¶ 40-693

Chirurgie des complications anorectales

de la maladie de Crohn
J.-L. Faucheron, G. Poncet, D. Voirin, R. Riboud

La maladie de Crohn se complique fréquemment d’une atteinte anorectale et périnéale, dont l’incidence
est diversement appréciée dans la littérature. Sa présence constitue toujours une complication sérieuse,
car le retentissement sur la qualité de vie est important. À côté des lésions inflammatoires diffuses et des
lésions primaires telles qu’ulcérations, fissures et pseudomarisques de traitement essentiellement médical,
il faut identifier les complications secondaires, de traitement mixte, médicochirurgical. Le chirurgien
intervient en urgence pour évacuer un abcès et le plus souvent installer un drainage en séton, lorsqu’une
fistulotomie ferait porter un risque trop important d’incontinence par section du sphincter. Le chirurgien
peut également intervenir devant des complications chroniques. Une fistule anorectale sur maladie de
Crohn peut être traitée par drainage en séton prolongé lorsque le trajet est haut situé ou par fistulotomie
secondaire lorsque le trajet est transsphinctérien bas ou sous-cutané. Les récidives nécessitent souvent un
avis spécialisé, pour porter l’indication d’un lambeau d’abaissement rectal, d’injection de colle
biologique, d’insertion de plug ou encore plus rarement d’un lambeau de Martius ou d’une graciloplastie.
Une sténose rectale ou anale nécessite des dilatations répétées, puis, en cas de récidive, une plastie dont
l’indication est là encore affaire de spécialiste. Dans certains cas de maladie de Crohn évoluée, il faut
savoir proposer au patient une stomie temporaire, voire lorsque les lésions sont jugées irréversibles, une
amputation abdominopérinéale. Le caractère chronique et invalidant de l’affection ainsi que la
multiplicité des traitements chirurgicaux proposés pour une même lésion doivent faire intervenir le patient
dans la prise en charge, de toute façon médicochirurgicale. Une stomie associée à la poursuite du
traitement par immunosuppresseur et anti-tumor necrosis factor alpha permet parfois d’obtenir une
meilleure qualité de vie que celle obtenue par de multiples gestes répétés sous anesthésie générale.
© 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Maladie de Crohn ; Abcès de la marge anale ; Fistule anale ; Fistule rectovaginale ;
Sténose rectale ; Stomie ; Amputation abdominopérinéale

Plan ■ Introduction
¶ Introduction 1 L’incidence de l’atteinte anopérinéale dans l’évolution d’une
maladie de Crohn est très diversement appréciée dans la
¶ Traitement non chirurgical 2 littérature, puisque des taux de 15 % à 75 % ont été publiés [1].
Règles hygiénodiététiques 2 Ces grandes variations tiennent essentiellement aux critères de
Traitement médical 2 définition des lésions : certains auteurs retiennent une simple
¶ Préparation à l’intervention chirurgicale 3 irritation périanale temporaire due à des selles liquides alors que
d’autres ne considèrent que des lésions organiques symptoma-
¶ Traitement chirurgical en urgence : l’abcès 4
tiques nécessitant un traitement spécifique.
Différents types de suppuration aiguë 4
La lésion primaire est une ulcération rectale et/ou anale plus
Définition des trajets 4
ou moins creusante, dont l’évolution spontanée peut se faire
Drainage de la suppuration 5 vers la cicatrisation, l’abcès ou la fistule. La répétition des
¶ Traitement chirurgical électif 5 poussées inflammatoires anorectales ainsi que leur traitement va
Fistules anorectales et vaginales 6 aboutir à des lésions cicatricielles et donner une sclérose, avec
Sténoses anales et rectales 10 au maximum une sténose, symptomatique ou non.
Place de la stomie d’amont 11 En matière de maladie de Crohn anorectale, la littérature doit
Indications de l’amputation abdominopérinéale 12 être étudiée et interprétée de manière prudente car il existe de
nombreux biais :
¶ Conclusion 12
• toutes les lésions citées ci-dessus peuvent coexister au même
moment ou être diversement associées dans le temps, sur des
durées plus ou moins longues ;
• elles peuvent survenir sur un fond d’inflammation locale ou
générale plus ou moins marqué et plus ou moins prolongé ;

Techniques chirurgicales - Appareil digestif 1

© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 06/11/2015 par CERIST ALGERIE (353213)
 40-693 ¶ Chirurgie des complications anorectales de la maladie de Crohn

Tableau 1.
Classification de Cardiff, d’après Hughes [2].

Classification de Cardiff dans la maladie de Crohn anopérinéale (UFS)

U : ulcération F : fistule, abcès S : sténose
0. Absente 0. Absents 0. Absente
1. Fissure superficielle 1. Fistule basse/superficielle 1. Sténose réversible
(a) postérieure et/ou antérieure (a) périanale (a) spasme du canal anal
(b) latérale (b) anovulvaire, anoscrotale (b) diaphragme du bas rectum
(c) avec pseudomarisque (c) intersphinctérienne (c) spasme et douleur violente, sans sepsis identifié
2. Ulcère profond (d) anovaginale 2. Sténose irréversible
(a) canal anal 2. Fistule haute (a) sténose anale
(b) bas rectum (a) borgne, supralévatorienne (b) fibrose extrarectale
(c) avec extension périnéale (b) haute directe (anorectale)
(c) haute complexe
(d) rectovaginale
(e) iléopérinéale
Classification annexe dans la maladie de Crohn anopérinéale (APD)
A : lésions anales associées P : lésions intestinales proximales D : activité de la maladie (des lésions périnéales)
0. Aucune 0. Aucune 1. Lésions actives
1. Hémorroïdes 1. Atteinte rectale contiguë 2. Lésions inactives
2. Cancer 2. Atteinte colique (rectum sain) 3. Pas de conclusion
3. Autres 3. Atteinte de l’intestin grêle
4. Investigation non faite

• le patient peut ou a pu présenter une atteinte du grêle ou du

côlon sus-jacents, avec son cortège de troubles comme des
douleurs abdominales ou de la diarrhée, pouvant aggraver ou
sensibiliser la pathologie anorectale ;
• les traitements de la pathologie abdominale eux-mêmes,
qu’ils soient médicaux ou chirurgicaux, peuvent induire des
troubles ou entraîner des séquelles qui vont retentir sur la
lésion anorectale ;
• les gestes proctologiques imposés par les lésions anorectales
peuvent participer pour partie au moins aux symptômes ;
• les complications ne sont pas les mêmes chez l’homme et
chez la femme ;
• des lésions proctologiques banales (maladie hémorroïdaire,
fissure anale, déchirure obstétricale) peuvent survenir chez un
patient atteint d’une maladie de Crohn, ajoutant au trouble
de l’interprétation des symptômes allégués ;
• certains patients vont présenter une maladie diffuse avec
atteintes articulaires, oculaires, cutanées, qui vont retentir sur
la qualité de vie et éventuellement modifier le traitement
purement local de la maladie anorectale ;
• plusieurs techniques différentes peuvent être proposées pour
une même lésion organique ;
• l’efficacité d’un traitement chirurgical doit être interprétée sur
le long terme, en tenant compte des traitements médicaux
reçus et des séquelles éventuelles.
Ainsi, chaque patient est un cas particulier, et pour pouvoir
réaliser des études prospectives il faut utiliser des classifications
qui, si elles sont fastidieuses à appliquer au quotidien, n’en sont
pas moins nécessaires pour regrouper des patients assez compa-
rables. La plus utilisée est la classification de Cardiff, publiée par
Hughes en 1992 [2] (Tableau 1).
Le diagnostic lésionnel est essentiellement clinique, mais la
prescription d’un examen en imagerie par résonance magnéti-
que (IRM) est d’une grande utilité, et cela d’autant plus que les
. lésions sont complexes, qu’il s’agit d’une récidive, qu’il y a déjà
eu des traitements chirurgicaux ou qu’il faut conserver une
cartographie de référence.
Le traitement doit toujours être proposé en concertation
médicochirurgicale au mieux spécialisée, le patient lui-même
ayant un rôle à jouer puisque plusieurs solutions s’offrent le
plus souvent à lui, avec une efficacité, des complications et des
séquelles variables.
■ Traitement non chirurgical
Règles hygiénodiététiques
Les lésions anorectales de la maladie de Crohn, quelles
qu’elles soient, sont toujours aggravées par le passage de selles
liquides et corrosives. Le régime sans résidu modéré est donc
souvent bénéfique pour ces patients.
Les soins locaux consistent essentiellement en des bains de
siège à l’eau tiède et en l’utilisation de savons neutres. Le
séchage par tamponnement simple plutôt que par frottement et
le séchage au sèche-cheveux doivent être conseillés. Hors du
domicile, le patient peut utiliser des lingettes. En cas d’inflam-
mation importante, le port de vêtements amples doit être
encouragé afin d’éviter la macération. Il faut enfin expliquer au
patient que les longues marches, les longs trajets sur une selle,
les efforts physiques et la transpiration en général vont égale-
ment favoriser la macération du périnée et aggraver les symp-
tômes. L’obésité est délétère en ce sens qu’elle ne permet pas la
réalisation facile des soins locaux et qu’elle est responsable de
frottements des cuisses et des fesses, source d’irritation. La
normalisation du poids dans ces conditions est toujours
préconisée. À l’inverse, une dénutrition comme elle se rencontre
parfois dans cette maladie digestive chronique favorise la
suppuration et n’aide pas à la cicatrisation. Là encore, la
normalisation de l’état nutritionnel doit être un but à poursui-
vre parallèlement au traitement plus spécifique de la maladie.
Enfin, le tabagisme, délétère en cas de maladie de Crohn, doit
être stoppé autant que faire se peut.
Traitement médical
Le traitement de la maladie de Crohn, quelle que soit sa
gravité, est toujours mixte, médical et chirurgical.
Pour traiter la diarrhée, le médecin peut prescrire de la
diosmectite ou tout autre pansement intestinal, quelle que soit
la cause de la diarrhée. Les ralentisseurs du transit de type
lopéramide ou racécadotril ne peuvent être prescrits que si la
diarrhée est due à un grêle court ; ils sont contre-indiqués si la
maladie de Crohn abdominale est en poussée.
Dans ce dernier cas, que la poussée n’intéresse que la maladie
anorectale, que la maladie entérocolique ou qu’elle soit diffuse,
le traitement médical respectant les contre-indications doit être
débuté rapidement, associant diversement corticothérapie,
immunosuppresseurs et anti-tumor necrosis factor (TNF) alpha. Il

2 Techniques chirurgicales - Appareil digestif

© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 06/11/2015 par CERIST ALGERIE (353213)
 Chirurgie des complications anorectales de la maladie de Crohn ¶ 40-693

faut parfois recourir à l’hyperalimentation entérale ou parenté-

rale. Le traitement médical doit parfois être seul prescrit,
.
notamment lorsqu’existent des lésions primaires et une inflam-
mation importante.
À partir de constatations empiriques et d’études déjà ancien-
nes rétrospectives puis prospectives non randomisées, certains
auteurs ont montré que l’utilisation de métronidazole puis de
quinolones avait une certaine efficacité sur la maladie de Crohn
anorectale et périnéale, même en l’absence de suppuration
active [3-5]. Le métronidazole est habituellement prescrit à la
posologie de 500 mg matin, midi et soir et la ciprofloxacine à
la posologie de 500 mg matin et soir. Ce traitement antibiotique
ne dispense cependant pas du drainage chirurgical des abcès et
ne permet pas la fermeture des fistules. De plus, il ne peut pas
être prolongé au-delà de quelques semaines en raison des effets
secondaires fréquents. En pratique, le traitement par l’un des
deux antibiotiques est débuté dès l’apparition des manifesta-
tions anorectales, encadrant éventuellement un geste
chirurgical.
De nombreux immunosuppresseurs, comme l’azathioprine, la
6-mercaptopurine, le tacrolimus ou la ciclosporine ont montré
une certaine efficacité sur la localisation anorectale de la
maladie de Crohn [6-9] , mais le véritable tournant dans le
traitement médical des lésions anopérinéales a été pris en
1999 avec l’avènement des anti-TNF-a : la première étude
prospective randomisée portant sur un grand nombre de
patients selon une méthodologie sans faille a montré un taux
de fermeture des fistules de 55 % [10]. L’infliximab est utilisé en
perfusion à la dose de 5 mg/kg aux semaines 0, 2 et 6 en milieu
spécialisé, après avoir éliminé un abcès non drainé et une
obstruction sévère du grêle. Il a été démontré ensuite que ce
traitement devait être poursuivi en traitement d’entretien [11],
associé à un immunosuppresseur pour minimiser le risque
d’hypersensibilité (l’infliximab est un anticorps monoclonal
chimérique), augmenter son efficacité et réduire le risque de
récidive. D’autres anti-TNF-a ont ensuite pénétré le marché, Figure 1. Position du patient pour l’abord périnéal. 1. Chirurgien ;
notamment des anticorps « humanisés », susceptibles d’entraî- 2. aide opératoire ; 3. instrumentiste.
ner moins de réactions anaphylactiques.
En 2009, deux examens peuvent être réalisés pour aider le
clinicien à obtenir une cartographie la plus précise possible des
■ Préparation à l’intervention lésions. Le premier est l’échographie endorectale, très opérateur-
dépendante et impossible à faire en cas de douleurs intenses ou
chirurgicale de sténose serrée. Le deuxième, qui peut d’ailleurs être associé
au précédent, est l’IRM pelvipérinéale [12-14] : elle permet avec
Le patient présentant une maladie de Crohn anorectale à une très bonne résolution spatiale de visualiser parfaitement
opérer, que ce soit en urgence ou a fortiori en chirurgie l’anatomie en montrant les organes endopelviens, les muscles
programmée, est hospitalisé en milieu chirurgical et alimenté élévateurs, les deux sphincters interne et externe, ainsi que les
selon un régime sans résidu. En cas de douleurs, le paracétamol fosses ischiorectales et le tissu cutané. Cet examen est reproduc-
à la posologie maximale de 500 mg six fois par 24 heures est tible pourvu qu’il soit réalisé dans certaines conditions. Il est
prescrit. Si cela est insuffisant, notamment en urgence, il ne faut non irradiant, rapide, non invasif, et peut donc être proposé
pas hésiter à proposer des antalgiques de palier 2, voire des autant de fois qu’il est nécessaire. Autre atout et contrairement
opiacés ; les anti-inflammatoires non stéroïdiens, habituellement à l’échographie endorectale, le chirurgien un peu habitué peut
utilisés en routine dans la chirurgie proctologique, sont ici interpréter les images obtenues. L’IRM permet de montrer les
contre-indiqués. L’antibiothérapie par métronidazole ou cipro- ulcérations creusantes, les trajets fistuleux en précisant leur
floxacine doit être débutée avant même de commencer l’opéra- nombre, leur trajet et leur situation anatomique, les collections
tion. Le traitement de fond doit être poursuivi. superficielles mais aussi profondes, les sténoses en précisant leur
Si les douleurs et/ou les lésions locales le permettent, un hauteur et leur retentissement en amont ; elle peut faire
lavement évacuateur est effectué (lavement de type Normacol® évoquer le développement d’une tumeur. Ses inconvénients en
ou lavement au sérum simple). Le rasage est fait au lit du sont pour l’instant le coût et la difficulté à l’obtenir en urgence.
malade ou au bloc opératoire, là encore selon le niveau de la Le chirurgien doit expliquer à son patient, avant l’interven-
douleur. Il n’est probablement pas obligatoire, mais il permet tion, quels sont les gestes qui pourraient être réalisés, en se
une exploration soigneuse du périnée et facilite ultérieurement basant sur les lésions cliniques, les descriptions radiologiques et
les soins locaux. La prophylaxie antithrombotique est appliquée éventuellement en dernier recours les découvertes d’un examen
selon les recommandations de l’Association française d’anesthé- sous anesthésie générale.
sie réanimation. L’anesthésie est le plus souvent une anesthésie générale, mais
Avant l’opération, l’examen clinique doit permettre de noter il peut s’agir d’une anesthésie péridurale. L’anesthésie locale ou
précisément les lésions visibles et palpables. Au mieux, ces régionale par bloc pudendal est insuffisamment efficace et
lésions sont classées selon Hughes (Tableau 1), quitte à redresser surtout contre-indiquée en cas de suppuration.
le statut exact après examen radiologique et surtout après Le patient est installé en position d’abord périnéal (Fig. 1).
intervention. Les touchers pelviens doivent toujours être réalisés Les cuisses doivent être placées en hyperflexion et abduction sur
ou au moins tentés, et ce n’est qu’en cas de douleurs intenses, le tronc, les jambes sur des gouttières spécifiques. Les fesses
devant un abcès ou une sténose serrée par exemple, qu’ils ne doivent être suffisamment sorties de la table pour permettre un
sont pas effectués complètement. éventuel drainage postérieur. Le rasage ou la tonte du périnée

Techniques chirurgicales - Appareil digestif 3

© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 06/11/2015 par CERIST ALGERIE (353213)
 40-693 ¶ Chirurgie des complications anorectales de la maladie de Crohn
sont réalisés à ce moment-là s’ils n’ont pas été faits auparavant,
et la vacuité rectale est vérifiée ou assurée par un lavement
avant le badigeonnage.
■ Traitement chirurgical
en urgence : l’abcès
La seule indication du traitement en urgence de la maladie de
Crohn anorectale est la suppuration aiguë menaçante, qu’il
s’agisse d’un abcès de la marge anale, d’un abcès intramural du
rectum ou de toute autre suppuration s’accompagnant d’un
tableau septique grave.
Le patient consulte en urgence et présente invariablement des
douleurs pelvipérinéales, de la fièvre parfois élevée avec
.
volontiers frissons et sueurs, une douleur provoquée à l’examen
clinique de la marge anale ou au toucher rectal, et parfois un
écoulement purulent.
Ce tableau, que la maladie de Crohn soit connue ou que la
présentation clinique soit révélatrice, impose un geste chirurgi-
cal de drainage. Dans le deuxième cas, plusieurs éléments
peuvent faire évoquer une maladie de Crohn, comme par
exemple et de manière non exhaustive : une inflammation
rouge et suintante périanale très intense avec pseudomarisques
inflammatoires, une ou plusieurs fissures de siège inhabituel
(non postérieur), un tableau abdominal évocateur avec diarrhée
chronique et douleurs abdominales, une ou plusieurs ulcéra-
tions anorectales en anuscopie, un antécédent personnel de
fistule anale récidivante ou traînante, un terrain particulier
(lésions articulaires, cutanées, oculaires) ou un antécédent
familial de maladie inflammatoire de l’intestin. Il est important
d’évoquer le diagnostic d’abcès sur maladie de Crohn, car le
patient est alors informé que le traitement sera long, que le
geste chirurgical seul ne suffira pas, qu’une récidive pourra
survenir au même endroit ou en un autre point du tube digestif,
etc.
Il est rarement possible d’obtenir une IRM à cette phase. Mais
le but du traitement de l’abcès en urgence est essentiellement
de drainer la suppuration sans être trop agressif sur l’appareil
sphinctérien.
Enfin, en dehors d’une suppuration gravissime comme une
gangrène de Fournier ou l’existence d’un choc septique grave,
il n’est jamais indiqué de réaliser d’emblée une stomie d’amont.
Différents types de suppuration aiguë
Abcès de la marge anale
Le diagnostic d’abcès de la marge anale est aisé devant la
présence d’une tuméfaction rouge, chaude et douloureuse
correspondant à une collection de pus sous tension en regard
d’un quadrant de la marge anale. Avant d’inciser, une anuscopie
ou l’insertion délicate d’un écarteur bivalve permet d’explorer
de manière circonférentielle la zone transitionnelle du canal
anal, la ligne pectinée puis la muqueuse du bas rectum, à la
recherche d’un orifice primaire par lequel pourrait s’écouler du
pus. Cet écoulement par un pertuis parfois minime est plus
évident à observer lorsque l’abcès est encore sous tension.
Parfois, le point de départ ne pose pas de problème d’identifi-
cation car il s’agit d’une ulcération plus ou moins large typique
de maladie de Crohn, visible et même palpable au toucher.
Cette simple exploration peut être négative, si le point de
départ a cicatrisé.
Il faut pratiquer une incision radiée périanale sur le relief de
.
la tuméfaction, jusqu’à la collection. Le pus est prélevé pour
examen bactériologique systématique et la cavité est vidée de
son contenu et curetée, en effondrant les éventuelles logettes.
Que l’orifice primaire ait été mis ou non en évidence avant
même d’avoir fait l’incision, il faut procéder à une nouvelle
exploration soigneuse du canal anal et du rectum en utilisant
un stylet métallique engagé sans force dans tous les trajets
borgnes ou non à partir de la cavité de l’abcès. C’est le meilleur
moyen d’identifier le ou les trajets fistuleux, les collections en
sabliers, les trajets erratiques vers le haut, les « diverticules »
4 Techniques chirurgicales - Appareil digestif
© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 06/11/2015 par CERIST ALGERIE (353213)
abcédés branchés perpendiculairement sur un trajet, les fistules
en fer à cheval, les prolongements sous-cutanés décollant
véritablement le plan cutané sur une plus ou moins grande
surface. Il faut être très attentif lors de ce temps d’exploration,
d’autant que le patient n’a pas pu avoir d’IRM préopératoire.
L’échographie peropératoire peut être utile pour ne pas man-
quer un trajet infraclinique.
Abcès intramural du rectum
Il s’agit d’un piège clinique puisque dans ce cas-là la marge
anale paraît saine, alors que le patient décrit une douleur fébrile
lancinante périnéale ou sus-anale, avec parfois émission de pus
par l’anus. Le diagnostic est donné par le toucher rectal, qui
permet de noter un bombement très douloureux de la paroi
rectale correspondant à un abcès sous tension. L’IRM ou
l’échographie endorectale prennent ici tout leur intérêt, en
confirmant la présence de la collection profonde.
L’exploration sous anesthésie générale permet là encore de
trouver parfois le point de départ de la suppuration sur la ligne
pectinée ou dans le rectum, à partir d’une ulcération creusante
par laquelle s’écoule du pus à la pression rectale. Il faut alors
élargir modérément l’orifice primaire, évacuer le pus, faire un
.
prélèvement à visée bactériologique et drainer l’abcès (cf. infra).
Fistule anopérinéale ou rectopérinéale
.
Le tableau clinique est celui d’un abcès de la marge anale,
mais la douleur est souvent moindre car il existe par définition
un orifice secondaire, par lequel s’écoule du pus. Il peut aussi
exister plusieurs orifices secondaires. L’incision est là encore
.
radiée, mais elle passe par le ou les orifices secondaires. La
cavité abcédée est vidée et curetée, puis les trajets fistuleux sont
explorés au stylet, à la recherche du ou des orifices primaires.
Tous les orifices secondaires doivent être cathétérisés, car ils
peuvent correspondre certes à la collection principale ou aux
orifices primaire et secondaire déjà traités, mais ils peuvent aussi
mener vers un autre orifice primaire.
Lorsque le ou les orifices secondaires sont situés en région
périnéale, il s’agit d’une fistule anopérinéale ou rectopérinéale
en fonction du siège de l’orifice primaire, anal ou rectal.
Autres types de fistule
Dans le cadre de la maladie de Crohn, les orifices secondaires
.
peuvent être situés à la vulve, définissant une fistule anovul-
vaire ou rectovulvaire, ou dans le vagin, donnant une fistule
anovaginale ou rectovaginale.
.
Parfois même, les orifices secondaires sont encore plus loin
situés, et des fistules anolabiales ou rectolabiales, ainsi que des
fistules anocrurales ou rectocrurales, ont pu être décrites.
Définition des trajets
Dans le compte-rendu opératoire doit apparaître la descrip-
tion de toutes les collections, de tous les trajets, et de tous les
orifices primaires et secondaires. Les trajets sont définis par
rapport aux éléments anatomiques et notamment les sphinc-
ters : un trajet peut ainsi être sous-cutané, transsphinctérien bas
(n’intéressant que quelques rares fibres sphinctériennes basses),
transsphinctérien moyen, transsphinctérien haut (intéressant
plus de la moitié de l’épaisseur du sphincter) ou suprasphincté-
rien (lorsqu’il franchit le muscle élévateur). Il existe des fistules
dites extrasphinctériennes, pour signifier que le point de départ
est situé sur un organe abdominal comme le sigmoïde ou une
anse grêle plongeant dans le cul-de-sac de Douglas et que le
trajet fuse vers le périnée. Un trajet en fer à cheval correspond
à un trajet arciforme, cravatant le canal anal ou le rectum par
en arrière ou, plus rarement, par en avant (Fig. 2).
Plutôt que de décrire les trajets, les collections et les orifices
selon un cadran horaire et en utilisant des images (« orifice
secondaire à 2 heures, situé à deux travers de doigt de l’anus,
menant à un abcès de la taille d’une prune »), il faut plutôt
utiliser des termes anatomiques et des centimètres (« orifice
antérogauche situé à 3 cm de l’anus menant à une collection de
3 cm de diamètre »).

Figure 2. Définition des différents types de trajets fistuleux. 1. Trajet
extrasphinctérien ; 2. trajet suprasphinctérien ; 3. trajet transsphinctérien
haut ; 4. trajet transsphinctérien bas ; 5. trajet sous-cutané ; 6. trajet en fer
à cheval avec trajet intersphinctérien.
Drainage de la suppuration
Une fois les lésions précisément définies, l’abcès évacué et le
prélèvement bactériologique fait, il faut drainer la collection. Le
but du drainage est d’être le plus efficace possible sans léser la
fonction sphinctérienne.
Fistulotomie
Lorsqu’un trajet fistuleux est sous-cutané ou à la rigueur
transsphinctérien bas (par exemple anovulvaire), une fistuloto-
mie appelée encore « mise à plat » peut être réalisée, comme
pour tout abcès situé en un autre endroit du corps. La plaie
ainsi créée est traitée par pansement gras, qui est refait réguliè-
.
rement par une infirmière, jusqu’à cicatrisation. La suppuration
guérit très souvent (93 % dans l’expérience de Williams [15]),
mais le patient reste bien sûr exposé aux récidives.
Lorsque le trajet fistuleux est transsphinctérien moyen ou
haut, cette technique de fistulotomie fait porter un risque
majeur d’incontinence anale par section de tout ou grande
partie de l’appareil sphinctérien : elle est proscrite formellement.
Pour nous, la technique de Musset (cf. Traitement chirurgical des
fistules rectovaginales traumatiques hautes, fascicule 40-713 de
l’EMC) doit être interdite en cas de maladie de Crohn. Il existe
pourtant une indication exceptionnelle à la section quasi
complète du sphincter : il s’agit des cas où une stomie défini-
tive, quelle qu’en soit la raison, est envisagée (incontinence
sévère préexistante, rectum très malade de manière irréversible
à exclure par une stomie d’amont). Le malade doit bien sûr être
alors prévenu avant le geste, car la réparation sphinctérienne, si
elle est techniquement possible, donne de très mauvais
résultats.
Drainage en séton
Lorsqu’un trajet fistuleux a été identifié et qu’il intéresse une
grande partie de l’appareil sphinctérien (et en pratique lorsque
le chirurgien n’a pas une grande expérience ou a le moindre
doute sur l’épaisseur de sphincter atteint), il faut mettre en
place un drainage en séton.
Le principe est de laisser l’orifice secondaire ouvert et
d’assurer l’écoulement du pus par capillarité vers l’extérieur,
sans laisser d’hyperpression dans la cavité drainée ; de cette
manière, la cicatrisation se fait progressivement par comblement
de la cavité grâce au tissu de granulation. Au bout d’un certain
temps, le trajet a le calibre du drainage et une épidermisation
peut même se faire de la peau périanale vers l’intérieur du trajet.
Il n’y a bien sûr aucune agression du sphincter.
Techniques chirurgicales - Appareil digestif
© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 06/11/2015 par CERIST ALGERIE (353213)
Chirurgie des complications anorectales de la maladie de Crohn ¶ 40-693
En pratique, une fois le trajet fistuleux et l’orifice primaire
identifiés, un stylet métallique malléable à bout mousse perforé
est passé de l’orifice secondaire ou l’incision cutanée vers
l’orifice primaire intra-anal ou intrarectal, ou inversement. Une
fois parvenue dans la lumière, la pointe du stylet est pliée et un
fil de gros calibre est passé dans le chas. Ce fil sert à attirer le
séton (du latin seta, fil de soie) quelle qu’en soit la nature dans
le trajet fistuleux. Le drainage en séton peut être constitué d’un
fil élastique, d’un tube en Silastic® très fin et souple, d’un fil
épais ou d’un faisceau de crins de Florence (faisceau de six à
huit fils de polypropylène), selon les équipes. Chaque matériau
a ses avantages et ses inconvénients, sans qu’aucune étude
prospective n’ait démontré la supériorité de l’un d’entre eux.
Les deux extrémités de ce drainage, dépassant largement l’anus
.
en dedans et l’orifice secondaire en dehors, sont nouées
solidement entre elles, sans les serrer contre la marge anale, de
manière à ne pas entraîner de douleurs de pincement [16, 17]. La
conduite à tenir ultérieure dépend de l’évolution et éventuelle-
.
ment de la technique choisie (cf. infra). S’il existe plusieurs
trajets fistuleux, il est possible de placer plusieurs drainages en
séton ou d’associer drainages en séton et fistulotomie.
Drainage tubulaire
Lorsqu’il s’agit d’un abcès profond intramural dont le
développement se fait vers le haut à partir d’un orifice primaire
intrarectal, il existe deux possibilités. La première est pour nous
à proscrire puisqu’elle consiste à transformer l’abcès intramural
en une fistule complexe par une large incision cutanée de la
fesse suivie d’une dissection profonde jusqu’à aboutir à la cavité
de l’abcès : elle rend la suppuration plus complexe en ajoutant
un trajet supplémentaire et elle est délabrante sur les tissus
mous sains. La deuxième solution est d’élargir de quelques
millimètres l’orifice primaire, d’évacuer complètement le pus, de
cureter la cavité de l’abcès et de terminer l’opération par la mise
en place d’un drain tubulaire en Silastic® poussé jusqu’au fond
de la cavité ; ce drain est sorti par voie transanale et fixé à la
marge anale par un point de fil non résorbable pour plusieurs
jours ; il sert en quelque sorte de « soupape » et permet la
cicatrisation progressive de la cavité sans laisser d’hyperpression
interne. Lorsque la cavité est très vaste, il est possible de laisser
deux drains en place, dont un sert à faire des irrigations de
sérum et l’autre agit comme drain d’évacuation de l’effluent.
Deux autres situations peuvent amener à proposer un simple
drainage tubulaire, voire associant un drain tubulaire à une
lame souple : il s’agit des abcès volumineux dont le point de
départ n’est pas identifié et des formes abcédées survenant chez
des patients ayant eu de multiples gestes chirurgicaux respon-
.
sables d’une sclérose intense transformant un trajet fistuleux
relativement direct en trajets irréguliers, par exemple en
baïonnette ; l’impossibilité de placer un drainage en séton
impose de ne laisser en place qu’un drainage direct de l’abcès,
.
par défaut. C’est dans ce cas de figure que la stomie peut être
proposée, au moins le temps de l’assèchement de la
suppuration.
■ Traitement chirurgical électif
Une fois la suppuration aiguë traitée, l’évolution peut être
très variable selon les patients et selon les maladies de Crohn.
Dans certains cas, la suppuration persiste en raison d’un
drainage incomplet, que ce soit par inexpérience du chirurgien,
par bilan incomplet clinique et/ou radiologique, ou par agressi-
vité particulière de la maladie, éventuellement mal contrôlée
médicalement. Le système de drainage peut également tomber
avant le terme initialement prévu, soit parce qu’il a mal été fixé,
soit parce que le patient ne l’a pas supporté, soit encore parce
qu’il a fait un mouvement qui l’a littéralement arraché.
Dans d’autres cas, le drainage est toujours en place dans un
trajet fistuleux identifié, mais une nouvelle poussée de la
maladie peut apparaître et entraîner une récidive de fistule anale
sur un autre site : il s’agit alors bien d’une récidive et non pas
d’un défaut de drainage de la suppuration initiale.
5
 40-693 ¶ Chirurgie des complications anorectales de la maladie de Crohn
Dans un troisième cas, l’évolution est favorable en quelques
semaines ou mois et il faut alors envisager le traitement électif
de la fistule résiduelle.
Un quatrième cas de figure, volontiers rencontré dans les
maladies de Crohn agressives et récidivantes, est celui de
l’évolution vers la sclérose anorectale, qu’il faut savoir traiter
parallèlement au trajet fistuleux.
Pour des raisons de clarté, nous allons évoquer successive-
ment toutes les possibilités thérapeutiques en fonction de
chaque complication prise isolément.
Fistules anorectales et vaginales
Dans ce cas de figure, la suppuration a disparu et la maladie
de Crohn n’est plus en poussée. Le patient a toujours un
système de drainage en séton unique ou multiple en place. La
peau périanale est non inflammatoire et sèche, le plus souvent
grâce au traitement anti-TNF-a débuté immédiatement après le
drainage de l’abcès. Plusieurs solutions s’offrent alors au
chirurgien.
Drainage en séton prolongé
Lorsqu’il n’y a plus de suppuration active et que le patient
supporte le drainage en séton, la première solution consiste à
laisser en place ce système de drainage pendant au moins
4 mois, en poursuivant éventuellement le traitement médical
associant par exemple azathioprine et anti-TNF-a. Dans notre
expérience et avant l’ère des anti-TNF-a, une patiente a conservé
son drainage pendant 3 ans et 2 mois, avant une cicatrisation
complète après simple ablation en plusieurs temps. Ce simple
drainage en séton prolongé permet d’espérer la cicatrisation
chez près de deux tiers des patients [17]. Le risque est bien sûr
la récidive, d’où l’intérêt de poursuive le traitement médical
d’entretien.
La suppression du drainage en séton peut se faire de plusieurs
façons [18].
Elle peut se faire d’emblée, par simple section du système et
. ablation, en consultation. C’est ce qui est le plus souvent réalisé
lorsque le système ne comporte qu’un seul fil (Nylon ® ou
élastique) ou un petit tube.
Elle peut se faire en remplaçant un gros fil par un plus petit,
laissé en place encore quelques semaines, en consultation.
Exceptionnellement, le drainage peut être serré de plus en
plus fort contre la marge anale en plusieurs étapes, après
éventuelle incision cutanée en regard, de manière à obtenir une
section jugée progressive de l’appareil sphinctérien selon la
technique du « fil à couper le beurre ». En pratique, cette
technique est maintenant abandonnée tant elle est douloureuse
(les patients sont parfois mis sous opiacés pour supporter le
serrage), longue (il faut plusieurs consultations) et délabrante (il
faut faire une incision cutanée sous le serrage du fil et la section
sphinctérienne expose quand même à l’incontinence anale).
Elle peut enfin se faire en ôtant progressivement les fils
constituant le faisceau de crins un par un, au rythme par
exemple d’un fil tous les 15 jours : dans cette maladie chroni-
que, cela permet une diminution très progressive du calibre du
trajet, jusqu’à un calibre quasiment virtuel pour le dernier fil.
Cette technique a volontiers notre préférence, notamment
lorsque le traitement médical bien mené ne permet pas l’assè-
chement rapide ou le traitement de la poussée abdominale. Il
faut pour cela placer un faisceau de fils de polypropylène. Ces
fils relativement gros et rigides sont certes gênants et peuvent
piquer la peau de la fesse, mais le système comporte plusieurs
avantages : à chaque mouvement du patient, le faisceau agit en
cisaillant très modérément l’appareil sphinctérien de haut en
bas avec la finalité de superficialiser le trajet fistuleux ; le patient
ne ressent pas cette mobilité des fils dans la plaie, contrairement
au serrage, et la section se traduit par un petit saignement ; le
. patient en est prévenu par avance et il sait donc qu’une trace
de sang signifie qu’il existe du tissu de granulation et que le
trajet est de moins en moins profond.
6 Techniques chirurgicales - Appareil digestif
© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 06/11/2015 par CERIST ALGERIE (353213)
Fistulotomie
Une autre possibilité devant un drainage en séton efficace, et
lorsque le trajet paraît finalement assez superficiel ou superficia-
lisé, consiste à reconduire le patient au bloc opératoire et à
sectionner les tissus sous-jacents au drainage, après s’être une
dernière fois assuré que la quantité de sphincter à sacrifier est
vraiment minime. Le patient sous anesthésie générale installé
en position d’abord périnéal, il faut alors inciser la peau et le
.
tissu sous-cutané en regard du drainage, mettre en traction le
drainage en séton et sectionner au bistouri électrique monopo-
laire les quelques fibres sphinctériennes sous-jacentes au trajet.
Parfois, la superficialisation est telle que l’orifice primaire
.
migre littéralement vers l’extérieur, permettant de ne sectionner
aucune fibre sphinctérienne de ce qui devient un trajet
sous-cutané.
La fistulotomie laisse une plaie qu’il faut panser par des
compresses grasses (cf. supra).
Cette technique s’applique le plus souvent aux fistules les
plus superficielles, volontiers uniques, chez des patients présen-
tant une maladie peu agressive : cela explique que la cicatrisa-
tion sans séquelle survienne dans près de 90 % des cas [19-21].
Pour certaines équipes comme celle de Madoff, cette technique
de section après drainage en séton prolongé donne les mêmes
résultats qu’un séton serré progressivement [22].
Colle biologique
Lorsque le trajet fistuleux est totalement asséché de manière
certaine, qu’il est trop profond pour permettre une fistulotomie,
que les orifices primaire et secondaire sont de petite taille, qu’il
n’y a pas d’autres trajets nécessitant d’autres traitements, que ce
trajet est long et fin (ce qui exclut les fistules rectovaginales),
que la maladie de Crohn est quiescente et enfin qu’il n’y a pas
de diarrhée, il est intéressant de proposer la mise en place de
colle biologique. Il en existe plusieurs sur le marché, dont
aucune n’est supérieure à l’autre [23].
La technique consiste, chez un patient sous anesthésie
générale installé en position d’abord périnéal, à ôter le drainage
en séton, à cureter le trajet fistuleux pour en aviver les parois
et produire un petit saignement favorable en théorie au déclen-
chement du processus de cicatrisation par activation des
plaquettes et des facteurs de coagulation, et à injecter la colle
biologique. La colle est préparée de manière extemporanée, en
quantité adéquate estimée par le chirurgien au moment du
geste. Un cathlon souple est passé de l’orifice secondaire vers
l’orifice primaire, intrarectal ou anal. Son extrémité doit être
apparente dans la lumière rectale exposée par un écarteur
atraumatique, bivalve par exemple. La colle est injectée progres-
sivement par l’intermédiaire d’une seringue et du cathlon
d’abord dans la lumière rectale contre l’orifice primaire pour
l’aveugler. Le cathlon est alors progressivement tiré vers l’orifice
secondaire tout en poursuivant l’injection de manière à remplir
.
totalement le vide qu’a laissé l’ablation du séton. La colle prend
pratiquement d’emblée et laisse un petit bouton dans la lumière
digestive et sur l’orifice secondaire, qu’il faut respecter.
Les premières études ont été très enthousiastes, faisant état de
taux de fermeture des trajets d’environ 80 %. D’autres études
comportant de nombreux biais permettent d’évoquer des taux
de cicatrisation allant de 30 % à 80 %.
En pratique, l’indication peut être retenue devant des trajets
fistuleux profonds, longs, simples, totalement asséchés, lorsque
la maladie de Crohn est contrôlée. Les avantages de ce procédé
sont multiples : il s’agit d’une technique peu traumatique,
rapide, simple, qui peut être renouvelée et qui ne coupe pas les
ponts aux autres techniques. Son inconvénient majeur est son
coût.
« Plug »
Répondant aux mêmes indications, l’utilisation du plug est
une alternative à la colle biologique. Cette technique toute
récente consiste à placer dans le trajet fistuleux un cône de
sous-muqueuse de porc lyophilisé biodégradable (approuvé par
la Communauté européenne et la Food and Drug Administra-

Figure 3.
A. Le plug est introduit dans le trajet fistuleux séché au préalable par un drainage en séton prolongé et un traitement médical.
B. Schéma expliquant la pénétration du plug dans le trajet fistuleux, sa fixation et la section de l’extrémité la plus fine dépassant l’orifice secondaire.
tion), résistant à l’infection, qui sera secondairement colonisé
par les fibroblastes du patient en 3 mois environ jusqu’à la
cicatrisation, sans laisser de corps étranger.
Techniquement, le trajet est là encore cureté puis lavé, et le
cône est attiré dans le trajet fistuleux de l’orifice primaire
interne, vers l’orifice secondaire externe (Fig. 3). Le plug est fixé
solidement dans le sphincter interne par un point en X de fil
lentement résorbable (acide polyglycolique) de calibre 2/0. La
nécessité de préparer le côlon et le rectum avant le geste est
encore débattue, y compris par une équipe d’experts [24].
Les résultats des études préliminaires sont intéressants,
montrant jusqu’à 83 % de taux de cicatrisation [25]. La même
équipe a comparé dans une série prospective de 25 patients
consécutifs les taux de cicatrisation des fistules traitées par plug
(n = 15) et par colle biologique (n = 10) : ce taux a été de 87 %
dans le groupe plug, significativement meilleur que celui du
groupe colle (40 %, p < 0,05), avec un recul médian de
14 semaines [26]. Depuis les premières publications datant de
2006, 18 articles sont parus dans la littérature sur ce thème du
traitement des fistules anales par plug quelle qu’en soit l’étiolo-
gie. Les taux de succès dans le cadre de la maladie de Crohn
sont très variables, allant de 24 % à 100 % [27-34]. Les biais des
études sont là encore nombreux : faible nombre de patients,
études non randomisées, ouvertes, problème de définition des
fistules hautes, inclusion de fistules de diverses étiologies et
parfois articles commandités par la firme produisant le plug,
critères de définition de la cicatrisation, etc.
L’inconvénient principal du plug est son coût, avoisinant
800 euros. Les deux énormes avantages de cette technique sont,
comme pour la colle, la possibilité de refaire la technique autant
de fois que nécessaire et le fait qu’elle ne coupe pas les ponts à
d’autres techniques.
Lambeau d’abaissement rectal
C’est le rectal advancement flap des Anglo-Saxons.
Cette technique chirurgicale, déjà ancienne, a été décrite pour
toute fistule rectopérinéale ou rectovaginale, quelle qu’en soit
l’étiologie : fistules banales, fistules obstétricales, fistules de
maladie de Crohn, fistules radiques, fistules traumatiques et
fistules iatrogènes (cf. Traitement chirurgical des fistules rectovagi-
nales traumatiques hautes, fascicule 40-713 de l’EMC).
Son indication théorique est l’existence d’un orifice primaire
plutôt haut situé, large, qui ne peut pas être traité par des
moyens plus simples comme l’ablation en un temps du drai-
nage en séton, l’ablation progressive du drainage en séton ou la
fistulotomie secondaire. Le rectum doit être sain et le patient ne
doit pas présenter de diarrhée, ce qui en limite les indications
Techniques chirurgicales - Appareil digestif
© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 06/11/2015 par CERIST ALGERIE (353213)
Chirurgie des complications anorectales de la maladie de Crohn ¶ 40-693
dans la maladie de Crohn. Pour cette raison, les séries de la
littérature ne comportent le plus souvent que quelques dizaines
de cas.
La technique consiste à exciser les tissus au pourtour de
l’orifice fistuleux, puis à recouvrir cet orifice et la perte de
substance l’entourant par un lambeau de paroi rectale. Celui-ci,
. muqueux, sous-muqueux et partiellement musculeux, est
découpé en « U » sur 6 à 8 cm de hauteur dans la paroi rectale,
puis glissé et suturé devant l’orifice fistuleux (Fig. 4).
Cette méthode de traitement des fistules anales est efficace
dans 40 % à 100 % des cas lorsque le recul est de moins de
24 mois [35-38]. À plus long terme, une étude récente objective
des taux de cicatrisation de 37 % au bout d’un délai de
72 mois [39].
Les grandes variations dans le taux de cicatrisation du trajet
fistuleux publiées dans la littérature proviennent de plusieurs
facteurs :
• le premier vient du fait que les séries sont hétérogènes,
regroupant souvent les fistules de maladie de Crohn aux
fistules d’autres origines ;
• le second facteur tient aux gestes éventuellement associés à la
réalisation du lambeau (suture des orifices, injection de colle
ou mise en place de plug) ;
• le troisième facteur identifiable est le nombre de lambeaux
réalisés par patient avant d’obtenir la cicatrisation définitive
(deux, voire trois procédures dans certains articles) ;
• le quatrième facteur est le recul au terme duquel est appréciée
la cicatrisation (la récidive ayant d’autant plus de risque de
survenir que le délai par rapport au geste est long) ;
• le cinquième facteur peut être la technique elle-même
(Dubsky a montré qu’un lambeau emportant toute la paroi
rectale amenait à un taux de récidive de 5 % au lieu de 35 %
en cas de lambeau plus superficiel [40]) ;
• le sixième facteur est le nombre de récidives (quel qu’en était
le traitement) précédant le premier geste de lambeau réalisé.
Finalement, une revue systématique récente [41] ayant permis
d’isoler trois essais contrôlés et randomisés portant sur le
lambeau d’avancement rectal autorise les auteurs à conclure que
les résultats de la technique du lambeau ne sont pas inférieurs
à ceux de la fistulotomie en termes de taux de cicatrisation,
mais cette conclusion appelle à être confirmée par d’autres
essais...
Lambeaux divers
En cas d’échec des techniques précédentes et si le patient
présente des symptômes invalidants, il est possible d’envisager
7
 40-693 ¶ Chirurgie des complications anorectales de la maladie de Crohn

Figure 4. Schémas expliquant le principe du lambeau d’abaissement rectal dans la maladie de Crohn (A à F).

deux techniques plus agressives, qui ne sont en pratique
réalisées qu’en centre spécialisé.
Lambeau de Martius
L’indication est la fistule rectovaginale récidivante sympto-
matique ayant les caractéristiques suivantes :
• trajet fistuleux profond, intéressant plus de la moitié du
sphincter : ce sont les fistules transsphinctériennes hautes et
les fistules suprasphinctériennes (les fistules transsphincté-
riennes basses et les fistules sous-cutanées sont traitées par
fistulotomie simple) ;
• rectum pathologique (sain, la technique de choix serait le
lambeau d’abaissement rectal) ;
• absence de suppuration active (sinon, il faut repasser par une
phase de drainage en séton) ;
• absence de diarrhée ;
• enfin, continence normale (sinon le traitement pourrait être
une fistulotomie ou une stomie).
Une stomie de dérivation est souvent réalisée dans un
premier temps, pour permettre une cicatrisation du lambeau en
dehors d’une atmosphère qui risque d’être souillée par la
présence de selles. Dans certains cas et en ayant prévenu la
patiente du risque plus important d’échec, le geste peut être
réalisé sans stomie. La patiente doit être également prévenue
que l’opération comprend un prélèvement d’un petit muscle de
la grande lèvre et qu’une asymétrie au moins initiale s’ensuivra.
Pour un chirurgien droitier, le prélèvement se fait plus commo-
dément aux dépens de la grande lèvre gauche (cf. Traitement
chirurgical des fistules rectovaginales traumatiques hautes, fascicule
40-713 de l’EMC) (Fig. 5).
Une fois le badigeonnage effectué, il est conseillé de ne
réaliser aucun toucher anorectal. Une sonde de type Foley est

8 Techniques chirurgicales - Appareil digestif

© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 06/11/2015 par CERIST ALGERIE (353213)

Figure 5.
introduite dans la vessie et elle est conservée quelques jours en
raison du risque de rétention aiguë précoce, pour le confort de
la patiente et pour faciliter les soins locaux ultérieurs.
Un spéculum préalablement enduit d’huile de vaseline est
introduit dans la cavité vaginale, charnière vers l’avant. L’orifice
secondaire de la fistule est ainsi exposé.
Une infiltration de 10 ml de xylocaïne adrénalinée dans la
cloison rectovaginale permet de diminuer le saignement
peropératoire, de faciliter le décollement des deux organes et de
diminuer les douleurs au réveil. Dans le même troisième but, un
bloc pudendal est fait par le chirurgien dès le début de l’opéra-
tion, en injectant 15 ml de bupivacaïne dans chaque canal
d’Alcock.
La première incision permet de circonscrire à 5 mm de lui
l’orifice secondaire souvent déprimé. Elle se prolonge par une
incision oblique en bas et à gauche jusqu’à la partie inférieure
du vagin. Elle doit s’arrêter en profondeur dans la cloison
rectovaginale pour ne pas abîmer la musculeuse rectale. La
deuxième incision est antéropostérieure sur les deux tiers
Techniques chirurgicales - Appareil digestif
© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 06/11/2015 par CERIST ALGERIE (353213)
Chirurgie des complications anorectales de la maladie de Crohn ¶ 40-693
Technique du lambeau de Martius (A à F).
postérieurs du relief de la grande lèvre. L’incision endovaginale
permet de soulever ensuite chaque berge muqueuse à l’aide de
pinces de Chaput et de réaliser la libération de la face antérieure
de la musculeuse rectale sur une largeur totale de 3 cm. La
dissection doit être particulièrement minutieuse dans la zone du
trajet fistuleux. À l’aide des ciseaux, il faut disséquer la face
antérieure du rectum tout autour de la fistule, puis sectionner
le trajet scléreux et aviver l’orifice primaire, sans pour autant
élargir trop le defect rectal. Il faut obtenir un centimètre de
musculeuse saine tout autour de l’orifice pour en permettre la
fermeture sans tension par trois à cinq points séparés de fil
lentement résorbable tressé. La ligne de suture est empirique-
ment plutôt transversale que verticale, afin de diminuer la
tension sur les points. Toujours empiriquement, les points
restent extramuqueux et n’intéressent donc que la musculeuse
rectale pour minimiser l’inoculation de germes digestifs. La peau
de la grande lèvre est décollée latéralement vers la cavité
vaginale et vers le sillon inguinocrural pour parfaitement
exposer dans sa largeur le muscle bulbocaverneux. Ce muscle
9
 40-693 ¶ Chirurgie des complications anorectales de la maladie de Crohn

est disséqué prudemment du plan profond (aponévrose fémo-

rale) et un lacs est passé transversalement sous son corps
charnu, en regard de la partie moyenne de la grande lèvre. Une
traction légère vers l’arrière et l’écartement vers l’avant à l’aide
de Farabœuf permettent de libérer une longueur de muscle
d’environ 8 cm. La charnière doit impérativement être posté-
rieure, car c’est par ce pôle que les vaisseaux nourriciers issus
des vaisseaux pudendaux abordent le muscle. Le muscle est
ensuite sectionné à sa partie antérieure. Un tunnel sous-cutané
puis sous-muqueux est réalisé aux ciseaux et au doigt, de
manière à faire passer le lambeau musculaire vers la face
postérieure du vagin, selon une charnière postéroexterne. Le
tunnel doit être suffisamment large pour ne pas empêcher la
progression du muscle et ne pas le comprimer, ce qui serait
responsable de douleurs et ferait courir un risque d’ischémie
néfaste à la cicatrisation. L’hémostase doit être parfaite pour
éviter l’apparition d’un hématome secondaire pouvant conduire
à des douleurs ou pire encore à une désunion cutanée ou à une
suppuration, menaçant le pronostic fonctionnel du lambeau.
Le lambeau musculaire est tunnellisé jusqu’en regard de la
suture rectale qu’il dépasse de 1 ou 2 cm. Il est maintenu en
place sur la musculeuse rectale par plusieurs points séparés de
fil tressé d’acide polyglycolique de calibre 4/0, lentement
résorbable. La muqueuse vaginale est fermée sur le lambeau par
plusieurs points séparés de fil lentement résorbable de calibre
3/0 sans drainage.
La peau de la grande lèvre est fermée à points séparés de fil
non résorbable de calibre 3/0 sur un drain aspiratif (type Redon
de 7 cm) placé dans le tunnel et la partie basse de l’incision
labiale.
Il est difficile de donner des taux de succès, car les séries sont
rares et les indications de cette intervention multiples [42]. En
cas d’échec, le lambeau de Martius peut être répété en utilisant
l’autre côté. Mais le trajet fistuleux est alors souvent plus large
à ce moment-là. Il s’agit de l’intervention de dernier recours,
avant une éventuelle graciloplastie, voire déjà une stomie.
Graciloplastie
Cette technique de transposition du muscle gracile (ancien-
nement dénommé muscle droit interne) peut trouver sa place
dans le traitement des fistules anorectales et surtout rectovagi-
nales là encore récidivantes de la maladie de Crohn, après échec
de toutes les autres techniques, y compris du lambeau de
Martius.
La procédure, dont le premier temps est commun à l’opéra-
tion de Pickrell proposée pour l’incontinence anale par avulsion
du sphincter ou imperforation anale, est assez délabrante
puisqu’elle nécessite la libération du muscle gracile à la face
interne de la cuisse, une tunnellisation vers la région périanale
et un décollement important périrectal pour y placer le trans-
plant. Il y a deux différences par rapport à la technique décrite
pour l’incontinence anale (cf. Chirurgie de l’incontinence anale de
l’adulte, fascicule 40-705 de l’EMC). La première est que le
tendon peut être sectionné assez haut, au ras du corps charnu,
car le muscle ne sera pas transposé tout autour du canal anal,
mais simplement apporté dans la cloison rectovaginale ou
contre le rectum en regard de la fistule. La deuxième est que
l’incision périanale n’est pas aussi large que pour le traitement
de l’incontinence anale : elle doit simplement permettre, après
tunnellisation, d’apporter le corps charnu entre les deux orifices
primaires et secondaires du trajet fistuleux, où il sera suturé par
plusieurs points séparés de fil tressé d’acide polyglycolique de
calibre 4/0, lentement résorbable (Fig. 6). Les douleurs sont
fréquentes, les cicatrices nombreuses et l’efficacité ne semble pas
supérieure à celle du lambeau de Martius.
Sténoses anales et rectales
Les sténoses sont l’aboutissement de plusieurs poussées
inflammatoire de la maladie de Crohn au rectum et à l’anus,
dont la cicatrisation ou le traitement chirurgical amèneront
progressivement du tissu scléreux diminuant le calibre de
l’ampoule rectale et du canal anal.
Tous les intermédiaires sont possibles entre une sténose anale
ou sus-anale courte de quelques millimètres encore relativement
Figure 6. Principe de la graciloplastie.
souple et une véritable microanorectie scléreuse associée à
plusieurs trajets fistuleux faisant craindre une dégénérescence.
Cela explique pourquoi plusieurs gestes peuvent être préco-
nisés en fonction des lésions, mais aussi en fonction du
retentissement fonctionnel et du souhait du patient qui doit
être parfaitement informé de certaines réalités comme le
caractère irréversible de certaines sténoses étendues basses.
Dilatations sous anesthésie générale
Le premier geste, le plus simple, est de proposer pour une
sténose courte une dilatation sous anesthésie générale. La
dilatation digitale violente et brutale en consultation doit être
proscrite. L’anesthésie générale permet de plus la recherche
d’une fissure, d’une ulcération, d’un trajet fistuleux associé,
d’explorer très soigneusement le rectum d’amont (voire dans
certains cas de réaliser, si besoin, une coloscopie), de faire des
biopsies à la recherche d’une dysplasie voire d’un foyer d’adé-
nocarcinome et enfin de faire une bonne estimation des lésions
selon la classification de Cardiff pour renseigner au mieux le
patient des risques de récidives, de dégénérescence et, partant,
de stomie...
La dilatation sous anesthésie générale, réalisée chez un
patient en position d’abord périnéal, doit être faite en utilisant
des bougies de Hegar : le calibre de la sténose peut ainsi être
précisé, simplement en notant le calibre de la première bougie
dont le passage est responsable d’un ressaut (par exemple
« bougie de 12 French »). Le passage successif des bougies de
calibre progressivement croissant, bien enduites d’huile de
paraffine, doit permettre à la fin du geste de palper à l’index la
sténose dilatée ainsi que le rectum sus-jacent et de l’explorer en
rectoscopie. La dilatation est ainsi poussée au maximum
jusqu’au passage d’une bougie de calibres 20, 21 ou 22 French.
Poursuivre les dilatations au-delà est délétère, parce que les
.
bougies créent des plaies par déchirure qui seront douloureuses
et dont la cicatrisation aboutira de toute façon à une récidive
très rapide de la sténose.
Il est conseillé, une fois la dilatation réalisée au bloc opéra-
toire, de faire poursuivre les soins par des autodilatations
quotidiennes à domicile, que ce soit par le passage d’un doigt
couvert d’un doigtier ou que ce soit par un jeu de bougies prêté
au patient, par la prescription d’anuscopes ou par la création de
bougies par les patients eux-mêmes (sculptées dans la cire ou le
bois et recouvertes d’un doigtier).
Plasties
En cas d’échec des dilatations sous anesthésie générale ou s’il
faut les répéter trop fréquemment, il est possible d’envisager un

10 Techniques chirurgicales - Appareil digestif

© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 06/11/2015 par CERIST ALGERIE (353213)

Figure 7. Artifice de Fazio en cas de sténose longue et circonférentielle du bas rectum sur maladie de Crohn.
geste de plastie de la sténose. Une IRM aide à préciser l’épaisseur
et la hauteur de la sténose, ainsi que les éventuelles lésions
associées comme une fistule.
Il en existe plusieurs types, toutes réalisées sous anesthésie
générale chez un patient installé en position d’abord périnéal.
Le geste débute toujours par une dilatation douce et progressive,
ne serait-ce que pour confirmer la hauteur de la sténose et
permettre la dissection dans le rectum, le cas échéant.
En cas de sténose due à une sclérose très limitée sur une
partie de la circonférence du tube digestif, il est possible
d’exciser la zone scléreuse et d’abaisser la muqueuse rectale
saine en regard (à la façon d’un lambeau d’abaissement rectal,
. cf. supra), en la suturant sur la berge inférieure, saine égale-
ment, par plusieurs points de fil tressé d’acide polyglycolique de
calibre 4/0, lentement résorbable.
En cas de sténose anorectale assez courte, il est possible de
l’inciser verticalement, d’en libérer les tissus sous-jacents au
contact du sphincter interne et de suturer les lèvres de l’incision
en stricturoplastie.
Lorsque la sténose rectale est plus étendue, Fazio a décrit une
technique consistant à inciser de manière circonférentielle le bas
rectum à quelques millimètres sous la sténose, à pénétrer dans
les tissus sains autour de la lésion et à remonter le plan de
Techniques chirurgicales - Appareil digestif
© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 06/11/2015 par CERIST ALGERIE (353213)
Chirurgie des complications anorectales de la maladie de Crohn ¶ 40-693
dissection jusqu’à plusieurs centimètres au-dessus de la sténose
à traiter [43]. La dissection peut être facilitée par l’injection sous-
sténotique de xylocaïne adrénalinée. La zone scléreuse est saisie
par une ou plusieurs pinces de type Péan, Chaput, Bassuet ou
Babcock, et attirée au travers de la marge anale. La zone
sténotique est alors réséquée et la suture est réalisée par
plusieurs points de fil tressé d’acide polyglycolique de calibre
4/0, lentement résorbables, comme pour un lambeau d’abaisse-
ment rectal, mais circonférentiel (Fig. 7).
Place de la stomie d’amont
Il est difficile de donner une règle bien précise sur l’indication
à proposer une stomie de dérivation des matières lorsqu’existe
une maladie de Crohn anorectale, ou de définir à partir de quel
moment de l’évolution elle doit être discutée, ou de déterminer
pour combien de temps elle devra être conservée lorsque son
indication est retenue.
Le traitement en urgence d’une suppuration aiguë anorectale
dans le cadre d’une maladie de Crohn étant bien codifié et ne
nécessitant pas de stomie d’amont (cf. supra), la discussion
n’intervient qu’après de longues explications au patient sur
l’intérêt de la dérivation des matières.
11
 40-693 ¶ Chirurgie des complications anorectales de la maladie de Crohn
Cette stomie peut être proposée lorsqu’il existe une diarrhée
rebelle au traitement médical, qu’elle soit due à un intestin
grêle court, à une poussée inflammatoire ou à une sténose
serrée. La création d’une stomie peut amener un meilleur
confort au patient (en permettant par exemple l’absence de
souillures anales, en supprimant une polyexonération, en
faisant plus rapidement baisser la fièvre sur inflammation
anorectale chronique, etc.).
Elle peut être proposée lorsqu’il existe une récidive de fistule
anale ou rectale, afin d’une part de diminuer les écoulements et
d’autre part de favoriser la cicatrisation après nouveau traite-
ment médicochirurgical [44] associant par exemple un nouveau
lambeau d’abaissement, la mise en place de colle ou d’un plug,
ou la réalisation d’une plastie de Martius à des perfusions
d’infliximab sur fond de traitement d’entretien par azathioprine.
En cas de récidive de fistule rectovaginale notamment, la
stomie d’amont permet non seulement comme dans le cas
précédent de diminuer les écoulements et de favoriser la
cicatrisation, mais elle minimise la gravité d’une vaginite ou
d’une infection urinaire ascendante, et elle autorise dans
certains cas la reprise d’une activité sexuelle.
En 2009, les stomies latérales sur baguette sont le plus
souvent réalisées par chirurgie cœlioassistée, même lorsqu’il
existe des cicatrices abdominales. Les douleurs sont moindres,
ce qui permet d’accepter d’autant mieux la stomie temporaire.
Après la mise en place, il est fréquent que les patients
souhaitent garder la dérivation des matières pour une période
plus longue que ne le voudrait l’amélioration obtenue par la
stomie. Sinon, le rétablissement de la continuité digestive peut
être envisagée lorsque la cause de la diarrhée est traitée effica-
cement, que la maladie anorectale est quiescente, c’est-à-dire
que l’inflammation a disparu, que la fistule est fermée et que le
rectum est relativement souple. Le patient est de toute façon
prévenu que l’arrivée des matières au niveau anorectal pourra à
nouveau entraîner des troubles...
Indications de l’amputation
abdominopérinéale
Contrairement à la stomie temporaire, l’indication d’amputa-
tion abdominopérinéale du rectum dans le cadre de la maladie
de Crohn anorectale est assez facile à poser.
L’indication formelle est bien sûr la découverte d’un cancer
du rectum ou de l’anus sur des lésions locales déjà sévères, ou
sur la preuve de la présence de dysplasie sévère sur des lésions
chroniques.
.
L’autre indication est l’existence de lésions sévères et irréver-
sibles du rectum, associant sténose fibreuse intense, multiples
trajets fistuleux récidivants et diarrhée profuse.
Une troisième indication, facile à poser là encore, est l’exis-
tence d’une incontinence anale sévère, qu’elle soit due à la
maladie de Crohn elle-même ou qu’elle soit causée par les
traitements chirurgicaux.
Regimbeau a mis en évidence quatre facteurs de risque
prédictif de résection anorectale dans le cadre de la maladie de
Crohn étudiée chez 119 patients : le début tardif des lésions
anorectales, une fistule anorectale comme premier signe de la
maladie, plus de trois poussées de maladie de Crohn anopéri-
.
néale et une atteinte du rectum [45].
L’amputation abdominopérinéale peut là encore être réalisée
par cœlioscopie.
La vraie discussion porte en fait sur le type de geste à réaliser
sur l’anus : à côté de l’amputation anorectale classique telle celle
réalisée en cas de cancer de l’anus, il est possible de conserver
le sphincter externe en réalisant une amputation appelée
intersphinctérienne, voire réaliser une anoproctectomie en
conservant les deux sphincters. Il est enfin possible de conserver
l’anus dans son entier, en réalisant une opération de Hartmann
à moignon ultracourt.
Toutes ces techniques ne sont bien sûr pas licites en cas de
cancer, ni recommandées lorsque les lésions anales sont majeu-
res, associant larges ulcérations, fistules et sténose.
Elles sont en revanche justifiées pour trois raisons. La
première, évidente, est d’ordre psychologique : il est plus facile
12
© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 06/11/2015 par CERIST ALGERIE (353213)
pour un patient d’accepter la proctectomie, si l’anus reste en
place pour un très hypothétique rétablissement de la continuité
digestive ultérieur même tardif. La deuxième raison, évidente là
encore, est d’ordre esthétique, notamment chez la jeune
femme : la conservation d’un anus normal peut aider à assumer
une activité sexuelle satisfaisante. La troisième est d’ordre
médical : il persiste assez souvent un sinus périnéal après
.
amputation large [46], qui donne pendant de nombreux mois
voire de nombreuses années des écoulements identiques ou
presque à ceux qui existaient avant le geste mutilant...
■ Conclusion
Chaque patient présentant une maladie de Crohn anorectale
doit être soigneusement examiné par le chirurgien, de manière
à déceler l’indication chirurgicale en urgence devant la présence
d’une suppuration aiguë, ou élective devant une lésion chroni-
.26
que de type fistule ou sténose. Le gastroentérologue doit
également donner son avis, de manière à proposer au patient
un traitement mixte, meilleur garant d’une cicatrisation rapide.
■ Références
[1] Sandborn WJ, Fazio VW, Feagan BG, Hanauer SB. Technical review of
perianal Crohn’s disease. Gastroenterology 2003;125:1508-30.
[2] Hughes LE. Clinical classification of perianal Crohn’s disease. Dis
Colon Rectum 1992;35:928-32.
[3] Brandt LJ, Bernstein LH, Boley SJ, Franck MS. Metronidazole therapy
for the perineal Crohn’s disease: a follow-up study. Gastroenterology
1982;83:33-7.
[4] Turunen U, Färkkilä M, Seppäl PA. Long-term treatment of perineal
fistulous Crohn’s disease with ciprofloxacin. Scand J Gastroenterol
1989;158:144 [suppl].
[5] Solomon MJ, McLeod RS, O’Connor BI, SteinhartAH, Greenberg GR,
Cohen Z. Combination of ciprofloxacin and metronidazole in severe
perianal Crohn’s disease. Can J Gastroenterol 1993;7:571-2.
[6] Lecomte T, Contou JF, Beaugerie L, Carbonnel F, Cattan S, Gendre JP.
Predictive factors of response of perianal Crohn’s disease to
azathioprine or 6-mercaptopurine. Dis Colon Rectum 2003;46:
1469-75.
[7] Lémann M. Stratégie d’utilisation des immunosuppresseurs dans les
maladies inflammatoires de l’intestin. Gastroenterol Clin Biol 1999;
23:B178-B188.
[8] Sandborn WJ, Present DH, Isaacs KL, Wolf DC, Greenberg E,
Hanauer SB. Tacrolimus for the treatment of fistulas in patients with
Crohn’s disease: a randomized, placebo-controlled trial.
Gastroenterology 2003;125:380-8.
[9] Hanauer SB, Smith MB. Rapid closure of Crohn’s disease fistulas with
continuous intravenous cyclosporine A. Am J Gastroenterol 1993;88:
646-9.
[10] Present DH, Rutgeerts P, Targan S, Hanauer SB, Mayer L, Van
Hogezand RA. Infliximab for the treatment of fistulas in patients with
Crohn’s disease. N Engl J Med 1999;340:1398-405.
[11] Sands BE, Anderson FH, Bernstein CN, Chey WY, Feagan BG,
Fedorak RN. Infliximab maintenance therapy for fistulizing Crohn’s
disease. N Engl J Med 2004;350:876-85.
[12] Lunniss PJ, Barker PG, Sultan AH, Armstrong P, Reznek RH,
Bartram CI. Magnetic resonance imaging of fistula-in-ano. Dis Colon
Rectum 1994;37:708-18.
[13] Orsoni P, Barthet M, Portier F, Panuel M, Desjeux A, Grimaud JC.
Prospective comparison of endosonography, magnetic resonance
imaging and surgical findings in anorectal fistula and abscess
complicating Crohn’s disease. Br J Surg 1999;86:360-4.
[14] Schwartz DA, Wiersema MJ, Dudiak KM, Fletcher JG, Clain JE,
Tremaine WJ. A comparison of ultrasound, magnetic resonance
imaging, and exam under anesthesia for evaluation of Crohn’s perianal
fistulas. Gastroenterology 2001;121:1064-72.
[15] Williams JG, Rothenberger DA, Nemer FD, Goldberg SM. Fistula-in-
ano in Crohn’s disease. Results of aggressive surgical treatment. Dis
Colon Rectum 1991;34:378-84.
[16] White RA, Eisenstat TE, Rubin RJ, Salvati EP. Seton management of
complex anorectale fistulas in patient with Crohn’s disease. Dis Colon
Rectum 1990;33:587-9.
[17] Faucheron JL, Saint Marc O, Guibert L, Parc R. Long-term seton drai-
nage for high anal fistulas in Crohn’s disease. A sphincter saving
operation. Dis Colon Rectum 1996;39:208-11.
Techniques chirurgicales - Appareil digestif

[18] Buchanan GN, Owen HA, Torkington J, Lunniss PJ, Nicholls RJ,
Cohen CR. Long-term outcome following loose-seton technique for
external sphincter preservation in complex anal fistula. Br J Surg 2004;
91:476-80.
[19] Führman G, Larach S. Experience with perirectal fistulas in patients
with Crohn’s disease. Dis Colon Rectum 1989;32:847-8.
[20] Isbister WH, Al Sanea N. The cutting seton: an experience at King
Faisal Specialist Hospital. Dis Colon Rectum 2001;44:722-7.
[21] Hamalainen KP, Sainio AP. Cutting seton for anal fistulas: high risk of
minor control defects. Dis Colon Rectum 1997;40:1443-6.
[22] Garcia-Aguilar J, Belmonte C, Wong DW, Goldberg SM, Madoff RD.
Cutting seton versus two-stage seton fistulotomie in the surgical mana-
gement of high anal fistula. Br J Surg 1998;85:243-5.
[23] Loungnarath R, Dietz DW, Mutch MG, Birnbaum EH, Kodner IJ,
Fleshman GW. Fibrin glue treatment of complex anal fistulas has low
success rate. Dis Colon Rectum 2004;47:432-6.
[24] The Surgisis AFP anal plug: report of a consensus conference.
Colorectal Dis 2008;10:17-20.
[25] O’Connor L, Champagne BJ, Fergusson MA, Orangio GR,
Schertzer ME, Armstrong DN. Efficacy of anal fistula plug in closure of
Crohn’s anorectal fistulas. Dis Colon Rectum 2006;49:1569-73.
[26] Johnson EK, Gaw JU, Armstrong DN. Efficacy of anal fistula plug vs.
fibrin glue in closure of anorectale fistulas. Dis Colon Rectum 2006;49:
371-6.
[27] Lawes DA, Efron JE, Abbas M, Heppel J, Young-Fadok TM. Early
experience with the bioabsorbable anal fistula plug. World J Surg 2008;
32:1157-9.
[28] Christoforidis D, Etzioni DA, Goldberg SM, Madoff RD, Mellgren A.
Treatment of complex anal fistulas with the collagen fistula plug. Dis
Colon Rectum 2008;51:1482-7.
[29] Tekkinkattil D, Botterill I,Ambrose S, Lundby L, Sagar PM, Buntzen S,
et al. Efficacy of the anal fistula plug in complex anorectale fistulae.
Colorectal Dis 2008(Jul):15 [Epub ahead of print].
[30] Schwander O, Stadler F, Dietl O, Wirsching RP, Fuerst A. Initial
experience on efficacy in closure of cryptoglandular and Crohn’s
transsphincteric fistulas by the use of the anal fistula plug. Int
J Colorectal Dis 2008;23:319-24.
[31] Ky AJ, Sylla P, Steinhagen R, Steinhagen E, Khaitov S, Ly EK.
Collagen fistula plug for the treatment of anal fistulas. Dis Colon
Rectum 2008;51:838-43.
[32] Garg P. To determine the efficacy of anal fistula plug in the treatment of
high fistula-in-ano. An initial experience. Colorectal Dis 2009;11:
588-91.
J.-L. Faucheron, Professeur des Universités, praticien hospitalier (JLFaucheron@chu-grenoble.fr).
G. Poncet, Praticien hospitalier.
D. Voirin, Praticien hospitalier.
R. Riboud, Interne.
Unité de chirurgie colorectale, Clinique universitaire de chirurgie digestive et de l’urgence, Hôpital Albert Michallon, BP 217, 38043 Grenoble cedex 9,
France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Faucheron J.-L., Poncet G., Voirin D., Riboud R. Chirurgie des complications anorectales de la maladie de
Crohn. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-693, 2009.
Disponibles sur www.em-consulte.com
Arbres Iconographies Vidéos /
décisionnels supplémentaires Animations
Techniques chirurgicales - Appareil digestif
© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 06/11/2015 par CERIST ALGERIE (353213)
Chirurgie des complications anorectales de la maladie de Crohn ¶ 40-693
[33] Ellis CN. Bioprosthetic plugs for complex anal fistulas: an early
experience. J Surg Educ 2007;64:36-40.
[34] Song WL, Wang ZJ, Zheng Y, Yang XQ, Peng YP. An anorectal fistula
treatment with acellular extracellular matrix: a new technique. World
J Gastroenterol 2008;14:4791-4.
[35] Ozuner G, Hull TL, Cartmill J, Fazio VW. Long-term analysis of the
use of transanal rectal advancement flaps for complicated
anorectal/vaginal fistulas. Dis Colon Rectum 1996;39:10-4.
[36] Jun SH, Choi GS. Anocutaneous advancement flap closure of high anal
fistulas. Br J Surg 1999;86:490-2.
[37] Sonoda T, Hull T, Piedmonte MR, Fazio VW. Outcomes of primary
repair of anorectal and rectovaginal fistulas using the endorectal
advancement flap. Dis Colon Rectum 2002;45:1622-8.
[38] Mizrahi N, Wexner SD, Zmora O. Endorectal advancement flap: are
there predictors of failure? Dis Colon Rectum 2002;45:1616-21.
[39] Van der Hagen SJ, Baeten CG, Soeters PB, Van Gemert WG. Long-
term outcome following mucosal advancement flap for high perianal
fistulas and fistulotomie for low perianal fistulas. Recurrent perianal
fistulas: failure of treatment or recurrent patient disease? Int
J Colorectal Dis 2006;21:784-90.
[40] Dubsky PC, Stift A, Friedl J, Teleky B, Herbst F. Endorectal
advancement flaps in the treatment of high anal fistula of
cryptoglandular origin: full-thikness vs. mucosal-rectum flaps. Dis
Colon Rectum 2008;51:852-7.
[41] Malik AI, Nelson RL. Surgical management of anal fistulae: a
systematic review. Colorectal Dis 2008;10:420-30.
[42] Faucheron JL, Brugère C, Lisik F. Martius flap: bulbocavernous
interposition flap. J Chir (Paris) 2006;143:298-301.
[43] Marchesa P, Hull TL, Fazio VW. Advancement sleeve flaps for
treatment of severe perianal Crohn’s disease. Br J Surg 1998;85:
1695-8.
[44] Harper PH, Kettlewell MG, Lee EC. The effect of split ileostomy on
perianal Crohn’s disease. Br J Surg 1982;69:608-10.
[45] Regimbeau JM, Panis Y, Marteau P, Benoist S, Valleur P. Surgical
treatment of anoperineal Crohn’s disease: can abdominoperineal
resection be predicted? J Am Coll Surg 1999;189:171-6.
[46] Gambiez L, Navarro F, Saudemont A, Chambon JP, Paris JC,
Quandalle P. Complications et évolution après proctectomie pour
maladie de Crohn. Ann Chir 1995;49:281-6.
Documents Information Informations Auto- Cas
légaux au patient supplémentaires évaluations clinique
13
 Cet article comporte également le contenu multimédia suivant, accessible en ligne sur em-consulte.com et
em-premium.com :

25 iconographies supplémentaires

Iconographie supplémentaire 10
Écoulement purulent d'un abcès intramural du rectum chez une patiente présentant une maladie de Crohn anorectale récidivante.
Noter les cicatrices d'anciens drainages d'abcès de la marge anale.
Cliquez ici

Iconographie supplémentaire 11
Après incision radiée, la cavité de l'abcès doit être curetée. Ici, noter la présence de fausses membranes créant des logettes dans
la cavité.
Cliquez ici

Iconographie supplémentaire 12
Goutte de pus s'écoulant par un orifice secondaire, chez une jeune patiente atteinte d'une maladie de Crohn de diagnostic récent.
Cliquez ici

Iconographie supplémentaire 13
Après évacuation de l'abcès par une incision radiée, plusieurs trajets sont identifiés.
Cliquez ici

Iconographie supplémentaire 14
Dans ce cas précis, plusieurs orifices secondaires mènent dans le même orifice primaire, une large ulcération postérieure stricte.
Cliquez ici

Iconographie supplémentaire 15
Fistule rectovaginale sur maladie de Crohn. Noter le large orifice secondaire vaginal.
Cliquez ici

Iconographie supplémentaire 16
Maladie de Crohn multirécidivante avec ici un abcès situé à la face postéro-interne de la cuisse gauche, traduisant une fistule
rectocrurale.
Cliquez ici

Iconographie supplémentaire 17
a. Trajets fistuleux superficiels, transsphinctérien bas pour l'un et sous-cutané pour l'autre. b. Début de la fistulotomie, après
section du « pont cutané ». c. Fin de la fistulotomie. Le trajet fistuleux a été « mis à plat ».
Cliquez ici

Iconographie supplémentaire 18
a. Cathétérisation des trajets fistuleux par deux stylets métalliques mousses perforés à leur extrémité. L'un des trajets, proche
d'une pseudomarisque antérieure, est superficiel et sera traité par fistulotomie. Le deuxième trajet, transsphinctérien haut et
rectovulvaire, sera traité par un drainage en séton. b. La fistulotomie a été effectuée et le drainage en séton est en place. Ici, le
drainage de la fistule transsphinctérienne haute, rectovulvaire, est constitué de multiples fils de polypropylène.
Cliquez ici

© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 06/11/2015 par CERIST ALGERIE (353213)
 Iconographie supplémentaire 19
a. Double drainage en séton, avec deux orifices primaires et un seul orifice secondaire (éventualité peu fréquente). b. Double
drainage en séton (un orifice primaire et deux orifices secondaires) et simple drainage tubulaire.
Cliquez ici

Iconographie supplémentaire 20
L'orifice primaire n'a pas été identifié. Un drain et deux lames ont été laissés en place dans la cavité abcédée.
Cliquez ici

Iconographie supplémentaire 21
Impossibilité de cathétériser des trajets fistuleux en raison de l'intensité de la sclérose. Les abcès ont été drainés par trois simples
drains tubulaires et une lame.
Cliquez ici

Iconographie supplémentaire 22
Drainage en séton prolongé. Aspect au moment de l'ablation simple, après plus de 2 ans et 4 mois de drainage et de traitement
médical. Noter l'aspect rétractile et asséché de la zone antérodroite de la marge anale. Le trajet s'est superficialisé et l'orifice
primaire, initialement intrarectal, apparaît en dehors de l'anus.
Cliquez ici

Iconographie supplémentaire 23
a. Ablation progressive du drainage en séton. Aspect au bout de plusieurs mois de drainage ; le trajet est encore large et il est
donc proposé à la patiente l'ablation progressive du système, en supprimant les fils constitutifs un par un tous les 15 jours. b.
Ablation d'un fil constituant le faisceau de crins du drainage en séton chez la même patiente ; il reste quatre fils et l'ablation totale
prendra donc 2 mois supplémentaires.
Cliquez ici

Iconographie supplémentaire 24
a. Fistulotomie après drainage en séton prolongé ; la traction couplée au toucher permet d'affirmer que le trajet n'intéresse plus
qu'une partie superficielle du sphincter. b. Fistulotomie après drainage en séton prolongé ; la section débute avec le bistouri
monopolaire. c. Fistulotomie après drainage en séton prolongé ; la section est terminée, l'anus est resté fermé par conservation du
sphincter et la plaie sera traitée par tulle gras.
Cliquez ici

Iconographie supplémentaire 25
a. L'orifice primaire de la fistule transsphinctérienne profonde a migré vers l'extérieur de l'anus et le trajet est devenu sous-cutané.
Noter la cicatrice laissée par la migration spontanée du faisceau de crins qui est resté en place 19 mois. b. Fistulotomie secondaire
après drainage en séton prolongé (même patiente).
Cliquez ici

Iconographie supplémentaire 26
a. Traction sur le drainage en séton, en place depuis 10 mois. Noter que le trajet est asséché et de petit calibre, mais qu'il reste
profond et ne peut être traité par fistulotomie. Un encollage a ici été proposé. b. Après ablation du drainage en séton, le trajet est
cureté et avivé, de manière à produire un petit saignement avant d'injecter la colle biologique. c. La colle biologique est injectée par
l'intermédiaire d'un cathlon, de l'orifice profond, primaire, vers l'orifice secondaire. En cartouche, la colle contenue dans la seringue
spécifique. d. La colle a été injectée et le surplus dépasse les orifices primaire et secondaire.
Cliquez ici

Iconographie supplémentaire 27

© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 06/11/2015 par CERIST ALGERIE (353213)
 a. Technique du lambeau d'abaissement rectal après assèchement par drainage en séton prolongé ; le trajet est rectovaginal bas
mais intéresse l'appareil sphinctérien sur toute sa hauteur ; une fistulotomie conduirait à une incontinence anale ; la colle ou le plug
sont contre-indiqués. Un lambeau est donc proposé ici. b. Le lambeau a été taillé aux dépens de la paroi rectale antérieure. c. Le
lambeau a été suturé sur la ligne pectinée par sept points séparés de fil lentement résorbable.
Cliquez ici

Iconographie supplémentaire 28
Dilatation sous anesthésie générale à l'aide d'une bougie de Hégar.
Cliquez ici

Iconographie supplémentaire 29
Plastie d'agrandissement d'une sténose rectale de maladie de Crohn.
Cliquez ici

Iconographie supplémentaire 30
a. Indication d'amputation abdominopérinéale du rectum pour lésions sévères anorectales de maladie de Crohn associant fistule
rectovaginale récidivante, larges ulcérations rectoanales, sténose rectale et pseudomarisques inflammatoires, sur diarrhée par
grêle court. b, c. Amputation anorectale (même patiente).
Cliquez ici

Iconographie supplémentaire 31
Aspect des cicatrices abdominales et de la colostomie après amputation abdominopérinéale par coelioscopie (même patiente que
sur l'iconographie supplémentaire 30). Noter les anciennes cicatrices de résection de grêle.
Cliquez ici

Iconographie supplémentaire 32
Sinus périnéal chronique chez une jeune femme traitée 5 mois auparavant par amputation abdominopérinéale du rectum pour
maladie de Crohn anorectale sévère et fistule rectovaginale.
Cliquez ici

Iconographie supplémentaire 8
Vue en imagerie par résonance magnétique d'une fistule complexe anorectale et vaginale à point de départ antérieur, fusant en
intramural dans le rectum vers la gauche et en dehors du sphincter.
Cliquez ici

Iconographie supplémentaire 9
Maladie de Crohn anorectale ne nécessitant qu'un traitement médical. Noter la large ulcération postérieure, les pseudomarisques
et l'inflammation.
Cliquez ici

Cliquez ici pour télécharger le PDF des iconographies supplémentaires

1 vidéo/animation
Cliquez ici

© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 06/11/2015 par CERIST ALGERIE (353213)