choisie (cf. infra). S’il existe plusieurs
trajets fistuleux, il est possible de placer plusieurs drainages en
séton ou d’associer drainages en séton et fistulotomie.
Figure 2. Définition des différents types de trajets fistuleux. 1. Trajet
extrasphinctérien ; 2. trajet suprasphinctérien ; 3. trajet transsphinctérien Drainage tubulaire
haut ; 4. trajet transsphinctérien bas ; 5. trajet sous-cutané ; 6. trajet en fer Lorsqu’il s’agit d’un abcès profond intramural dont le
à cheval avec trajet intersphinctérien. développement se fait vers le haut à partir d’un orifice primaire
intrarectal, il existe deux possibilités. La première est pour nous
à proscrire puisqu’elle consiste à transformer l’abcès intramural
Drainage de la suppuration en une fistule complexe par une large incision cutanée de la
fesse suivie d’une dissection profonde jusqu’à aboutir à la cavité
Une fois les lésions précisément définies, l’abcès évacué et le de l’abcès : elle rend la suppuration plus complexe en ajoutant
prélèvement bactériologique fait, il faut drainer la collection. Le un trajet supplémentaire et elle est délabrante sur les tissus
but du drainage est d’être le plus efficace possible sans léser la mous sains. La deuxième solution est d’élargir de quelques
fonction sphinctérienne. millimètres l’orifice primaire, d’évacuer complètement le pus, de
cureter la cavité de l’abcès et de terminer l’opération par la mise
Fistulotomie en place d’un drain tubulaire en Silastic® poussé jusqu’au fond
Lorsqu’un trajet fistuleux est sous-cutané ou à la rigueur de la cavité ; ce drain est sorti par voie transanale et fixé à la
transsphinctérien bas (par exemple anovulvaire), une fistuloto- marge anale par un point de fil non résorbable pour plusieurs
mie appelée encore « mise à plat » peut être réalisée, comme jours ; il sert en quelque sorte de « soupape » et permet la
pour tout abcès situé en un autre endroit du corps. La plaie cicatrisation progressive de la cavité sans laisser d’hyperpression
ainsi créée est traitée par pansement gras, qui est refait réguliè- interne. Lorsque la cavité est très vaste, il est possible de laisser
.
rement par une infirmière, jusqu’à cicatrisation. La suppuration deux drains en place, dont un sert à faire des irrigations de
guérit très souvent (93 % dans l’expérience de Williams [15]), sérum et l’autre agit comme drain d’évacuation de l’effluent.
mais le patient reste bien sûr exposé aux récidives. Deux autres situations peuvent amener à proposer un simple
Lorsque le trajet fistuleux est transsphinctérien moyen ou drainage tubulaire, voire associant un drain tubulaire à une
haut, cette technique de fistulotomie fait porter un risque lame souple : il s’agit des abcès volumineux dont le point de
majeur d’incontinence anale par section de tout ou grande départ n’est pas identifié et des formes abcédées survenant chez
partie de l’appareil sphinctérien : elle est proscrite formellement. des patients ayant eu de multiples gestes chirurgicaux respon-
Pour nous, la technique de Musset (cf. Traitement chirurgical des .
sables d’une sclérose intense transformant un trajet fistuleux
fistules rectovaginales traumatiques hautes, fascicule 40-713 de relativement direct en trajets irréguliers, par exemple en
l’EMC) doit être interdite en cas de maladie de Crohn. Il existe baïonnette ; l’impossibilité de placer un drainage en séton
pourtant une indication exceptionnelle à la section quasi impose de ne laisser en place qu’un drainage direct de l’abcès,
complète du sphincter : il s’agit des cas où une stomie défini- .
par défaut. C’est dans ce cas de figure que la stomie peut être
tive, quelle qu’en soit la raison, est envisagée (incontinence proposée, au moins le temps de l’assèchement de la
sévère préexistante, rectum très malade de manière irréversible suppuration.
à exclure par une stomie d’amont). Le malade doit bien sûr être
alors prévenu avant le geste, car la réparation sphinctérienne, si
elle est techniquement possible, donne de très mauvais
résultats.
■ Traitement chirurgical électif
Une fois la suppuration aiguë traitée, l’évolution peut être
Drainage en séton très variable selon les patients et selon les maladies de Crohn.
Lorsqu’un trajet fistuleux a été identifié et qu’il intéresse une Dans certains cas, la suppuration persiste en raison d’un
grande partie de l’appareil sphinctérien (et en pratique lorsque drainage incomplet, que ce soit par inexpérience du chirurgien,
le chirurgien n’a pas une grande expérience ou a le moindre par bilan incomplet clinique et/ou radiologique, ou par agressi-
doute sur l’épaisseur de sphincter atteint), il faut mettre en vité particulière de la maladie, éventuellement mal contrôlée
place un drainage en séton. médicalement. Le système de drainage peut également tomber
Le principe est de laisser l’orifice secondaire ouvert et avant le terme initialement prévu, soit parce qu’il a mal été fixé,
d’assurer l’écoulement du pus par capillarité vers l’extérieur, soit parce que le patient ne l’a pas supporté, soit encore parce
sans laisser d’hyperpression dans la cavité drainée ; de cette qu’il a fait un mouvement qui l’a littéralement arraché.
manière, la cicatrisation se fait progressivement par comblement Dans d’autres cas, le drainage est toujours en place dans un
de la cavité grâce au tissu de granulation. Au bout d’un certain trajet fistuleux identifié, mais une nouvelle poussée de la
temps, le trajet a le calibre du drainage et une épidermisation maladie peut apparaître et entraîner une récidive de fistule anale
peut même se faire de la peau périanale vers l’intérieur du trajet. sur un autre site : il s’agit alors bien d’une récidive et non pas
Il n’y a bien sûr aucune agression du sphincter. d’un défaut de drainage de la suppuration initiale.

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40-693 ¶ Chirurgie des complications anorectales de la maladie de Crohn

Dans un troisième cas, l’évolution est favorable en quelques Fistulotomie


semaines ou mois et il faut alors envisager le traitement électif
de la fistule résiduelle. Une autre possibilité devant un drainage en séton efficace, et
lorsque le trajet paraît finalement assez superficiel ou superficia-
Un quatrième cas de figure, volontiers rencontré dans les
lisé, consiste à reconduire le patient au bloc opératoire et à
maladies de Crohn agressives et récidivantes, est celui de
sectionner les tissus sous-jacents au drainage, après s’être une
l’évolution vers la sclérose anorectale, qu’il faut savoir traiter
dernière fois assuré que la quantité de sphincter à sacrifier est
parallèlement au trajet fistuleux. vraiment minime. Le patient sous anesthésie générale installé
Pour des raisons de clarté, nous allons évoquer successive- en position d’abord périnéal, il faut alors inciser la peau et le
ment toutes les possibilités thérapeutiques en fonction de .
tissu sous-cutané en regard du drainage, mettre en traction le
chaque complication prise isolément. drainage en séton et sectionner au bistouri électrique monopo-
laire les quelques fibres sphinctériennes sous-jacentes au trajet.
Parfois, la superficialisation est telle que l’orifice primaire
Fistules anorectales et vaginales .
migre littéralement vers l’extérieur, permettant de ne sectionner
Dans ce cas de figure, la suppuration a disparu et la maladie aucune fibre sphinctérienne de ce qui devient un trajet
de Crohn n’est plus en poussée. Le patient a toujours un sous-cutané.
système de drainage en séton unique ou multiple en place. La La fistulotomie laisse une plaie qu’il faut panser par des
peau périanale est non inflammatoire et sèche, le plus souvent compresses grasses (cf. supra).
grâce au traitement anti-TNF-a débuté immédiatement après le Cette technique s’applique le plus souvent aux fistules les
drainage de l’abcès. Plusieurs solutions s’offrent alors au plus superficielles, volontiers uniques, chez des patients présen-
chirurgien. tant une maladie peu agressive : cela explique que la cicatrisa-
tion sans séquelle survienne dans près de 90 % des cas [19-21].
Pour certaines équipes comme celle de Madoff, cette technique
Drainage en séton prolongé
de section après drainage en séton prolongé donne les mêmes
Lorsqu’il n’y a plus de suppuration active et que le patient résultats qu’un séton serré progressivement [22].
supporte le drainage en séton, la première solution consiste à
laisser en place ce système de drainage pendant au moins Colle biologique
4 mois, en poursuivant éventuellement le traitement médical
Lorsque le trajet fistuleux est totalement asséché de manière
associant par exemple azathioprine et anti-TNF-a. Dans notre
certaine, qu’il est trop profond pour permettre une fistulotomie,
expérience et avant l’ère des anti-TNF-a, une patiente a conservé
que les orifices primaire et secondaire sont de petite taille, qu’il
son drainage pendant 3 ans et 2 mois, avant une cicatrisation
n’y a pas d’autres trajets nécessitant d’autres traitements, que ce
complète après simple ablation en plusieurs temps. Ce simple
trajet est long et fin (ce qui exclut les fistules rectovaginales),
drainage en séton prolongé permet d’espérer la cicatrisation que la maladie de Crohn est quiescente et enfin qu’il n’y a pas
chez près de deux tiers des patients [17]. Le risque est bien sûr de diarrhée, il est intéressant de proposer la mise en place de
la récidive, d’où l’intérêt de poursuive le traitement médical colle biologique. Il en existe plusieurs sur le marché, dont
d’entretien. aucune n’est supérieure à l’autre [23].
La suppression du drainage en séton peut se faire de plusieurs La technique consiste, chez un patient sous anesthésie
façons [18]. générale installé en position d’abord périnéal, à ôter le drainage
Elle peut se faire d’emblée, par simple section du système et en séton, à cureter le trajet fistuleux pour en aviver les parois
. ablation, en consultation. C’est ce qui est le plus souvent réalisé et produire un petit saignement favorable en théorie au déclen-
lorsque le système ne comporte qu’un seul fil (Nylon ® ou chement du processus de cicatrisation par activation des
élastique) ou un petit tube. plaquettes et des facteurs de coagulation, et à injecter la colle
Elle peut se faire en remplaçant un gros fil par un plus petit, biologique. La colle est préparée de manière extemporanée, en
laissé en place encore quelques semaines, en consultation. quantité adéquate estimée par le chirurgien au moment du
Exceptionnellement, le drainage peut être serré de plus en geste. Un cathlon souple est passé de l’orifice secondaire vers
plus fort contre la marge anale en plusieurs étapes, après l’orifice primaire, intrarectal ou anal. Son extrémité doit être
éventuelle incision cutanée en regard, de manière à obtenir une apparente dans la lumière rectale exposée par un écarteur
section jugée progressive de l’appareil sphinctérien selon la atraumatique, bivalve par exemple. La colle est injectée progres-
technique du « fil à couper le beurre ». En pratique, cette sivement par l’intermédiaire d’une seringue et du cathlon
technique est maintenant abandonnée tant elle est douloureuse d’abord dans la lumière rectale contre l’orifice primaire pour
(les patients sont parfois mis sous opiacés pour supporter le l’aveugler. Le cathlon est alors progressivement tiré vers l’orifice
serrage), longue (il faut plusieurs consultations) et délabrante (il secondaire tout en poursuivant l’injection de manière à remplir
faut faire une incision cutanée sous le serrage du fil et la section
.
totalement le vide qu’a laissé l’ablation du séton. La colle prend
sphinctérienne expose quand même à l’incontinence anale). pratiquement d’emblée et laisse un petit bouton dans la lumière
digestive et sur l’orifice secondaire, qu’il faut respecter.
Elle peut enfin se faire en ôtant progressivement les fils
Les premières études ont été très enthousiastes, faisant état de
constituant le faisceau de crins un par un, au rythme par
taux de fermeture des trajets d’environ 80 %. D’autres études
exemple d’un fil tous les 15 jours : dans cette maladie chroni-
comportant de nombreux biais permettent d’évoquer des taux
que, cela permet une diminution très progressive du calibre du
de cicatrisation allant de 30 % à 80 %.
trajet, jusqu’à un calibre quasiment virtuel pour le dernier fil.
En pratique, l’indication peut être retenue devant des trajets
Cette technique a volontiers notre préférence, notamment
fistuleux profonds, longs, simples, totalement asséchés, lorsque
lorsque le traitement médical bien mené ne permet pas l’assè-
la maladie de Crohn est contrôlée. Les avantages de ce procédé
chement rapide ou le traitement de la poussée abdominale. Il
sont multiples : il s’agit d’une technique peu traumatique,
faut pour cela placer un faisceau de fils de polypropylène. Ces
rapide, simple, qui peut être renouvelée et qui ne coupe pas les
fils relativement gros et rigides sont certes gênants et peuvent
ponts aux autres techniques. Son inconvénient majeur est son
piquer la peau de la fesse, mais le système comporte plusieurs coût.
avantages : à chaque mouvement du patient, le faisceau agit en
cisaillant très modérément l’appareil sphinctérien de haut en
bas avec la finalité de superficialiser le trajet fistuleux ; le patient
« Plug »
ne ressent pas cette mobilité des fils dans la plaie, contrairement Répondant aux mêmes indications, l’utilisation du plug est
au serrage, et la section se traduit par un petit saignement ; le une alternative à la colle biologique. Cette technique toute
. patient en est prévenu par avance et il sait donc qu’une trace récente consiste à placer dans le trajet fistuleux un cône de
de sang signifie qu’il existe du tissu de granulation et que le sous-muqueuse de porc lyophilisé biodégradable (approuvé par
trajet est de moins en moins profond. la Communauté européenne et la Food and Drug Administra-

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Chirurgie des complications anorectales de la maladie de Crohn ¶ 40-693

Figure 3.
A. Le plug est introduit dans le trajet fistuleux séché au préalable par un drainage en séton prolongé et un traitement médical.
B. Schéma expliquant la pénétration du plug dans le trajet fistuleux, sa fixation et la section de l’extrémité la plus fine dépassant l’orifice secondaire.

tion), résistant à l’infection, qui sera secondairement colonisé dans la maladie de Crohn. Pour cette raison, les séries de la
par les fibroblastes du patient en 3 mois environ jusqu’à la littérature ne comportent le plus souvent que quelques dizaines
cicatrisation, sans laisser de corps étranger. de cas.
Techniquement, le trajet est là encore cureté puis lavé, et le La technique consiste à exciser les tissus au pourtour de
cône est attiré dans le trajet fistuleux de l’orifice primaire l’orifice fistuleux, puis à recouvrir cet orifice et la perte de
interne, vers l’orifice secondaire externe (Fig. 3). Le plug est fixé substance l’entourant par un lambeau de paroi rectale. Celui-ci,
solidement dans le sphincter interne par un point en X de fil . muqueux, sous-muqueux et partiellement musculeux, est
lentement résorbable (acide polyglycolique) de calibre 2/0. La découpé en « U » sur 6 à 8 cm de hauteur dans la paroi rectale,
nécessité de préparer le côlon et le rectum avant le geste est puis glissé et suturé devant l’orifice fistuleux (Fig. 4).
encore débattue, y compris par une équipe d’experts [24]. Cette méthode de traitement des fistules anales est efficace
Les résultats des études préliminaires sont intéressants, dans 40 % à 100 % des cas lorsque le recul est de moins de
montrant jusqu’à 83 % de taux de cicatrisation [25]. La même 24 mois [35-38]. À plus long terme, une étude récente objective
équipe a comparé dans une série prospective de 25 patients des taux de cicatrisation de 37 % au bout d’un délai de
consécutifs les taux de cicatrisation des fistules traitées par plug 72 mois [39].
(n = 15) et par colle biologique (n = 10) : ce taux a été de 87 % Les grandes variations dans le taux de cicatrisation du trajet
dans le groupe plug, significativement meilleur que celui du fistuleux publiées dans la littérature proviennent de plusieurs
groupe colle (40 %, p < 0,05), avec un recul médian de facteurs :
14 semaines [26]. Depuis les premières publications datant de • le premier vient du fait que les séries sont hétérogènes,
2006, 18 articles sont parus dans la littérature sur ce thème du regroupant souvent les fistules de maladie de Crohn aux
traitement des fistules anales par plug quelle qu’en soit l’étiolo- fistules d’autres origines ;
gie. Les taux de succès dans le cadre de la maladie de Crohn
• le second facteur tient aux gestes éventuellement associés à la
sont très variables, allant de 24 % à 100 % [27-34]. Les biais des
réalisation du lambeau (suture des orifices, injection de colle
études sont là encore nombreux : faible nombre de patients,
ou mise en place de plug) ;
études non randomisées, ouvertes, problème de définition des
• le troisième facteur identifiable est le nombre de lambeaux
fistules hautes, inclusion de fistules de diverses étiologies et
réalisés par patient avant d’obtenir la cicatrisation définitive
parfois articles commandités par la firme produisant le plug,
(deux, voire trois procédures dans certains articles) ;
critères de définition de la cicatrisation, etc.
• le quatrième facteur est le recul au terme duquel est appréciée
L’inconvénient principal du plug est son coût, avoisinant
la cicatrisation (la récidive ayant d’autant plus de risque de
800 euros. Les deux énormes avantages de cette technique sont,
comme pour la colle, la possibilité de refaire la technique autant survenir que le délai par rapport au geste est long) ;
de fois que nécessaire et le fait qu’elle ne coupe pas les ponts à • le cinquième facteur peut être la technique elle-même
d’autres techniques. (Dubsky a montré qu’un lambeau emportant toute la paroi
rectale amenait à un taux de récidive de 5 % au lieu de 35 %
Lambeau d’abaissement rectal en cas de lambeau plus superficiel [40]) ;
• le sixième facteur est le nombre de récidives (quel qu’en était
C’est le rectal advancement flap des Anglo-Saxons. le traitement) précédant le premier geste de lambeau réalisé.
Cette technique chirurgicale, déjà ancienne, a été décrite pour Finalement, une revue systématique récente [41] ayant permis
toute fistule rectopérinéale ou rectovaginale, quelle qu’en soit d’isoler trois essais contrôlés et randomisés portant sur le
l’étiologie : fistules banales, fistules obstétricales, fistules de lambeau d’avancement rectal autorise les auteurs à conclure que
maladie de Crohn, fistules radiques, fistules traumatiques et les résultats de la technique du lambeau ne sont pas inférieurs
fistules iatrogènes (cf. Traitement chirurgical des fistules rectovagi- à ceux de la fistulotomie en termes de taux de cicatrisation,
nales traumatiques hautes, fascicule 40-713 de l’EMC). mais cette conclusion appelle à être confirmée par d’autres
Son indication théorique est l’existence d’un orifice primaire essais...
plutôt haut situé, large, qui ne peut pas être traité par des
moyens plus simples comme l’ablation en un temps du drai- Lambeaux divers
nage en séton, l’ablation progressive du drainage en séton ou la
fistulotomie secondaire. Le rectum doit être sain et le patient ne En cas d’échec des techniques précédentes et si le patient
doit pas présenter de diarrhée, ce qui en limite les indications présente des symptômes invalidants, il est possible d’envisager

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40-693 ¶ Chirurgie des complications anorectales de la maladie de Crohn

Figure 4. Schémas expliquant le principe du lambeau d’abaissement rectal dans la maladie de Crohn (A à F).

deux techniques plus agressives, qui ne sont en pratique • enfin, continence normale (sinon le traitement pourrait être
réalisées qu’en centre spécialisé. une fistulotomie ou une stomie).
Une stomie de dérivation est souvent réalisée dans un
Lambeau de Martius premier temps, pour permettre une cicatrisation du lambeau en
L’indication est la fistule rectovaginale récidivante sympto- dehors d’une atmosphère qui risque d’être souillée par la
matique ayant les caractéristiques suivantes : présence de selles. Dans certains cas et en ayant prévenu la
• trajet fistuleux profond, intéressant plus de la moitié du patiente du risque plus important d’échec, le geste peut être
sphincter : ce sont les fistules transsphinctériennes hautes et réalisé sans stomie. La patiente doit être également prévenue
les fistules suprasphinctériennes (les fistules transsphincté- que l’opération comprend un prélèvement d’un petit muscle de
riennes basses et les fistules sous-cutanées sont traitées par la grande lèvre et qu’une asymétrie au moins initiale s’ensuivra.
fistulotomie simple) ; Pour un chirurgien droitier, le prélèvement se fait plus commo-
• rectum pathologique (sain, la technique de choix serait le dément aux dépens de la grande lèvre gauche (cf. Traitement
lambeau d’abaissement rectal) ; chirurgical des fistules rectovaginales traumatiques hautes, fascicule
• absence de suppuration active (sinon, il faut repasser par une 40-713 de l’EMC) (Fig. 5).
phase de drainage en séton) ; Une fois le badigeonnage effectué, il est conseillé de ne
• absence de diarrhée ; réaliser aucun toucher anorectal. Une sonde de type Foley est

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Chirurgie des complications anorectales de la maladie de Crohn ¶ 40-693

Figure 5. Technique du lambeau de Martius (A à F).

introduite dans la vessie et elle est conservée quelques jours en postérieurs du relief de la grande lèvre. L’incision endovaginale
raison du risque de rétention aiguë précoce, pour le confort de permet de soulever ensuite chaque berge muqueuse à l’aide de
la patiente et pour faciliter les soins locaux ultérieurs. pinces de Chaput et de réaliser la libération de la face antérieure
Un spéculum préalablement enduit d’huile de vaseline est de la musculeuse rectale sur une largeur totale de 3 cm. La
introduit dans la cavité vaginale, charnière vers l’avant. L’orifice dissection doit être particulièrement minutieuse dans la zone du
secondaire de la fistule est ainsi exposé. trajet fistuleux. À l’aide des ciseaux, il faut disséquer la face
Une infiltration de 10 ml de xylocaïne adrénalinée dans la antérieure du rectum tout autour de la fistule, puis sectionner
cloison rectovaginale permet de diminuer le saignement le trajet scléreux et aviver l’orifice primaire, sans pour autant
peropératoire, de faciliter le décollement des deux organes et de élargir trop le defect rectal. Il faut obtenir un centimètre de
diminuer les douleurs au réveil. Dans le même troisième but, un musculeuse saine tout autour de l’orifice pour en permettre la
bloc pudendal est fait par le chirurgien dès le début de l’opéra- fermeture sans tension par trois à cinq points séparés de fil
tion, en injectant 15 ml de bupivacaïne dans chaque canal lentement résorbable tressé. La ligne de suture est empirique-
d’Alcock. ment plutôt transversale que verticale, afin de diminuer la
La première incision permet de circonscrire à 5 mm de lui tension sur les points. Toujours empiriquement, les points
l’orifice secondaire souvent déprimé. Elle se prolonge par une restent extramuqueux et n’intéressent donc que la musculeuse
incision oblique en bas et à gauche jusqu’à la partie inférieure rectale pour minimiser l’inoculation de germes digestifs. La peau
du vagin. Elle doit s’arrêter en profondeur dans la cloison de la grande lèvre est décollée latéralement vers la cavité
rectovaginale pour ne pas abîmer la musculeuse rectale. La vaginale et vers le sillon inguinocrural pour parfaitement
deuxième incision est antéropostérieure sur les deux tiers exposer dans sa largeur le muscle bulbocaverneux. Ce muscle

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40-693 ¶ Chirurgie des complications anorectales de la maladie de Crohn

est disséqué prudemment du plan profond (aponévrose fémo-


rale) et un lacs est passé transversalement sous son corps
charnu, en regard de la partie moyenne de la grande lèvre. Une
traction légère vers l’arrière et l’écartement vers l’avant à l’aide
de Farabœuf permettent de libérer une longueur de muscle
d’environ 8 cm. La charnière doit impérativement être posté-
rieure, car c’est par ce pôle que les vaisseaux nourriciers issus
des vaisseaux pudendaux abordent le muscle. Le muscle est
ensuite sectionné à sa partie antérieure. Un tunnel sous-cutané
puis sous-muqueux est réalisé aux ciseaux et au doigt, de
manière à faire passer le lambeau musculaire vers la face
postérieure du vagin, selon une charnière postéroexterne. Le
tunnel doit être suffisamment large pour ne pas empêcher la
progression du muscle et ne pas le comprimer, ce qui serait
responsable de douleurs et ferait courir un risque d’ischémie
néfaste à la cicatrisation. L’hémostase doit être parfaite pour
éviter l’apparition d’un hématome secondaire pouvant conduire
à des douleurs ou pire encore à une désunion cutanée ou à une
suppuration, menaçant le pronostic fonctionnel du lambeau.
Le lambeau musculaire est tunnellisé jusqu’en regard de la
suture rectale qu’il dépasse de 1 ou 2 cm. Il est maintenu en
place sur la musculeuse rectale par plusieurs points séparés de
fil tressé d’acide polyglycolique de calibre 4/0, lentement
Figure 6. Principe de la graciloplastie.
résorbable. La muqueuse vaginale est fermée sur le lambeau par
plusieurs points séparés de fil lentement résorbable de calibre
3/0 sans drainage.
La peau de la grande lèvre est fermée à points séparés de fil souple et une véritable microanorectie scléreuse associée à
non résorbable de calibre 3/0 sur un drain aspiratif (type Redon plusieurs trajets fistuleux faisant craindre une dégénérescence.
de 7 cm) placé dans le tunnel et la partie basse de l’incision Cela explique pourquoi plusieurs gestes peuvent être préco-
labiale. nisés en fonction des lésions, mais aussi en fonction du
Il est difficile de donner des taux de succès, car les séries sont retentissement fonctionnel et du souhait du patient qui doit
rares et les indications de cette intervention multiples [42]. En être parfaitement informé de certaines réalités comme le
cas d’échec, le lambeau de Martius peut être répété en utilisant caractère irréversible de certaines sténoses étendues basses.
l’autre côté. Mais le trajet fistuleux est alors souvent plus large
à ce moment-là. Il s’agit de l’intervention de dernier recours, Dilatations sous anesthésie générale
avant une éventuelle graciloplastie, voire déjà une stomie.
Le premier geste, le plus simple, est de proposer pour une
Graciloplastie sténose courte une dilatation sous anesthésie générale. La
Cette technique de transposition du muscle gracile (ancien- dilatation digitale violente et brutale en consultation doit être
nement dénommé muscle droit interne) peut trouver sa place proscrite. L’anesthésie générale permet de plus la recherche
dans le traitement des fistules anorectales et surtout rectovagi- d’une fissure, d’une ulcération, d’un trajet fistuleux associé,
nales là encore récidivantes de la maladie de Crohn, après échec d’explorer très soigneusement le rectum d’amont (voire dans
de toutes les autres techniques, y compris du lambeau de certains cas de réaliser, si besoin, une coloscopie), de faire des
Martius. biopsies à la recherche d’une dysplasie voire d’un foyer d’adé-
La procédure, dont le premier temps est commun à l’opéra- nocarcinome et enfin de faire une bonne estimation des lésions
tion de Pickrell proposée pour l’incontinence anale par avulsion selon la classification de Cardiff pour renseigner au mieux le
du sphincter ou imperforation anale, est assez délabrante patient des risques de récidives, de dégénérescence et, partant,
puisqu’elle nécessite la libération du muscle gracile à la face de stomie...
interne de la cuisse, une tunnellisation vers la région périanale La dilatation sous anesthésie générale, réalisée chez un
et un décollement important périrectal pour y placer le trans- patient en position d’abord périnéal, doit être faite en utilisant
plant. Il y a deux différences par rapport à la technique décrite des bougies de Hegar : le calibre de la sténose peut ainsi être
pour l’incontinence anale (cf. Chirurgie de l’incontinence anale de précisé, simplement en notant le calibre de la première bougie
l’adulte, fascicule 40-705 de l’EMC). La première est que le dont le passage est responsable d’un ressaut (par exemple
tendon peut être sectionné assez haut, au ras du corps charnu, « bougie de 12 French »). Le passage successif des bougies de
car le muscle ne sera pas transposé tout autour du canal anal, calibre progressivement croissant, bien enduites d’huile de
mais simplement apporté dans la cloison rectovaginale ou paraffine, doit permettre à la fin du geste de palper à l’index la
contre le rectum en regard de la fistule. La deuxième est que sténose dilatée ainsi que le rectum sus-jacent et de l’explorer en
l’incision périanale n’est pas aussi large que pour le traitement rectoscopie. La dilatation est ainsi poussée au maximum
de l’incontinence anale : elle doit simplement permettre, après jusqu’au passage d’une bougie de calibres 20, 21 ou 22 French.
tunnellisation, d’apporter le corps charnu entre les deux orifices Poursuivre les dilatations au-delà est délétère, parce que les
primaires et secondaires du trajet fistuleux, où il sera suturé par .
bougies créent des plaies par déchirure qui seront douloureuses
plusieurs points séparés de fil tressé d’acide polyglycolique de et dont la cicatrisation aboutira de toute façon à une récidive
calibre 4/0, lentement résorbable (Fig. 6). Les douleurs sont très rapide de la sténose.
fréquentes, les cicatrices nombreuses et l’efficacité ne semble pas Il est conseillé, une fois la dilatation réalisée au bloc opéra-
supérieure à celle du lambeau de Martius. toire, de faire poursuivre les soins par des autodilatations
quotidiennes à domicile, que ce soit par le passage d’un doigt
Sténoses anales et rectales couvert d’un doigtier ou que ce soit par un jeu de bougies prêté
au patient, par la prescription d’anuscopes ou par la création de
Les sténoses sont l’aboutissement de plusieurs poussées bougies par les patients eux-mêmes (sculptées dans la cire ou le
inflammatoire de la maladie de Crohn au rectum et à l’anus, bois et recouvertes d’un doigtier).
dont la cicatrisation ou le traitement chirurgical amèneront
progressivement du tissu scléreux diminuant le calibre de
Plasties
l’ampoule rectale et du canal anal.
Tous les intermédiaires sont possibles entre une sténose anale En cas d’échec des dilatations sous anesthésie générale ou s’il
ou sus-anale courte de quelques millimètres encore relativement faut les répéter trop fréquemment, il est possible d’envisager un

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Chirurgie des complications anorectales de la maladie de Crohn ¶ 40-693

Figure 7. Artifice de Fazio en cas de sténose longue et circonférentielle du bas rectum sur maladie de Crohn.

geste de plastie de la sténose. Une IRM aide à préciser l’épaisseur dissection jusqu’à plusieurs centimètres au-dessus de la sténose
et la hauteur de la sténose, ainsi que les éventuelles lésions à traiter [43]. La dissection peut être facilitée par l’injection sous-
associées comme une fistule. sténotique de xylocaïne adrénalinée. La zone scléreuse est saisie
Il en existe plusieurs types, toutes réalisées sous anesthésie par une ou plusieurs pinces de type Péan, Chaput, Bassuet ou
générale chez un patient installé en position d’abord périnéal. Babcock, et attirée au travers de la marge anale. La zone
Le geste débute toujours par une dilatation douce et progressive, sténotique est alors réséquée et la suture est réalisée par
ne serait-ce que pour confirmer la hauteur de la sténose et plusieurs points de fil tressé d’acide polyglycolique de calibre
permettre la dissection dans le rectum, le cas échéant. 4/0, lentement résorbables, comme pour un lambeau d’abaisse-
En cas de sténose due à une sclérose très limitée sur une ment rectal, mais circonférentiel (Fig. 7).
partie de la circonférence du tube digestif, il est possible
d’exciser la zone scléreuse et d’abaisser la muqueuse rectale
saine en regard (à la façon d’un lambeau d’abaissement rectal,
Place de la stomie d’amont
. cf. supra), en la suturant sur la berge inférieure, saine égale- Il est difficile de donner une règle bien précise sur l’indication
ment, par plusieurs points de fil tressé d’acide polyglycolique de à proposer une stomie de dérivation des matières lorsqu’existe
calibre 4/0, lentement résorbable. une maladie de Crohn anorectale, ou de définir à partir de quel
En cas de sténose anorectale assez courte, il est possible de moment de l’évolution elle doit être discutée, ou de déterminer
l’inciser verticalement, d’en libérer les tissus sous-jacents au pour combien de temps elle devra être conservée lorsque son
contact du sphincter interne et de suturer les lèvres de l’incision indication est retenue.
en stricturoplastie. Le traitement en urgence d’une suppuration aiguë anorectale
Lorsque la sténose rectale est plus étendue, Fazio a décrit une dans le cadre d’une maladie de Crohn étant bien codifié et ne
technique consistant à inciser de manière circonférentielle le bas nécessitant pas de stomie d’amont (cf. supra), la discussion
rectum à quelques millimètres sous la sténose, à pénétrer dans n’intervient qu’après de longues explications au patient sur
les tissus sains autour de la lésion et à remonter le plan de l’intérêt de la dérivation des matières.

Techniques chirurgicales - Appareil digestif 11

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40-693 ¶ Chirurgie des complications anorectales de la maladie de Crohn

Cette stomie peut être proposée lorsqu’il existe une diarrhée pour un patient d’accepter la proctectomie, si l’anus reste en
rebelle au traitement médical, qu’elle soit due à un intestin place pour un très hypothétique rétablissement de la continuité
grêle court, à une poussée inflammatoire ou à une sténose digestive ultérieur même tardif. La deuxième raison, évidente là
serrée. La création d’une stomie peut amener un meilleur encore, est d’ordre esthétique, notamment chez la jeune
confort au patient (en permettant par exemple l’absence de femme : la conservation d’un anus normal peut aider à assumer
souillures anales, en supprimant une polyexonération, en une activité sexuelle satisfaisante. La troisième est d’ordre
faisant plus rapidement baisser la fièvre sur inflammation médical : il persiste assez souvent un sinus périnéal après
anorectale chronique, etc.). .
amputation large [46], qui donne pendant de nombreux mois
Elle peut être proposée lorsqu’il existe une récidive de fistule voire de nombreuses années des écoulements identiques ou
anale ou rectale, afin d’une part de diminuer les écoulements et presque à ceux qui existaient avant le geste mutilant...
d’autre part de favoriser la cicatrisation après nouveau traite-
ment médicochirurgical [44] associant par exemple un nouveau
lambeau d’abaissement, la mise en place de colle ou d’un plug, ■ Conclusion
ou la réalisation d’une plastie de Martius à des perfusions
Chaque patient présentant une maladie de Crohn anorectale
d’infliximab sur fond de traitement d’entretien par azathioprine.
doit être soigneusement examiné par le chirurgien, de manière
En cas de récidive de fistule rectovaginale notamment, la
à déceler l’indication chirurgicale en urgence devant la présence
stomie d’amont permet non seulement comme dans le cas
d’une suppuration aiguë, ou élective devant une lésion chroni-
précédent de diminuer les écoulements et de favoriser la
.26
que de type fistule ou sténose. Le gastroentérologue doit
cicatrisation, mais elle minimise la gravité d’une vaginite ou
également donner son avis, de manière à proposer au patient
d’une infection urinaire ascendante, et elle autorise dans
un traitement mixte, meilleur garant d’une cicatrisation rapide.
certains cas la reprise d’une activité sexuelle.
En 2009, les stomies latérales sur baguette sont le plus
souvent réalisées par chirurgie cœlioassistée, même lorsqu’il
existe des cicatrices abdominales. Les douleurs sont moindres,
■ Références
ce qui permet d’accepter d’autant mieux la stomie temporaire. [1] Sandborn WJ, Fazio VW, Feagan BG, Hanauer SB. Technical review of
Après la mise en place, il est fréquent que les patients perianal Crohn’s disease. Gastroenterology 2003;125:1508-30.
souhaitent garder la dérivation des matières pour une période [2] Hughes LE. Clinical classification of perianal Crohn’s disease. Dis
plus longue que ne le voudrait l’amélioration obtenue par la Colon Rectum 1992;35:928-32.
stomie. Sinon, le rétablissement de la continuité digestive peut [3] Brandt LJ, Bernstein LH, Boley SJ, Franck MS. Metronidazole therapy
être envisagée lorsque la cause de la diarrhée est traitée effica- for the perineal Crohn’s disease: a follow-up study. Gastroenterology
cement, que la maladie anorectale est quiescente, c’est-à-dire 1982;83:33-7.
[4] Turunen U, Färkkilä M, Seppäl PA. Long-term treatment of perineal
que l’inflammation a disparu, que la fistule est fermée et que le
fistulous Crohn’s disease with ciprofloxacin. Scand J Gastroenterol
rectum est relativement souple. Le patient est de toute façon
1989;158:144 [suppl].
prévenu que l’arrivée des matières au niveau anorectal pourra à [5] Solomon MJ, McLeod RS, O’Connor BI, SteinhartAH, Greenberg GR,
nouveau entraîner des troubles... Cohen Z. Combination of ciprofloxacin and metronidazole in severe
perianal Crohn’s disease. Can J Gastroenterol 1993;7:571-2.
Indications de l’amputation [6] Lecomte T, Contou JF, Beaugerie L, Carbonnel F, Cattan S, Gendre JP.
Predictive factors of response of perianal Crohn’s disease to
abdominopérinéale azathioprine or 6-mercaptopurine. Dis Colon Rectum 2003;46:
Contrairement à la stomie temporaire, l’indication d’amputa- 1469-75.
tion abdominopérinéale du rectum dans le cadre de la maladie [7] Lémann M. Stratégie d’utilisation des immunosuppresseurs dans les
de Crohn anorectale est assez facile à poser. maladies inflammatoires de l’intestin. Gastroenterol Clin Biol 1999;
L’indication formelle est bien sûr la découverte d’un cancer 23:B178-B188.
du rectum ou de l’anus sur des lésions locales déjà sévères, ou [8] Sandborn WJ, Present DH, Isaacs KL, Wolf DC, Greenberg E,
sur la preuve de la présence de dysplasie sévère sur des lésions Hanauer SB. Tacrolimus for the treatment of fistulas in patients with
Crohn’s disease: a randomized, placebo-controlled trial.
chroniques.
Gastroenterology 2003;125:380-8.
.
L’autre indication est l’existence de lésions sévères et irréver-
[9] Hanauer SB, Smith MB. Rapid closure of Crohn’s disease fistulas with
sibles du rectum, associant sténose fibreuse intense, multiples continuous intravenous cyclosporine A. Am J Gastroenterol 1993;88:
trajets fistuleux récidivants et diarrhée profuse. 646-9.
Une troisième indication, facile à poser là encore, est l’exis- [10] Present DH, Rutgeerts P, Targan S, Hanauer SB, Mayer L, Van
tence d’une incontinence anale sévère, qu’elle soit due à la Hogezand RA. Infliximab for the treatment of fistulas in patients with
maladie de Crohn elle-même ou qu’elle soit causée par les Crohn’s disease. N Engl J Med 1999;340:1398-405.
traitements chirurgicaux. [11] Sands BE, Anderson FH, Bernstein CN, Chey WY, Feagan BG,
Regimbeau a mis en évidence quatre facteurs de risque Fedorak RN. Infliximab maintenance therapy for fistulizing Crohn’s
prédictif de résection anorectale dans le cadre de la maladie de disease. N Engl J Med 2004;350:876-85.
Crohn étudiée chez 119 patients : le début tardif des lésions [12] Lunniss PJ, Barker PG, Sultan AH, Armstrong P, Reznek RH,
anorectales, une fistule anorectale comme premier signe de la Bartram CI. Magnetic resonance imaging of fistula-in-ano. Dis Colon
maladie, plus de trois poussées de maladie de Crohn anopéri- Rectum 1994;37:708-18.
.
néale et une atteinte du rectum [45]. [13] Orsoni P, Barthet M, Portier F, Panuel M, Desjeux A, Grimaud JC.
L’amputation abdominopérinéale peut là encore être réalisée Prospective comparison of endosonography, magnetic resonance
par cœlioscopie. imaging and surgical findings in anorectal fistula and abscess
La vraie discussion porte en fait sur le type de geste à réaliser complicating Crohn’s disease. Br J Surg 1999;86:360-4.
sur l’anus : à côté de l’amputation anorectale classique telle celle [14] Schwartz DA, Wiersema MJ, Dudiak KM, Fletcher JG, Clain JE,
réalisée en cas de cancer de l’anus, il est possible de conserver Tremaine WJ. A comparison of ultrasound, magnetic resonance
imaging, and exam under anesthesia for evaluation of Crohn’s perianal
le sphincter externe en réalisant une amputation appelée
fistulas. Gastroenterology 2001;121:1064-72.
intersphinctérienne, voire réaliser une anoproctectomie en
[15] Williams JG, Rothenberger DA, Nemer FD, Goldberg SM. Fistula-in-
conservant les deux sphincters. Il est enfin possible de conserver ano in Crohn’s disease. Results of aggressive surgical treatment. Dis
l’anus dans son entier, en réalisant une opération de Hartmann Colon Rectum 1991;34:378-84.
à moignon ultracourt. [16] White RA, Eisenstat TE, Rubin RJ, Salvati EP. Seton management of
Toutes ces techniques ne sont bien sûr pas licites en cas de complex anorectale fistulas in patient with Crohn’s disease. Dis Colon
cancer, ni recommandées lorsque les lésions anales sont majeu- Rectum 1990;33:587-9.
res, associant larges ulcérations, fistules et sténose. [17] Faucheron JL, Saint Marc O, Guibert L, Parc R. Long-term seton drai-
Elles sont en revanche justifiées pour trois raisons. La nage for high anal fistulas in Crohn’s disease. A sphincter saving
première, évidente, est d’ordre psychologique : il est plus facile operation. Dis Colon Rectum 1996;39:208-11.

12 Techniques chirurgicales - Appareil digestif

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Chirurgie des complications anorectales de la maladie de Crohn ¶ 40-693

[18] Buchanan GN, Owen HA, Torkington J, Lunniss PJ, Nicholls RJ, [33] Ellis CN. Bioprosthetic plugs for complex anal fistulas: an early
Cohen CR. Long-term outcome following loose-seton technique for experience. J Surg Educ 2007;64:36-40.
external sphincter preservation in complex anal fistula. Br J Surg 2004; [34] Song WL, Wang ZJ, Zheng Y, Yang XQ, Peng YP. An anorectal fistula
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treatment with acellular extracellular matrix: a new technique. World
[19] Führman G, Larach S. Experience with perirectal fistulas in patients
with Crohn’s disease. Dis Colon Rectum 1989;32:847-8. J Gastroenterol 2008;14:4791-4.
[20] Isbister WH, Al Sanea N. The cutting seton: an experience at King [35] Ozuner G, Hull TL, Cartmill J, Fazio VW. Long-term analysis of the
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[21] Hamalainen KP, Sainio AP. Cutting seton for anal fistulas: high risk of anorectal/vaginal fistulas. Dis Colon Rectum 1996;39:10-4.
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Cutting seton versus two-stage seton fistulotomie in the surgical mana- [37] Sonoda T, Hull T, Piedmonte MR, Fazio VW. Outcomes of primary
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588-91. maladie de Crohn. Ann Chir 1995;49:281-6.

J.-L. Faucheron, Professeur des Universités, praticien hospitalier (JLFaucheron@chu-grenoble.fr).


G. Poncet, Praticien hospitalier.
D. Voirin, Praticien hospitalier.
R. Riboud, Interne.
Unité de chirurgie colorectale, Clinique universitaire de chirurgie digestive et de l’urgence, Hôpital Albert Michallon, BP 217, 38043 Grenoble cedex 9,
France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Faucheron J.-L., Poncet G., Voirin D., Riboud R. Chirurgie des complications anorectales de la maladie de
Crohn. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-693, 2009.

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25 iconographies supplémentaires

Iconographie supplémentaire 10
Écoulement purulent d'un abcès intramural du rectum chez une patiente présentant une maladie de Crohn anorectale récidivante.
Noter les cicatrices d'anciens drainages d'abcès de la marge anale.
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Iconographie supplémentaire 11
Après incision radiée, la cavité de l'abcès doit être curetée. Ici, noter la présence de fausses membranes créant des logettes dans
la cavité.
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Iconographie supplémentaire 12
Goutte de pus s'écoulant par un orifice secondaire, chez une jeune patiente atteinte d'une maladie de Crohn de diagnostic récent.
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Iconographie supplémentaire 13
Après évacuation de l'abcès par une incision radiée, plusieurs trajets sont identifiés.
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Iconographie supplémentaire 14
Dans ce cas précis, plusieurs orifices secondaires mènent dans le même orifice primaire, une large ulcération postérieure stricte.
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Iconographie supplémentaire 15
Fistule rectovaginale sur maladie de Crohn. Noter le large orifice secondaire vaginal.
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Iconographie supplémentaire 16
Maladie de Crohn multirécidivante avec ici un abcès situé à la face postéro-interne de la cuisse gauche, traduisant une fistule
rectocrurale.
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Iconographie supplémentaire 17
a. Trajets fistuleux superficiels, transsphinctérien bas pour l'un et sous-cutané pour l'autre. b. Début de la fistulotomie, après
section du « pont cutané ». c. Fin de la fistulotomie. Le trajet fistuleux a été « mis à plat ».
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Iconographie supplémentaire 18
a. Cathétérisation des trajets fistuleux par deux stylets métalliques mousses perforés à leur extrémité. L'un des trajets, proche
d'une pseudomarisque antérieure, est superficiel et sera traité par fistulotomie. Le deuxième trajet, transsphinctérien haut et
rectovulvaire, sera traité par un drainage en séton. b. La fistulotomie a été effectuée et le drainage en séton est en place. Ici, le
drainage de la fistule transsphinctérienne haute, rectovulvaire, est constitué de multiples fils de polypropylène.
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Iconographie supplémentaire 19
a. Double drainage en séton, avec deux orifices primaires et un seul orifice secondaire (éventualité peu fréquente). b. Double
drainage en séton (un orifice primaire et deux orifices secondaires) et simple drainage tubulaire.
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Iconographie supplémentaire 20
L'orifice primaire n'a pas été identifié. Un drain et deux lames ont été laissés en place dans la cavité abcédée.
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Iconographie supplémentaire 21
Impossibilité de cathétériser des trajets fistuleux en raison de l'intensité de la sclérose. Les abcès ont été drainés par trois simples
drains tubulaires et une lame.
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Iconographie supplémentaire 22
Drainage en séton prolongé. Aspect au moment de l'ablation simple, après plus de 2 ans et 4 mois de drainage et de traitement
médical. Noter l'aspect rétractile et asséché de la zone antérodroite de la marge anale. Le trajet s'est superficialisé et l'orifice
primaire, initialement intrarectal, apparaît en dehors de l'anus.
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Iconographie supplémentaire 23
a. Ablation progressive du drainage en séton. Aspect au bout de plusieurs mois de drainage ; le trajet est encore large et il est
donc proposé à la patiente l'ablation progressive du système, en supprimant les fils constitutifs un par un tous les 15 jours. b.
Ablation d'un fil constituant le faisceau de crins du drainage en séton chez la même patiente ; il reste quatre fils et l'ablation totale
prendra donc 2 mois supplémentaires.
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Iconographie supplémentaire 24
a. Fistulotomie après drainage en séton prolongé ; la traction couplée au toucher permet d'affirmer que le trajet n'intéresse plus
qu'une partie superficielle du sphincter. b. Fistulotomie après drainage en séton prolongé ; la section débute avec le bistouri
monopolaire. c. Fistulotomie après drainage en séton prolongé ; la section est terminée, l'anus est resté fermé par conservation du
sphincter et la plaie sera traitée par tulle gras.
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Iconographie supplémentaire 25
a. L'orifice primaire de la fistule transsphinctérienne profonde a migré vers l'extérieur de l'anus et le trajet est devenu sous-cutané.
Noter la cicatrice laissée par la migration spontanée du faisceau de crins qui est resté en place 19 mois. b. Fistulotomie secondaire
après drainage en séton prolongé (même patiente).
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Iconographie supplémentaire 26
a. Traction sur le drainage en séton, en place depuis 10 mois. Noter que le trajet est asséché et de petit calibre, mais qu'il reste
profond et ne peut être traité par fistulotomie. Un encollage a ici été proposé. b. Après ablation du drainage en séton, le trajet est
cureté et avivé, de manière à produire un petit saignement avant d'injecter la colle biologique. c. La colle biologique est injectée par
l'intermédiaire d'un cathlon, de l'orifice profond, primaire, vers l'orifice secondaire. En cartouche, la colle contenue dans la seringue
spécifique. d. La colle a été injectée et le surplus dépasse les orifices primaire et secondaire.
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Iconographie supplémentaire 27

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a. Technique du lambeau d'abaissement rectal après assèchement par drainage en séton prolongé ; le trajet est rectovaginal bas
mais intéresse l'appareil sphinctérien sur toute sa hauteur ; une fistulotomie conduirait à une incontinence anale ; la colle ou le plug
sont contre-indiqués. Un lambeau est donc proposé ici. b. Le lambeau a été taillé aux dépens de la paroi rectale antérieure. c. Le
lambeau a été suturé sur la ligne pectinée par sept points séparés de fil lentement résorbable.
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Iconographie supplémentaire 28
Dilatation sous anesthésie générale à l'aide d'une bougie de Hégar.
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Iconographie supplémentaire 29
Plastie d'agrandissement d'une sténose rectale de maladie de Crohn.
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Iconographie supplémentaire 30
a. Indication d'amputation abdominopérinéale du rectum pour lésions sévères anorectales de maladie de Crohn associant fistule
rectovaginale récidivante, larges ulcérations rectoanales, sténose rectale et pseudomarisques inflammatoires, sur diarrhée par
grêle court. b, c. Amputation anorectale (même patiente).
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Iconographie supplémentaire 31
Aspect des cicatrices abdominales et de la colostomie après amputation abdominopérinéale par coelioscopie (même patiente que
sur l'iconographie supplémentaire 30). Noter les anciennes cicatrices de résection de grêle.
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Iconographie supplémentaire 32
Sinus périnéal chronique chez une jeune femme traitée 5 mois auparavant par amputation abdominopérinéale du rectum pour
maladie de Crohn anorectale sévère et fistule rectovaginale.
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Iconographie supplémentaire 8
Vue en imagerie par résonance magnétique d'une fistule complexe anorectale et vaginale à point de départ antérieur, fusant en
intramural dans le rectum vers la gauche et en dehors du sphincter.
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Iconographie supplémentaire 9
Maladie de Crohn anorectale ne nécessitant qu'un traitement médical. Noter la large ulcération postérieure, les pseudomarisques
et l'inflammation.
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