UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO

ESCUELA PROFESIONAL DE EDUCACIÓN FÍSICA ACREDITADA

PRÁCTICA EN PROMOCIÓN DE LA SALUD

Cuestionario de historial médico

I. Datos Informativos.

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

Fecha de Nacimiento: Día………………Mes……………….. Año……… …………………..........
Lugar de Nacimiento: Distrito……………….. Provincia……………….Dpto................................
Llamar en caso de emergencia: Familiares:…………teléfono:…………celular………………….
Sección A.
1. ¿Cuándo se sometió por última vez a una revisión médica?

2. Si usted es alérgico a algún medicamento, alimento u otras sustancias, indíquelo.

3. Si se le ha diagnosticado alguna enfermedad crónica o grave, indique cuál.

4. Complemente los datos siguientes correspondientes a las tres últimas veces en

que fue hospitalizado (mujeres no incluir embarazos normales)

Hospitalización 1______________________________________________________
Hospitalización 2______________________________________________________
Hospitalización 3______________________________________________________
Sección B
Durante los últimos 12 meses:
1. ¿Le ha recetado algún médico algún tipo de medicamento? Si ( ) No ( )
2. ¿Ha fluctuado su peso más de unos pocos kilos? Si ( ) No ( )
3. ¿Ha intentado usted provocar este cambio de peso mediante dieta
o ejercicio? Si ( ) No ( )
4. ¿Ha experimentado usted algún desmayo, mareo o amnesia
temporal? Si ( ) No ( )
5. ¿Ha tenido en ocasiones problemas para dormir? Si ( ) No ( )
6. ¿Se le ha hecho borrosa la vista alguna vez? Si ( ) No ( )
7. ¿Ha tenido dolores de cabeza agudos? Si ( ) No ( )
8. ¿Ha tenido tos crónica por la mañana? Si ( ) No ( )
9. ¿Ha experimentado usted algún cambio en su modo de
¿Hablar, como mala pronunciación o pérdida del habla? Si ( ) No ( )
10. ¿Se ha sentido usted anormalmente nervioso o ansioso
sin razón aparente? Si ( ) No ( )
11. ¿Ha experimentado usted latidos del corazón anormales, tales
como el fallo de algún latido o palpitaciones? Si ( ) No ( )
12. ¿Ha experimentado usted períodos en los que el corazón
daba la impresión de “correr” sin razón aparente? Si ( ) No ( )
Actualmente:
1. ¿Experimenta usted falta o pérdida del aliento con otras
personas de su misma edad? Si ( ) No ( )

2. ¿Experimenta usted repentinos hormigueos, entumecimientos

o pérdida del tacto en los brazos, las manos, las piernas,
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los pies o la cara? Si ( ) No ( )

3. ¿Ha observado usted alguna vez que las manos o los pies
estén fríos que otras partes del cuerpo? Si ( ) No ( )
4. ¿Se le hinchan los pies y los tobillos? Si ( ) No ( )
5. ¿Tiene dolores o calambres en las piernas? Si ( ) No ( )
6. ¿Experimenta usted algún dolor o malestar en el pecho? Si ( ) No ( )
7. ¿Experimenta usted alguna presión o incomodidad en el pecho?Si ( ) No ( )
8. ¿Le han dicho alguna vez que su tensión arterial es anormal? Si ( ) No ( )
9. ¿ Le han dicho alguna vez que su nivel de colesterol o de
triglicéridos en sangre es alto? Si ( ) No ( )
10. ¿Tiene usted diabetes? Si ( ) No ( )
En caso afirmativo, ¿cómo lo controla?
( ) A base de dieta ( ) Con inyecciones de insulina
( ) Con medicación oral ( ) Sin control

11. ¿Con que frecuencia diría usted que su nivel de estrés es alto?
( ) Ocasionalmente ( ) Frecuentemente ( ) Constantemente

12. ¿Le han dicho alguna vez que tiene usted alguna de las enfermedades siguientes?

( ) Infarto de miocardio ( ) Arterioesclerosis ( ) Enfermedades del corazón

( ) Bloqueo cardiaco ( ) Trombosis coronaria ( ) Corazón reumático
( ) Ataque cardiaco ( ) Aneurisma ( ) Oclusión coronaria
( ) Insuficiencia cardiaca ( ) Soplo cardiaco ( ) Angina de pecho

Sección C

¿Ha sido tratado algún miembro de su familia cercana de alguna de las enfermedades
siguientes, o se ha sospechado que padecía alguna de ellas? Indique, por favor, su
grado de parentesco con usted (padre, madre, hermana, hermano, etc.)

a. Diabetes
b. Enfermedad del corazón
c. Apoplejía
d. Tensión arterial alta.

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Sr.Alberto Velásquez Profesor Practicante
Cáceres